Prognóstico

Taxa de letalidade dos casos

A taxa global geral de letalidade dos casos, definida como o número total de mortes relatadas dividido pelo número total de casos detectados relatados, é atualmente estimada em 3.2% com base nos dados da Organização Mundial da Saúde até 14 de setembro de 2020. A taxa de letalidade dos casos varia consideravelmente entre os países.[696]

A taxa de letalidade dos casos geral global na China foi estimada em 2.3% (0.9% nos pacientes sem comorbidades), com base em uma grande série de 72,314 casos relatados de 31 de dezembro de 2019 a 11 de fevereiro de 2020 (principalmente entre os pacientes hospitalizados).[14] No entanto, outro estudo estima que a taxa de letalidade dos casos na China seja menor, a 1.38% (após o ajuste da estimativa bruta para censura, demografia e subavaliação).[697]

A incidência cumulativa total de mortes 90 dias após o início de um estudo em mais de 10,000 pacientes com COVID-19 na Inglaterra foi <0.01% naqueles com idades entre 18 e 39 anos e 0.67% e 0.44% em homens e mulheres, respectivamente, nos pacientes com 80 anos ou mais. O aumento do risco de morte foi associado a fatores como o aumento da idade, sexo masculino, raça negra ou etnias do sul da Ásia e comorbidades como diabetes, asma grave e várias outras afecções clínicas.[698]

As taxas de letalidade dos casos relatadas devem ser interpretadas com extrema cautela. Nas pandemias, as taxas de letalidade dos casos tendem a começar altas e depois a diminuir, à medida que mais dados se tornam disponíveis. Por exemplo, no início da pandemia da gripe (influenza) H1N1 em 2009, a taxa de letalidade dos casos variou de 0.1% a 5.1% (dependendo do país), mas a taxa de mortalidade acabou sendo de cerca de 0.02%.[699] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

Os fatores que afetam a taxa de letalidade incluem:

  • Maior detecção dos casos de pacientes com doença grave

  • Limitações nos testes (alguns países estão testando apenas os pacientes com sintomas graves)

  • Taxas de testagem em cada país

  • Tempos decorridos entre o início dos sintomas e a morte

  • Fatores locais (por exemplo, dados demográficos dos pacientes, disponibilidade e qualidade da assistência à saúde, outras doenças endêmicas). 

Além disso, a taxa de letalidade dos casos é baseada no número de casos detectados e, atualmente, não há uma definição estabelecida de um caso. Uma reação em cadeia da polimerase com resultado positivo às vezes é o único critério para um caso ser reconhecido; no entanto, um teste de reação em cadeia da polimerase positivo não é a mesma coisa que COVID-19, nem significa que uma pessoa esteja necessariamente infectada ou infecciosa.[700]

É importante observar que a contagem diária de mortes precisa ser interpretada com cautela. O número de mortes relatadas em um dia específico pode não refletir com precisão o número de mortes do dia anterior devido a atrasos associados à notificação de mortes. Isso dificulta saber se as mortes estão caindo ao longo do tempo no curto prazo.[701]

Na Itália, a taxa de letalidade dos casos pode ser maior porque a Itália possui a segunda população mais idosa do mundo, as maiores taxas de mortes por resistência a antibióticos na Europa e uma maior incidência de tabagismo (um fator de risco conhecido para doença mais grave). A forma como as mortes relacionadas à COVID-19 são identificadas e relatadas na Itália também pode ter resultado em uma superestimação dos casos. Tanto os pacientes que morrem "com" COVID-19 quanto os pacientes que morrem "de" COVID-19 são contabilizados no número de mortos. Apenas 12% dos atestados de óbito mostraram causalidade direta associada à COVID-19, enquanto 88% dos pacientes que morreram tinham pelo menos uma comorbidade.[699][702]

A taxa de letalidade de casos geral parece ser menor que a da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus (SARS) (10%) e da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) (37%).[4] Apesar de ter uma taxa de letalidade de casos mais baixa, a COVID-19 já resultou em um número maior de mortes que a SARS e a MERS juntas.[703] 

Taxa de letalidade da infecção

A taxa de letalidade da infecção é a proporção de mortes entre todos os indivíduos infectados, incluindo casos confirmados, casos não diagnosticados (por exemplo, casos levemente sintomáticos ou assintomáticos) e casos não relatados. Enquanto a taxa de letalidade dos casos está sujeita ao viés de seleção à medida que os casos mais graves/hospitalizados são testados, a taxa de letalidade da infecção fornece um quadro mais preciso da letalidade de uma doença, especialmente quando a realização dos testes se torna mais rigorosa dentro de uma população. A melhor estimativa atual dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças da taxa de letalidade da infecção global é de 0.65%.[704]

Entre as pessoas a bordo do navio Diamond Princess, uma situação única em que uma avaliação precisa da taxa de letalidade da infecção em uma população em quarentena pode ser feita, a taxa de letalidade da infecção foi de 0.85%. No entanto, todas as mortes ocorreram em pacientes com idade >70 anos, e a taxa em uma população mais jovem e saudável pode ser muito menor.[705]

Evidências de estudos de soroprevalência sugerem que a prevalência das infecções é muito maior do que os números oficiais sugerem, e que o vírus é muito menos letal do que as contagens de casos e mortes atuais indicam. 

  • Reino Unido: os dados da primeira rodada de resultados do estudo de Biobanco de Anticorpos contra COVID-19 do Reino Unido indicam que 7.1% dos participantes já haviam sido infectados anteriormente. A infecção prévia foi mais comum entre as pessoas que viviam em Londres (10.4%) e menos comum entre as que viviam no sudoeste da Inglaterra e na Escócia (4.4% em ambos).[706] Anticorpos contra o coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) foram medidos na comunidade a uma prevalência geral ajustada de 6% na Inglaterra (20 de junho a 13 de julho de 2020).[707]

  • EUA: estimativas de soroprevalência para 10 locais nos EUA (Connecticut, Louisiana, Minnesota, Missouri, área metropolitana de Nova York, Filadélfia, área da Baía de São Francisco, sul da Flórida, Utah e oeste do estado de Washington) estão disponíveis nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Na área metropolitana de Nova York, o número de infecções estimadas é pelo menos 7 vezes maior do que o número de casos relatados de acordo com os últimos dados relatados para o período de 15 a 21 de junho.[708] CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data external link opens in a new window

  • Espanha: as estimativas de soroprevalência de um estudo em todo o país indicam uma soroprevalência de cerca de 5%, com a prevalência nos pontos quentes (por exemplo, Madri) sendo cinco vezes maior do que em regiões de baixo risco.[709]

  • Suíça: dados de soroprevalência de Genebra indicam uma taxa de letalidade da infecção de 0.64% para a população total e uma taxa de letalidade da infecção de 0.0092% para as pessoas de 20 a 49 anos, 0.14% para as pessoas de 50 a 64 anos e 5.6% para pessoas de 65 anos ou mais.[710]

  • Irã: a estimativa da soroprevalência após o ajuste para a população e as características de desempenho dos testes na província de Guilan foi de 22% a 33%, resultando em uma taxa de letalidade da infecção estimada de 0.08% a 0.12%.[711]

  • Dinamarca: um estudo de soroprevalência em doadores de sangue estima que a taxa de letalidade da infecção seja de aproximadamente 0.08% em pessoas com menos de 70 anos.[712]

  • Condado de Los Angeles, Califórnia: com base nos resultados da primeira rodada de testes, uma equipe de pesquisa estima que aproximadamente 2.8% a 5.6% da população adulta do condado tenha anticorpos contra o vírus, uma taxa de letalidade da infecção estimada de 0.1% a 0.2% com base nos dados atuais de mortes no condado.[713] Dados publicados sobre a soroprevalência em adultos no condado de Los Angeles revelaram que a prevalência de anticorpos contra o SARS-CoV-2 na comunidade foi de 4.65% no início de abril. Com base neste número, os autores estimam que aproximadamente 367,000 residentes do condado apresentavam anticorpos contra o SARS-CoV-2. Isso é muito maior do que o número de infecções confirmadas naquele momento, que foi de 8430. Eles concluem que as taxas de letalidade com base no número de casos confirmados podem ser muito maiores que as taxas baseadas no número real de infecções.[714]

  • Condado de Santa Clara, Califórnia: uma análise de 3300 pessoas no início de abril constatou que a soroprevalência de anticorpos contra SARS-CoV-2 no condado de Santa Clara esteve entre 2.49% e 4.16%. Com base nisso, os pesquisadores estimam que entre 48,000 e 81,000 pessoas estavam infectadas com o vírus à época (da população do condado de aproximadamente 2 milhões de pessoas). Os pesquisadores estimam uma taxa de letalidade da infecção de 0.1% a 0.2% com base nesses dados.[715]

  • Alemanha: a soroprevalência geral em profissionais da saúde em um hospital terciário foi baixa (1.6%).[716]

  • Islândia: o país onde ocorreram mais testes per capita - a taxa de letalidade da infecção está entre 0.01% e 0.19%.[699] Um estudo mais recente revelou que a incidência de infecções na Islândia foi de 0.9%, e a taxa de letalidade da infecção foi de 0.3%.[717]

  • China: a soropositividade variou entre 3.2% e 3.8% em Wuhan, e diminuiu em outras cidades chinesas à medida que a distância em relação ao epicentro aumentou.[718]

Essas estimativas provavelmente mudarão à medida que mais dados surgirem.

Taxa de letalidade de acordo com idade e presença de comorbidades

A taxa de letalidade dos casos aumenta com a idade.[697] A presença de comorbidades está associada a maior gravidade da doença e desfechos clínicos desfavoráveis, e o risco aumenta com o número de comorbidades que um paciente tenha.[719]

A maioria das mortes na China ocorreu em pacientes com 60 anos ou mais e/ou em pacientes com doenças subjacentes preexistentes (por exemplo, hipertensão, diabetes, doença cardiovascular). A taxa de letalidade dos casos foi maior entre os casos críticos (49%). Ela também foi maior nos pacientes com 80 anos ou mais (15%), homens (2.8% versus 1.7% em mulheres) e pacientes com comorbidades (10.5% para doença cardiovascular, 7.3% para diabetes, 6.3% para doença respiratória crônica, 6% para hipertensão e 5.6% para câncer).[14] Outro estudo constatou que a taxa de letalidade dos casos na China é de 6.4% nos pacientes com idade ≥60 anos versus 0.32% nos pacientes com idade <60 anos e 13.4% nos pacientes com idade ≥80 anos.[697]

Na Itália, a taxa de letalidade dos casos foi de 8.5% nos pacientes de 60 a 69 anos, 35.5% nos pacientes de 70 a 79 anos e 52.5% nos pacientes com idade ≥80 anos.[720] Em uma série de casos de 1591 pacientes criticamente enfermos na Lombardia, a maioria dos pacientes foi do sexo masculino, uma grande proporção necessitou de ventilação mecânica e altos níveis de pressão expiratória final positiva, e a taxa de letalidade na unidade de terapia intensiva foi de 26%.[721]

Nos EUA, a taxa de letalidade dos casos foi maior entre os pacientes com idade ≥85 anos (10% a 27%), seguidos pelos pacientes com idades de 65 a 84 anos (3% a 11%), 55 a 64 anos (1% a 3%), 20 a 54 anos (<1%) e ≤ 19 anos (sem mortes). Os pacientes com idade ≥65 anos representaram 80% das mortes.[17] A taxa de letalidade dos casos entre pacientes gravemente enfermos internados na unidade de terapia intensiva atingiu 67% em um hospital no estado de Washington. A maioria desses pacientes apresentava problemas de saúde subjacentes, sendo a insuficiência cardíaca congestiva e a doença renal crônica as mais comuns.[722] A taxa de letalidade dos casos em residentes de uma unidade de cuidados de longa permanência em Washington foi relatada como sendo de 34%.[723]

Em um estudo, a taxa de letalidade dos casos em pacientes com câncer foi de 37% em pacientes com neoplasias hematológicas, e 25% para neoplasias sólidas. Cerca de 55% dos pacientes com câncer de pulmão morreram de COVID-19.[724]

As crianças têm um bom prognóstico e geralmente se recuperam dentro de 1 a 2 semanas, e as mortes são raras.[27] Em um estudo, aproximadamente 75% das mortes relacionadas ao COVID-19 em jovens com menos de 21 anos nos EUA ocorreram em pessoas com condições de saúde subjacentes, mais comumente asma, obesidade, problemas neurológicos/de desenvolvimento e problemas cardiovasculares. A maioria das mortes ocorreu na faixa etária de 10 a 20 anos (70%), sendo 20% das mortes na faixa etária de 1 a 9 anos e 10% em crianças menores de 1 ano. Hispânicos, negros não hispânicos e índios americanos não hispânicos/nativos do Alasca foram responsáveis por 78% das mortes.[725]

Fatores de prognóstico

A principal causa de morte nos pacientes com COVID-19 é a insuficiência respiratória causada pela síndrome do desconforto respiratório agudo.[726] A taxa de letalidade global combinada da síndrome do desconforto respiratório agudo em pacientes com COVID-19 é de 39%; no entanto, isso varia significativamente entre os países (por exemplo, China 69%, Irã 28%, França 19%, Alemanha 13%).[727] Os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva tiveram uma taxa de mortalidade de 88% em um estudo em Nova York, mas ela foi muito menor (36% a 53%) em outros estudos.[728][729][730] As outras complicações mais comuns nos pacientes falecidos são lesão miocárdica, lesão hepática ou renal e disfunção de múltiplos órgãos.[731] O preditor mais importante da mortalidade intra-hospitalar foi doença a pulmonar crônica, seguida por doença cardiovascular crônica, idade avançada e níveis elevados de interleucina-6 e dímero D na internação em um estudo de Nova York.[560] Em um estudo retrospectivo de 52 pacientes em estado crítico na cidade de Wuhan, 61.5% dos pacientes morreram após 28 dias, e o tempo médio desde a internação na unidade de terapia intensiva até a morte foi de 7 dias.[732]

Os fatores prognósticos que têm sido associados ao aumento do risco de desfechos desfavoráveis e mortalidade incluem:[733]

  • Idade ≥50 anos 

  • Sexo masculino

  • Tabagismo

  • Presença de comorbidades (por exemplo, hipertensão, diabetes, doença cardiovascular ou doença cerebrovascular, DPOC, obesidade, neoplasia maligna)

  • Linfopenia

  • Trombocitopenia

  • Comprometimento hepático, renal ou lesão cardíaca

  • Marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa, procalcitonina, ferritina)

  • Dímero D elevado

  • Interleucina-6 elevada.

Os fatores de risco mais comuns para morte são idade ≥65 anos, sexo masculino, hipertensão, doença cardiovascular, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer.[734]

Escores prognósticos

O escore APACHE II foi considerado uma ferramenta clínica eficaz para prever a mortalidade hospitalar em pacientes com COVID-19, e teve um desempenho melhor que os escores SOFA e CURB-65 em um pequeno estudo observacional retrospectivo. Um escore APACHE II de 17 ou mais foi um indicador precoce de morte, e pode ajudar a fornecer orientações para a tomada de decisões clínicas adicionais.[735] Em outro estudo retrospectivo, o A-DROP (uma versão modificada do CURB-65) demonstrou melhor precisão na predição de morte hospitalar na internação, em comparação com outros escores de pneumonia adquirida na comunidade amplamente utilizados.[736] Pesquisas adicionais são necessárias para confirmar esses achados e validar o uso de escores prognósticos em pacientes com COVID-19. 

Foram desenvolvidos novos escores de risco clínico para prever a progressão da doença e o risco de doença grave em pacientes hospitalizados com COVID-19 (por exemplo, COVID-GRAM, escore CALL).[737][738] A COVID-GRAM, uma calculadora da web usada para estimar a probabilidade de o paciente desenvolver doença crítica (definida como internação em unidade de terapia intensiva, ventilação invasiva ou morte), foi validada em um estudo com cerca de 1600 pacientes na China. Ela toma como base as 10 variáveis a seguir, no momento da internação: anormalidade na radiografia torácica, idade, hemoptise, dispneia, inconsciência, número de comorbidades, histórico de câncer, proporção neutrófilos/linfócitos, lactato desidrogenase e bilirrubina direta. São necessários estudos de validação adicionais, especialmente fora da China.[738]

O escore de mortalidade 4C (Coronavirus Clinical Characterisation Consortium) foi desenvolvido e validado em um estudo de coorte prospectivo no Reino Unido com quase 60,000 adultos admitidos a hospitais com COVID-19. O escore usa dados demográficos do paciente, observações clínicas e parâmetros sanguíneos comumente disponíveis no momento da internação hospitalar (ou seja, idade, sexo, número de comorbidades, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, pontuação da Escala de Coma de Glasgow, ureia, proteína C-reativa), e pode caracterizar com precisão os pacientes como de baixo, intermediário, alto ou muito alto risco de morte. O escore superou outras ferramentas de estratificação de risco, mostrou utilidade para a tomada de decisão clínica e teve desempenho semelhante a modelos mais complexos. O escore deve ser posteriormente validado para determinar sua aplicabilidade em outras populações.[739]

Doença refratária

A doença refratária (pacientes que não alcançam remissão clínica e radiológica óbvia dentro de 10 dias após a hospitalização) foi relatada em quase 50% dos pacientes hospitalizados em um estudo retrospectivo de um único centro de 155 pacientes na China. Os fatores de risco para a doença refratária incluem idade avançada, sexo masculino e presença de comorbidades. Esses pacientes geralmente requerem internações mais longas, pois sua recuperação é mais lenta.[740]

Infectividade dos casos recuperados

A potencial infectividade dos casos recuperados ainda não está clara. Houve relatos de casos de pacientes com testes novamente positivos após a alta. Isso sugere que alguns pacientes em convalescença ainda podem estar contagiosos, embora isso ainda precise ser confirmado.[741][742]

Reinfecção

Há informações limitadas sobre a reinfecção. A positividade recorrente do RT-PCR em pacientes 1 a 60 dias após a recuperação varia entre 7% a 23% nos estudos, com uma taxa combinada estimada de 12%.[743] Atualmente não está claro se isso se deve a reinfecção, eliminação de partículas virais persistente ou se o resultado do teste foi falso-negativo no momento da alta.

Estudos relataram testes de RT-PCR repetidamente positivos por até 90 dias após a infecção inicial; portanto, é mais provável que esses casos sejam, na verdade, infecções iniciais prolongadas. É importante observar que, embora a eliminação de partículas virais persistente tenha sido relatada por até 90 dias após o início da infecção, vírus competentes para replicação não foram identificados 10 a 20 dias após o início dos sintomas (dependendo da gravidade da doença).[744]

Mais recentemente, um homem de Hong Kong foi relatado como tendo o primeiro caso confirmado de reinfecção; os dois episódios sintomáticos do paciente (em intervalo de 4.5 meses) foram causados por cepas de vírus com diferentes sequências genômicas.[745] 

Imunidade pós-infecção

Atualmente, as evidências são insuficientes para se saber se os indivíduos com anticorpos contra SARS-CoV-2 têm imunidade protetora.[430] Um estudo em macacos sugere que a infecção por SARS-CoV-2 oferece proteção contra a reinfecção.[746] Dados limitados sugerem que a recuperação da COVID-19 pode conferir imunidade contra a reinfecção em humanos também.[747] A maioria dos pacientes convalescentes possui anticorpos neutralizantes e respostas imunes celulares detectáveis.[748] Em um estudo com mais de 1200 pacientes que se recuperaram de COVID-19 confirmada na Islândia, mais de 90% dos pacientes testaram positivo para anticorpos contra SARS-CoV-2; os níveis de anticorpos aumentaram durante os 2 meses após o diagnóstico e depois se estabilizaram, permanecendo estáveis nos 2 meses seguintes.[717] Entre 175 pacientes que se recuperaram da doença leve na China, os títulos de anticorpos neutralizantes para SARS-CoV-2 variaram de maneira substancial.[749] Há dados que sugerem que as pessoas assintomáticas podem ter uma resposta imune mais fraca à infecção; no entanto, isso ainda precisa ser confirmado.[750]

O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos avisos legais