Prognóstico

Taxa de letalidade dos casos

Atualmente, estima-se que a taxa global de letalidade dos casos, definida como o número total de mortes relatadas dividido pelo número total de infecções relatadas, seja de 4.2% com base nos dados da Organização Mundial da Saúde até 20 de julho de 2020. A taxa de letalidade dos casos varia consideravelmente entre os países.

A taxa de letalidade dos casos geral global na China foi estimada em 2.3% (0.9% nos pacientes sem comorbidades), com base em uma grande série de 72,314 casos relatados de 31 de dezembro de 2019 a 11 de fevereiro de 2020 (principalmente entre os pacientes hospitalizados).[14] No entanto, outro estudo estima que a taxa de letalidade dos casos na China seja menor, a 1.38% (após o ajuste da estimativa bruta para censura, demografia e subavaliação).[684]

A incidência cumulativa total de mortes 90 dias após o início de um estudo em mais de 10,000 pacientes com COVID-19 na Inglaterra foi <0.01% naqueles com idades entre 18 e 39 anos e 0.67% e 0.44% em homens e mulheres, respectivamente, nos pacientes com 80 anos ou mais. O aumento do risco de morte foi associado a fatores como o aumento da idade, sexo masculino, raça negra ou etnias do sul da Ásia e comorbidades como diabetes, asma grave e várias outras afecções clínicas.[685]

Esses números precisam ser interpretados com extrema cautela. Nas pandemias, as taxas de letalidade dos casos tendem a começar altas e depois a diminuir, à medida que mais dados se tornam disponíveis. Por exemplo, no início da pandemi da gripe (influenza) H1N1 em 2009, a taxa de letalidade dos casos variou de 0.1% a 5.1% (dependendo do país), mas a taxa de mortalidade acabou sendo de cerca de 0.02%.[686] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

Os fatores que afetam a taxa de letalidade incluem:

  • Maior detecção dos casos de pacientes com doença grave

  • Limitações nos testes (alguns países estão testando apenas os pacientes com sintomas graves)

  • Taxas de testagem em cada país

  • Tempos decorridos entre o início dos sintomas e a morte

  • Fatores locais (por exemplo, dados demográficos dos pacientes, disponibilidade e qualidade da assistência à saúde, outras doenças endêmicas). 

É importante observar que a contagem diária de mortes precisa ser interpretada com cautela. O número de mortes relatadas em um dia específico pode não refletir com precisão o número de mortes do dia anterior devido a atrasos associados à notificação de mortes. Isso dificulta saber se as mortes estão caindo ao longo do tempo no curto prazo.[687]

Na Itália, a taxa de letalidade dos casos pode ser maior porque a Itália possui a segunda população mais idosa do mundo, as maiores taxas de mortes por resistência a antibióticos na Europa e uma maior incidência de tabagismo (um fator de risco conhecido para doença mais grave). A forma como as mortes relacionadas à COVID-19 são identificadas e relatadas na Itália também pode ter resultado em uma superestimação dos casos. Tanto os pacientes que morrem "com" COVID-19 quanto os pacientes que morrem "de" COVID-19 são contabilizados no número de mortos. Apenas 12% dos atestados de óbito mostraram causalidade direta associada à COVID-19, enquanto 88% dos pacientes que morreram tinham pelo menos uma comorbidade.[686][688]

A taxa de letalidade de casos geral parece ser menor que a da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus (SARS) (10%) e da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) (37%).[4] Apesar de ter uma taxa de letalidade de casos mais baixa, a COVID-19 já resultou em um número maior de mortes que a SARS e a MERS juntas.[689] 

Taxa de letalidade da infecção

A taxa de letalidade da infecção é a proporção de mortes entre todos os indivíduos infectados, incluindo casos confirmados, casos não diagnosticados (por exemplo, casos levemente sintomáticos ou assintomáticos) e casos não relatados. Enquanto a taxa de letalidade dos casos está sujeita ao viés de seleção à medida que os casos mais graves/hospitalizados são testados, a taxa de letalidade da infecção fornece um quadro mais preciso da letalidade de uma doença, especialmente quando a realização dos testes se torna mais rigorosa dentro de uma população.

Entre as pessoas a bordo do navio Diamond Princess, uma situação única em que uma avaliação precisa da taxa de letalidade da infecção em uma população em quarentena pode ser feita, a taxa de letalidade da infecção foi de 0.85%. No entanto, todas as mortes ocorreram em pacientes com idade >70 anos, e a taxa em uma população mais jovem e saudável pode ser muito menor.[690]

Atualmente, surgem evidências de estudos de soroprevalência de que a prevalência das infecções é muito maior do que os números oficiais sugerem e de que o vírus é muito menos letal do que as contagens atuais de casos e de mortes globais indicam. No entanto, alguns desses estudos podem ainda não ter sido submetidos à revisão por pares e podem ter limitações. No entanto, esses estudos indicam que a taxa de letalidade da infecção pode ser muito menor do que as taxas de letalidade dos casos atuais.

  • EUA: as estimativas de soroprevalência dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças para diferentes estados (de 23 de março a 3 de maio) são: região metropolitana de Nova York (6.93%); Connecticut (4.94%); Missouri (2.65%); Utah (2.18%); Sul da Flórida (1.85%); e região oeste do estado de Washington (1.13%). Isso significa que a diferença entre o número de casos relatados e o número estimado de casos com base em pesquisas de soroprevalência é entre 6 e 24 vezes maior (dependendo do estado), o que significa que a taxa de letalidade da infecção nos EUA pode ser muito menor do que se pensava anteriormente.[691]

  • Espanha: as estimativas de soroprevalência de um estudo em todo o país indicam uma soroprevalência de cerca de 5%, com a prevalência nos pontos quentes (por exemplo, Madri) sendo cinco vezes maior do que em regiões de baixo risco.[692]

  • Suíça: dados de soroprevalência de Genebra indicam uma taxa de letalidade da infecção de 0.64% para a população total e uma taxa de letalidade da infecção de 0.0092% para as pessoas de 20 a 49 anos, 0.14% para as pessoas de 50 a 64 anos e 5.6% para pessoas de 65 anos ou mais.[693]

  • Irã: a estimativa da soroprevalência após o ajuste para a população e as características de desempenho dos testes na província de Guilan foi de 22% a 33%, resultando em uma taxa de letalidade da infecção estimada de 0.08% a 0.12%.[694]

  • Dinamarca: um estudo de soroprevalência em doadores de sangue estima que a taxa de letalidade da infecção seja de aproximadamente 0.08% em pessoas com menos de 70 anos.[695]

  • Nova York: com base nos resultados da primeira rodada de testes, uma equipe de pesquisa estima que aproximadamente 13.9% da população adulta do condado tenha anticorpos contra o vírus, uma taxa de letalidade das infecções estimada de 0.5% com base nas mortes atuais no condado.[696]

  • Condado de Los Angeles, Califórnia: com base nos resultados da primeira rodada de testes, uma equipe de pesquisa estima que aproximadamente 2.8% a 5.6% da população adulta do condado tenha anticorpos contra o vírus, uma taxa de letalidade da infecção estimada de 0.1% a 0.2% com base nos dados atuais de mortes no condado.[697] Dados de soroprevalência publicados de adultos no condado de Los Angeles revelaram que a prevalência na comunidade de anticorpos contra o coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) foi de 4.65% no início de abril. Com base neste número, os autores estimam que aproximadamente 367,000 residentes do condado apresentavam anticorpos contra o SARS-CoV-2. Isso é muito maior do que o número de infecções confirmadas naquele momento, que foi de 8430. Eles concluem que as taxas de letalidade com base no número de casos confirmados podem ser muito maiores que as taxas baseadas no número real de infecções.[698]

  • Condado de Santa Clara, Califórnia: uma análise de 3300 pessoas no início de abril constatou que a soroprevalência de anticorpos contra SARS-CoV-2 no condado de Santa Clara esteve entre 2.49% e 4.16%. Com base nisso, os pesquisadores estimam que entre 48,000 e 81,000 pessoas estavam infectadas com o vírus à época (da população do condado de aproximadamente 2 milhões de pessoas). Os pesquisadores estimam uma taxa de letalidade da infecção de 0.1% a 0.2% com base nesses dados.[699]

  • Alemanha: a soroprevalência geral em profissionais da saúde em um hospital terciário foi baixa (1.6%).[700]

  • Islândia: o país onde ocorreram mais testes per capita - a taxa de letalidade da infecção está entre 0.01% e 0.19%.[686]

  • China: a soropositividade variou entre 3.2% e 3.8% em Wuhan, e diminuiu em outras cidades chinesas à medida que a distância em relação ao epicentro aumentou.[701]

Essas estimativas provavelmente mudarão à medida que mais dados surgirem.

A melhor estimativa atual do Centros de Controle e Prevenção de Doenças para a taxa de letalidade dos casos global nos casos sintomáticos é de 0.4%. Ele projeta uma taxa de 35% de casos assintomáticos entre os infectados, o que torna a taxa de letalidade da infecção aproximadamente 0.26%.[702]

Taxa de letalidade de acordo com idade e presença de comorbidades

A taxa de letalidade dos casos aumenta com a idade.[684] A presença de comorbidades está associada a maior gravidade da doença e desfechos clínicos desfavoráveis, e o risco aumenta com o número de comorbidades que um paciente tenha.[703]

A maioria das mortes na China ocorreu em pacientes com 60 anos ou mais e/ou em pacientes com doenças subjacentes preexistentes (por exemplo, hipertensão, diabetes, doença cardiovascular). A taxa de letalidade dos casos foi maior entre os casos críticos (49%). Ela também foi maior nos pacientes com 80 anos ou mais (15%), homens (2.8% versus 1.7% em mulheres) e pacientes com comorbidades (10.5% para doença cardiovascular, 7.3% para diabetes, 6.3% para doença respiratória crônica, 6% para hipertensão e 5.6% para câncer).[14] Outro estudo constatou que a taxa de letalidade dos casos na China é de 6.4% nos pacientes com idade ≥60 anos versus 0.32% nos pacientes com idade <60 anos e 13.4% nos pacientes com idade ≥80 anos.[684]

Na Itália, a taxa de letalidade dos casos foi de 8.5% nos pacientes de 60 a 69 anos, 35.5% nos pacientes de 70 a 79 anos e 52.5% nos pacientes com idade ≥80 anos.[704] Em uma série de casos de 1591 pacientes criticamente enfermos na Lombardia, a maioria dos pacientes foi do sexo masculino, uma grande proporção necessitou de ventilação mecânica e altos níveis de pressão expiratória final positiva, e a taxa de letalidade na unidade de terapia intensiva foi de 26%.[705]

Nos EUA, a taxa de letalidade dos casos foi maior entre os pacientes com idade ≥85 anos (10% a 27%), seguidos pelos pacientes com idades de 65 a 84 anos (3% a 11%), 55 a 64 anos (1% a 3%), 20 a 54 anos (<1%) e ≤ 19 anos (sem mortes). Os pacientes com idade ≥65 anos representaram 80% das mortes.[17] A taxa de letalidade dos casos entre pacientes gravemente enfermos internados na unidade de terapia intensiva atingiu 67% em um hospital no estado de Washington. A maioria desses pacientes apresentava problemas de saúde subjacentes, sendo a insuficiência cardíaca congestiva e a doença renal crônica as mais comuns.[706] A taxa de letalidade dos casos em residentes de uma unidade de cuidados de longa permanência em Washington foi relatada como sendo de 34%.[707]

Em um estudo, a taxa de letalidade dos casos em pacientes com câncer foi de 37% em pacientes com neoplasias hematológicas, e 25% para neoplasias sólidas. Cerca de 55% dos pacientes com câncer de pulmão morreram de COVID-19.[708]

As crianças têm um bom prognóstico e geralmente se recuperam dentro de 1 a 2 semanas, e as mortes são raras.[28]

Fatores de prognóstico

A principal causa de morte nos pacientes com COVID-19 é a insuficiência respiratória causada pela síndrome do desconforto respiratório agudo.[709] Os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva tiveram uma taxa de mortalidade de 88% em um estudo em Nova York, mas ela foi muito menor (36% a 53%) em outros estudos.[182][183][710] As outras complicações mais comuns nos pacientes falecidos são lesão miocárdica, lesão hepática ou renal e disfunção de múltiplos órgãos.[711] O preditor mais importante da mortalidade intra-hospitalar foi doença a pulmonar crônica, seguida por doença cardiovascular crônica, idade avançada e níveis elevados de interleucina-6 e dímero D na internação em um estudo de Nova York.[531] Em um estudo retrospectivo de 52 pacientes em estado crítico na cidade de Wuhan, 61.5% dos pacientes morreram após 28 dias, e o tempo médio desde a internação na unidade de terapia intensiva até a morte foi de 7 dias.[712]

Os fatores prognósticos associados ao aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar ou morte incluem:[130][172][438][713][714][715][716][717][718][719][720][721][722][723]

  • Idade ≥65 anos

  • Sexo masculino

  • Tabagismo

  • Presença de comorbidades (por exemplo, hipertensão, diabetes, doença cardiovascular ou doença cerebrovascular, doença respiratória, obesidade, neoplasia maligna)

  • Dispneia, frequência respiratória mais elevada

  • Hipoxemia

  • Linfopenia

  • Leucocitose

  • Trombocitopenia

  • Alta proporção de neutrófilos/linfócitos

  • Nível de albumina reduzido

  • Hiperglicemia

  • Comprometimento hepático ou renal

  • Lactato desidrogenase elevada

  • Marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa, procalcitonina)

  • Troponina cardíaca I elevada

  • Dímero D elevado

  • Prolongamento do tempo de protrombina

  • Proteina amiloide A sérica elevada

  • Redução de células T CD3+, CD4+ ou CD8+

  • Interleucina-6 elevada

  • Cortisol sérico elevado

  • Escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) ou Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica II (APACHE II) mais elevado. 

Os fatores de risco mais comuns para morte são idade ≥65 anos, sexo masculino, hipertensão, doença cardiovascular, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer.[724]

Escores prognósticos

O escore APACHE II foi considerado uma ferramenta clínica eficaz para prever a mortalidade hospitalar em pacientes com COVID-19, e teve um desempenho melhor que os escores SOFA e CURB-65 em um pequeno estudo observacional retrospectivo. Um escore APACHE II de 17 ou mais foi um indicador precoce de morte, e pode ajudar a fornecer orientações para a tomada de decisões clínicas adicionais.[714] Em outro estudo retrospectivo, o A-DROP (uma versão modificada do CURB-65) demonstrou melhor precisão na predição de morte hospitalar na internação, em comparação com outros escores de pneumonia adquirida na comunidade amplamente utilizados.[725] Pesquisas adicionais são necessárias para confirmar esses achados e validar o uso de escores prognósticos em pacientes com COVID-19. 

Foram desenvolvidos novos escores de risco clínico para prever a progressão da doença e o risco de doença grave em pacientes hospitalizados com COVID-19 (por exemplo, COVID-GRAM, escore CALL).[726][727] A COVID-GRAM, uma calculadora da web usada para estimar a probabilidade de o paciente desenvolver doença crítica (definida como internação em unidade de terapia intensiva, ventilação invasiva ou morte), foi validada em um estudo com cerca de 1600 pacientes na China. Ela toma como base as 10 variáveis a seguir, no momento da internação: anormalidade na radiografia torácica, idade, hemoptise, dispneia, inconsciência, número de comorbidades, histórico de câncer, proporção neutrófilos/linfócitos, lactato desidrogenase e bilirrubina direta. São necessários estudos de validação adicionais, especialmente fora da China.[727]

Doença refratária

A doença refratária (pacientes que não alcançam remissão clínica e radiológica óbvia dentro de 10 dias após a hospitalização) foi relatada em quase 50% dos pacientes hospitalizados em um estudo retrospectivo de um único centro de 155 pacientes na China. Os fatores de risco para a doença refratária incluem idade avançada, sexo masculino e presença de comorbidades. Esses pacientes geralmente requerem internações mais longas, pois sua recuperação é mais lenta.[728]

Infectividade dos casos recuperados

A potencial infectividade dos casos recuperados ainda não está clara. Houve relatos de casos de pacientes com teste novamente positivo após receberem alta (isto é, após a remissão dos sintomas e dois resultados negativos consecutivos em testes com dois dias de intervalo). Isso sugere que alguns pacientes em convalescença ainda podem ser contagiosos, embora isso ainda precise ser confirmado.[729][730]

Reinfecção/reativação

A reinfecção/reativação do coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) foi relatada em pacientes após a alta hospitalar. Esses pacientes tornam a ter um teste de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) positivo novamente após dois testes negativos de RT-PCR e após a alta hospitalar.[731][732][733][734][735][736] Não está claro se esses casos são reinfecções/recidivas/reativações ou se o resultado do teste foi falso-negativo no momento da alta. É possível que a realização de um novo teste com resultado novamente positivo se deva à descontinuação do tratamento antiviral em um paciente.[737] Em um pequeno estudo transversal, 10 de 60 pacientes apresentaram um teste de RT-PCR positivo de 4 a 24 dias após a alta hospitalar índice, presumivelmente devido à eliminação persistente de partículas virais, em vez de reinfecção.[738] Aumentar o número de resultados consecutivos negativos de RT-PCR de 2 para 3 diminui a taxa de testes recorrentes positivos após a alta em aproximadamente 4 vezes.[739] São necessárias pesquisas adicionais.

Imunidade pós-infecção

A maioria dos pacientes convalescentes possui anticorpos neutralizantes e respostas imunes celulares detectáveis.[740] Um estudo em macacos sugere que a infecção por SARS-CoV-2 oferece proteção contra a reinfecção.[741] Ainda não existem dados de boa qualidade disponíveis para se saber se os pacientes têm imunidade contra a reinfecção após a recuperação. No entanto, os dados limitados disponíveis sugerem que a recuperação da COVID-19 pode proporcionar imunidade contra a reinfecção.[742] Há dados que sugerem que pessoas assintomáticas podem ter uma resposta imune mais fraca à infecção; no entanto, isso ainda precisa ser confirmado.[743]

Recuperação

Quase 90% dos pacientes que receberam alta e se recuperaram da COVID-19 relataram persistência de pelo menos um sintoma 2 meses depois. Apenas 12.6% dos pacientes não apresentaram sintomas relacionados, 32% apresentaram um ou dois sintomas e 55% apresentaram três ou mais sintomas. Nenhum paciente apresentou sinais ou sintomas de doença aguda. Os sintomas persistentes mais comuns foram fadiga, dispneia, artralgia e dor torácica.[744]

Os pacientes que recebem alta hospitalar podem ter necessidades de saúde imediatas e de longo prazo, incluindo problemas físicos (por exemplo, reabilitação pulmonar e cardíaca, lesões por traqueostomia, úlceras de pressão, disfagia, tosse crônica, fadiga, neuropatia, fraqueza muscular, risco de longa duração de distúrbios respiratórios crônicos), psicológicos e neuropsicológicos (por exemplo, delirium, comprometimento cognitivo, transtorno do estresse pós-traumático, ansiedade, depressão) e sociais (por exemplo, comprometimento das atividades da vida diária).[745]

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