Recomendações
Principais recomendações
O tratamento depende predominantemente da gravidade da doença, e se concentra nos seguintes princípios: medidas de prevenção e controle de infecções; tratamento dos sintomas; prevenção da progressão da doença; otimização dos cuidados de suporte; e suporte orgânico na doença grave ou crítica.
Considere se o paciente pode ser tratado em casa. Geralmente, os pacientes com doença assintomática ou leve a moderada podem ser tratados em casa.[84] Forneça alívio dos sintomas conforme a necessidade, incluindo tratamentos para febre ou tosse.[84][396] Considere o tratamento antiviral para os pacientes com doença não grave que apresentarem risco moderado a alto de hospitalização.[394][396][397]
Interne os pacientes com doença grave em uma unidade de saúde adequada. Avalie os adultos quanto a fragilidade à admissão. Os pacientes com doença crítica necessitam de cuidados intensivos; envolva a equipe de cuidados intensivos nas discussões sobre admissão à terapia intensiva, quando necessário. Monitore os pacientes atentamente quanto a sinais de progressão da doença.[84][396]
Inicie cuidados de suporte de acordo com o quadro clínico. Isso pode incluir alívio dos sintomas, oxigenoterapia, fluidoterapia intravenosa, profilaxia de tromboembolismo venoso, oxigênio nasal em alto fluxo, ventilação mecânica não invasiva ou invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea. A sepse e o choque séptico devem ser tratados de acordo com os protocolos locais.[84]
Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária. Os antibióticos podem ser necessários nos pacientes com doença moderada, grave ou crítica. Administre-os dentro de 1 hora após a avaliação inicial para os pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios para alto risco. Baseie o esquema no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.[84][396]
Considere a terapia com corticosteroides sistêmicos nos pacientes com doença grave ou crítica. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave e crítica.[394][396][397]
Considere o antiviral remdesivir nos pacientes com doença grave. Evidências de baixa certeza sugerem que o remdesivir possivelmente reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada sugerem que o remdesivir provavelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica.[394][396][397]
Considere um inibidor da interleucina-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) e/ou um inibidor da Janus quinase (baricitinibe) nos pacientes com doença grave ou crítica. Evidências de alta certeza sugerem que os inibidores de interleucina-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica. Evidências de alta certeza sugerem que o baricitinibe reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada sugerem que ele provavelmente reduz a duração da ventilação mecânica.[394][396][397]
Avalie se o paciente necessita de reabilitação ou acompanhamento após a alta. Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados de acordo com as orientações locais.[84]
Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes. Para os pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a seguirem medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:
A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.
Os períodos de isolamento, se aplicáveis, podem depender de vários fatores, incluindo as variantes circulantes do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e fatores do paciente (por exemplo, imunocompetente/imunocomprometido, assintomático/sintomático, gravidade da doença).
A Organização Mundial da Saúde recomenda 10 dias de isolamento para os pacientes sintomáticos e 5 dias de isolamento para os pacientes assintomáticos (com base em evidências de certeza muito baixa). O teste rápido de antígeno pode ser usado para reduzir o período de isolamento.[84]
Alguns países agora recomendam períodos de isolamento de 5 a 7 dias, e alguns não recomendam mais nenhum período de isolamento.
Consulte suas orientações de saúde pública locais para obter mais informações.
As opções de tratamento dependem de fatores como gravidade da doença, disponibilidade e diretrizes locais.
A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente corticosteroides, inibidores da interleucina-6 ou inibidores da Janus quinase (baricitinibe) para os pacientes com doença grave ou crítica, e nirmatrelvir/ritonavir para os pacientes com doença não grave que estiverem em alto risco de hospitalização. Ela faz recomendações fracas ou condicionais a favor de molnupiravir ou remdesivir para os pacientes com doença não grave que estiverem em alto risco de hospitalização, nirmatrelvir/ritonavir para os pacientes com doença não grave que estiverem em risco moderado de hospitalização, e remdesivir para aqueles com doença grave.[397][669][670]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo das opções terapêuticas da OMSBMJ. 2023 Nov 9:383:2622 [Citation ends].
As recomendações de manejo neste tópico são baseadas em diretrizes da Organização Mundial da Saúde, bem como em orientações importantes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, dos National Institutes of Health dos EUA e da Infectious Diseases Society of America. Consulte suas diretrizes locais para obter informações mais detalhadas ou específicas.
Aproximadamente 80% dos pacientes têm doença leve que não justifica intervenção médica ou hospitalização, dependendo da variante em circulação da SARS-CoV-2.[394] A proporção combinada de doença não grave em indivíduos infectados com a variante Ômicron foi de 98%, e a proporção combinada de infecções assintomáticas foi de 25% (as proporções variaram dependendo do status de vacinação).[433] Para obter definições de gravidade da doença, consulte Critérios.
Local de cuidado
Trate os pacientes em uma unidade de saúde, em uma unidade comunitária ou em casa, de acordo com as orientações da autoridade local de saúde pública. O tratamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado. Trate os pacientes com alto risco de deterioração em uma unidade de saúde.[84][394][671]
A decisão de tratar os pacientes em casa requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente residencial do paciente para garantir que:[671]
Medidas de prevenção e controle de infecções e outros requisitos possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada)
O cuidador seja capaz de prestar cuidados e reconhecer quando o paciente puder estar se deteriorando
O cuidador tem apoio adequado (por exemplo, comida, suprimentos, apoio psicológico)
O apoio de um profissional da saúde treinado está disponível na comunidade.
Manejo dos sintomas
Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[84][396] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.
Tosse: aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna a tosse inefetiva, e siga as diretrizes locais para o tratamento da tosse aguda.[396]
Disfunção olfatória: considere o tratamento (por exemplo, treinamento olfatório, corticosteroides intranasais) se a disfunção olfatória persistir por mais de 2 semanas. A disfunção olfatória geralmente melhora espontaneamente e não requer tratamento específico.[674][675]
Uma revisão Cochrane revelou haver evidências muito limitadas sobre a eficácia e os malefícios de diferentes intervenções na prevenção ou no tratamento da disfunção olfativa persistente após a infecção. A única evidência disponível é para corticosteroides intranasais (para prevenção), mas com grau de certeza muito baixo. Portanto, não se pode tirar nenhuma conclusão.[676][677]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que não houve diferenças significativas na melhora dos escores olfativos com corticosteroides intranasais ou orais associados ao treinamento olfativo, em comparação com o treinamento olfativo isoladamente. O olfato melhorou consideravelmente após o treinamento olfativo.[678]
Cuidados de suporte
Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação. As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[84][396]
Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta.[396]
Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[84]
A maioria das crianças com doença leve ou moderada pode ser tratada apenas com suporte clínico e não precisará de terapia específica (a menos que se considere haver alto risco de evolução para doença grave).[394]
Antivirais
Os agentes antivirais estão aprovados ou têm autorização para uso emergencial na maioria dos países. As opções incluem:
Nirmatrelvir/ritonavir: o onirmatrelvir é um inibidor oral da protease do SARS-CoV-2. Ele é administrado com o ritonavir em doses baixas para retardar o metabolismo hepático do nirmatrelvir e elevar a concentração plasmática de nirmatrelvir a um nível terapêutico
Molnupiravir: um análogo de nucleosídeos do SARS-CoV-2 oral
Remdesivir: um inibidor da RNA polimerase intravenoso.
A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente o nirmatrelvir/ritonavir nos pacientes com doença não grave que estiverem em alto risco de hospitalização, e recomenda condicionalmente o nirmatrelvir/ritonavir nos pacientes com doença não grave que estiverem em risco moderado de hospitalização. Ela sugere o uso de molnupiravir ou remdesivir nos pacientes com doença não grave que tiverem alto risco de hospitalização se o nirmatrelvir/ritonavir não estiver disponível, mas sugere contra o uso desses agentes nos pacientes com risco moderado de hospitalização. A terapia antiviral não é recomendada nos pacientes com baixo risco de hospitalização (a maioria dos pacientes). Para as definições de risco, consulte "Organização Mundial da Saúde: risco de hospitalização para pacientes com doença não grave" em Critérios.[397][669][670]
O nirmatrelvir/ritonavir é uma escolha superior a outros tratamentos para a doença não grave porque pode ter maior eficácia na prevenção de hospitalização em comparação com as alternativas, tem menos preocupações com relação a danos que o molnupiravir e é mais fácil de administrar que o remdesivir intravenoso. No entanto, tem interações medicamentosas significativas e complexas.
A recomendação de utilização do nirmatrelvir/ritonavir se baseia em evidências de alta qualidade que sugerem que o nirmatrelvir/ritonavir provavelmente reduz as internações hospitalares, e em evidências de qualidade moderada a alta que sugerem que ele pode reduzir a mortalidade a depender do risco de hospitalização do paciente.
A recomendação para usar o remdesivir é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que o remdesivir provavelmente reduz as internações hospitalares e reduz a mortalidade e a ventilação mecânica.
A recomendação para usar o molnupiravir é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que o molnupiravir provavelmente reduz as internações hospitalares, o tempo até a resolução dos sintomas e a mortalidade.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda nirmatrelvir/ritonavir ou molnupiravir, ou remdesivir, para os pacientes que não necessitam de oxigênio suplementar e que apresentam alto risco de progressão para doença grave.[396][679]
As recomendações para o molnupiravir e o remdesivir são recomendações condicionais. As evidências sobre a eficácia clínica e a custo-efetividade do molnupiravir e do remdesivir estão, atualmente, em revisão pelo processo de avaliação de múltiplas tecnologias do NICE.
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o nirmatrelvir/ritonavir e o remdesivir como tratamentos de escolha e o molnupiravir como tratamento alternativo (ou seja, quando as terapias preferenciais não estiverem disponíveis, não forem viáveis para uso ou não forem clinicamente apropriadas), para os pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica.[394]
A Infectious Diseases Society of America apoia o uso de antivirais nesses pacientes, mas só recomenda o molnupiravir nos pacientes que não têm outras opções de tratamento.[680]
O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível após o diagnóstico, idealmente em até 5 dias após o início dos sintomas para o nirmatrelvir/ritonavir ou molnupiravir, ou em até 7 dias após o início dos sintomas para o remdesivir.[394][396][397]
Ciclos mais longos e/ou adicionais de nirmatrelvir/ritonavir ou remdesivir podem ser necessários nos pacientes imunocomprometidos que apresentarem doença sintomática prolongada com evidências de replicação viral contínua, apesar de receberem um ciclo inicial de terapia antiviral.
Se um paciente precisar de hospitalização após o início do tratamento, o ciclo completo do tratamento pode ser concluído a critério do profissional da saúde.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para o tratamento com antiviral. A terapia deve ser priorizada para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.
As restrições logísticas podem dificultar a administração do remdesivir em alguns cenários ambulatoriais, pois ele requer administração por infusão intravenosa.
Geralmente, os antivirais não são recomendados para crianças <12 anos de idade, gestantes ou lactantes.[394][396][397] No entanto, as recomendações variam, e você deve consultar suas diretrizes locais.
Casos de efeito rebote viral (isto é, resultado positivo da reação em cadeia da polimerase recorrente) e recorrência dos sintomas foram relatados após o tratamento com antivirais.[681][682][683][684] No entanto, isso parece ser incomum e pode também ocorrer em pacientes que não receberam tratamento.[685][686][687] Está associado à disseminação de vírus competentes para replicação.[688]
A recorrência dos sintomas pode representar parte da história natural da infecção, ou pode estar relacionada a outros fatores (por exemplo, reinfecção viral, surgimento de mutações resistentes ao tratamento).
Os sintomas parecem ser mais leves que os experimentados durante a infecção primária, e não é provável que causem hospitalização.
Atualmente, não há evidências de que seja necessário tratamento adicional, e os pacientes devem seguir suas diretrizes de saúde pública locais.
A frequência e as implicações clínicas desses eventos ainda não são conhecidas, e pesquisas adicionais são necessárias.
A Food and Drug Administration dos EUA instruiu o fabricante a avaliar um ciclo adicional de terapia nas pessoas com infecções rebote até setembro de 2023.
As evidências para o uso de antivirais em pacientes com doença não grave são limitadas.
O nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 89% (em até 3 dias após o início dos sintomas) e 88% (em até 5 dias após o início dos sintomas), em comparação com placebo, em adultos de alto risco não hospitalizados e não vacinados no ensaio clínico de fase 2/3 EPIC-HR.[689] Metanálises descobriram que o nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de visitas ao pronto-socorro, hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de oxigênio e mortalidade. No entanto, ensaios clínicos randomizados e controlados de grande escala são necessários para confirmar esses achados.[690][691] Uma revisão sistemática constatou que o nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de mortalidade e hospitalização em pacientes idosos (evidências de certeza moderada), mas não melhorou os desfechos de mortalidade e hospitalização em pacientes com <65 anos de idade (evidências de baixa certeza).[692] Uma revisão Cochrane descobriu que o nirmatrelvir/ritonavir pode reduzir o risco de mortalidade por todas as causas e de internação hospitalar ou morte em 28 dias em pacientes ambulatoriais não vacinados com infecção prévia que estavam em alto risco com início dos sintomas dentro de 5 dias e infectados pela variante Delta (evidência de baixa certeza de um estudo). Existem evidências de qualidade muito baixa acerca dos efeitos sobre a mortalidade por todas as causas e na supressão viral em pacientes não vacinados internados com infecção leve a moderada causada pela variante Ômicron.[693]
O molnupiravir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 31% (redução do risco absoluto de 9.7% para 6.8%) nos 29 dias após o uso, em comparação com placebo, em adultos em risco não hospitalizados e não vacinados no ensaio clínico de fase 3 MOVe-OUT.[694] No entanto, o ensaio clínico PANORAMIC revelou que o molnupiravir não reduziu o risco de hospitalização ou morte entre adultos de alto risco vacinados na comunidade, em comparação com o placebo, embora tenha reduzido o tempo até a recuperação.[695] As metanálises são conflitantes. Algumas metanálises não mostram nenhum efeito significativo na redução da mortalidade ou da hospitalização com o molnupiravir.[696][697] No entanto, outros mostram que o molnupiravir tem impacto significativo na redução da mortalidade e da hospitalização.[698][699] Novas evidências sugerem que o uso do molnupiravir pode estar contribuindo para a evolução do vírus SARS-CoV-2, mas são necessárias mais pesquisas.[700]
O remdesivir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 87% em comparação com placebo em adultos de alto risco não hospitalizados em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo.[701]
Ao comparar o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir, o nirmatrelvir/ritonavir demonstrou superioridade ao molnupiravir em termos de mortalidade por todas as causas e de taxa de hospitalizações em uma revisão sistemática e metanálise. A incidência de eventos adversos foi maior com o nirmatrelvir/ritonavir, mas nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois medicamentos em termos de eventos adversos que levaram à descontinuação do tratamento.[702]
Existem dados limitados disponíveis sobre o uso de terapia antiviral em pacientes imunocomprometidos.[394]
Anticorpos monoclonais
Os anticorpos monoclonais estão aprovados ou têm autorização de uso emergencial na maioria dos países.
Os anticorpos monoclonais ligam-se a epítopos não sobrepostos do domínio de ligação ao receptor da proteína da espícula (spike) para bloquear a entrada do vírus nas células hospedeiras.
As opções podem incluir bebtelovimabe, tixagevimabe/cilgavimabe, casirivimabe/imdevimabe, sotrovimabe, bamlanivimabe/etesevimabe e regdanvimabe, dependendo da sua localidade.
A administração ambulatorial em clínicas especializadas é necessária, pois esses agentes são administrados por via parenteral, o que pode limitar sua viabilidade.[397]
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para tratamento com anticorpos monoclonais. A terapia deve ser priorizada para pacientes com maior risco de evolução para doença grave.
A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo informações sobre a eficácia com diferentes variantes e subvariantes do SARS-CoV-2.[394][396][397]
Verifique suas orientações locais para obter informações sobre se um determinado anticorpo monoclonal é efetivo contra as variantes e subvariantes circulantes atuais do SARS-CoV-2.
O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível e em até 7 dias após o início dos sintomas.
As recomendações das diretrizes variam.
A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente contra o uso do sotrovimabe e do casirivimabe/imdevimabe para pacientes com doença não grave, pois há evidências de redução da efetividade contra as variantes do SARS-CoV-2 e suas subvariantes em circulação atualmente. A agência não faz recomendações para outros anticorpos monoclonais e, em vez disso, recomenda o uso de antivirais (veja acima).[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o sotrovimabe como opção para tratar pacientes ≥12 anos de idade que não precisam de oxigênio suplementar, que têm risco aumentado de progressão para doença grave e para os quais o nirmatrelvir/ritonavir é contraindicado ou inadequado. O casirivimabe/imdevimabe não é recomendado para o tratamento de COVID-19 aguda.[396][679]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health se posiciona contra o bebtelovimabe para o tratamento de pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada que apresentam alto risco de progressão para doença grave. Isso ocorre porque as subvariantes Ômicron do SARS-CoV-2 que se espera serem resistentes ao bebtelovimabe têm aumentado rapidamente nos EUA. O painel não faz recomendações para outros anticorpos monoclonais e, em vez disso, recomenda o uso dos antivirais (veja acima).[394] Atualmente, o bebtelovimabe não está autorizado para uso em nenhuma região dos EUA.[703]
As evidências para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes não hospitalizados são incertas.
Uma revisão Cochrane revelou que as evidências são insuficientes para tirar conclusões significativas sobre qualquer anticorpo monoclonal específico e o estágio da doença em que ele deve ser usado. O casirivimabe/imdevimabe diminui o risco de infecção e desenvolvimento de sintomas clínicos (evidências de alta certeza). O bamlanivimabe diminui o risco de infecção (evidências de certeza moderada). Estes achados aplicam-se apenas a pessoas não vacinadas e apenas às variantes prevalecentes durante o estudo.[704]
Uma revisão sistemática e metanálise de 27 ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os anticorpos monoclonais apresentaram efeitos limitados na maioria dos desfechos em pacientes não hospitalizados, com a certeza das evidências variando de muito baixa a moderada para a maioria dos desfechos. Os anticorpos monoclonais reduziram as hospitalizações, mas não houve efeitos sobre a mortalidade.[705]
Antimicrobianos
Considere antibióticos empíricos nos pacientes com doença moderada somente se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária.[84][394][396]
Comece o tratamento o mais rapidamente possível e consulte as diretrizes locais para a escolha do esquema.
Não ofereça um antibiótico para prevenir pneumonia bacteriana secundária.
Aconselhe os pacientes a procurarem ajuda médica imediatamente se os sintomas não melhorarem ou piorarem rápida ou significativamente.[396]
Reconsidere se a pessoa tem sinais e sintomas de doença mais grave na reavaliação e se se deve encaminhá-la para um hospital, outros serviços de apoio comunitário para casos agudos, ou serviços de cuidados paliativos.
Monitoramento
Monitore rigorosamente os pacientes (particularmente aqueles com fatores de risco para doença grave) quanto a sinais e sintomas de progressão da doença. Aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que necessitam de cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade em respirar, dor torácica).[84][394]
O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[84]
Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[84]
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que o escore NEWS2 teve sensibilidade e especificidade moderadas na predição da deterioração de pacientes com COVID-19. O escore mostrou boa discriminação na predição do desfecho combinado de necessidade de suporte respiratório intensivo, internação em unidade de terapia intensiva ou mortalidade intra-hospitalar.[468]
Corticosteroides
As diretrizes não recomendam corticosteroides sistêmicos nos pacientes com doença não grave, a menos que haja outra indicação médica para fazê-lo, pois podem aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[394][396][397]
Terapia antitrombótica
As diretrizes não recomendam o uso de anticoagulantes e de terapia antiagregante plaquetária para a prevenção de tromboembolismo venoso ou trombose arterial em pacientes não hospitalizados sem evidência de tromboembolismo venoso, a menos que o paciente tenha outras indicações para terapia ou esteja participando de um ensaio clínico.[394][706]
Uma revisão Cochrane descobriu que a anticoagulação profilática resulta em pouca ou nenhuma diferença na necessidade de hospitalização, sangramento importante, trombose venosa profunda, mortalidade por todas as causas ou eventos adversos em comparação com placebo ou ausência de tratamento em pacientes não hospitalizados (evidências de baixa a moderada certeza), mas pode reduzir a incidência de embolia pulmonar e tromboembolismo venoso.[707] Em pessoas com doença leve, os agentes antiplaquetários podem resultar em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade a 45 dias e nos eventos adversos graves, mas podem reduzir ligeiramente os eventos trombóticos (evidências de baixa certeza).[708]
Grupos clínicos de maior risco
Um grupo consultivo do Reino Unido gerou uma lista de condições ou coortes com maior risco de doença grave por COVID-19 na comunidade e que, portanto, se beneficiariam de novos tratamentos (por exemplo, antivirais, anticorpos monoclonais). Esta lista pode ser usada quando se considerar o uso desses tratamentos em adultos e inclui o seguinte: síndrome de Down e outros distúrbios genéticos; cânceres sólidos; doenças hematológicas e receptores de transplantes de células-tronco hematopoiéticas; doenças renais e hepáticas; receptores de transplante de órgãos sólidos; distúrbios inflamatórios imunologicamente mediados; doenças respiratórias; deficiências imunológicas; HIV/AIDS; e doenças neurológicas raras e de neurodeficiência graves limitadoras da vida.[709] As definições podem variar entre outras diretrizes.
Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada estão em risco de deterioração clínica rápida.[84] Para obter definições de gravidade da doença, consulte Critérios.
Local de cuidado
Trate os pacientes em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe especializada.[84]
O tempo estimado de permanência hospitalar é de mais de 10 dias (média de 15 dias). No entanto, a duração depende de vários fatores, incluindo idade, país/região e recursos disponíveis.[710]
Avaliação da fragilidade
Use a Escala de Fragilidade Clínica (EFC) para avaliar a saúde basal e informar as discussões sobre as expectativas de tratamento quando apropriado e dentro de uma avaliação individualizada de fragilidade. Clinical Frailty Scale Opens in new window Não use a EFC para pessoas mais jovens ou para pessoas com deficiências estáveis de longo prazo (por exemplo, paralisia cerebral), dificuldades de aprendizagem ou autismo. Faça uma avaliação individualizada da fragilidade dessas pessoas, usando avaliação clínica e métodos alternativos de pontuação.[396]
As evidências de uso da Escala de Fragilidade Clínica (CFS) na COVID-19 estão evoluindo, apesar de limitações nos relatos sobre sua aplicação na prática.[711]
Pacientes com escore entre 4-9 tiveram mortalidade significativamente aumentada em comparação com aqueles com escore de 1-3 em uma revisão sistemática e metanálise.[712] Cada aumento de 1 ponto no escore foi associado a um aumento de 12% na mortalidade.[713] No entanto, outra revisão sistemática e metanálise revelou que não houve diferença na mortalidade em curto prazo entre pacientes frágeis e não frágeis.[714]
É necessária uma compreensão com mais nuances da fragilidade e dos desfechos, e é preciso cautela ao se colocar muita ênfase na influência da fragilidade sobre o prognóstico dos idosos.[715]
Oxigênio
Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[84][394]
Não há evidências de benefício para a oxigenoterapia nos pacientes com COVID-19 na ausência de hipoxemia.[716]
Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[84]
Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[717]
Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital.
Considere as técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo da desobstrução das vias aéreas para otimizar a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção nos adultos. Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, divididas em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que necessitem de oxigênio suplementar.[84][394]
A posição pronada enquanto acordado reduziu o risco de intubação endotraqueal, em comparação com a assistência habitual. No entanto, não reduziu significativamente a mortalidade, os dias sem ventilação mecânica, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva ou no hospital ou a intensificação da modalidade de oxigênio. Eventos adversos foram incomuns.[718]
Monitore os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva de maneira estrita. Os pacientes que continuem a se deteriorar apesar da oxigenoterapia padrão necessitam de suporte ventilatório/de oxigenação avançado.[84][394]
A Organização Mundial da Saúde recomenda oxigênio em sistema de alto fluxo (HFNO), pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) em pacientes hospitalizados com doença grave e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem necessidade de intubação de emergência, em vez que a oxigenoterapia padrão. A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e o fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com o CPAP ou as máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).[84]
Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte
Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode piorar a oxigenação.[84] Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[719]
Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[84][396] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.
Tosse: aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna a tosse inefetiva, e siga as diretrizes locais para o tratamento da tosse aguda.[396]
Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar, embolia pulmonar, DPOC, asma).[396]
Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, corrija anormalidades metabólicas ou endócrinas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[84][396]
Cuidados bucais: são uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles em redução gradual dos cuidados ou sob cuidados de final de vida.[721]
Ofereça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[84]
Profilaxia para tromboembolismo venoso
Avalie o risco de sangramento: avalie o risco de sangramento do paciente o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira avaliação por um especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[396]
Se o paciente já estiver sob anticoagulação para outra condição subjacente, continue com a dose de tratamento atual do anticoagulante, a menos que seja contraindicado ou haja uma mudança nas circunstâncias clínicas (por exemplo, desenvolvimento de sangramento ou aumento do risco de sangramento).[394][396][706] Considere mudar para uma heparina de baixo peso molecular se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver em uso de uma heparina de baixo peso molecular.[396]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o uso de anticoagulação oral antes da internação hospitalar não esteve associado a um menor risco de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. No entanto, a revisão reconheceu que mais ensaios são necessários.[722]
Inicie profilaxia do tromboembolismo venoso: inicie a profilaxia em todos os pacientes internados, desde que não haja contraindicações.[84][394][396][706] As diretrizes dos EUA recomendam anticoagulação profilática para crianças ≥12 anos de idade, a menos que seja contraindicada.[394] Comece o mais rápido possível (até 14 horas após a internação).[396]
Uma revisão Cochrane revelou que os anticoagulantes podem reduzir a mortalidade por todas as causas em comparação com a ausência de anticoagulantes, mas a evidência é muito incerta.[723]
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que as chances de mortalidade combinadas entre pacientes hospitalizados anticoagulados e não anticoagulados foram semelhantes, mas menores no grupo que recebeu a dose profilática padrão. A anticoagulação com dose profilática diminuiu significativamente as chances de morte hospitalar em 17% em comparação com a ausência de anticoagulação.[724]
Escolha do anticoagulante: a heparina de baixo peso molecular, a heparina não fracionada ou o fondaparinux são as opções recomendadas. A heparina de baixo peso molecular é preferível à heparina não fracionada e ao fondaparinux, a menos que contraindicada.[84][394][396] O fondaparinux é a opção recomendada nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina.[725]
Uma metanálise constatou que a heparina de baixo peso molecular foi associada à diminuição das internações em unidades de terapia intensiva, ventilação mecânica, permanência hospitalar e mortalidade em comparação com a heparina não fracionada em pacientes hospitalizados, e não houve diferença nas incidências de sangramento.[726]
Os anticoagulantes orais (inclusive os anticoagulantes orais diretos) geralmente não são recomendados, exceto no contexto de um ensaio clínico.[394][706]
A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando os anticoagulantes forem contraindicados ou não estiverem disponíveis.[725]
Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha e a dose do anticoagulante em populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, gestantes e lactantes, comprometimento renal ou hepático, câncer ativo).
Dose de anticoagulante: doses profiláticas padrão são geralmente recomendadas em detrimento de doses intermediárias ou terapêuticas nos pacientes sem indicação estabelecida para anticoagulação em dose mais alta.[84][706] No entanto, as recomendações variam e você deve consultar sua orientação local.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda doses profiláticas de heparina de baixo peso molecular. No entanto, também faz uma recomendação condicional para considerar doses de tratamento de heparina de baixo peso molecular naqueles que puderem se beneficiar. A decisão deve ser considerada de maneira cuidadosa, e a escolha do esquema de dosagem mais apropriado deve ser orientada pelo risco de sangramento, pelo julgamento clínico e pelos protocolos locais. Para aqueles que não necessitarem de oxigênio suplementar, siga as diretrizes padrão para a profilaxia do tromboembolismo venoso.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a heparina em doses terapêuticas para os pacientes que têm um nível de dímero D acima do limite superior do normal, necessitam de oxigênio de baixo fluxo e não apresentam risco aumentado de sangramento, a menos que exista uma contraindicação. O painel recomenda o uso das doses profiláticas padrão de heparina para os pacientes que não recebem doses terapêuticas, a menos que exista uma contraindicação.[394]
Uma revisão Cochrane revelou que esquemas de doses mais altas resultaram em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas em comparação com esquemas de doses mais baixas em pacientes hospitalizados; no entanto, esquemas de doses mais altas foram associados a um risco aumentado de sangramento menor em até 30 dias (evidência de alta qualidade). Anticoagulantes em doses mais altas provavelmente reduzem a embolia pulmonar e aumentam levemente os sangramentos importantes em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de certeza moderada). Anticoagulantes em doses mais altas podem resultar em pouca ou nenhuma diferença na trombose venosa profunda, AVC, eventos adversos maiores nos membros, infarto do miocárdio, fibrilação atrial ou trombocitopenia em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de baixa certeza).[723]
Duração do tratamento: a anticoagulação geralmente é mantida até a alta hospitalar. A profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina pós-alta geralmente não é recomendada, exceto em certos pacientes de alto risco, no contexto de um ensaio clínico, ou se houver outra indicação para profilaxia do tromboembolismo venoso.[84][394][706] No entanto, no Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o tratamento por no mínimo 7 dias, inclusive após a alta, se forem usadas doses profiláticas padrão da heparina.[396] Se forem usadas doses terapêuticas de heparina, a duração recomendada do tratamento é de 14 dias ou até a alta hospitalar (ou transferência para unidade de terapia intensiva), o que ocorrer primeiro.[394][396] A rivaroxabana oral pode ser considerada para a profilaxia do tromboembolismo venoso pós-alta.[706]
Uma revisão sistemática e uma metanálise constataram que a tromboprofilaxia estendida (com um anticoagulante oral direto ou heparina de baixo peso molecular em doses profiláticas) administrada por <35 dias foi significativamente associada à redução do risco de trombose e mortalidade por todas as causas em pacientes, após a alta, que apresentavam alto risco de tromboembolismo, sem elevar o risco de sangramento importante.[727]
Monitoramento: monitore os pacientes em relação a sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de manejo e diagnóstico apropriadas, se houver suspeita clínica.[84] Consulte Complicações.
Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[396]
O monitoramento dos parâmetros clínicos durante a tromboprofilaxia depende do anticoagulante e da dose utilizada. Consulte seus protocolos locais para obter mais informações.
Antimicrobianos
Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária. Administre-os até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse, ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia bacteriana secundária); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[84][394][396]
Considere procurar aconselhamento especializado para pessoas que: estejam imunocomprometidas; tenham história de infecção por organismos resistentes; tenham história de exacerbações infecciosas repetidas de doença pulmonar; estejam grávidas; ou estejam recebendo suporte respiratório ou orgânico avançado.[396]
Procure orientação de um especialista se houver suspeita de que a pessoa tem uma infecção por bactéria multirresistente e pode precisar de um antibiótico diferente, ou se houver evidência clínica ou microbiológica de infecção e a condição da pessoa não melhorar como esperado após 48 a 72 horas de tratamento antibiótico.
Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[84]
Uma metanálise revelou que a prevalência da prescrição de antibióticos em pacientes com COVID-19 foi de 75%, o que é significativamente maior que a prevalência estimada de coinfecção bacteriana. Portanto, é provável que o uso desnecessário de antibióticos seja alto nesses pacientes.[728]
Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[84]
Corticosteroides
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave.[397][669][670]
Essa recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave. Não há evidências que comparem diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento neste contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas às crianças ou aos imunocomprometidos.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda a oferta de dexametasona (ou uma alternativa como hidrocortisona ou prednisolona quando a dexametasona não puder ser usada ou não estiver disponível) por até 10 dias (a menos que haja uma indicação clara de interrupção precoce) para pessoas que precisam de oxigênio suplementar para atingir os níveis de saturação de oxigênio prescritos ou que têm um nível de hipóxia que precisa de oxigênio suplementar, mas que não conseguem tolerá-lo.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam a dexametasona (ou um corticosteroide alternativo se a dexametasona não estiver disponível) por até 10 dias ou até a alta hospitalar em adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar. Ela pode ser administrada isoladamente ou em combinação com o remdesivir.[394][680]
Os corticosteroides não são recomendados rotineiramente para crianças que requerem apenas baixos níveis de suporte de oxigênio (ou seja, apenas por meio de uma cânula nasal). O uso da dexametasona para o tratamento da doença grave em crianças profundamente imunocomprometidas não foi avaliado, pode ser prejudicial e, portanto, deve ser considerado apenas caso a caso.
Evidências apoiam o uso de corticosteroides nos pacientes hospitalizados.
Uma revisão Cochrane constatou que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem ligeiramente a mortalidade por todas as causas em até 30 dias em pacientes hospitalizados com doença sintomática (evidências de certeza moderada), embora as evidências sejam muito incertas sobre o efeito sobre a mortalidade por todas as causas em até 120 dias. As evidências relacionadas ao tipo, à dose ou ao cronograma de aplicação mais efetivos dos corticosteroides são incertas.[729]
Uma revisão sistemática e metanálise em rede viva revelou que os corticosteroides provavelmente reduzem a mortalidade em comparação com a assistência padrão.[730][731]
Evidências sugerem que doses mais altas podem ser superiores a doses mais baixas na redução da mortalidade nos pacientes com doença grave ou crítica.[732] No entanto, o ensaio clínico RECOVERY constatou que corticosteroides em altas doses aumentaram significativamente o risco de morte, em comparação com os cuidados habituais (que incluíram corticosteroides em baixas doses) em pacientes hospitalizados que não precisaram de oxigênio ou precisaram apenas de oxigênio simples. O estudo continua a avaliar doses mais altas em pacientes hospitalizados que precisam de ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).[733]
As evidências também sugerem que ciclos de tratamento mais curtos podem otimizar o benefício na mortalidade em pacientes hospitalizados. Em uma metanálise, a duração ideal do tratamento foi de <7 dias, sem benefício de sobrevida adicional relatado com o tratamento por ≥7 dias.[734]
Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas. Os pacientes que já estiverem recebendo tratamento com corticosteroides para uma condição subjacente devem continuar o tratamento.[394]
Antivirais
A Organização Mundial da Saúde recomenda condicionalmente o antiviral intravenoso remdesivir por 5 a 10 dias nos adultos com doença grave. Ele deve ser iniciado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas.[397][669][670]
Essa recomendação é baseada em evidências de baixa certeza que sugerem que o remdesivir possivelmente reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada que sugerem que provavelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica. Evidências de certeza moderada sugerem que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum impacto no tempo até a melhora dos sintomas. Não há evidências suficientes para se fazer uma recomendação sobre o uso em crianças.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o remdesivir por até 5 dias em adultos hospitalizados e crianças ≥12 anos de idade (pesando ≥40 kg) que necessitam de oxigênio suplementar em baixo fluxo.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam remdesivir por 5 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro) em crianças e adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar. Ele pode ser administrado isoladamente (por exemplo, para pacientes que necessitem de oxigênio suplementar mínimo) ou em combinação com a dexametasona (por exemplo, para pacientes que necessitem de quantidades crescentes de oxigênio suplementar).[394][680]
O painel também recomenda o remdesivir isolado em crianças hospitalizadas de 12 a 17 anos que apresentam fatores de risco para doença grave, mas não necessitam de oxigênio suplementar.
O ciclo de tratamento recomendado é de 5 a 10 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[394][396][397]
A evidência não sugere nenhum benefício maior com um curso de 10 dias de remdesivir em comparação com um curso de 5 dias, mas sugere um aumento do risco de danos.[396] Entretanto, alguns especialistas podem recomendar um ciclo de 10 dias para os pacientes que não apresentarem melhora clínica substancial até o dia 5.[394]
Pode não haver benefício em completar o ciclo completo do remdesivir se o paciente progredir.[396] No entanto, as diretrizes dos EUA recomendam concluir o curso de tratamento completo se o paciente evoluir para a necessidade de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea.[394]
Apesar das diretrizes recomendarem o uso do remdesivir em pacientes com doença grave, as evidências para seu uso são conflitantes.
Uma revisão Cochrane revelou que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade por todas as causas (em até 150 dias) em pacientes hospitalizados com doença moderada a grave em comparação com o placebo ou cuidados habituais (evidências de certeza moderada). O remdesivir provavelmente aumenta ligeiramente a chance de melhora clínica até o dia 28 e diminui o risco de agravamento clínico em até 28 dias (evidências de certeza moderada).[735]
Um acompanhamento de 1 ano de pacientes hospitalizados em um ensaio clínico randomizado e controlado não revelou benefícios de longo prazo (qualidade de vida ou desfechos dos sintomas) para o remdesivir em comparação com o tratamento padrão.[736]
Os antivirais por via oral (nirmatrelvir/ritonavir, molnupiravir) não são atualmente recomendados para os pacientes com doença grave. Entretanto, há novas evidências observacionais para seu uso em pacientes hospitalizados.[737]
Inibidores da interleucina-6 (IL-6)
A OMS recomenda fortemente uma dose única de um inibidor de IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) em adultos com doença grave. Os inibidores da IL-6 podem ser administrados em combinação com corticosteroides e inibidores da Janus quinase, e devem ser iniciados ao mesmo tempo em que os corticosteroides.[397][669][670]
Esta recomendação é baseada em evidências de alta certeza que mostram que os inibidores da IL-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, e evidências de baixa certeza que sugerem que os inibidores da IL-6 também podem reduzir as durações da ventilação mecânica e da hospitalização. As evidências sobre o risco de eventos adversos graves são incertas. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose única de tocilizumabe nos adultos hospitalizados recebendo corticosteroides sistêmicos e precisando de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica.[396][679]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam uma dose única de tocilizumabe nos adultos hospitalizados em uso de corticosteroide com necessidades crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica.[394][680]
Evidências apoiam o uso dos inibidores de IL-6.
Uma revisão Cochrane constatou que o tocilizumabe reduziu a mortalidade por todas as causas no dia 28 (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão somente ou com placebo. As evidências sugerem incerteza sobre o efeito do tocilizumabe sobre a mortalidade após o dia 60. As evidências em favor de um efeito do sarilumabe sobre esses desfechos são incertas. O tocilizumabe e o sarilumabe provavelmente resultam em pouco ou nenhum aumento na melhora clínica no dia 28 (ou seja, alta hospitalar ou melhora medida por escalas definidas pelos responsáveis pelos ensaios) (evidências de certeza moderada). As evidências de melhora clínica após o dia 60 são muito incertas para ambos os medicamentos.[738] [
]
Uma revisão sistemática viva e uma metanálise de rede revelaram que os inibidores de IL-6 (com corticosteroides) provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de certeza moderada), provavelmente reduzem a necessidade de ventilação mecânica (evidências de certeza moderada) e podem reduzir a duração da hospitalização (evidências de certeza moderada) em comparação com a assistência padrão.[730][731]
Os inibidores da IL-6 podem não ser benéficos quando usados de maneira isolada (sem corticosteroides).[739]
Inibidores de Janus quinase (JAK)
A OMS recomenda fortemente um inibidor oral de JAK (baricitinibe) por 14 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro) em adultos com doença grave. O baricitinibe pode ser administrado em combinação com corticosteroides e inibidores de IL-6 e deve ser iniciado ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos.[397][669][670]
Essa recomendação é baseada em evidências de alta certeza de que o baricitinibe reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada de que o baricitinibe provavelmente reduz a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.
A OMS recomenda contra o uso de outros medicamentos dentro dessa classe (tofacitinibe e ruxolitinibe), a menos que o baricitinibe ou os inibidores de IL-6 não estejam disponíveis, pois os efeitos do tofacitinibe ou do ruxolitinibe sobre a mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de internação permanecem incertos, e são necessárias mais evidências de ensaios.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitam de oxigênio suplementar e estão recebendo ou completaram um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tenham evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe. Também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam o baricitinibe em adultos hospitalizados em uso de corticosteroides com necessidades de oxigênio rapidamente crescentes e inflamação sistêmica.[394][680]
Evidências apoiam o uso de inibidores da JAK.
Uma revisão Cochrane revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas até o dia 28 (evidências de certeza moderada) e até o dia 60 (evidências de alta certeza). Eles provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença na melhora do estado clínico ou na taxa de eventos adversos (evidências de certeza moderada). O baricitinibe foi o inibidor da JAK mais frequentemente avaliado.[740]
Uma revisão sistemática viva metanálise em rede revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de alta certeza), reduzem a duração da ventilação mecânica (evidências de alta certeza) e reduzem o tempo de internação hospitalar (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão.[730][731]
Outros imunomoduladores
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda abatacept ou infliximabe intravenosos como alternativas ao baricitinibe ou tocilizumabe, em combinação com um corticosteroide. Esses agentes são preferenciais ao uso de outros inibidores de IL-6 (por exemplo, sarilumabe) e inibidores de JAK (por exemplo, tofacitinibe).[394] Contudo, outras diretrizes ainda não recomendam esses agentes.
Anticorpos monoclonais
As recomendações para anticorpos monoclonais nos pacientes com doença grave diferem das recomendações para pacientes com doença leve a moderada. As principais diretrizes internacionais atualmente não recomendam anticorpos monoclonais para os pacientes com doença grave.
A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente contra o uso de casirivimabe/imdevimabe para pacientes com qualquer gravidade da doença. A agência não faz outras recomendações a favor ou contra o uso de outros anticorpos monoclonais em pacientes com doença grave.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda não oferecer casirivimabe/imdevimabe a pacientes com confirmação ou suspeita de infecção causada por uma variante da Ômicron.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health afirma que os anticorpos monoclonais não estão atualmente autorizados para uso em pacientes hospitalizados com doença grave. No entanto, eles podem estar disponíveis por meio de programas de acesso expandido para pacientes hospitalizados com doença grave e imunocomprometidos.[394]
As evidências para o uso de anticorpos monoclonais nos pacientes hospitalizados são incertas.
Uma revisão sistemática e metanálise de 27 ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os anticorpos monoclonais apresentaram efeitos limitados na maioria dos desfechos em pacientes hospitalizados, com a certeza das evidências variando de muito baixa a moderada para a maioria dos desfechos. Os anticorpos monoclonais reduziram ligeiramente a ventilação mecânica e a bacteremia, mas não houve efeitos sobre a mortalidade.[705]
Monitoramento
Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[84]
Alta e reabilitação
Avalie os pacientes idosos de maneira rotineira quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[84]
Cuidados paliativos
As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[84] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.
Faltam dados sobre os cuidados paliativos nos pacientes com COVID-19.
Uma revisão sistemática rápida das estratégias farmacológicas usadas para cuidados paliativos nesses pacientes, a primeira revisão internacional desse tipo, revelou que uma proporção maior de pacientes necessitou de infusões subcutâneas contínuas para a administração de medicamentos que o normalmente visto na população de cuidados paliativos. Doses modestas dos medicamentos comumente usados no fim da vida foram necessárias para o controle dos sintomas. No entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela devido à falta de dados disponíveis.[741]
Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos. Para obter definições de gravidade da doença, consulte Critérios.
Use os pacotes de cuidados existentes (ou seja, três ou mais práticas baseadas em evidências aplicadas em conjunto e de forma consistente para melhorar a assistência), escolhidos localmente pelo hospital ou unidade de terapia intensiva e adaptados conforme necessário para as circunstâncias locais.[84]
Local de cuidado
Trate os pacientes em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe de especialistas.[84]
Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[396]
Oxigênio em alto fluxo ou ventilação não invasiva
A Organização Mundial da Saúde recomenda HFNO, CPAP ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) em pacientes hospitalizados com doença crítica e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem necessidade de intubação de emergência, em vez da oxigenoterapia padrão.[84]
A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com CPAP ou máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).
Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, dividido em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que requeiram oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda CPAP em pacientes com hipoxemia que não apresentam resposta clínica ao oxigênio suplementar com uma fração de oxigênio inspirado de ≥0.4 (40%), e o escalonamento para ventilação mecânica invasiva seria uma opção, mas não é necessário imediatamente ou for acordado que o suporte respiratório não deve ser escalado além da CPAP.[396]
Assegure-se de que haja acesso a provedores de cuidados intensivos para aconselhamento, revisão regular e escalonamento imediato do tratamento, se necessário, e avaliação regular e manejo de sintomas juntamente com suporte respiratório não invasivo.
Considere o uso de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo em pessoas quando: elas não tolerarem a CPAP, mas precisarem de oxigênio umidificado em altas taxas de fluxo; o oxigênio convencional máximo não estiver mantendo as saturações de oxigênio alvo e elas não precisarem de ventilação mecânica invasiva imediata ou o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva não for adequado, e a CPAP não for adequada; ou precisarem de uma pausa da CPAP (por exemplo, refeições, alívio da pressão sobre a pele, higiene bucal), precisarem de oxigênio umidificado ou nebulizadores (ou ambos), ou precisarem de desmame da CPAP.
Não ofereça rotineiramente o oxigênio nasal de alto fluxo como a principal forma de suporte respiratório para pessoas com insuficiência respiratória nas quais o escalonamento para ventilação mecânica invasiva seria apropriado.
Otimize as estratégias de manejo farmacológico e não farmacológico nas pessoas que precisarem de suporte respiratório não invasivo.
Considere o posicionamento em posição prona dos pacientes despertos hospitalizados que não estejam intubados e tenham maior necessidade de oxigênio.
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda apesar de oxigenoterapia convencional.[394]
O painel recomenda uma tentativa rigorosamente monitorada com ventilação não invasiva em adultos se o oxigênio nasal de alto fluxo não estiver disponível. Uma tentativa de posicionamento em posição prona enquanto desperto é recomendada nos adultos com hipoxemia persistente que necessitarem de oxigênio nasal de alto fluxo e para os quais a intubação endotraqueal não for indicada.
Recomenda-se uma tentativa por tempo limitado com ventilação não invasiva ou HFNO em lactentes e crianças com insuficiência respiratória persistente, apesar da oxigenoterapia convencional, que não têm indicadores para intubação endotraqueal. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra uma tentativa de posicionamento em posição prona enquanto desperto em crianças.
O painel não recomenda o uso do posicionamento em posição prona enquanto desperto como terapia de resgate para hipoxemia refratária, para evitar a intubação nos pacientes que de outras formas atendam às indicações para intubação e ventilação mecânica invasiva.
As evidências para a ventilação não invasiva são limitadas.
Não há evidências seguras de que o suporte respiratório não invasivo aumente ou diminua a mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória aguda por COVID-19.[744]
Evidências limitadas sugerem que a ventilação não invasiva reduz a necessidade de intubação, melhora a utilização de recursos, pode estar associada a melhores desfechos e é segura.[745]
Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade, de forma semelhante à ventilação mecânica invasiva, mas pode aumentar o risco de transmissão viral. O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo pode reduz a mortalidade em comparação com a ausência de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo.[746][747]
O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo se mostrou superior à ventilação não invasiva em casos de insuficiência respiratória aguda em termos de diminuição da mortalidade. No entanto, não houve nenhuma diferença significativa nas taxas de intubação e no tempo de internação hospitalar entre os dois grupos.[748][749]
O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo pode reduzir a taxa de intubação e a mortalidade na unidade de terapia intensiva a 28 dias, e pode aumentar os dias livres de ventilação mecânica a 28 dias, em comparação com a oxigenoterapia convencional em pacientes com insuficiência respiratória aguda. No entanto, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados em grande escala.[750]
O ensaio RECOVERY-RS (um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, multicêntrico e adaptável) constatou que a CPAP reduziu a necessidade de ventilação mecânica invasiva em adultos hospitalizados com insuficiência respiratória aguda. Nem a CPAP nem o oxigênio nasal em alto fluxo reduziram a mortalidade em comparação com a oxigenoterapia convencional.[751]
O ensaio clínico HELMET-COVID (um ensaio clínico randomizado e multicêntrico) revelou que a ventilação não invasiva com capacete não reduziu de maneira significativa a mortalidade a 28 dias em comparação com o suporte respiratório usual (uso alternado de ventilação não invasiva com máscara, oxigênio nasal em sistema de alto fluxo ou oxigênio padrão de acordo com a resposta clínica) em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. No entanto, houve várias limitações importantes para o estudo, e a interpretação dos achados é limitada pela imprecisão na estimativa do tamanho do efeito.[752]
O ensaio clínico SOHO-COVID (um ensaio clínico randomizado) revelou que o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não reduziu significativamente a mortalidade em 28 dias em comparação com a oxigenoterapia padrão entre os pacientes com insuficiência respiratória.[753] Entretanto, outro ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o tratamento com oxigênio nasal em sistema de alto fluxo reduziu a probabilidade de ventilação mecânica invasiva e diminuiu o tempo para a recuperação clínica em comparação com a oxigenoterapia convencional de baixo fluxo em pacientes com doença grave.[754]
Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[84]
Entretanto, a CPAP e o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não parecem estar associados a uma contaminação viral adicional do ar ou de superfícies significativa em comparação com o oxigênio suplementar.[755] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo, demonstrou-se que ele tem um risco de geração de aerossóis similar ao das máscaras de oxigênio padrão.[756] Uma revisão sistemática e metanálise não encontrou associação entre oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e ventilação não invasiva e um aumento na detecção de patógenos transportados pelo ar pela geração de aerossóis.[757]
Os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele possa ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[84]
Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[84][717]
Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19 estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter mais orientações.
Ventilação mecânica
Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva nos pacientes com deterioração aguda apesar de medidas avançadas de suporte com oxigênio/ventilação não invasiva.[84][394]
O uso de ventilação mecânica nos pacientes com COVID-19 representa um alto risco de mortalidade. A mortalidade é altamente variável entre os estudos, variando entre 21% e 100%. Uma razão de riscos de mortalidade intra-hospitalar global de 0.70 foi relatada com base em estimativas de efeitos aleatórios combinadas. Os desfechos parecem ter melhorado à medida em que a pandemia evoluiu.[758] No entanto, os resultados não têm sido consistentes.[759]
A intubação precoce pode estar associada a menor mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes submetidos a intubação postergada. No entanto, novamente, os resultados não foram consistentes.[760][761]
A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[84]
A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[84]
A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[394] Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de FiO₂ por 5 minutos.[84]
Os tubos endotraqueais com balonete são preferidos em relação aos tubos endotraqueais sem balonete nas crianças.[394]
Os pacientes mecanicamente ventilados com SDRA devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para as crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[84][394][717]
Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, houve uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é a própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas do início da pandemia sugeriram que a principal característica da apresentação atípica foi a dissociação entre uma mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[762][763][764][765][766][767] No entanto, esta hipótese foi criticada.[768][769] Uma revisão sistemática e metanálise publicada no final de 2022 não encontrou evidências de fenótipos clínicos distintos baseados na complacência estática do sistema respiratório em pacientes com SDRA relacionada à COVID-19.[770]
Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[771] No entanto, alguns médicos alertaram que o uso do controle ventilatório direcionado por protocolos pode causar lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. Uma PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[762] Portanto, a PEEP deve sempre ser ajustada de maneira cuidadosa.[772]
Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[84][394][717] Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[773]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que não houve diferença significativa na mortalidade entre as posições prona e supina, e que a permanência hospitalar foi significativamente maior no grupo da posição prona. Não houve diferença entre os dois grupos em termos de tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e de dias de ventilação mecânica.[774]
Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[394][717]
Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19, incluindo a sedação e o uso de bloqueio neuromuscular durante a ventilação, estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter orientações adicionais.
Vasodilatador pulmonar inalatório
Considere uma tentativa com vasodilatador pulmonar por via inalatória em adultos e crianças com SDRA grave e hipoxemia refratária, a despeito da otimização da ventilação. Use um esquema de retirada gradual se não houver uma melhora rápida na oxigenação.[394][717]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que os vasodilatadores pulmonares por via inalatória podem melhorar a oxigenação, mas não demonstraram benefício sobre a mortalidade, em comparação com a terapia padrão.[775]
Oxigenação por membrana extracorpórea
Considere oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[84][717]
Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[394]
Um estudo de coorte baseado em registros revelou que a ECMO foi associada a uma redução de 7.1% na mortalidade em adultos selecionados (ou seja, PaO₂/FiO₂ <80 mmHg) com insuficiência respiratória associada à COVID-19, em comparação com a ventilação mecânica convencional sem ECMO. Ela foi mais efetiva nos pacientes com idade <65 anos e naqueles com PaO₂/FiO₂ <80 mmHg ou com pressões de impulso >15 cm de H₂O nos primeiros 10 dias de ventilação mecânica.[776]
As taxas de mortalidade combinadas em adultos que recebem ECMO variaram de 39% a 49%.[777][778] A taxa de mortalidade em crianças foi de 26.6%.[779] Os fatores associados a um risco aumentado de mortalidade incluíram idade avançada, sexo masculino, doença pulmonar crônica, maior duração dos sintomas, maior duração da ventilação mecânica invasiva, maior pressão de impulso respiratório e maior pressão parcial de dióxido de carbono arterial.[780]
Há alto risco de complicações trombóticas e neurológicas (por exemplo, trombose no circuito, sangramento importante, hemorragia intracraniana, AVC isquêmico e lesão cerebral isquêmica hipóxica) nos pacientes em ECMO.[781][782][783]
Tratamento do choque séptico/sepse
O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo deste tópico. Consulte Complicações.
Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte
Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano e o manejo dos sintomas conforme apropriados (ver COVID-19 grave acima).
Profilaxia do tromboembolismo venoso
As recomendações para profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com doença crítica podem diferir daquelas para os com doença grave (ver acima). Consulte suas orientações locais.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose profilática de heparina de baixo peso molecular para os jovens e adultos que necessitarem de oxigênio nasal em alto fluxo, CPAP, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva e que não apresentarem risco aumentado de sangramento. Uma dose intermediária ou de tratamento de uma heparina de baixo peso molecular só é recomendada nesses pacientes como parte de um ensaio clínico.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda heparina em dose profilática (a heparina de baixo peso molecular é preferencial à heparina não fracionada) para os pacientes que estiverem recebendo cuidados de nível intensivo (incluindo pacientes que recebem oxigênio em sistema de alto fluxo), a menos que haja uma contraindicação. O painel recomenda contra o uso de anticoagulação em dose terapêutica nesses pacientes, exceto no contexto de um ensaio clínico. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de uma dose intermediária nesses pacientes. Os pacientes que iniciam a heparina em dose terapêutica enquanto em um cenário não intensivo e depois são transferidos para uma unidade de terapia intensiva devem ser trocados da heparina terapêutica para a dose profilática, a menos que um tromboembolismo venoso seja confirmado. Não há evidências suficientes para que o painel recomende a favor ou contra a terapia antiagregante plaquetária nos pacientes criticamente enfermos.[394]
As evidências para a profilaxia do tromboembolismo venoso são limitadas nos pacientes com doença crítica.
Uma revisão sistemática e metanálise de quase 28,000 pacientes hospitalizados revelou que a anticoagulação em doses intermediária e terapêutica diminuiu o risco de eventos trombóticos em pacientes criticamente enfermos em unidades de terapia intensiva em comparação com a anticoagulação em dose profilática, mas esses esquemas foram associados com um risco aumentado de sangramento e uma mortalidade intra-hospitalar inalterada.[784]
Outra revisão sistemática e metanálise menor não encontrou nenhuma diferença entre doses escalonadas e a dosagem profilática padrão em termos de impacto sobre a mortalidade em pacientes gravemente enfermos. No entanto, houve redução do risco de embolia pulmonar no grupo da dose escalonada.[785]
Corticosteroides
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroides sistêmicos (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave.
Essa recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias em pacientes com doença crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva.[397]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado) em combinação com baricitinibe ou tocilizumabe (ou dexametasona isoladamente se um segundo imunomodulador não puder ser obtido), nos adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva. O remdesivir pode ser adicionado em determinadas situações.[394]
Em adultos que estão em ventilação mecânica ou ECMO, o painel recomenda dexametasona em combinação com baricitinibe ou tocilizumabe (ou dexametasona isoladamente se um segundo imunomodulador não puder ser obtido) para os pacientes dentro de um período de até 24 horas após a internação em uma unidade de terapia intensiva.
O painel recomenda o uso de dexametasona (com ou sem o remdesivir) em crianças hospitalizadas que necessitam de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva, ou dexametasona isolada nas crianças hospitalizadas que necessitam de ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea.
Consulte a seção de corticosteroides em COVID-19 grave acima para obter mais informações.
Antivirais
Existem recomendações conflitantes nas diretrizes internacionais sobre o uso de remdesivir nos pacientes com doença crítica. O remdesivir pode aumentar o risco de morte nos pacientes criticamente enfermos e, por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde e o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam contra o uso do remdesivir em pacientes com doença crítica.[396][397] Atualmente, apenas as diretrizes dos EUA recomendam seu uso em pacientes selecionados. Consulte suas orientações locais para obter mais informações.
Nos EUA, o painel de diretrizes dos National Institutes of Health recomenda o remdesivir por 5 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro), em combinação com a dexametasona, em crianças e adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[394]
O remdesivir é recomendado apenas em alguns pacientes. Os exemplos de pacientes que podem se beneficiar mais incluem: pacientes imunocomprometidos; aqueles com evidências contínuas de replicação viral; ou pacientes com ≤10 dias desde o início dos sintomas.
O painel não recomenda iniciar o remdesivir nos pacientes que necessitam de ventilação mecânica invasiva ou de ECMO. No entanto, o painel recomenda concluir o ciclo completo de tratamento com remdesivir se o paciente iniciar o tratamento quando estiver recebendo oxigênio suplementar em sistema de baixo fluxo e depois progredir para necessitar de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea.
Inibidores da interleucina-6 (IL-6)
A OMS recomenda fortemente um inibidor de IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) em adultos com doença crítica.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose única de tocilizumabe nos adultos hospitalizados recebendo corticosteroides sistêmicos e precisando de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica.[396][679]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam a adição de tocilizumabe (ou sarilumabe se o tocilizumabe não estiver disponível ou não for viável para uso) à dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado) ou dexametasona associada ao remdesivir em crianças ≥2 anos de idade e adultos que necessitam de ventilação mecânica não invasiva ou oxigênio suplementar em sistema de alto fluxo e foram hospitalizados recentemente (por exemplo, dentro de 3 dias) com necessidades crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica.[394][680]
Nos pacientes que estejam em ventilação mecânica ou ECMO, o painel recomenda adicionar tocilizumabe à dexametasona para os pacientes que estiverem em até 24 horas após a admissão à unidade de terapia intensiva.
Consulte a seção de inibidores da IL-6 em COVID-19 grave acima para obter mais informações.
Inibidores de Janus quinase (JAK)
A OMS recomenda fortemente um inibidor oral de JAK (baricitinibe) nos adultos com doença crítica.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitam de oxigênio suplementar e estão recebendo ou completaram um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tenham evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe. Também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda adicionar baricitinibe (ou tofacitinibe se o baricitinibe não estiver disponível ou não for viável para uso) à dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado) ou dexametasona associada ao remdesivir em crianças ≥2 anos de idade e adultos que necessitem de ventilação mecânica não invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e que tiverem sido hospitalizados recentemente com necessidades rapidamente crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica.[394]
Nos pacientes que estiverem em ventilação mecânica ou ECMO, o painel recomenda adicionar baricitinibe à dexametasona para os pacientes que estiverem dentro do período de até 24 horas após a internação na unidade de terapia intensiva.
Consulte a seção de inibidores de JAK em COVID-19 grave acima para obter mais informações.
Alta e reabilitação
Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[84]
Cuidados paliativos
As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[84] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.
Faltam dados sobre os cuidados paliativos nos pacientes com COVID-19.
Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa sobre a eficácia de intervenções farmacológicas para alívio paliativo de sintomas e nenhuma evidência sobre a segurança de intervenções farmacológicas ou segurança e eficácia de intervenções não farmacológicas para controle paliativo dos sintomas. São necessárias mais evidências para orientar o tratamento no final da vida.[786]
Uma revisão sistemática rápida das estratégias farmacológicas usadas para cuidados paliativos nesses pacientes, a primeira revisão internacional desse tipo, revelou que uma proporção maior de pacientes necessitou de infusões subcutâneas contínuas para a administração de medicamentos que o normalmente visto na população de cuidados paliativos. Doses modestas dos medicamentos comumente usados no fim da vida foram necessárias para o controle dos sintomas. No entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela devido à falta de dados disponíveis.[741]
As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[84]
As gestantes geralmente podem ser tratadas com as mesmas terapias de suporte que adultos não gestantes, levando-se em consideração as mudanças fisiológicas que ocorrem com a gestação.[84] No entanto, as recomendações de profilaxia do tromboembolismo venoso podem diferir, e a segurança dos antivirais na gestação não foi estabelecida. Apesar disso, é importante que o tratamento não seja inadequadamente negado às gestantes.[787]
Existe uma heterogeneidade significativa em vários aspectos do manejo de gestantes nas diretrizes da prática clínica, especialmente no que diz respeito ao acompanhamento após a infecção e ao momento do parto. No entanto, há uma concordância geral nos critérios de internação materna e na via de parto.[788]
Siga os procedimentos locais de prevenção e controle de infecções durante o trabalho de parto e o parto e para a assistência ao neonato. A OMS recomenda que mães e bebês permaneçam juntos, a menos que a mãe esteja doente demais para cuidar do bebê. A amamentação deve ser incentivada ao mesmo tempo em que se adotem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (por exemplo, higiene das mãos antes e depois do contato com o bebê, usar uma máscara durante a amamentação).[84]
Uma discussão detalhada sobre o manejo de gestantes está além do escopo deste tópico. Consulte seus protocolos locais para obter mais informações.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal