Principais recomendações
Considere se o paciente pode ser tratado em casa. Geralmente os pacientes com doença assintomática ou leve podem ser tratados em casa ou em uma unidade comunitária.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Interne pacientes com doença moderada ou grave em uma unidade de saúde adequada. Avalie os adultos quanto a fragilidade à admissão. Os pacientes com doença crítica necessitam de cuidados intensivos; envolva a equipe de cuidados intensivos nas discussões sobre a internação nos cuidados intensivos, quando necessário. Monitore os pacientes atentamente quanto aos sinais de progressão da doença.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Forneça alívio sintomático conforme necessário. Isso pode incluir tratamentos para febre, tosse, dispneia, ansiedade, delirium ou agitação.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Inicie os cuidados de suporte de acordo com o quadro clínico. Isso pode incluir oxigenoterapia, fluidoterapia intravenosa, profilaxia de tromboembolismo venoso, oxigênio nasal de alto fluxo, ventilação mecânica não invasiva ou invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea. A sepse e o choque séptico devem ser tratados de acordo com os protocolos locais.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Antibióticos podem ser necessários nos pacientes com doença moderada, grave ou crítica. Administre-os dentro de 1 hora após a avaliação inicial para os pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios para alto risco. Baseie o esquema no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Considere a terapia com corticosteroide sistêmico por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave ou crítica. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave e crítica, e provavelmente reduzem a necessidade de ventilação invasiva.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
[564]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
Avalie se o paciente necessita de reabilitação ou acompanhamento após a alta. Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Para obter todos os detalhes e orientações, consulte as informações abaixo.
Local de cuidado
A decisão sobre o localização dos cuidados depende de vários fatores, incluindo quadro clínico, gravidade da doença, necessidade de cuidados de suporte, presença de fatores de risco para doenças graves e condições em casa (incluindo a presença de pessoas vulneráveis). Tome a decisão caso a caso, usando os seguintes princípios gerais.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Doença leve: trate em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, incluindo os pacientes assintomáticos.
Doença moderada: trate em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado nos pacientes de baixo risco (ou seja, pacientes que não apresentam alto risco de deterioração).
Doença grave: tratar em um estabelecimento de saúde apropriado.
Doença crítica: trate em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos.
A localização dos cuidados também dependerá da orientação das autoridades locais de saúde e dos recursos disponíveis. A decretação de quarentenas obrigatórias está sendo usada em alguns países.
Os fatores de risco mais importantes para internação hospitalar são idade avançada (razão de chances >2 para todas as faixas etárias acima de 44 anos e razão de chances de 37.9 para pessoas com 75 anos ou mais), insuficiência cardíaca, sexo masculino, doença renal crônica e aumento do índice de massa corporal (IMC).[565]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
O tempo mediano do início dos sintomas até a internação hospitalar é de 7 dias.[4]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31986264?tool=bestpractice.com
[6]Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7;323(11):1061-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570?tool=bestpractice.com
Aproximadamente 8.6% dos pacientes com COVID-19 que receberam alta de um pronto-socorro retornaram dentro de 72 horas. Quase 5% dos pacientes foram admitidos ao hospital após 72 horas da visita inicial e 8.2% foram internados dentro de 7 dias. Os fatores de risco associados a uma maior taxa de admissão no retorno incluíram idade avançada, radiografia torácica anormal, febre e hipóxia à apresentação.[566]Kilaru AS, Lee K, Snider CK, et al. Return hospital admissions among 1419 covid-19 patients discharged from five US emergency departments. Acad Emerg Med. 2020 Aug 27 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7461233
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32853423?tool=bestpractice.com
É menos provável que as crianças precisem de hospitalização mas, se internadas, elas geralmente requerem apenas cuidados de suporte.[28]Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. 2020 Sep 1;174(9):882-9.
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2765169
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320004?tool=bestpractice.com
[214]CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children: United States, February 12 - April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 10;69(14):422-6.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32271728?tool=bestpractice.com
Os fatores de risco para internação em terapia intensiva em crianças incluem idade <1 mês, sexo masculino, condições médicas preexistentes e presença de sinais ou sintomas de infecção do trato respiratório inferior à apresentação.[567]Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Jun 25 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30177-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32593339?tool=bestpractice.com
A maioria das crianças que necessitam ventilação tem comorbidades subjacentes, mais comumente doença cardíaca.[425]Williams N, Radia T, Harman K, et al. COVID-19 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review of critically unwell children and the association with underlying comorbidities. Eur J Pediatr. 2020 Sep 10 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00431-020-03801-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32914200?tool=bestpractice.com
As crianças com COVID-19 apresentam taxas de hospitalização, taxas de internação em terapia intensiva e uso de ventilador mecânico semelhantes em comparação com aquelas com gripe (influenza) sazonal.[547]Song X, Delaney M, Shah RK, et al. Comparison of clinical features of COVID-19 vs seasonal influenza A and B in US children. JAMA Netw Open. 2020 Sep 1;3(9):e2020495.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770250
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32897374?tool=bestpractice.com
Em geral, 19% dos pacientes hospitalizados necessitam de ventilação não invasiva, 17% necessitam de terapia intensiva, 9% necessitam de ventilação invasiva e 2% necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea.[495]Grant MC, Geoghegan L, Arbyn M, et al. The prevalence of symptoms in 24,410 adults infected by the novel coronavirus (SARS-CoV-2; COVID-19): a systematic review and meta-analysis of 148 studies from 9 countries. PLoS One. 2020 Jun 23;15(6):e0234765.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0234765
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32574165?tool=bestpractice.com
A taxa de admissão à terapia intensiva varia entre os estudos; no entanto, uma metanálise de quase 25,000 pacientes constatou que a taxa de admissão foi de 32% e a prevalência conjunta de mortalidade nos pacientes em unidades de terapia intensiva foi de 39%.[568]Abate SM, Ahmed Ali S, Mantfardo B, et al. Rate of intensive care unit admission and outcomes among patients with coronavirus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Jul 10;15(7):e0235653.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0235653
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32649661?tool=bestpractice.com
Os motivos mais comuns para a internação em unidade de terapia intensiva são insuficiência respiratória hipoxêmica, levando a ventilação mecânica e hipotensão.[569]Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region: case series. N Engl J Med. 2020 Mar 30 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2004500
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32227758?tool=bestpractice.com
Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva foram mais idosos, predominantemente do sexo masculino e tiveram uma mediana de permanência de 23 dias (variação de 12 a 32 dias).[570]Argenziano MG, Bruce SL, Slater CL, et al. Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New York: retrospective case series. BMJ. 2020 May 29;369:m1996.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1996
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32471884?tool=bestpractice.com
Os fatores de risco mais importantes para doença crítica são saturação de oxigênio <88%; troponina sérica elevada, proteína C-reativa e dímero D; e, em menor grau, idade avançada, IMC >40, insuficiência cardíaca e sexo masculino.[565]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
Tratamento da COVID-19 leve
Pacientes com doença leve suspeita ou confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e pacientes assintomáticos devem ser isolados para conter a transmissão do vírus.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Local de cuidado
Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Esta decisão requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico do paciente para garantir que: medidas de prevenção e controle de infecção e outros requisitos possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada); o cuidador seja capaz de fornecer cuidados e reconhecer quando o paciente pode estar piorando; o cuidador tenha suporte adequado (por exemplo, alimentos, suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um profissional da saúde treinado esteja disponível na comunidade.[554]World Health Organization. Home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
Período de isolamento
Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados: 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos); 10 dias após o início dos sintomas mais 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes.[571]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html
Se o paciente estiver hospitalizado, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença moderada (consulte abaixo).
As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de autoisolamento é de 10 dias nos pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Prevenção e controle de infecção
Manejo dos sintomas
Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[573]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
[574]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19
[575]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com
[576]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19
[577]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19
[578]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages
O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.
Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel em pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[579]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print].
https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Disfunção olfatória: considere o tratamento (por exemplo, treinamento olfatório) se a disfunção olfatória persistir para além de 2 semanas. A disfunção olfatória geralmente melhora espontaneamente e não requer tratamento específico. Não há evidências para embasar o uso de tratamentos nos pacientes com COVID-19.[580]Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory dysfunction in COVID-19: diagnosis and management. JAMA. 2020 May 20 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766523
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432682?tool=bestpractice.com
Cuidados de suporte
Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. O excesso de fluidos pode agravar a oxigenação.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Aconselhe os pacientes a melhorar a circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os ventiladores podem disseminar a infecção e não devem ser usados).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Monitoramento
Monitore atentamente os pacientes com fatores de risco para doença grave e aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Tratamento da COVID-19 moderada
Os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave) devem ser isolados para se conter a transmissão do vírus.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Local de cuidado
Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas remotas ou por telemedicina, conforme apropriado, pode ser considerado nos pacientes de baixo risco. Trate os pacientes com alto risco de deterioração em uma unidade de saúde.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Período de isolamento
Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
O CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e a melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada em sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
Se o paciente estiver isolado em casa, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença leve (consulte acima).
As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados e de 10 dias em pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Prevenção e controle de infecção
Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte
A - antibióticos
Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Os antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades de cuidados de longa permanência) e crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia empírica para uma possível pneumonia.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Monitoramento
Monitore os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença de maneira estrita.
Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica). Não há evidências para embasar o uso de oxímetros de pulso no ambiente doméstico.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Corticosteroides
A OMS não recomenda os corticosteroides nos pacientes com doença mais leve, pois eles podem aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[564]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
No Reino Unido, o NHS da Inglaterra apoia essas diretrizes e não recomenda o uso de corticosteroides em pacientes com COVID-19 não grave.[582]NHS England. COVID-19 therapy: corticosteroids including dexamethasone and hydrocortisone. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/publication/covid-19-therapy-corticosteroids-including-dexamethasone-and-hydrocortisone
Tratamento da COVID-19 grave
Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada estão em risco de deterioração clínica rápida.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
A doença grave em adultos é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:
A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:
Cianose central ou SpO₂ <90%
Dificuldade respiratória grave
Sinais gerais de perigo: incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou inconsciência ou convulsões
Respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).
Local de cuidado
Trate os pacientes em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe especializada.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Avalie todos os adultos quanto à fragilidade na internação, independentemente da idade e do status de COVID-19, usando a Escala Clínica de Fragilidade (ECF).
Clinical frailty scale
Opens in new window Um grande estudo observacional revelou que os desfechos da doença foram mais bem preditos pela fragilidade do que a idade ou as comorbidades; a fragilidade (escore CFS 5-8) foi associada à morte precoce e a maior tempo de permanência hospitalar, e esses desfechos se agravaram com o aumento da fragilidade após o ajuste para idade e comorbidades.[583]Hewitt J, Carter B, Vilches-Moraga A, et al. The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study. Lancet Public Health. 2020 Jun 30 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7326416
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32619408?tool=bestpractice.com
Envolva as equipes de cuidados intensivos nas discussões sobre a internação para cuidados intensivos para pacientes em que:
Se escore ECF sugerir que a pessoa é menos frágil (por exemplo, ECF <5), é provável que ela se beneficie do suporte orgânico intensivo e o paciente deseje tratamento com cuidados intensivos; ou
Se o escore ECF sugere que a pessoa é mais frágil (por exemplo, ECF ≥5), há incerteza quanto ao benefício do suporte orgânico sob cuidados intensivos, e é necessário aconselhamento em cuidados intensivos para auxiliar na decisão sobre o tratamento.
Leve em consideração o impacto de patologias subjacentes, comorbidades e a gravidade da doença aguda.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Período de isolamento
Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo nos pacientes hospitalizados.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Prevenção e controle de infecção
Oxigênio
Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Não há evidências de benefício para a oxigenoterapia nos pacientes com COVID-19 na ausência de hipoxemia.[584]Centre for Evidence-Based Medicine; Allsop M, Ziegler L, Fu Y, et al. Is oxygen an effective treatment option to alleviate the symptoms of breathlessness for patients dying with COVID-19 and what are the potential harms? 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/is-oxygen-an-effective-treatment-option-to-alleviate-the-symptoms-of-breathlessness-for-patients-dying-with-covid-19-and-what-are-the-potential-harms
Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, a fim de apoiar a priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital. Por exemplo, o NHS da Inglaterra recomenda uma meta de 92% a 95% (ou 90% a 94%, se clinicamente apropriado).[586]NHS England. Clinical guide for the optimal use of oxygen therapy during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/04/C0256-specialty-guide-oxygen-therapy-and-coronavirus-9-april-2020.pdf
Considere técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio alto, posição prona) e tratamento para desobstrução das vias aéreas para ajudar na remoção de secreções nos adultos.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
O fornecimento de oxigênio pode ser aumentado usando-se uma máscara com válvula unidirecional (non-rebreather) e a posição prona.[587]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in novel coronavirus disease (COVID-19) patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 21 [Epub ahead of print].
http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.20-0283
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32319424?tool=bestpractice.com
Considere um teste de posicionamento em posição prona enquanto acordado para melhorar a oxigenação nos pacientes com hipoxemia persistente, apesar de uma necessidade crescente de oxigênio suplementar, nos pacientes em que a intubação endotraqueal não for indicada.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
O autoposicionamento precoce em posição prona de pacientes despertos e não intubados demonstrou melhorar a saturação de oxigênio, e pode protelar ou reduzir a necessidade de terapia intensiva.[588]Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED's experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020 May;27(5):375-8.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acem.13994
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320506?tool=bestpractice.com
[589]Ng Z, Tay WC, Ho CHB. Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients. Eur Respir J. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/05/22/13993003.01198-2020
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32457195?tool=bestpractice.com
[590]Golestani-Eraghi M, Mahmoodpoor A. Early application of prone position for management of Covid-19 patients. J Clin Anesth. 2020 May 26;66:109917.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7247987
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32473503?tool=bestpractice.com
[591]Thompson AE, Ranard BL, Wei Y, et al. Prone positioning in awake, nonintubated patients with COVID-19 hypoxemic respiratory failure. JAMA Intern Med. 2020 Jun 17 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301298
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32584946?tool=bestpractice.com
[592]Coppo A, Bellani G, Winterton D, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Jun 19 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(20)30268-X.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32569585?tool=bestpractice.com
Monitore os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva de maneira estrita. Os pacientes que continuem a se deteriorar apesar da oxigenoterapia padrão necessitam de suporte ventilatório/de oxigenação avançado.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte
Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode agravar a oxigenação.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[593]Mojoli F, Mongodi S, Orlando A, et al. Our recommendations for acute management of COVID-19. Crit Care. 2020 May 8;24(1):207.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02930-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384909?tool=bestpractice.com
Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[573]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
[574]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19
[575]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com
[576]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19
[577]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19
[578]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages
O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.
Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse. O uso de curta duração de um antitussígeno pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente), desde que não haja contraindicações.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[579]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print].
https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar). Considere um teste com oxigênio, se disponível. Considere uma combinação de opioides e benzodiazepínicos nos pacientes com dispneia moderada a grave ou nos pacientes em angústia.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, anormalidades metabólicas ou endócrinas corretas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Considere um benzodiazepínico para o tratamento da ansiedade ou agitação que não responder a outras medidas. Considere o haloperidol ou uma fenotiazina para o tratamento do delirium.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) também podem ser consideradas para agitação.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[594]Centre for Evidence-Based Medicine; Jones L, Candy B, Roberts N, et al. How can healthcare workers adapt non-pharmacological treatment – whilst maintaining safety – when treating people with COVID-19 and delirium? 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/how-can-healthcare-workers-adapt-non-pharmacological-treatment-whilst-maintaining-safety-when-treating-people-with-covid-19-and-delirium
Cuidados bucais: são uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles que passam por redução gradual dos cuidados ou para cuidados de final de vida.[595]Public Health England. Mouth care for hospitalised patients with confirmed or suspected COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-mouth-care-for-patients-with-a-confirmed-or-suspected-case/mouth-care-for-hospitalised-patients-with-confirmed-or-suspected-covid-19
Ofereça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Profilaxia do tromboembolismo venoso
Avalie o risco de sangramento o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão do especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso nos adultos e adolescentes hospitalizados agudamente enfermos com COVID-19 de acordo com o padrão de cuidados para outros pacientes hospitalizados sem COVID-19, desde que não haja contraindicações. O diagnóstico de COVID-19 não deve influenciar as recomendações do pediatra sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso nas crianças hospitalizadas. As gestantes devem ser tratadas por um especialista.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Comece o mais rapidamente possível e dentro de 14 horas após a internação, e continue durante a internação hospitalar ou 7 dias, o que for mais longo.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
A heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux são preferíveis à heparina não fracionada para reduzir o contato com o paciente.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda a heparina de baixo peso molecular de primeira linha, com o fondaparinux ou a heparina não fracionada reservados para os pacientes que não possam receber heparina de baixo peso molecular.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
A heparina não fracionada é contraindicada nos pacientes com trombocitopenia grave. O fondaparinux é recomendado nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina. Os anticoagulantes orais diretos não são recomendados. A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando a anticoagulação for contraindicada ou não estiver disponível.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
[599]American Society Of Hematology. COVID-19 and VTE/anticoagulation: frequently asked questions. 2020 [internet publication].
https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation
A dose ideal é desconhecida. As doses padrão para profilaxia são recomendadas em relação aos esquemas intermediários ou completos de doses de tratamento.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Alguns médicos estão usando esquemas de doses de tratamento intermediárias ou completas, em vez de doses profiláticas por estarem preocupados com trombos não detectados; no entanto, isso pode causar sangramentos importantes.[600]Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15 [Epub ahead of print].
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720350087?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32311448?tool=bestpractice.com
Não há dados suficientes para recomendar o aumento das doses de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19 no contexto de um ensaio clínico.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
No entanto, algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[601]Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1023-6.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338827?tool=bestpractice.com
O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda considerar apenas doses intermediárias em pacientes que estão recebendo suporte respiratório avançado, e a decisão deve ser baseada em opinião multidisciplinar ou sênior, ou em protocolos acordados localmente. Reavalie os riscos de tromboembolismo venoso e de sangramento diariamente nesses pacientes.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Houve uma ligeira tendência de redução na taxa de mortalidade entre os pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 que recebem anticoagulação em dose total de tratamento.[602]Wijaya I, Andhika R, Huang I. The use of therapeutic-dose anticoagulation and its effect on mortality in patients with COVID-19: a systematic review. Clin Appl Thromb Hemost. 2020 Jan-Dec;26:1076029620960797.
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1076029620960797
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33079569?tool=bestpractice.com
Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com peso corporal extremo ou comprometimento renal.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Para pacientes que já estejam recebendo um anticoagulante para outra afecção, continue a dose terapêutica atual do paciente, a menos que contraindicado por uma mudança nas circunstâncias clínicas. Considere mudar para heparina de baixo peso molecular se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver usando heparina de baixo peso molecular.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Em geral, a profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina após a alta não é recomendada, exceto em alguns pacientes de alto risco.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Certifique-se de que os pacientes que necessitam de profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta sejam capazes de usá-la corretamente, ou providencie alguém para ajudá-los.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Atualmente, não há evidências suficientes para determinar os riscos e benefícios da anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados com COVID-19.[603]Flumignan RLG, de Sá Tinôco JD, Pascoal PIF, et al. Prophylactic anticoagulants for people hospitalised with COVID‐19. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 2:CD013739.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013739/full
Uma análise retrospectiva de mais de 4000 pacientes revelou que a anticoagulação esteve associada a menor mortalidade e intubação entre os pacientes com COVID-19 hospitalizados. A anticoagulação terapêutica foi associada a menor mortalidade em comparação com a anticoagulação profilática, mas a diferença não foi estatisticamente significativa.[604]Nadkarni GN, Lala A, Bagiella E, et al. Anticoagulation, mortality, bleeding and pathology among patients hospitalized with COVID-19: a single health system study. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 24 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7449655
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860872?tool=bestpractice.com
Os médicos devem confiar nos princípios de manejo da anticoagulação baseados em evidências pré-COVID-19 combinados com abordagens racionais para enfrentar os desafios clínicos.[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
Antimicrobianos
Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Administre-os em até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Algumas diretrizes recomendam o tratamento com antibióticos empíricos para patógenos bacterianos em todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade sem confirmação de COVID-19. É provável que os patógenos bacterianos nos pacientes com COVID-19 e pneumonia sejam os mesmos dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade anteriores; assim, as recomendações para tratamento antimicrobiano empírico devem ser as mesmas.[534]Metlay JP, Waterer GW. Treatment of community-acquired pneumonia during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):304-5.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2189
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32379883?tool=bestpractice.com
No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que é razoável não iniciar o uso de antimicrobianos empíricos se se estiver confiante de que as características clínicas são típicas de COVID-19.[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Não há evidências suficientes para recomendar antimicrobianos empíricos de amplo espectro na ausência de outra indicação.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Alguns pacientes podem necessitar da continuação da antibioticoterapia uma vez que a COVID-19 tenha sido confirmada, dependendo das circunstâncias clínicas (por exemplo, evidência clínica ou microbiológica de infecção bacteriana, independentemente dos resultados dos exames para coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 [SARS-CoV-2], resultado positivo do teste para SARS-CoV-2 mas com características clínicas atípicas da COVID-19). Nestas circunstâncias, reavalie a escolha antibiótica com base nos resultados da microbiologia e troque para um antibiótico de espectro mais estreito, se adequado, reavalie o uso dos antibióticos intravenosos no prazo de 48 horas e considere alterar para a terapia oral, e administre por um total de 5 dias, salvo se houver alguma indicação óbvia para continuar.[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
O tratamento da gripe (influenza) é o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-CoV-2. Inicie o tratamento empírico com oseltamivir nos pacientes hospitalizados com suspeita de uma ou ambas as infecções o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste para gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser interrompida assim que a gripe (influenza) for descartada.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Corticosteroides
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral dexametasona ou hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave ou crítica. Esta recomendação é baseada em duas metanálises que combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do Reino Unido. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave e crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências comparando diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento nesse contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas a crianças ou aos imunocomprometidos. A OMS não recomenda os corticosteroides nos pacientes com doença mais leve, pois eles podem aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[564]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
[605]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com
[606]WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group; Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020 Sep 2 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2770279
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32876694?tool=bestpractice.com
[607]Lamontagne F, Agoritsas T, Macdonald H, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com
[608]Lamontagne F, Agoritsas T, Macdonald H, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Nov 19;371:m4475.
https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4475.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33214213?tool=bestpractice.com
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda dexametasona ou hidrocortisona nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica (de acordo com as orientações da OMS). As autorizações de comercialização abrangem esta indicação no Reino Unido.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids
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Na Europa, a European Medicines Agency endossou o uso de dexametasona para os pacientes com doença grave que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[609]European Medicines Agency. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-endorses-use-dexamethasone-covid-19-patients-oxygen-mechanical-ventilation
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona, isolada ou em combinação com o remdesivir (consulte a seção Novidades para obter informações sobre o remdesivir), nos pacientes hospitalizados que precisem de oxigênio suplementar. O painel recomenda não usar a dexametasona nos pacientes que não necessitem de oxigênio suplementar. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não esteja disponível.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[610]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2020 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Siga as políticas locais para proteção gástrica durante o tratamento com corticosteroides. Interações clinicamente significativas entre remdesivir e corticosteroides são improváveis; no entanto, o lopinavir/ritonavir pode aumentar as concentrações de hidrocortisona.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Monitoramento
Alta e reabilitação
Avalie rotineiramente os pacientes idosos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Cuidados paliativos
Tratamento da COVID-19 crítica
Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Local de cuidado
Trate os pacientes em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe de especialistas.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Período de isolamento
Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo nos pacientes hospitalizados.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Prevenção e controle de infecção
Oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva
Considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou pressão positiva a dois níveis nas vias aéreas [BiPAP]) em pacientes selecionados com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) leve.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Foram sugeridos novos métodos para proteger os médicos sem acesso a equipamentos de proteção individual padrão durante os procedimentos com geração de aerossóis.[611]Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, et al. Barrier enclosure during endotracheal intubation. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1957-8.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007589
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32243118?tool=bestpractice.com
[612]Matava CT, Yu J, Denning S. Clear plastic drapes may be effective at limiting aerosolization and droplet spray during extubation: implications for COVID-19. Can J Anaesth. 2020 Apr 3 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s12630-020-01649-w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32246431?tool=bestpractice.com
[613]Lucchini A, Giani M, Isgrò S, et al. The "helmet bundle" in COVID-19 patients undergoing non invasive ventilation. Intensive Crit Care Nurs. 2020 Apr 2:102859.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339720300628?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32249028?tool=bestpractice.com
[614]Adir Y, Segol O, Kompaniets D, et al. Covid19: minimising risk to healthcare workers during aerosol producing respiratory therapy using an innovative constant flow canopy. Eur Respir J. 2020 Apr 20 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7173679
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32312865?tool=bestpractice.com
Os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele possa ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Há um debate contínuo sobre o modo ideal de suporte respiratório anterior à ventilação mecânica.[615]McEnery T, Gough C, Costello RW. COVID-19: respiratory support outside the intensive care unit. Lancet Respir Med. 2020 Apr 9 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30176-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32278367?tool=bestpractice.com
O NHS da Inglaterra recomenda a CPAP como a forma preferencial de ventilação não invasiva nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo 1). Ele não defende o uso de oxigênio nasal de alto fluxo com base na ausência de eficácia, no uso de oxigênio (o oxigênio nasal de alto fluxo pode sobrecarregar o suprimento de oxigênio com o risco de insuficiência do suprimento local) e a disseminação da infecção.[616]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf
Outras diretrizes recomendam o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva, a menos que o oxigênio nasal de alto fluxo não esteja disponível.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[617]Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir J. 2020 May 14;55(5):2000892.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163690
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299867?tool=bestpractice.com
A CPAP precoce pode fornecer uma ponte para a ventilação mecânica invasiva. Reserve o uso da BiPAP para os pacientes com insuficiência ventilatória hipercápnica aguda ou crônica (insuficiência respiratória do tipo 2).[616]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf
Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade em pacientes com COVID-19, semelhantemente à ventilação mecânica, mas pode aumentar o risco de transmissão viral.[618]Schünemann HJ, Khabsa J, Solo K, et al. Ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2020 May 22 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2306
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32442035?tool=bestpractice.com
[619]Thomas R, Lotfi T, Morgano GP, et al. Update alert 2: ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2020 Oct 13 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/L20-1211
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33045175?tool=bestpractice.com
Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19 estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter mais orientações.
Ventilação mecânica
Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva nos pacientes com deterioração aguda apesar de medidas avançadas de suporte com oxigênio/ventilação não invasiva.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Dois terços dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos no Reino Unido receberam ventilação mecânica em até 24 horas após a internação.[620]Mahase E. Covid-19: most patients require mechanical ventilation in first 24 hours of critical care. BMJ. 2020 Mar 24;368:m1201.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1201
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32209544?tool=bestpractice.com
Em Nova York, 33% dos pacientes hospitalizados desenvolveram insuficiência respiratória que levou à necessidade de ventilação mecânica. Esses pacientes tiveram maior probabilidade de serem do sexo masculino, terem obesidade e marcadores inflamatórios e testes de função hepática elevados.[407]Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020 Jun 11;382(24):2372-4.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010419
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302078?tool=bestpractice.com
Os pacientes passaram uma média de 18 dias em um ventilador (intervalo de 9 a 28 dias).[621]Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet. 2020 Jun 6;395(10239):1763-70.
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Os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva tiveram uma taxa de mortalidade de 36% a 88% nos estudos.[622]Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020 Apr 22;323(20):2052-9.
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A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
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Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de FiO₂ por 5 minutos.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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Os pacientes mecanicamente ventilados com SDRA devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para as crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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O NHS da Inglaterra recomenda uma estratégia com PEEP baixa nos pacientes com complacência normal, em que o recrutamento pode não ser necessário.[625]NHS England. Clinical guide for the management of critical care for adults with COVID-19 during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
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Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, há uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é sua própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas sugerem que a principal característica da apresentação atípica é a dissociação entre a mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[626]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300.
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No entanto, essa abordagem tem sido criticada.[632]Bos LD, Paulus F, Vlaar APJ, et al. Subphenotyping ARDS in COVID-19 patients: consequences for ventilator management. Ann Am Thorac Soc. 2020 May 12 [Epub ahead of print].
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Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[634]Rice TW, Janz DR. In defense of evidence-based medicine for the treatment of COVID-19 ARDS. Ann Am Thorac Soc. 2020 Apr 22 [Epub ahead of print].
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Como consequência disso, alguns médicos alertaram que o uso do ventilador controlado por protocolo pode estar causando lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[626]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300.
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A PEEP sempre deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[587]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in novel coronavirus disease (COVID-19) patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 21 [Epub ahead of print].
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Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
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Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[635]Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B, et al. Prolonged prone position ventilation for SARS-CoV-2 patients is feasible and effective. Crit Care. 2020 May 15;24(1):225.
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Um pequeno estudo de coorte de 12 pacientes na cidade de Wuhan, na China, com SDRA relacionada à COVID-19 sugere que passar períodos de tempo em posição prona pode melhorar o recrutamento pulmonar.[636]Pan C, Chen L, Lu C, et al. Lung recruitability in SARS-CoV-2 associated acute respiratory distress syndrome: a single-center, observational study. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1294-7.
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Duas pequenas séries de casos revelaram que muitas pessoas toleram a posição prona enquanto acordadas, respirando espontaneamente ou recebendo ventilação não invasiva. Nos pacientes que toleraram, houve melhora na oxigenação e uma diminuição da frequência respiratória.[637]Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, et al. Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit. JAMA. 2020 May 15 [Epub ahead of print].
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Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
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Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19, incluindo a sedação e o uso de bloqueio neuromuscular durante a ventilação, estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter orientações adicionais.
Vasodilatador pulmonar inalatório
Considere uma tentativa com vasodilatador pulmonar por via inalatória nos adultos com SDRA grave e hipoxemia, a despeito da otimização da ventilação. Use um esquema de suspensão gradual se não houver uma melhora rápida na oxigenação.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
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Oxigenação por membrana extracorpórea
Considere a ECMO de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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A ECMO não é adequada para todos os pacientes, e apenas aqueles que atendem a certos critérios de inclusão podem ser considerados para a ECMO.[641]NHS England. Clinical guide for extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) for respiratory failure in adults during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
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Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
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A taxa de sobrevida estimada em 60 dias dos pacientes resgatados por ECMO com COVID-19 (31%) foi semelhante à de estudos prévios da ECMO para SDRA grave.[642]Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print].
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Um estudo de coorte internacional com 1035 pacientes constatou que tanto a mortalidade estimada 90 dias após o início da ECMO quanto a mortalidade naqueles que apresentaram óbito ou alta hospitalar como desfecho final foram <40%, condizente com as taxas de sobrevida previamente relatadas em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica.[643]Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet. 2020 Sep 25 [Epub ahead of print].
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A ECMO venovenosa de duplo estágio e de acesso único com extubação precoce parece ser segura e eficaz nos pacientes com insuficiência respiratória decorrente da COVID-19.[644]Mustafa AK, Alexander PJ, Joshi DJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID-19 in severe respiratory failure. JAMA Surg. 2020 Aug 11 [Epub ahead of print].
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Tratamento do choque séptico/sepse
Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte
Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano, a profilaxia do tromboembolismo venoso e o manejo dos sintomas conforme apropriados (ver acima).
Tal como acontece com a doença grave, as diretrizes recomendam a heparina de baixo peso molecular como a opção de escolha para a profilaxia do tromboembolismo venoso. No entanto, a heparina não fracionada é preferível ao fondaparinux nos pacientes gravemente enfermos se a heparina de baixo peso molecular não puder ser usada.[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
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Algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas nos pacientes criticamente enfermos.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
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[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
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[601]Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1023-6.
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Corticosteroides
Considere os corticosteroides sistêmicos para o tratamento dos pacientes criticamente enfermos (ver acima). Nos EUA, o National Institutes of Health recomenda a dexametasona, isolada ou em combinação com remdesivir, nos pacientes hospitalizados que necessitem de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou ECMO.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
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Alta e reabilitação
Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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Cuidados paliativos
Tratamento de gestantes
As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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Em mulheres com doença grave ou crítica, a equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença e as melhores opções para o parto.[645]Chen L, Jiang H, Zhao Y. Pregnancy with Covid-19: management considerations for care of severe and critically ill cases. Am J Reprod Immunol. 2020 Jul 4:e13299.
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Existem dados limitados disponíveis sobre o manejo de gestantes com COVID-19; no entanto, as gestantes em geral podem ser tratadas com as mesmas terapias de suporte detalhadas acima, levando-se em consideração as alterações fisiológicas que ocorrem com a gravidez.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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A prevalência de gestantes assintomáticas com positividade para SARS-CoV-2 hospitalizadas para o parto parece ser baixa (<3% em uma coorte em Connecticut e 0.43% em uma coorte na Califórnia).[646]Campbell KH, Tornatore JM, Lawrence KE, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 among patients admitted for childbirth in Southern Connecticut. JAMA. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
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[647]Fassett MJ, Lurvey LD, Yasumura L, et al. Universal SARS-Cov-2 screening in women admitted for delivery in a large managed care organization. Am J Perinatol. 2020 Jul 3 [Epub ahead of print].
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O rastreamento de mulheres e seus parceiros de parto antes da hospitalização pode não ser útil. Mais de 15% das pacientes assintomáticas de maternidades apresentaram resultado positivo para infecção por SARS-CoV-2, apesar de terem sido rastreadas negativamente pelo uso de uma ferramenta de rastreamento por telefone em um pequeno estudo observacional em Nova York. Além disso, 58% das pessoas de apoio assintomáticas apresentaram resultado positivo, apesar de terem sido rastreadas como negativas.[648]Bianco A, Buckley AB, Overbey J, et al. Testing of patients and support persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection before scheduled deliveries. Obstet Gynecol. 2020 May 19 [Epub ahead of print].
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Outro estudo em uma população obstétrica de Nova York descobriu que 88% das mulheres que apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 à internação estavam assintomáticas à apresentação.[649]Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, et al. Universal screening for SARS-CoV-2 in women admitted for delivery. N Engl J Med. 2020 Apr 13 [Epub ahead of print].
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Local de cuidado
Trate as gestantes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. As mulheres com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a rápida deterioração ou a incapacidade de retornar ao hospital de maneira imediata.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
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Siga os procedimentos locais de prevenção e controle de infecções iguais aos usados para não gestantes.
Considere o atendimento domiciliar nas mulheres assintomáticas ou com doença leve, desde que a paciente não apresente sinais de doença potencialmente grave (por exemplo, dispneia, hemoptise, nova dor/pressão torácica, anorexia, desidratação, confusão), não tenha comorbidades ou problemas obstétricos; a paciente seja capaz de cuidar de si; e o monitoramento e o acompanhamento sejam possíveis. Caso contrário, trate as gestantes em ambiente hospitalar com monitoramento materno e fetal apropriados sempre que possível.[474]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
Adie as consultas rotineiras de saúde pré-natal ou pós-parto para as mulheres que estejam em isolamento domiciliar e remarque-as após o término do período de isolamento. O fornecimento do aconselhamento e dos cuidados deve ser realizado via telemedicina sempre que possível. Aconselhe as mulheres sobre dieta saudável, mobilidade e exercícios, ingestão de micronutrientes, tabagismo e uso de álcool e substâncias. Aconselhe as mulheres a procurarem atendimento urgente se apresentarem algum agravamento da doença ou sinais de perigo, ou sinais de perigo para a gestação.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
O American College of Obstetricians and Gynecologists publicou um algoritmo para ajudar a decidir se internação hospitalar ou atendimento domiciliar é o mais apropriado.
ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19)
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Corticosteroides antenatais
Considere o uso de corticosteroides pré-natais para a maturação pulmonar fetal nas mulheres com risco de nascimento pré-termo (24 a 37 semanas de gestação). Recomenda-se cautela, pois os corticosteroides podem potencialmente agravar a condição clínica materna, e a decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe multidisciplinar.[474]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[651]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
[652]Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020 May;149(2):130-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196655?tool=bestpractice.com
A OMS recomenda os corticosteroides pré-natais apenas quando não houver evidência clínica de infecção materna e assistência adequada para o parto e para o neonato estiverem disponíveis, e nas mulheres com COVID-19 leve após avaliação dos riscos e benefícios.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Não há evidências de que os corticosteroides nas doses prescritas para a maturação pulmonar fetal causem qualquer dano no contexto do COVID-19, mas também não há evidências de segurança. O efeito desconhecido sobre o desfecho materno deve ser pesado contra o benefício neonatal, particularmente em gestações prematuras tardias.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
Tratamentos
A maioria dos ensaios clínicos até agora excluiu as gestantes. No entanto, os tratamentos potencialmente eficazes não devem ser negados a gestantes devido a preocupações teóricas sobre a segurança desses agentes terapêuticos na gravidez. As decisões devem ser tomadas com um processo de tomada de decisão compartilhado entre a paciente e a equipe clínica.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Não há evidências convincentes de que os corticosteroides sistêmicos aumentem a incidência de anomalias congênitas. Acredita-se que os benefícios dos corticosteroides em gestantes ou lactantes com doença grave ou crítica superem os riscos.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) publicou orientações sobre a prevenção do tromboembolismo venoso em gestantes.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
Trabalho de parto e parto
Implemente medidas locais de prevenção e controle de infecções durante o trabalho de parto e o parto. Uma sala de isolamento de pressão negativa é recomendada, se disponível. Faça o rastreamento dos parceiros de nascimento quanto a infecção por COVID-19 usando a definição de caso padrão.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Individualize o modo de nascimento com base nas indicações obstétricas e nas preferências da mulher. O parto vaginal é preferencial nas mulheres com infecção confirmada para evitar complicações cirúrgicas desnecessárias. Indução do trabalho de parto, intervenções para acelerar o trabalho de parto e o parto cesáreo geralmente são recomendadas apenas quando clinicamente justificadas, com base nas condições maternas e fetais. A condição de COVID-19 positivo por si só não é uma indicação para o parto cesáreo.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[474]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[651]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
Evite usar piscinas de parto nas pacientes com infecção suspeitada ou confirmada.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
Recomenda-se o clampeamento tardio do cordão umbilical (não antes de 1 minuto após o nascimento) para melhorar os desfechos de saúde e nutrição maternos e infantis. Acredita-se que o risco de transmissão através do sangue seja mínimo, e não há evidências de que o clampeamento tardio do cordão umbilical aumente o risco de transmissão viral da mãe para o neonato.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Considere os bebês nascidos de mães com infecção suspeitada ou confirmada como uma pessoa sob investigação e os isole dos neonatos saudáveis. Realize o exame para infecção 24 horas após o nascimento e, se negativo, novamente 48 horas após o nascimento.[654]American Academy of Pediatrics. Management of infants born to mothers with suspected or confirmed COVID-19. 2020 [internet publication].
https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers
Cuidados neonatais
Os especialistas estão divididos em relação a separar mãe e bebê após o parto; tome as decisões caso a caso usando a tomada de decisão compartilhada.
Uma análise de coorte retrospectiva, a maior série até o momento, não encontrou evidências clínicas de transmissão vertical em 101 neonatos de mães com infecção suspeitada ou confirmada por SARS-CoV-2, apesar da maioria dos neonatos terem permanecido no mesmo quarto que as mães e das práticas de amamentação direta. Isso sugere que a separação pode não ser justificada e a amamentação parece ser segura.[655]Dumitriu D, Emeruwa UN, Hanft E, et al. Outcomes of neonates born to mothers with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection at a large medical center in New York City. JAMA Pediatr. 2020 Oct 12 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2771636
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33044493?tool=bestpractice.com
A OMS recomenda que mães e bebês permaneçam juntos, a menos que a mãe esteja doente demais para cuidar do bebê. A amamentação deve ser incentivada ao mesmo tempo em que se adotem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (por exemplo, realizar a higiene das mãos antes e depois do contato com o bebê, usar uma máscara durante a amamentação).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
A OMS informa que os benefícios da amamentação superam os riscos potenciais de transmissão.[656]World Health Organization. Breastfeeding and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/10665332639
O CDC recomenda que a separação temporária entre o neonato e uma mãe com COVID-19 confirmada ou suspeitada pode ser considerada após a ponderação dos riscos e benefícios, pois as evidências atuais sugerem que o risco de um neonato adquirir infecção da mãe é baixo; os profissionais da saúde devem respeitar a autonomia materna no processo de tomada de decisão médica. Se a separação não for realizada, devem ser implementadas medidas para minimizar o risco de transmissão.[657]Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation and management considerations for neonates at risk for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/caring-for-newborns.html
Uma mãe com infecção confirmada deve ser aconselhada a tomar todas as precauções possíveis para evitar a transmissão ao bebê durante a amamentação (por exemplo, higiene das mãos, usar uma cobertura de pano no rosto). O leite extraído deve ser oferecido ao neonato por um cuidador saudável.[658]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): care for breastfeeding women. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html
O RCOG recomenda que as mães com infecção confirmada e bebês saudáveis sejam mantidos juntos no período pós-parto imediato. Recomenda-se que os riscos e benefícios sejam discutidos com neonatologistas e familiares, a fim de individualizar o atendimento aos bebês que possam ser mais suscetíveis à infecção. O RCOG aconselha que os benefícios da amamentação superam quaisquer riscos potenciais de transmissão do vírus pelo leite materno, e recomenda precauções preventivas apropriadas para limitar a transmissão ao bebê.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a separação temporária é a opção mais segura, mas reconhece que há situações em que isso não é possível ou que a mãe escolhe ficar no mesmo quarto. A AAP apoia a amamentação como a melhor escolha para a alimentação. O leite materno pode ser coletado após medidas de higiene apropriadas e dado ao bebê por um cuidador não infectado. Se a mãe optar por amamentar o bebê, são recomendadas medidas de prevenção apropriadas. Após a alta, aconselhe as mães com COVID-19 a praticarem medidas de prevenção (por exemplo, distância, higiene das mãos, higiene respiratória/máscara) para cuidar do neonato até que: fiquem afebris por 72 horas sem uso de antipiréticos e pelo menos por 10 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas; ou tenham pelo menos dois testes para SARS-CoV-2 negativos consecutivos em amostras coletadas com intervalo de ≥24 horas. Isso pode exigir o apoio de um cuidador não infectado. Um neonato com infecção documentada necessita de acompanhamento ambulatorial estrito após a alta por 14 dias após o nascimento.[654]American Academy of Pediatrics. Management of infants born to mothers with suspected or confirmed COVID-19. 2020 [internet publication].
https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers
Manejo de pessoas vivendo com HIV
As recomendações para rastreamento, manejo e tratamento da COVID-19 nas pessoas com HIV são as mesmas para a população em geral. Continue a terapia antirretroviral e a profilaxia para infecções oportunistas sempre que possível, inclusive nos pacientes que precisem de hospitalização. Consulte um especialista em HIV antes de ajustar ou trocar os medicamentos antirretrovirais, e preste atenção às potenciais interações medicamentosas e às toxicidades sobrepostas com os tratamentos para COVID-19.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov