Passo a passo

O tratamento depende predominantemente da gravidade da doença e se concentra nos seguintes princípios: isolamento em um local adequado; medidas de prevenção e controle de infecção; tratamento dos sintomas; otimização dos cuidados de suporte; e suporte orgânico na doença grave ou crítica.

O Best Practice publicou um tópico separado sobre o tratamento de condições coexistentes no contexto da COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Local de cuidado

A decisão sobre o localização dos cuidados depende de vários fatores, incluindo quadro clínico, gravidade da doença, necessidade de cuidados de suporte, presença de fatores de risco para doenças graves e condições em casa (incluindo a presença de pessoas vulneráveis). Tome a decisão caso a caso, usando os seguintes princípios gerais.[2]

  • Doença leve: trate em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, incluindo os pacientes assintomáticos. 

  • Doença moderada: trate em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado nos pacientes de baixo risco (ou seja, pacientes que não apresentam alto risco de deterioração). 

  • Doença grave: tratar em um estabelecimento de saúde apropriado.

  • Doença crítica: trate em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos. 

A localização dos cuidados também dependerá da orientação das autoridades locais de saúde e dos recursos disponíveis. A decretação de quarentenas obrigatórias está sendo usada em alguns países.

Os fatores de risco mais importantes para internação hospitalar são idade avançada (razão de chances >2 para todas as faixas etárias acima de 44 anos e razão de chances de 37.9 para pessoas com 75 anos ou mais), insuficiência cardíaca, sexo masculino, doença renal crônica e aumento do índice de massa corporal (IMC).[486] O tempo mediano do início dos sintomas até a internação hospitalar é de 7 dias.[4][6]

É menos provável que as crianças precisem de hospitalização mas, se internadas, elas geralmente requerem apenas cuidados de suporte.[20][28] Os fatores de risco para internação em terapia intensiva em crianças incluem idade <1 mês, sexo masculino, condições médicas preexistentes e presença de sinais ou sintomas de infecção do trato respiratório inferior à apresentação.[487]

Em geral, 19% dos pacientes hospitalizados necessitam de ventilação não invasiva, 17% necessitam de terapia intensiva, 9% necessitam de ventilação invasiva e 2% necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea.[404] A taxa de admissão à terapia intensiva varia entre os estudos; no entanto, uma metanálise de quase 25,000 pacientes constatou que a taxa de admissão foi de 32% e a prevalência conjunta de mortalidade nos pacientes em unidades de terapia intensiva foi de 39%.[488] Os motivos mais comuns para a internação em unidade de terapia intensiva são insuficiência respiratória hipoxêmica, levando a ventilação mecânica e hipotensão.[489] Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva foram mais idosos, predominantemente do sexo masculino e tiveram uma mediana de permanência de 23 dias (variação de 12 a 32 dias).[490]  Os fatores de risco mais importantes para doença crítica são saturação de oxigênio <88%; troponina sérica elevada, proteína C-reativa e dímero D; e, em menor grau, idade avançada, IMC >40, insuficiência cardíaca e sexo masculino.[486]

Tratamento da COVID-19 leve

Pacientes com doença leve suspeita ou confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e pacientes assintomáticos devem ser isolados para conter a transmissão do vírus.[2]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[2][3] Esta decisão requer um julgamento clínico cuidadoso, e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico do paciente.[481] 

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados: 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos); 10 dias após o início dos sintomas mais 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[2] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes.[491] Se o paciente estiver hospitalizado, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença moderada (consulte abaixo). As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das circunstâncias locais e podem diferir entre os países.

Prevenção e controle de infecção

Manejo dos sintomas

  • Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][492] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[2][493][494][495][496][497][498][499] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.

  • Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel em pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[493] 

  • Disfunção olfatória: considere o tratamento (por exemplo, treinamento olfatório) se a disfunção olfatória persistir para além de 2 semanas. A disfunção olfatória geralmente melhora espontaneamente e não requer tratamento específico. Não há evidências para embasar o uso de tratamentos nos pacientes com COVID-19.[500]

Cuidados de suporte

  • Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. O excesso de fluidos pode agravar a oxigenação.[2] 

  • Aconselhe os pacientes a melhorar a circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os ventiladores podem disseminar a infecção e não devem ser usados).[2][493] 

  • Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2] 

Monitoramento

  • Monitore atentamente os pacientes com fatores de risco para doença grave e aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[2][3]

Tratamento da COVID-19 moderada

Os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave) devem ser isolados para se conter a transmissão do vírus.[2] 

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas remotas ou por telemedicina, conforme apropriado, pode ser considerado nos pacientes de baixo risco. Trate os pacientes com alto risco de deterioração em uma unidade de saúde.[2][3] 

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2] O CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e a melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada em sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[501] Se o paciente estiver isolado em casa, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença leve (consulte acima). As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das circunstâncias locais e podem diferir entre os países.

Prevenção e controle de infecção

  • Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes com COVID-19. Para pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a seguir medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (ver acima).

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Trate os sintomas e forneça cuidados de suporte conforme apropriados (ver acima).

A - antibióticos

  • Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[2][3] Os antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades de cuidados de longa permanência) e crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia empírica para uma possível pneumonia.[2]

Monitoramento

  • Monitore os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença de maneira estrita.

  • Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica). Não há evidências para embasar o uso de oxímetros de pulso no ambiente doméstico.[2] 

  • Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[2] 

Tratamento da COVID-19 grave 

Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada estão em risco de deterioração clínica rápida.[2]

  • A doença grave em adultos é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:

    • Frequência respiratória >30 respirações/minuto

    • Dificuldade respiratória grave

    • SpO₂ <90% em ar ambiente

  • A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:

    • Cianose central ou SpO₂ <90%

    • Dificuldade respiratória grave

    • Sinais gerais de perigo

    • Incapacidade de mamar ou beber, letargia ou inconsciência, ou convulsões. 

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe especializada.[2] 

  • Avalie todos os adultos quanto à fragilidade na internação, independentemente da idade e do status de COVID-19, usando a Escala Clínica de Fragilidade (ECF). Clinical frailty scale external link opens in a new window Um grande estudo observacional revelou que os desfechos da doença foram mais bem preditos pela fragilidade do que a idade ou as comorbidades; a fragilidade (escore CFS 5-8) foi associada à morte precoce e a maior tempo de permanência hospitalar, e esses desfechos se agravaram com o aumento da fragilidade após o ajuste para idade e comorbidades.[502]

  • Envolva as equipes de cuidados intensivos nas discussões sobre a internação para cuidados intensivos para os pacientes em que: 

    • Se escore ECF sugerir que a pessoa é menos frágil (por exemplo, ECF <5), é provável que ela se beneficie do suporte orgânico intensivo e o paciente deseje tratamento com cuidados intensivos; ou

    • Se o escore ECF sugere que a pessoa é mais frágil (por exemplo, ECF ≥5), há incerteza quanto ao benefício do suporte orgânico sob cuidados intensivos, e é necessário aconselhamento em cuidados intensivos para auxiliar na decisão sobre o tratamento.

  • Leve em consideração o impacto de patologias subjacentes, comorbidades e a gravidade da doença aguda.[503] 

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2] O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se um estratégia baseada em sintomas for usada. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada em testes for usada. Uma estratégia baseada em sintomas é preferencial para esses pacientes.[501] As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das circunstâncias locais e podem diferir entre os países.

Prevenção e controle de infecção

  • Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

Oxigênio

  • Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[2][3] Não há evidências de benefício para a oxigenoterapia nos pacientes com COVID-19 na ausência de hipoxemia.[504] 

  • Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[2] Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[492] 

  • Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, a fim de apoiar a priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital. Por exemplo, o NHS da Inglaterra recomenda uma meta de 92% a 95% (ou 90% a 94%, se clinicamente apropriado).[505] 

  • Considere técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio alto, posição prona) e tratamento para desobstrução das vias aéreas para ajudar na remoção de secreções nos adultos.[2] O fornecimento de oxigênio pode ser aumentado usando-se uma máscara com válvula unidirecional (non-rebreather) e a posição prona.[506] Considere um teste de posicionamento em posição prona enquanto acordado para melhorar a oxigenação nos pacientes com hipoxemia persistente, apesar de uma necessidade crescente de oxigênio suplementar, nos pacientes em que a intubação endotraqueal não for indicada.[3] O autoposicionamento precoce em posição prona de pacientes despertos e não intubados demonstrou melhorar a saturação de oxigênio, e pode protelar ou reduzir a necessidade de terapia intensiva.[507][508][509][510][511]

  • Monitore os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva de maneira estrita. Os pacientes que continuem a se deteriorar apesar da oxigenoterapia padrão necessitam de suporte ventilatório/de oxigenação avançado.[2][3]

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode agravar a oxigenação.[2] Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[512] 

  • Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][492] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[2][493][494][495][496][497][498][499] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. 

  • Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse. O uso de curta duração de um antitussígeno pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente), desde que não haja contraindicações.[493] 

  • Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar). Considere um teste com oxigênio, se disponível. Considere uma combinação de opioides e benzodiazepínicos nos pacientes com dispneia moderada a grave ou nos pacientes em angústia.[493] 

  • Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, anormalidades metabólicas ou endócrinas corretas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[2][493] Considere um benzodiazepínico para o tratamento da ansiedade ou agitação que não responder a outras medidas. Considere o haloperidol ou uma fenotiazina para o tratamento do delirium.[493] Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) também podem ser consideradas para agitação.[2] Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[513]

  • Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]

Profilaxia do tromboembolismo venoso

  • Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso nos adultos e adolescentes hospitalizados agudamente enfermos com COVID-19 de acordo com o padrão de cuidados para outros pacientes hospitalizados sem COVID-19, desde que não haja contraindicações. O diagnóstico de COVID-19 não deve influenciar as recomendações do pediatra sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso nas crianças hospitalizadas. As gestantes devem ser tratadas por um especialista.[2][3][514][515] 

  • A heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux são preferíveis à heparina não fracionada para reduzir o contato com o paciente. A heparina não fracionada é contraindicada nos pacientes com trombocitopenia grave. O fondaparinux é recomendado nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina. Os anticoagulantes orais diretos não são recomendados. A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando a anticoagulação for contraindicada ou não estiver disponível.[2][515][516] 

  • A dose ideal é desconhecida. As doses padrão para profilaxia são recomendadas em relação aos esquemas intermediários ou completos de doses de tratamento.[515] Alguns médicos estão usando esquemas de doses de tratamento intermediárias ou completas, em vez de doses profiláticas por estarem preocupados com trombos não detectados; no entanto, isso pode causar sangramentos importantes.[517] Não há dados suficientes para recomendar o aumento das doses de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19 no contexto de um ensaio clínico.[3] No entanto, algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[514] 

  • Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[2]

  • Em geral, a profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina após a alta não é recomendada, exceto em alguns pacientes de alto risco.[3][514][515]

  • Há poucas evidências de alta qualidade para a profilaxia do tromboembolismo venoso nos pacientes com COVID-19; portanto, os médicos devem confiar nos princípios baseados em evidências de manejo da anticoagulação pré-COVID-19 , combinados com abordagens racionais para abordar desafios clínicos.[514]

Antimicrobianos

  • Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Administre-os em até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[2][3][459]

  • Algumas diretrizes recomendam o tratamento com antibióticos empíricos para patógenos bacterianos em todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade sem confirmação de COVID-19. É provável que os patógenos bacterianos nos pacientes com COVID-19 e pneumonia sejam os mesmos dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade anteriores; assim, as recomendações para tratamento antimicrobiano empírico devem ser as mesmas.[460] No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que é razoável não iniciar o uso de antimicrobianos empíricos se se estiver confiante de que as características clínicas são típicas de COVID-19.[459] Não há evidências suficientes para recomendar antimicrobianos empíricos de amplo espectro na ausência de outra indicação.[3] 

  • Alguns pacientes podem necessitar da continuação da antibioticoterapia uma vez que a COVID-19 tenha sido confirmada, dependendo das circunstâncias clínicas (por exemplo, evidência clínica ou microbiológica de infecção bacteriana, independentemente dos resultados dos exames para coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 [SARS-CoV-2], resultado positivo do teste para SARS-CoV-2 mas com características clínicas atípicas da COVID-19). Nestas circunstâncias, reavalie a escolha antibiótica com base nos resultados da microbiologia e troque para um antibiótico de espectro mais estreito, se adequado, reavalie o uso dos antibióticos intravenosos no prazo de 48 horas e considere alterar para a terapia oral, e administre por um total de 5 dias, salvo se houver alguma indicação óbvia para continuar.[459]

  • Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[2] 

  • Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[2]

Corticosteroides

  • Considere dexametasona em baixa dose para o tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 que necessitam de oxigênio ou ventilação. 

  • A dexametasona está associada a um risco reduzido de mortalidade nos pacientes com COVID-19 grave, de acordo com resultados do ensaio RECOVERY no Reino Unido. Um total de 2104 pacientes foram randomizados para receberem doses baixas de dexametasona e foram comparados com 4321 pacientes randomizados para o padrão de cuidados isoladamente. Verificou-se que a dexametasona reduziu as mortes em um terço nos pacientes ventilados e em um quinto nos pacientes que estavam recebendo apenas oxigênio. Não foram identificados danos excessivos com o uso desta dose nesta população de pacientes. Não houve benefício entre os pacientes que não necessitaram de suporte respiratório.[518]

  • Como consequência deste estudo, no Reino Unido, uma dose baixa de dexametasona agora é indicada para o tratamento de COVID-19 suspeitada ou confirmada em adultos hospitalizados recebendo oxigenoterapia, ventilação não invasiva ou invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea. Recomenda-se prednisolona oral ou hidrocortisona intravenosa nas gestantes ou lactantes. O uso em crianças ainda está sendo estudado.[519]

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o uso de dexametasona em adultos com COVID-19 mecanicamente ventilados e nos pacientes que necessitam de oxigênio suplementar, mas sem ventilação mecânica. O painel recomenda não usar dexametasona nos pacientes que não necessitam de oxigênio suplementar. Não se sabe se outros corticosteroides apresentam o mesmo benefício. Avalie se o paciente é adequado para a corticoterapia antes de iniciar o tratamento.[3] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[520]

  • Embora o estudo RECOVERY tenha revelado benefícios significativos com o uso de corticosteroides, os resultados de estudos retrospectivos são inconsistentes e não dão apoio forte ao uso de corticosteroides na COVID-19, apesar dos sinais de alguns benefícios. Mais estudos são necessários para substanciar um benefício conclusivo.[521]

  • Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas. A segurança da administração concomitante de dexametasona e remdesivir não é conhecida.[3]

Terapias experimentais

  • Administre terapias experimentais como remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir e terapia com plasma apenas no contexto de um ensaio clínico.[2] Consulte a seção Novidades para obter mais informações. 

Monitoramento

  • Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[2] 

Alta e reabilitação

  • Avalie rotineiramente os pacientes idosos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]

Tratamento da COVID-19 crítica

Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos.[2] 

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe de especialistas.[2]

  • Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[493] 

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2] O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[501] As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das circunstâncias locais e podem diferir entre os países.

Prevenção e controle de infecção

  • Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

Oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

  • Considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou pressão positiva a dois níveis nas vias aéreas [BiPAP]) em pacientes selecionados com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) leve.[2] 

  • Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[2] Foram sugeridos novos métodos para proteger os médicos sem acesso a equipamentos de proteção individual padrão durante os procedimentos com geração de aerossóis.[522][523][524][525]

  • Os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele possa ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[2]

  • Há um debate contínuo sobre o modo ideal de suporte respiratório anterior à ventilação mecânica.[526] O NHS da Inglaterra recomenda o CPAP como a forma de preferência para ventilação não invasiva. Ele não defende o uso de oxigênio nasal de alto fluxo com base na ausência de eficácia, uso de oxigênio (o oxigênio nasal de alto fluxo pode sobrecarregar o suprimento de oxigênio com o risco de insuficiência do suprimento local) e a disseminação da infecção.[527] Outras diretrizes recomendam o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva, a menos que o oxigênio nasal de alto fluxo não esteja disponível.[3][492] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[528] 

  • A CPAP precoce pode fornecer uma ponte para a ventilação mecânica invasiva. Reserve o uso da BiPAP para os pacientes com insuficiência ventilatória hipercápnica aguda ou crônica.[527] 

  • Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade em pacientes com COVID-19, semelhantemente à ventilação mecânica, mas pode aumentar o risco de transmissão viral.[529] 

  • Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[2][492] 

  • Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19 estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter mais orientações.

Ventilação mecânica

  • Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva nos pacientes com deterioração aguda apesar de medidas avançadas de suporte com oxigênio/ventilação não invasiva.[2][3] 

  • Dois terços dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos no Reino Unido receberam ventilação mecânica em até 24 horas após a internação.[530] Em Nova York, 33% dos pacientes hospitalizados desenvolveram insuficiência respiratória que levou à necessidade de ventilação mecânica. Esses pacientes tiveram maior probabilidade de serem do sexo masculino, terem obesidade e marcadores inflamatórios e testes de função hepática elevados.[171] Os pacientes passaram uma média de 18 dias em um ventilador (intervalo de 9 a 28 dias).[531] 

  • A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[2] A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[3] Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturar rapidamente durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de FiO₂ por 5 minutos.[2] 

  • Os pacientes mecanicamente ventilados com SDRA devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para as crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[2][3][492] O NHS da Inglaterra recomenda uma estratégia com PEEP baixa nos pacientes com complacência normal, em que o recrutamento pode não ser necessário.[532]

  • Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, há uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é sua própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas sugerem que a principal característica da apresentação atípica é a dissociação entre a mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[533][534][535][536][537][538] No entanto, essa abordagem tem sido criticada.[539][540] Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[541] Como consequência disso, alguns médicos alertaram que o uso do ventilador controlado por protocolo pode estar causando lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[533] A PEEP sempre deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[506] 

  • Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[2][3][492] Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[542] Um pequeno estudo de coorte de 12 pacientes na cidade de Wuhan, na China, com SDRA relacionada à COVID-19 sugere que passar períodos de tempo em posição prona pode melhorar o recrutamento pulmonar.[543] Duas pequenas séries de casos revelaram que muitas pessoas toleram a posição prona enquanto acordadas, respirando espontaneamente ou recebendo ventilação não invasiva. Nos pacientes que toleraram, houve melhora na oxigenação e uma diminuição da frequência respiratória.[544][545] 

  • Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[3][492] 

  • Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19, incluindo a sedação e o uso de bloqueio neuromuscular durante a ventilação, estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter orientações adicionais.

Vasodilatador pulmonar inalatório

  • Considere uma tentativa com vasodilatador pulmonar por via inalatória nos adultos com SDRA grave e hipoxemia, a despeito da otimização da ventilação. Use um esquema de suspensão gradual se não houver uma melhora rápida na oxigenação.[3][492]

Oxigenação por membrana extracorpórea

  • Considere oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[2][492][546][547] A ECMO não é adequada para todos os pacientes, e apenas aqueles que atendem a certos critérios de inclusão podem ser considerados para a ECMO.[548] 

  • Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[3] Os dados preliminares sobre o uso da ECMO em pacientes com COVID-19 não são promissores, embora ela possa desempenhar um papel útil na recuperação de pacientes selecionados.[549][550]

Tratamento do choque séptico/sepse

  • O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo deste tópico. Consulte a seção Complicações.

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano e terapias experimentais conforme apropriados (ver acima). 

  • Trate os sintomas como febre, dor, tosse, dispneia, ansiedade, agitação, delirium, depressão ou insônia, conforme apropriado (ver acima).

  • A profilaxia do tromboembolismo venoso é recomendada nos pacientes criticamente enfermos. A heparina de baixo peso molecular é a opção de preferência, sendo a heparina não fracionada considerada uma alternativa adequada e preferencial ao fondaparinux.[515]

Corticosteroides

  • Considere dexametasona em baixa dose para o tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 que necessitem de oxigênio ou ventilação (ver acima).

  • As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign sugerem que adultos com SDRA que estejam recebendo ventilação mecânica e adultos com choque refratário devem receber corticosteroides, embora essa recomendação seja baseada em evidências de baixa qualidade.[492]

Alta e reabilitação

  • Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2] 

Cuidados paliativos

  • As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

Tem havido algumas sugestões de que a lesão pulmonar causada pela COVID-19 pode ser semelhante ao edema pulmonar por grande altitude (EPGA); no entanto, não há evidências que embasem isso, e os tratamentos usados para EPGA (por exemplo, acetazolamida) não devem ser usados para o tratamento da COVID-19.[428]

Tratamento de gestantes

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[2] Em mulheres com doença grave ou crítica, a equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença e as melhores opções para o parto.[551] Uma em cada cinco gestantes hospitalizadas com infecção por COVID-19 foi internada na unidade de terapia intensiva ou necessitou de parto urgente devido a deterioração respiratória.[229]

Existem dados limitados disponíveis sobre o manejo de gestantes com COVID-19; no entanto, as gestantes em geral podem ser tratadas com as mesmas terapias de suporte detalhadas acima, levando-se em consideração as alterações fisiológicas que ocorrem com a gravidez.[2]

A prevalência de gestantes assintomáticas com positividade para SARS-CoV-2 hospitalizadas para o parto parece ser baixa (<3% em uma coorte em Connecticut e 0.43% em uma coorte na Califórnia).[552][553] O rastreamento de mulheres e seus parceiros de parto antes da hospitalização pode não ser útil. Mais de 15% das pacientes assintomáticas de maternidades apresentaram resultado positivo para infecção por SARS-CoV-2, apesar de terem sido rastreadas negativamente pelo uso de uma ferramenta de rastreamento por telefone em um pequeno estudo observacional em Nova York. Além disso, 58% das pessoas de apoio assintomáticas apresentaram resultado positivo, apesar de terem sido rastreadas como negativas.[554] Outro estudo em uma população obstétrica de Nova York constatou que 88% das mulheres que apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 à internação estavam assintomáticas à apresentação.[555] 

Local de cuidado

  • Trate as gestantes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. As mulheres com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a rápida deterioração ou a incapacidade de retornar ao hospital de maneira imediata.[2] Siga os procedimentos locais de prevenção e controle de infecções iguais aos usados para não gestantes.

  • Considere o atendimento domiciliar nas mulheres assintomáticas ou com doença leve, desde que a paciente não apresente sinais de doença potencialmente grave (por exemplo, dispneia, hemoptise, nova dor/pressão torácica, anorexia, desidratação, confusão), não tenha comorbidades ou problemas obstétricos; a paciente seja capaz de cuidar de si; e o monitoramento e o acompanhamento sejam possíveis. Caso contrário, trate as gestantes em ambiente hospitalar com monitoramento materno e fetal apropriados sempre que possível.[383][556][557] 

  • Adie as consultas rotineiras de saúde pré-natal ou pós-parto para as mulheres que estejam em isolamento domiciliar e remarque-as após o término do período de isolamento. O fornecimento do aconselhamento e dos cuidados deve ser realizado via telemedicina sempre que possível. Aconselhe as mulheres sobre dieta saudável, mobilidade e exercícios, ingestão de micronutrientes, tabagismo e uso de álcool e substâncias. Aconselhe as mulheres a procurarem atendimento urgente se apresentarem algum agravamento da doença ou sinais de perigo, ou sinais de perigo para a gestação.[2] 

  • O American College of Obstetricians and Gynecologists publicou um algoritmo para ajudar a decidir se internação hospitalar ou atendimento domiciliar é o mais apropriado. ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) external link opens in a new window

Corticosteroides antenatais

  • Considere o uso de corticosteroides pré-natais para a maturação pulmonar fetal nas mulheres com risco de nascimento pré-termo (24 a 37 semanas de gestação). Recomenda-se cautela, pois os corticosteroides podem potencialmente agravar a condição clínica materna, e a decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe multidisciplinar.[383][557][558] A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda corticosteroides pré-natais apenas quando não houver evidência clínica de infecção materna e cuidados adequados para o parto e para o neonato estiverem disponíveis, e em mulheres com COVID-19 leve após avaliação dos riscos e benefícios.[2] Não foi demonstrado que os corticosteroides para maturação pulmonar fetal causem mais danos nos pacientes com COVID-19.[559]

Trabalho de parto e parto

  • Implemente medidas locais de prevenção e controle de infecções durante o trabalho de parto e o parto. Uma sala de isolamento de pressão negativa é recomendada, se disponível. Faça o rastreamento dos parceiros de nascimento quanto a infecção por COVID-19 usando a definição de caso padrão.[2] 

  • Individualize o modo de nascimento com base nas indicações obstétricas e nas preferências da mulher. O parto vaginal é preferencial nas mulheres com infecção confirmada para evitar complicações cirúrgicas desnecessárias. Indução do trabalho de parto, intervenções para acelerar o trabalho de parto e o parto cesáreo geralmente são recomendadas apenas quando clinicamente justificadas, com base nas condições maternas e fetais. A condição de COVID-19 positivo por si só não é uma indicação para o parto cesáreo.[2][383][557] Evite usar piscinas de parto nas pacientes com infecção suspeitada ou confirmada.[559]

  • Recomenda-se o clampeamento tardio do cordão umbilical (não antes de 1 minuto após o nascimento) para melhorar os desfechos de saúde e nutrição maternos e infantis. Acredita-se que o risco de transmissão através do sangue seja mínimo, e não há evidências de que o clampeamento tardio do cordão umbilical aumente o risco de transmissão viral da mãe para o neonato.[2]

  • Considere os bebês nascidos de mães com infecção suspeitada ou confirmada como uma pessoa sob investigação e os isole dos neonatos saudáveis. Realize o exame para infecção 24 horas após o nascimento e, se negativo, novamente 48 horas após o nascimento.[560] 

Cuidados neonatais

  • Os especialistas estão divididos em relação a separar mãe e bebê após o parto; tome as decisões caso a caso usando a tomada de decisão compartilhada.

  • A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que mães e bebês permaneçam juntos, a menos que a mãe esteja doente demais para cuidar do bebê. A amamentação deve ser incentivada ao mesmo tempo em que se adotem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (por exemplo, realizar a higiene das mãos antes e depois do contato com o bebê, usar uma máscara durante a amamentação).[2] A OMS informa que os benefícios da amamentação superam os riscos potenciais de transmissão.[561]

  • Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que a separação temporária do neonato e da mãe com COVID-19 confirmada ou suspeitada seja fortemente considerada. No entanto, os riscos e benefícios devem ser discutidos com a mãe, e as decisões tomadas de acordo com os desejos da mãe. Se a separação não for realizada, medidas para minimizar o risco de transmissão devem ser implementadas.[562] Uma mãe com infecção confirmada deve ser aconselhada a tomar todas as precauções possíveis para evitar a transmissão ao bebê durante a amamentação (por exemplo, higiene das mãos, usar uma cobertura de pano no rosto). O leite extraído deve ser oferecido ao neonato por um cuidador saudável.[563] 

  • O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomenda que as mães com infecção confirmada e bebês saudáveis sejam mantidos juntos no período pós-parto imediato. Recomenda-se que os riscos e benefícios sejam discutidos com neonatologistas e familiares, a fim de individualizar o atendimento aos bebês que possam ser mais suscetíveis à infecção. O RCOG recomenda que os benefícios da amamentação superam quaisquer riscos potenciais de transmissão do vírus pelo leite materno, e recomenda precauções preventivas apropriadas para limitar a transmissão ao bebê.[559]

  • A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a separação temporária é a opção mais segura, mas reconhece que há situações em que isso não é possível ou que a mãe escolhe ficar no mesmo quarto. A AAP apoia a amamentação como a melhor escolha para a alimentação. O leite materno pode ser coletado após medidas de higiene apropriadas e dado ao bebê por um cuidador não infectado. Se a mãe optar por amamentar o bebê, são recomendadas medidas de prevenção apropriadas. Após a alta, aconselhe as mães com COVID-19 a praticarem medidas de prevenção (por exemplo, distância, higiene das mãos, higiene respiratória/máscara) para cuidar do neonato até que: fiquem afebris por 72 horas sem uso de antipiréticos e pelo menos por 10 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas; ou tenham pelo menos dois testes para SARS-CoV-2 negativos consecutivos em amostras coletadas com intervalo de ≥24 horas. Isso pode exigir o apoio de um cuidador não infectado. Um neonato com infecção documentada necessita de acompanhamento ambulatorial estrito após a alta por 14 dias após o nascimento.[560] 

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