Exames diagnósticos

Primeiros exames a serem solicitados

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Solicite uma RT-PCR para SARS-CoV-2 nos pacientes com suspeita de infecção sempre que possível (consulte a seção Critérios).[376]

Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e epidemiológicos.[376] Consulte as autoridades de saúde locais para obter orientação, pois as prioridades de teste dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis.

No Reino Unido, o teste é recomendado em: (1) pessoas da comunidade com sintomas de tosse recente contínua, temperatura alta ou olfato/paladar alterado; (2) pessoas que necessitem de internação hospitalar e que tenham evidência clínica ou radiológica de pneumonia ou síndrome do desconforto respiratório agudo, ou doença semelhante à gripe (influenza), ou olfato/paladar alterado isoladamente ou em combinação com quaisquer outros sintomas.[374][414]

Nos EUA, o teste é recomendado para todas as pessoas com sintomas. O teste também pode ser considerado em pessoas que estiveram em contato próximo por pelo menos 15 minutos com uma pessoa com infecção por SARS-CoV-2 conhecida, se forem considerados indivíduos vulneráveis ou se as autoridades de saúde pública o recomendarem. Os testes não são mais recomendados em pessoas assintomáticas que não tiverem tido contato próximo com uma pessoa com infecção conhecida.[415]

A amostra ideal para a testagem depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas. A Organização Mundial da Saúde recomenda amostras do trato respiratório superior (swabs nasofaríngeos e/ou orofaríngeos) para infecções em estágio inicial, especialmente os casos assintomáticos ou leves, e amostras do trato respiratório inferior (escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave) para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório superior foi negativo. Outras amostras (por exemplo, swab do corneto médio nasal, swab das narinas anteriores, lavado/aspirado nasal/nasofaríngeo, saliva, fezes) podem ser recomendadas em algumas circunstâncias; consulte as orientações locais.[376][420]

Um resultado positivo de RT-PCR confirma a infecção por SARS-CoV-2. Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem sorológica (ver abaixo).[376]

Limitações do teste: a RT-PCR detecta o RNA viral, mas não é totalmente compreendido como ele representa o vírus infeccioso, o que, em última análise, poderia levar a restrições a pessoas que não apresentem risco de infecção.[422] A sensibilidade combinada é de 86% e a especificidade combinada é de 96%. A precisão depende da prevalência da doença em uma determinada população; quanto menor a prevalência da doença, menor a probabilidade pós-teste.[424] A interpretação do resultado do exame também depende da precisão do teste e da probabilidade pré-teste (ou risco estimado de doença) antes da testagem.[425] Há maior probabilidade de resultados falso-positivos quando a prevalência é moderada a baixa, e eles podem ser causados por um erro de laboratório ou uma reação cruzada com anticorpos formados pela exposição atual e prévia a infecções sazonais por coronavírus humanos (por exemplo, resfriado comum).[427][428]

Também colete swabs nasofaríngeos para descartar a gripe (influenza) e outras infecções respiratórias, de acordo com as orientações locais. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[2][421] Um ensaio multiplex de teste único para diagnosticar infecção causada por influenza A, influenza B e SARS-CoV-2 está disponível nos EUA.[472]

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positiva para RNA viral para síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2); pode ser positiva para vírus da influenza A e B e outros patógenos respiratórios

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose.

Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar a insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório. Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[406]

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pode revelar baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%)

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Solicitar para pacientes com doença grave, pois é indicada para detectar hipercapnia ou acidose.

Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose que apresentam baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%).

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pode mostrar baixa pressão parcial de oxigênio

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Linfopenia, leucocitose, trombocitopenia, eosinófilos diminuídos, hemoglobina diminuída e alta proporção de neutrófilos para linfócitos estão significativamente associadas à doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença. Os casos graves têm maior probabilidade de se manifestarem com linfopenia e trombocitopenia, mas não com leucopenia.[473]

Contagem absoluta dos principais subconjuntos de linfócitos, particularmente a contagem de células T CD4+ e CD8+, está significativamente reduzida nos pacientes com doença grave.[474]

A trombocitopenia de fase tardia (isto é, ocorrendo 3 semanas ou mais após o início dos sintomas) foi relatada, mas é incomum.[475]

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linfopenia; leucocitose; leucopenia; trombocitopenia; eosinófilos diminuídos; hemoglobina diminuída

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Solicitar para pacientes com doença grave.

As enzimas hepáticas, bilirrubina total, creatinina e ureia sérica elevadas e a hipoalbuminemia estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[473]

A hipocalemia foi relatada em 54% dos pacientes.[476] A hipocalcemia foi relatada em 63% dos pacientes.[477] Outros distúrbios eletrolíticos podem estar presentes. 

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enzimas hepáticas elevadas; bilirrubina total elevada; comprometimento renal; hipoalbuminemia; distúrbios eletrolíticos

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Foi demonstrado que a hiperglicemia não controlada agrava o prognóstico em todos os pacientes, não apenas nos pacientes com diabetes.[478][479][480]

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variável

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Dímero D elevado e tempo de protrombina prolongado estão significativamente associados a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[473]

O risco de doença grave e mortalidade é 2 vezes e 4 vezes maior, respectivamente, nos pacientes com níveis elevados de dímero D.[481] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm um aumento do risco de trombose.[482][483]

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dímero D elevado; prolongamento do tempo de protrombina; fibrinogênio elevado

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A troponina I sérica elevada e a creatina quinase fração miocárdica (CK-MB) estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[473]

Outros biomarcadores cardíacos (por exemplo, peptídeo natriurético do tipo B, troponina cardíaca T) também podem estar elevados e estão associados a doença grave e desfechos piores.[484][485]

Verificou-se que a CK-MB está elevada na doença leve em crianças. O significado disso é desconhecido.[412]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A proteína C-reativa elevada está significativamente associada a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[473]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Geralmente elevada nos pacientes com COVID-19.[410]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A lactato desidrogenase sérica elevada está significativamente associada a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[473]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

O nível elevado de interleucina 6 está significativamente associado à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[473]

Menos provável que esteja elevado nas crianças.[486]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A procalcitonina sérica elevada está significativamente associada à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[473]

A procalcitonina sérica elevada pode ser mais comum nas crianças.[404]

Pode estar elevada em pacientes com infecções bacterianas secundárias.[4][5]

Não há evidências suficientes para recomendar a testagem rotineira da procalcitonina para servir de base para decisões sobre o uso de antibióticos.[487]

No entanto, ela pode ser útil para limitar o uso excessivo de antibióticos em pacientes com pneumonia relacionada à COVID-19.[488]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Pode indicar o desenvolvimento da síndrome de liberação de citocinas.[489]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[490]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A creatina quinase e a mioglobina séricas elevadas estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[473]

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pode estar elevada

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Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os pacientes com doença grave ou crítica para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os pacientes com história epidemiológica atípica.[2]

O teste é mais útil quando há preocupações relativas a patógenos resistentes a vários medicamentos.[488]

As amostras devem ser coletadas antes de iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.

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negativa para infecção bacteriana

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Solicitar para todos os pacientes com suspeita de pneumonia.

Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais são encontrados em 75% dos pacientes.[4][5][440]

Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[441]

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infiltrados pulmonares unilaterais ou bilaterais

Exames a serem considerados

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Considere uma TC torácica. Consulte as orientações locais sobre a realização de uma TC. A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[442] O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[443]

Achados anormais à TC torácica foram relatados em até 97% dos pacientes hospitalizados.[444] Evidências de pneumonia à TC podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[445] Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes nos pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de achados positivos na TC de tórax em casos assintomáticos foi de 62%, enquanto foi de 90% naqueles que desenvolveram sintomas.[446] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[447] Além disso, os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, pacientes com achados típicos de TC devem repetir o teste de RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[448]

Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave. Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal também foram raramente relatados.[449]

Com frequência, as crianças apresentam TC do tórax normal ou com achados leves. Os sinais mais comuns nas crianças são a opacidade irregular em vidro fosco e, com menos frequência, sombras irregulares inespecíficas, áreas de condensação e sinal de halo. As anormalidades são mais comuns nos lobos inferiores, e são predominantemente unilaterais. Derrames pleurais são raros.[451]

A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[449]

O valor preditivo positivo foi baixo (1,5% a 30,7%) nas regiões de baixa prevalência, e o valor preditivo negativo variou de 95,4% a 99,8% em uma metanálise. A sensibilidade e a especificidade agrupadas foram de 94% e 37%, respectivamente.[491] Uma sensibilidade de 96% foi relatada em outra metanálise.[492]

Em um coorte com mais de 1000 pacientes em uma área hiperendêmica da China, a TC torácica apresentou maior sensibilidade ao diagnóstico de COVID-19 que a RT-PCR inicial de amostras de swab (88% versus 59%). A melhora dos achados anormais à TC também precedeu a mudança de positividade para negatividade da RT-PCR nessa coorte durante a recuperação. A sensibilidade da TC torácica foi de 97% nos pacientes que tiveram resultados positivos da RT-PCR. No entanto, nesse cenário, 75% dos pacientes com resultados negativos da RT-PCR também apresentaram achados positivos à TC torácica. Desses pacientes, 48% foram considerados casos altamente prováveis, enquanto 33% foram considerados casos prováveis.[493]com.bmj.content.model.Caption@6ff5695d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TCs transversas de um homem de 32 anos com opacidade em vidro fosco e condensação do lobo inferior do pulmão direito, próxima à pleura, no dia 1 após o início dos sintomas (figura superior), e opacidade em vidro fosco bilateral e condensação no dia 7 após o início dos sintomas.Xu XW et al. BMJ. 2020;368:m606 [Citation ends].

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opacidade em vidro fosco isoladamente ou coexistindo com outros achados (por exemplo, condensação, espessamento septal interlobular, padrão em mosaico); distribuição bilateral, periférica/subpleural, posterior com predominância do lobo inferior

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Não pode ser usada como diagnóstico independente para as infecções agudas; no entanto, pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de sorovigilância).[376][430]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que haja forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR seja negativo. A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido a uma infecção pregressa que não esteja relacionada a doença vigente. A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.[376]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam o teste sorológico como um método para apoiar o diagnóstico da infecção aguda nos pacientes que se apresentem tardiamente (ou seja, 9 a 14 dias após o início dos sintomas), além de outros métodos de detecção viral (por exemplo, RT-PCR, testes de detecção de antígenos), ou pacientes que apresentem complicações tardias (por exemplo, síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças).[431]

A Infectious Diseases Society of America recomenda a testagem sorológica nas seguintes circunstâncias: avaliação de pacientes com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico molecular for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas desde o início dos sintomas; avaliação de síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças; e estudos de sorovigilância.[432]

As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[433][434]

Limitações da testagem: a testagem sorológica não pode ser usada para determinar a infecção aguda; os resultados não indicam com certeza a presença ou ausência de infecção atual ou prévia; um diagnóstico confiável muitas vezes só é possível na fase de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou de interrupção da transmissão já tiverem passado; reatividade cruzada com outros coronavírus, a qual pode resultar em resultados falso-positivos.[376][431]

Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados ainda.[436]

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positiva para anticorpos contra o vírus SARS-CoV-2; soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados

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Baseia-se na detecção direta das proteínas virais do SARS-CoV-2 em swabs nasais e outras amostras respiratórias usando um imunoensaio de fluxo lateral. Em geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos. Embora os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados. Se usado, o teste deve ocorrer nos primeiros 5 a 7 dias após o início dos sintomas. A Organização Mundial da Saúde recomenda o teste de antígeno apenas em determinados cenários em que a RT-PCR não esteja disponível ou onde tempos de resposta prolongados impedem a utilidade clínica, desde que o teste atenda aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de especificidade em comparação com um ensaio de RT-PCR de referência.[438]

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positivo para antígenos do vírus SARS-CoV-2

Novos exames

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Um processo semelhante à RT-PCR, mas que usa temperaturas constantes e produz mais DNA viral em comparação com a RT-PCR. Embora simples e rápida, é uma tecnologia mais recente, e há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[452][453][454]

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positiva para RNA viral do SARS-CoV-2

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A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[441]

Tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem ser necessárias. 

As linhas B são o padrão de destaque nos pacientes com COVID-19, ocorrendo com uma frequência agrupada de 97%. Anormalidades na linha pleural também são comuns, com uma frequência agrupada de 70%. Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico. Os outros achados incluem condensações, espessamento pleural e derrame pleural.[455]

Pode ser usada em gestantes e crianças.[456][457]

BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

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Linhas B; anormalidades da linha pleural

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