Exames diagnósticos

Primeiros exames a serem solicitados

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose.

Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar a insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório. Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[362]

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pode revelar baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%)

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Solicitar para pacientes com doença grave, pois é indicada para detectar hipercapnia ou acidose.

Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose que apresentam baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%).

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pode mostrar baixa pressão parcial de oxigênio

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Linfopenia, leucocitose e trombocitopenia estão associadas a doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcadores para predizer a progressão da doença.[437]

A alta proporção de neutrófilos/linfócitos é um marcador útil para indicar risco de doença grave e prognóstico desfavorável.[438][439]

Contagem absoluta dos principais subconjuntos de linfócitos, particularmente a contagem de células T CD4+ e CD8+, está significativamente reduzida nos pacientes com doença grave.[440]

A trombocitopenia de fase tardia (isto é, ocorrendo 3 semanas ou mais após o início dos sintomas) foi relatada, mas é incomum.[441]

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linfopenia; leucocitose; leucopenia; trombocitopenia; redução da hemoglobina; redução dos eosinófilos 

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Solicitar para pacientes com doença grave.

As anormalidades laboratoriais mais comuns em pacientes hospitalizados com pneumonia incluem transaminases hepáticas elevadas. As outras anormalidades incluem albumina reduzida e comprometimento renal.[4][5]

As transaminases hepáticas elevadas aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcadores para predizer a progressão da doença.[442]

Os níveis séricos de ureia e creatinina aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcadores para predizer a progressão da doença.[437]

A hipoalbuminemia está associada com a doenças grave, e pode ser útil como biomarcador para predizer a progressão da doença.[443]

A hipocalemia foi relatada em 54% dos pacientes.[444] A hipocalcemia foi relatada em 63% dos pacientes.[445] Outros distúrbios eletrolíticos podem estar presentes. 

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transaminases hepáticas elevadas; albumina reduzida; comprometimento renal; distúrbios eletrolíticos

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Foi demonstrado que a hiperglicemia não controlada agrava o prognóstico em todos os pacientes, não apenas nos pacientes com diabetes.[446][447][448]

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variável

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Solicitar para pacientes com doença grave.

As anormalidades mais comuns são dímero D e fibrinogênio elevados, além de prolongamento do tempo de protrombina.[4][5][6][449]

Os níveis do dímero D aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[437] O risco de doença grave e mortalidade é 2 vezes e 4 vezes maior, respectivamente, nos pacientes com níveis elevados de dímero D.[450]

Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm um aumento do risco de trombose.[451][452]

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dímero D elevado; prolongamento do tempo de protrombina; fibrinogênio elevado

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[437][453]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Geralmente elevada nos pacientes com COVID-19.[366]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[437]

Pode ser mais comum em pacientes com COVID-19, comparado a outros tipos de pneumonia.[395]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A interleucina-6 é a citocina mais comum liberada pelos macrófagos ativados. Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[437][454] É menos provável que esteja elevado nas crianças.[455]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

O nível sérico de troponina I pode estar elevado nos pacientes com lesão cardíaca. Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[437]

Outros biomarcadores cardíacos (por exemplo, banda de creatina quinase miocárdica, peptídeo natriurético do tipo B, troponina cardíaca T) também podem estar elevados e estão associados a doença grave e piores desfechos.[456][457]

Verificou-se que a creatina quinase de fração miocárdica está elevada na doença leve em crianças.[368]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[458]

Pode estar elevada em pacientes com infecções bacterianas secundárias.[4][5] Pode ser mais comum em crianças.[360]

Não há evidências suficientes para recomendar a testagem rotineira da procalcitonina para servir de base para decisões sobre o uso de antibióticos.[459]

No entanto, ela pode ser útil para limitar o uso excessivo de antibióticos em pacientes com pneumonia relacionada à COVID-19.[460]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Pode indicar o desenvolvimento da síndrome de liberação de citocinas.[461]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[437]

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pode estar elevada

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Creatina quinase elevada foi relatada em 13% a 33% dos pacientes.[4][5]

Indica lesão muscular ou do miocárdio.

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pode estar elevada

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Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os pacientes com doença grave ou crítica para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os pacientes com história epidemiológica atípica.[2]

O teste é mais útil quando há preocupações relativas a patógenos resistentes a vários medicamentos.[460]

As amostras devem ser coletadas antes de iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.

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negativa para infecção bacteriana

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A testagem molecular é necessária para confirmar o diagnóstico. O sequenciamento de ácidos nucleicos pode ser necessário para confirmar o diagnóstico.[372] As prioridades para a realização de testes dependem das diretrizes locais e dos recursos disponíveis.

O valor preditivo positivo variou de 47.3% a 96.4%, e o valor preditivo negativo variou de 96.8% a 99.9% em uma metanálise. A sensibilidade combinada foi de 89%.[462]

Colete amostras do trato respiratório superior (lavado ou swab orofaríngeo ou nasofaríngeo) nos pacientes ambulatoriais e/ou amostras do trato respiratório inferior (escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar) nos pacientes com doença respiratória mais grave. Também considere coletar amostras clínicas adicionais (por exemplo, sangue, fezes, urina). As amostras devem ser coletadas de acordo com os procedimentos adequados de prevenção e controle de infecções. Considere o alto risco de aerossolização ao coletar amostras do trato respiratório inferior.[372]

Há poucos dados disponíveis sobre as taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos para os vários testes de RT-PCR disponíveis; no entanto, ambos foram relatados. Caso seja obtido um resultado negativo de um paciente com alto índice de suspeita para COVID-19, outras amostras devem ser coletadas e testadas, principalmente se apenas amostras do trato respiratório superior tiverem sido coletadas inicialmente.[372]

Muitos testes estão disponíveis de acordo com o esquema de autorização emergencial para uso da Food and Drug Administration dos EUA. 

Um teste laboratorial remoto que fornece resultados em poucas horas está disponível em alguns países.[463] Embora testes laboratoriais remotos rápidos estejam disponíveis, a Organização Mundial da Saúde não recomenda o uso desses testes fora dos centros de pesquisa, pois ainda não foram validados.[377] Uma sensibilidade combinada de 64.8% e uma especificidade de 98% foram relatadas com os testes laboratoriais remotos.[464]

Há testes disponíveis em vários laboratórios do mundo todo, e a testagem deve ser realizada de acordo com as instruções das autoridades de saúde locais e seguir as práticas de biossegurança adequadas. Caso o teste não esteja disponível no território nacional, devem ser enviadas amostras a um laboratório de referência.

A sensibilidade e a especificidade do RT-PCR para testes de diagnóstico são desconhecidas.[465]

Colete swabs nasofaríngeos para descartar influenza e outras infecções respiratórias, de acordo com as orientações locais. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[2][376]

Há evidências emergentes de que a saliva pode ser uma amostra confiável para a detecção de SARS-CoV-2 por RT-PCR.[466][467] Um teste que usa a saliva acaba de ser aprovado.[468]

A Food and Drug Administration aprovou o primeiro teste diagnóstico nos EUA com uma opção de coleta domiciliar, que permite o teste de uma amostra retirada do nariz usando-se um kit de autocoleta. Depois que a amostra é coletada, ela é enviada em uma embalagem isolada para um laboratório designado para teste.[469]

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positiva para RNA viral para síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2); pode ser positiva para vírus da influenza A e B e outros patógenos respiratórios

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Solicitar para todos os pacientes com suspeita de pneumonia.

Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais são encontrados em 75% dos pacientes.[4][5][384]

Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[385]

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infiltrados pulmonares unilaterais ou bilaterais

Exames a serem considerados

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Considere uma TC torácica. Consulte as orientações locais sobre a realização de uma TC. A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[387] O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[388]

Achados anormais à TC torácica foram relatados em até 97% dos pacientes hospitalizados.[389] Evidências de pneumonia à TC podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[390] Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes em pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos.[94][391] Alguns pacientes podem se apresentar com um achado torácico normal, apesar de um RT-PCR positivo.[392] Além disso, os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, pacientes com achados típicos de TC devem repetir o teste de RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[393]

Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave. Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal também foram raramente relatados.[394]

Com frequência, as crianças apresentam TC do tórax normal ou com achados leves. Os sinais mais comuns nas crianças são a opacidade irregular em vidro fosco e, com menos frequência, áreas de condensação. As anormalidades são mais comuns nos lobos inferiores, e são predominantemente unilaterais. Derrames pleurais são raros.[396]

A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[394]

O valor preditivo positivo foi baixo (1,5% a 30,7%) nas regiões de baixa prevalência, e o valor preditivo negativo variou de 95,4% a 99,8% em uma metanálise. A sensibilidade e a especificidade agrupadas foram de 94% e 37%, respectivamente.[462] Uma sensibilidade de 96% foi relatada em outra metanálise.[470]

Em um coorte com mais de 1000 pacientes em uma área hiperendêmica da China, a TC torácica apresentou maior sensibilidade ao diagnóstico de COVID-19 que a RT-PCR inicial de amostras de swab (88% versus 59%). A melhora dos achados anormais à TC também precedeu a mudança de positividade para negatividade da RT-PCR nessa coorte durante a recuperação. A sensibilidade da TC torácica foi de 97% nos pacientes que tiveram resultados positivos da RT-PCR. No entanto, nesse cenário, 75% dos pacientes com resultados negativos da RT-PCR também apresentaram achados positivos à TC torácica. Desses pacientes, 48% foram considerados casos altamente prováveis, enquanto 33% foram considerados casos prováveis.[471]com.bmj.content.model.Caption@447b5e4f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TCs transversas de um homem de 32 anos com opacidade em vidro fosco e condensação do lobo inferior do pulmão direito, próxima à pleura, no dia 1 após o início dos sintomas (figura superior), e opacidade em vidro fosco bilateral e condensação no dia 7 após o início dos sintomas.Xu XW et al. BMJ. 2020;368:m606 [Citation ends].

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opacidade em vidro fosco isoladamente ou coexistindo com outros achados (por exemplo, condensação, espessamento septal interlobular, padrão em mosaico); distribuição bilateral, periférica/subpleural, posterior com predominância do lobo inferior

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Os testes sorológicos estão se tornando cada vez mais disponíveis para uso; entretanto, embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG/IgM contra o SARS-CoV-2 no soro, plasma ou sangue total, a Organização Mundial da Saúde não recomenda o uso desses testes fora de contextos de pesquisa, pois eles ainda não foram validados.[377]

As evidências são particularmente fracas para os testes sorológicos remotos. Uma metanálise revelou que a sensibilidade global dos imunoensaios quimioluminescentes (CLIAs) para IgG ou IgM foi de aproximadamente 98%, e a sensibilidade dos ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA) foi de 84%; no entanto, os imunoensaios de fluxo lateral (LFIAs), que foram desenvolvidos como testes laboratoriais remotos, apresentaram a menor sensibilidade, 66%. A sensibilidade do teste foi maior 3 ou mais semanas após o início dos sintomas. As evidências disponíveis não apoiam o uso dos testes sorológicos remotos existentes.[378]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam que os ensaios sorológicos que receberam autorização de uso emergencial da Food and Drug Administration sejam preferidos. Não há vantagem entre os ensaios, independentemente de se testam IgG, IgM, IgM e IgG ou anticorpo total. O valor preditivo positivo do teste deve ser alto (99.5% ou superior) e os resultados devem ser interpretados no contexto dos valores preditivos esperados (positivo e negativo). Os testes podem ser usados para auxiliar no diagnóstico de pacientes que se apresentam 9 a 14 dias após o início dos sintomas. Os exames sorológicos não devem ser usados para tomar decisões sobre as pessoas retornarem ao trabalho.[379]

As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[380][381] 

Uma revisão Cochrane revelou que os testes de anticorpos para IgG/IgM detectaram apenas 30% das pessoas com COVID-19 quando o teste foi realizado 1 semana após o início dos sintomas, mas a precisão aumentou na semana 2, com 70% detectados e na semana 3, com mais de 90% detectados. Os dados para além de 3 semanas foram limitados. Os testes deram resultados falsos positivos em 2% dos pacientes sem COVID-19. A revisão constatou que a sensibilidade dos testes de anticorpos é muito baixa na primeira semana desde o início dos sintomas para ter um papel primário no diagnóstico de COVID-19, mas é provável que os testes tenham um papel útil na detecção de infecção anterior se usados 15 ou mais dias após o início dos sintomas (embora existam muito poucos dados além de 35 dias).[382]

Amostras séricas podem ser armazenadas para definir casos de maneira retrospectiva quando testes sorológicos validados estiverem disponíveis. 

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positiva para anticorpos contra o vírus SARS-CoV-2

Novos exames

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Nos EUA, a Food and Drug Administration emitiu uma autorização de uso emergencial para o primeiro teste antígênico para a COVID-19. Esses testes detectam fragmentos de proteínas encontradas no vírus ou dentro dele em amostras coletadas por swabs da cavidade nasal. O teste é mais rápido que a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR); no entanto, embora seja muito específico para o vírus, não é tão sensível, de forma que um resultado negativo deve ser confirmado com um teste de RT-PCR.[400]

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positivo para antígenos do vírus SARS-CoV-2

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Um processo semelhante à RT-PCR, mas que usa temperaturas constantes e produz mais DNA viral em comparação com a RT-PCR. Embora simples e rápida, é uma tecnologia mais recente, e há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[397][398][399]

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positiva para RNA viral do SARS-CoV-2

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A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[385]

Tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem ser necessárias. 

As linhas B são o padrão de destaque nos pacientes com COVID-19, ocorrendo com uma frequência agrupada de 97%. Anormalidades na linha pleural também são comuns, com uma frequência agrupada de 70%. Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico. Os outros achados incluem condensações, espessamento pleural e derrame pleural.[401]

Pode ser usada em gestantes e crianças.[402][403]

BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

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Linhas B; anormalidades da linha pleural

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