Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) em tempo real
Exame
Solicite uma RT-PCR para SARS-CoV-2 nos pacientes com suspeita de infecção sempre que possível (consulte a seção Critérios).[400]
Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e epidemiológicos.[400] Consulte as autoridades de saúde locais para obter orientação, pois as prioridades para testagem dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis.
No Reino Unido, o teste é recomendado em: (1) pessoas da comunidade com sintomas de tosse recente contínua, temperatura alta ou olfato/paladar alterado; (2) pessoas que necessitem de internação hospitalar e que tenham evidência clínica ou radiológica de pneumonia ou síndrome do desconforto respiratório agudo, ou doença semelhante à gripe (influenza), ou olfato/paladar alterado isoladamente ou em combinação com quaisquer outros sintomas.[398][440]
Nos EUA, o teste é recomendado em: (1) pessoas com sintomas, mesmo que sejam leves; (2) pessoas assintomáticas e que tiverem estado em contato próximo (menos de 2 metros [6 pés] por um total de 15 minutos ou mais em um período de 24 horas) com uma pessoa com infecção documentada; (3) pessoas que estiverem assintomáticas e não tiverem estado em contato próximo por pelo menos 15 minutos com uma pessoa com infecção documentada somente se solicitado por um profissional da saúde ou oficial de saúde pública.[441]
A American Academy of Pediatrics recomenda testar as crianças com sintomas consistentes com COVID-19, crianças em contato próximo com um indivíduo com infecção provável ou confirmada e crianças com programação de um procedimento médico invasivo. A decisão de se fazer o teste não difere de acordo com a idade da criança. O teste não é recomendado para outras doenças que não apresentem sintomas compartilhados (por exemplo, infecção do trato urinário, celulite) ou para crianças expostas a contatos próximos de indivíduos infectados, a menos que esses contatos continuem a ter testes positivos eles próprios.[442]
A amostra ideal para a testagem depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas. A Organização Mundial da Saúde recomenda amostras do trato respiratório superior (swabs nasofaríngeos e/ou orofaríngeos) para infecções em estágio inicial, especialmente os casos assintomáticos ou leves, e amostras do trato respiratório inferior (escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave) para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório superior foi negativo. Outras amostras (por exemplo, swab do corneto médio nasal, swab das narinas anteriores, lavado/aspirado nasal/nasofaríngeo, saliva, fezes) podem ser recomendadas em algumas circunstâncias; consulte as orientações locais.[400][447]
Um resultado de RT-PCR positivo confirma a infecção por SARS-CoV-2 (no contexto das limitações associadas ao teste da RT-PCR). Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem sorológica (ver abaixo).[400]
A sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[451]
Interprete os resultados do teste com cautela. As evidências para o uso de RT-PCR no diagnóstico de COVID-19 ainda estão surgindo, e restam incertezas sobre sua eficácia e precisão.[451] Não é totalmente compreendido se um resultado positivo sempre representa um vírus infeccioso.[452] A interpretação dos resultados depende da acurácia do próprio teste e das probabilidades de doença pré e pós-teste.[454] Quando a probabilidade pré-teste é baixa, os resultados positivos devem ser interpretados com cautela e, de preferência, uma segunda amostra testada para confirmação.[457] Quanto menor a prevalência da doença em uma determinada população, menor a probabilidade pós-teste.[458] Resultados falso-positivos podem ser causados por um erro de laboratório ou uma reação cruzada com anticorpos formados por exposição atual ou prévia a infecções por coronavírus humanos sazonais (por exemplo, resfriado comum), e têm maior probabilidade quando a prevalência da doença é moderada a baixa.[460][461] As estimativas preliminares da taxa de falso-positivos no Reino Unido estão na faixa de 0.8% a 4%.[462] Foram relatadas taxas de falsos-negativos entre 2% e 29%.[454]
Também colete swabs nasofaríngeos para descartar a gripe (influenza) e outras infecções respiratórias, de acordo com as orientações locais. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[2][450] Quando o SARS-CoV-2 e os vírus influenza estão circulando concomitantemente, faça o teste para ambos os vírus em todos os pacientes hospitalizados com doença respiratória aguda e apenas teste para vírus influenza em pacientes ambulatoriais com doença respiratória aguda se os resultados mudarem o manejo clínico do paciente.[3] Um ensaio multiplex de teste único para diagnosticar infecção causada por influenza A, influenza B e SARS-CoV-2 está disponível nos EUA.[516]
Resultado
positiva para RNA viral para síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2); pode ser positiva para vírus da influenza A e B e outros patógenos respiratórios
oximetria de pulso
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose.
Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar a insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório. Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[432]
Resultado
pode revelar baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%)
gasometria arterial
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave, pois é indicada para detectar hipercapnia ou acidose.
Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose que apresentam baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%).
Resultado
pode mostrar baixa pressão parcial de oxigênio
Hemograma completo
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
Linfopenia, leucocitose, trombocitopenia, eosinófilos diminuídos, hemoglobina diminuída e alta proporção de neutrófilos para linfócitos estão significativamente associadas à doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença. Os casos graves têm maior probabilidade de se manifestarem com linfopenia e trombocitopenia, mas não com leucopenia.[517]
A elevação da RDW (amplitude da distribuição dos eritrócitos; à internação e com aumento durante a hospitalização) foi associada a um aumento significativo do risco de mortalidade nos pacientes hospitalizados.[518]
Contagem absoluta dos principais subconjuntos de linfócitos, particularmente a contagem de células T CD4+ e CD8+, está significativamente reduzida nos pacientes com doença grave.[519]
A trombocitopenia de fase tardia (isto é, ocorrendo 3 semanas ou mais após o início dos sintomas) foi relatada, mas é incomum.[520]
Resultado
linfopenia; leucocitose; leucopenia; trombocitopenia; eosinófilos diminuídos; hemoglobina diminuída
perfil metabólico completo
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
As enzimas hepáticas, bilirrubina total, creatinina e ureia sérica elevadas e a hipoalbuminemia estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[517]
A hipocalemia foi relatada em 54% dos pacientes.[521] A hipocalcemia foi relatada em 63% dos pacientes.[522] Outros distúrbios eletrolíticos podem estar presentes.
Resultado
enzimas hepáticas elevadas; bilirrubina total elevada; comprometimento renal; hipoalbuminemia; distúrbios eletrolíticos
nível glicêmico
coagulograma
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
Dímero D elevado, fibrinogênio elevado (e produtos de degradação da fibrina) e prolongamento do tempo de protrombina estão significativamente associados à doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[517][526]
O risco de doença grave e mortalidade é 2 vezes e 4 vezes maior, respectivamente, nos pacientes com níveis elevados de dímero D.[527] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm um aumento do risco de trombose.[528][529]
Resultado
dímero D elevado; prolongamento do tempo de protrombina; fibrinogênio elevado
biomarcadores cardíacos
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
A troponina I sérica elevada e a creatina quinase fração miocárdica (CK-MB) estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[517]
Outros biomarcadores cardíacos (por exemplo, peptídeo natriurético do tipo B, troponina cardíaca T) também podem estar elevados e estão associados a doença grave e desfechos piores.[530][531]
Verificou-se que a CK-MB está elevada na doença leve em crianças. O significado disso é desconhecido.[438]
Resultado
pode estar elevada
proteína C-reativa sérica
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
A proteína C-reativa elevada está significativamente associada a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[517]
Resultado
pode estar elevada
velocidade de hemossedimentação sérica
Resultado
pode estar elevada
concentração sérica de lactato desidrogenase
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
A lactato desidrogenase sérica elevada está significativamente associada a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[517]
Resultado
pode estar elevada
nível sérico de interleucina-6
procalcitonina sérica
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
A procalcitonina sérica elevada está significativamente associada à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[517]
A procalcitonina sérica elevada pode ser mais comum nas crianças.[430]
Pode estar elevada em pacientes com infecções bacterianas secundárias.[4][5]
Não há evidências suficientes para recomendar a testagem rotineira da procalcitonina para servir de base para decisões sobre o uso de antibióticos.[533]
No entanto, ela pode ser útil para limitar o uso excessivo de antibióticos em pacientes com pneumonia relacionada à COVID-19.[534]
Resultado
pode estar elevada
nível de ferritina sérica
nível de amiloide A sérica
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença.[537]
Resultado
pode estar elevada
creatinoquinase e mioglobina séricas
Exame
Solicitar para pacientes com doença grave.
A creatina quinase e a mioglobina séricas elevadas estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[517]
Resultado
pode estar elevada
hemoculturas e culturas de escarro
Exame
Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os pacientes com doença grave ou crítica para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os pacientes com história epidemiológica atípica.[2]
O teste é mais útil quando há preocupações relativas a patógenos resistentes a vários medicamentos.[534]
As amostras devem ser coletadas antes de iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.
Resultado
negativa para infecção bacteriana
radiografia torácica
Exame
Solicitar para todos os pacientes com suspeita de pneumonia.
Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais são encontrados em 75% dos pacientes.[4][5][475]
Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[476]
Resultado
infiltrados pulmonares unilaterais ou bilaterais
Investigações a serem consideradas
tomografia computadorizada (TC) torácica
Exame
Considere uma TC torácica. Consulte as orientações locais sobre a realização de uma TC. A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 Opens in new window Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[477] O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[478]
Achados anormais à TC torácica foram relatados em até 97% dos pacientes hospitalizados.[479] Evidências de pneumonia à TC podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[480] Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes nos pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de achados positivos na TC de tórax em casos assintomáticos foi de 62%, enquanto foi de 90% naqueles que desenvolveram sintomas.[481] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[482] Além disso, os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, pacientes com achados típicos à TC devem repetir o teste de RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[483]
Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave. Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal também foram raramente relatados.[484] A opacidade em vidro fosco tem o melhor desempenho diagnóstico para a pneumonia por COVID-19, seguida pela opacidade em vidro fosco associada a consolidação e apenas consolidação.[485]
Com frequência, as crianças apresentam TC do tórax normal ou com achados leves. Os sinais mais comuns nas crianças são a opacidade irregular em vidro fosco e, com menos frequência, sombras irregulares inespecíficas, áreas de condensação e sinal de halo. As anormalidades são mais comuns nos lobos inferiores, e são predominantemente unilaterais. Derrames pleurais são raros.[488]
A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[484]
O valor preditivo positivo foi baixo (1.5% a 30.7%) nas regiões de baixa prevalência, e o valor preditivo negativo variou de 95.4% a 99.8% em uma metanálise. A sensibilidade e a especificidade agrupadas foram de 94% a 96% e 37%, respectivamente.[538][539] A presença simultânea de opacidade em vidro fosco e outras características de pneumonia viral teve ótimo desempenho na detecção da COVID-19 (sensibilidade 90% e especificidade 89%).[486]
Em um coorte com mais de 1000 pacientes em uma área hiperendêmica da China, a TC torácica apresentou maior sensibilidade ao diagnóstico de COVID-19 que a RT-PCR inicial de amostras de swab (88% versus 59%). A melhora dos achados anormais à TC também precedeu a mudança de positividade para negatividade da RT-PCR nessa coorte durante a recuperação. A sensibilidade da TC torácica foi de 97% nos pacientes que tiveram resultados positivos da RT-PCR. No entanto, nesse cenário, 75% dos pacientes com resultados negativos da RT-PCR também apresentaram achados positivos à TC torácica. Desses pacientes, 48% foram considerados casos altamente prováveis, enquanto 33% foram considerados casos prováveis.[540][Figure caption and citation for the preceding image starts]: TCs transversas de um homem de 32 anos com opacidade em vidro fosco e condensação do lobo inferior do pulmão direito, próxima à pleura, no dia 1 após o início dos sintomas (figura superior), e opacidade em vidro fosco bilateral e condensação no dia 7 após o início dos sintomas.Xu XW et al. BMJ. 2020;368:m606 [Citation ends].
Resultado
opacidade em vidro fosco isoladamente ou coexistindo com outros achados (por exemplo, condensação, espessamento septal interlobular, padrão em mosaico); distribuição bilateral, periférica/subpleural, posterior com predominância do lobo inferior
sorologia
Exame
Não pode ser usada como diagnóstico independente para as infecções agudas; no entanto, pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de sorovigilância).[400][464]
BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies Opens in new window
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que haja forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR seja negativo. A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido a uma infecção pregressa que não esteja relacionada a doença vigente. A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.[400]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam o teste sorológico como um método para apoiar o diagnóstico da infecção aguda nos pacientes que se apresentem tardiamente (ou seja, 9 a 14 dias após o início dos sintomas), além de outros métodos de detecção viral (por exemplo, RT-PCR, testes de detecção de antígenos), ou pacientes que apresentem complicações tardias (por exemplo, síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças).[465]
A Infectious Diseases Society of America recomenda a testagem sorológica nas seguintes circunstâncias: avaliação de pacientes com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico molecular for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas desde o início dos sintomas; avaliação de síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças; e estudos de sorovigilância.[466]
As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[467][468]
A sensibilidade estimada dos testes de anticorpos variou de 18.4% a 96.1% (a menor sensibilidade relatada foi em um teste laboratorial remoto, embora uma sensibilidade <50% foi relatada para um exame laboratorial), e a especificidade variou de 88.9% a 100 %. As estimativas da precisão do diagnóstico devem ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou descartar a COVID-19.[451]
Limitações da testagem: a testagem sorológica não pode ser usada para determinar a infecção aguda; os resultados não indicam com certeza a presença ou ausência de infecção atual ou prévia; um diagnóstico confiável muitas vezes só é possível na fase de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou de interrupção da transmissão já tiverem passado; reatividade cruzada com outros coronavírus, a qual pode resultar em resultados falso-positivos.[400][465]
Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados ainda.[470]
Resultado
positiva para anticorpos contra o vírus SARS-CoV-2; soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados
teste de antígenos
Exame
Teste diagnóstico rápido. Baseia-se na detecção direta de proteínas virais do SARS-CoV-2 em swabs nasais e outras amostras respiratórias usando um imunoensaio de fluxo lateral. Em geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos. Embora os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados. Se usado, o teste deve ocorrer nos primeiros 5 a 7 dias após o início dos sintomas. A Organização Mundial da Saúde recomenda o teste de antígenos apenas em determinados cenários em que a RT-PCR não esteja disponível ou onde tempos de resposta prolongados reduzam a utilidade clínica, desde que o teste atenda aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de especificidade em comparação com um ensaio de RT-PCR de referência.[472]
A Food and Drug Administration dos EUA alertou que podem ocorrer resultados falso-positivos com os testes de antígenos, inclusive quando os usuários não seguem as instruções de uso, e que o número de testes falso-positivos aumenta à medida que diminui a prevalência da doença.[473]
Resultado
positivo para antígenos do vírus SARS-CoV-2
Novos exames
amplificação isotérmica mediada por ciclo de transcrição reversa (RT-LAMP)
Exame
Um processo semelhante à RT-PCR, mas que usa temperaturas constantes e produz mais DNA viral em comparação com a RT-PCR. Embora simples e rápida, é uma tecnologia mais recente, e há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[489][490][491]
Um kit de teste caseiro que fornece resultados rápidos em 30 minutos foi aprovado nos Estados Unidos sob uma autorização de uso de emergência para autoteste em casa que fornece resultados rápidos.[541]
Resultado
positiva para RNA viral do SARS-CoV-2
ultrassonografia do pulmão
Exame
A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[476]
Tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem ser necessárias.
As linhas B são o padrão de destaque nos pacientes com COVID-19, ocorrendo com uma frequência agrupada de 97%. Anormalidades na linha pleural também são comuns, com uma frequência agrupada de 70%. Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico. Os outros achados incluem condensações, espessamento pleural e derrame pleural.[492]
Pode ser usada em gestantes e crianças.[493][494]
BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas Opens in new window
Resultado
Linhas B; anormalidades da linha pleural
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal