História e exame físico

Principais fatores de diagnóstico

Relatada em aproximadamente 78% dos pacientes.[417] A prevalência foi maior em algumas séries de casos. Em uma série de casos, apenas 44% dos pacientes tinham febre à apresentação, mas 89% dos pacientes tiveram febre após a hospitalização.[7] A evolução pode ser prolongada e intermitente, e alguns pacientes podem ter calafrios. Nas crianças, a febre pode estar ausente ou ser breve e remitir rapidamente.[13]

Relatada em aproximadamente 57% dos pacientes.[417] A prevalência foi maior em algumas séries de casos. A tosse geralmente é seca; no entanto, uma tosse produtiva foi relatada em alguns pacientes.

Relatada em aproximadamente 23% dos pacientes.[417] A prevalência foi maior em algumas séries de casos. A Organização Mundial da Saúde estima que o intervalo seja de 31% a 40%.[2] O tempo mediano do início dos sintomas até o desenvolvimento de dispneia é de 5 a 8 dias.[4][5][6] Ela é menos comum em crianças, mas o sinal mais comum em neonatos.[366] Pode durar semanas após o início dos sintomas. Sibilância foi relatada em 17% dos pacientes.[417]

A prevalência combinada de disfunção olfatória (anosmia/hiposmia) é de 53%, com uma prevalência combinada de 44% para a disfunção gustatória (ageusia/disgeusia).[418] A prevalência parece ser maior em estudos europeus; 87% dos pacientes autorrelataram perda do olfato e 56% relataram disfunção gustativa em um estudo.[419]

Os achados iniciais da ferramenta de relato de anosmia por COVID-19 da American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery revelaram que 73% dos pacientes relataram anosmia antes do diagnóstico, e esse foi o sintoma inicial em 26.6% dos pacientes.[420]

Existem evidências anedóticas de que o olfato/paladar alterado pode ser um sintoma inicial da COVID-19, antes do início de outros sintomas, ou pode ser o único sintoma nos pacientes com doença leve a moderada.[421]

O governo do Reino Unido agora inclui sentido de paladar/olfato alterado na definição geral de caso clínico e recomenda que os pacientes se autoisolem se desenvolverem um sentido alterado de olfato/paladar. No entanto, a atual base de evidências é de baixa qualidade devido à natureza principalmente retrospectiva e transversal dos estudos disponíveis.[422][423]

A remissão completa ou melhora sintomática foi relatada em 89% dos pacientes 4 semanas após o início.[424]

Outros fatores de diagnóstico

Relatada em aproximadamente 31% dos pacientes.[417] A prevalência foi maior em algumas séries de casos. Os pacientes também podem relatar mal-estar. A fadiga e a exaustão podem ser extremas e prolongadas, mesmo em pacientes com doença leve.

Relatadas em aproximadamente 17% (mialgia) e 11% (artralgia) dos pacientes.[417] A prevalência foi maior em algumas séries de casos. 

Relatada em aproximadamente 22.7% dos pacientes.[378] A prevalência foi maior em algumas séries de casos.

Relatada em aproximadamente 22.7% dos pacientes.[378] A prevalência foi maior em algumas séries de casos.

Relatada em aproximadamente 22.9% dos pacientes.[378] A prevalência foi maior em algumas séries de casos.

Relatada em aproximadamente 12% dos pacientes.[417] Em geral, apresenta-se no início da evolução clínica.

Diarreia foi relatada em aproximadamente 10% dos pacientes, náusea em 6%, vômitos em 4% e dor abdominal em 4%.[417] A prevalência combinada dos sintomas gastrointestinais é de 15%, e os pacientes com doença grave têm uma maior prevalência. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam apenas sintomas gastrointestinais.[425] Os sintomas gastrointestinais são mais prevalentes fora da China.[426]

Os sintomas gastrointestinais não estão associados a uma maior probabilidade de testes positivos para COVID-19; no entanto, anorexia e diarreia, quando combinadas com perda de olfato/paladar e febre, foram 99% específicas para infecção por COVID-19 em um estudo de caso-controle prospectivo.[427]

A hematoquezia foi relatada.[428]

Relatada em aproximadamente 11% dos pacientes.[417]

Relatada em aproximadamente 13% dos pacientes.[417]

Confusão foi relatada em aproximadamente 11% dos pacientes.[417] A prevalência de confusão/delirium e agitação é alta (65% e 69%, respectivamente) nos pacientes em unidades de terapia intensiva.[429] O delirium está associado a um aumento do risco de mortalidade, e o início rápido pode indicar deterioração clínica.[430] Ansiedade, depressão e problemas para dormir também foram relatados.[5]

Relatadas em 7.8% dos adultos hospitalizados em um estudo observacional transversal na Itália.[431]

Foram relatadas várias manifestações em adultos e crianças, incluindo erupção cutânea eritematosa, maculopapular ou morbiliforme, exantema papulovesicular semelhante à catapora no tronco, petéquias, urticária, vesículas, lesões acrais isquêmicas e equimóticas como manifestação de distúrbios da coagulação, pitiríase rósea, erupção papuloescamosa nos dígitos e lesões do tipo eritema multiforme.[432][433][434][435][436][437][438][439][440]

Um levantamento de imagens e dados clínicos de casos classificou as lesões como: erupções maculopapulares (47%); áreas acrais de eritema com vesículas ou pústulas, ou pseudoperniose (19%); lesões urticárias (19%); outras erupções vesiculares (9%); e livedo ou necrose (6%). As lesões vesiculares costumam aparecer no início da doença antes de outros sintomas, e o padrão de pseudoperniose costuma aparecer mais tardiamente durante a evolução após o surgimento de outros sintomas.[441]

Foram relatadas frieiras, particularmente nos dedos dos pés ou nos pés, especialmente em pacientes mais jovens que não têm histórico de frieiras, fenômeno de Raynaud ou doenças vasculares do colágeno (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico).[442][443][444]  No entanto, com base em dados de pequenas séries de casos, as frieiras não parecem estar diretamente associadas à COVID-19.[445][446]

Não se sabe ao certo se as lesões cutâneas provêm da infecção viral, de consequências sistêmicas da infecção ou dos medicamentos que o paciente possa estar usando. Dados adicionais são necessários para entender melhor o envolvimento da pele.

Rinorreia foi relatada em aproximadamente 8% dos pacientes, e congestão nasal foi relatada em aproximadamente 5% dos pacientes.[417]

Relatada em aproximadamente 7% dos pacientes.[417] Pode indicar pneumonia. 

Relatada em aproximadamente 2% dos pacientes.[417] Parece ser mais frequente nos pacientes com doença grave.[447] Pode ser o único sintoma manifesto em alguns pacientes.[448] Oftalmalgia e fotofobia também foram relatadas.[417]

Relatada em aproximadamente 2% dos pacientes.[417] Pode ser um sintoma de embolia pulmonar.[449]

Pode indicar pneumonia.

Pode estar presente em pacientes com desconforto respiratório agudo.

Pode estar presente em pacientes com desconforto respiratório agudo.

Pode estar presente em pacientes com desconforto respiratório agudo.

Pode estar presente em pacientes com desconforto respiratório agudo.

Fatores de risco

Deve-se suspeitar do diagnóstico nos pacientes com doença respiratória aguda (isto é, febre e pelo menos um sinal/sintoma de doença respiratória, como tosse ou dispneia) e uma história de viagem a ou residência em um local com relatos de transmissão comunitária de COVID-19 durante os 14 dias anteriores ao início dos sintomas.[167]

Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes com qualquer doença respiratória aguda, se eles estiverem tido em contato com um caso confirmado ou provável de COVID-19 nos últimos 14 dias anteriores ao início dos sintomas.[167]

A idade avançada é um fator de risco para a infecção.[168] Dados de um estudo transversal no Reino Unido indicam que pessoas com idades entre 40 e 64 anos correm maior risco de infecção, seguidas por pacientes com 75 anos ou mais e pessoas com idades entre 65 e 74 anos.[169] O risco de doença grave nos adultos aumenta com a idade, com os idosos (com 65 anos ou mais) sob maior risco.[170][171] A taxa de mortalidade mais alta foi observada em pacientes com 80 anos ou mais.[172] Nos EUA, os pacientes com idade ≥65 anos representaram 31% de todos os casos, 45% das internações, 53% das internações em unidades de terapia intensiva e 80% das mortes, com a maior incidência de desfechos graves nos pacientes com idade ≥85 anos.[17] Embora a idade seja um fator de risco independente, o risco nos idosos também está parcialmente relacionado à probabilidade de que os idosos tenham maior chance de terem comorbidades. 

Foi relatada transmissão disseminada em unidades de cuidados de longa permanência.[68] As pessoas que residem em uma instituição asilar ou unidade de cuidados de longa permanência apresentam maior risco de doença grave.[171] Os residentes de instituições de longa permanência representam aproximadamente um terço do número total de mortes na Inglaterra e no País de Gales; outros países relataram uma experiência semelhante. Provavelmente, isso ocorre devido à escassez de equipamentos de proteção individual, a uma população vulnerável e à falta de testagem.[173] Mais de um terço das instituições de longa permanência na Inglaterra tiveram casos.[174] Um estudo realizado em quatro instituições asilares no Reino Unido revelou que 26% dos residentes morreram durante um período de 2 meses, com a mortalidade por todas as causas aumentando em 203% em comparação com os anos anteriores. Aproximadamente 40% dos residentes apresentaram resultado positivo para o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2), sendo 43% assintomáticos e 18% com sintomas atípicos.[175]

O sexo masculino é um fator de risco para a infecção.[168] Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores no sexo masculino (18.4%) em comparação com o sexo feminino (13.3%).[169] O sexo masculino também é um fator de risco para doença grave, progressão da doença, necessidade de ventilação mecânica e maior mortalidade.[14][176][177] Foi levantada a hipótese de que isso pode ser devido à presença de androgênios ou a um nível mais baixo de anticorpos anti-SARS-CoV-2 em comparação com as mulheres; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[178][179] 

Pessoas negras, asiáticas e de grupos étnicos minoritários (BAME) têm um risco maior de infecção e piores desfechos, incluindo aumento do risco de mortalidade, em comparação com a população em geral. As razões para isso não estão claras e requerem pesquisas adicionais.[180] Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores em pessoas negras (62.1%) em comparação com pessoas brancas (15.5%).[169] A idade média dos pacientes de minorias étnicas foi significativamente menor que a dos pacientes brancos.[181] As minorias étnicas no Reino Unido (incluindo sul da Ásia, leste asiático, negros e outras minorias étnicas) admitidas a hospitais tiveram maior probabilidade de serem internadas em terapia intensiva e necessitarem de ventilação mecânica invasiva em comparação com os pacientes brancos, apesar de gravidade semelhante da doença à internação e de serem mais jovens com menos comorbidades.[182] Também há evidências dos EUA que corroboram 'isso. Dados ajustados pela idade dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (até 25 de junho) mostram que os índios norte-americanos não hispânicos, nativos do Alasca e negros não hispânicos têm aproximadamente 5 vezes a taxa de hospitalização de brancos não hispânicos, e que hispânicos ou latinos têm aproximadamente 4 vezes a taxa de hospitalização de brancos não hispânicos.[183] Em um estudo com mais de 10,000 pacientes falecidos nos EUA, 35% dos falecidos hispânicos e 30% dos não brancos tinham idade <65 anos, em comparação com 13% dos falecidos brancos não hispânicos.[184]

Pessoas com comorbidades estão em maior risco para doença grave e mortalidade.[185] Quanto mais comorbidades uma pessoa tiver, maior será seu risco de doença grave.[186] As comorbidades mais prevalentes em adultos com COVID-19 são hipertensão, doença cardiovascular, diabetes, doença respiratória crônica, neoplasia maligna, doença renal crônica, doença cerebrovascular e obesidade.[187][188][189] Em um estudo prospectivo de coorte observacional de mais de 20,000 pacientes hospitalizados no Reino Unido, as comorbidades mais comuns foram doença cardíaca crônica (31%), diabetes não complicada (21%), doença pulmonar crônica não asmática (18%) e doença renal crônica (16%).[16] De forma semelhante, nos EUA, as comorbidades mais comuns foram a doença cardiovascular (32%), o diabetes (30%) e a doença pulmonar crônica (18%). As hospitalizações foram seis vezes mais altas e as mortes foram 12 vezes mais altas nos pacientes com comorbidades em comparação com aqueles sem comorbidades.[190] Estima-se que aproximadamente 56% dos adultos nos EUA correm risco de necessitar de hospitalização devido à COVID-19 em decorrência da presença de pelo menos uma comorbidade. Essas condições subjacentes estão associadas a fatores de risco modificáveis, que, se melhorados por meio de mudanças de estilo de vida, podem melhorar o status de risco de uma pessoa.[191]

Entre 345 casos pediátricos com informações sobre condições subjacentes, 23% apresentavam pelo menos uma condição subjacente, mais comumente doença pulmonar crônica, doença cardiovascular ou imunossupressão.[20] Aproximadamente 39% das crianças hospitalizadas apresentavam uma condição subjacente em outro estudo. As comorbidades mais prevalentes foram asma, transtornos neurológicos, diabetes, obesidade, doença cardiovascular e doenças malignas/hematológicas.[21]

Cerca de 32% dos adultos jovens (entre 18 e 25 anos de idade) nos EUA apresentavam condições subjacentes que os colocavam em risco de doença grave, incluindo problemas cardíacos, diabetes, asma, afecções imunológicas, doenças hepáticas e obesidade. O tabagismo (incluindo o uso de cigarros eletrônicos) nos últimos 30 dias também aumentou o risco. A taxa de jovens adultos em risco de doença grave diminuiu para 16% quando se consideram apenas os não fumantes.[192]

Pessoas com problemas cardíacos graves (por exemplo, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, cardiomiopatia, hipertensão pulmonar) apresentam aumento do risco de doença grave.[186] A doença cardiovascular está associada a um aumento de 3 vezes nas chances de infecção grave e no aumento de 11 vezes na mortalidade por todas as causas.[193]

Pessoas com hipertensão podem apresentar aumento do risco de doença grave.[186] A hipertensão foi associada ao aumento de desfecho composto desfavorável, incluindo mortalidade, doença grave, síndrome do desconforto respiratório agudo, necessidade de internação em terapia intensiva e progressão da doença.[194] Os pacientes com hipertensão têm um risco 2.27 vezes maior de doença grave e um risco 3.48 vezes maior de fatalidade em comparação com pacientes sem hipertensão.[195]

Pessoas com diabetes do tipo 2 apresentam um aumento do risco de doença grave. Pessoas com diabetes do tipo 1 ou diabetes gestacional também podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas para esses grupos de pacientes.[186] A prevalência combinada do diabetes nos pacientes com COVID-19 é de aproximadamente 10%. A prevalência é significativamente maior nos pacientes idosos e nos pacientes com doença grave.[196][197][198] O diabetes está associado a aumento do risco de mortalidade, progressão da doença e síndrome do desconforto respiratório agudo.[199] Pacientes com diabetes têm um risco 2 vezes maior de desenvolver doença grave e um risco 2 vezes maior de mortalidade.[197] Os fatores de risco para o prognóstico desfavorável e maior mortalidade incluem idade avançada, aumento da proteína C-reativa e uso de insulina.[200] Um terço de todas as mortes em pacientes hospitalizados na Inglaterra ocorre em pacientes com diabetes. Pessoas com diabetes do tipo 1 têm 3.50 vezes mais chances de morrer no hospital com COVID-19, enquanto pessoas com diabetes do tipo 2 têm 2.03 vezes mais chances.[201] Pacientes com hiperglicemia mal controlada apresentam um aumento dos riscos de gravidade da doença e mortalidade.[202][203] O índice de massa corporal está associado de forma positiva e independente à intubação traqueal e/ou morte dentro de 7 dias nos pacientes com diabetes.[204] Os pacientes com diabetes recém-diagnosticado têm um risco maior de mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes com diabetes conhecido, hiperglicemia ou glicose normal.[205] O prognóstico desfavorável nesses pacientes é provavelmente devido à natureza sindrômica do diabetes, com os fatores como hiperglicemia, idade avançada e presença de comorbidades (por exemplo, obesidade, hipertensão, doença cardiovascular) todos contribuindo para o aumento do risco.[206]

Não há evidências claras de que as pessoas com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tenham maior risco de infecção.[207][208] As pessoas com DPOC (incluindo enfisema e bronquite crônica) apresentam um aumento do risco de doença grave.[186] A DPOC está associada a um risco 5 vezes maior de infecção grave.[209] Não está claro se os pacientes com asma têm maior risco de doença grave; no entanto, não há associação estatisticamente significante entre a asma e um maior risco de mortalidade nos pacientes com COVID-19.[210][211][212] As pessoas com outras doenças pulmonares crônicas (por exemplo, fibrose cística, fibrose pulmonar idiopática) podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, a evidência é limitada.[186] Não há dados sobre se as doenças respiratórias pediátricas (incluindo asma infantil) são fatores de risco para infecção ou gravidade.[213]

Pessoas com doença renal crônica podem estar sob maior risco de infecção. Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores nos pacientes com doença renal crônica (32.9%) em comparação com aqueles sem (14.4%).[169] As pessoas com doença renal crônica também apresentam aumento do risco de doença grave.[186] A prevalência de doença renal crônica preexistente nos pacientes com COVID-19 foi de 5.2% (2.3% para doença renal em estágio terminal) e é um fator de risco independente para o desenvolvimento de lesão renal aguda como complicação.[214]

As pessoas com câncer apresentam risco maior de infecção, provavelmente em decorrência dos tratamentos imunossupressores e/ou das visitas frequentes ao hospital.[215] A prevalência global combinada de câncer em pacientes com COVID-19 é de aproximadamente 2.3%, e está significativamente associada a doença grave.[216] Os pacientes com câncer têm probabilidade 76% maior de apresentarem doença grave que aqueles sem câncer.[217] Eles também apresentam aumento do risco de piores desfechos clínicos, incluindo internação na unidade de terapia intensiva e mortalidade por todas as causas (particularmente aqueles com doença metastática, câncer hematológico ou câncer de pulmão) e parecem deteriorar-se mais rapidamente em comparação com pacientes sem câncer.[218][219] Os pacientes submetidos a cirurgia oncológica apresentaram maiores taxas de mortalidade.[220] Os fatores associados a uma maior taxa de mortalidade em adultos incluem idade avançada, sexo masculino, tabagismo, número de comorbidades, capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group de 2 ou mais, quimioterapia até 4 semanas antes do início dos sintomas e câncer ativo.[221][222][223] No entanto, uma análise de subgrupo de pacientes com 65 anos ou mais revelou que a mortalidade por todas as causas foi comparável aos pacientes sem câncer.[219] As crianças com câncer podem não ser mais vulneráveis à infecção que as crianças sem câncer. Dados limitados mostram que a morbidade geral em pacientes pediátricos com câncer é baixa, com apenas 5% precisando ser hospitalizados devido aos sintomas.[224] Foram relatadas taxas de letalidade de casos entre 6.8% e 21% em adultos com câncer, embora essas taxas devam ser interpretadas com cautela.[225]

As pessoas com obesidade (índice de massa corporal ≥30) têm maior risco de infecção. Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores nos pacientes com obesidade (20.9%) em comparação com aqueles sem (13.2%).[169] As pessoas com obesidade também apresentam aumento do risco de doença grave.[186][226] Dados da França estimam que a prevalência de obesidade é 1.35 vezes maior nos pacientes com doença grave em comparação com a população em geral.[227] A obesidade é um fator de risco para hospitalização em unidade de terapia intensiva, insuficiência respiratória levando a ventilação mecânica invasiva e mortalidade.[228][229] A obesidade pode ser um fator de risco significativo para o desenvolvimento de doença grave ou mortalidade em pessoas mais jovens (definida como <50 anos de idade em alguns estudos e <60 anos de idade em outros).[230][231][232][233][234] O aumento do índice de massa corporal é um fator de risco significativo para doença grave em gestantes.[235] A obesidade foi a comorbidade mais comum nas crianças e foi significativamente associada à ventilação mecânica em crianças de 2 anos ou mais em um estudo retrospectivo de um único centro em Nova York.[236]

Pessoas com doença falciforme apresentam aumento do risco de doença grave; as pessoas com outros distúrbios da hemoglobina (por exemplo, talassemia) podem apresentar aumento do risco de doença grave.[186] Entre 178 pacientes com doença falciforme e COVID-19 nos EUA (idade média dos pacientes <40 anos), 69% foram hospitalizados, 11% foram internados na terapia intensiva e 7% morreram.[237] A infecção pode causar síndrome torácica aguda nos pacientes com doença falciforme.[238][239] 

Pessoas com um estado imunocomprometido em decorrência de transplante de órgão sólido apresentam aumento do risco de doença grave.[186] Os receptores de transplantes de órgãos podem estar sob maior risco de doença grave ou complicações, progressão clínica mais rápida e uma evolução clínica prolongada em comparação com a população em geral devido à imunossupressão crônica e à presença de condições coexistentes.[240][241][242][243][244][245]

As pessoas que fumam atualmente ou que fumaram no passado podem apresentar aumento do risco de doença grave.[186] Os dados atuais sugerem que o tabagismo está associado a gravidade e a mortalidade da doença nos pacientes hospitalizados.[246] Os fumantes têm 1.91 vezes mais chances de progressão na gravidade da doença em comparação com pessoas que nunca fumaram.[247] Os fumantes atuais têm maior probabilidade de apresentar um desfecho adverso em comparação com os que não fumam atualmente, mas menor probabilidade em comparação com ex-fumantes.[248] Isso pode ser devido ao aumento da expressão nas vias aéreas do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 em fumantes.[249] A Organização Mundial da Saúde revisou as evidências disponíveis e concluiu que o tabagismo está associado ao aumento da gravidade da doença e das mortes nos pacientes hospitalizados.[250]

Pessoas com doença cerebrovascular podem apresentar um aumento do risco de doença grave.[186] Os pacientes com história de AVC apresentam aumento do risco de desfechos desfavoráveis, incluindo necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica e aumento do risco de mortalidade em comparação com aqueles sem história de AVC.[251]

Pessoas com doença hepática crônica, especialmente cirrose, podem apresentar um aumento do risco de doença grave.[186] Os pacientes com doença hepática preexistente apresentam um aumento do risco de hospitalização, desfechos desfavoráveis e mortalidade.[252][253][254] A taxa de mortalidade a 30 dias é maior nos pacientes com cirrose, com as principais causas de morte sendo as complicações respiratórias e a piora súbita da função hepática, causando doença hepática em estágio terminal.[255] A prevalência combinada de doença hepática crônica preexistente nos pacientes com COVID-19 é de 1.9%.[256]

Os pacientes com COVID-19 podem ter maior probabilidade de ter doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGA; também chamada doença hepática gordurosa não alcoólica) em comparação com pacientes com COVID-19 não grave.[257] A DHGA está associada a um aumento de 4 a 6 vezes na gravidade da COVID-19.[258] A gravidade da COVID-19 foi associada a faixas etárias mais jovens (<60 anos) e a escores de fibrose-4 (FIB-4) intermediário ou alto em pacientes com DHGA.[259][260]

A mortalidade cirúrgica e as complicações são maiores nos pacientes com COVID-19 em comparação com pacientes sem COVID-19.[261] Um estudo retrospectivo de 34 pacientes na China submetidos a cirurgias eletivas durante o período de incubação da COVID-19 constatou que todos os pacientes desenvolveram pneumonia após a cirurgia. Aproximadamente 44% desses pacientes necessitaram de internação na unidade de terapia intensiva e 20% morreram.[262] As complicações pulmonares pós-operatórias ocorrem em metade dos pacientes com infecção perioperatória por SARS-CoV-2 e estão associadas a maior mortalidade, principalmente em homens e pessoas com 70 anos ou mais.[263]

As gestantes podem apresentar um aumento do risco de doença grave e desfechos adversos da gestação.[186] De acordo com uma análise de 8200 gestantes infectadas, as gestantes tiveram maior probabilidade de serem hospitalizadas, de serem hospitalizadas na unidade de terapia intensiva e de receberem ventilação mecânica em comparação com mulheres não gestantes; no entanto, as taxas de mortalidade não diferiram.[30]

As pessoas imunocomprometidas (por exemplo, HIV, transplante hematológico ou de medula óssea, deficiências imunológicas, uso prolongado de corticosteroides ou outros medicamentos imunossupressores) podem apresentar um aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[186] Pacientes com doença inflamatória intestinal que faziam uso de produtos biológicos ou outras terapias imunomoduladoras em longo prazo não apresentaram maior risco de desfechos desfavoráveis; no entanto, o uso recente de corticosteroides pode estar relacionado a piores desfechos.[264] A exposição a glicocorticoides ≥10 mg/dia (prednisolona) tem sido associada a uma maior chance de hospitalização nos pacientes com doença reumática.[265] A coinfecção por HIV não afeta significativamente a apresentação, a evolução hospitalar ou os desfechos dos pacientes quando comparados a pacientes sem HIV não correspondentes.[266] As pessoas que vivem com HIV que têm a doença bem controlada não estão em risco de apresentar desfechos mais desfavoráveis quando comparadas com a população em geral. Não está claro se aqueles com doença mal controlada ou AIDS apresentam desfechos mais desfavoráveis.[267]

Evidências sugerem que pode haver uma associação entre exposição de longa duração à poluição do ar ambiente e COVID-19.[268][269][270][271] O maior número de casos foi registrado nas regiões mais poluídas da Itália, com os pacientes com apresentando doença mais grave necessitando de cuidados intensivos. A mortalidade foi 2 vezes maior nas regiões poluídas em comparação com outras regiões.[272] Um estudo constatou que, dos óbitos por COVID-19 em 66 regiões administrativas da Itália, Espanha, França e Alemanha, 78% deles ocorreram em apenas cinco regiões, sendo essas regiões as mais poluídas em termos de dióxido de nitrogênio.[273] Um estudo de pré-impressão da Universidade de Harvard revelou que pessoas que vivem em regiões dos EUA com altos níveis de poluição do ar têm maior probabilidade de morrer de COVID-19 do que aquelas que vivem em áreas menos poluídas. Os pesquisadores revelaram que um aumento de 1 micrograma/m³ de material particulado fino está associado a um aumento de 8% na taxa de mortalidade por COVID-19.[274]

A distribuição dos surtos comunitários ao longo de medidas de latitude, temperatura e umidade restritas é consistente com o comportamento de um vírus respiratório sazonal.[275] As evidências sugerem que condições de tempo frio e seco podem aumentar a transmissão e condições de tempo quente e úmido podem reduzir a taxa de infecções; no entanto, as evidências ainda não são suficientes para comprovar causalidade.[276] No entanto, há outra evidência que sugere que a temperatura ambiente não tem impacto significativo sobre a transmissão, especialmente durante o estágio pandêmico de um novo patógeno.[277][278][279] Mais pesquisas são necessárias sobre como as condições climáticas influenciam a transmissão, uma vez que temperaturas mais baixas já foram associadas ao aumento da transmissão de outros coronavírus. Latitudes mais altas também podem estar associadas ao aumento do risco de casos e mortes em alguns países.[280] Foi encontrada uma correlação positiva entre menores taxas de mortalidade e a proximidade do país com o equador, sugerindo uma correlação entre a exposição à luz solar (e os níveis de vitamina D) e a menor mortalidade.[281]

Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores em pessoas que moravam em áreas urbanas (26.2%) em comparação com pessoas que moravam em áreas rurais (5.6%), e em pessoas que moravam em áreas mais carentes (29.5%) em comparação com pessoas que moravam em áreas menos carentes (7.7%).[169]

Um estudo de base populacional realizado em Israel constatou que os pacientes que tiveram testes positivos para COVID-19 tinham níveis plasmáticos de vitamina D significativamente mais baixos quando comparados aos que tiveram testagem negativa. A análise univariada demonstrou uma associação entre baixos níveis plasmáticos de vitamina D e uma probabilidade aumentada de internação hospitalar. O estudo concluiu que um baixo nível plasmático de vitamina D parece ser um fator de risco independente para infecção por COVID-19 e hospitalização.[282] Um pequeno estudo observacional retrospectivo pré-impressão (sem revisão por pares) sugere uma ligação entre a insuficiência de vitamina D e a gravidade da COVID-19.[283] No entanto, são necessárias pesquisas adicionais.[284][285][286][287]

Existe a preocupação de que as pessoas que estejam tomando esses medicamentos possam apresentar um aumento do risco de infecção ou doença mais grave devido à up-regulation da expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA2).[288] Alguns estudos mostraram que não há associação entre o uso desses medicamentos e teste positivo para COVID-19.[289][290] Uma metanálise de mais de 24,000 pacientes constatou que o uso desses medicamentos não está associado a um maior risco de morte intra-hospitalar e/ou doença grave em pacientes hipertensos com infecção por COVID-19.[291] Em uma análise de caso-controle aninhada de quase 500,000 pacientes com hipertensão, o uso desses medicamentos não foi significativamente associado ao diagnóstico de COVID-19 em comparação ao uso de outros medicamentos anti-hipertensivos.[292] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido afirma que não se pode concluir se esses medicamentos aumentam ou diminuem o risco de desenvolvimento de COVID-19 ou doença grave com base nas evidências atualmente disponíveis.[293] As sociedades profissionais recomendam que os pacientes que já usam esses medicamentos continuem a tomá-los.[294][295][296] 

Existe uma preocupação de que as pessoas que estão tomando esses medicamentos possam apresentar um aumento do risco de infecção ou doença mais grave, pois as estatinas aumentam a expressão de ECA2 em animais de laboratório e podem promover a ativação da via inflamatória na síndrome do desconforto respiratório agudo, levando a doença mais grave.[288] No entanto, um estudo retrospectivo de quase 14,000 pacientes constatou que o uso de estatina esteve associado a um menor risco de mortalidade por todas as causas em pacientes com COVID-19, possivelmente devido aos efeitos imunomoduladores das estatinas. Pesquisas adicionais sobre os potenciais efeitos terapêuticos ou prejudiciais das estatinas são necessárias.[297]

Em geral, a doença autoimune não parece estar associada a um maior risco de infecção.[298][299] Pacientes com doença reumática autoimune podem ser mais suscetíveis à infecção em comparação com a população em geral, embora os dados sejam escassos.[300] A doença autoimune foi associada a um risco ligeiramente aumentado de gravidade e mortalidade da doença; no entanto, isso não foi estatisticamente significativo.[301] O risco de mortalidade parece estar associado à idade avançada e à presença de comorbidades, mesmo em pacientes com doença autoimune, em vez da própria doença autoimune ou do uso de medicamentos imunossupressores.[302] Nos pacientes com esclerose múltipla, a incapacidade neurológica, a idade e a obesidade foram fatores de risco para doença grave.[303] Evidências fracas sugerem que pessoas com doença inflamatória intestinal podem estar um pouco protegidas contra infecções, provavelmente devido ao tratamento continuado para a doença.[304] Pesquisas adicionais são necessárias, pois há preocupação sobre o risco de infecção nesses pacientes.

Pessoas com condições neurológicas (por exemplo, demência) podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[186]

Pessoas com talassemia podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[186]

As crianças podem apresentar aumento do risco de doença grave se tiverem certas condições (por exemplo, obesidade, diabetes, asma e doença pulmonar crônica, imunossupressão); forem clinicamente complexas; apresentarem distúrbios genéticos, neurológicos ou metabólicos s sérios; ou tiverem cardiopatia congênita. No entanto, as evidências são limitadas.[186]

Há novas evidências de que pessoas com o grupo sanguíneo A podem estar sob maior risco de COVID-19 grave e hospitalização, e o grupo sanguíneo O pode estar associado a um efeito protetor.[305][306] Um estudo de associação genômica ampla revelou que pacientes com grupo sanguíneo A têm aumento do risco de 45% de insuficiência respiratória em comparação com outros grupos sanguíneos. Ele também encontrou um efeito protetor no grupo sanguíneo O. Dois loci cromossômicos foram associados à insuficiência respiratória e um deles coincidiu com o locus do grupo sanguíneo ABO.[307]

Existem algumas novas evidências de que a disfunção da microbiota intestinal pode estar implicada na patogênese da COVID-19, embora isso ainda esteja para ser confirmado. Os pacientes parecem ter uma depleção de comensais benéficos (Eubacterium ventriosum, Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia e Lachnospiraceae taxa) e um supercrescimento de patógenos oportunistas (Clostridium hathewayi, Actinomyces viscosus, Bacteroides nordii) durante a hospitalização. A configuração do microbioma intestinal tem sido associada à gravidade da doença.[308][309][310]

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