Diagnósticos diferenciais
Sarampo
SINAIS / SINTOMAS
O sarampo é uma doença mais grave. A erupção cutânea eritematosa ou amarronzada e morbiliforme se dissemina da cabeça e do pescoço para baixo e persiste por 3 a 7 dias. Coriza, tosse e conjuntivite são comuns.
No início da doença ocorre um enantema patognomônico (manchas de Koplik). As complicações são comuns, particularmente em pessoas imunocomprometidas e desnutridas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manchas de KoplikPublic Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Criança com sarampo apresentando rash com manchas vermelhas características nas nádegas e nas costas no terceiro dia do rashPublic Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) [Citation ends].
Investigações
O teste positivo para anticorpos séricos anti-imunoglobulina M (anti-IgM) do sarampo é o teste preferencial (sensibilidade de 83% a 89% e especificidade de 87% a 100%).[26][27]
Aumento significativo nos anticorpos séricos anti-imunoglobulina G (anti-IgG) do sarampo em espécimes convalescentes e agudos pareados.
Isolamento do vírus do sarampo da garganta, da nasofaringe, do sangue ou da urina (geralmente processado somente por laboratórios de referência e de saúde pública).
Roséola infantum (herpes-vírus humano tipo 6 [HHV-6], herpes-vírus humano tipo 7 [HHV-7], exantema súbito, sexta doença)
SINAIS / SINTOMAS
Afeta geralmente crianças <2 anos de idade.[28] Coriza, conjuntivite e linfadenopatia occipital ou cervical podem preceder 3 a 7 dias de febre alta e irritabilidade. O desenvolvimento de um exantema maculopapular rosado ou eritematoso coincide com a resolução da febre e persiste por horas a vários dias. Convulsão febril ocorre em 10% a 15%.
Investigações
A soroconversão dos anticorpos IgG anti-HHV-6/HHV-7 entre amostras de pacientes convalescentes e agudos pareados é o teste preferencial.[29] Aumentos nos níveis séricos de anticorpos específicos ocorrem com reativação viral. O teste de IgM sérica específico não é confiável. HHV-6 e HHV-7 têm sorologicamente reatividade cruzada.
Teste de amplificação de ácido nucleico positivo para HHV-6/HHV-7 de soro ou plasma (sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 100%). Não consegue diferenciar a infecção aguda da reativação.[30]
Isolamento do vírus do sangue periférico (geralmente processado somente por laboratórios de referência e de saúde pública).
Escarlatina (Streptococcus pyogenes do grupo A)
SINAIS / SINTOMAS
Mais comum em crianças em idade escolar. Geralmente associado à faringite por estreptococo, mas ocasionalmente complica as infecções na pele e nos tecidos moles.
Faringite, adenopatia cervical anterior e febre precedem uma erupção cutânea com textura tipo 'lixa' esbranquiçada, eritematosa e confluente que começa no tronco e atrás das orelhas e se acentua em dobras flexurais. As erupções cutâneas remitem com descamação em 3 a 8 dias.
Outras características incluem língua de 'morango' revestida de eritemas, palidez da região perioral e linhas de Pastia (lesões eritematosas lineares em dobras cutâneas, particularmente cotovelos e axilas).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A erupção cutânea por escarlatina aparece primeiro na forma de pequenas saliências avermelhadas no tórax e no abdome que podem se disseminar por todo o corpo; parecendo queimadura de sol, a pele parece um pedaço áspero de lixa e as erupções cutâneas duram cerca de 2 a 5 diasCDC Public Health Image Library [Citation ends].
Investigações
Teste rápido de antígeno contra estreptococo do grupo A é 60% a 85% sensível e 90% a 100% específico.[31] Os resultados negativos devem ser confirmados pela cultura faríngea.
O isolamento do estreptococo do grupo A da cultura faríngea em ágar sangue é 80% a 98% sensível e 100% específico.
Eritema infeccioso (parvovírus B19, quinta doença)
SINAIS / SINTOMAS
Mais comum em crianças. Sintomas sistêmicos leves e/ou febre são seguidos, em 7 a 10 dias, por erupção cutânea facial eritematosa distinta com uma aparência de 'bochecha esbofeteada'.
Um exantema maculopapular rendilhado e eritematoso também pode aparecer no tronco e se disseminar perifericamente para os braços e as coxas. Ocasionalmente, a erupção cutânea pode ser atípica e indistinguível da erupção da rubéola. As artralgias e artrites são mais comuns com o avanço da idade.
Investigações
O teste positivo para IgM antiparvovírus B19 sérica é o teste preferencial para as pessoas imunocompetentes (sensibilidade de 90% e especificidade de 99%).[32]
O teste de amplificação de ácido nucleico do ácido desoxirribonucleico (DNA) do parvovírus B19 de soro ou plasma é mais sensível, mas pode permanecer positivo por até 9 meses após uma infecção aguda.[33]
Infecção enteroviral (ecovírus, vírus Coxsackie)
SINAIS / SINTOMAS
A incidência é maior em lactentes e crianças pequenas e no verão e início do outono. A apresentação mais comum é uma doença febril inespecífica. Sintomas neurológicos e gastrointestinais e estomatite podem ser predominantes.
Investigações
O teste de amplificação de ácido nucleico de ácido ribonucleico (RNA) enteroviral de sangue ou líquido cefalorraquidiano é o teste mais rápido e sensível.[34]
Isolamento do enterovírus de fezes, swabs retais, garganta, sangue, líquido cefalorraquidiano ou urina.
A sensibilidade e a especificidade variam, dependendo do tipo de vírus, local da infecção e momento no qual os espécimes são obtidos.
Vírus do Nilo Ocidental
SINAIS / SINTOMAS
Incidência maior no verão, coincidindo com a atividade do mosquito. A febre geralmente é mais alta que a observada com a rubéola, e cefaleia, mialgias e fraqueza são mais proeminentes.
Uma erupção eritematosa difusa maculopapular ou morbiliforme, que preserva palmas e solas, é mais comum em crianças que em adultos. Doença neuroinvasiva ocorre em 0.3% a 1.0% dos pacientes.
Investigações
Ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) de captura para anticorpos IgM específicos é >95% sensível e 83% a 99% específico após a primeira semana da doença, mas pode persistir por >1 ano.[35]
Aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos séricos específicos de cada vírus. Pode ocorrer reatividade cruzada com outros arbovírus. Os resultados positivos devem ser confirmados por IgG específica de cada vírus.
Isolamento do vírus do liquido cefalorraquidiano ou soro.
IgM específica de cada vírus no líquido cefalorraquidiano ou amplificação do ácido nucleico viral do líquido cefalorraquidiano (doença neuro-invasiva).
Vírus da dengue
SINAIS / SINTOMAS
O vírus da dengue é um flavivírus transmitido às pessoas por meio de picada de mosquitos Aedes, transfusões de sangue, transplante de órgãos, exposição ocupacional a sangue infectado ou por infecção no útero ou perinatal.[36]
A dengue é endêmica em diversos países da Ásia, do Pacífico, da África, do Caribe e das Américas, incluindo Porto Rico, Ilhas Virgens dos Estados Unidos, Samoa e Guam. Surtos esporádicos foram relatados na Flórida, no Havaí e na fronteira entre Texas e México, mas a maioria dos casos nos Estados Unidos foi adquirida em regiões endêmicas por viajantes ou imigrantes.
Pacientes sintomáticos com doença leve (dengue) podem apresentar febre, cefaleia grave, mialgias, artralgias e um exantema maculopapular eritematoso difuso. Dor retro-orbitária e sinais hemorrágicos leves são comuns. As formas mais graves da doença são caracterizadas por sangramento e choque devido ao extravasamento plasmático e à depleção de volume intravascular.
Investigações
O teste de amplificação de ácido nucleico do RNA do vírus da dengue do soro, plasma, líquido cefalorraquidiano ou amostras teciduais é o teste mais rápido e sensível na primeira semana da doença.
A maioria dos pacientes apresenta anticorpos IgM antidengue detectáveis por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) até o quinto dia da doença. Eles podem permanecer detectáveis por 2 a 3 meses. Anticorpos IgG aumentam mais lentamente e permanecem elevados por meses a anos; a comparação entre agudo e convalescente (com, no mínimo, 7 dias de intervalo entre as amostras) é útil na diferenciação de infecções agudas e distantes.
Vírus da chikungunya
SINAIS / SINTOMAS
O vírus da chikungunya é um alfavírus transmitido pela picada de mosquitos Aedes e, raramente, por infecção perinatal.[37]
A maioria dos pacientes apresenta febre e dor intensa nas articulações. Podem ocorrer cefaleia, mialgias, artrite, conjuntivite ou exantema maculopapular. A doença pode ser mais grave em neonatos, idosos e pessoas com afecções clínicas subjacentes. A dor articular ou artrite pode persistir ou recorrer ao longo de meses a anos.
Surtos de vírus chikungunya têm sido relatados em diversos países da África, Ásia, Europa, do Pacífico, Caribe e América do Sul. Nos EUA, a maioria das infecções foi relatada em viajantes que retornaram dessas áreas. Infecções transmitidas localmente foram relatadas na Flórida, no Texas, em Porto Rico e nas Ilhas Virgens Americanas.
Investigações
O teste de amplificação de ácido nucleico do RNA do vírus da chikungunya do soro ou plasma é o teste mais rápido e sensível na primeira semana da doença.
Anticorpos neutralizantes e IgM específicos antichikungunya podem ser detectáveis até o fim da primeira semana da doença. Recomenda-se a comparação da sorologia das fases aguda e convalescente.
Vírus da Zika
SINAIS / SINTOMAS
O vírus da Zika é um flavivírus transmitido às pessoas por meio de picada de mosquitos Aedes, por contato sexual com pessoas infectadas pelo vírus da Zika, transfusões de sangue ou por infecção no útero ou perinatal.[38]
Deve-se suspeitar de infecção pelo vírus da Zika em viajantes que retornam de áreas endêmicas ou naqueles com outros fatores de risco epidemiológicos.
Surtos de vírus da Zika têm sido relatados em diversas regiões tropicais e subtropicais do mundo. Transmissões locais por mosquito foram relatadas em Porto Rico, nas Ilhas Virgens Americanas e na Samoa Americana. No entanto, não houve casos confirmados relatados nos EUA continentais ou em territórios dos EUA desde 2019.[39] A maioria das pessoas com infecções pelo vírus da Zika é assintomática. As características da doença sintomática incluem a febre, um exantema maculopapular, artralgia, mialgia, cefaleia e conjuntivite. Os sintomas costumam ser leves e persistem por dias a semanas. As raras complicações incluem a síndrome de Guillain-Barré. As complicações da infecção pelo vírus da Zika em gestantes incluem perda fetal, microcefalia e anormalidades congênitas oculares e do sistema nervoso central.
Investigações
As recomendações de exames para detectar o vírus da Zika podem diferir entre diretrizes e localidades.[40][41][42]
Podem-se realizar testes para o vírus da Zika por meio de reação em cadeia da polimerase na primeira semana após o início da doença. Anticorpos neutralizantes e IgM específicos começam a se desenvolver no fim da primeira semana da doença. Pode ocorrer reação cruzada com outros flavivírus. Por isso, devem-se confirmar testes positivos, equívocos ou inconclusivos por teste de neutralização por redução de placas.
Sífilis secundária
SINAIS / SINTOMAS
Um exantema maculopapular polimorfo generalizado começa no tronco e geralmente envolve as palmas das mãos e solas dos pés. Outras manifestações comuns incluem condiloma lata, lesões da mucosa e linfadenopatia generalizada.
Febre e outros sintomas constitucionais não são predominantes. Manifestações clínicas apresentam resolução espontânea ou com tratamento ao longo de diversas semanas a meses.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pacientes com erupção cutânea sifilítica tipo roséola, semelhante a do eczema viral, que se desenvolve nas nádegas e nas pernas durante o estágio secundário da doençaPublic Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); do acervo de J. Pledger, BSS/VD, usado com permissão [Citation ends].
Investigações
Testes Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e de reagina plasmática rápida (RPR) positivos são 100% sensíveis e 93% a 99% específicos.[43]
Os resultados devem ser confirmados por um teste específico para treponema (teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente [FTA-ABS], 100% sensível e 94% a 100% específico).
Identificação de espiroquetas por exame físico de campo escuro de raspagens de lesões mucocutâneas úmidas.
Mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr)
SINAIS / SINTOMAS
Febre alta, faringite exsudativa, linfadenopatia cervical ou generalizada, hepatoesplenomegalia e uma linfocitose atípica são comuns em adolescentes e adultos.
Um edema periorbital é frequentemente observado no início da infecção. Crianças são mais propensas a serem assintomáticas ou apresentarem uma forma mais leve da doença. Uma erupção cutânea polimorfa, geralmente no tronco e nos braços, ocorre em até 20% dos casos. A erupção cutânea é mais comum em pacientes tratados com ampicilina e outras penicilinas. Algumas vezes pode-se observar hemorragias conjuntivais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia conjuntival do olho direito de paciente com mononucleose infecciosaPublic Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); do acervo de Thomas F. Sellers, Emory University, usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Língua e palato de paciente com mononucleose infecciosaPublic Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); do acervo de Dr. Sellers, Emory University, usado com permissão [Citation ends].
Investigações
Anticorpos IgM de antígeno do capsídeo antiviral (ACV) positivos são detectáveis na segunda semana da doença e desaparecem ao longo de vários meses. Anticorpos IgG anti-ACV também são detectáveis no início da infecção e persistem por toda a vida, enquanto o anticorpo para o antígeno nuclear associado ao vírus Epstein-Barr (EBV; anticorpo nuclear de Epstein-Barr [EBNA]) só se desenvolve de semanas a meses após a infecção. A presença do anticorpo anti-ACV e a ausência do anticorpo anti-EBNA representam diagnóstico de infecção aguda (sensibilidade de 95% a 100%, especificidade de 86% a 100%).[44]
O teste para anticorpos heterófilos (monospot) é sensível (81% a 95%) e específico (98% a 100%) em crianças em idade escolar e adultos, mas é insensível em crianças pequenas.
Síndrome de Kawasaki
SINAIS / SINTOMAS
Ocorre quase que exclusivamente em crianças com <8 anos de idade. As características predominantes são febre alta persistente, conjuntivite bulbar, alterações eritematosas na boca e na faringe, lábios secos e rachados, edema e dor nas mãos e pés e linfadenopatia cervical.
Irritabilidade, dor abdominal, diarreia e vômitos são comuns. Descamação periungueal pode ser observada na segunda semana da doença. Aneurismas coronarianos e outros aneurismas arteriais podem se desenvolver de 1 a 4 semanas após o início da doença.
Investigações
Nenhum teste diagnóstico específico está disponível.
Achados sugestivos laboratoriais e de imagens diagnósticas incluem piúria estéril, hepatite, pleocitose no líquido cefalorraquidiano, derrame pericárdico, hidropisia da vesícula biliar e anormalidades na artéria coronária.
Reações cutâneas a medicamentos
SINAIS / SINTOMAS
Os medicamentos comumente associados a reações cutâneas incluem antibióticos e anticonvulsivantes. Muitas erupções cutâneas induzidas por medicamentos têm elementos característicos (eritema multiforme, urticária).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema bolhoso multiformePublic Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); do acervo do Dr. John Noble, Jr; usado com permissão [Citation ends].
Investigações
Diagnóstico clínico baseado na história de exposição, resolução após a supressão do medicamento implicado e exclusão de outras causas potenciais. Eosinofilia é sugestiva, mas não diagnóstica de reações cutâneas a medicamentos.
Artrite reumatoide juvenil
SINAIS / SINTOMAS
O início sistêmico da artrite reumatoide juvenil geralmente afeta crianças e adolescentes. As crianças, em geral, parecem doentes. Normalmente há a presença diária de febre alta e com picos que, na ausência de tratamento, persiste por semanas a meses.
A erupção cutânea é passageira, de cor salmão e linear e geralmente envolve o tronco e os membros. A presença de erupção cutânea geralmente coincide com a febre. Hepatoesplenomegalia e mialgias (ou sensibilidade muscular) leves são comuns. Pode ocorrer serosite.
Muitos pacientes desenvolvem uma sinovite crônica em ≥1 articulação, mas o início do comprometimento da articulação pode ser tardio.
Investigações
Não há um exame laboratorial definitivo. Leucocitose, trombocitose, anemia, velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada e concentrações elevadas de ferritina sérica são sugestivos.
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