Abordagem
A rubéola pós-parto é mais comumente diagnosticada por teste sorológico em pacientes que apresentam exantema maculopapular generalizado, febre >37.2 °C (99 °F) e artralgia/artrite, linfadenopatia ou conjuntivite. O teste diagnóstico é indicado para pessoas com fatores de risco para rubéola (pouco imunizadas, contato conhecido com um caso de rubéola, viagem para uma região do mundo na qual a rubéola é endêmica) e com um quadro clínico consistente para rubéola. A identificação de pessoas contagiosas pode prevenir a disseminação da rubéola para contatos suscetíveis, especialmente gestantes. O teste diagnóstico também é indicado para pessoas que tenham fatores de risco para rubéola e que tenham complicações potenciais com a doença, por exemplo, artrite, trombocitopenia ou encefalite.
Características clínicas
A erupção cutânea geralmente é a primeira manifestação da rubéola em crianças pequenas. A erupção cutânea da rubéola é eritematosa, distinta, maculopapular e, algumas vezes, levemente pruriginosa e pode se acentuar com o calor. Ela geralmente começa no rosto e se dissemina da cabeça até os pés. Ocasionalmente pode haver um componente petequial para a erupção cutânea ou petéquias palatais. A erupção cutânea persiste por uma média de 3 a 4 dias.
Uma febre baixa de >37.2 °C (99 °F) ocorre em até 50% das infecções. Um mal-estar prodrômico e outros sintomas constitucionais leves são mais comuns nos adultos que nas crianças. Sintomas leves no trato respiratório superior são comuns nas crianças em idade escolar e nos adultos, e podem preceder o início da erupção cutânea em vários dias. As artralgias e artrites são comuns nos adultos (ocorrendo em até 70% das mulheres adultas), mas incomuns nas crianças. As articulações mais comumente afetadas são as dos dedos, punhos e joelhos. O início dos sintomas nas articulações geralmente coincide com o das erupções cutâneas, e os sintomas podem persistir por semanas. Raramente, os sintomas podem ser recorrentes ou crônicos.[23]
Uma linfadenopatia leve envolvendo grupos de linfonodos pós-auriculares, cervical posterior e occipital ocorre em quase todos os pacientes e pode preceder o início das erupções cutâneas por até 1 semana. Os gânglios geralmente são insensíveis à palpação e móveis. Uma conjuntivite não purulenta é relatada em cerca de 70% dos adolescentes e adultos, mas é menos comum em crianças.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea por rubéolaPublic Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) [Citation ends].
Exames diagnósticos
Teste de anticorpos
Casos suspeitos de rubéola devem ser confirmados por teste sorológico. A imunoglobulina M (IgM) antirrubéola pode ser detectada por ensaio imunoenzimático no início da doença clínica em quase todos os pacientes e persistir por semanas a meses. O momento ideal para a coleta de soro é 5 dias após o início dos sintomas (febre e erupção cutânea), quando >90% dos casos serão positivos para IgM.[5] No entanto, como a rubéola é uma doença rara e a especificidade do exame é <100%, resultados falso-positivos são possíveis. Os ensaios de IgM para rubéola podem gerar resultados falso-positivos por vários motivos, como reação cruzada com IgM resultante de infecção por outros vírus que não a rubéola (como parvovírus), presença de fator reumatoide e IgM persistente após infecção ou vacinação.[24] Um teste positivo, portanto, deve sempre ser confirmado pela medição da IgG antirrubéola em soros agudos e convalescentes pareados (coletados com 2 a 3 semanas de intervalo), ou pela medição da avidez da IgG (a força geral de ligação entre o antígeno e o anticorpo, que aumenta com o tempo à medida que a resposta imune amadurece). Um aumento de 4 vezes na IgG sérica da rubéola ou na soroconversão entre amostras aguda e convalescente indica infecção aguda e é útil como teste de confirmação ou se houver suspeita de uma IgM falso-negativa para rubéola. Anticorpos IgG de baixa avidez podem ser detectados até 4 meses após a infecção e indicam infecção recente, enquanto a presença de IgG de alta avidez sugere uma exposição mais distante (que pode ser por infecção ou vacinação). A IgG da rubéola pode durar a vida toda. A detecção da IgG da rubéola deve ser usada para avaliar a imunidade à rubéola, inclusive antes, durante e depois da gravidez. CDC: laboratory protocols - rubella Opens in new window CDC: laboratory support for surveillance of vaccine-preventable diseases Opens in new window
A IgM da rubéola pode ser usada para diagnosticar casos de síndrome da rubéola congênita. Os casos suspeitos devem ser testados o mais próximo possível do nascimento e, novamente, com 1 mês de idade, se o teste inicial de IgM for negativo. Se forem coletados soros pareados, a segunda amostra deve ser coletada 14 a 21 dias após a coleta da amostra aguda. Aos 3 meses de idade, aproximadamente 50% dos casos ainda teriam IgM detectável contra rubéola no soro. A presença de IgG da rubéola em um lactente após o declínio dos anticorpos maternos (por volta dos 9 meses de idade) e a ausência de vacinação ou exposição à rubéola também confirmam a síndrome da rubéola congênita.[5]
No Reino Unido, a saliva é a amostra preferencial para a detecção de IgM anti-rubéola, e deve ser coletada de todos os pacientes com suspeita de rubéola.[16]
Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)
A detecção do ácido ribonucleico (RNA) da rubéola em espécimes clínicos diretos ou após a incubação em cultura de tecidos também pode confirmar a infecção. Essa opção está disponível comercialmente e através de várias secretarias estaduais de saúde. Swabs nasofaríngeos são o tipo de amostra preferido. A utilidade da reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa é limitada pelo estreito intervalo em que o vírus pode ser detectado em amostras clínicas; em amostras respiratórias, o RNA da rubéola normalmente só é detectável 2 dias antes do início da erupção cutânea até 4 dias depois. Os swabs devem ser colhidos assim que possível após o início dos sintomas, de preferência 1 a 3 dias após o início, mas, no mais tardar, 7 dias após o início.[5]
Ensaios de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em swabs de garganta, swabs nasofaríngeos e amostras de urina de um neonato podem ser usados para confirmação de casos suspeitos de síndrome da rubéola congênita. As amostras devem ser coletadas antes dos 3 meses de vida, se possível, porque, aos 3 meses de vida, aproximadamente 50% não transmitirão mais o vírus.[5]
Cultura viral
O vírus da rubéola pode ser isolado a partir da nasofaringe, garganta, urina, sangue e líquido cefalorraquidiano em cerca de 1 semana antes a 2 semanas após o início da erupção cutânea. O isolamento do vírus da rubéola em amostras clínicas é diagnóstico; entretanto, a cultura viral não é rotineiramente obtida por ser trabalhosa e realizada somente em laboratórios de referência especializados. No entanto, a tipagem molecular dos isolados da rubéola por reação em cadeia da polimerase é inestimável para finalidades epidemiológicas, devendo-se tentar o isolamento viral em todos os casos confirmados ou com forte suspeita de rubéola. O teste é especialmente importante para gestantes que podem necessitar de tratamento materno-fetal especializado por causa do risco da síndrome da rubéola congênita.
Hemograma completo
Geralmente, não é necessária nenhuma outra investigação de rotina laboratorial. Um hemograma completo pode ser obtido caso os pacientes desenvolvam petéquias devido à trombocitopenia ou se houver suspeita de outras infecções mais graves.
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