მიდგომა

თერაპიის საერთო მიზნებია: დისპნოეს სიმპტომების შემსუბუქება, რესპირატორული სტატუსის სტაბილიზაცია და გაუმჯობესება და, სადაც შესაძლებელია, მიმდინარე ტრიგერ ფაქტორის მოცილება. ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები და ანტიქოლინერგული პრეპარატები ითვლება პირველი რიგის თერაპიად და შეიძლება უზრუნველყოს სარგებელი 15 და 30 წუთში, შესაბამისად. თუ პაციენტი სიმპტომური რჩება, შეიძლება მიეცეს განმეორებითი დოზები. ჯერჯერობით არ არსებობს კლინიკური კვლევები იმის საჩვენებლად, რომ გრძელვადიანი ბრონქოდილატატორები უნდა გაგრძელდეს მწვავე COPD გამწვავებების დროს. მიუხედავად იმისა, რომ შენარჩუნების თერაპიის შეწყვეტამ შესაძლოა პოტენციურად ხელი შეუწყოს სიმპტომების და/ან ფილტვის ფუნქციის გაუარესებას, ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორების რეგულარულმა ხშირმა დანიშვნამ იმავე კლასის ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორებთან ერთად, შეიძლება გაზარდოს მედიკამენტებთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების რისკი. შეიძლება საჭირო გახდეს დამატებითი ჟანგბადი, თუ პაციენტი ჰიპოქსიურია, თუმცა ჟანგბადი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული შემდგომი ჰიპერკარბიის პრევენციისთვის. დამატებითი ჟანგბადის საგულდაგულო ტიტრირება საავადმყოფომდელ პირობებშიც კი (მაგ., გზად საავადმყოფოში) მნიშვნელოვანია რესპირატორული აციდოზის გაუარესების პრევენციისთვის, რამაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს სიკვდილიანობაზე.[195]

სისტემური კორტიკოსტეროიდები ამცირებს სასუნთქი გზების ანთებას და ნაჩვენებია, რომ სასარგებლოა COPD-ის გამწვავებების მქონე პაციენტებისთვის.[196][197][198][199] ისინი აძლიერებს სიმპტომებისა და ფილტვის ფუნქციის ადრეულ (3 დღის განმავლობაში)გაუმჯობესებას, ამცირებს მკურნალობის წარუმატებლობებს და ადრეულ (1 თვის განმავლობაში) რეციდივებს და ამცირებს საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობას.[197] სისტემური კორტიკოსტეროიდები უნდა დაიწყოს ხანმოკლე მოქმედების საინჰალაციო ბრონქოდილატატორებით პირველი მკურნალობის შემდეგ. თუმცა, სისტემური კორტიკოსტეროიდების როლის შემსწავლელი კვლევები პირველ რიგში ჩატარდა ადამიანებში, რომლებმაც მიმართეს გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებებს და რომლებიც ჰოსპიტალიზერებულნი არიან. სისტემური კორტიკოსტეროიდების ყველაზე მოკლე ხანგრძლივობა, რომელიც კლინიკურ სარგებლობას იძლევა, უარყოფითი შედეგების მინიმიზაციისას, არ არის ნათელი.[200] [ Cochrane Clinical Answers logo ] გაურკვეველია კორტიკოსტეროიდების რისკისა და სარგებლის ბალანსი სუსტი გამწვავებების მქონე ადამიანებში. უფრო მეტიც, ასევე გაურკვეველია სისტემური კორტიკოსტეროიდული თერაპიის სარგებელი COPD-ის მწვავე გამწვავების მქონე ადამიანებისთვის დაკავშირებული რესპირატორული უკმარისობით, რომლებსაც სჭირდებათ მექანიკური ვენტილალაცია. ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში არ აღმოჩნდა განსხვავებები ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში სიკვდილიანობის, მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობის ან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში დაყოვნების ხანგრძლივობის მხრივ იმ პაციენტებს შორის, რომლებიც იღებდნენ პრედნიზოლონს, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით რომლებიც არ იღებდნენ, მაგრამ ისინი, ვინც იღებდნენ პრედნიზოლონს, ჰიპერგლიკემიის უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იყვნენ.[201]

პნევმონიის არსებობა, როგორც COPD-ის მქონე პაციენტში რესპირატორული დეკომპენსაციის მიზეზი, აუცილებლად არ ნიშნავს, თავისთავად COPD-ის გამწვავების არსებობას (ანუ, სასუნთქი გზების ანთებასთან და/ან ბრონქოკონსტრიქციასთან დაკავშირებული ჰაერის ნაკადის შეზღუდვის გაუარესების არსებობა) და სიფრთხილით უნდა გადაწყდეს, საჭიროა თუ არა სისტემური კორტიკოსტეროიდები ასეთ პაციენტებში.

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები გამოყენებული იყო გარკვეული წარმატებით, მაგრამ მათი სარგებელი COPD-ის გამწვავებისას და შედარებითი ეფექტურობა სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან შედარებით არ არის სრულად ნათელი.[181][202]

მიუხედავად იმისა, რომ მეთილქსანტინური მედიკამენტები შეიძლება უზრუნველყოფდეს სარგებელს COPD-ის მქონე ზოგიერთი ადამიანისთვის,[203][204] მედიკამენტების ამ კლასს აქვს ვიწრო თერაპიული ფანჯარა და არ ჩანს მწვავე გამწვავების მქონე პაციენტებში გამოყენების მნიშვნელობა.[205]

მუკოლიზური, ამოსახველებელი საშუალებების და/ან ნახველის ფიზიკურად მოცილების მეთოდების გამოყენება როგორც ჩანს, არ უზრუნველყოფს რაიმე ცხად დადასტურებულ სარგებელს,[206][207] თუმცა, ზოგიერთი პაციენტი განიცდის სიმპტომურ შვებას.

COPD-ის მქონე პაციენტები და მათი გამწვავებები ძლიერ ჰეტეროგენულია. მიუხედავად იმისა, რომ მათი მოვლის მრავალი ასპექტი ექვემდებარება პროტოკოლებს, ისინი, ვისაც შეიძლება დასჭირდეს ჰოსპიტალიზაცია, ისინი, ვინც შეიძლება ისარგებლოს ფილტვის რეაბილიტაციით ან ვისაც აქვს მეტად ან ნაკლებად მწვავე გამწვავება, დიდად განსხვავდებიან თანმდევი დაავადებების და ცალკეული პაციენტის სხვა მახასიათებლების მიხედვით.

ჰოსპიტალიზაცია მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული სიმპტომების სიმძიმის გამოხატული ან უეცარი ზრდის, მძიმე ძირითადი COPD-ის ან ახალი ფიზიკური ნიშნების (როგორიცაა პერიფერიული შეშუპება ან ციანოზი) მქონე ადამიანებისთვის; მათვის, ვისაც აქვს ხშირი გამწვავებებისა ან თანმდევი დაავადებების ანამნეზი; ხანდაზმული ასაკის ადამიანებისთვის ან ვინც ვერ პასუხობს საწყის ამბულატორულ მენეჯმენტს ან აქვთ არაოპტიმალური მხარდაჭერა სახლში.[1]

გამწვავებები სავარაუდო ბაქტერიული ეტიოლოგიით

ბაქტერიული ინფექციები საერთო გამომწვევ ფაქტორად მიიჩნევა.[62] მრავლობითმა რანდომიზებულმა პლაცებო კონტროლირებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ანტიბიოტიკები სასარგებლოა COPD-ის გამწვავების მქონე პაციენტების სამკურნალოდ.[63][208][209] ანტიბიოტიკები უნდა მიეცეს იმ პაციენტებს, რომლებსაც, სავარაუდოდ, ბაქტერიული ტრიგერი აქვთ.[13] ბაქტერიული ტრიგერი შესაძლოა არსებობდეს ადამიანებში, რომლებსაც აქვთ ორი ან მეტი შემდეგიდან: ნახველის მომატებული ჩირქოვანობა, ნახველის მომატებული მოცულობა, ან დისპნოეს გაუარესება.[46][177][210] ქრონიკული ობსტრუქციული ფილტვის დაავადების გლობალური ინიციატივის (GOLD) გაიდლაინები ანტიბიოტიკების რეკომენდაციას იძლევა ადამიანებისთვის, რომლებსაც აქვთ მომატებული დისპნოეს, ნახველის მომატებული მოცულობის და ნახველის მომატებული ჩირქოვანობის კომბინაცია, ან მათთვის, ვისაც აქვთ ნახველის მომატებული ჩირქოვანობა ზემოთ მოყვანილი ორი კრიტერიუმიდან ერთ-ერთან კომბინაციაში.[1] ნაჩვენებია, რომ უფრო მძიმე გამწვავების მქონე პაციენტები, განსაკუთრებით ისინი, ვისაც სჭირდებათ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) მკურნალობა, ანტიბიოტიკოთერაპიისგან უფრო მეტ სარგებელს იღებენ;[63][211] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ანტიბიოტიკები გამოიყენება მძიმე გამწვავების მქონე პაციენტებში, რომელთაც მექანიკური ვენტილაცია სჭირდებათ (ინვაზიური ან არაინვაზიური).[1] თუმცა, პაციენტები, რომლებიც იღებენ ანტიბიოტიკებს, ანტიბიოტიკებთან ასოცირებული დიარეის მომატებული რისკის ქვეშ არიან.[211] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ანტიბიოტიკების არჩევანი და მკურნალობის ხანგრძლივობა გადაუჭრელი საკითხია, მაგრამ ზოგადად უნდა ეფუძნებოდეს ადგილობრივი რეზისტენტობის ნიმუშებსა და პაციენტთა მახასიათებლებს.[210] NHLBI/WHO (აშშ გულის, ფილტვის და სისხლის ეროვნული ინსტიტუტი / მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია) სემინარზე რეკომენდებული იყო სპეციფიკური ანტიბიოტიკების შერჩევა გამწვავებებთან დაკავშირებული საერთო ბაქტერიების ადგილობრივი მგრძნობელობის ნიმუშებზე დაფუძნებით: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.[46] რეკომენდებულია, რომ უფრო ვიწრო სპექტრის ანტიბიოტიკები (მაგ., ამოქსიცილინი, ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა, დოქსიციკლინი, ტეტრაციკლინი, მეორე თაობის ცეფალოსპორინები, მაკროლიდები, ტრიმეთოპრიმი/სულფამეტოქსაზოლი) მხედველობაში იქნეს მიღებული ცუდი შედეგის ნაკლები რისკის ქვეშ მყოფი და ნაკლები სიმძიმის გამწვავების მქონე პაციენტებისთვის. პაციენტები, რომელთაც უფრო მძიმე ფქოდი აქვთ და გამწვავებაც უფრო სერიოზულია, უფრო ხშირად ავლენენ გრამუარყოფითი ბაქტერიით კოლონიზებას, როგორიცაა Pseudomonas aeruginosa ან სხვა ენტერული გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმები და/ან Staphylococcus aureus (მათ შორის მეთიცილინისადმი რეზისტენტული ფორმა).[61] აქედან გამომდინარე, ფართო სპექტრის ბეტა-ლაქტამის კომბინაციური პრეპარატები, ფტორქინოლონები და ვანკომიცინი განიხილება პაციენტებისთვის, რომლებიც ცუდი შედეგის უფრო მაღალი რისკის ქვეშ არიან ან აქვთ უფრო მძიმე ეპიზოდი, როგორიცაა ანტიბიოტიკების გამოყენების ბოლო დროის ანამნეზი, მკურნალობის წარუმატებლობა, ადრე არსებული რეზისტენტობა ანტიბიოტიკების მიმართ, ან ჰოსპიტალთან ასოცირებული ინფექციების რისკ-ფაქტორები, ან კრიტიკულად ავადმყოფი პაციენტები ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში.[210] კვლევებმა აჩვენა, რომ რესპირატორული ფტორქინოლონის, ამოქსიცილინის/კლავულანის მჟავის, მეორე ან მესამე თაობის ცეფალოსპორინების ან მაკროლიდების გამოყენება შეიძლება ასოცირებული იყოს მკურნალობის ნაკლებ წარუმატებლობებთან ან განმეორებით გამწვავებებთან.[212][213][214][215][216][217] ამჟამად არ არის საკმარისი მტკიცებულებები ანტიბიოტიკების გამოყენების სახელმძღვანელოდ, შრატის პროკალციტონინის დონეებზე დაფუძნებით COPD-ის მქონე პაციენტებში.[210]

COPD-ის მძიმე გამწვავებები

სიმძიმე დამოკიდებულია პაციენტის წინა სტატუსზე და წინა საბაზისო კვლევების რაიმე ცვლილებებზე (სიმპტომების, გასინჯვის, ფილტვის ფუნქციის, ABG საფუძველზე). დამხმარე სასუნთქი კუნთების გამოყენება, პარადოქსული სუნთქვა, ციანოზი, ახალი პერიფერიული შეშუპება, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა და გაუარესებული ფსიქიკური სტატუსი (მაგ., დაბნეულობა, ლეთარგია, კომა) გამწვავების სიმძიმის მნიშვნელოვანი მაჩვენებლებია.[1]

ზოგადი ღონისძიებების გარდა, მწვავე გამწვავებების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც, როგორც ჩანს, საკმარისად არ რეაგირებენ საწყის ინტერვენციებზე, მხედველობაში უნდა იქნეს მიღებული დადებითი წნევის არაინვაზიური ვენტილაცია (NPPV). COPD-ის მწვავე გამწვავებების და რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის NPPV-ის გამოყენებამ აჩვენა ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლის შემცირება.[218][219][220][221][222][223] [ Cochrane Clinical Answers logo ] NPPV გამოყენება უნდა განიხილებოდეს ერთი ან მეტი ნიშნის შემთხვევაში:[1]

  • რესპირატორული აციდოზი (PaCO2 ≥ 6.0 კპა ან 45 მმ.ვწყ.სვ. და არტერიული pH ≤ 7.35)

  • მძიმე დისპნოე რესპირატორული კუნთების დაღლილობის კლინიკური ნიშნების თანხლებით, სუნთქვის გაძნელება ან ორივე, მაგ. დამხმარე კუნთების გამოყენება, მუცლის პარადოქსული მოძრაობა ან ნეკნთაშუა სივრცეების რეტრაქცია

  • პერსისტენტული ჰიპოქსემია ჟანგბადის დამატებითი თერაპიის მიუხედავად.

ზოგიერთ პაციენტში NPPV შეიძლება წარუმატებელი იყოს. ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია ენდოტრაქეული ინტუბაციის მეშვეობით მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული პაციენტებისთვის რომლებსაც აქვთ სრული რესპირატორული ან გულის გაჩერება, რომლებიც იმყოფებიან ან აქვთ მოსალოდნელი მწვავე რესპირატორული უკმარისობის ნიშნები NPPV მიუხედავად, აქვთ ფსიქიკური სტატუსის გაუარესება ან გულ-სისხლძარღვთა არასტაბილურობა, არიან ასპირაციის მაღალი რისკის ქვეშ ან რომელთათვისაც არ შეიძლება NPPV სათანადოდ გამოყენება (მაგ., კრანიოფაციალური ტრავმა, ბოლო დროის გასტროეზოფაგური ქირურგია, შფოთვითი აშლილობა, სახის დისკომფორტი, ან კანის მძიმე დაზიანება).[224] ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის ფიზიოლოგიური კრიტერიუმები მოიცავს შემდეგს: მძიმე ჰიპოქსია, NPPV-ის აუტანლობა ან NPPV-ის წარუმატებლობა, რესპირატორული ან გულის გაჩერება, არარეგულარული სუნთქვა მოხრჩობით ან ცნობიერების დაკარგვით, მასიური ასპირაცია ან პერსისტენტული ღებინება, რესპირატორული სეკრეტების ამოღების უუნარობა, გულისცემის სიხშირე <50 დარტყმა წუთში , მძიმე ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა მკურნალობაზე რეაქციის გარეშე, ან მძიმე პარკუჭოვანი ან პარკუჭზედა არითმიები.[1][225] სიკვდილიანობის რისკი (11% to 49%) მნიშნელოვანია მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, რომელთათვისაც ნაჩვენებია ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია.[13][226] მექანიკური ვენტილაციის გართულებები მოიცავს, ვენტილატორ-ასოცირებულ პნევმონიასა და ბაროტრავმას. COPDის მქონე პაციენტების მექანიკური ვენტილაციიდან მოხსნა შეიძლება გაძნელდეს.[224] NPPV-ის, როგორც დამხმარ მეთოდის, გამოყენებას შეუძლია შეამციროს მექანიკური ვენტილაციიდან პაციენტის მოხსნის წარუმატებელი შემთხვევბი და ნოზოკომიური ინფექციები, ასევე შესაძლებელია სიკვდილიანობის შემცირებაც.[223][227]


ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირებატრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაციანიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

პულმონალური რეაბილიტაცია

პულმონური რეაბილიტაცია მკურნალობის მულტიდისციპლინარული პროგრამაა, რომელიც ითვალისწინებს ფიზიკურ რეაბილიტაციას, ასევე მითითებას დაავადების მართვის, კვების, და ცხოვრების წესის სხვა საკითხებზე (მაგ., მოწევის შეწყვეტა, მედიკამენტების დაცვა და ინჰალატორის მეთოდი, დამატებითი ჟანგბადი და ფიზიკური აქტივობის შენარჩუნება).[231][232][233]

  • COPD გამწვავების გამო ჰოსპიტალიზაციის განმავლობაში დაწყებული სავარჯიშო რეაბილიტაციის შერჩეული ფორმები, მათ შორის წინააღმდეგობის გაძლიერების ტრენინგი და კუნთების ტრანსკუტანეური ელექტრული სტიმულაცია, კარგად გადაიტანება და კუნთების ფუნქციის შემცირების ხელის შეშლის და ფუნქციონალური სტატუსის აღდგენის შესაძლებლობა აქვს.[234][235][236]

  • გამწვავების აღდგენის ფაზაში ადრე დაწყებული პულმონური რეაბილიტაცია უსაფრთხო და ეფექტურია და იწვევს ვარჯიშის ატანის, ფიზიკური შესაძლებლობების, COPD სიმპტომების ხარისხისა და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას.[237][238][239][240][241]

  • კომპლექსური კონტროლირებული პულმონური რეაბილიტაცია ამბულატორიულ გარემოში გამწვავების შემდგომ პერიოდში, ასევე ამცირებს მომავალი ჰოსპიტალიზაციის რისკს და შეიძლება შეამციროს სიკვდილიანობა.[232][238][241][242] არაკონტროლირებული სავარჯიშო ტრენინგი სახლში გამწვავებების შემდეგ, როგორც ჩანს, არ იძლევა იგივე სარგებელს.[243]

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით