მიდგომა

COVID-19 პანდემიის ფონზე თანმხლები დაავადებების დიაგნოსტირების და მართვის შესახებ განახლებული ინფორმაცია იხილეთ ჩვენს მოდულში "თანმხლები დაავადებების მართვა COVID-19 პანდემიის ფონზე".

თერაპიის საერთო მიზნებია: დისპნოეს სიმპტომების შემსუბუქება, რესპირატორული სტატუსის სტაბილიზაცია და გაუმჯობესება და, სადაც შესაძლებელია, მიმდინარე გამშვები ფაქტორის მოცილება. ფქოდ-ის გამწვავების მქონე ბევრი პაციენტი საკმარისად სტაბილურია ამბულატორიულად სამართავად. ძირითადი ფარმაკოლოგიური თერაპიებია: ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორები, სისტემური კორტიკოსტეროიდები და ანტიბიოტიკები. შეიძლება საჭირო იყოს ჟანგბადი. უფრო მძიმე გამწვავებების მქონე პაციენტებს შესაძლოა დასჭირდეთ ჰოსპიტალიზაცია და სასუნთქი აპარატის დახმარება.[1]

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ფქოდ-ის გამწვავების სამართავ ჩამოთვლილ მინიმალურ ჩარევებს:[138]

მკურნალობის რეგულირება

ფქოდ-ის მქონე პაციენტები და მათი გამწვავებები ძლიერ ჰეტეროგენულია. მსუბუქი გამწვავების მქონე ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს საკუთარი სიმპტომების მართვის უნარი სახლში, თვითმართვის გეგმის გამოყენებით. მიუხედავად იმისა, რომ მოვლის მრავალი ასპექტი ექვემდებარება პროტოკოლებს, ისინი, ვისაც შეიძლება დასჭირდეს ჰოსპიტალიზაცია, ისინი, ვინც შეიძლება ისარგებლოს ფილტვის რეაბილიტაციით ან ვისაც აქვს მეტად ან ნაკლებად მძიმე გამწვავება, დიდად განსხვავდებაიან თანმდევი დაავადებების და ცალკეული პაციენტის სხვა მახასიათებლების მიხედვით.

ჰოსპიტალიზაცია უნდა განვიხილოთ ჩამოთვლილ შემთხვევებში:[1]

  • მოსვენების დროს დისპნოეს უეცარი გაუარესება

  • გახშირებული სუნთქვა (> 30 ჩასუნთქვა/წთ)

  • სუნთქვის მწვავე უკმარისობა

  • ჟანგბადის სატურაციის შემცირება (SaO₂): SaO₂ <90% ჰაერზე ან SaO₂-ის კლება ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტებში (ხანგრძლივად ჟანგბადის თერაპიაზე მყოფი)[139]

  • კონფუზია ან ძილიანობა

  • ახალი ნიშნების შეცვლა ან გამოვლენა, როგორიცაა ციანოზი ან პერიფერიული შეშუპების გაუარესება

  • თავდაპირველ მართვაზე რეაგირების არარსებობა

  • სერიოზული თანმხლები დაავადებები, რომლებიც გავლენას მოახდენს გამოჯანმრთელებაზე ან მკურნალობაზე, როგორიცაა გულის უკმარისობა, წინაგულების ფიბრილაცია ან სხვა კარდიო-რესპირატორული მდგომარეობა

  • არასაკმარისი მხარდაჭერა სახლში ან ამბულატორიულად მკურნალობის პირობებში.

პაციენტის ხელახლა შეფასება უნდა მოხდეს, თუ მდგომარეობა სწრაფად ან მნიშვნელოვნად გაუარესდება. კერძოდ, ექიმები უნდა დააკვირდნენ პნევმონიის, კარდიო-რესპირატორული უკმარისობის და სეფსისის სიმპტომებისა და ნიშნების გამოვლენას.[140]

პაციენტები, რომლებიც აკმაყოფილებენ ქვემოთ ჩამოთვლილ კრიტერიუმებს, საჭიროებენ დაუყოვნებლივ მოთავსებას ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (სასუნთქი თერაპიის განყოფილებაში), ან სასუნთქი გზების განყოფილებაში, რომელიც აღჭურვილია მწვავე რესპირატორული უკმარისობის დასადგენად და სამართავად:[1]

  • მძიმე დისპნოე, რომელიც არ პასუხობს თავდაპირველ მკურნალობას

  • ფსიქიკური სტატუსის ცვლილებები (მაგ. კონფუზია, ლეთარგია, კომა)

  • ჰიპოქსემია, რომელიც პერსისტირებს ან უარესდება (ჟანგბადის პარციალური წნევა [PaO2] <5.3 კპა ან <40 მმ.ვწყ.სვ.) და/ან რესპირატორული აციდოზი, რომელიც მძიმეა ან უარესდება (pH <7.25), მიუხედავად დამატებითი ჟანგბადისა და არაინვაზიური ვენტილაციისა

  • საჭიროა ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია

  • ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა (საჭიროა ვაზოპრესორები)

ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსება ასევე გასათვალისწინებელია მათთვის, ვინც საჭიროებს არაინვაზიურ ვენტილაციას და / ან უჩივის მწვავე რესპირატორულ აციდოზს; ეს შეიძლება დამოკიდებული იყოს ადგილობრივი საავადმყოფოს რესურსებზე და წესებზე.

ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორი

ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორებში შედის ბეტა-2 აგონისტები (SABAs) და ხანმოკლე მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები (SAMAs). ორივე ჯგუფი ამცირებს დისპნოეს სიმპტომებს და აუმჯობესებს ჰაერის დინებას, სავარაუდოდ ფილტვის ჰიპერინფლაციის შემცირების ფონზე.[141] აღნიშნული მედიკამენტები პირველი რიგის თერაპიაა და გამოიყენება ნებულაიზერით ან მეტრირებული დოზის ინჰალატორით.[142][143][144] ბეტა-2 აგონისტები (SABAs) და ხანმოკლე მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები (SAMAs), შესაბამისად, 15 და 30 წუთში მოქმედებს. ფქოდ-ის გამწვავების დროს ბრონქოდილატატორების ოპტიმალური დოზირება ჯერ კიდევ უცნობია; თუმცა, გაიდლაინები ძირითადად მხარს უჭერს დოზის მომატებასა და გამოყენების სიხშირის გაზრდას თუ პაციენტი სიმპტომური რჩება. კლინიკური გაუმჯობესების შემდეგ დოზებს შორის დრო შეიძლება გაიზარდოს ამტანობის მიხედვით.

ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები, როგორც წესი, უპირატესია, ვინაიდან უფრო სწრაფად იწყებს მოქმედებას. ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის საერთაშორისო გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტების გამოყენებას, ხანმოკლე მოქმედების მუსკარინულ ანტაგონისტებთან ერთად ან მათ გარეშე, საწყისი ბრონქოდილატატორების სახით, ფქოდ-ის გამწვავების მკურნალობის მიზნით.[1] ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით პირველადმა თერაპიამ შეიძლება გამოიწვიოს ჟანგბადის პარციალური წნევის გარდამავალი შემცირება.[145] თუ ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორის საწყისი დოზა არ უზრუნველყოფს საკმარის სარგებელს, დოზის გაზრდის სიხშირე შეიძლება გაიზარდოს და დაემატოს ხანმოკლე მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი..[143][146] ნებულაციური იპრატროპიუმი შეიძლება დაინიშნოს კომბინაციაში ნებულაციურ სალბუტამოლთან. სალბუტამოლის ნაცვლად შეიძლება იპრატროპიუმის გამოყენება პაციენტებში, რომლებსაც უვითარდებათ მნიშვნელოვანი გვერდითი მოვლენები ბეტა-2 აგონისტის გამოყენების გამო. რაცემიული სალბუტამოლის ნაცვლად შეიძლება ლევოსალბუტამოლის გამოყენებაც, ხელმისაწვდომობის შემთხვევაში. ამასთან, გამწვავებების მქონე პაციენტებში შესაძლებელია ლევოსალბუტამოლის მიღება რაცემიულ სალბუტამოლზე იშვიათად. ლევოსალბუტამოლი საუკეთესო ვარიანტად შეიძლება ჩაითვალოს პაციენტთათვის, რომელთაც აქვთ არასასურველი კარდიოვასკულური ეფექტები სალბუტამოლის გამოყენების შედეგად (მაგ. ტაქიკარდია/ტაქიარითმია).[147]

არ არის ნათელი, იძლევა თუ არა ბეტა -2 აგონისტის პლუს ანტიქოლინერგული ხანმოკლე მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტის კომბინაცია დამატებით სარგებელს.[143][148][149] მიუხედავად იმისა, რომ არ არსებობს საბოლოო მტკიცებულება, რომ ეს კომბინაცია აუმჯობესებს შედეგებს, პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ სიმპტომური სარგებელი და დამატებითი ბრონქოდილატაცია, რადგან ეს აგენტები სხვადასხვა მექანიზმებით მუშაობს. კომბინირებული თერაპია ზოგადად რეკომენდებულია იმ პაციენტებისთვის, რომელთა მდგომარეობა სწრაფად არ უმჯობესდება მხოლოდ ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტით.[1]

სისტემური მიმოხილვით არ აღმოჩნდა მნიშვნელოვანი განსხვავებები 1 წამში ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის კუთხით,, როდესაც ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორები მიეწოდებოდა ნებულაიზერით, მეტრირებული დოზის ინჰალატორთან შედარებით (სპეისერით ან მის გარეშე), ფქოდ-ის გამწვავების მქონე პაციენტებში.[150] მწვავე დისპნოეს მქონე პაციენტებს შესუნთქვის დაბალი ნაკადით შეიძლება სირთულე ჰქონდეთ მეტრირებული დოზის ინჰალატორის შესაბამისი ტექნიკასთან და მედიკამენტების მიღებასთან დაკავშირებით; ნებულაიზერით მკურნალობა შეიძლება უფრო ადვილი იყოს ასეთი პაციენტებისთვის. მეტრირებული დოზის ინჰალატორის ტექნიკის დროს საჭიროა მონიტორინგი და უნდა გამოიყენებოდეს სპეისერი.

ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის გაიდლაინების რეკომენდაციით, პაციენტებმა არ უნდა მიიღონ მუდმივი ნებულაცია, არამედ მეტრირებული დოზის ინჰალატორით (სპეისერთან ერთად) ყოველ საათში ორი-სამი დოზისთვის მიიღონ 1-2 შესხურება, შემდგომ ყოველ 2-4 საათში ერთხელ, პასუხის შესაბამისად.[1] თუ ნებულაიზერი გამოიყენება საინჰალაციო წამლების მისაღებად, იგი უნდა მიეწოდებოდეს ჰაერით და არა ჟანგბადით, რათა შემცირდეს გაუარესებადი ჰიპერკარბიის რისკი, რომელსაც იწვევს ჟანგბადით წარმართული ნებულაცია.[1][139]

ჯერ-ჯერობით არ არსებობს მკაფიო კლინიკური კვლევები იმის საჩვენებლად, რომ ხანგრძლივი ბრონქოდილატატორები უნდა გაგრძელდეს მწვავე ფქოდ-ის გამწვავებების დროს. მიუხედავად იმისა, რომ შენარჩუნების თერაპიის შეწყვეტამ შესაძლოა პოტენციურად ხელი შეუწყოს სიმპტომების და/ან ფილტვის ფუნქციის გაუარესებას, ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორების რეგულარულმა ხშირმა დანიშვნამ იმავე კლასის ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორებთან ერთად, შეიძლება გაზარდოს მედიკამენტებთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების რისკი, როგორებიცაა არითმია, შარდის შეკავება და ყაბზობა. ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის მიმდინარე ანგარიშის რეკომენდაციაა ხანგრძლივი მოქმედების საინჰალაციო ბრონქოდილატატორების გამოყენება გამწვავების დროს ან მისი დაწყება კლინიკიდან გაწერამდე, რაც შეიძლება ადრე.[1] ფქოდ-ით მწვავე ჰოსპიტალიზაციის დროს, როდესაც პაციენტი იღებს ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორებს დღეში 4-ჯერ ან მეტჯერ, კლინიკური განსჯის საფუძველზე უნდა გადაწყდეს, რამდენად მიზანშეწონილია ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების გაგრძელება. გასათვალისწინებელია, თუ რამდენად საჭიროა ჰოსპიტალიზაციამდელი მედიკამენტური რეჟიმის კორექტირება, თერაპიის ეტაპობრივი გაძლიერების რეკომენდაციების საფუძველზე, სამომავლო გამწვავებების რისკის შემცირების მიზნით.[1]

სისტემური კორტიკოსტეროიდები

ხანმოკლე მოქმედების საინჰალაციო ბრონქოდილატატორებით საწყისი მკურნალობის შემდეგ უნდა განვიხილოთ სისტემური (პერორალური ან ინტრავენური) კორტიკოსტეროიდების გამოყენება.[1] პაციენტებისთვის, რომლებსაც შეუძლიათ მიიღონ პერორალური მედიკამენტები, ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები არ იძლევა რაიმე მნიშვნელოვანი სარგებელს პერორალურად მიღებულთან შედარებით.[151][152][153][154] თუმცა, პერორალური თერაპიის აუტანლობის მქონე პაციენტებში (მაგ. ღებინების შემთხვევაში) შესაძლოა დაგვჭირდეს ინტრავენური მიდგომა.

სისტემური კორტიკოსტეროიდები ამცირებს სასუნთქი გზების ანთებას და ნაჩვენებია, რომ სასარგებლოა ფქოდ-ის გამწვავებების მქონე პაციენტებისთვის.[155][156][151][157][152] მათი გამოყენება დაკავშირებულია 1 წამში ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის უფრო ადრეულ გაუმჯობესებასთან, უკეთეს ოქსიგენაციასთან, აღდგენის უფრო სწრაფ დროსთან, ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობის და მკურნალობის წარუმატებლობის სიხშირის და დაავადების რეციდივების შემცირებასთან.[1][155][156][151][157] თუმცა, არ არსებობს არანაირი მტკიცებულება, რომ კორტიკოსტეროიდების გამოყენება გავლენას ახდენს სიკვდილობის მაჩვენებლებზე.[157] ამასთან, კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ზრდის პნევმონიის, სეფსისის და სიკვდილის რისკს.[158] მათ იყენებენ მხოლოდ მძიმე გამწვავებების დროს.[1]

სისტემური კორტიკოსტეროიდების როლის შემსწავლელი კვლევების სუბიექტები, პირველ რიგში იყვნენ გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში მოთავსებული და ჰოსპიტალიზებული პაციენტები, რომელთაც მიიღეს სხვადასხვა დოზის განსხვავებული ხანგრძლივობის მკურნალობები.

უწინდელი ეროვნული და საერთაშორისო გაიდლაინები რეკომენდაციას იძლეოდა, რომ პაციენტებს მიეღოთ პრედნიზოლონი ან ეკვივალენტი 7-14 დღის განმავლობაში.[159][143] არ არის ცნობილი, სისტემური კორტიკოსტეროიდების თანდათან შემცირებას (tapering) აქვს თუ არა კლინიკური ეფექტი, გარდა მოსალოდნელი ადრენალური უკმარისობის თავიდან აცილებისა. ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ 5 დღიანი მკურნალობა პრედნიზოლონით არანაკლებად ეფექტურია 14 დღიან მკურნალობასთან შედარებით, შემდგომი 6 თვის განმავლობაში გამწვავებების რისკის თვალსაზრისით.[160] კოხრეინის ერთ-ერთი სისტემური მიმოხილვის დასკვნის თანახმად, პერორალური კორტიკოსტეროიდების 5-დღიანი კურსი, სავარაუდოდ, საკმარისია ფქოდ-ის გამწვავებების აღმოსაფხვრელად, ამასთან, დაბალია ალბათობა იმისა, რომ სისტემური კორტიკოსტეროიდების ხანმოკლე კურსი (დაახლოებით, 5 დღე) განაპირობებს უარეს კლინიკურ შედეგებს, ვიდრე უფრო ხანგრძლივი კურსი (10-14 დღე).[161] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის გაიდლაინების რეკომენდაციაა 5-დღიანი რეჟიმი.[1] აშშ ვეტერანთა საქმეების დეპარტამენტი პრედნიზოლონის 5-7 დღიან კურსს უწევს რეკომენდაციას.[159] ასევე შეიძლება გამოიყენოთ მეთილპრედნიზოლონის ექვივალენტური პერორალური დოზა. ევროპის რესპირატორული საზოგადოებისა და ამერიკის თორაკალური საზოგადოების ერთობლივი გაიდლაინებით ფქოდ-ის გამწვავების დროს რეკომენდებულია პერორალური კორტიკოსტეროიდების მოკლე კურსი (≤14 დღე) ამბულატორიულად.[162]

გაურკვეველია კორტიკოსტეროიდების რისკისა და სარგებლის ბალანსი სუსტი გამწვავებების მქონე ადამიანებში. ეოზინოფილების რაოდენობა შესაძლოა გამოსადეგი აღმოჩნდეს იმ პაციენტების ამოსაცნობად, ვისთვისაც მიზანშეწონილია კორტიკოსტეროიდების დანიშვნა; კორტიკოსტეროიდები ნაკლებად ეფექტური შეიძლება იყოს პაციენტებისთვის, რომელთა ეოზინოფილების დონე სისხლში დაბალია.[163][164]

ასევე გაურკვეველია სისტემური კორტიკოსტეროიდული თერაპიის სარგებელი ფქოდ-ის გამწვავების მქონე ადამიანებისთვის დაკავშირებული რესპირატორული უკმარისობით, რომლებსაც სჭირდებათ მექანიკური ვენტილაციური მხარდაჭერა. ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში არ აღმოჩნდა განსხვავებები ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში სიკვდილიანობის, მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობის ან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში დაყოვნების ხანგრძლივობის მხრივ იმ პაციენტებს შორის, რომლებიც იღებდნენ პრედნიზოლონს, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით რომლებიც არ იღებდნენ, მაგრამ ისინი, ვინც იღებდნენ პრედნიზოლონს, ჰიპერგლიკემიის უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იყვნენ.[165]

პნევმონიის არსებობა, როგორც ფქოდ-ის მქონე პაციენტში რესპირატორული დეკომპენსაციის მიზეზი, აუცილებლად არ ნიშნავს, თავისთავად ფქოდ-ის გამწვავების არსებობას (ანუ, სასუნთქი გზების ანთებასთან და/ან ბრონქოკონსტრიქციასთან დაკავშირებული ჰაერის ნაკადის შეზღუდვის გაუარესების არსებობა) და სიფრთხილით უნდა გადაწყდეს, საჭიროა თუ არა სისტემური კორტიკოსტეროიდები ასეთ პაციენტებში.

დიაბეტი ხშირია COPD-ის მქონე პაციენტებში და ჰიპერგლიკემიის მკურნალობის საჭიროება უფრო ხშირია, როდესაც პაციენტები იღებენ სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს.[156][151]

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები გამოყენებული იყო გარკვეული წარმატებით, მაგრამ მათი სარგებელი COPD-ის გამწვავებისას და შედარებითი ეფექტურობა სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან შედარებით არ არის სრულად ნათელი.[123][166] ზოგიერთი პაციენტისთვის შესაძლოა მიზანშეწონილი იყოს საინჰალაციო ბუდესონიდის გამოყენება, რაც უზრუნველყოფს ინტრავენური მეთილპრედნიზოლონის მსგავს კლინიკურ შედეგებს, თუმცა ადგილობრივი ფასი და ხელმისაწვდომობა შეიძლება განსხვავდებოდეს.[1][167]

კორტიკოსტეროიდები შესაძლოა წარმოადგენდნენ ტრაქეობრონქომალაციის განვითარების და/ან გაუარესების რისკს, რომელიც, ჩამოყალიბების შემთხვევაში, წააგავს ფქოდ-ის გამწვავებას.[168]

სასუნთქი გზების სანაციის ტექნიკა

სასუნთქი გზების სანაციამ, ისეთი ტექნიკის გამოყენებით, როგორიც არის მექნიკური ვიბრაცია და არა-ოსცილარული პოზიტიური ექსპირატორული წნევა, ზოგიერთ პაციენტში, რომელთაც ნახველის ჰიპერსეკრეცია ან იმავდროული ბრონქოექტაზია აღენიშნებათ, შეიძლება ხანმოკლე პერსპექტივით შეამციროს მექანიკურ ვენტილაციაზე გადასვლის რისკი,[169] [ Cochrane Clinical Answers logo ] თუმცა, ისინი ერთნაირად სასარგებლო არ არის.[170] სანაციის სხვა მეთოდი, როგორიც არის ხელით გულმკერდზე დაწოლა, ასევე რუტინულად არ არის გამოსადეგი ან ახასიათებს საზიანო ეფექტი.[171][172][173] არ არის დასაბუთებული სასუნთქი გზების სანაციის რომელიმე ტექნიკის დადებითი გავლენა ფქოდ-ის გამწვავების გრძელვადიან შედეგებზე, როგორიცაა მაგ.შემდგომი გამწვავების რისკის შემცირება.[169] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ჟანგბადი

ჟანგბადის თერაპია რეკომენდებულია მწვავე გამწვავებების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც ჰიპოქსემიურნი არიან (ჟანგბადის პარციალური წნევა <60 მმ.ვწყ.სვ., ჟანგბადით გაჯერება ≤90%). ჰიპერკარბიის პრევენციისთვის სიფრთხილით არის გამოსაყენებელი ჟანგბადი. პაციენტის მოსვლის დროს უნდა შემოწმდეს არტერიული სისხლის აირები და პულსოქსიმეტრი, შემდგომ 30-60 წუთის შემდეგ, რათა უზრუნველვყოთ დამაკმაყოფილებელი ოქსიგენაცია და გავაკონტროლოთ ნახშიროჟანგის შეკავება და/ან რესიპრაციული აციდოზი.[1][123] კონტროლირებადი ჟანგბადი უნდა იყოს ტიტრირებული 88-92% გაჯერების სამიზნე მაჩვენებელზე, ვინაიდან ფქოდ-ის მქონე პაციენტები ითვლებიან მე-2 ტიპის ჰიპერკარბიული სუნთქვითი უკმარისობის რისკის ქვეშ მყოფებად.[1][123] დამატებითი ჟანგბადის საგულდაგულო ტიტრირება საავადმყოფომდელ პირობებშიც კი (მაგ., გზად საავადმყოფოში) მნიშვნელოვანია რესპირატორული აციდოზის გაუარესების პრევენციისთვის, რამაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს სიკვდილიანობაზე.[174]

ჟანგბადის მიწოდება საუკეთესოა კონტროლირებად რეჟიმში, მაღალი ნაკადის ვენტურის ნიღბის მეშვეობით, 24%-დან 28%-მდე ჟანგბადის მისაწოდებლად.[123]

ჭარბმა ჟანგბადის თერაპიამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერკარბიის გაუარესება, აციდოზი და რესპირატორული უკმარისობა V/Q შეუსაბამობის და ოქსიგენირებული ერითროციტების მიერ CO2-ის გადატანის შემცირებული უნარის (ჰალდეინის ეფექტი) გამო. ამ მიზეზით, ჟანგბადის მიწოდება მაღალი ნაკადის ვენტურის ნიღბის მეშვეობით სასურველია ცხვირის კანულებიდან, ვინაიდან ცხვირის კანულები ნაკლებად ზუსტია და უზრუნველყოფს ჟანგბადის უფრო მაღალ კონცენტრაციებს ჩასუნთქვისას.[1][175] მაღალი ნაკადის ჟანგბადით თერაპია შესაძლოა წარმოადგენდეს სტანდარტული ოქსიგენოთერაპიის და არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის ალტერნატიულ მიდგომას მწვავე ჰიპოქსემიური სუნთქვის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.[1] მაღალი ნაკადის ჟანგბადით თერაპია მოიცავს თბილი, დატენიანებული ჟანგბადის მიწოდებას 60 ლ/წთ-მდე ზრდასრულებში, ცხვირის სპეციალური კანულებით.[176] თუმცა, არასაკმარისია ამჟმინდელი მტკიცბულებები, რომ რეკომენდაცია გაეწიოს მაღალი ნაკადის ჟანგბადის გამოყენებას ფქოდ-ის მქონე პაციენტებში, მწვავე ჰიპოქსემიური/ჰიპერკარბიული სუნთქვითი უკმარისობის სამკურნალოდ.[1]

ჟანგბადის თერაპია შეიძლება შეწყდეს, როდესაც პაციენტს შეუძლია შეინარჩუნოს ჟანგბადით გაჯერების სამიზნე მაჩვენებელი ოთახის ტემპერატურაზე.[123] ჟანგბადით გაჯერება უნდა შემოწმდეს მოსვენებულ მდგოამრეობაში, ფიზიკური დატვირთვის დროს და ძილის პერიოდში (თუ ეს შესაძლებელია), ჰოსპიტალიზებული პაციენტის გაწერამდე, იმის დასადგენად, საჭიროა თუ არა დამატებითი ჟანგბადის ახლიდან გამოყენება სახლის პირობებში ან რამდენად მიზანშეწონილია ჟანგბადის უწინდელი დანიშნულების შეცვლა.

სხვა წამლები

მიუხედავად იმისა, რომ მეთილქსანთინური მედიკამენტები, მაგ. თეოფილინი ან ამინოფილინი, შესაძლოა სასარგებლო იყოს ფქოდ-ის მქონე პაციენტებში, მედიკამენტების ამ კლასს აქვს ვიწრო თერაპიული ფანჯარა და არ ჩანს მწვავე გამწვავების მქონე პაციენტებში გამოყენების მნიშვნელობა.[1][177][178][179]

მუკოლიზური, ამოსახველებელი საშუალებების და/ან ნახველის ფიზიკურად მოცილების მეთოდების გამოყენება როგორც ჩანს, არ უზრუნველყოფს რაიმე ცხად დადასტურებულ სარგებელს, გამწვავებების დროს, თუმცა ზოგიერთ პაციენტს აღენიშნება სიმპტომების შემსუბუქება.[170][142]

გამწვავებები სავარაუდო ბაქტერიული ეტიოლოგიით

ბაქტერიული ინფექციები გამწვავებების გავრცელებულ გამომწვევ ფაქტორად მიიჩნევა.[76] ითვლება, რომ ურთიერთქმედება მასპინძელ ფაქტორებს, ბაქტერიებს, ვირუსებსა და ჰაერის ხარისხის ცვლილებებს შორის იწვევს გამწვავებებს.[1][71] გამწვავებები ხშირად ბაქტერიული ინფქეციით განპირობებული არ არის და, შესაბამისად, არ პასუხობს ანტიბიოტიკოთერაპიას.[140]

მრავლობითმა რანდომიზებულმა პლაცებო-კონტროლირებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ანტიბიოტიკები სასარგებლოა ფქოდ-ის გამწვავების მქონე პაციენტების სამკურნალოდ.[77][180][181] თუმცა, კოქრეინის ერთ-ერთი განახლებული მიმოხილვის დასკვის თანახმად, არა ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსებულ პაციენტებში ანტიბიოტიკების ეფექტები მცირეა, არათანმიმდევრულია ზოგიერთი კლინიკური შედეგის კუთხით (მკურნალობის წარუმატებლობა) და არ ვრცელდება ზოგიერთ კლინიკურ შედეგზე (სიკვდილობა და კლინიკაში ყოფნის ხანგრძლივობა).[182] როდესაც კოხრეინის მიმოხილვამ შემოფარგლა მისი ანალიზი ოთხი კვლევით, რომელიც აფასებდა ამჟამად გამოყენებულ ანტიბიოტიკებს არა ინტენსიური განყოფილების პაციენტებში, გამოვლინდა დადებითი ეფექტები მკურნალობის წარუმატებლობის კუთხით, თუმცა ეს სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ იყო (რისკის თანაფარდობა 0.65, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.38-1.12).[182] ამბულატორიულ პაიენტებში, ამჟამად გამოყენებული ანტიბიოტიკები სტატისტიკურად მნიშვნელოვნად ამცირებდნენ მკურნალობის წარუმატებლობის რისკს (რისკის თანაფარდობა 0.72, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.56 - 0.94).[182]

ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის საერთაშორისო გაიდლაინების რეკომენდაციით, მიზანშეწონილია ანტიბიოტიკების გამოყენება პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ფქოდ-ის გამწვავება და:[1]

  • ჩირქის ზრდა ნახველში, პლუს

  • ნახველის მოცულობის ზრდა და/ან

  • დისპნოეს მომატება.

ფოქდ-ის მქონე ზოგიერთ პაციენტს ანტიბიოტიკები შესაძლოა ჰქონდეს სახლში და გამოიყენოს გამწვავებების დროს, მისი თვითმართვის გეგმის შესაბამისად.[140]

ნაჩვენებია, რომ უფრო მძიმე გამწვავების მქონე პაციენტები, განსაკუთრებით ისინი, ვისაც სჭირდებათ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) მკურნალობა, ანტიბიოტიკოთერაპიისგან უფრო მეტ სარგებელს იღებენ.[182][77] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის საერთაშორისო გაიდლაინების რეკომენდაციით, ანტიბიოტიკები გამოიყენება მძიმე გამწვავების მქონე პაციენტებში, რომელთაც მექანიკური ვენტილაცია სჭირდებათ (ინვაზიური ან არაინვაზიური).[1]

ანტიბიოტიკების მიმღებ პაციენტებში მომატებულია ანტიბიოტიკებთან დაკავშირებული დიარეის განვითარების რისკი, პლაცებოსთან შედარებით, თუმცა, ეს განსხვავება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ აღმოჩნდა.[182] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ანტიბიოტიკების არჩევანი და მკურნალობის ხანგრძლივობა გადაუჭრელი საკითხია, მაგრამ ზოგადად უნდა ეფუძნებოდეს ადგილობრივი რეზისტენტობის ნიმუშებსა და პაციენტთა მახასიათებლებს, მათ შორის პაციენტის უწინდელი ნებისმიერი კულტურის შედეგებს.[1][159] ყველაზე ხშირი ბაქტერიული პათოგენებია: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae და Moraxella catarrhalis.[33][38]

ნაჩვენებია, რომ ანტიბიოტიკების მოკლე კურსები (მაგ., 5 დღე) თანაბრად ეფექტურია, როგორც >5 დღიანი კურსები COPD-ის მსუბუქიდან ზომიერამდე გამწვავებების მქონე პაციენტებისთვის,[183][184][185] ჩვენების შემთხვევაში ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივა რეკომენდაციას უწევს ანტიბიოტიკოთერაპიის 5-7-დღიან კურსს, თუმცა საჭიროა ადგილობრივი გაიდლაინების დაცვა.[1]

პირველი რიგის მკურნალობად უნდა დაინიშნოს პერორალური ანტიბიოტიკები, თუ გამწვავების სიმძიმე არ საჭიროებს ინტრავენურ ანტიბიოტიკებს.[1][140] თუ პაციენტის დისპნოე და/ან ნახველის ჩირქიანობა უმჯობესდება, ეს მიანიშნებს, რომ ანტიბიოტიკი ეფექტურია.[1] დიდი ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტების გაიდლაინების რეკომენდაციით, ინტრავენური ანტიბიოტიკების გამოყენების შემთხვევაში, საჭიროა ამ რეჟიმის გადახედვა 48 საათის ფარგლებში და გადასვლა პერორალურ ფორმაზე, შეძლებისდაგვარად.[140] გასათვალისწინებელია ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტული ბაქტერიების არსებობა, ხოლო ნახველი იგზავნება მიკროსკოპული ანალიზის, კულტურისა და გრამის წესით შეღებისთვის, თუ სიმპტომები არ უმჯობესდება ანტიბიოტიკოთერაპიის შედეგად და ეს ტესტები უკვე ჩატარებულ არ არის.[140]

რეკომენდებულია, რომ უფრო ვიწრო სპექტრის ანტიბიოტიკები (მაგ., ამოქსიცილინი, ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა, დოქსიციკლინი, მეორე თაობის ცეფალოსპორინები, მაკროლიდები, ტრიმეთოპრიმი/სულფამეტოქსაზოლი) დაინიშნოს ცუდი შედეგის ნაკლები რისკის ქვეშ მყოფი და ნაკლები სიმძიმის გამწვავების მქონე პაციენტებისთვის.[159] სიმძიმე დამოკიდებულია პაციენტის წინა სტატუსზე და წინა საბაზისო კვლევების რაიმე ცვლილებებზე (სიმპტომების, გასინჯვის, ფილტვის ფუნქციის, სისხლის არტერიული აირების საფუძველზე).

პაციენტები, რომელთაც უფრო მძიმე ფქოდი აქვთ და გამწვავებაც უფრო სერიოზულია, უფრო ხშირად ავლენენ გრამუარყოფითი ბაქტერიით კოლონიზებას, როგორიცაა Pseudomonas aeruginosa ან სხვა ენტერული გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმები და/ან Staphylococcus aureus (მათ შორის მეთიცილინისადმი რეზისტენტული ფორმა).[75] შესაბამისად, ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები, როგორებიცაა ამპიცილინი/სულბაქტამი, პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი, ვანკომიცინი და ფთორქინოლონები გამოიყენება პაციენტებში, რომელთაც აქვთ არასასურველი კლინიკური შედეგის მაღალი რისკი ან გამწვავების უფრო მძიმე ეპიზოდი.[75][159] თუ პაციენტს აქვს Pseudomonas aeruginosa-ს რისკი, ნაჩვენებია მისი დაფარვის მქონე აგენტიც.[38] ანტიბიოტიკების არჩევანი ასევე ნაწილობრივ უნდა ეფუძნებოდეს ადგილობრივ ბაქტერიულ რეზისტენტობას.

ნახველის კულტურები ან ენდოტრაქეული ასპირატები (ინტუბირებულ პაციენტებში) რეკომენდებულია ბაქტერიული ინფექციის შეფასებისთვის ფილტვის ფუნქციის მძიმე გაუარესბის მქონე პაციენტებში ხშირი გამწვავებების ანამნეზით და პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ COPD-ის გამწვავებები ან რომლებიც საჭიროებენ მექანიკურ ვენტილაციას, რადგან შეიძლება გამოვლინდეს გრამ-უარყოფითი ბაქტერიები (მაგ. Pseudomonas სახეობები) ან რეზისტენტული პათოგენები.[1][38] აგრეთვე გასათვალისწინებელია ნახველის კულტურის შესრულება პაციენტებში, რომელთაც ფქოდ-ის მახასიათებლებად აღენიშნებათ ბრონქოექტაზია და საეჭვო ინფექციური გამწვავებები.

არასასურველი კლნიკური შედეგის რისკფაქტორებია: ანტიბიოტიკების გამოყენება ბოლო პერიოდში, ფქოდ-ის მძიმე ბაზისური ხარისხი, ჰოსპიტალიზაციის საჭიროება, მკურნალობის წარუმატებლობა, ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტობა წარსულში ან ჰოსპიტალური ინფექციების რისკფაქტორები. ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში მოთავსებული კრიტიკული პაციენტები ასევე იმყოფებიან მომატებული რისკის ქვეშ.[75][159]

სუნთქვის დამატებითი კუნთების გამოყენება, პარადოქსული სუნთქვა, ციანოზი, ახალი პერიფერიული შეშუპება, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა და გაუარესებული ფსიქიკური სტატუსი (მაგ., დაბნეულობა, ლეთარგია, კომა) გამწვავების სიმძიმის მნიშვნელოვანი მაჩვენებლებია.[1]

ანტიბიოტიკების განმეორებითი კურსების დანიშვნის შემდეგ თუ სიმპტომები არ უმჯობესდება, ბაქტერიული ინფქეცია რეზისტენტულია პერორალური ანტიბიოტიკების მიმართ ან პაციენტს აქვს პერორალური მედიკამენტების აუტანლობა, საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია.[140]

კვლევებმა აჩვენა, რომ რესპირატორული ფტორქინოლონის, ამოქსიცილინის/კლავულანის მჟავის, მეორე ან მესამე თაობის ცეფალოსპორინების ან მაკროლიდების გამოყენება შეიძლება ასოცირებული იყოს მკურნალობის ნაკლებ წარუმატებლობებთან ან განმეორებით გამწვავებებთან.[186][187][188][189][190][191] რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების ერთ-ერთი მეტა-ანალიზის მიხედვით, არ გამოვლინდა სხვაობა ქრონიკული ბრონქიტის გამწვავების მქონე იმ პაციენტებს შორის, რომლებიც იღებენ ნახევრად სინთეზურ პენიცილინებს (მაგ. ამოქსიცილინი ამპიცილინი) და ტრიმეტოპრიმზე დაფუძნებულ რეჟიმებს (მაგ. ტრიმეტოპრიმი, ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი), მკურნალობის წარმატების და მედიკამენტებთნ დაკავშირებული არასასურველი მოვლენების რაოდენობის კუთხით.[192] ერთ-ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ფქოდ-ის ინფექციური გამწვავების დროს, როდესაც საჭიროა ჰოსპიტალიზაცია, აზითრომიცინის 3-თვიანი კურსი შესაძლოა ამცირებდეს მკურნალობის წარუმატებლობის ალბათობას ყველაზე მაღალი რისკის პერიოდში.[193]

2018 წლის ნოემბერში, ევროპის სამედიცინო პროდუქტების სააგენტომ (EMA) დაასრულა სისტემურ და საინჰალაციო ფტორქინოლონებთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი, უნარშემზღუდველი და პოტენციურად შეუქცევადი არასასურველი ეფექტების მიმოხილვა. ეს გვერდითი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესის გახევას, ართრალგიას, ნეიროპათიებს და სხვა ძვალკუნთოვან ან ნერვული სისტემისმხრივ ეფექტებს. ამ მიმოხილვის შედეგად, ევროპის სამედიცინო პროდუქტების სააგენტო იძლევა ფტორქინოლონების შეზღუდვის რეკომენდაციას, მხოლოდ მნიშვნელოვანი ან სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციების დროს გამოსაყენებლად. შემდგომ, ის იძლევა რეკომენდაციას, რომ ფტორქინოლონები არ უნდა იქნას გამოყენებული მსუბუქი და ზომიერი ინფექციებისთვის, იმ შემთხვევების გარდა, როდესაც კონკრეტული ინფექციის სხვა შესაბამისი ანტიბიოტიკები ვერ გამოიყენება; ფტორქინოლონები ასევე არ უნდა გამოვიყენოთ არა მძიმე, არაბაქტერიული, ან თვითგანკურნებადი ინფექციების დროს. მყესის დაზიანების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან ასაკოვანი, თირკმელების უკმარისობის მქონე პაციენტები ან პაციენტები, რომელთაც გადანერგილი აქვთ პარენქიმული ორგანოები, ასევე ისინი, რომლებიც მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით. თავიდან უნდა იქნას აცილებული ფთორქინოლონის და კორტიკოსტეროიდის ერთდროული მიღება როდესაც ეს შესაძლებელია.[194] გაერთიანებული სამეფოს მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს.[195] 2016 წელს აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების მსგავსი კომუნიკე, რომელიც ზღუდავდა ფტორქინოლონების გამოყენებას მწვავე სინუსიტის, მწვავე ბრონქიტის და საშარდე გზების გაურთულებელი ინფექციების დროს.[196] ამ შეზღუდვების გარდა, FDA-მ გაავრცელა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[197][198] შესაბამისად, ფთორქინოლონები მხოლოდ გამოიყენება მაშინ, როდესაც მათი გამოყენება ჩაითვლება მიზანშეუწონლად, ან როდესაც შეუძლებელია სხვა იმ ანტიბაქტერიული აგენტების გამოყენება, რომლებიც რეკომენდებულია ამ ინფექციების სამკურნალოდ.

ამჟამად არ არის საკმარისი მტკიცებულებები ანტიბიოტიკების გამოყენების სახელმძღვანელოდ, შრატის პროკალციტონინის დონეებზე დაფუძნებით COPD-ის მქონე პაციენტებში.[1] მნიშვნელოვანია, რომ პროკალციტონინის დონეზე დაფუძნებული ანტიბიოტიკების გამოყენება არ არის რეკომენდებული ფქოდ-ის გამწვავებების დროს ინტენსიურ განყოფილებაში, ვინაიდან დაკავშირებულია მომატებულ სიკვდილობასთან.[114] C რეაქტიული ცილა ასევე არის პოტენციური ბიომარკერი, რომელიც შესაძლებელია მომავალში გამოვიყენოთ ანტიბიოტიკების დანიშვნის საფუძვლად ფქოდ-ის გამწვავების დროს. C რეაქტიული ცილის დაბალი მაჩვენებლების საფუძველზე ანტიბიოტიკების გამოყენების შეჩერება უკავშირდება ანტიბიოტიკების გამოწერის შემცირებას და უარეს კლინიკურ შედეგებს.[115][116][117]

ვენტილაციური მხარდაჭერა

ფქოდ-ის მძიმე გამწვავების დროს პაციენტებს ხშირად აღენიშნებათ სუნთქვის უკმარისობა. მძიმე გამწვავებების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც, როგორც ჩანს, საკმარისად არ რეაგირებენ საწყის ინტერვენციებზე, მხედველობაში მისაღებია არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია. არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის გამოყენება აუმჯობესებს აირცვლას, ამცირებს დისპნოეს, ამცირებს ენდოტრაქეალური ინტუბაციის საჭიროებას, ამცირებს გართულებებს, როგორიცაა პნევმონია და ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობას და სიკვდილიანობას ამ პაციენტებში.[1][110][199][200][201][202][203] [ Cochrane Clinical Answers logo ] სადაც ეს შესაძლებელია, არაინვაზიურ ვენტილაციას უნდა მიენიჭოს უპირატესობა ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციასთან შედარებით სუნთქვის უკმარისობის დროს, რომელიც დაკავშირებულია ფქოდ-ის გამწვავებასთან.

არაინვაზიური ვენტილაცია გასათვალისწინებელია ჩამოთვლილთაგან ერთის ან მეტის არსებობის შემთხვევაში:[1]

  • რესპირატორული აციდოზი (ნახშირორჟანგის პარციალური წნევა [PaCO2] ≥6.0 კპა ან 45 მმ.ვწყ.სვ. და არტერიული pH ≤7.35)

  • მძიმე დისპნოე რესპირატორული კუნთების დაღლილობის კლინიკური ნიშნების თანხლებით, სუნთქვის გაძნელება ან ორივე, მაგ. დამხმარე კუნთების გამოყენება, მუცლის პარადოქსული მოძრაობა ან ნეკნთაშუა სივრცეების რეტრაქცია.

  • მუდმივი ჰიპოქსემია დამატებითი ჟანგბადის მიწოდების ფონზე.

დისპნოეს დონის და პაციენტის ფიზიოლოგიური მდგომარეობის გაუმჯობესება ჩვეულებრივ 1-4 საათში ვლინდება.[204] ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის რეკომენდაციით, თუ პაციენტის მდგომარეობა გაუმჯობესდა და მას დახმარების გარეშე შეუძლია ისუნთქოს სულ მცირე 4 საათის განმავლობაში, შეიძლება არაინვაზიური ვენტილაციის შეჩერება.[1]

თუმცა, არაინვაზიური ვენტილაცია ყოველთვის წარმატებული არ არის. კლინიცისტებმა უნდა განიხილონ ინვაზიური მექნიკური ვენტილაციის რისკები და სარგებელი არაინვაზიურ ვენტილაციაზე მყოფ პაციენტებში, რათა შეარჩიონ მკურნლობის საუკეთესო მეთოდი.

ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული პაციენტებისთვის რომლებსაც აქვთ სრული რესპირატორული ან გულის გაჩერება, რომლებიც იმყოფებიან ან აქვთ მოსალოდნელი მწვავე რესპირატორული უკმარისობის ნიშნები NIV მიუხედავად, აქვთ ფსიქიკური სტატუსის გაუარესება ან გულ-სისხლძარღვთა არასტაბილურობა, არიან ასპირაციის მაღალი რისკის ქვეშ ან არ შეიძლება NIV სათანადოდ გამოყენება (მაგ., კრანიოფაციალური ტრავმა, ბოლო დროის გასტროეზოფაგური ქირურგია, შფოთვითი აშლილობა, სახის დისკომფორტი, ან კანის მძიმე დაზიანება).[205]

ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის ფიზიოლოგიური კრიტერიუმები მოიცავს შემდეგს: სიცოცხლისთვის საშიში ჰიპოქსია პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ NIV-ის აუტანლობა ან NIV-ის წარუმატებლობა, რესპირატორული ან გულის გაჩერება, არარეგულარული სუნთქვა მოხრჩობით ან ცნობიერების დაკარგვით, მასიური ასპირაცია ან პერსისტული ღებინება, რესპირატორული სეკრეტების ამოღების უუნარობა, გულისცემის სიხშირე <50 დარტყმა წუთში , მძიმე ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა მკურნალობაზე რეაქციის გარეშე, ან მძიმე პარკუჭოვანი ან პარკუჭზედა არითმიები.[1][206]

სიკვდილიანობის რისკი (11% to 49%) მნიშნელოვანია მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, რომელთათვისაც ნაჩვენებია ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია.[13][207] მექანიკური ვენტილაციის გართულებები მოიცავს, ვენტილატორ-ასოცირებულ პნევმონიასა და ბაროტრავმას. COPDის მქონე პაციენტების მექანიკური ვენტილაციიდან მოხსნა შეიძლება გაძნელდეს.[205] არაინვაზიური ვენტილაციის, როგორც დამხმარე მეთოდის, გამოყენებას შეუძლია შეამციროს მექანიკური ვენტილაციიდან პაციენტის მოხსნის წარუმატებელი შემთხვევები და ნოზოკომიური ინფექციები, ასევე შესაძლებელია სიკვდილიანობის შემცირებაც.[208][209]


ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირებატრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაციანიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

სხვა მოსაზრებები

პაციენტის კლინიკური მდგომარეობიდან გამომდინარე, შეიძლება ასევე საჭირო იყოს შემდეგი საკითხების მოგვარება:[1]

  • სითხის ბალანსის მონიტორინგი და შესწორება (მაგ. გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში)

  • თანმხლები დაავადებების მკურნალობა (მაგ. ფილტვის კიბო, გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, ოსტეოპოროზი, დეპრესია)

  • თრომბოპროფილაქტიკა

  • საკვები დანამატები

  • მოწევის შეწყვეტა (მაგ. ნიკოტინის ჩანაცვლებითი თერაპია).

ფილტვის რეაბილიტაცია და დაავადების მართვის პროგრამები

ფქოდ-ის მქონე პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ფქოდ-ის მწვავე გამწვავება, ხშირად აქვთ ჩონჩხის კუნთების დისფუნქცია, (სავარაუდოდ შეზღუდული ფიზიკური აქტივობის გამო) კვების დარღვევები, კორტიკოსტეროიდების გამოყენება და/ან სისტემური ანთებითი ფაქტორები.[213][214]

პულმონური რეაბილიტაცია მკურნალობის მულტიდისციპლინარული პროგრამაა, რომელიც ითვალისწინებს ფიზიკურ რეაბილიტაციას, ასევე მითითებას დაავადების მართვის, კვების, და ცხოვრების წესის სხვა საკითხებზე (მაგ., მოწევის შეწყვეტა, მედიკამენტების რეჟიმზე დამყოლობა და ინჰალატორის მეთოდი, დამატებითი ჟანგბადი და ფიზიკური აქტივობის შენარჩუნება).[215][216] ვინაიდან COPD მქონე პაციენტები და მათი გამწვავებები უაღრესად ჰეტეროგენულია, იმის განსაზღვრა, თუ ვინ შეიძლება მიიღოს სარგებელი რესპირატორული რეაბილიტაციის შედეგად, მნიშვნელოვნად განსხვავდება ცალკეული პაციენტების თანმდევი დაავადებების და სხვა მახასიათებლების მიხედვით.

  • COPD გამწვავების გამო ჰოსპიტალიზაციის განმავლობაში დაწყებული სავარჯიშო რეაბილიტაციის შერჩეული ფორმები, მათ შორის წინააღმდეგობის გაძლიერების ტრენინგი და კუნთების ტრანსკუტანეური ელექტრული სტიმულაცია, კარგად გადაიტანება და კუნთების ფუნქციის შემცირების ხელის შეშლის და ფუნქციონალური სტატუსის აღდგენის შესაძლებლობა აქვს.[217][218][219]

  • გამწვავების აღდგენის ფაზაში ადრე დაწყებული პულმონური რეაბილიტაცია უსაფრთხო და ეფექტურია და იწვევს ვარჯიშის ატანის, ფიზიკური შესაძლებლობების, COPD სიმპტომების ხარისხისა და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას.[220][221][222][223][224][225][226][227]

  • კომპლექსური კონტროლირებული პულმონური რეაბილიტაცია ამბულატორიულ გარემოში გამწვავების შემდგომ პერიოდში, ასევე ამცირებს მომავალი ჰოსპიტალიზაციის რისკს.[216][221][224][228] ფქოდ-ის გამწვავების მიზეზით ჰოსპიტალიცაზიის შემდეგ, გაწერიდან 90 დღის ფარგლების ფილტვის რეაბილიტაციაში მონაწილეობა მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობის რისკს.[229] ვარჯიში სახლის პირობებში გამწვავებების შემდეგ (ზედამხედველობის გარეშე), როგორც ჩანს, არ იძლევა იგივე სარგებელს.[230]

დაავადების მართვის პროგრამები შეიძლება სასარგებლო იყოს. თუმცა, მათი გამოყენება საკამათო რჩება, ვინაიდან რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა ადრე შეწყდა სიკვდილობის შესამჩნევი მომატების გამო კომპლექსური მკურნალობის ჯგუფში საკონტროლო ჯგუფის პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც იღებდნენ გაიდლაინებზე დაფუძნებულ რუტინულ მკურნალობას.[215][231][232][233][234] კიდევ ერთმა კვლევამ, რომელიც მოიცავდა ვარჯიშს სახლში (ზედამხედველობის გარეშე) მწვავე ფქოდ-ის გამწვავებისას ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ, ასევე აჩვენა სიკვდილობის სიგნალი ჰოსპიტალიზაციიდან 6 თვის თავზე.[230]

მიღებულია ზოგიერთი მონაცემები, რომ "ჰოსპიტალური მოვლა სახლში" რესპირატორული ექთნების დახმარებით შეიძლება შესაძლებელი იყოს ფქოდ-ის ზომიერი გამწვავების მქონე ადამიანებში.[235] [ Cochrane Clinical Answers logo ] თუმცა, ეს მიდგომა ჯერ-ჯერობით არ მიიჩნევა სტანდარტულად და ადამიანები, რომლებსაც აქვთ არასტაბილური სასიცოცხლო ნიშნები, აირების ცვლის დეკომპენსაცია, მწვავე რესპირატორული აციდოზი, გაუარესებული ჰიპოქსემია, ფსიქიკური სტატუსის შეცვლა, ან მნიშვნელოვანი თანმდევი დაავადება, არ არიან შესაბამისი ამ მიდგომისთვის.[96][236]

რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა ვარაუდობს, რომ ექთანზე ორიენტირებული ტელედახმარების გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს ფქოდ-ის გამწვავებისა და ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევები. ასეთი პროგრამების გამოყენება შეიძლება ხარჯების დამზოგავი იყოს.[237] თუმცა, სხვა რანდომიზებული კონტროლირებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ არსებულ კლინიკურ მომსახურებაში ინტეგრირებულმა ტელე-მონიტორინგმა არ შეამცირა ჰოსპიტალიზაცია და არ გააუმჯობესა პაციენტის ცხოვრების ხარისხი.[238]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს