მიდგომა
შემოთავაზებულია ფქოდ-ის მძიმე გამწვავების მრავალი განმარტება და მოიცავს რამდენიმე იგივე კომპონენტს. ეპიზოდების დიაგნოსტირება შეიძლება მოხდეს ანამნეზში ფქოდ-ის მქონე პირებთან, რომლებსაც აღენიშნებათ რომელიმე ქვემოთ ჩამოთვლილი: რესპირატორული სიმპტომების და ფიზიოლოგიური მდგომარეობის გაუარესება; ან ხველის ხარისხის, ქოშინის დონის (განსაკუთრებით ვარჯიშის დროს) და/ან ნახველის მოცულობის და ხასიათის გაუარესება, განსაკუთრებით თუ ეს ცვლილებები მწვავედ იწყება, დროში ხანგრძლივდება, ცდება ჩვეულ ყოველდღიურ ვარიაბელობას, ან პაციენტის ბაზისურ თერაპიაში ცვლილებას განაპირობებს.[1][10][80][113][114][115]
ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების გლობალური ინიციატივით (GOLD) გამწვავებები განვითარების შემდეგ განისაზღვრება, როგორც მსუბუქი, ზომიერი ან მძიმე.[1] მძიმე გამწვავება, ზოგჯერ, განაპირობებს სუნთქვის მწვავე უკმარისობას და საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას. მსუბუქი და საშუალო ხარისხის გამწვავებების მართვა დასაშვებია ჯანდაცვის პირველად რგოლში ან ამბულატორიულად.
კლინიკური შეფასება
პოტენციური გამწვავების მქონე პაციენტების უმრავლესობა საკმარისად სტაბილურია იმისთვის, რომ შეიძლებოდეს მათი შეფასება და მართვა ამბულატორიულ გარემოში. კლინიკური შეფასების დროს უნდა განისაზღვროს შემდეგი ფაქტორები:
სასიცოცხლო ნიშნები (მათ შორის ჟანგბადით გაჯერება პულსოქსიმეტრით ან არტერიული სისხლის აირები)
ფსიქიკური სტატუსი
დისპნოეს და ჰაერის დინების ობსტრუქციის ხარისხი
პაციენტის ძირითად ჩივილებთან დაკავშირებული სიმპტომების ანამნეზი
შესაძლებლობა, რომ პაციენტმა გააგრძელოს საკუთარი თავის მოვლა სახლში.
საჭიროა გადაიხედოს პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი, რათა შემოწმდეს სპირომეტრიის ის მონაცემები, რომლითაც დადასტურებულია ფქოდ-ის დიაგნოზი. თუ სპირომეტრიის შედეგები ჩანაწერებში დაფიქსირებული არ არის, ხოლო პაციენტი ჰოსპიტალიზებულია გამწვავებით, ფქოდ-ის დასადსატურებლად უნდა დაინიშნოს სპირომეტრია. ამჟამად უკვე აღიარებულია, რომ ასთმის ფქოდ-ისგან დიფერენცირებაში ბრონქოდილატატორზე რეაქციას მცირე მნიშვნელობა და რომ ობსტრუქცია, რომელიც მხოლოდ პოსტ-ბრონქოდილატაციურ გაზომვებში ვლინდება, იშვიათია. GOLD აცხადებს, რომ პრე-ბრონქოდილატაციური სპირომეტრია შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც საწყისი ტესტი, იმის გამოსავლენად აღენიშნება თუ არა პაციენტს ჰაერის ნაკადის ობსტრუქცია.[1] გასათვალისწინებელია ფქოდ-ის მიმანიშნებელი სხვა მახასიათებლების გამოკვლევა (მაგ. ქრონიკული ბრონქიტის სიმპტომების ანამნეზი და/ან ემფიზემა ან სასუნთქი გზების ქრონიკული ანთებითი დაავადება, რომელიც ვლინდება კომპიუტერული ტომოგრაფიით).
ასევე უნდა შეფასდეს გამწვავებების რისკი: ჰაერის ნაკადის მძიმე ან ძალიან მძიმე ობსტრუქციის მქონე ადამიანები, ისინი, ვისაც წინა წელს ორი ან მეტი გამწვავების ანამნეზი აქვთ, ან ისინი, ვისაც წინა წელს გამწვავების გამო ჰოსპიტალიზაციის ანამნეზი აქვთ, მიიჩნევიან შემდგომი გამწვავებების მაღალი რისკის ქვეშ მყოფებად.[1]
პაციენტები უნდა გამოიკითხონ შემდეგ საკითხებზე:
დისპნოეს, ხველის, მსტვინავი სუნთქვის ან ნახველის წარმოქმნის საბაზისო დონის ცვლილებები
ნახველის ხასიათი
ცხელების არსებობა
სხვა ფოკალური ჩივილები (მაგ. ტკივილი გულმკერდის არეში, ზედა სასუნთქი გზების ინფქეციის ნიშნები/სიმპტომები, გულის ფრიალი, გულის წასვლის შეგრძნება ან ქვედა კიდურის შეშუპება)
ფქოდ-ის მიმდინარე მედიკამენტური რეჟიმის ცოდნა და მის მიმართ დამყოლობა, მათ შორის ჟანგბადის დანამატის გამოყენება და სამაშველო ინჰალატორის გამოყენების მოთხოვნილების ნებისმიერი ცვლილება
გასინჯვისას აუსკულტაციამ შეიძლება გამოავლინოს მსტვინავი სუნთქვა და მნიშვნელოვანია პაციენტების დაკვირვება სუნთქვის უკმარისობის (მაგ., ტაქიპნოე, დამატებითი კუნთების გამოყენება, გულმკერდის რეტრაქცია, მუცლის პარადოქსული მოძრაობები, ჩუმი გულმკერდი, კონფუზია, ძილიანობა და/ან ციანოზი) და/ან ფილტვისმიერი გულის, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობის ან გაუარესებული ფსიქიკური მდგომარეობის ნიშნების გამოსავლენად.
პროგნოზული ქულის სისტემები, მაგ. DECAF ქულა (დისპნოე, ეოზინოპენია, კონსოლიდაცია, ასიდემია, და წინაგულების ფიბრილაცია) გამოიყენება გამწვავების სიმძიმის შესაფასებლად. DECAF ქულა განსაზღვრავს ფქოდ-ით ჰოსპიტალიზებული პაციენტების სიკვდილობის პროგნოზს და პოტენციურად წარმოადგენს იმ პაციენტების გამოვლინების საშუალებას, რომელთაც მკურნალობა გამწვავებებზე შესაძლებელია სახლის პირობებში.[116][117]
ლაბორატორიული შეფასება და ვიზუალიზაცია
სადიაგნოსტიკო ტესტები, როგორც წესი, რეზერვირებულია ზომიერიდან მძიმემდე გამწვავებების მქონე ადამიანებისთვის. მძიმე გამწვავების სიმპტომები შეიძლება იყოს (არასრული სია): არასტაბილური სასიცოცხლო ნიშნები, მძიმე სიმპტომები, ჟანგბადის დაბალი სატურაცია პულსოქსიმეტრიაზე, ვენტილაციის უკმარისობის მტკიცებულებით ან ფსიქიკური სტატუსის ცვლილებით (მაგ., კონფუზია, ლეთარგია, კომა). სადიაგნოსტიკო ტესტები ასევე შეიძლება მხედველობაში იქნას მიღებული, თუ ეპიზოდის დიაგნოზი გაურკვეველია.
სადიაგნოსტიკო ტესტები ზომიერიდან მძიმემდე გამწვავებების მქონე ადამიანებისთვის შეიძლება მოიცავდეს შემდეგს:
პულსოქსიმეტრი: მოსვნებულ მდგოამრეობაში, ფიზიკური დატვირთვისას და/ან ძილის დროს
გულმკერდის რენტგენი: შესაძლოა გამოვლინდეს ჰიპერინფლაცია, გაბრტყელებული დიაფრაგმა, მკერდის ძვლის უკან ჰაერის სივრცის მოცულობის ზრდა, ბულები და მცირე ზომის, ვერტიკალური ფორმის გული; კომპიუტერული ტომოგრაფია განიხილება ფქოდ-ის ნიშნების დახასიათების და სხვა მდგომარეობების გამორიცხვის მიზნით, როგორებიცაა ფილტვის ემბოლია ან ტრაქეობრონქომალაცია
ელექტროკარდიოგრამა
არტერიული სისხლის აირები (ABG)
FBC თრომბოციტებით
CRP
ელექტროლიტები
კრეატინინი
სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა
შარდოვანას დონეები
ნახველის ანალიზი.
C-რეაქტიული ცილა (CRP) ასევე პოტენციური ბიომარკერია, რომლითაც ვხელმძღვანელობთ საჭიროა თუ არა ანტიბიოტიკების გამოყენება ფქოდ-ის გამწვავების დროს. ანტიბიოტიკების არდანიშვნა CRP-ის დაბალი მაჩვენებლების საფუძველზე, ანტიბიოტიკოთერაპიის გამოყენების შემცირებასთან ასოცირდება კლინიკური გამოსავლის გაუარესების გარეშე.[118][119][120]
ეოზინოფილების რაოდენობა ასევე შეიძლება კარგი ინდიკატორი იყოს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების სარგებლის გასაზომად.[1] არსებობს მტკიცებულებები, რომ სისხლში ეოზინოფილების საშუალო რაოდენობა ფქოდ-ის მქონე პაციენტებში უფრო მაღალია. ხშირი გამწვავებების და სისხლში ეოზინოფილების მომატებული რაოდენობის მქონე პაციენტებთან ორმაგ ბრონქოდილატატორის რეჟიმზე საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების დამატება უნდა იყოს გათვალისწინებელი.[1]
ნახველის კულტურები ან ენდოტრაქეული ასპირატები (ინტუბირებულ პაციენტებში) რეკომენდებულია ბაქტერიული ინფექციის შეფასებისთვის ფილტვის ფუნქციის მძიმე გაუარესბის მქონე პაციენტებში ხშირი გამწვავებების ანამნეზით და პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფქოდ-ის გამწვავებები ან რომლებიც საჭიროებენ მექანიკურ ვენტილაციას, რადგან შეიძლება გამოვლინდეს გრამ-უარყოფითი ბაქტერიები (მაგ. Pseudomonas სახეობები) ან რეზისტენტული პათოგენები.[1][40] ასევე შეიძლება ნახველის კულტურა ჩატარდეს პაციენტებთან, რომლებსაც ქვთ ბრონქოექტაზიები და ფქოდ-ზე საეჭვო ინფექციური გამწვავება.
სადაც შესაძლებელია, უნდა ჩატარდეს ტესტები რესპირატორულ ვირუსებზე ჰოსპიტალიზებულ, რათა თავიდან იქნას აცილებული პათოგენის ჯანდაცვასთან დაკავშირებული გადაცემა (მაგ., გრიპის, რესპირატორული სინციტიური ვირუსის და პარაგრიპის ვირუსის). უცნობია, იწვევს თუ არა SARS-CoV-2 ვირუსი (COVID-19 გამომწვევი ვირუსი) ფქოდ-ის გამწვავებებს, მაგრამ ითვლება, რომ ეს სავარაუდოა, სხვა რესპირატორული ვირუსების მსგავსი მექანიზმებით. როდესაც SARS-CoV-2-ის საზოგადოებრივი გავრცელება დადასტურებულია, ფქოდ-ის გამწვავებით კლინიკაში მოსული პაციენტი უნდა იზოლირდეს, ვინაიდან COVID-19-სა და სხვა მწვავე რესპირაციულ ინფექციებს და მათ გამწვავებებს შორის მრავალი ურთიერთგადამფარავი სიმპტომია. საავადმყოფოს პირობებში, ფქოდ-ის გამწვავებების მქონე პაციენტი წინასწარ უნდა იყოს იზოლირებული და ჩაუტარდეს ტესტირება SARS-CoV-2-ზე.[1]
სხვა გასათვალისწინებელი ლაბორატორიული გამოკვლევები მოიცავს გულის ტროპონინს და B ტიპის ნატრიურეზულ პეპტიდს (BNP). გულის ტროპონინის მომატება შეიძლება მოხდეს ფქოდ-ის გამწვავების შედეგად მიოკარდიუმის ამოუცნობი დაზიანების გამო. შრატში BNP დონის მატება შეიძლება დაგვეხმაროს იმის დადგენაში, არის თუ არა გულის შეგუბებითი უკმარისობის გამწვავება.
მომავალი კვლევები
პროკალციტონინი ბაქტერიული ინფექციების შესაძლო დიაგნოსტიკური ბიომარკერია, რადგანაც მისი დონე უფრო მაღალია მძიმე ბაქტერიული ინფექციის დროს, ხოლო დაბალია ვირუსული ინფექციის დროს. აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ ნებადართულია პროკალციტონინის ტესტირება ანტიბიოტიკოთერაპიის დანიშვნამდე, სასუნთქი გზების მწვავე ინფექციების მქონე პაციენტებში. გაკეთდა კოქრეინის მიმოხილვა ანტიბიოტიკოთერაპიამდე პროკალციტონინის ტესტის შესახებ მწვავე რესპირატორული ინფექციების მქონე პაციენტებში. აღმოჩნდა, რომ სიკვდილობის რისკი შემცირდა, ასევე დაბალი იყო ანტიბიოტიკების მოხმარება და ანტიბიოტიკებთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების რისკი ყველა პაციენტში, მათ შორის ფქოდ-ის გამწვავებების დროს.[121] საჭიროა შემდგომი კვლევა, რათა მისი გამოყენება ფქოდ-ის კლინიკურ პრაქტიკაში მოხდეს.[1] მნიშვნელოვანია, რომ პროკალციტონინის დონეზე დაფუძნებული ანტიბიოტიკების გამოყენება არ არის რეკომენდებული ფქოდ-ის გამწვავებების დროს ინტენსიურ განყოფილებაში, ვინაიდან დაკავშირებულია მომატებულ სიკვდილობასთან.[122]
როგორ ჩაიწეროს ეკგ. აჩვენებს გულმკერდის და კიდურების ელექტროდების განლაგებას.
როგორ მივიღოთ არტერიული სისხლის ნიმუში რადიალური არტერიიდან
D ვიტამინისა და იმუნოგლობულინის დონის შეფასება უნდა მოხდეს ანამნეზში ფქოდ-ის გამწვავებისმქონე პაციენტებთან, ვინაიდან დაბალი დონე ფქოდ-ის გამწვავების გაზრდილ რისკთან ასოცირდება.[123][124][125] იხილეთ მეორადი პრევენცია.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას