Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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COVID-19 leve

Primera línea – se debe considerar el confinamiento en el domicilio

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COVID-19 leve
Primera línea – 

se debe considerar el confinamiento en el domicilio

Los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad leve (es decir, los pacientes sintomáticos que cumplen la definición de caso de COVID-19 sin evidencias de hipoxia, ni neumonía) y los pacientes asintomáticos deben ser confinados para contener la transmisión del virus.[2]

Se debe manejar a los pacientes en un centro de atención médico, en un centro comunitario o en casa. El aislamiento en casa puede considerarse en la mayoría de los pacientes, con telemedicina o visitas a distancia, según sea más adecuado.[2][3] Esta decisión requiere un juicio clínico cuidadoso y debe estar informada por una evaluación del entorno del hogar del paciente para garantizar que: se puedan cumplir las medidas de prevención y control de la infección y otros requisitos (p. ej., higiene básica, ventilación adecuada); el cuidador pueda prestar atención y reconocer cuándo el paciente puede estar empeorando; el cuidador cuente con el soporte adecuado (p. ej., alimentos, suministros, apoyo psicológico); la comunidad cuente con el soporte de un profesional sanitario capacitado.[531] El lugar de atención dependerá de la orientación de las autoridades sanitarias locales y de los recursos disponibles.

Es posible que las mujeres embarazadas con enfermedad leve sospechada o confirmada no requieran cuidados intensivos en un hospital, a menos que exista la preocupación de un rápido deterioro o la imposibilidad de regresar al hospital rápidamente.[2]

Se debe aconsejar a los pacientes y a los miembros del hogar que cumplan las medidas adecuadas de prevención y control de infecciones:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Opens in new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Opens in new window

Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluido el confinamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención: 10 días después de la prueba positiva (pacientes asintomáticos); 10 días después del inicio de los síntomas más al menos 3 días sin fiebre y sin síntomas respiratorios (pacientes sintomáticos).[2] Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos recomiendan suspender el aislamiento en casa, una vez que hayan transcurrido al menos 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos, cuando los síntomas han mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento en casa, una vez que hayan pasado al menos 10 días desde la fecha de la prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas negativas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el aislamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas.[551] Si se ingresa al paciente, la guía de orientación de los CDC para suspender la cuarentena es la misma que para la enfermedad moderada (ver más abajo). La orientación sobre cuándo poner fin a la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre los países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 10 días en pacientes con enfermedades más leves que se manejan en la comunidad.[552]

más – monitorización

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COVID-19 leve
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monitorización

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes con factores de riesgo de enfermedad grave y asesorar a los pacientes sobre los signos y síntomas de deterioro o complicaciones que requieren atención urgente inmediata (p. ej., dificultad respiratoria, dolor torácico).[2][3]

más – manejo de síntomas y cuidados de soporte

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COVID-19 leve
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manejo de síntomas y cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe aconsejar a los pacientes que eviten acostarse de espaldas ya que esto hace que la tos sea ineficaz. Se deben utilizar medidas sencillas (p. ej., una cucharadita de miel en pacientes de 1 año o más) para ayudar a toser.[540] Un metanálisis determinó que la miel muestra resultados superiores a los cuidados habituales (p. ej., los antitusígenos) para mejorar los síntomas de infección de las vías respiratorias altas, en particular la frecuencia y la gravedad de la tos.[559]

Se debe aconsejar a los pacientes sobre una nutrición y rehidratación adecuada. Demasiado líquido puede empeorar la oxigenación.[2]

Aconseje a los pacientes que mejoren la circulación del aire abriendo una ventana o una puerta (los ventiladores pueden propagar la infección y no deben utilizarse).[540]

Se debe proporcionar salud mental básica y apoyo psicosocial a todos los pacientes, y manejar cualquier síntoma de insomnio, depresión o ansiedad según sea indicado.[2]

Se debe considerar la posibilidad de un tratamiento para la disfunción olfativa (p. ej., entrenamiento olfativo) si persiste más de dos semanas. No hay evidencias que respalden el uso de estos tratamientos en pacientes con COVID-19.[560]

Considerar – antipirético/analgésico

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COVID-19 leve
Considerar – 

antipirético/analgésico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el paracetamol o el ibuprofeno.[2][540] En la actualidad, no existen evidencias de eventos adversos graves en los pacientes con COVID-19 que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, ni de efectos como resultado del uso de los AINE en la utilización de asistencia sanitaria de urgencia, la supervivencia a largo plazo o la calidad de vida de los pacientes con COVID-19.[553][554][555][556][557][558]

El ibuprofeno solo debe tomarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve necesario para controlar los síntomas. No se recomienda en mujeres embarazadas (especialmente en el tercer trimestre), ni en niños de menos de 6 meses de edad (los límites de edad varían según el país).

Opciones primarias

paracetamol: niños: se debe consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

O

ibuprofeno: niños: consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 300-600 mg por vía oral (de liberación inmediata) cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

COVID-19 moderado

Primera línea – se debe considerar el confinamiento en el domicilio o el ingreso hospitalario

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COVID-19 moderado
Primera línea – 

se debe considerar el confinamiento en el domicilio o el ingreso hospitalario

Los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad moderada (es decir, con signos clínicos de neumonía pero sin signos de neumonía grave) deben confinarse para contener la transmisión del virus.[2]

Se debe manejar a los pacientes en un centro de salud, en un centro comunitario o en su domicilio. Puede considerarse el confinamiento en el domicilio, mediante telemedicina o visitas a distancia, según proceda, en pacientes de bajo riesgo. Se debe manejar a los pacientes con alto riesgo de deterioro y a las mujeres embarazadas en un centro de salud.[2][3]

Se deben implementar procedimientos locales de prevención y control de infecciones cuando se manejan pacientes con COVID-19. En el caso de los pacientes que se encuentran aislados en sus hogares, aconseje a los pacientes y a los miembros de sus hogares que sigan las medidas adecuadas de prevención y control de las infeccione:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Opens in new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Opens in new window

Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluyendo el aislamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención 10 días después del inicio de los síntomas, más al menos 3 días sin fiebre y síntomas respiratorios.[2][561] Los Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos recomiendan suspender el aislamiento, una vez que hayan transcurrido al menos 10 días (sin estar gravemente inmunocomprometidos) o 20 días (gravemente inmunocomprometidos) desde el inicio de los síntomas, y que hayan transcurrido al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos y que los síntomas hayan mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento, una vez que hayan transcurrido al menos 10 días (sin inmunidad grave) o 20 días (con inmunidad grave) desde la fecha de la prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas negativas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el aislamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas. En estos pacientes se prefiere una estrategia basada en los síntomas.[561] Si el paciente está confinado en su domicilio, la guía de orientación de los CDC para suspender el aislamiento es la misma que para la enfermedad leve (ver arriba). La orientación sobre cuándo poner fin a la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 14 días a partir de una prueba positiva en pacientes hospitalizados, y de 10 días en pacientes con enfermedades más leves que son atendidos en la comunidad.[552]

más – monitorización

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COVID-19 moderado
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monitorización

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos o síntomas del avance de la enfermedad. Si se atiende al paciente en su casa, se debe aconsejar sobre los signos y síntomas de deterioro o complicaciones que requieren atención urgente inmediata (p. ej., dificultad respiratoria, dolor torácico). Si el paciente recibe atención en el hospital, se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos de deterioro clínico utilizando las puntuaciones médicas de alerta temprana (p. ej., la National Early Warning Score 2 [NEWS2]), y responder inmediatamente con intervenciones adecuadas de cuidados de soporte.[2]

más – manejo de síntomas y cuidados de soporte

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COVID-19 moderado
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manejo de síntomas y cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe aconsejar a los pacientes que eviten acostarse de espaldas ya que esto hace que la tos sea ineficaz. Se deben utilizar medidas sencillas (p. ej., una cucharadita de miel en pacientes de 1 año o más) para ayudar a toser.[540] Un metanálisis determinó que la miel muestra resultados superiores a los cuidados habituales (p. ej., los antitusígenos) para mejorar los síntomas de infección de las vías respiratorias altas, en particular la frecuencia y la gravedad de la tos.[559]

Se debe aconsejar a los pacientes sobre una nutrición y rehidratación adecuada. Demasiado líquido puede empeorar la oxigenación.[2]

Aconseje a los pacientes que mejoren la circulación del aire abriendo una ventana o una puerta (los ventiladores pueden propagar la infección y no deben utilizarse).[540]

Se debe proporcionar salud mental básica y apoyo psicosocial a todos los pacientes, y manejar cualquier síntoma de insomnio, depresión o ansiedad según sea indicado.[2]

Se debe considerar la posibilidad de un tratamiento para la disfunción olfativa (p. ej., entrenamiento olfativo) si persiste más de dos semanas. No hay evidencias que respalden el uso de estos tratamientos en pacientes con COVID-19.[560]

Considerar – antibióticos

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COVID-19 moderado
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se deben considerar los antibióticos empíricos si existe sospecha clínica de infección bacteriana.[2][3] También se puede considerar la posibilidad de administrar antibióticos a las personas mayores (en particular a las que se encuentran en centros de atención a largo plazo) y a los niños de menos de 5 años para proporcionarles un tratamiento empírico con antibióticos para una posible neumonía. El régimen debe basarse en el diagnóstico clínico, los datos locales de epidemiología y susceptibilidad y las guías de práctica clínica locales de tratamiento.[2]

Considerar – antipirético/analgésico

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COVID-19 moderado
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antipirético/analgésico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el paracetamol o el ibuprofeno.[2][540] En la actualidad, no existen evidencias de eventos adversos graves en los pacientes con COVID-19 que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, ni de efectos como resultado del uso de los AINE en la utilización de asistencia sanitaria de urgencia, la supervivencia a largo plazo o la calidad de vida de los pacientes con COVID-19.[553][554][555][556][557][558]

El ibuprofeno solo debe tomarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve necesario para controlar los síntomas. No se recomienda en mujeres embarazadas (especialmente en el tercer trimestre), ni en niños de menos de 6 meses de edad (los límites de edad varían según el país).

Opciones primarias

paracetamol: niños: se debe consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

O

ibuprofeno: niños: consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 300-600 mg por vía oral (de liberación inmediata) cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

Considerar – remdesivir

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COVID-19 moderado
Considerar – 

remdesivir

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe considerar el remdesivir, un fármaco antiviral de investigación de amplio espectro, en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada.[544] El American College of Physicians basa esta recomendación en evidencias de baja certeza que sugieren que el remdesivir puede reducir ligeramente la mortalidad y los efectos adversos graves, reducir el tiempo de mejora clínica y recuperación, y reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada, en comparación con la atención estándar.[562]

En los Estados Unidos, el panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health no emite recomendaciones, ni a favor, ni en contra del remdesivir para el tratamiento de pacientes con enfermedad moderada o leve, ya que no hay datos suficientes. Sin embargo, el grupo de expertos reconoce que puede haber situaciones en las que un médico juzgue que el remdesivir es un tratamiento adecuado para un paciente hospitalizado con una enfermedad moderada (p. ej., una persona con un riesgo particularmente alto de deterioro clínico).[3] La Infectious Diseases Society of America no recomienda el remdesivir para uso diario en pacientes con enfermedades moderadas debido a la falta de evidencias.[543]

La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha aprobado el remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en niños hospitalizados (≥12 años de edad y ≥40 kg) y adultos. La aprobación no abarca la totalidad de la población que había sido autorizada previamente en virtud de la autorización original de uso de emergencia. La autorización de uso de emergencia ha sido revisada para autorizar el uso de remdesivir en niños hospitalizados que pesen entre 3.5 kg y 40 kg, y en niños de menos de 12 años que pesen al menos 3.5 kg.[563] En el Reino Unido y Europa, el remdesivir solo está aprobado condicionalmente en adolescentes ≥12 años de edad y en adultos con neumonía que requieren oxígeno suplementario (generalmente clasificado como enfermedad grave).[564]

El remdesivir puede reducir la mortalidad y el tiempo de resolución de los síntomas en pacientes hospitalizados, en comparación con la atención estándar o el placebo; sin embargo, no hay evidencias convincentes de que el remdesivir reduzca la necesidad de ventilación mecánica. El beneficio del remdesivir era mayor cuando se administraba al principio de la enfermedad.[542][565] Sin embargo, los resultados provisionales del ensayo de Solidarity de la OMS determinaron que el remdesivir parece tener poco o ningún efecto en la mortalidad de 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566]

El remdesivir puede causar síntomas gastrointestinales, niveles elevados de transaminasa y un aumento del tiempo de protrombina. También se han informado reacciones de hipersensibilidad durante y después de la administración. El remdesivir no debe utilizarse en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/minuto, y debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en mujeres embarazadas, mujeres que están en periodo de lactancia materna o niños. No se debe denegar el uso de remdesivir a las mujeres embarazadas si por lo demás está indicado. El remdesivir puede interactuar con la hidroxicloroquina/cloroquina, pero se cree que es seguro administrado junto a los corticosteroides.[3]

La Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado una revisión de una señal de seguridad para evaluar los informes de lesiones renales agudas en algunos pacientes. Hasta el momento no se ha determinado si existe una relación causal entre el remdesivir y la lesión renal aguda.[567]

Opciones primarias

remdesivir: niños: consultar al especialista para que les indique la dosis; adultos: 200 mg por vía intravenosa el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día durante 4-9 días

Más

COVID-19 grave

Primera línea – ingreso hospitalario

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COVID-19 grave
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ingreso hospitalario

Los pacientes en los que haya sospecha de enfermedad grave, o bien enfermedad confirmada corren el riesgo de un rápido deterioro clínico y deben ser ingresados en un centro de salud adecuado bajo la orientación de un equipo de especialistas. La enfermedad grave en adultos se define como presentar signos clínicos de neumonía más al menos uno de los siguientes: frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto, dificultad respiratoria grave, o SpO₂ <90% en el aire ambiente. La enfermedad grave en los niños se define como la presencia de signos clínicos de neumonía más al menos uno de los siguientes: cianosis central o SpO₂ <90%, dificultad respiratoria grave, signos generales de peligro (incapacidad para la lactancia materna o beber, letargo o inconsciente, o convulsiones), o respiración rápida (<2 meses: ≥60 respiraciones por minuto; 2-11 meses: ≥50 respiraciones por minuto; 1-5 años: ≥40 respiraciones por minuto).[2]

Evaluar a todos los adultos por su fragilidad en el momento de su admisión en el hospital, utilizando la Escala de fragilidad clínica (CFS). Clinical frailty scale Opens in new window Se debe implicar a los equipos de cuidados intensivos en las discusiones sobre el ingreso en unidades de medicina intensiva.[539] En un amplio estudio observacional se comprobó que los resultados de la enfermedad se predecían mejor con la fragilidad que con la edad o la comorbilidad; la fragilidad (puntuación de la escala CFS, Clinical Frailty Scale, de 5 a 8) se asociaba con una muerte más temprana y una mayor duración de la estancia hospitalaria y estos resultados empeoraban con el aumento de la fragilidad tras el ajuste por la edad y la comorbilidad.[568]

Se deben implementar procedimientos locales de prevención y control de infecciones cuando se manejan pacientes con COVID-19.

Las mujeres embarazadas deben ser atendidas por un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en obstetricia, perinatología, neonatología y cuidados intensivos, así como los servicios de obstetricia y soporte a la salud mental y psicosocial. Se recomienda un enfoque de la atención que esté centrado en la mujer y que sea respetuoso y cualificado.[2] Se debe organizar un equipo multidisciplinario lo antes posible después de que se produzca la hipoxemia materna, a fin de evaluar la madurez del feto, el avance de la enfermedad y las mejores opciones para el parto.[626]

Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluyendo el aislamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención 10 días después del inicio de los síntomas, más al menos 3 días sin fiebre y síntomas respiratorios.[2] Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos recomiendan suspender el confinamiento una vez que hayan transcurrido al menos 20 días desde el inicio de los síntomas y al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos, cuando los síntomas han mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento, una vez que hayan pasado al menos 20 días desde la fecha de la prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas negativas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el aislamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas. En estos pacientes se prefiere una estrategia basada en los síntomas.[561] La orientación sobre cuándo suspender la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre los países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 14 días a partir de una prueba positiva en pacientes hospitalizados.[552]

más – se debe considerar la oxigenoterapia

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COVID-19 grave
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se debe considerar la oxigenoterapia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar inmediatamente la terapia de oxígeno suplementario en cualquier paciente con signos de emergencia (es decir, obstrucción o ausencia de respiración, dificultad respiratoria grave, cianosis central, shock, coma y/o convulsiones), o cualquier paciente sin signos de emergencia y SpO₂ <90%.[2][3]

Se establece un objetivo de SpO₂ a ≥94% durante la reanimación en adultos y niños con signos de emergencia que requieren un manejo de emergencia de las vías respiratorias y oxigenoterapia. Una vez que el paciente esté estable, se recomienda un objetivo SpO₂ >90% en niños y adultos no embarazadas, y ≥92% a 95% en mujeres embarazadas. En los niños pequeños es preferible usar cánulas nasales.[2] Algunas guías de práctica clínica recomiendan que SpO₂ se mantenga a un nivel no superior al 96%.[570]

Algunos centros pueden recomendar diferentes objetivos de SpO₂ para apoyar la priorización del flujo de oxígeno para los pacientes más gravemente enfermos en el hospital. El NHS de Inglaterra recomienda un objetivo del 92% al 95% (o del 90% al 94% si esta indicado clínicamente), por ejemplo.[571]

Se debe considerar la posibilidad de utilizar técnicas de colocación corporal (p. ej., sentarse con un soporte alto, posición en decúbito prono) y el manejo del despeje de las vías respiratorias para ayudar a despejar las secreciones en adultos.[2] La administración de oxígeno se puede aumentar usando una mascarilla sin recirculación y en posición en decúbito prono.[572] Se debe considerar la posibilidad de realizar un ensayo de colocación en posición en decúbito prono despierta para mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia persistente a pesar de aumentar el oxígeno suplementario necesario en los que la intubación endotraqueal no esté indicada.[3] Se ha demostrado que la colocación temprana en posición de decúbito prono de los pacientes despiertos y no intubados mejora la saturación de oxígeno y puede retrasar o reducir la necesidad de cuidados intensivos.[573][574][575][576][577]

Se debe monitorizar a los pacientes estrechamente para detectar signos de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y progresiva.[2][3]

más – manejo de síntomas y cuidados de soporte

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COVID-19 grave
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manejo de síntomas y cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Líquidos y electrolitos: se debe usar una fluidoterapia cautelosa en adultos y niños sin hipoperfusión tisular y sin respuesta a los líquidos, ya que la rehidratación agresiva puede empeorar la oxigenación.[2] Se debe corregir cualquier alteración electrolítica o metabólica, como la hiperglucemia o la acidosis metabólica, según los protocolos locales.[578]

Tos: se debe recomendar a los pacientes que eviten acostarse de espaldas ya que esto provoca que la tos sea ineficaz. Se deben utilizar medidas sencillas (p. ej., una cucharadita de miel en pacientes de 1 año o más) para ayudar a toser. Se puede considerar la posibilidad de utilizar un supresor de la tos a corto plazo en determinados pacientes (p. ej., si la tos es angustiosa para el paciente) siempre que no existan contraindicaciones.[540] Un metanálisis determinó que la miel muestra resultados superiores a los cuidados habituales (p. ej., los antitusígenos) para mejorar los síntomas de infección de las vías respiratorias altas, en particular la frecuencia y la gravedad de la tos.[559]

Disnea: mantener la habitación fresca y fomentar la relajación, las técnicas de respiración y el cambio de posiciones del cuerpo. Se deben identificar y tratar cualquier causa reversible de la disnea (p. ej., edema pulmonar). Se deben considerar una prueba de oxígeno, si está disponible. Se deben considerar una combinación de opiáceos y benzodiacepinas en pacientes con disnea moderada a grave o en pacientes con dificultad respiratoria.[540]

Ansiedad, delirio y agitación: se debe identificar y tratar cualquier causa subyacente o reversible (p. ej., ofrecer consuelo, tratar la hipoxia, corregir las anormalidades metabólicas o endocrinas, abordar las coinfecciones, minimizar el uso de fármacos que puedan causar o empeorar el delirio, tratar la abstinencia de sustancias, mantener ciclos de sueño normales, tratar el dolor o disnea).[2][540] Se debe considerar la posibilidad de utilizar una benzodiacepina para el manejo de la ansiedad o la agitación que no responda a otras medidas. Se debe considerar el uso de haloperidol o una fenotiazina para el manejo del delirio.[540] También se puede considerar la posibilidad de utilizar dosis bajas de haloperidol (u otro antipsicótico adecuado) para la agitación.[2] Las intervenciones no farmacológicas son el pilar del manejo del delirio cuando es posible y la prevención es clave.[579]

Cuidado bucal: una parte importante de la atención general a los pacientes hospitalizados, ventilados o no, y a los que se someten a cuidados en reducción o de final de la vida.[580]

Síntomas de salud mental: proporcionar soporte básico psicosocial y a la salud mental a todos los pacientes, y manejar cualquier síntoma de insomnio o depresión según sea indicado.[2]

más – profilaxis de tromboembolia venosa

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profilaxis de tromboembolia venosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) en adultos y adolescentes hospitalizados con COVID-19 según el estándar de atención de otros pacientes hospitalizados sin COVID-19, siempre que no existan contraindicaciones. Un diagnóstico de COVID-19 no debería influir en las recomendaciones del pediatra sobre la profilaxis para la TEV en niños hospitalizados. Las mujeres embarazadas deben ser atendidas por un especialista.[2][3][581][582]

Se prefiere la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux a la heparina no fraccionada para reducir el contacto con el paciente. La heparina no fraccionada está contraindicada en pacientes con trombocitopenia grave. El fondaparinux se recomienda en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina. No se recomiendan los anticoagulantes orales directos. Se recomienda la tromboprofilaxis mecánica (p. ej., dispositivos de compresión neumática intermitente) si la anticoagulación está contraindicada o no está disponible.[2][582][583]

Se desconoce la dosis óptima. Se recomiendan dosis estándar de profilaxis en lugar de regímenes de dosis intermedias o completas de tratamiento.[582] Algunos médicos están utilizando regímenes de dosis intermedias o completas de tratamiento en lugar de dosis profilácticas, ya que les preocupan los trombos no detectados; sin embargo, esto puede provocar sangrados importantes.[584] No hay datos suficientes para recomendar el aumento de las dosis de anticoagulantes para la profilaxis para la TEV en pacientes con COVID-19 fuera del marco de un ensayo clínico.[3] Sin embargo, algunas guías de práctica clínica recomiendan que se puede considerar la posibilidad de aumentar las dosis en los pacientes gravemente enfermos.[581]

Se debe monitorizar a los pacientes para detectar signos y síntomas sugerentes de la presencia de tromboembolismo y proceder con las vías de diagnóstico y manejo indicados si se sospecha clínicamente.[2]

Generalmente, no se recomienda la profilaxis rutinaria para la TEV después del alta, excepto en ciertos pacientes de alto riesgo.[3][581][582]

Actualmente, no hay evidencias suficientes para determinar los riesgos y beneficios de la anticoagulación profiláctica en pacientes hospitalizados con COVID-19.[585] Un análisis retrospectivo de más de 4000 pacientes encontró que la anticoagulación se asociaba con una menor mortalidad e intubación entre los pacientes hospitalizados de COVID-19. La anticoagulación terapéutica se asoció a una menor mortalidad en comparación con la anticoagulación profiláctica, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.[586] Los médicos deben basarse en los principios del manejo de la anticoagulación basados en la evidencia anterior a COVID-19, combinados con enfoques racionales para hacer frente a los desafíos clínicos.[581]

Opciones primarias

enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dalteparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – monitorización

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COVID-19 grave
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monitorización

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos de deterioro clínico y responder de inmediato con las intervenciones de cuidados de soporte más indicadas.[2]

Considerar – antibióticos

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COVID-19 grave
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se deben considerar los antibióticos empíricos si hay sospecha clínica de infección bacteriana. Se debe administrar en el plazo de una hora a partir de la evaluación inicial a los pacientes con sospecha de sepsis o si el paciente cumple con los criterios de alto riesgo (o en el plazo de cuatro horas a partir del establecimiento de un diagnóstico de neumonía); no espere a los resultados de la microbiología. Se debe basar el régimen en el diagnóstico clínico (p. ej., neumonía adquirida en la comunidad, neumonía adquirida en el hospital, sepsis), en los datos de epidemiología y susceptibilidad locales y en las guías locales de tratamiento.[2][3][511]

Algunas guías de práctica clínica recomiendan antibióticos empíricos para patógenos bacterianos en todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin COVID-19 confirmado. Es probable que los patógenos bacterianos en los pacientes con COVID-19 y neumonía sean los mismos que en los pacientes anteriores con neumonía adquirida en la comunidad y, por lo tanto, las recomendaciones antimicrobianas empíricas deberían ser las mismas.[512] Sin embargo, el National Institute for Health and Care Excellence en el Reino Unido recomienda que es razonable no comenzar con antimicrobianos empíricos si se está seguro de que las características clínicas son típicas de COVID-19.[511] No hay evidencias suficientes para recomendar antimicrobianos empíricos de amplio espectro a falta de otra indicación.[3]

Algunos pacientes pueden requerir la continuación de la antibioticoterapia, una vez que se haya confirmado la presencia de COVID-19, dependiendo de las circunstancias clínicas (p. ej., evidencia clínica o microbiológica de infección bacteriana independientemente de los resultados de la prueba del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave [SARS-CoV-2], el resultado de la prueba del SARS-CoV-2 es positivo pero las características clínicas no son típicas de COVID-19). En estas circunstancias, se debe revisar la elección del antibiótico en función de los resultados de la microbiología y cambiar a un antibiótico de espectro más estrecho si procede, revisar el uso de antibióticos por vía intravenosa en un plazo de 48 horas, considerar la posibilidad de cambiar a la terapia oral y administrar durante un total de 5 días a menos que haya una indicación clara para continuar.[511]

Se debe reevaluar a diario el uso de antibióticos. Se debe disminuir la terapia empírica basándose en los resultados de la microbiología y el juicio clínico. Se debe revisar regularmente la posibilidad de cambiar el tratamiento intravenoso por vía oral. La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible (p. ej., de 5 a 7 días). Deberían establecerse programas de administración de antibióticos.[2]

Considerar – corticosteroide

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COVID-19 grave
Considerar – 

corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente el tratamiento con corticoesteroides sistémicos (dosis bajas de dexametasona o hidrocortisona intravenosa u oral) durante 7 a 10 días en adultos con COVID-19 grave. Esta recomendación se basa en dos metanálisis que agruparon los datos de ocho ensayos aleatorizados (más de 7000 pacientes), incluyendo el ensayo RECOVERY del Reino Unido. Las evidencias de calidad moderada sugieren que los corticoesteroides sistémicos probablemente reducen la mortalidad a los 28 días en pacientes con COVID-19 grave y crítico. También es probable que reduzcan la necesidad de ventilación invasiva. No hay evidencias que comparen directamente la dexametasona y la hidrocortisona. Los daños del tratamiento en este contexto se consideran menores. No está claro si estas recomendaciones pueden aplicarse a los niños o a los que están inmunocomprometidos.[541][542][587][588]

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En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda la dexametasona o la hidrocortisona en pacientes con COVID-19 grave (de acuerdo con la guía de orientación de la OMS). Las autorizaciones de comercialización cubren esta indicación en el Reino Unido.[539]

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En Europa, la Agencia Europea de Medicamentos ha respaldado el uso de dexametasona para pacientes con enfermedad grave que requieren oxigenoterapia o ventilación mecánica.[589]

En los Estados Unidos, el panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda la dexametasona, ya sea en solitario, o en combinación con el remdesivir, en pacientes hospitalizados que requieren oxigenoterapia. El grupo de expertos recomienda no usar dexametasona en pacientes que no requieran oxigenoterapia. Se pueden utilizar corticoesteroides alternativos en situaciones en las que no se disponga de dexametasona.[3] La Infectious Diseases Society of America respalda el uso de la dexametasona en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.[543]

Se debe monitorizar a los pacientes para detectar efectos adversos (p. ej., hiperglucemia, infecciones secundarias, efectos psiquiátricos, reactivación de infecciones latentes) y evaluar las interacciones farmacológicas.[3] Siga las políticas locales sobre gastroprotección durante el tratamiento con corticoides. Es poco probable que se produzcan interacciones clínicamente significativas entre el remdesivir y los corticoesteroides; sin embargo, el lopinavir/ritonavir puede aumentar las concentraciones de hidrocortisona.[539]

El tratamiento debe detenerse si la persona es dada de alta del hospital antes de completar el ciclo de 10 días.[539]

Opciones primarias

dexametasona: adultos: 6 mg por vía oral o intravenosa una vez al día durante 7-10 días

O

hidrocortisona: adultos: 50 mg por vía oral o intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

Opciones secundarias

prednisolona: adultos: 40 mg/día por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas durante 7-10 días

O

metilprednisolona: adultos: 32 mg/día por vía oral o intravenosa administrados en 1-2 dosis fraccionadas durante 7-10 días

Considerar – remdesivir

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Considerar – 

remdesivir

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere el uso de remdesivir en pacientes selectos con neumonía que requieren oxigenoterapia.[3][543] El remdesivir se ha aprobado con condiciones en el Reino Unido y Europa para esta indicación en adolescentes ≥12 años de edad y adultos.[564] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha aprobado el remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en niños hospitalizados (≥12 años de edad y ≥40 kg) y adultos. La aprobación no abarca la totalidad de la población que había sido autorizada previamente en virtud de la autorización original de uso de emergencia. La autorización de uso de emergencia ha sido revisada para autorizar el uso de remdesivir en niños hospitalizados que pesen entre 3.5 kg y 40 kg, y en niños de menos de 12 años que pesen al menos 3.5 kg.[563]

En los EE.UU., el panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda remdesivir, ya sea en solitario o en combinación con dexametasona, en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario. Si un paciente progresa y requiere oxígeno de alto flujo, ventilación u oxigenación por membrana extracorpórea mientras se encuentra en tratamiento con remdesivir, el panel recomienda que se complete el curso del remdesivir.[3] La Infectious Diseases Society of America también recomienda el remdesivir en pacientes hospitalizados con enfermedad grave que reciben tratamiento con oxígeno.[543]

El remdesivir puede reducir la mortalidad y el tiempo de resolución de los síntomas en pacientes hospitalizados, en comparación con la atención estándar o el placebo; sin embargo, no hay evidencias convincentes de que el remdesivir reduzca la necesidad de ventilación mecánica. El beneficio del remdesivir era mayor cuando se administraba al principio de la enfermedad.[542][565] Sin embargo, los resultados provisionales del ensayo de Solidarity de la OMS determinaron que el remdesivir parece tener poco o ningún efecto en la mortalidad de 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566]

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Un panel de especialistas realiza una recomendación débil para el uso de remdesivir en la enfermedad grave, y respalda la realización de más ensayos aleatorizados ya que la calidad de la evidencia es pobre.[590]

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Una revisión del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido sugiere que hay algún beneficio con el remdesivir comparado con el placebo para reducir las medidas de soporte, incluyendo la ventilación mecánica y la reducción del tiempo de recuperación en pacientes que están recibiendo oxigenoterapia. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad y los efectos adversos graves.[591]

El remdesivir puede causar síntomas gastrointestinales, niveles elevados de transaminasa y un aumento del tiempo de protrombina. También se han informado reacciones de hipersensibilidad durante y después de la administración. El remdesivir no debe utilizarse en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/minuto, y debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en mujeres embarazadas, mujeres que están en periodo de lactancia materna o niños. No se debe denegar el uso de remdesivir a las mujeres embarazadas si por lo demás está indicado. El remdesivir puede interactuar con la hidroxicloroquina/cloroquina, pero se cree que es seguro administrado junto a los corticosteroides.[3]

La Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado una revisión de una señal de seguridad para evaluar los informes de lesiones renales agudas en algunos pacientes. Hasta el momento no se ha determinado si existe una relación causal entre el remdesivir y la lesión renal aguda.[567]

Opciones primarias

remdesivir: niños: consultar al especialista para que les indique la dosis; adultos: 200 mg por vía intravenosa el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día durante 4-9 días

Más

Considerar – tratamiento de coinfecciones

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tratamiento de coinfecciones

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se deben tratar las coinfecciones confirmadas por laboratorio (p. ej., el paludismo, la tuberculosis, la gripe) según sea indicado, de acuerdo con los protocolos locales.[2] El tratamiento de la gripe es el mismo en todos los pacientes, independientemente de la coinfección por SARS-CoV-2. Se debe iniciar el tratamiento empírico con oseltamivir en los pacientes hospitalizados que presenten sospechas de presentar alguna de las dos, o ambas infecciones lo antes posible sin esperar los resultados de las pruebas de la gripe. El tratamiento antiviral se puede interrumpir una vez que se haya descartado la gripe.[3]

Considerar – antipirético/analgésico

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COVID-19 grave
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antipirético/analgésico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el paracetamol o el ibuprofeno.[2][570] En la actualidad, no existen evidencias de eventos adversos graves en los pacientes con COVID-19 que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, ni de efectos como resultado del uso de los AINE en la utilización de asistencia sanitaria de urgencia, la supervivencia a largo plazo o la calidad de vida de los pacientes con COVID-19.[553][554][555][556][557][558]

El ibuprofeno solo debe tomarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve necesario para controlar los síntomas. No se recomienda en mujeres embarazadas (especialmente en el tercer trimestre), ni en niños de menos de 6 meses de edad (los límites de edad varían según el país).

Opciones primarias

paracetamol: niños: se debe consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

O

ibuprofeno: niños: consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 300-600 mg por vía oral (de liberación inmediata) cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

Considerar – terapias experimentales

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terapias experimentales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere las terapias experimentales (p. ej., plasma convaleciente, lopinavir/ritonavir) solo en el contexto de un ensayo clínico o de acuerdo con los protocolos locales.[2] Vea la sección de Emergentes para más información.

Considerar – plan de alta y rehabilitación

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COVID-19 grave
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plan de alta y rehabilitación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe evaluar rutinariamente a los pacientes de edad avanzada en cuanto a la movilidad, la deglución funcional, el trastorno cognitivo y los problemas de salud mental, y sobre la base de esa evaluación determinar si el paciente está listo para recibir el alta, y si presenta algún requisito de rehabilitación y seguimiento.[2]

Considerar – cuidados paliativos

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COVID-19 grave
Considerar – 

cuidados paliativos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones de cuidados paliativos deben ser accesibles en cada institución que atienda a pacientes con COVID-19. Se debe identificar si el paciente tiene un plan de atención anticipada y respetar las prioridades y preferencias del paciente al formular el plan de atención del mismo.[2] Se deben seguir las guías de práctica clínica sobre cuidados paliativos.

COVID-19 crítico

Primera línea – ingresos en la unidad de cuidados intensivos/críticos

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COVID-19 crítico
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ingresos en la unidad de cuidados intensivos/críticos

Los pacientes con enfermedades críticas (es decir, presencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis o shock séptico) deben ser ingresados o trasladados a una unidad de cuidados intensivos/críticos bajo la orientación de un equipo de especialistas.[2]

Comente los riesgos, beneficios y posibles resultados de las opciones de tratamiento con los pacientes y sus familias, y permítales expresar sus preferencias sobre su manejo. Se deben tener en cuenta los deseos y expectativas del paciente al considerar el límite máximo del tratamiento. Utilice las herramientas de apoyo a las decisiones si están disponibles. Ponga en marcha planes de escalada de tratamiento y comente cualquier plan de cuidados anticipados existente o voluntades anticipadas de rechazar el tratamiento con pacientes que presentan comorbilidades avanzadas preexistentes.[540]

Se deben implementar procedimientos locales de prevención y control de infecciones cuando se manejan pacientes con COVID-19.

Las mujeres embarazadas deben ser atendidas por un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en obstetricia, perinatología, neonatología y cuidados intensivos, así como los servicios de obstetricia y soporte a la salud mental y psicosocial. Se recomienda un enfoque de la atención que esté centrado en la mujer y que sea respetuoso y cualificado.[2] Se debe organizar un equipo multidisciplinario lo antes posible después de que se produzca la hipoxemia materna, a fin de evaluar la madurez del feto, el avance de la enfermedad y las mejores opciones para el parto.[626]

Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluyendo el aislamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención 10 días después del inicio de los síntomas, más al menos 3 días sin fiebre y síntomas respiratorios.[2] Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos recomiendan suspender el confinamiento una vez que hayan transcurrido al menos 20 días desde el inicio de los síntomas y al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos, cuando los síntomas han mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento, una vez que hayan pasado al menos 20 días desde la fecha de la prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas negativas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el aislamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas. En estos pacientes se prefiere una estrategia basada en los síntomas.[561] La orientación sobre cuándo suspender la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre los países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 14 días a partir de una prueba positiva en pacientes hospitalizados.[552]

más – manejo de síntomas y cuidados de soporte

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COVID-19 crítico
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manejo de síntomas y cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe considerar el manejo de fluidos y electrolitos, el tratamiento antimicrobiano y el manejo de los síntomas, según corresponda. Se recomienda profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes que se encuentran en estado crítico. La heparina de bajo peso molecular es la opción de preferencia y la heparina no fraccionada se considera una alternativa adecuada y preferida al fondaparinux.[582] Ver COVID-19 grave arriba para información más detallada.

Siga las guías de práctica clínica locales para el tratamiento del dolor, la sedación y el delirio.[3]

Se debe poner en práctica intervenciones estándar para prevenir las complicaciones asociadas a las enfermedades críticas.[2]

más – se debe considerar el oxígeno nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva

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se debe considerar el oxígeno nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe considerar la posibilidad de realizar un ensayo de oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o de ventilación no invasiva (p. ej., presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP] o de presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias [BiPAP]) en pacientes seleccionados con síndrome de dificultad respiratoria aguda leve (SDRA).[2]

Se recomiendan precauciones para evitar la transmisión por el aire para estas intervenciones (incluida la CPAP de burbujas) debido a la incertidumbre sobre el potencial de aerosolización.[2]

Los pacientes con hipercapnia, inestabilidad hemodinámica, disfunción multiorgánica o estado mental anormal no deberían recibir, por lo general, oxígeno nasal de alto flujo (HFNO), aunque los datos que están emergiendo sugieren que puede ser seguro en pacientes con hipercapnia leve a moderada y que no sufre empeoramiento. Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica e inestabilidad hemodinámica, insuficiencia multiorgánica o estado mental anormal no deben recibir estos tratamientos en lugar de otras opciones como la ventilación invasiva.[2]

Hay un debate en curso sobre el modo óptimo de asistencia respiratoria antes de la ventilación mecánica.[596] El NHS de Inglaterra recomienda la PPCVRP como la forma de elección de ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica (tipo 1). No respalda el uso de oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) basado en la falta de eficacia, el uso de oxígeno (el HFNO puede poner una sobrecarga en los suministros de oxígeno con el riesgo de que falle el suministro del sitio), y la propagación de la infección.[597] Otras guías de práctica clínica recomiendan el oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) sobre la ventilación no invasiva, a menos que el HFNO no esté disponible.[3][570] A pesar de la tendencia a evitar el HFNO, se ha demostrado que tiene un riesgo de generación de aerosoles similar al de las mascarillas de oxígeno estándar.[598]

Una ventilación por presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) temprana puede proporcionar un puente a la ventilación mecánica invasiva. Se debe reservar el uso del BiPAP para los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada hipercápnica (insuficiencia respiratoria de tipo 2).[597]

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar si existe deterioro agudo. Si los pacientes no mejoran después de una breve prueba de estas intervenciones, entonces requieren una intubación endotraqueal urgente.[2][570]

más – se debe considerar la ventilación mecánica invasiva

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se debe considerar la ventilación mecánica invasiva

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe considerar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en pacientes que sufren grave deterioro, a pesar de las medidas avanzadas de soporte ventilatorio no invasivas/de oxígeno.[2][3]

La intubación endotraqueal se debe realizar por parte de un proveedor con experiencia, tomando precauciones para evitar la transmisión por el aire.[2] Se recomienda la intubación por videolaringoscopia, si es posible.[3] Los niños pequeños, o los adultos que son obesos o están embarazadas, pueden desaturarse rápidamente durante la intubación y, por lo tanto, requieren una preoxigenación con una fracción del 100% de oxígeno inspirado (FiO₂) durante 5 minutos.[2]

Los pacientes ventilados mecánicamente con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) deben recibir una estrategia de ventilación con protección de los pulmones, de bajo volumen corriente y baja presión inspiratoria (se recomiendan objetivos más bajos en los niños). En los casos de SDRA moderados a graves, se prefiere una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta que una estrategia de PEEP más baja. Sin embargo, se recomienda la individualización de la PEEP, en la que se monitoriza al paciente por los efectos beneficiosos o perjudiciales y la presión de conducción durante la titulación, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de la titulación de la PEEP.[2][3][570] El NHS de Inglaterra recomienda una estrategia de baja PEEP en pacientes con una distensibilidad normal donde el reclutamiento puede no ser necesario.[606]

Aunque algunos pacientes con neumonía por COVID-19 cumplen los criterios para el SDRA, se discute si la neumonía COVID-19 es una enfermedad específica con fenotipos atípicos. Las evidencias esporádicas sugieren que la principal característica de la presentación atípica es la disociación entre la mecánica pulmonar bien conservada y la gravedad de la hipoxemia.[607][608][609][610][611][612] Sin embargo, se ha criticado este enfoque.[613][614] Se ha argumentado que un enfoque basado en evidencias que extrapola los datos de los SDRA no relacionados con COVID-19 es el enfoque más razonable para los cuidados intensivos de los pacientes de COVID-19.[615] Como consecuencia de ello, algunos médicos han advertido de que el uso de ventiladores impulsados por protocolos puede estar causando lesiones pulmonares en algunos pacientes, y que los ajustes de los ventiladores deben basarse en hallazgos fisiológicos en lugar de utilizar protocolos estándar. Un alto nivel de PEEP puede tener un efecto perjudicial en los pacientes con un cumplimiento normal.[607] La PEEP siempre debe ser cuidadosamente ajustada.[572]

Se debe considerar la ventilación en posición prona en pacientes con SDRA grave durante 12 a 16 horas por día. Las mujeres embarazadas en el tercer trimestre pueden beneficiarse al ser colocadas en posición de decúbito lateral. Se requiere cuidado en los niños.[2][3][570] En algunos pacientes pueden ser factibles duraciones más largas.[616]

Se sugieren maniobras de reclutamiento alveolar, pero no se recomiendan las maniobras de reclutamiento en escalera.[3][570]

Considerar – vasodilatador pulmonar inhalado

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vasodilatador pulmonar inhalado

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe considerar un ensayo de un vasodilatador pulmonar inhalado en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación. Se debe reducir gradualmente si no hay una rápida mejoría en la oxigenación.[3][570]

Considerar – oxigenación por membrana extracorpórea

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oxigenación por membrana extracorpórea

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) de acuerdo con la disponibilidad y la competencia si los métodos anteriores fallan.[2][570][620][621] La oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) no es adecuada para todos los pacientes, y solo se puede considerar para la OMEC a aquellas personas que cumplan ciertos criterios de inclusión.[622]

No hay evidencias suficientes para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de la OMEC.[3]

La tasa de supervivencia estimada a los 60 días de los pacientes rescatados por oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) con COVID-19 (31%) fue similar a la de estudios anteriores de OMEC para el SDRA grave.[623]

En un estudio internacional de cohortes de 1035 pacientes se determinó que, tanto la mortalidad estimada 90 días después del inicio de la OMEC, como la mortalidad en los que lograron un resultado final de muerte o alta eran <40%, lo que concuerda con las tasas de supervivencia previamente informadas en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.[624]

La oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) venosa de un acceso y doble etapa con extubación temprana parece ser segura y eficaz en pacientes que presentan insuficiencia respiratoria COVID-19.[625]

Considerar – manejo de la sepsis/shock séptico

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manejo de la sepsis/shock séptico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El manejo de la sepsis y el shock séptico en pacientes con COVID-19 está fuera del alcance de este tema. Ver la sección de complicaciones.

Considerar – corticosteroide

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corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente el tratamiento con corticoesteroides sistémicos (dosis bajas de dexametasona o hidrocortisona intravenosa u oral) durante 7 a 10 días en adultos con COVID-19 crítico. Esta recomendación se basa en dos metanálisis que agruparon los datos de ocho ensayos aleatorizados (más de 7000 pacientes), incluyendo el ensayo RECOVERY del Reino Unido. Las evidencias de calidad moderada sugieren que los corticoesteroides sistémicos probablemente reducen la mortalidad a los 28 días en pacientes con COVID-19 grave y crítico. También es probable que reduzcan la necesidad de ventilación invasiva. No hay evidencias que comparen directamente la dexametasona y la hidrocortisona. Los daños del tratamiento en este contexto se consideran menores. No está claro si estas recomendaciones pueden aplicarse a los niños o a los que están inmunocomprometidos.[541][542][587][588]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda la dexametasona o la hidrocortisona en pacientes con COVID-19 crítico (de acuerdo con la guía de orientación de la OMS). Las autorizaciones de comercialización cubren esta indicación en el Reino Unido.[539]

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En Europa, la Agencia Europea de Medicamentos ha respaldado el uso de dexametasona para pacientes con enfermedad grave que requieren oxigenoterapia o ventilación mecánica.[589]

En los Estados Unidos, el panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda el uso de dexametasona, ya sea en solitario, o en combinación con el remdesivir, en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea. Se pueden utilizar corticoesteroides alternativos en situaciones en las que no se disponga de dexametasona.[3] La Infectious Diseases Society of America respalda el uso de la dexametasona en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.[543]

Se debe monitorizar a los pacientes para detectar efectos adversos (p. ej., hiperglucemia, infecciones secundarias, efectos psiquiátricos, reactivación de infecciones latentes) y evaluar las interacciones farmacológicas.[3] Siga las políticas locales sobre gastroprotección durante el tratamiento con corticoides. Es poco probable que se produzcan interacciones clínicamente significativas entre el remdesivir y los corticoesteroides; sin embargo, el lopinavir/ritonavir puede aumentar las concentraciones de hidrocortisona.[539]

El tratamiento debe detenerse si la persona es dada de alta del hospital antes de completar el ciclo de 10 días.[539]

Opciones primarias

dexametasona: adultos: 6 mg por vía oral o intravenosa una vez al día durante 7-10 días

O

hidrocortisona: adultos: 50 mg por vía oral o intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

Más

Opciones secundarias

prednisolona: adultos: 40 mg/día por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas durante 7-10 días

O

metilprednisolona: adultos: 32 mg/día por vía oral o intravenosa administrados en 1-2 dosis fraccionadas durante 7-10 días

Considerar – remdesivir

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remdesivir

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere el uso de remdesivir en pacientes selectos con neumonía que requieren oxigenoterapia.[3][543] El remdesivir se ha aprobado con condiciones en el Reino Unido y Europa para esta indicación en adolescentes ≥12 años de edad y adultos.[564] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha aprobado el remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en niños hospitalizados (≥12 años de edad y ≥40 kg) y adultos. La aprobación no abarca la totalidad de la población que había sido autorizada previamente en virtud de la autorización original de uso de emergencia. La autorización de uso de emergencia ha sido revisada para autorizar el uso de remdesivir en niños hospitalizados que pesen entre 3.5 kg y 40 kg, y en niños de menos de 12 años que pesen al menos 3.5 kg.[563]

En los Estados Unidos, los National Institutes of Health recomiendan el uso de remdesivir, en combinación con dexametasona, en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).[3] La Infectious Diseases Society of America recomienda el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados con enfermedades graves que reciben tratamiento con oxígeno, ventilación mecánica u OMEC; sin embargo, también recomienda priorizar el tratamiento en pacientes que reciben oxigenoterapia solo cuando el suministro es limitado.[543]

El remdesivir puede reducir la mortalidad y el tiempo de resolución de los síntomas en pacientes hospitalizados, en comparación con la atención estándar o el placebo; sin embargo, no hay evidencias convincentes de que el remdesivir reduzca la necesidad de ventilación mecánica. El beneficio del remdesivir era mayor cuando se administraba al principio de la enfermedad.[542][565] Sin embargo, los resultados provisionales del ensayo de Solidarity de la OMS determinaron que el remdesivir parece tener poco o ningún efecto en la mortalidad de 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566]

BMJ interactive tool: drug treatments for covid-19 – living systematic review and network meta-analysis Opens in new window

Un panel de especialistas realiza una recomendación débil para el uso de remdesivir en la enfermedad grave, y respalda la realización de más ensayos aleatorizados ya que la calidad de la evidencia es pobre.[590]

BMJ rapid recommendations: remdesivir for severe covid-19 – a clinical practice guideline Opens in new window

Una revisión del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido sugiere que hay algún beneficio con el remdesivir comparado con el placebo para reducir las medidas de soporte, incluyendo la ventilación mecánica y la reducción del tiempo de recuperación en pacientes que están recibiendo oxigenoterapia. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad y los efectos adversos graves.[591]

El remdesivir puede causar síntomas gastrointestinales, niveles elevados de transaminasa y un aumento del tiempo de protrombina. También se han informado reacciones de hipersensibilidad durante y después de la administración. El remdesivir no debe utilizarse en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/minuto, y debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en mujeres embarazadas, mujeres que están en periodo de lactancia materna o niños. No se debe denegar el uso de remdesivir a las mujeres embarazadas si por lo demás está indicado. El remdesivir puede interactuar con la hidroxicloroquina/cloroquina, pero se cree que es seguro administrado junto a los corticosteroides.[3]

La Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado una revisión de una señal de seguridad para evaluar los informes de lesiones renales agudas en algunos pacientes. Hasta el momento no se ha determinado si existe una relación causal entre el remdesivir y la lesión renal aguda.[567]

Opciones primarias

remdesivir: niños: consultar al especialista para que les indique la dosis; adultos: 200 mg por vía intravenosa el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día durante 4-9 días

Más

Considerar – tratamiento de coinfecciones

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tratamiento de coinfecciones

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se deben tratar las coinfecciones confirmadas por laboratorio (p. ej., el paludismo, la tuberculosis, la gripe) según sea indicado, de acuerdo con los protocolos locales.[2] El tratamiento de la gripe es el mismo en todos los pacientes, independientemente de la coinfección por SARS-CoV-2. Se debe iniciar el tratamiento empírico con oseltamivir en los pacientes hospitalizados que presenten sospechas de presentar alguna de las dos, o ambas infecciones lo antes posible sin esperar los resultados de las pruebas de la gripe. El tratamiento antiviral se puede interrumpir una vez que se haya descartado la gripe.[3]

Considerar – terapias experimentales

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terapias experimentales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere las terapias experimentales (p. ej., plasma convaleciente, lopinavir/ritonavir) solo en el contexto de un ensayo clínico o de acuerdo con los protocolos locales.[2] Vea la sección de Emergentes para más información.

Considerar – plan de alta y rehabilitación

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plan de alta y rehabilitación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe evaluar rutinariamente a los pacientes de cuidados intensivos en lo que respecta a la movilidad, la deglución funcional, el trastorno cognitivo y las preocupaciones respecto a la salud mental y, basándose en esa evaluación, determinar si el paciente está listo para recibir el alta y si presenta algún requisito de rehabilitación y seguimiento.[2]

Considerar – cuidados paliativos

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cuidados paliativos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones de cuidados paliativos deben ser accesibles en cada institución que atienda a pacientes con COVID-19. Se debe identificar si el paciente tiene un plan de atención anticipada y respetar las prioridades y preferencias del paciente al formular el plan de atención del mismo.[2] Se deben seguir las guías de práctica clínica sobre cuidados paliativos.

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