鉴别诊断

常见

上气道咳嗽综合征(UACS;鼻后滴流)

病史
检查
首要检查
其他检查

频繁清喉、鼻后滴流、流鼻涕、鼻塞或喷嚏、口臭

鼻咽部和口咽部黏液脓性分泌物,咽后壁鹅卵石样改变

  • 尝试性治疗:

    对抗组胺药加用减充血剂的经验性治疗有反应

    更多

    哮喘

    病史
    检查
    首要检查
    其他检查

    喘息、胸闷、呼吸困难、症状变化、哮喘/特应性疾病强家族史、咳嗽、阵发、因刺激物或季节性暴露而加重;咳嗽有时可能是主要或唯一症状,通常在夜间加重(咳嗽变异型哮喘)

    肺部查体可有哮鸣音和呼气相延长。

    • 使用支气管舒张剂后进行肺量测定:

      FEV1/FVC 比是主要的诊断性检查。

      更多
    • 呼气流速峰值 (PEFR):

      可能降低;同一天不同时间记录到的测量值可能存在差异(>10%)

      更多
    • 呼出气一氧化氮 (FeNO):

      升高 (>40 ppb)

      更多
    • 其他无创气道炎症生物标志物(血和痰嗜酸性粒细胞计数和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白):

      升高

    • 尝试性治疗:

      在吸入皮质类固醇或白三烯受体拮抗剂 2-4 周疗程后症状改善

    • 支气管激发试验:

      引起 FEV1 (PC20) 下降 20% 的乙酰甲胆碱激发浓度<4 mg/mL

      更多
    • 全血细胞计数 (FBC):

      正常或嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞升高

    • 血清 IgE 抗体:

      抗原特异性 IgE 抗体水平升高

      更多
    • 皮肤过敏原点刺试验:

      可能为过敏原阳性

      更多

    胃食管反流病 (GORD)

    病史
    检查
    首要检查
    其他检查

    烧心、吞咽困难、反酸以及咳嗽与下垂姿势、发声、起床或进食相关提示反流性疾病;可能无症状

    体格检查时无鉴别特征,可能超重或肥胖

    • 质子泵抑制剂(PPI)尝试性治疗:

      症状缓解

      更多
    • 24 小时食道 pH 值监测:

      至少 4% 的监测时间内 pH 值<4,且咳嗽与病理性酸暴露相关。

      更多
    • 食道钡餐 X 线检查:

      反流

      更多

    非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (NAEB)

    病史
    检查
    首要检查
    其他检查

    慢性干咳;病史中无鉴别特征

    体格检查时无鉴别特征

    • 痰或者支气管肺泡灌洗液细胞分类计数:

      嗜酸性粒细胞增多

      更多
    • FeNO:

      升高

      更多
    • 对吸入类固醇的治疗反应:

      存在

      更多

    慢性支气管炎/COPD

    病史
    检查
    首要检查
    其他检查

    可能有吸烟史;咳嗽可伴咳痰;咳嗽伴呼吸困难(尤其是劳力性呼吸困难)

    轻度病例:大多数呼吸道检查是正常的,可能有呼吸音安静、呼气相延长、干啰音或喘息;晚期病例:发绀、桶状胸、使用辅助肌帮助吸气、胸骨左缘 S2 增强或外周水肿

    • 肺功能检查 (PFT):

      FEV1 下降,FEV1/FVC<70%,残气量>120%,肺总量>120%,CO 弥散量<80%。

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    • 胸部 X 线检查:

      过度充气,但部分患者可能不存在该表现

      更多

    血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI 抑制剂)

    病史
    检查
    首要检查
    其他检查

    干咳,通常伴有咽部发痒;咳嗽可能在开始服用 ACE 抑制剂后数天至数月内出现。

    无特异性检查结果

    • 停用 ACEI 药物:

      咳嗽缓解

      更多

      肺炎

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      发热、不适感、咳嗽、咳痰、胸痛[27]

      叩诊呈浊音、呼吸音减低、存在啰音

      • 胸部 X 线检查:

        肺部浸润性提示肺炎

      • 白细胞计数(血液):

        通常增高但无特异性。

      • 血清 C 反应蛋白 (CRP):

        可能升高

        更多
      • 痰液革兰染色和培养:

        如果在合格痰标本中(每个视野<25 个扁平鳞状上皮细胞)可见微生物及白细胞,则支持呼吸道感染的诊断

      感染后咳嗽

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      急性呼吸道感染症状缓解后,仍持续咳嗽达 3-8 周;鼻腔/鼻窦充血、流清涕、咽痛。[58]

      为临床的排他性诊断

      • 胸部 X 线检查:

        结果正常,可以排除肺炎

      • 白细胞计数(血液):

        通常增高但无特异性。

      • 痰液革兰染色和培养:

        如果在合格痰标本中(每个视野<25 个扁平鳞状上皮细胞)可见微生物及白细胞,则支持呼吸道感染的诊断

      百日咳鲍特菌感染

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐或吸气末鸡鸣样吼声;如果当地流行病学显示患病率增加,则诊断可能性增加

      阵发性咳嗽可能导致结膜充血或瘀点;肺部查体通常无异常

      • 鼻咽培养(如果症状出现时间<2 周):

        阳性

        更多
      • 聚合酶链反应,和/或血清学检测(若症状出现 >4 周):

        阳性

      不常见

      肺癌

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      有吸烟史,症状与肿瘤分期及是否合并远处转移有关,可出现慢性咳嗽的性质改变、咯血、声嘶、胸痛、体重下降以及上腔静脉综合征(面部及上肢的局限性水肿、多血质面容、颈部及胸部静脉扩张)。

      中央型肺癌可以引起单侧胸腔出现局限性喘鸣;上腔静脉综合征;晚期症状包括恶病质以及远处转移引起的相关症状(例如骨痛)

      • 胸部 X 线检查:

        存在病灶

        更多
      • 胸部 CT:

        可见病灶及局部区域病变。

      • 痰液细胞学:

        可能证实存在恶性细胞。

      • 支气管镜检查:

        存在肿瘤

        更多

      支气管扩张与慢性化脓性肺疾病

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      咳嗽且有大量黏液脓性痰,随昼夜变化(例如清晨加剧),体位改变时而加重;呼吸困难、喘息、咯血;有时也可表现为为阵发性干咳。

      捻发音及喘鸣音,主要位于下肺;少数患者可有杵状指。

      • 胸部 X 线检查:

        支气管血管纹理增多。

        更多
      • 高分辨率胸部 CT 扫描:

        支气管扩张、支气管大小超过伴行动脉、肺外周缺乏正常支气管逐渐变细的现象[56]

        更多
      • 肺功能检查 (PFT):

        不可逆的梗阻性缺陷,FEV1/FVC<70%。

        更多

      肺间质纤维化

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      主要临床表现为亚急性发作的呼吸困难;咳嗽,多为干咳。

      肺底常闻及干啰音或 velcro 啰音;部分患者可有杵状指。

      • 胸部 X 线检查:

        肺间质纹理增强

        更多
      • 高分辨率胸部 CT 扫描:

        间质性肺炎:在疾病较晚期阶段出现主要位于肺底和胸膜下的成片网格状改变伴蜂窝肺及牵拉性支气管扩张。

        更多
      • 肺功能检查 (PFT):

        呈限制性通气功能改变,肺总量<80%,功能残气量<80%,肺活量<80%,CO 弥散量<80%。

        更多
      • 活检:

        普通型间质性肺炎类型

      结节病

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      多数患者是无症状的;有症状患者:呼吸短促、劳力性呼吸困难和胸痛见于少部分患者;低热;其他反映不同器官受累的表现

      多数患者查体无异常;部分可出现皮损(结节性红斑、斑丘疹皮肤病灶)、泪腺增大、淋巴结肿大(颈部、锁骨上、腋窝);可能反映葡萄膜炎的红眼、流泪、畏光等表现。

      • 胸部 X 线检查:

        表现不一,可见双侧肺门及纵隔淋巴结肿大、网状浸润灶;晚期可见纤维化及肺容量减少。

        更多
      • 胸部 HRCT:

        双侧肺门及纵隔淋巴结节肿大、肺间质浸润

      • 肺功能检查 (PFT):

        通常正常,有时可出现非特异性的弥散量下降以及阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍

        更多
      • 支气管镜活检:

        非干酪样肉芽肿支持该诊断,但也需要通过特殊染色及临床评估排除其他肉芽肿性病变。

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      结核病 (TB)

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      居住或到访高患病率地区;免疫抑制状态(如 HIV 感染、免疫抑制药物治疗、移植受者、糖尿病和透析治疗);流行病学风险因素,特别是与活动性 TB 患者密切接触;有厌食、不适、体重减轻、发热或盗汗史;慢性排痰性咳嗽,偶尔伴有咯血

      发热、恶病质、心动过速;胸腔积液导致胸部运动不对称和叩诊呈浊音、支气管呼吸音、爆裂音、肺浸润所致啰音、严重支气管化脓所致干啰音;可触及的胸外淋巴结肿大并不常见

      • 胸部 X 线检查:

        可能显示气道压迫导致的肺不张、胸腔积液、实变、肺浸润、纵隔或肺门淋巴结肿大、肺上部区域纤维化

        更多
      • 痰抗酸杆菌涂片及培养:

        样本中存在抗酸杆菌(齐-内染色)

        更多
      • 核酸扩增试验 (NAAT):

        结核分支杆菌 阳性

        更多
      • 支气管镜检查和支气管肺泡灌洗液:

        抗酸杆菌阳性

        更多
      • 侧流尿脂阿拉伯甘露聚糖 (LF-LAM)测定法:

        阳性

        更多
      • 增强胸部计算机体层成像:

        原发性 TB:结核性纵隔淋巴结炎伴中央衰减和外周强化、边界清晰的空洞;继发性肺结核:小叶中心结节和树芽征

        更多

      Zenker 憩室

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      98% 的患者出现吞咽困难;未消化的清淡食物反流;频繁误吸;吞咽声响(咕噜声);口臭;声音改变

      口臭、声音改变

      • 食道钡餐 X 线检查:

        与食管后壁相连接的结构内有对比剂,与憩室的表现相符

      • 内镜检查:

        显示憩室

      胸主动脉瘤 (TAA)

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      在诊断时,大多数患者没有由 TAA 引起的症状;最常见的首发症状是隐痛,可出现在胸部、背部、侧腹部或腹部;由牵拉或压迫左喉返神经导致的声音嘶哑;气管移位、持续性咳嗽或其他呼吸道症状(例如呼吸短促或胸痛);由于动脉瘤对食管压迫所致的吞咽困难(罕见);突发和灾难性咯血或呕血;神经系统功能障碍包括截瘫

      除非存在气管移位,否则胸部查体一般无明显异常;存在腹部内容物的患者可能有类似于单纯腹主动脉瘤的搏动性腹部包块;上肢和下肢均存在动脉灌注差异的体征;内脏缺血证据;局灶性神经系统功能障碍;主动脉反流杂音;杂音

      • 胸片:

        纵隔增宽、主动脉结突起或气管移位

      • 胸部螺旋 CT 三维重建:

        显示动脉瘤,被显示为一段主动脉的尺寸增加

      • MRI 和磁共振血管造影术:

        显示动脉瘤,被显示为一段主动脉的尺寸增加

      异物

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      如果起病,更常见于幼儿

      可能无症状或者表现为气道阻塞的体征(包括咳嗽、喘息、呼吸音减弱、呼吸困难或发热)。

      • 喉镜检查/支气管镜检查:

        可见异物

      • 胸部 X 线检查:

        可见异物(若异物不透射线)

      • 胸部 CT:

        可见异物

      过敏性肺炎

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      职业或环境过敏原暴露(例如农民、禽鸟饲养者)、进行性呼吸困难、疲乏、体重减轻

      杵状指、呼吸频率增加、下肺可闻及吸气性爆裂音

      • 胸部 X 线检查:

        纤维化改变;肺容量减少,尤以上肺为著

      • 胸部 CT:

        肺纤维化的特征

      • IgG 检查:

        抗原特异性抗体滴度增加

      毛细支气管炎

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      年龄<1 岁、咳嗽、喘息和呼吸困难;早产病史、基础心肺疾病或免疫缺陷

      呼吸频率增加、使用辅助呼吸肌呼吸、肋间凹陷、喘息、爆裂音、支气管镜下可见脓性分泌物

      • 胸部 X 线检查:

        严重疾病时可见肺实变及肺不张

      • 病毒学:

        呼吸道合胞病毒可能呈阳性

        更多
      • 高分辨率 CT 扫描:

        小气道病变的体征

      反复误吸

      病史
      检查
      首要检查
      其他检查

      吞咽困难、咳嗽与进食饮水相关、恐惧因进食或饮水导致噎食;可能有神经系疾病(例如卒中、多发性硬化、帕金森病)病史

      神经系统疾病(例如卒中、多发性硬化、帕金森病)体征

      • 胸部 X 线检查:

        持续的下肺浸润征

      • 吞咽评估:

        误吸

        更多

        热带嗜酸性粒细胞增多症

        病史
        检查
        首要检查
        其他检查

        去流行地区(撒哈拉沙漠以南的非洲、印度次大陆、东南亚、大洋洲)旅行;干性、阵发性咳嗽,夜间频繁

        多无异常;肺部查体可闻及喘鸣、干啰音、爆裂音;有些患者发展为肝脾肿大

        • 血细胞技术和分类计数:

          嗜酸性粒细胞增多

        • 胸部 X 线检查:

          肺间质纹理增强

        • 丝虫抗体水平:

          升高

        • 血清 IgE 水平:

          升高

        躯体咳嗽综合征(心因性咳嗽)

        病史
        检查
        首要检查
        其他检查

        经过全面评估已排除其他病因

        通过心理治疗及行为纠正后,咳嗽缓解

        • 无:

          经全面评估已经排除其他病因

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