一级预防

天花疫苗接种可预防感染。

  • 疫苗以痘苗病毒为基础,因其较天花病毒危害更小,且正痘病毒免疫反应可产生交叉保护。

  • 常规的天花疫苗接种在 20 世纪 70 年代已停止。然而,天花疫苗已加以储存,紧急情况时可使用。

  • 各国的疫苗药物可及性各有所异。咨询当地公共卫生部门,了解如何获得疫苗及其使用指导。

天花根除计划中使用的一代和二代疫苗提供了对抗猴痘的防护作用。

  • 从该计划最后阶段获得的数据表明,随后产生猴痘暴露时,标准疫苗接种可产生 85% 的保护力。[75]

  • 非人类灵长类动物研究表明,改良安卡拉痘苗(第三代疫苗)亦能提供对抗猴痘的防护作用;然而,临床数据有限。[107]

  • 关于天花疫苗用于当前持续的多国疫情暴发的有效性,尚无相关数据。然而,在既往接种天花疫苗的人群中已有突破性感染的病例报告。[108] 有限的证据表明,儿童期接种天花疫苗的患者的病程较轻,但接种疫苗者的住院并未降低。[109]

减毒活病毒(复制缺陷)疫苗

  • 第三代疫苗为基于改良安卡拉痘苗的减毒活病毒(复制缺陷)疫苗(即改良安卡拉巴伐利亚北欧株痘苗,或称 MVA-BN 痘苗[modified vaccinia Ankara Bavarian Nordic])。

    • 此类疫苗代表了为在细胞培养或动物中进一步通过而专门研发的毒力更受削弱的疫苗株。[110][111]

    • 此类疫苗通常通过皮下注射途径给药(两剂间隔 28 日),第二剂次给药后 2 周开始产生保护力(即最大保护力的形成需要 6 周时间)。

    • 在一些疫苗供应有限的国家,可推荐皮内给药(以常规剂量的五分之一分次给药),从而提高每瓶可用的疫苗剂量数量。[112] 一项研究发现,较低的皮内剂量给药,形成的免疫力非劣于标准剂量的皮下给药。然而,皮内注射后出现局部反应的风险升高。[113] 对于有瘢痕疙瘩病史者而言,推荐进行皮下注射。[114] 咨询当地公共卫生部门,以获取更多信息。

    • CDC: how to administer a Jynneos® vaccine intradermally Opens in new window

  • 在一些国家,第三代疫苗已获批或超说明书使用,用于预防猴痘,但供应可能有限。MVA-BN 有若干不同品牌名(即 Imvanex®、Imvamune® 和 Jynneos®)。

    • Imvanex® 在欧洲获批用于成人中针对猴痘、天花和痘苗病毒所致疾病的主动免疫。[115]

    • Imvanex® 目前在英国仅获批用于天花预防。疫苗供应有限时,Jynneos® 也许在英国可以获取;然而,英国监管审批条件与美国市场略有差异。[116] 英国卫生安全局(UK Health Security Agency, UKHSA)和欧洲药品管理局支持在当前持续暴发的疫情中,在疫苗供应有限的时期,对健康成人(包括孕妇,但不包括免疫功能低下者)进行 MVA-BN 皮内注射。[117][118][119]

    • Jynneos® 在美国获批用于 ≥18 岁成人的猴痘和天花预防。美国食品药品监督管理局已发布紧急使用授权,批准 Jynneos® 用于 <18 岁感染高风险者。该紧急使用授权亦允许对 ≥18 岁猴痘感染高风险成人进行Jynneos® 皮内两剂次注射。[120]

    • LC16(一种极少复制的疫苗)在一些国家可能已经可用(例如,日本)。

  • 与第一代和第二代疫苗相比,认为第三代疫苗更安全(参阅下文)。然而,安全性和有效性数据有限,而且免疫力持续时间尚不明确。

    • 批准是基于一些动物研究的数据,这些研究显示其对非人类灵长类动物感染猴痘病毒具有保护作用。用于人类的安全性和有效性由这些动物研究推断而来。

    • 与有复制能力的疫苗相比,复制缺陷型疫苗禁忌证和注意事项更少,且与更少的严重不良事件相关。对上一剂疫苗接种的严重变态反应史(例如,全身过敏反应)是禁忌证。对疫苗成分(例如庆大霉素、环丙沙星、鸡肉或鸡蛋蛋白)有严重变态反应史或患有急性疾病的患者应慎用。没有无意种植和自体种植风险。

    • 一项 3 期试验发现,与接受 ACAM2000® 疫苗患者相比,使用 Jynneos® 疫苗者免疫反应非劣,并且未发现安全性问题。 未观察到复制型痘苗病毒株相关性典型严重不良反应。然而,该试验规模较小(220 名受试者至少接受了一剂次 Jynneos® 疫苗接种),而且随访时间仅限于 29 天。[121]

    • 一项研究证实,完成两剂 MVA-BN 疫苗系列接种可使非初免个体中产生相对较低水平的猴痘病毒中和抗体。然而,目前尚不清楚这些中和抗体作为预防传播和疾病相关的作用。[122]

    • 第三代天花疫苗(例如 Jynneos®)接种后发生心肌炎的风险目前未知。但应告知有基础心脏病或 3 个或 3 个以上主要心脏风险因素的人群接种第三代疫苗后发生心肌心包炎的理论风险。[123]

    • 已对用于 HIV 感染者的安全性和有效性进行了评估。如有需要,可在与 HIV 感染者讨论风险和益处后,并采取共同决策,为其接种该疫苗。然而,仍不清楚 CD4 细胞计数 <100 个细胞/μL或未获病毒抑制者的免疫原性。[98][99][124]

    • 尚无充分的数据,无法确定这些疫苗用于孕妇和母乳喂养女性的风险。然而,可在与其他方面符合条件的孕妇和母乳喂养女性讨论风险和益处后,并采取共同决策,为其接种该疫苗。[93]

具有复制能力的活疫苗

  • 第一代疫苗(例如,Dryvax®、Wetvax®/Aventis Pasteur 天花疫苗)和第二代疫苗(例如,ACAM2000®)尚未向公众提供。然而,它们可能有库存,以供紧急情况下使用。

    • 来自消灭天花计划的第一代疫苗可能有国家储备,但不符合目前的安全和生产标准,目前不建议使用。

    • ACAM2000® 疫苗在美国获批用于被认为具有天花感染高风险的 ≥1 岁人群,进行天花预防。依据扩展使用试验用新药申请,在当前疫情暴发中,已将其用于治疗猴痘。

    • 此类疫苗使用分叉针头多次穿刺技术,通过皮下单剂次给药。如果接种成功,则在接种部位会出现皮肤变化(称为“痘瘢”)。接种后 28 天可产生保护力。免疫力持续时间尚不明确。

  • 禁忌证包括:上一剂疫苗接种后出现严重变态反应(例如,全身过敏反应)、特应性皮炎、其他剥脱性皮肤病、免疫抑制(先天性或获得性)、导致免疫抑制的药物或治疗史、HIV 感染(不考虑免疫状态)、移植受者、自身免疫性疾病、正在接受局部皮质类固醇治疗的眼部疾病、妊娠和哺乳、年龄 <1 岁、对疫苗成分过敏以及基础心脏病或心脏风险因素。[98][125]

    • 尽管第一代和第二代疫苗通常禁用于孕妇,但一项系统评价和荟萃分析发现,与母体接种天花疫苗相关的总体风险似乎很低。纳入了 12,201 名孕妇的天花疫苗接种结局。未发现与自然流产、早产或死胎的相关性。妊娠早期疫苗接种与先天性缺陷发生风险的小幅增加有关(基于有限的数据)。虽然胎儿牛痘症似乎是母体天花疫苗接种的一种罕见后果,但这与胎儿丢失的高发生率相关。[126]

  • 接种传统疫苗可引发牛痘性湿疹、全身性牛痘或可能致死的渐进性痘疹(参阅并发症)。[127]

    • 存在许多其他的潜在副作用,包括疫苗接种部位或区域淋巴结的重叠感染、蜂窝织炎、痘苗病毒的意外转移(例如,躯体其他部位的意外自体接种、眼部牛痘、对家庭密切接触者的意外接种)胎儿牛痘、心肌心包炎、扩张型心肌病、心肌缺血、脑炎和其他重度神经系统表现,甚至死亡。

    • ACAM2000® 疫苗接种后,与未接种疫苗的军人相比,接种疫苗的军人发生心肌心包炎的风险是 3.6 倍,通常发生在 8-14 天内(最长达 6 周)。[128] 然而,真正的风险可能更高。已有致死病例的描述。[129] 请参阅“并发症”,获取更多信息。

    • 疫苗不良事件可通过静脉给予牛痘免疫球蛋白和抗病毒药物进行处理。

不需要或不建议针对暴发或对一般人群进行大规模的疫苗接种。然而,对于某些人群,当有恰当疫苗可用且考虑到供应有限的可能性时,可能建议进行暴露前疫苗接种。

  • 世界卫生组织建议使用经恰当批准的(或超说明书使用)第二代或第三代疫苗(例如 MVA-BN、ACAM2000®、LC16)对以下暴露高风险人群进行暴露前疫苗接种:[130]

    • 自我认定为男同性恋者或双性恋者或与其他有多名性伴侣的男男性行为人群

    • 有多名随意性伴侣者

    • 性工作者

    • 有反复暴露风险的卫生工作者

    • 从事正痘病毒相关工作的实验室人员

    • 进行猴痘诊断检测的临床实验室和医疗卫生人员

    • 国家公共卫生部门指定的暴发应对团队成员

  • 不建议对重症发生风险升高的特定人群(例如儿童、孕妇、哺乳期女性、免疫功能低下者)进行暴露前疫苗接种,因为他们发生重症的风险更高。然而,对于暴露风险较高者,则可能需优先接种疫苗。[130]

  • 在英国,英国卫生安全局(UK Health Security Agency, UKHSA)建议采用 MVA-BN 对以下人群进行暴露前预防接种:

    • 职业相关性疫苗接种:基于职业健康评估,未曾罹患天花但具有暴露风险的个体(例如医务工作者或院内指定人员,由于照护猴痘患者),或者在评估疑似病例时,识别出的在性与生殖健康服务机构工作的人员,即使其穿着了全套个人防护装备。[117]

    • 针对性暴露前疫苗接种:男男性行为人群由于大量接触而存在最高风险(即:采用与评估 HIV 暴露前预防适合性类似的高风险行为指标,例如多名性伴侣既往史、参与群体性行为以及在性服务机构工作者)[131]

    • UKHSA: recommendations for the use of pre and post exposure vaccination during a monkeypox incident Opens in new window

    • UKHSA: monkeypox outbreak - vaccination strategy Opens in new window

  • 在美国,疾病预防控制中心免疫接种实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)推荐采用 Jynneos® 或 ACAM2000® 对以下人群进行暴露前预防接种:[123]

    • 具有正痘病毒暴露职业风险的人员(例如从事正痘病毒工作的研究实验室人员、进行正痘病毒诊断性检测的临床实验室人员,指定的应对小组成员)

    • 管理复制能力强的活天花疫苗(例如,ACAM2000®)的人员

    • 照护感染有复制能力正痘病毒患者的人员

    • CDC: monkeypox and smallpox vaccine guidance Opens in new window

  • 除此之外,美国疾病控制和预防中心还建议,对于一些司法管辖区中在当前暴发期间非职业性暴露导致猴痘风险增加的人群,可考虑进行暴露前预防。[114] 参阅当地指南。

  • 在选择疫苗时,作为共同临床决策制定过程的一部分,在需求-风险-效益分析中,应考虑现有疫苗的安全性和反应原性以及与疫苗相关的不良事件风险。[130]

    • 非复制型、最低限度复制型或具有复制能力的疫苗适用于健康成人。儿童、孕妇和哺乳期女性、免疫功能低下人群(包括 HIV 感染者)以及禁忌或慎用最低限度复制型或具有复制能力的疫苗的任何人,如果需要接种疫苗,首选非复制型疫苗(儿童用药可能是超说明书用药)。最低限度复制型疫苗可用于儿童。

  • 可能建议给予加强剂量疫苗接种。

    • 在美国,对于具有正痘病毒职业暴露持续风险者,建议给予加强剂量疫苗接种。[123]

    • 用于接触毒力更强的正痘病毒者(例如天花病毒或猴痘病毒),建议每 2 年(Jynneos® 疫苗)或每 3 年 (ACAM2000® 疫苗)进行一次加强剂次接种,用于接触毒力更弱的正痘病毒者(例如痘苗病毒),则建议每 10 年(Jynneos® 疫苗或 ACAM2000® 疫苗)进行一次加强剂次接种。[123]

考虑在注射天花疫苗和 COVID-19 疫苗之间间隔 4 周。

  • 已有在注射 ACAM2000® 疫苗、COVID-19 mRNA 疫苗和蛋白亚单位疫苗后发生心肌炎的记录。第三代天花疫苗(例如 Jynneos®)接种后发生心肌炎的风险目前未知。

  • 美国疾病控制预防中心建议在正痘病毒接种后,考虑等待 4 周再接种 COVID-19 mRNA 疫苗或蛋白亚单位疫苗,特别是青少年或年轻成年男性。但是, 如果建议在疫情暴发时接种正痘病毒疫苗进行预防,则不应因为最近接种了 COVID-19 疫苗而延迟接种。[132]

天花疫苗接种资源可从公共卫生机构获取;参阅当地指南。

二级预防

为了预防或减弱感染,对于特定人群,可能建议使用天花疫苗这一暴露后疫苗接种措施(超说明书使用)。

  • 世界卫生组织建议病例接触者在暴露后接种适当的第二代或第三代疫苗,理想情况下是在首次暴露后 4 天内接种(在无症状的情况下最长到 14 天)。[130]

    • 在疫苗供应有限的情况下,儿童、孕妇和免疫功能低下者应优先接种疫苗。

    • 参阅一级预防,获取更多疫苗相关信息。

  • 在英国,英国卫生安全局(UK Health Security Agency, UKHSA)建议对接触者进行风险评估,并在发现暴露后 4 日内酌情尽快给予 MVA-BN 进行暴露后疫苗接种。[117]

    • 暴露后疫苗接种可延长达 14 日,适用于具有持续暴露高风险的人群(例如,当前持续的多国疫情暴发中男男性行为者、医务工作者,该剂次作用同其首剂暴露前接种疫苗),以及可能发生更严重疾病的人群(例如免疫功能低下者、孕妇、≤5 岁的儿童)。

    • 疫苗供应有限的时期内,暴露后疫苗接种可暂时限于重症罹患风险最高的接触者(例如,免疫功能低下者、孕妇、≤5 岁儿童)。[119]

    • 免疫抑制的 HIV 感染者(即 CD4 计数 <200 个细胞/μL、持续性病毒血症或存在与其他疾病或治疗相关的免疫抑制)应进行两剂疫苗完整皮下接种。CD4 计数 >200 个细胞/μL 且病毒抑制者可接受皮内分次接种。首剂接种后可产生较轻微的抗体应答,但与非 HIV 感染者相比,在完整疫苗接种后的差异较小。[124]

    • 虽然 Imvanex® 疫苗在英国未获批用于猴痘(目前仅获批用于天花),但在英国既往暴发事件中曾加以使用。疫苗供应有限时,Jynneos® 也许在英国可以获取;然而,英国监管审批条件与美国市场略有差异。[116]

    • UKHSA: recommendations for the use of pre and post exposure vaccination during a monkeypox incident Opens in new window

  • 在美国,疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)建议给予两剂次 Jynneos® 或单剂次 ACAM2000®,进行暴露后疫苗接种。[114][191]

    • 对于有较高风险暴露的接触者,建议进行暴露后疫苗接种,对于有中等风险暴露的接触者,可考虑暴露后疫苗接种(请参阅筛查)。

    • 除此之外,存在特定危险因素和近期经历可能使其易于产生猴痘暴露者,可以考虑给予暴露后疫苗接种。这包括以下男男性行为人群或跨性别者(过去 14 天内):与多个伴侣发生过性行为或集体性行为;在商业性场所发生过性行为;或在与传播发生的活动、场所或确定地理区域相关情况下发生性行为。亦可对已知最近 14 天内性伴侣被诊断为猴痘者加以考虑。[114] 参阅当地指南。

    • HIV 感染:如果有必要,可在讨论风险和获益后,采取共同决策程序,给予 HIV 感染者 Jynneos®,进行暴露后疫苗接种。不应将 ACAM2000® 用于 HIV 感染者。如果需要替代疫苗接种的选择,可根据个体情况考虑将抗病毒药物 tecovirimat 和牛痘免疫球蛋白用于这些患者进行暴露后预防, 但不清楚这些疗法对这一适应证的疗效。[98][99]

    • 儿童和青少年:可对其他符合条件的儿童和青少年进行暴露后 Jynneos® 或 ACAM2000® 疫苗接种。Jynneos® 是首选,并确认符合紧急使用授权用于 <18 岁儿童和青少年的暴露后疫苗接种(临床医生应在用于 <6 月龄儿童之前与当地卫生部门联系确认)。应仅在讨论益处和风险后谨慎地将 ACAM2000® 用于儿童,因为该年龄段的儿童发生不良事件(如心肌心包炎)和意外接种/自体接种的风险增加。ACAM2000® 禁忌用于 <12 月龄儿童和合并特定疾病的儿童。关于儿童和青少年暴露后疫苗接种的安全性和有效性数据有限。如果需要替代疫苗接种的选择,可以考虑使用牛痘免疫球蛋白进行暴露后预防,特别是对于 <6 月龄的婴儿。在非寻常情况下(例如,存在疫苗接种禁忌时),可以考虑使用抗病毒药物(例如,tecovirimat),但不清楚这些疗法对该适应证的疗效。[91]

    • 孕妇和母乳喂养的女性:可在讨论风险和获益后,采取共同决策程序,对其他方面符合条件的孕妇和母乳喂养女性进行暴露后 Jynneos® 疫苗接种。ACAM2000® 仅用于孕妇和母乳喂养的女性。[93]

  • 暴露后疫苗接种剂次在不同国家可能各异,应咨询当地公共卫生部门。

    • 暴露后非复制疫苗的推荐接种剂次一般为两剂次(间隔 28 天)。

    • 然而,有些国家针对暴露后疫苗接种可能只推荐一剂(对某些患者,如 HIV 感染者,可能推荐两剂),有些国家则可能推荐三剂(如 HIV 感染和 CD4 计数低的患者,取决于天花疫苗接种史)。但方案相关数据有限。[269]

    • 皮内给药可用于健康成人暴露后疫苗接种(参阅上文)。

对密切接触者给予天花疫苗进行暴露后免疫接种在过去的暴发中成功限制了猴痘传播,并能中止感染或大大削弱感染。[270]

  • 若干观察性研究表明,采用标准的第一代或第二代痘苗病毒疫苗进行对抗天花的免疫接种,在猴痘预防方面的有效率约为 85%。[75] 然而,关于在暴露后对接触者接种第三代疫苗是否能预防或改善疾病,证据很少。一项预印本研究(非同行评议研究)报道了当前持续暴发疫情中,给予暴露后疫苗接种后发生的突破性感染。[271]

  • 暴露后 14 天内接种疫苗被认为有所获益。[272]如果在邻近潜伏期结束时进行疫苗接种,在理论上,有减弱疾病的可能性。

  • 来自当前疫情暴发的真实数据表明,在接受建议进行暴露后 Jynneos® 疫苗接种的 18-49 岁男性中,与在 ≥14 日前已接种首剂疫苗者相比,未接种疫苗者的猴痘发病率高 14 倍。然而,这些数据具有许多局限性。[273] 已有突破性感染的报道。[274]

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