治疗路径

管理方案取决于疾病严重程度,重点关注以下原则:

  • 感染预防和控制

  • 对症治疗

  • 优化支持性治疗

  • 管理皮损

  • 抗病毒治疗。

此章节中的建议主要基于世界卫生组织(World Health Organization, WHO)指南,适用于疑似或确诊感染的患者。[1]

感染预防和控制

如果临床怀疑感染,应立即与所在地区传染病部门联系。

  • 这将触发启动相关程序,从而将患者安全转移至负压隔离区,并通知公共卫生团队。

  • 重要之处在于,对于与有症状患者密切接触的每一个体(例如家庭密切接触者、助理医护人员和医护人员)以及是否存在任何潜在的动物病毒携带者,均应进行记录。

  • 所有疑似或确诊病例都应由包括公共卫生官员在内的专家进行管理,以防止出现潜在的紧急情况。

遵循当地感染防控常规。[1]

  • 建议采取标准预防措施、接触传播预防措施和飞沫传播预防措施。

  • 在照护疑似猴痘病例时,如果怀疑水痘,则推荐采取空气传播预防措施,直至排除水痘。当照护猴痘确诊病例时,推荐穿戴呼吸器。如果要实施产生气溶胶的操作,推荐采取空气传播预防措施。

  • 将所有污染材料(例如,亚麻织物、病号服)以及患者的体液/固体废物作为具有潜在传染性的物品进行处理。

理想情况下,所有可能接触患者、体液或污染物的人员均应已接受天花疫苗接种。[63]

  • 对于未接种疫苗的接触者,可能建议进行暴露后预防(参阅预防章节)

  • 如有可能,妊娠或免疫功能低下的医务工作者不应评估或护理疑似或确诊感染的患者。[64]

轻度或无并发症的疾病

多数病例为轻度,呈自限性,患者通常于 2-3 周内康复。

对于疑似或确诊感染且疾病轻微或不复杂的患者,如果无重度或有并发症疾病的高风险,并且家庭评估确定在家中能做到感染预防和疾病控制,则可在家隔离,持续整个感染期。[1] 

  • 作出个体化决策。应基于诸如疾病严重程度、存在的并发症、患者照护需求、营养和脱水情况、重度疾病危险因素以及疾病恶化时的医疗就诊途径等因素,作出决策。患者应能走动、水和食物摄入情况良好,并且能够管理自己的自我照护。

  • 考虑将重度疾病风险较高的患者(例如儿童、孕妇、免疫功能低下者、有皮肤疾病者)收入医疗机构,以进行更密切的监测。还应考虑将与脆弱人群一起生活的患者收入院,在这种情况下,无法做到充分的感染预防和控制措施。

  • 应尽可能使用远程医疗或电话进行随访。

  • 患者遵循其地区家庭自我隔离指南很重要。参阅患者指导章节,获取建议。

在英国,英国卫生安全局(UK Health Security Agency, UKHSA)建议,基于临床医生评估并遵循 UKHSA 指南,疑似或可能病例可居家自我隔离。[65]

  • 对于因临床原因需收住院治疗的患者,或经临床评估因社会原因或医学原因无法进行自我隔离的患者,应收入当地医院负压或普通气压单人病房,并配备呼吸防护装备。

  • 根据临床或自我隔离要求评估所有确诊病例是否需要入院,并通知当地卫生防护团队。

  • 英格兰 NHS 建议利用风险分层的临床方法(即,重度疾病或有重度疾病基础危险因素个体中的感染,对他人存在风险或发生需住院治疗的其他临床并发症,风险最低而适合居家自我隔离)来帮助制定此类决策。目前猴痘病毒的具体暴发分支在英国不再被归类为具有严重后果的传染病(high consequence infectious disease, HCID)。[71]

建议采取恰当的对症治疗和支持性治疗。[1]

  • 发热

    • 建议使用对乙酰氨基酚来处理发热。

  • 疼痛

    • 疼痛常见(例如,头痛、肌肉疼痛、病损/皮疹或淋巴结肿大所致疼痛)

    • 建议使用对乙酰氨基酚来治疗轻度疼痛。

    • 建议使用曲马多或吗啡来治疗严重疼痛。

    • 对于口腔病变,建议采用盐水漱口、使用抗菌漱口水(例如,氯己定)和给予局部麻醉(例如,利多卡因黏稠剂)。

    • 对于生殖器或肛门直肠病损,建议进行温水坐浴和/或局部使用利多卡因。

  • 瘙痒

    • 为了治疗皮疹相关瘙痒,建议使用一种抗组胺药(例如,氯雷他定)。

  • 恶心/呕吐

    • 可能使用止吐药(例如昂丹司琼、异丙嗪)进行治疗。

  • 腹泻

    • 保守治疗;一般不建议使用肠蠕动抑制剂。

  • 消化不良

    • 可能使用质子泵抑制剂(例如奥美拉唑)进行治疗。

  • 营养学

    • 由于口咽病损或有疼痛的颈部淋巴结肿大,营养和水合状态可能受损。

    • 建议患者保持充足水化和营养。如果这不可能实现,应评估具体原因(例如,疼痛、呕吐、无力),并给予恰当处理(例如,镇痛、使用止吐药)。

    • 根据标准推荐,提供维生素 A 补剂,因为此药能帮助伤口愈合和促进眼健康。

  • 心理健康疗护

    • 及时识别和评估焦虑和抑郁症状,以便启动基本的社会心理支持策略和一线干预措施,来管理新的焦虑和抑郁症状(例如,自我管理策略、心理或药物治疗)。

    • 建议使用心理社会支持策略管理睡眠问题(例如睡眠卫生建议)。

建议采用一种保守方案来处理皮损,目的是缓解不适、加快愈合及预防并发症。然而,尚不确定皮损的最佳管理。[1]

  • 建议患者不要抓挠皮肤,并保持皮损处清洁(即,使用无菌盐水或抗菌溶液)和干燥。不应覆盖皮疹。

  • 监测皮损是否有继发性细菌感染(如发红、发热、硬结、疼痛加重、脓性或恶臭分泌物、反复发热),如果有,则应使用适当的口服抗生素治疗。

    • 开始使用抗生素治疗的决策以及抗生素选择应基于个体临床评估和当地的抗微生物药物耐药模式。遵循当地常规。

    • 不建议预防性使用抗生素。 使用抗生素预防继发性皮肤感染的证据为轶事证据,具有局限性。[6]

  • 疼痛或感染性皮肤病损患者可能需要住院。[67]

  • 如果怀疑有剥落或更深的软组织感染,应考虑转诊至专科。

监测患者的临床状况是否恶化。[1]

  • 告知患者应促使紧急就诊的并发症体征和症状(例如,病损恶化或数量增加、疼痛加重、持续发热、经口摄入减少、视觉症状、呼吸困难、头晕、意识模糊)。

重度或有并发症疾病或者有重度疾病高风险的患者

对于重度疾病患者或有重度疾病高风险的患者,通常需收入院,给予支持性治疗和抗病毒治疗。

  • 如果患者需要住院治疗,则将其转诊至专门的中心行进一步治疗。

  • 参阅诊断方案章节,获取关于符合重度或有并发症疾病标准患者或者发生重度疾病风险增加患者的更多信息。

对于重度或有并发症疾病患者,或者有发生重度疾病或并发症高风险的患者,需收住院,以给予更密切监测和临床诊疗。遵循当地常规。[1]

  • 监测生命体征、神经系统状态、容量状态、呼吸系统和灌注体征。

  • 监测实验室检测值,包括全血细胞计数、尿素和电解质,以及肝功能。

  • 评估疼痛、一般状况、营养状况和皮疹特征(即阶段、位置、皮损数量、有无剥落或继发性细菌感染)。

  • 根据需要,提供支持性治疗(见上述轻度或无并发症疾病)

采用最佳化支持性治疗措施管理患者。遵循当地常规。[1]

  • 注意液体平衡、氧合、营养、症状缓解(见上述轻度或无并发症的疾病),及时治疗其他继发性细菌感染,治疗并发症以及预防长期后遗症。

  • 为了处理由血管内容量损失引起的严重脱水,建议在密切监测液体反应性的情况下,以一次或多次大量快速输液的方式进行静脉或骨内补液。

  • 如果患者无法耐受口服营养,可能需给予肠内营养。

  • 如果病人情绪激动,对自己、其他患者或医护人员构成威胁,可能需要进行药物治疗。

  • 参阅并发症章节,获取关于如何管理并发症的详细信息。

对于存在发生重度或有并发症疾病风险的患者,或者出现或已发生重度疾病的患者,应考虑进行抗病毒治疗。[1][48]

  • 请参阅下文抗病毒治疗章节。

抗病毒治疗

目前还没有获批用于猴痘的特定治疗方法。然而,为治疗天花而研发的抗病毒药物(例如 tecovirimat、brincidofovir、cidofovir)可能有所获益。[48]

对于重度或有并发症疾病的患者,或者发生重度或有并发症疾病风险增加的患者,建议进行抗病毒治疗。缺乏有效性数据支持就这一适应证使用抗病毒治疗。[1][48]

  • 基于动物和人类研究结果,tecovirimat 在英国和欧洲获批用于猴痘治疗。它在美国获批用于治疗天花,但在疫情暴发期间可按照试验用新药扩展使用方案用于治疗猴痘。

  • 在部分国家,根据当地公共卫生部门指导,其他可能获批或推荐用于天花的抗病毒药物(例如 brincidofovir、cidofovir)可超说明书用药,用于猴痘治疗。

此类药物在部分国家可能尚有库存,但已无法广泛获取。

  • 最好在随机临床试验中使用抗病毒药物,并收集标准化的临床和结局数据。如果不可行,可能根据拓展应用方案使用抗病毒药物。[1]

  • 咨询当地公共卫生部门,获取抗病毒治疗应用指导。

隔离预防措施的终止和出院

关于停止隔离预防措施和出院的决定取决于患者是住院隔离还是居家隔离,应与当地公共卫生部门进行协商。

  • 一般而言,应继续采取预防措施,直到所有病损消退,并形成新鲜皮层。

  • 据报道,少数患者在皮损消退后出现长时间上呼吸道病毒脱落和病毒血症,导致其于院内接受长期隔离。[78]

对于住院患者,UKHSA 建议,若满足以下标准,隔离预防措施即可终止:[79]

  • 临床标准:根据管理患者的临床团队判断,患者临床状况足以安全解除隔离

  • 实验室标准:患者以下三个样本的聚合酶链反应检测均呈阴性:

    • 尿

    • 咽拭子

    • 加入乙二胺四乙酸(EDTA)的血样(如果患者入院期间一直状况良好,因此之前未送 EDTA 血样进行检测,则不送血样进行检验亦可接受)

  • 病损标准:48 小时无新发病损;无粘膜病损;所有病损均已结痂,痂皮脱落,下方皮肤完整。

只有满足上述所有临床标准、实验室标准和病损标准时,患者才能从隔离设施/病房出院,至另一医院病房、不同住院设施或居住设施(例如疗养院)。如果以上所有标准均可满足,患者可出院返家,而无需继续隔离。满足临床标准,但不满足实验室标准或病损标准的患者,经治临床医生若评估为安全之举,可予以出院后居家隔离(根据现行公共卫生法规)。

处于家庭环境时,UKHSA 建议,若满足以下标准,隔离预防措施即可终止:[79]

  • 临床标准:患者已通过电话或视频通话进行评估,且停止发热达 72 小时,被认为全身状况良好

  • 病损标准:48 小时无新发病损;无粘膜病损;所有病损均已结痂;所有暴露皮肤(包括面部、手臂和手)的病损均已结痂,痂皮脱落,下方形成一层新鲜皮肤;其他部位病损在患者外出或与他人接触时均能保持遮盖。

建议患者避免与免疫功能低下者、孕妇和 <12 岁儿童产生接触,直到其满足以上临床标准和病损标准(这包括如果患者的工作需要与此类群体中任何一类人士产生密切接触,则应停止工作)。当满足临床标准和病损标准时,患者可以不受限制恢复正常活动。

孕妇或哺乳妇女

有轻度或无并发症疾病的孕妇(或近期受孕的女性)可能不需要住院;然而,可能首选在卫生机构进行密切监测。对于发生重度或有并发症疾病的孕妇,应收入院,进行最佳的支持性治疗和/或干预,以改善母亲或胎儿生存情况。[1]

  • 应基于产科适应证和患者意愿,采取个体化分娩方式。仅当具备医学合理性且考虑到母体和胎儿情况时,才应实施引产或剖宫产。

  • 密切监测新生儿是否有潜在的先天性或围产期暴露或感染的证据。

  • 目前尚不清楚受感染母亲的母乳中是否存在病毒或抗体。因个体化评估婴儿的喂养实践,需考虑母亲的身体状况和疾病严重程度。

  • 建议母亲在处理和喂养婴儿时采取一般感染预防和控制措施(例如,注意手部卫生,如果可行,应戴上口罩,遮盖与婴儿直接接触的任何病损)。

对于孕妇和母乳喂养女性,可能禁忌使用或应谨慎使用抗病毒治疗,关于此类人群的数据有限,因此只能在当地公共卫生部门指导下使用。

已经提出管理孕妇的进一步指南。[80][81]

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