病史和体格检查

关键诊断因素

常见

皮疹/皮损(典型)

前驱期后不久,即出现特征性皮疹。皮疹通常在急性发热性疾病发作后 1-3 天出现,常在 24 小时内扩散至机体各部位。皮疹常累及手掌和足底。皮疹(发疹)之前 24 小时,可出现累及口咽部和舌的皮疹(发疹),其往往不被注意。[1][75][139][150]

病损在机体任何部位均呈现类似的成熟阶段,而且往往更集中于面部和四肢(离心分布),而非躯干。病损大小不一,直径 0.5-1 cm(但可更大),可能仅有数个或可有数千个。病损处可能有炎症,引起轻微发红和/或皮肤色素沉着过度,可能散在分布或融合。病损通常有疼痛,直至愈合阶段,这时会出现瘙痒。病损可能出现于口腔,这可引起进食和饮水困难,从而可能导致脱水和营养不良。[1][75][139][150]

皮损同步经历 4 个阶段(黄斑、丘疹、水泡和脓疱),而后结痂并消退,通常需 2 至 4 周时间。小水疱界限清晰,位于真皮深层,因此单个小水疱不易破裂(不同于水痘和单纯疱疹小水疱)。脓疱随后开始出现中间凹陷,而后呈现结痂,约 2 周后逐渐脱落。一旦结痂脱落,就不再认为患者具有传染性。瘢痕凹陷或色素沉着区域可能仍然存在,以面部最为明显。[1][75][139][150]

病损可能累及口腔黏膜(见于 70% 的病例)、生殖器(见于 30% 的病例)、结膜(见于 20% 的病例)以及角膜(眼球)。重症病例中,皮损可以融合,直到大片皮肤脱落。[134]

依据病损数量,可以确定皮损的严重程度:轻度(<25 个皮损);中度(25-99 个皮损);重度(100-250 个皮损);极重度(>250 个皮损)。[1]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 特征性斑丘疹样皮疹世界卫生组织 (WHO)/Brian W. J. Mahy,BSc、MA、PhD、ScD、DSc [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6db020e2

皮疹/皮损(2022 年暴发)

皮疹见诸报道于 95% 至 100% 患者。[40][140] 迄今为止对确诊病例进行的最大规模研究数据表明:64% 出现 <10处病损;73% 出现肛门与生殖器病损;41% 出现粘膜病损(例如肛门生殖器、口咽、尿道、鼻腔、眼);10% 仅出现单处生殖器病损。[40]已有食管病变的报道。[163]

当前持续疫情暴发中呈现的皮疹病损不典型。病损往往局限于生殖器、会阴/肛周或口周区域,通常不会进一步扩散。这表明传播由于性接触而发生,病损从病原体植入部位开始发作。[45][139][151][152][153][154][155] 外生殖器病损可引发严重肿胀和疼痛。尽管大多数患者为男性,但已在女性中报告了局部生殖器病损(外阴和阴道内)和宫颈病损。[156][157][158] 顺性别女性的病变以外阴阴道为主,跨性别女性则以肛门直肠特征为主,这从解剖上反映了性行为。[52]

其他不典型表现包括:只出现数处病损(甚至只有单处病损),而且可能不呈散在发作;无皮损,不伴肛门疼痛和出血;呈现不同发展阶段病损(不同步);皮疹不一定出现于手掌和脚掌;病损出现于前驱症状之前。[45][139][159] 在一项研究中,约有三分之一患者在一个时间点上出现了不同阶段的皮肤表现。[141] 不典型单处病损可与脓肿和其他深层组织病变相仿。[138]

口腔病变可能见于口腔黏膜的不同部位,包括唇、舌,以及最常见的扁桃体。口腔病变可表现为丘疹、小水疱、脓疱或溃疡。[162]

分布不一、发作迅速、与水疱或脓疱发病区域不同的红斑性皮疹见诸报道于部分患者。[141] 还报道了一例全身紫癜性皮疹病例。[160]

这种表现易与一些 STI(如梅毒、疱疹、性病性淋巴肉芽肿)或直肠炎的其他病因相混淆。[143]

依据病损数量,可以确定皮损的严重程度:轻度(<25 个皮损);中度(25-99 个皮损);重度(100-250 个皮损);极重度(>250 个皮损)。[1]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 个体患者的病灶图片(多国疫情暴发 2022)UKHSA [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7337a5cf

肛门直肠症状(2022 年暴发)

部分患者可表现为严重/强烈的肛门直肠疼痛(包括排便严重疼痛)、里急后重、直肠出血,或肛周/直肠病变和直肠炎相关性脓血便(起初可能不存在皮损)。[139][140][141][143][144] 出现直肠炎的患者可能没有皮疹的征象。[145]

来自迄今为止最大型确诊病例研究的数据表明,73% 的患者存在肛门生殖器病变,14% 的患者存在直肠炎或肛门直肠疼痛。[40]

进行被动肛交性行为的男性比未进行被动肛交性行为的男性更常出现直肠炎。[146]

这种表现易与一些 STI 或直肠炎的其他病因相混淆。[143]

发热

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,发热见于 85% 的病例,寒战见于 71% 的病例。[27]

当前持续的多国疫情暴发中,62% 的患者报告了发热。[40]

淋巴结肿大

可呈全身性,或者局限于若干区域。通常在皮疹之前伴随发热出现,或者罕见情况下,伴随皮疹出现。可出现于颌下和颈部、腋下或腹股沟,并出现于躯体两侧或仅仅一侧。[139]

肿大的淋巴结直径约为 1 至 4 cm,质地坚硬,伴触痛,有时可呈现疼痛。

淋巴结肿大是一种常见的鉴别特征(71%-98.6% 的病例),在患天花和鉴别诊断中的其他疾病时罕见。[1][27][75][150]

当前持续的多国疫情暴发中,62% 的患者报告了发热。[40]

有疼痛的颈部淋巴结肿大所致吞咽困难可能是重度疾病或有并发症疾病的一种征象。[1] 已有关于可发生阻塞(例如,气道内)或坏死的重度淋巴结肿大的报道。[101]

其他诊断因素

常见

头痛

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,头痛见于 65% 的病例。[27]

当前持续的多国疫情暴发中,27% 的患者报告了头痛。[40]

背痛

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,背痛见于 30% 的病例。[27]

当前持续的多国疫情暴发中,见诸报道于 10.7% 的患者。[141]

肌痛

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,肌痛见于 56% 的病例。[27]

当前持续的多国疫情暴发中,37% 的患者报告了肌痛。[40]

咽炎/咳嗽

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

口咽部症状可能引起剧烈疼痛或吞咽困难(吞咽痛)。

据以往的报道,咽炎见于 60% 的病例。[27]

当前持续的多国疫情暴发中,21% 的患者报告了咽炎。[40]

无力

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

当前持续的多国疫情暴发中,41% 的患者报告了嗜睡。[40]

不适感

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

当前持续的多国疫情暴发中,见诸报道于 57% 的患者。[140]

恶心/呕吐

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,恶心/呕吐见于 32% 的病例。[27]

可能导致严重脱水,可能是重度疾病或有并发症疾病的一种征象。[1]

不常见

腹泻

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,腹泻见于 6% 的病例。[27]

可导致严重脱水。

谵妄/意识模糊

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,意识模糊见于 6% 的病例。[27]

可能是重度疾病或有并发症疾病的一种征象。[1]

癫痫发作

通常为前驱期症状(常出现于皮疹之前),但亦可在皮疹之后出现,或根本不出现。

据以往的报道,抽搐见于 3% 的病例。[27]

危险因素

近期到访/居住于流行国家或疫情暴发国家

患者可能报告近期到访(或居住于)流行国家(中非或西非),或者在症状出现之前 21 日内到访(或居住于)正经历疫情暴发的国家。

多国疫情暴发(2022):现有多国正经历疫情暴发。 病例主要是但不限于聚集于性网络的男同性恋者、双性恋者,以及其他男男性行为人群,并且传播主要与近期性行为有关。[9]

WHO: 2022 monkeypox outbreak - global trends Opens in new window

CDC: 2022 monkeypox outbreak global map Opens in new window

接触疑诊、拟诊或确诊病例

人际传播极少出现,但已有关于连续传播事件报道。[6][37] 年龄小于 40-50 岁者(取决于国家)可能更易感,原因在于根除天花之后,全世界均已停止常规天花疫苗接种。[1]

世界卫生组织将接触者定义为,在传染期(即从指示病例首发症状发作开始,到所有结痂脱落时结束)接触过感染者,并与很可能或确诊病例发生过以下一种或多种暴露(包括在没有恰当使用适当个人防护装备的情况下可能暴露的卫生工作者):直接皮肤-皮肤和皮肤-黏膜身体接触;接触污染材料;长期面对面的呼吸道暴露,距离很近;或呼吸道暴露或眼黏膜暴露于感染者的病变材料。[79]

医务工作者的总体感染风险较低(无论有无适当的个人防护装备)。对于没有适当的个人防护设备而要执行产生气溶胶操作的医务工作者,该风险为中等。[35] 据报道,在当前正在进行的多国疫情暴发中,卫生工作者中出现了少数猴痘病例,其中多数病例是在社区发生感染,而非通过职业暴露而感染。[8] 在实践中,即使不完全遵循建议穿戴推荐的个人防护装备,医务工作者的风险似乎也非常低。[80][81] 然而,已有通过针刺伤传播的报道,而这可能是通过受污染物传播。[82][83][84][85][86]

在教育机构接触确诊病例后的工作人员和学生中,该风险似乎很低。[87]通常认为一般人群的风险较低。[35]

各地区病例定义有所不同。咨询当地公共卫生部门,获取更多信息和指导。参阅 诊断标准

一次性的随机性行为或有多名性伴侣

多国疫情暴发(2022):目前疫情暴发中,男男性行为者病例居多,以及部分病例呈现的病变性质表明,传播发生于性交过程中。因此,当前评估认为,在有一次性随机性行为或有多名性伴侣的男男性行为人群中,进一步扩散的可能性为中等。[35]

近期纹身或穿孔

已与穿孔和纹身店相关疫情暴发的报道。在一次暴发中,37% 的接触者发生感染,而且多数病例的纹身/穿孔部位出现皮疹。[88][89]

接触感染动物

动物宿主经常是人类感染的最初来源。可能有与来自非洲的非人类灵长类动物或啮齿类动物(例如松鼠、大鼠、睡鼠)接触的既往史。[1] 由于西非和中非存在动物宿主,猴痘很难根除。

可能感染猴痘的动物包括草原犬鼠、松鼠、旱獭和土拨鼠、毛丝鼠、巨囊鼠、刺猬、鼩鼱、猴和猿。小鼠、大鼠和家兔都有可能被感染,但这可能因种属而异。目前尚不清楚其他动物(如犬、猫、沙鼠、豚鼠、仓鼠)是否会被感染。[90]

建立地方性动物病循环和向人类溢出事件的风险被认为较低。[35]

儿童、孕妇、免疫功能低下者(重症)

免疫功能低下患者发生重症的风险可升高。[1][7][75]

多数报道的死亡发生于年幼儿童和免疫功能低下者。[1] 在人类感染早期,100% 的死亡病例出现于 <10 岁的儿童。然而,2000 年至 2019 年期间,<10 岁的儿童仅占死亡例数的 37.5%。[6]

有关儿童猴痘感染的数据有限。有证据表明,病毒进化分支 Ⅰ 感染患者中,<8 岁儿童和免疫力低下或伴皮肤疾病者(例如湿疹)可能面临重症风险增加。目前缺乏关于病毒进化分支 Ⅱ 感染儿童的数据。尚不清楚儿童是否较成人更易发生感染,或者临床结局是否不同于成人。[91] 在儿童中,感染通常是在家庭环境中或与受感染动物产生密切接触后获得。[92]

妊娠期猴痘感染的数据有限。尚不清楚孕妇是否更易感染,或者疾病在妊娠期是否更为严重。然而,不良妊娠结局(包括自发性妊娠丢失、死产、早产和新生儿感染)已在非洲见诸报道。可能发生围产期传播。[7][93][94] 妊娠期感染与围产期丧失和垂直传播的高风险有关。[95]

HIV 感染(重症)

关于 HIV 感染如何影响感染风险或其病程的证据有限,目前尚不清楚 HIV 状态是否会影响一个人的感染或严重疾病风险。[27][96]

有限的数据表明,晚期或未控制的 HIV 感染者出现严重或长期疾病的风险更高。一项对尼日利亚 40 例病例进行的回顾性研究发现,HIV 合并感染者的病程更长、病损面积更大、继发细菌性皮肤感染和溃疡的几率更高。[97]

有关当前持续的多国疫情暴发的新数据表明,HIV 阳性可能是感染的一项危险因素。现有数据报告,28%-51% 的患者(已知 HIV 状态者)为 HIV 阳性。[98][99] 虽然女性占病例的少数,但感染 HIV 的女性比例估计为 27%(跨性别女性为 50%)。[52] 来自迄今为止最大型确诊病例研究的数据表明,HIV 感染与疾病严重程度无关。[40] 然而,来自美国的数据表明,与无 HIV 感染的人群相比,HIV 感染者的住院率可能更高,尤其是 CD4 计数较低或无病毒抑制的人群。[100] 大多数有严重表现的患者都存在 HIV 感染,伴 CD4 细胞计数<200 个细胞/μL。[101] 晚期 HIV 感染或 AIDS 患者发生严重并发症、入住重症监护室和死亡的风险增加。[102]

不认为正在接受抗逆转录病毒治疗且病毒载量得到抑制的 HIV 携带者属于免疫力低下人群。[1] 达到病毒载量抑制/不可检出可防止更严重的病程。[103]

观察性证据表明,在随后感染 HIV 的人群中,对儿童期天花疫苗接种的免疫应答下降更快,并且在接受抗逆转录病毒治疗的患者中,抗原特异性 CD4+ T 细胞对疫苗接种或 HIV 感染前感染的记忆在免疫重建后没有恢复。[104]

急性或慢性皮肤病(重症)

有特应性皮炎或其他活动性剥脱性皮肤病(如湿疹、烧伤、脓疱病、带状疱疹、单纯疱疹感染、严重痤疮、严重尿布疹、银屑病、毛囊角化症)病史或存在这些情况者发生严重疾病或并发症(如继发性细菌感染)的风险可能增加。[1][105] 特应性皮炎患者可能更易发生感染。[106]

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