病史和体格检查

关键诊断因素

常见

皮疹/病损

患者的特征性皮疹通常始于面部和身体，并通过离心方式扩散到手掌和脚底（此前 24 h 中可能会出现累及口咽和舌的皮疹）。病损同时进展，经过四个阶段——斑疹、丘疹、水疱和脓疱期，然后结痂、消退。病损直径通常为 5-10 mm，可能呈离散或融合性，数量可能很少或达数千个。水疱边界清晰，位于真皮深处。皮疹通常在 2-4 周内消退。[1][11]​​​[96]​​​​​​​​​​[178][198]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 特征性斑丘疹样皮疹世界卫生组织 (WHO)/Brian W. J. Mahy，BSc、MA、PhD、ScD、DSc [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@b3a9f2a

在近来的暴发中，临床表现呈不典型，皮疹主要出现在肛门生殖器区域。[58] 病损往往局限于生殖器、会阴/肛周或口周区域，通常不会进一步扩散。[74][198][209][210][211][212][213]​​​​​​​​​​​​​ 其他非典型表现包括：仅出现数哥皮损（甚至仅有单个皮损），而且可能不呈播散性表现；无皮损，但有肛门疼痛和出血；皮损处于不同发展阶段（不同步）；皮疹不一定出现于手掌和足底；先于前驱期出现皮损。[74][198][200][214]​​​​​ 据报道，有女性患者出现局部外阴、阴道内和宫颈病变。[219][220][221][222]​​​​ 95.2% 的患者有皮疹/皮损。[16]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 个体病损的图像（2022 年全球暴发）UKHSA [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@40a6b521

​据报道，部分患者出现红色斑丘疹、全身紫癜性和麻疹样皮疹。[200][223]​​[225]

​依据病损数量，可以确定皮损的严重程度：轻度（<25 处皮损）；中度（25-99 处皮损）；重度（100-250 处皮损）；极重度（>250 处皮损）。[1] 大多数患者（64%）有 <10 个皮损，2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中大约 10% 的患者仅有单个生殖器皮损。[106]

病损最初可能很疼痛，在愈合阶段会瘙痒。外生殖器病损可引发严重肿胀和疼痛。口腔病损可能引起进食和饮水困难，从而可能导致脱水和营养不良。请参阅并发症。

世界卫生组织和美国疾病预防控制中心发布了展示皮损示例的图片。 WHO: atlas of mpox lesions - a tool for clinical researchers Opens in new window CDC: mpox rash photos Opens in new window

肛门直肠症状

肛门直肠症状是近来疫情暴发中的特有表现，既往并无相关描述。[34][59]

部分患者可表现为严重/剧烈的肛门直肠疼痛（包括排便时的严重疼痛）、里急后重、直肠出血，或与肛周/直肠病损和直肠炎相关的脓性便或血便。患者可能没有皮疹。​[198][199][200]​​​​​[202][203]​ 其他肛门症状可能包括瘙痒、大便困难、烧灼感、肿胀和黏液分泌物。[204]

有关 2022 年全球分支 Ⅱ 型 mpox 暴发的数据表明，65.7% 的患者有肛门生殖器皮损，18.5% 的患者有直肠炎或肛门直肠疼痛。[16]​

进行被动肛交性行为的男性比未进行被动肛交性行为的男性更常出现直肠炎。[205]

这种表现易与一些 STI 或直肠炎的其他病因相混淆。[192]​

发热

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，发热见于 85% 的病例，寒战见于 71% 的病例。[49]

据报道，在 2022 年全球分支 Ⅱ 型 mpox 暴发中，58.4% 的患者有发热（23.8% 的患者有寒战）。[16]​

淋巴结肿大

可呈全身性，或者局限于若干区域。通常在皮疹之前伴随发热出现，或者罕见情况下，伴随皮疹出现。可出现于颌下和颈部、腋下或腹股沟，并出现于躯体两侧或仅仅一侧。[198] 腹股沟淋巴结肿大是 2022 年全球分支 Ⅱ 型 mpox 暴发中最常见的表现（47%）。[16]

肿大的淋巴结直径约为 1 至 4 cm，质地坚硬，伴触痛，有时可呈现疼痛。

淋巴结肿大是一种常见的鉴别特征，在患天花和鉴别诊断中的其他疾病时罕见。[1][49]​​[96][178]

据报道，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，53% 的患者有淋巴结肿大。[16]​

有疼痛的颈部淋巴结肿大所致吞咽困难可能是重度疾病或有并发症疾病的一种征象。[1] 已有关于可发生阻塞（例如，气道内）或坏死的重度淋巴结肿大的报道。[197]

其他诊断因素

常见

疲劳/虚弱/周身不适

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，38.7% 的患者报告有此症状。[16]​

肌痛

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，肌痛见于 56% 的病例。[49]

据报道，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，30.8% 的患者有肌痛。[16]​

头痛

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，头痛见于 65% 的病例。[49]

据报道，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，29.5% 的患者报告有头痛。[16]​

咽痛

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

口咽部症状可能引起剧烈疼痛或吞咽困难（吞咽痛）。

据以往的报道，咽炎见于 60% 的病例。[49]

据报道，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，23.4% 的患者有咽痛/吞咽痛。11.8% 的患者有吞咽困难。[16]

背痛

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，背痛见于 30% 的病例。[49]

据报道，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，8.1% 的患者有背痛。[16]​

咳嗽

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据报道，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，7.3% 的患者有咳嗽。[16]

恶心/呕吐

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，恶心/呕吐见于 32% 的病例。[49]

可能导致严重脱水，可能是重度疾病或有并发症疾病的一种征象。[1]

不常见

腹泻

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，腹泻见于 6% 的病例。[49]

可导致严重脱水。

谵妄/意识模糊

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，意识模糊见于 6% 的病例。[49]

可能是重度疾病或有并发症疾病的一种征象。[1]

癫痫发作

通常为前驱期症状（常出现于皮疹之前），但亦可在皮疹之后出现，或根本不出现。

据以往的报道，抽搐见于 3% 的病例。[49]

危险因素

强

近期到访/居住于流行国家或疫情暴发国家

接触疑诊、拟诊或确诊病例

  • 极少发生人际传播，但已有连续的传播事件报告，目前全球多个国家正在发生涉及人际传播的疫情暴发。[4][110]​​​​  40-50 岁以下者（取决于国家）可能更易感，原因在于根除天花之后，全世界均已停止常规天花疫苗接种。[1]

  • 在新近受疫情波及国家/地区中，一般人群的感染风险为中等；在既往发生过传播的国家/地区（及其邻国）中，一般人群的风险为中等，但刚果民主共和国东部及其流行地区的一般人群感染风险很高。[12]​

  • 世界卫生组织对接触者的定义为：接触过处于传染期（即，从原发病例首个症状出现开始，或在其发病前最多 2 日，到其皮肤病变结痂，结痂掉落，其下长出新的皮肤为止）的疑诊、拟诊或确诊病例，且存在以下一种或多种暴露（包括在没有正确使用相应个人防护设备情况下潜在暴露的卫生工作者）的人：直接的皮肤-皮肤接触，皮肤-黏膜或口-黏膜身体接触；接触被污染的物质；非常近距离的长时间面对面呼吸暴露；或者与感染者的病变物质发生呼吸暴露或眼黏膜暴露。[116]

  • 各地区病例定义有所不同。咨询当地公共卫生部门，获取更多信息和指导。参阅 诊断标准。

职业暴露

  • 医务工作者的总体感染风险较低（无论有无适当的个人防护装备）。对于没有适当的个人防护设备而要执行产生气溶胶操作的医务工作者，该风险为中等。[79]

  • 据报道，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，卫生工作者中出现了少数病例，其中多数病例是在社区发生感染，而非通过职业暴露感染。[12]

  • 在实践中，即使不完全遵循建议穿戴推荐的个人防护装备，医务工作者的风险似乎也非常低。[117]​​ 然而，已有通过针刺伤传播的报道，而这可能是通过污染物传播。[118]

  • 由于存在口咽部病变，牙医（和牙科助理）可能是首先发现症状的人，并且有可能在牙科手术中产生飞沫和气溶胶。[119]

  • 在教育机构接触确诊病例后的工作人员和学生中，该风险似乎很低。[120]

一次性的随机性行为或有多名性伴侣

  • 在 2022 年全球分支 Ⅱ 型 mpox 暴发中，绝大多数病例为报告有多名性伴侣（通常在过去 3 个月内有 5 名或以上）的男男性行为者。[62] 在男男性行为者和跨性别者中，未使用避孕套的肛交和口交接受方的感染风险大约是使用避孕套的 5 倍。[121]

近期纹身或穿孔

  • 在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，已有与穿孔和纹身店（包括 microblading，一种用于纹眉的半永久性纹身技术）相关的疫情暴发报道。在一次暴发中，37% 的接触者发生感染，而且多数病例的纹身/穿孔部位出现皮疹。[122][123][124][125]

接触感染动物

  • 动物宿主可能是人类感染的最初来源，尤其是在流行疫区。可能有与来自非洲的非人类灵长类动物或啮齿类动物（例如松鼠、大鼠、睡鼠）接触的既往史。[1] 由于西非和中非存在动物宿主，因此猴痘很难根除。

  • 可能感染 mpox 的动物包括草原犬鼠、松鼠、旱獭和土拨鼠、毛丝鼠、巨囊鼠、刺猬、鼩鼱、猴和猿。小鼠、大鼠和家兔都有可能被感染，但这可能因种属而异。目前尚不清楚其他动物（如狗、猫、沙鼠、豚鼠、仓鼠、家畜和农场动物、野生动物）是否会受到感染。[126]

  • 建立地方性动物病循环和向人类溢出事件的风险被认为较低。[79]

儿童（重症）

  • 儿童发生重症的风险可能增加。[1][5]​​​​​​​​​​​[96]​ 在既往暴发中，患者多为儿童。[34]​ 然而，关于 2022 年全球分支 Ⅱ 型 mpox 暴发的现有证据表明，儿童病例罕见，并且其临床表现通常不会比成人病例更严重。极少有新生儿和婴儿发生 mpox，因此尚不清楚幼儿（尤其是＜6月龄的婴儿）是否会出现更严重的病情。[36]

  • 儿童感染通常是由家庭接触或与受感染动物密切接触导致。[127] 而家庭内儿童接触者中的继发性感染率似乎较低（4.7%）。[128]

孕妇（重症）

  • 孕妇发生重症的风险可能增加。[1][5]​​​​​​​​​​[96]​有关妊娠期的数据有限。尚不清楚孕妇是否更易感染，或者疾病在妊娠期是否更为严重。然而，据报道，不良妊娠结局包括自发性妊娠丢失、死产、早产和新生儿感染。可能发生围产期传播。[5][129][130]​​​​​ 妊娠期感染可能导致围产期死亡和垂直传播高风险，具体取决于病毒分支。[131]

  • 在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发期间，报告了许多孕妇感染病例，但无围产期不良结局（包括死产）的报告。[132]​ 然而，一项系统评价发现 32 名孕妇在孕 6-31 周发生分支 Ⅱ 所致 mpox，在有结局报告的 12 例妊娠中，半数发生胎死宫内。[133]

  • 一项有关刚果民主共和国（DRC）8 名分支 Ⅰ 所致 mpox 孕妇的研究报告，胎儿死亡率为 50%。[134]

免疫功能低下（重症）

  • 免疫功能受损者发生重症的风险可能增加。[1][5]​​​​​​​​​[96]​ 免疫功能受损者（即因疾病或免疫抑制剂治疗而发生免疫功能受损者）相关数据有限。尽管严重免疫功能受损者出现更严重疾病、需要住院治疗和播散性病变的风险更高，但严重不良结局并不常见。[37] 实体器官移植受者中已有播散性感染的报道。[135][136]

HIV 感染（重症）

  • 尚无证据表明 HIV 控制良好者发生重症的风险增加。[137]​ 然而，HIV 相关免疫抑制者（即 CD4 细胞计数＜200 个细胞/μL，尤其是＜50 个细胞/μL）出现重症、需要住院治疗和播散性病变的风险增加。目前尚不清楚 HIV 感染状况是否会增加感染风险。[37]

  • 有限的数据表明，晚期或未控制的 HIV 感染者患重度或长期疾病的风险更高。一项对尼日利亚病例进行的回顾性分析发现，HIV 感染者的病程更长、病损面积更大、继发细菌性皮肤感染和溃疡的发生率更高。[138]

  • 2022 年全球分支 Ⅱ 型 mpox 暴发相关数据表明，HIV 感染与猴痘严重程度无关。[106][139]​​​ 然而，来自美国的数据表明，与非 HIV 感染者相比，HIV 感染者的住院率可能更高，尤其是 CD4 计数较低或病毒未得到抑制者。[140][141]

  • 晚期 HIV 感染或 AIDS 患者发生严重并发症、入住重症监护室和死亡的风险增加。[142][143]​​ 与 CD4 计数＜300 个细胞/μL 的患者相比，CD4 计数＜100 个细胞/μL 的患者更常出现严重并发症，包括坏死性皮损、肺功能障碍、继发性感染和脓毒症。所有死亡都发生在 CD4 计数＜200 个细胞/μL 的患者中，且其中大多数是 HIV 病毒载量高的患者。[144]

  • 正在接受抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）且病毒载量得到抑制的 HIV 携带者不属于免疫功能受损人群。[1] 达到病毒载量抑制/不可检出可防止更严重的病程。[145]

  • 观察性证据表明，随后感染 HIV 者对儿童期天花疫苗接种的免疫应答下降更快，并且接受 ART 的患者在免疫重建后，针对疫苗接种或 HIV 感染前感染的抗原特异性 CD4+ T 细胞记忆并未恢复。[146]

急性或慢性皮肤病（重症）

  • 有影响皮肤完整性的疾病（如湿疹、烧伤、脓疱病、带状疱疹、单纯疱疹感染、严重痤疮、严重尿布疹、银屑病、毛囊角化症）病史或存在这些情况者患重症或并发症（如继发性细菌感染）的风险可能增加。[1]​​ 特应性皮炎患者可能更容易发生感染，并可能出现猴痘湿疹（eczema monkeypoxicum）。[147][148]

弱

性传播感染

  • 据报告，在 2022 年分支 Ⅱ 所致全球 mpox 暴发中，29% 的患者同时存在性传播感染（STI）。[106] 然而，在此阶段尚不清楚 STI 是否有助于传播或改变临床表现。[149]

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