治疗流程

请注意药品名称和品牌、药品处方或地区之间的配方/用药途径和剂量可能有所不同。治疗建议针对患者特定群体提出： 查看免责声明

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一线治疗 – isolamento e prevenção e controle de infecções

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一线治疗 – 

isolamento e prevenção e controle de infecções

A prevenção e o controle de infecções (PCI) é uma preocupação imediata, devendo-se seguir os protocolos locais. Os pacientes identificados como em risco de infecção conforme as definições de casos devem ser isolados imediatamente, devendo-se usar equipamentos de proteção individual (EPI) até que a infecção seja confirmada ou descartada.[94]

O CDC e a OMS fornecem orientações detalhadas sobre PCI em serviços de saúde:

WHO: infection prevention and control guideline for Ebola and Marburg disease Opens in new window

CDC: infection prevention and control recommendations for patients in US hospitals who are suspected or confirmed to have selected viral hemorrhagic fevers (VHF) Opens in new window​​

CDC: viral hemorrhagic fevers - guidance for personal protective equipment (PPE) Opens in new window​​​

Amostras para investigações laboratoriais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR] para Ebola, hemograma completo, ureia e creatinina séricas, testes da função hepática, gasometria arterial, estudos de coagulação, hemoculturas e investigações para outras condições, como malária) devem ser coletadas e enviadas de acordo com protocolos locais e nacionais. A seleção criteriosa das investigações é importante para reduzir o risco de transmissão a profissionais de laboratório e outros profissionais da saúde.

WHO: how to safely collect blood samples from persons suspected to be infected with highly infectious blood-borne pathogens Opens in new window​​​

CDC: collection, transport, and submission for Ebola virus testing in the US Opens in new window

A inserção de um cateter central no início da internação do paciente (se possível) permite que amostras de sangue sejam coletadas e fluidos sejam administrados, além de minimizar o risco de lesões por picada de agulha.[145]

Recomenda-se uma proporção de pelo menos um médico (definido como enfermeiros, clínicos ou médicos) para cada quatro pacientes, para permitir a avaliação do paciente três vezes por dia.[148]

Os profissionais da saúde devem facilitar a comunicação com a família e amigos (por exemplo, uso de telefones celulares ou internet) de modo a reduzir o sofrimento psíquico sem aumentar o risco de infecção.[148]

A doença do Ebola é uma doença de notificação compulsória.

加 – manejo hídrico e eletrolítico

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manejo hídrico e eletrolítico

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Soluções de reidratação oral podem ser usadas em pacientes tolerantes à administração oral que não estejam gravemente desidratados, mas a maioria deles precisa de fluidoterapia intravenosa com soro fisiológico normal ou solução de Ringer lactato.[20][96] As opções incluem a via intravenosa periférica ou central ou a via intraóssea.[148]

O volume de fluidoterapia intravenosa necessário deve ser avaliado com base no exame clínico (ou seja, nível de desidratação, sinais de choque) e perdas de fluidos (ou seja, volume de diarreia e/ou vômito). Grandes volumes de reposição de fluidos (até 10 L/dia) podem ser necessários em pacientes febris com diarreia.[46]

É necessário que haja supervisão rigorosa e monitoramento frequente, pois é importante avaliar a resposta e evitar a sobrecarga hídrica. Os pacientes devem ser verificados com frequência quanto a sinais de choque, desidratação ou hiperidratação, devendo-se ajustar adequadamente a taxa de fluidos. Para detectar a hipovolemia, é necessário o monitoramento sistemático dos sinais vitais (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, perdas gastrintestinais de fluido) e volemia, pelo menos, três vezes por dia.[148]

A disponibilidade de testes laboratoriais remotos dentro da unidade de isolamento torna o monitoramento do estado bioquímico do paciente mais eficiente e reduz os riscos associados ao transporte de amostras.[118] O monitoramento eletrolítico deve ser executado diariamente, com reposição conforme a necessidade.[20] Monitoramento mais frequente pode ser considerado se grandes volumes de fluidoterapia intravenosa estiverem sendo administrados ou se houver anormalidades bioquímicas graves.

Pode ser necessária a reposição de grandes quantidades de potássio (por exemplo, 5-10 mmol [5-10 mEq/L] de cloreto de potássio por hora).[22][137][151]

Níveis elevados de lactato sanguíneo podem ser uma medida confiável de hipoperfusão e podem ajudar a orientar a ressuscitação fluídica.[118]

As diretrizes da OMS devem ser consultadas para recomendações específicas quanto ao manejo hídrico e eletrolítico, e sobre a manutenção adequada da nutrição durante a doença aguda e na fase convalescente.

WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window

WHO: clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker Opens in new window

WHO: manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance Opens in new window

加 – analgesia/antipiréticos

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analgesia/antipiréticos

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

O tratamento de primeira linha consiste em paracetamol (para dor e febre).[146][155]

Analgésicos opioides (por exemplo, tramadol, morfina) são preferíveis para dor mais intensa.[146][155]

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, devem ser evitados em razão do aumento do risco associado de sangramento e potencial para nefrotoxicidade.[146][155]

A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.

第一选择

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

第二选择

tramadol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

或

sulfato de morfina: crianças: 0.2 a 0.4 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, ou 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral/intravenosa a cada 4 horas quando necessário

加 – antieméticos

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加 – 

antieméticos

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Antieméticos orais ou intravenosos (por exemplo, ondansetrona, prometazina) são recomendados.[146][155]

第一选择

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg por via oral a cada 12 horas, ou 4 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário

或

prometazina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

考虑 – anticorpo monoclonal antiviral

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anticorpo monoclonal antiviral

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

A OMS recomenda fortemente atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe (também conhecido como REGN-EB3) ou ansuvimabe (também conhecido como mAb114) para pacientes com infecção confirmada pelo vírus Ebola (espécie Orthoebolavirus zairense) e neonatos com ≤7 dias de idade com infecção não confirmada, nascidos de mães com infecção confirmada pelo vírus Ebola (espécie Orthoebolavirus zairense).[165] A eficácia não foi estabelecida para outras espécies de orthoebolavirus.

O atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e o ansuvimabe estão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da infecção pelo vírus Ebola (espécie Orthoebolavirus zairense) em crianças e adultos, e o atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe recebeu a designação de medicamento órfão da European Medicines Agency.

O atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e o ansuvimabe provavelmente reduzem a mortalidade em comparação com o padrão de tratamento (evidências de certeza moderada), o ZMapp e o remdesivir. No entanto, eles podem ter pouco ou nenhum efeito sobre o tempo de eliminação do vírus. É muito incerto se eles aumentam o risco de eventos adversos graves.[165][167]​ O ensaio PALM revelou que, dos pacientes que receberam atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe, 33.5% morreram após 28 dias em comparação com 51.0% dos pacientes no grupo controle (ZMapp). Dos pacientes que receberam ansuvimabe, 35.1%haviam morrido após 28 dias, em comparação com 49.7% dos pacientes no grupo controle.[166]

Os efeitos adversos incluem hipersensibilidade e reações relacionadas à infusão, febre/calafrios, taquicardia, taquipneia, hipotensão e enzimas hepáticas elevadas.

Ambos os tratamentos são administrados como uma infusão intravenosa de dose única e devem ser administrados o mais rápido possível após o diagnóstico. Podem ser usados em idosos, gestantes e lactantes, crianças e neonatos.

O acesso a essas terapêuticas é desafiador em muitas partes do mundo, e a escolha depende da disponibilidade. Eles podem precisar ser usados sob uma estrutura de uso compassivo durante um surto.

第一选择

atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe: crianças e adultos: 50 mg/kg de cada componente como uma única infusão intravenosa

或

ansuvimabe: crianças e adultos: 50 mg/kg como uma única infusão intravenosa

考虑 – antibióticos de amplo espectro

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antibióticos de amplo espectro

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

Em alguns cenários, especialmente em áreas endêmicas onde o acesso a testes diagnósticos é limitado, os pacientes são tratados rotineiramente com antibióticos de amplo espectro como parte do protocolo de manejo. Se iniciados, reavalie após 48 horas.[146]

考虑 – sangue total ou plasma de convalescentes

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sangue total ou plasma de convalescentes

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

Surtos anteriores proporcionaram evidências limitadas de que a transfusão de sangue de pacientes convalescentes pode ser benéfica na fase aguda da infecção e reduzir a mortalidade.[6][160] O uso de plasma convalescente tende a ser mais acessível e eficaz que o uso de sangue total.[161][162]

Ensaios clínicos realizados na Guiné não conseguiram demonstrar nenhum benefício de sobrevida em pacientes tratados com plasma de convalescentes, embora o tratamento pareça ser seguro, sem nenhuma complicação grave documentada.[163][164]

A OMS publicou diretrizes temporárias sobre o uso de sangue/plasma de convalescentes.

WHO: use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion, as an empirical treatment during outbreaks Opens in new window

WHO: ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic Opens in new window

加 – antiácido ou inibidor da bomba de prótons

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com pirose/disfagia/dor abdominal
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antiácido ou inibidor da bomba de prótons

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Os pacientes podem se beneficiar da administração de um antiácido adequado ou um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol).[146][155] A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.

第一选择

omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia

加 – terapias de suporte

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com diarreia
加 – 

terapias de suporte

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Recomenda-se zinco para crianças com diarreia.[155]

Os pacientes devem ser avaliados quanto a infecções gastrointestinais e receber o devido tratamento.[155]

Sistemas de controle fecal foram usados com sucesso no surto de 2014 na África Ocidental em pacientes com diarreia intensa. Todos foram bem tolerados e proporcionaram benefícios de prevenção e controle de infecções para os profissionais da saúde.[120]

A diarreia deve ser tratada de maneira conservadora; o uso de agentes antimotilidade geralmente não é recomendado.[146]

第一选择

zinco: crianças <6 meses de idade: 10 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias; crianças ≥6 meses de idade: 20 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias

加 – benzodiazepínicos ou anticonvulsivantes

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com convulsões
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benzodiazepínicos ou anticonvulsivantes

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Embora sejam incomuns, as convulsões são uma característica da doença avançada e representam um risco para profissionais da saúde porque aumentam o risco de contato com os fluidos corporais do paciente.

São essenciais o reconhecimento e a correção de fatores contribuintes (por exemplo, alta temperatura, hipoperfusão, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia).

Um benzodiazepínico (por exemplo, diazepam intravenoso/intramuscular ou retal) pode ser usado para interromper a convulsão, ao passo que um anticonvulsivante (por exemplo, fenobarbital) pode ser administrado para convulsões repetidas.[146][155]

第一选择

diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular inicialmente, repetir a cada 10-15 minutos se necessário, máximo de 30 mg/dose total

或

diazepam retal: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.2 mg/kg por via retal em dose única, uma segunda dose pode ser administrada em 4-12 horas se necessário

第二选择

fenobarbital: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10 mg/kg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 30-60 minutos até que as convulsões estejam sob controle, dose de ataque máxima total de 30 mg/kg

加 – sedativos

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com agitação
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sedativos

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Embora incomum, a agitação pode estar associada a encefalopatia ou, possivelmente, a um efeito direto do vírus no cérebro, e pode ocorrer na doença avançada.

O uso criterioso de sedativo (por exemplo, haloperidol ou um benzodiazepínico) é fundamental para manter o paciente calmo e prevenir lesões por picada de agulha em profissionais da saúde.[146][155]

Doses repetidas dependem da resposta clínica.

第一选择

diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via oral/intravenosa em dose única

或

haloperidol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via intramuscular em dose única

加 – oxigênio

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com desconforto respiratório.
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oxigênio

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Deve-se ajustar o oxigênio para manter a SpO2 >94%. Os pacientes devem ser avaliados quanto a pneumonia, sobrecarga hídrica, sibilância e insuficiência cardíaca e receber o devido tratamento.[146][155]

加 – protocolo de manejo da sepse

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com sepse/choque séptico
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protocolo de manejo da sepse

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

A identificação de sepse ou choque séptico deve ser realizada rapidamente usando-se critérios estabelecidos. O tratamento segue os mesmos princípios da sepse bacteriana. A orientação local deve ser seguida, mas deve incluir: antibioticoterapia empírica de amplo espectro, administrada idealmente até uma hora após o reconhecimento; ressuscitação fluídica intravenosa rápida com avaliação da resposta; e manejo adequado das vias aéreas e administração de oxigênio.[156]

Os níveis de lactato sanguíneo são uma ferramenta útil para ajudar a avaliar a perfusão e resposta à ressuscitação.

Na ausência de resposta ao manejo inicial, deve-se considerar suporte inotrópico, preferencialmente via cateter venoso central em uma unidade de terapia intensiva, onde o monitoramento invasivo permite a correção mais agressiva de fluidos, eletrólitos e do equilíbrio ácido-básico.[118][144]

A possibilidade de hemorragia deve ser considerada, principalmente em pacientes com sangramento cutâneo ou das mucosas.

As diretrizes da OMS devem ser consultadas para obter recomendações específicas sobre o manejo de sepse/choque séptico.

WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window

WHO: clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker Opens in new window

WHO: manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance Opens in new window

加 – cuidados de suporte

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com disfunção de órgãos
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cuidados de suporte

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

A disfunção de múltiplos órgãos é uma característica comum de infecção avançada e inclui lesão renal aguda, pancreatite, insuficiência adrenal e dano ao fígado.

O dano ao fígado (por exemplo, hepatite) é comum; no entanto, icterícia não é uma característica frequente.[70]

Disfunção renal é comum nos estágios avançados, mas pode ser revertida com ressuscitação fluídica adequada nos estágios iniciais.[70] Em pacientes com anúria que não respondem à ressuscitação fluídica, terapia renal substitutiva foi usada, embora não existam dados de ensaios para dar suporte à eficácia dessa intervenção. Dos 5 pacientes em estado crítico na Europa e na América do Norte com insuficiência de múltiplos órgãos que foram tratados com ventilação mecânica e terapia renal substitutiva, 3 morreram.[46][109][137][139][159]

加 – transfusão, vitamina K, ácido tranexâmico ou inibidor de bomba de prótons

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com sangramento/hemorragia significativa
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transfusão, vitamina K, ácido tranexâmico ou inibidor de bomba de prótons

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Sangramentos importantes ocorrem raramente, mas são uma manifestação de infecção avançada, que em geral, mas nem sempre, é fatal.

Quando disponíveis, transfusões de sangue total, plaquetas e plasma devem ser realizadas de acordo com os protocolos locais e baseadas em indicadores clínicos e laboratoriais (se disponíveis) (por exemplo, hemoglobina, hematócrito, INR).[146][155][157]

A vitamina K, o ácido tranexâmico ou o inibidor da bomba de prótons (para hemorragia digestiva) são opções de tratamento apropriadas nos pacientes que apresentem sangramento.[146][155]

第一选择

fitomenadiona (vitamina K1): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

或

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

或

omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia

加 – terapia antimalárica

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com malária
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terapia antimalárica

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

Devem-se realizar testes para malária e tratá-la com terapia antimalárica adequada, se estiver presente, tendo em mente o risco do paciente de adquirir a doença do Ebola e a possibilidade de uma infecção dupla. Nos cenários endêmicos, o tratamento para malária é geralmente oferecido como parte de um protocolo de manejo de rotina, independentemente da infecção ter sido confirmada ou não.

Administre tratamento antimalárico empírico até que o teste de malária dê negativo ou o ciclo do tratamento termine.[146]

Consulte Malária.

加 – monitoramento e tratamento precoce das complicações

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gestante
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monitoramento e tratamento precoce das complicações

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

A OMS recomenda os seguintes princípios-chave de tratamento para gestantes: utilize tanto as precauções padrão como as medidas de controle e prevenção da infecção pelo Ebola; inclua cuidados de suporte otimizados no tratamento clínico de todas as gestantes; atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e ansuvimabe podem ser oferecidos a gestantes no contexto de pesquisa rigorosa, ou de acordo com os protocolos locais; não induza o trabalho de parto nem realize procedimentos invasivos para indicações fetais nas gestantes com infecção aguda; oriente as mulheres com suspeita ou confirmação de infecção aguda a não amamentarem até que haja dois exames de leite materno negativos (por RT-PCR) com intervalo de horas entre eles (enquanto isso, os lactentes devem ser separados da mãe e devem receber um substituto adequado ao leite materno).[86]​​

Hemorragia intraparto e aborto espontâneo parecem ser comuns em mulheres infectadas; no entanto, o manejo obstétrico deve centrar-se no monitoramento, e tratamento precoce, de complicações hemorrágicas.[21][169][171][172][173]

O CDC elaborou orientações específicas sobre o cuidado de gestantes e neonatos:

CDC: clinical guidance for Ebola in people who are pregnant Opens in new window​​

​CDC: clinical guidance for neonates born to patients with suspected or confirmed Ebola disease Opens in new window​​

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