Infecção pelo vírus Ebola
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
todos os pacientes
A prevenção e o controle de infecções (PCI) é uma preocupação imediata, devendo-se seguir os protocolos locais. Os pacientes identificados como estando sob risco de infecção conforme as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) devem ser isolados imediatamente, e o equipamento de proteção individual (EPI) deve ser usado até que a infecção seja confirmada ou descartada.[90]Centers for Disease Control and Prevention. Screening patients: ebola disease case definitions. Apr 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vhf/ebola/clinicians/evaluating-patients/index.html [91]World Health Organization. Infection prevention and control guideline for Ebola and Marburg disease. Aug 2023 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-WPE-CRS-HCR-2023.1 [94]World Health Organization. Case definition recommendations for Ebola or Marburg virus diseases. August 2014 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/handle/10665/146397
O CDC e a OMS fornecem orientações detalhadas sobre PCI em serviços de saúde:
WHO: infection prevention and control guideline for Ebola and Marburg disease Opens in new window
CDC: personal protective equipment (PPE) Opens in new window
Amostras para investigações laboratoriais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR] para Ebola, hemograma completo, ureia e creatinina séricas, testes da função hepática, gasometria arterial, estudos de coagulação, hemoculturas e investigações para outras condições, como malária) devem ser coletadas e enviadas de acordo com protocolos locais e nacionais. A seleção criteriosa das investigações é importante para reduzir o risco de transmissão a profissionais de laboratório e outros profissionais da saúde.
A inserção de um cateter central no início da internação do paciente (se possível) permite que amostras de sangue sejam coletadas e fluidos sejam administrados, além de minimizar o risco de lesões por picada de agulha.[138]Rees PS, Lamb LE, Nicholson-Roberts TC, et al. Safety and feasibility of a strategy of early central venous catheter insertion in a deployed UK military Ebola virus disease treatment unit. Intensive Care Med. 22015 May;41(5):735-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25761540?tool=bestpractice.com
Recomenda-se uma proporção de pelo menos um médico (definido como enfermeiros, clínicos ou médicos) para cada quatro pacientes, para permitir a avaliação do paciente três vezes por dia.[140]Lamontagne F, Fowler RA, Adhikari NK, et al. Evidence-based guidelines for supportive care of patients with Ebola virus disease. Lancet. 2018 Feb 17;391(10121):700-8. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31795-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054555?tool=bestpractice.com
Os profissionais da saúde devem facilitar a comunicação com a família e amigos (por exemplo, uso de telefones celulares ou internet) de modo a reduzir o sofrimento psíquico sem aumentar o risco de infecção.[140]Lamontagne F, Fowler RA, Adhikari NK, et al. Evidence-based guidelines for supportive care of patients with Ebola virus disease. Lancet. 2018 Feb 17;391(10121):700-8. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31795-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054555?tool=bestpractice.com
A infecção pelo vírus Ebola é uma doença de notificação compulsória.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Soluções de reidratação oral podem ser usadas em pacientes tolerantes à administração oral que não estejam gravemente desidratados, mas a maioria deles precisa de fluidoterapia intravenosa com soro fisiológico normal ou solução de Ringer lactato.[20]Bah EI, Lamah MC, Fletcher T, et al. Clinical presentation of patients with Ebola virus disease in Conakry, Guinea. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):40-7. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411249#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372658?tool=bestpractice.com [93]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com As opções incluem a via intravenosa periférica ou central ou a via intraóssea.[140]Lamontagne F, Fowler RA, Adhikari NK, et al. Evidence-based guidelines for supportive care of patients with Ebola virus disease. Lancet. 2018 Feb 17;391(10121):700-8. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31795-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054555?tool=bestpractice.com
O volume de fluidoterapia intravenosa necessário deve ser avaliado com base no exame clínico (ou seja, nível de desidratação, sinais de choque) e perdas de fluidos (ou seja, volume de diarreia e/ou vômito). Grandes volumes de reposição de fluidos (até 10 L/dia) podem ser necessários em pacientes febris com diarreia.[45]Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2394-401. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411677#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25337633?tool=bestpractice.com
É necessário que haja supervisão rigorosa e monitoramento frequente, pois é importante avaliar a resposta e evitar a sobrecarga hídrica. Os pacientes devem ser verificados com frequência quanto a sinais de choque, desidratação ou hiperidratação, devendo-se ajustar adequadamente a taxa de fluidos. Para detectar a hipovolemia, é necessário o monitoramento sistemático dos sinais vitais (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, perdas gastrintestinais de fluido) e volemia, pelo menos, três vezes por dia.[140]Lamontagne F, Fowler RA, Adhikari NK, et al. Evidence-based guidelines for supportive care of patients with Ebola virus disease. Lancet. 2018 Feb 17;391(10121):700-8. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31795-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054555?tool=bestpractice.com
A disponibilidade de testes laboratoriais remotos dentro da unidade de isolamento torna o monitoramento do estado bioquímico do paciente mais eficiente e reduz os riscos associados ao transporte de amostras.[113]Fowler RA, Fletcher T, Fischer WA 2nd, et al. Caring for critically ill patients with Ebola virus disease. Perspectives from West Africa. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Oct 1;190(7):733-7. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201408-1514CP#.VEe1OvldWnA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25166884?tool=bestpractice.com O monitoramento eletrolítico deve ser executado diariamente, com reposição conforme a necessidade.[20]Bah EI, Lamah MC, Fletcher T, et al. Clinical presentation of patients with Ebola virus disease in Conakry, Guinea. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):40-7. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411249#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372658?tool=bestpractice.com Monitoramento mais frequente pode ser considerado se grandes volumes de fluidoterapia intravenosa estiverem sendo administrados ou se houver anormalidades bioquímicas graves.
Pode ser necessária a reposição de grandes quantidades de potássio (por exemplo, 5-10 mmol [5-10 mEq/L] de cloreto de potássio por hora).[22]Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al; KGH Lassa Fever Program; Viral Hemorrhagic Fever Consortium; WHO Clinical Response Team. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2092-100. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411680#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353969?tool=bestpractice.com [130]Wolf T, Kann G, Becker S, et al. Severe Ebola virus disease with vascular leakage and multiorgan failure: treatment of a patient in intensive care. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1428-35. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2814%2962384-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25534190?tool=bestpractice.com [143]Clay KA, Johnston AM, Moore A, et al. Targeted electrolyte replacement in patients with Ebola virus disease. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6):1030-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26056238?tool=bestpractice.com
Níveis elevados de lactato sanguíneo podem ser uma medida confiável de hipoperfusão e podem ajudar a orientar a ressuscitação fluídica.[113]Fowler RA, Fletcher T, Fischer WA 2nd, et al. Caring for critically ill patients with Ebola virus disease. Perspectives from West Africa. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Oct 1;190(7):733-7. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201408-1514CP#.VEe1OvldWnA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25166884?tool=bestpractice.com
As diretrizes da OMS devem ser consultadas para recomendações específicas quanto ao manejo hídrico e eletrolítico, e sobre a manutenção adequada da nutrição durante a doença aguda e na fase convalescente.
WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento de primeira linha consiste em paracetamol (para dor e febre).[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Analgésicos opioides (por exemplo, tramadol, morfina) são preferíveis para dor mais intensa.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, devem ser evitados em razão do aumento do risco associado de sangramento e potencial para nefrotoxicidade.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.
Opções primárias
paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
tramadol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia
ou
sulfato de morfina: crianças: 0.2 a 0.4 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, ou 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral/intravenosa a cada 4 horas quando necessário
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Antieméticos orais ou intravenosos (por exemplo, ondansetrona, prometazina) são recomendados.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Opções primárias
ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg por via oral a cada 12 horas, ou 4 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário
ou
prometazina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A OMS recomenda fortemente atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe (também conhecido como REGN-EB3) ou ansuvimabe (também conhecido como mAb114) para pacientes com infecção confirmada pelo vírus Ebola e neonatos ≤7 dias de idade com infecção não confirmada nascidos de mães com infecção confirmada pelo vírus Ebola.[157]World Health Organization. Therapeutics for Ebola virus disease - Democratic Republic of the Congo. Aug 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240055742 A eficácia não foi estabelecida para outras espécies do vírus Ebola.
O atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e o ansuvimabe são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da infecção pelo vírus Ebola em crianças e adultos, e o atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe recebeu a designação de medicamento órfão da European Medicines Agency.
O atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e o ansuvimabe provavelmente reduzem a mortalidade em comparação com a assistência padrão (evidência de certeza moderada). No entanto, eles podem ter pouco ou nenhum efeito sobre o tempo de eliminação do vírus. É muito incerto se eles aumentam o risco de eventos adversos graves.[157]World Health Organization. Therapeutics for Ebola virus disease - Democratic Republic of the Congo. Aug 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240055742 O ensaio PALM revelou que, dos pacientes que receberam atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe, 33.5% morreram após 28 dias em comparação com 51.0% dos pacientes no grupo-controle (ZMapp). Dos pacientes que receberam ansuvimabe, 35.1% morreram após 28 dias em comparação com 49.7% dos pacientes no grupo-controle.[158]Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr, et al. A randomized, controlled trial of Ebola virus disease therapeutics. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2293-303. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1910993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31774950?tool=bestpractice.com
Os efeitos adversos incluem hipersensibilidade e reações relacionadas à infusão, febre/calafrios, taquicardia, taquipneia, hipotensão e enzimas hepáticas elevadas.
Ambos os tratamentos são administrados como uma infusão intravenosa de dose única e devem ser administrados o mais rápido possível após o diagnóstico. Podem ser usados em idosos, gestantes e lactantes, crianças e neonatos.
O acesso a essas terapêuticas é desafiador em muitas partes do mundo, e a escolha depende da disponibilidade. Eles podem precisar ser usados sob uma estrutura de uso compassivo durante um surto.
Opções primárias
atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe: crianças e adultos: 50 mg/kg de cada componente como uma única infusão intravenosa
ou
ansuvimabe: crianças e adultos: 50 mg/kg como uma única infusão intravenosa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em alguns cenários, especialmente em áreas endêmicas onde o acesso a testes diagnósticos é limitado, os pacientes são tratados rotineiramente com antibióticos de amplo espectro como parte do protocolo de manejo. Se iniciados, reavalie após 48 horas.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Surtos anteriores proporcionaram evidências limitadas de que a transfusão de sangue de pacientes convalescentes pode ser benéfica na fase aguda da infecção e reduzir a mortalidade.[6]Roddy P, Howard N, Van Kerkhove MD, et al. Clinical manifestations and case management of Ebola haemorrhagic fever caused by a newly identified virus strain, Bundibugyo, Uganda, 2007-2008. PLoS One. 2012 Dec 28;7(12):e52986. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0052986 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23285243?tool=bestpractice.com [152]World Health Organization. Interim guidance: potential Ebola therapies and vaccines. Nov 2014 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137590/1/WHO_EVD_HIS_EMP_14.1_eng.pdf?ua=1 O uso de plasma convalescente tende a ser mais acessível e eficaz que o uso de sangue total.[153]Kreil TR. Treatment of Ebola virus infection with antibodies from reconvalescent donors. Emerg Infect Dis. 2015 Mar;21(3):521-3. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/21/3/14-1838_article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25695274?tool=bestpractice.com [154]Gutfraind A, Myers LA. Evaluating large-scale blood transfusion therapy for the current Ebola epidemic in Liberia. J Infect Dis. 22015 Apr 15;211(8):1262-7. https://jid.oxfordjournals.org/content/211/8/1262 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25635118?tool=bestpractice.com
Ensaios clínicos realizados na Guiné não conseguiram demonstrar nenhum benefício de sobrevida em pacientes tratados com plasma de convalescentes, embora o tratamento pareça ser seguro, sem nenhuma complicação grave documentada.[155]van Griensven J, Edwards T, de Lamballerie X, et al. Evaluation of convalescent plasma for Ebola virus disease in Guinea. N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):33-42. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511812#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26735992?tool=bestpractice.com [156]van Griensven J, De Weiggheleire A, Delamou A, et al. The use of Ebola convalescent plasma to treat Ebola virus disease in resource-constrained settings: a perspective from the field. Clin Infect Dis. 2016 Jan 1;62(1):69-74. https://academic.oup.com/cid/article/62/1/69/2462604/The-Use-of-Ebola-Convalescent-Plasma-to-Treat http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26261205?tool=bestpractice.com
A OMS publicou diretrizes temporárias sobre o uso de sangue/plasma de convalescentes.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes podem se beneficiar da administração de um antiácido adequado ou um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol).[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1 A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.
Opções primárias
omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Recomenda-se zinco para crianças com diarreia.[147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Os pacientes devem ser avaliados quanto a infecções gastrointestinais e receber o devido tratamento.[147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Sistemas de controle fecal foram usados com sucesso no surto de 2014 na África Ocidental em pacientes com diarreia intensa. Todos foram bem tolerados e proporcionaram benefícios de prevenção e controle de infecções para os profissionais da saúde.[115]Dickson SJ, Clay KA, Adam M, et al. Enhanced case management can be delivered for patients with EVD in Africa: experience from a UK military Ebola treatment centre in Sierra Leone. J Infect. 2018 Apr;76(4):383-92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5903873 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29248587?tool=bestpractice.com
A diarreia deve ser tratada de maneira conservadora; o uso de agentes antimotilidade geralmente não é recomendado.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease
Opções primárias
zinco: crianças <6 meses de idade: 10 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias; crianças ≥6 meses de idade: 20 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Embora sejam incomuns, as convulsões são uma característica da doença avançada e representam um risco para profissionais da saúde porque aumentam o risco de contato com os fluidos corporais do paciente.
São essenciais o reconhecimento e a correção de fatores contribuintes (por exemplo, alta temperatura, hipoperfusão, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia).
Um benzodiazepínico (por exemplo, diazepam intravenoso/intramuscular ou retal) pode ser usado para interromper a convulsão, ao passo que um anticonvulsivante (por exemplo, fenobarbital) pode ser administrado para convulsões repetidas.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Opções primárias
diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular inicialmente, repetir a cada 10-15 minutos se necessário, máximo de 30 mg/dose total
ou
diazepam retal: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.2 mg/kg por via retal em dose única, uma segunda dose pode ser administrada em 4-12 horas se necessário
Opções secundárias
fenobarbital: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10 mg/kg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 30-60 minutos até que as convulsões estejam sob controle, dose de ataque máxima total de 30 mg/kg
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Embora incomum, a agitação pode estar associada a encefalopatia ou, possivelmente, a um efeito direto do vírus no cérebro, e pode ocorrer na doença avançada.
O uso criterioso de sedativo (por exemplo, haloperidol ou um benzodiazepínico) é fundamental para manter o paciente calmo e prevenir lesões por picada de agulha em profissionais da saúde.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Doses repetidas dependem da resposta clínica.
Opções primárias
diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via oral/intravenosa em dose única
ou
haloperidol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via intramuscular em dose única
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se ajustar o oxigênio para manter a SpO2 >94%. Os pacientes devem ser avaliados quanto a pneumonia, sobrecarga hídrica, sibilância e insuficiência cardíaca e receber o devido tratamento.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A identificação de sepse ou choque séptico deve ser realizada rapidamente usando-se critérios estabelecidos. O tratamento segue os mesmos princípios da sepse bacteriana. A orientação local deve ser seguida, mas deve incluir: antibioticoterapia empírica de amplo espectro, administrada idealmente até uma hora após o reconhecimento; ressuscitação fluídica intravenosa rápida com avaliação da resposta; e manejo adequado das vias aéreas e administração de oxigênio.[148]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11): e1063-e1143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
Os níveis de lactato sanguíneo são uma ferramenta útil para ajudar a avaliar a perfusão e resposta à ressuscitação.
Na ausência de resposta ao manejo inicial, deve-se considerar suporte inotrópico, preferencialmente via cateter venoso central em uma unidade de terapia intensiva, onde o monitoramento invasivo permite a correção mais agressiva de fluidos, eletrólitos e do equilíbrio ácido-básico.[113]Fowler RA, Fletcher T, Fischer WA 2nd, et al. Caring for critically ill patients with Ebola virus disease. Perspectives from West Africa. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Oct 1;190(7):733-7. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201408-1514CP#.VEe1OvldWnA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25166884?tool=bestpractice.com [137]Canadian Critical Care Society; Canadian Association of Emergency Physicians; Association of Medical Microbiology and Infectious Diseases of Canada. Ebola clinical care guidelines: a guide for clinicians in Canada. October 2014 [internet publication]. https://www.canadiancriticalcare.org/resources/Pictures/Ebola%20Clinical%20Care%20Guidelines_ENG.pdf
A possibilidade de hemorragia deve ser considerada, principalmente em pacientes com sangramento cutâneo ou das mucosas.
As diretrizes da OMS devem ser consultadas para obter recomendações específicas sobre o manejo de sepse/choque séptico.
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A disfunção de múltiplos órgãos é uma característica comum de infecção avançada e inclui lesão renal aguda, pancreatite, insuficiência adrenal e dano ao fígado.
O dano ao fígado (por exemplo, hepatite) é comum; no entanto, icterícia não é uma característica frequente.[68]Fletcher T, Fowler RA, Beeching NJ. Understanding organ dysfunction in Ebola virus disease. Intensive Care Med. 2014 Dec;40(12):1936-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25366120?tool=bestpractice.com
Disfunção renal é comum nos estágios avançados, mas pode ser revertida com ressuscitação fluídica adequada nos estágios iniciais.[68]Fletcher T, Fowler RA, Beeching NJ. Understanding organ dysfunction in Ebola virus disease. Intensive Care Med. 2014 Dec;40(12):1936-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25366120?tool=bestpractice.com Em pacientes com anúria que não respondem à ressuscitação fluídica, terapia renal substitutiva foi usada, embora não existam dados de ensaios para dar suporte à eficácia dessa intervenção. Dos 5 pacientes em estado crítico na Europa e na América do Norte com insuficiência de múltiplos órgãos que foram tratados com ventilação mecânica e terapia renal substitutiva, 3 morreram.[45]Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2394-401. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411677#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25337633?tool=bestpractice.com [105]Lyon GM, Mehta AK, Varkey JB, et al; Emory Serious Communicable Diseases Unit. Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2402-9. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409838#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25390460?tool=bestpractice.com [130]Wolf T, Kann G, Becker S, et al. Severe Ebola virus disease with vascular leakage and multiorgan failure: treatment of a patient in intensive care. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1428-35. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2814%2962384-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25534190?tool=bestpractice.com [132]Uyeki TM, Mehta AK, Davey RT Jr, et al. Clinical management of Ebola virus disease in the United States and Europe. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):636-46. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504874#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26886522?tool=bestpractice.com [151]Connor MJ Jr, Kraft C, Mehta AK, et al. Successful delivery of RRT in Ebola virus disease. J Am Soc Nephrol. 2015 Jan;26(1):31-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25398785?tool=bestpractice.com
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Sangramentos importantes ocorrem raramente, mas são uma manifestação de infecção avançada, que em geral, mas nem sempre, é fatal.
Quando disponíveis, transfusões de sangue total, plaquetas e plasma devem ser realizadas de acordo com os protocolos locais e baseadas em indicadores clínicos e laboratoriais (se disponíveis) (por exemplo, hemoglobina, hematócrito, INR).[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1 [149]Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost. 2013 Feb 4;11(4):761-7. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12155/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23379279?tool=bestpractice.com
A vitamina K, o ácido tranexâmico ou o inibidor da bomba de prótons (para hemorragia digestiva) são opções de tratamento apropriadas nos pacientes que apresentem sangramento.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease [147]World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. Feb 2016 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205570/1/9789241549608_eng.pdf?ua=1
Opções primárias
fitomenadiona (vitamina K1): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se realizar teste para malária e tratá-la com terapia antimalárica adequada se estiver presente, tendo em mente o risco de infecção pelo vírus Ebola e a possibilidade de uma infecção dupla. Em cenários endêmicos, o tratamento para malária é geralmente oferecido como parte de um protocolo de manejo de rotina, independentemente da infecção ter sido confirmada ou não.
Administre tratamento antimalárico empírico até que o teste de malária dê negativo ou o ciclo do tratamento termine.[139]World Health Organization. Optimized supportive care for Ebola virus disease. July 2019 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/optimized-supportive-care-for-ebola-virus-disease
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A OMS recomenda os seguintes princípios-chave de tratamento para gestantes: utilize tanto as precauções padrão como as medidas de controle e prevenção da infecção pelo Ebola; inclua cuidados de suporte otimizados no tratamento clínico de todas as gestantes; atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e ansuvimabe podem ser oferecidos a gestantes no contexto de pesquisa rigorosa, ou de acordo com os protocolos locais; não induza o trabalho de parto nem realize procedimentos invasivos para indicações fetais nas gestantes com infecção aguda; oriente as mulheres com suspeita ou confirmação de infecção aguda a não amamentarem até que haja dois exames de leite materno negativos (por RT-PCR) com intervalo de horas entre eles (enquanto isso, os lactentes devem ser separados da mãe e devem receber um substituto adequado ao leite materno).[84]World Health Organization. Guidelines for the management of pregnant and breastfeeding women in the context of Ebola virus disease. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240001381
Hemorragia intraparto e aborto espontâneo parecem ser comuns em mulheres infectadas; no entanto, o manejo obstétrico deve centrar-se no monitoramento, e tratamento precoce, de complicações hemorrágicas.[21]Chertow DS, Kleine C, Edwards JK, et al. Ebola virus disease in West Africa - clinical manifestations and management. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2054-7. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1413084 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372854?tool=bestpractice.com [160]Mupapa K, Mukundu W, Bwaka MA, et al. Ebola hemorrhagic fever and pregnancy. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S11-2. https://jid.oxfordjournals.org/content/179/Supplement_1/S11.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988157?tool=bestpractice.com [162]Jamieson DJ, Uyeki TM, Callaghan WM, et al. What obstetrician-gynecologists should know about Ebola: a perspective from the Centers for Disease Control and Prevention. Obstet Gynecol. 2014 Nov;124(5):1005-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25203368?tool=bestpractice.com [163]Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Ebola: caring for pregnant and postpartum women and newborns in the United States: AWHONN practice brief number 3. J Obstet Gynecol Neonat Nurs. 2015 Jan-Feb;44(1):164-5 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1552-6909.12518/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25421426?tool=bestpractice.com [164]Kitching A, Walsh A, Morgan D. Ebola in pregnancy: risk and clinical outcomes. BJOG. 2015 Feb;122(3):287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25585496?tool=bestpractice.com
O CDC elaborou orientações específicas sobre o cuidado de gestantes e neonatos:
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