Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – isolamento e prevenção e controle de infecções

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isolamento e prevenção e controle de infecções

A prevenção e o controle de infecções (PCI) é uma preocupação imediata, devendo-se seguir os protocolos locais. Os pacientes identificados como estando sob risco de infecção conforme as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) devem ser isolados imediatamente, e o equipamento de proteção individual (EPI) deve ser usado até que a infecção seja confirmada ou descartada.[90][91]​​​[94]​​​

O CDC e a OMS fornecem orientações detalhadas sobre PCI em serviços de saúde:

WHO: infection prevention and control guideline for Ebola and Marburg disease Opens in new window

CDC: infection prevention and control recommendations for hopitalized patients under investigation (PUIs) for Ebola virus disease (EVD) in US hospitals. Opens in new window​

CDC: personal protective equipment (PPE) Opens in new window​​

Amostras para investigações laboratoriais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR] para Ebola, hemograma completo, ureia e creatinina séricas, testes da função hepática, gasometria arterial, estudos de coagulação, hemoculturas e investigações para outras condições, como malária) devem ser coletadas e enviadas de acordo com protocolos locais e nacionais. A seleção criteriosa das investigações é importante para reduzir o risco de transmissão a profissionais de laboratório e outros profissionais da saúde.

WHO: how to safely collect blood samples from persons suspected to be infected with highly infectious blood-borne pathogens Opens in new window​​

CDC: guidance for collection, transport and submission of specimens for Ebolavirus testing Opens in new window

A inserção de um cateter central no início da internação do paciente (se possível) permite que amostras de sangue sejam coletadas e fluidos sejam administrados, além de minimizar o risco de lesões por picada de agulha.[138]

Recomenda-se uma proporção de pelo menos um médico (definido como enfermeiros, clínicos ou médicos) para cada quatro pacientes, para permitir a avaliação do paciente três vezes por dia.[140]

Os profissionais da saúde devem facilitar a comunicação com a família e amigos (por exemplo, uso de telefones celulares ou internet) de modo a reduzir o sofrimento psíquico sem aumentar o risco de infecção.[140]

A infecção pelo vírus Ebola é uma doença de notificação compulsória.

associado a – manejo hídrico e eletrolítico

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manejo hídrico e eletrolítico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Soluções de reidratação oral podem ser usadas em pacientes tolerantes à administração oral que não estejam gravemente desidratados, mas a maioria deles precisa de fluidoterapia intravenosa com soro fisiológico normal ou solução de Ringer lactato.[20][93]As opções incluem a via intravenosa periférica ou central ou a via intraóssea.[140]

O volume de fluidoterapia intravenosa necessário deve ser avaliado com base no exame clínico (ou seja, nível de desidratação, sinais de choque) e perdas de fluidos (ou seja, volume de diarreia e/ou vômito). Grandes volumes de reposição de fluidos (até 10 L/dia) podem ser necessários em pacientes febris com diarreia.[45]

É necessário que haja supervisão rigorosa e monitoramento frequente, pois é importante avaliar a resposta e evitar a sobrecarga hídrica. Os pacientes devem ser verificados com frequência quanto a sinais de choque, desidratação ou hiperidratação, devendo-se ajustar adequadamente a taxa de fluidos. Para detectar a hipovolemia, é necessário o monitoramento sistemático dos sinais vitais (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, perdas gastrintestinais de fluido) e volemia, pelo menos, três vezes por dia.[140]

A disponibilidade de testes laboratoriais remotos dentro da unidade de isolamento torna o monitoramento do estado bioquímico do paciente mais eficiente e reduz os riscos associados ao transporte de amostras.[113] O monitoramento eletrolítico deve ser executado diariamente, com reposição conforme a necessidade.[20] Monitoramento mais frequente pode ser considerado se grandes volumes de fluidoterapia intravenosa estiverem sendo administrados ou se houver anormalidades bioquímicas graves.

Pode ser necessária a reposição de grandes quantidades de potássio (por exemplo, 5-10 mmol [5-10 mEq/L] de cloreto de potássio por hora).[22][130][143]

Níveis elevados de lactato sanguíneo podem ser uma medida confiável de hipoperfusão e podem ajudar a orientar a ressuscitação fluídica.[113]

As diretrizes da OMS devem ser consultadas para recomendações específicas quanto ao manejo hídrico e eletrolítico, e sobre a manutenção adequada da nutrição durante a doença aguda e na fase convalescente.

WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window

WHO: clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker Opens in new window

WHO: manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance Opens in new window

associado a – analgesia/antipiréticos

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analgesia/antipiréticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento de primeira linha consiste em paracetamol (para dor e febre).[139][147]

Analgésicos opioides (por exemplo, tramadol, morfina) são preferíveis para dor mais intensa.[139][147]

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, devem ser evitados em razão do aumento do risco associado de sangramento e potencial para nefrotoxicidade.[139][147]

A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.

Opções primárias

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

tramadol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

ou

sulfato de morfina: crianças: 0.2 a 0.4 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, ou 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral/intravenosa a cada 4 horas quando necessário

associado a – antieméticos

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antieméticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antieméticos orais ou intravenosos (por exemplo, ondansetrona, prometazina) são recomendados.[139][147]

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg por via oral a cada 12 horas, ou 4 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

prometazina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

Considerar – anticorpo monoclonal antiviral

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anticorpo monoclonal antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A OMS recomenda fortemente atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe (também conhecido como REGN-EB3) ou ansuvimabe (também conhecido como mAb114) para pacientes com infecção confirmada pelo vírus Ebola e neonatos ≤7 dias de idade com infecção não confirmada nascidos de mães com infecção confirmada pelo vírus Ebola.[157] A eficácia não foi estabelecida para outras espécies do vírus Ebola.

O atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e o ansuvimabe são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da infecção pelo vírus Ebola em crianças e adultos, e o atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe recebeu a designação de medicamento órfão da European Medicines Agency.

O atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e o ansuvimabe provavelmente reduzem a mortalidade em comparação com a assistência padrão (evidência de certeza moderada). No entanto, eles podem ter pouco ou nenhum efeito sobre o tempo de eliminação do vírus. É muito incerto se eles aumentam o risco de eventos adversos graves.[157] O ensaio PALM revelou que, dos pacientes que receberam atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe, 33.5% morreram após 28 dias em comparação com 51.0% dos pacientes no grupo-controle (ZMapp). Dos pacientes que receberam ansuvimabe, 35.1% morreram após 28 dias em comparação com 49.7% dos pacientes no grupo-controle.[158]

Os efeitos adversos incluem hipersensibilidade e reações relacionadas à infusão, febre/calafrios, taquicardia, taquipneia, hipotensão e enzimas hepáticas elevadas.

Ambos os tratamentos são administrados como uma infusão intravenosa de dose única e devem ser administrados o mais rápido possível após o diagnóstico. Podem ser usados em idosos, gestantes e lactantes, crianças e neonatos.

O acesso a essas terapêuticas é desafiador em muitas partes do mundo, e a escolha depende da disponibilidade. Eles podem precisar ser usados sob uma estrutura de uso compassivo durante um surto.

Opções primárias

atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe: crianças e adultos: 50 mg/kg de cada componente como uma única infusão intravenosa

ou

ansuvimabe: crianças e adultos: 50 mg/kg como uma única infusão intravenosa

Considerar – antibióticos de amplo espectro

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antibióticos de amplo espectro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em alguns cenários, especialmente em áreas endêmicas onde o acesso a testes diagnósticos é limitado, os pacientes são tratados rotineiramente com antibióticos de amplo espectro como parte do protocolo de manejo. Se iniciados, reavalie após 48 horas.[139]

Considerar – sangue total ou plasma de convalescentes

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sangue total ou plasma de convalescentes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Surtos anteriores proporcionaram evidências limitadas de que a transfusão de sangue de pacientes convalescentes pode ser benéfica na fase aguda da infecção e reduzir a mortalidade.[6][152] O uso de plasma convalescente tende a ser mais acessível e eficaz que o uso de sangue total.[153][154]

Ensaios clínicos realizados na Guiné não conseguiram demonstrar nenhum benefício de sobrevida em pacientes tratados com plasma de convalescentes, embora o tratamento pareça ser seguro, sem nenhuma complicação grave documentada.[155][156]

A OMS publicou diretrizes temporárias sobre o uso de sangue/plasma de convalescentes.

WHO: use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion, as an empirical treatment during outbreaks Opens in new window

WHO: ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic Opens in new window

associado a – antiácido ou inibidor da bomba de prótons

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com pirose/disfagia/dor abdominal
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antiácido ou inibidor da bomba de prótons

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem se beneficiar da administração de um antiácido adequado ou um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol).[139][147] A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.

Opções primárias

omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – terapias de suporte

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com diarreia
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terapias de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se zinco para crianças com diarreia.[147]

Os pacientes devem ser avaliados quanto a infecções gastrointestinais e receber o devido tratamento.[147]

Sistemas de controle fecal foram usados com sucesso no surto de 2014 na África Ocidental em pacientes com diarreia intensa. Todos foram bem tolerados e proporcionaram benefícios de prevenção e controle de infecções para os profissionais da saúde.[115]

A diarreia deve ser tratada de maneira conservadora; o uso de agentes antimotilidade geralmente não é recomendado.[139]

Opções primárias

zinco: crianças <6 meses de idade: 10 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias; crianças ≥6 meses de idade: 20 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias

associado a – benzodiazepínicos ou anticonvulsivantes

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com convulsões
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benzodiazepínicos ou anticonvulsivantes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora sejam incomuns, as convulsões são uma característica da doença avançada e representam um risco para profissionais da saúde porque aumentam o risco de contato com os fluidos corporais do paciente.

São essenciais o reconhecimento e a correção de fatores contribuintes (por exemplo, alta temperatura, hipoperfusão, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia).

Um benzodiazepínico (por exemplo, diazepam intravenoso/intramuscular ou retal) pode ser usado para interromper a convulsão, ao passo que um anticonvulsivante (por exemplo, fenobarbital) pode ser administrado para convulsões repetidas.[139][147]

Opções primárias

diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular inicialmente, repetir a cada 10-15 minutos se necessário, máximo de 30 mg/dose total

ou

diazepam retal: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.2 mg/kg por via retal em dose única, uma segunda dose pode ser administrada em 4-12 horas se necessário

Opções secundárias

fenobarbital: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10 mg/kg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 30-60 minutos até que as convulsões estejam sob controle, dose de ataque máxima total de 30 mg/kg

associado a – sedativos

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com agitação
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sedativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora incomum, a agitação pode estar associada a encefalopatia ou, possivelmente, a um efeito direto do vírus no cérebro, e pode ocorrer na doença avançada.

O uso criterioso de sedativo (por exemplo, haloperidol ou um benzodiazepínico) é fundamental para manter o paciente calmo e prevenir lesões por picada de agulha em profissionais da saúde.[139][147]

Doses repetidas dependem da resposta clínica.

Opções primárias

diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via oral/intravenosa em dose única

ou

haloperidol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via intramuscular em dose única

associado a – oxigênio

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com desconforto respiratório.
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oxigênio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se ajustar o oxigênio para manter a SpO2 >94%. Os pacientes devem ser avaliados quanto a pneumonia, sobrecarga hídrica, sibilância e insuficiência cardíaca e receber o devido tratamento.[139][147]

associado a – protocolo de manejo da sepse

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com sepse/choque séptico
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protocolo de manejo da sepse

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A identificação de sepse ou choque séptico deve ser realizada rapidamente usando-se critérios estabelecidos. O tratamento segue os mesmos princípios da sepse bacteriana. A orientação local deve ser seguida, mas deve incluir: antibioticoterapia empírica de amplo espectro, administrada idealmente até uma hora após o reconhecimento; ressuscitação fluídica intravenosa rápida com avaliação da resposta; e manejo adequado das vias aéreas e administração de oxigênio.[148]

Os níveis de lactato sanguíneo são uma ferramenta útil para ajudar a avaliar a perfusão e resposta à ressuscitação.

Na ausência de resposta ao manejo inicial, deve-se considerar suporte inotrópico, preferencialmente via cateter venoso central em uma unidade de terapia intensiva, onde o monitoramento invasivo permite a correção mais agressiva de fluidos, eletrólitos e do equilíbrio ácido-básico.[113][137]

A possibilidade de hemorragia deve ser considerada, principalmente em pacientes com sangramento cutâneo ou das mucosas.

As diretrizes da OMS devem ser consultadas para obter recomendações específicas sobre o manejo de sepse/choque séptico.

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associado a – cuidados de suporte

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com disfunção de órgãos
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cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A disfunção de múltiplos órgãos é uma característica comum de infecção avançada e inclui lesão renal aguda, pancreatite, insuficiência adrenal e dano ao fígado.

O dano ao fígado (por exemplo, hepatite) é comum; no entanto, icterícia não é uma característica frequente.[68]

Disfunção renal é comum nos estágios avançados, mas pode ser revertida com ressuscitação fluídica adequada nos estágios iniciais.[68] Em pacientes com anúria que não respondem à ressuscitação fluídica, terapia renal substitutiva foi usada, embora não existam dados de ensaios para dar suporte à eficácia dessa intervenção. Dos 5 pacientes em estado crítico na Europa e na América do Norte com insuficiência de múltiplos órgãos que foram tratados com ventilação mecânica e terapia renal substitutiva, 3 morreram.[45][105][130][132][151]

associado a – transfusão, vitamina K, ácido tranexâmico ou inibidor de bomba de prótons

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com sangramento/hemorragia significativa
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transfusão, vitamina K, ácido tranexâmico ou inibidor de bomba de prótons

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sangramentos importantes ocorrem raramente, mas são uma manifestação de infecção avançada, que em geral, mas nem sempre, é fatal.

Quando disponíveis, transfusões de sangue total, plaquetas e plasma devem ser realizadas de acordo com os protocolos locais e baseadas em indicadores clínicos e laboratoriais (se disponíveis) (por exemplo, hemoglobina, hematócrito, INR).[139][147][149]

A vitamina K, o ácido tranexâmico ou o inibidor da bomba de prótons (para hemorragia digestiva) são opções de tratamento apropriadas nos pacientes que apresentem sangramento.[139][147]

Opções primárias

fitomenadiona (vitamina K1): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – terapia antimalárica

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com malária
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terapia antimalárica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar teste para malária e tratá-la com terapia antimalárica adequada se estiver presente, tendo em mente o risco de infecção pelo vírus Ebola e a possibilidade de uma infecção dupla. Em cenários endêmicos, o tratamento para malária é geralmente oferecido como parte de um protocolo de manejo de rotina, independentemente da infecção ter sido confirmada ou não.

Administre tratamento antimalárico empírico até que o teste de malária dê negativo ou o ciclo do tratamento termine.[139]

associado a – monitoramento e tratamento precoce das complicações

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gestante
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monitoramento e tratamento precoce das complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A OMS recomenda os seguintes princípios-chave de tratamento para gestantes: utilize tanto as precauções padrão como as medidas de controle e prevenção da infecção pelo Ebola; inclua cuidados de suporte otimizados no tratamento clínico de todas as gestantes; atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e ansuvimabe podem ser oferecidos a gestantes no contexto de pesquisa rigorosa, ou de acordo com os protocolos locais; não induza o trabalho de parto nem realize procedimentos invasivos para indicações fetais nas gestantes com infecção aguda; oriente as mulheres com suspeita ou confirmação de infecção aguda a não amamentarem até que haja dois exames de leite materno negativos (por RT-PCR) com intervalo de horas entre eles (enquanto isso, os lactentes devem ser separados da mãe e devem receber um substituto adequado ao leite materno).[84]​

Hemorragia intraparto e aborto espontâneo parecem ser comuns em mulheres infectadas; no entanto, o manejo obstétrico deve centrar-se no monitoramento, e tratamento precoce, de complicações hemorrágicas.[21][160][162][163][164]

O CDC elaborou orientações específicas sobre o cuidado de gestantes e neonatos:

CDC: guidance for screening and caring for people who are pregnant with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals Opens in new window​

​CDC: care of a neonate born to a patient with confirmed or suspected Ebola disease Opens in new window​

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