Algoritmo de tratamento
Por favor, atente-se que fórmulas, rotas e doses podem se diferenciar de acordo com nomes de medicamentos e marcas, formulários de medicamentos ou localizações. Recomendações de tratamentos são específicas para grupos de pacientes. Ver aviso legal
Pacientes identificados como estando sob risco de infecção conforme as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) devem ser isolados imediatamente em um quarto com sanitários particulares.[72][75]
Todos os profissionais da saúde que atendam pacientes devem vestir equipamento de proteção individual (EPI) que se adeque aos protocolos publicados. World Health Organization (WHO): personal protective equipment for use in a filovirus disease outbreak - rapid advice guideline external link opens in a new window Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance on personal protective equipment (PPE) to be used by healthcare workers during management of patients with confirmed Ebola or persons under investigation (PUIs) for Ebola external link opens in a new window
Todos os materiais contaminados (por exemplo, roupas, lençóis do leito) devem ser tratados como potencialmente infectantes.
Amostras para investigações laboratoriais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR] para Ebola, hemograma completo, ureia e creatinina séricas, testes da função hepática, gasometria arterial, estudos de coagulação, hemoculturas e investigações para outras condições, como malária) devem ser coletadas e enviadas de acordo com protocolos locais e nacionais. A seleção criteriosa das investigações é importante para reduzir o risco de transmissão a profissionais de laboratório e outros profissionais da saúde. World Health Organization (WHO): how to safely collect blood samples from persons suspected to be infected with highly infectious blood-borne pathogens external link opens in a new window Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for collection, transport and submission of specimens for Ebola virus testing external link opens in a new window
A inserção de um cateter central no início da internação do paciente (se possível) permite que amostras de sangue sejam coletadas e fluidos sejam administrados, além de minimizar o risco de lesões por picada de agulha.[125]
Recomenda-se uma proporção de pelo menos um médico (definido como enfermeiros, clínicos ou médicos) para cada quatro pacientes, para permitir a avaliação do paciente três vezes por dia.[124]
Os profissionais da saúde devem facilitar a comunicação com a família e amigos (por exemplo, uso de telefones celulares ou internet) de modo a reduzir o sofrimento psíquico sem aumentar o risco de infecção.[124]
A infecção pelo vírus Ebola é uma doença de notificação compulsória.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Soluções de reidratação oral podem ser usadas em pacientes tolerantes à administração oral que não estejam gravemente desidratados, mas a maioria deles precisa de fluidoterapia intravenosa com soro fisiológico normal ou solução de Ringer lactato.[20][74]As opções incluem a via intravenosa periférica ou central ou a via intraóssea.[124]
O volume de fluidoterapia intravenosa necessário deve ser avaliado com base no exame clínico (ou seja, nível de desidratação, sinais de choque) e perdas de fluidos (ou seja, volume de diarreia e/ou vômito). Grandes volumes de reposição de fluidos (até 10 L/dia) podem ser necessários em pacientes febris com diarreia.[37]
É necessário que haja supervisão rigorosa e monitoramento frequente, pois é importante avaliar a resposta e evitar a sobrecarga hídrica. Os pacientes devem ser verificados com frequência quanto a sinais de choque, desidratação ou hiperidratação, devendo-se ajustar adequadamente a taxa de fluidos. Para detectar a hipovolemia, é necessário o monitoramento sistemático dos sinais vitais (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, perdas gastrintestinais de fluido) e volemia, pelo menos, três vezes por dia.[124]
A disponibilidade de testes laboratoriais remotos dentro da unidade de isolamento torna o monitoramento do estado bioquímico do paciente mais eficiente e reduz os riscos associados ao transporte de amostras.[94] O monitoramento eletrolítico deve ser executado diariamente, com reposição conforme a necessidade.[20] Monitoramento mais frequente pode ser considerado se grandes volumes de fluidoterapia intravenosa estiverem sendo administrados ou se houver anormalidades bioquímicas graves.
Pode ser necessária a reposição de grandes quantidades de potássio (por exemplo, 5-10 mmol [5-10 mEq/L] de cloreto de potássio por hora).[22][113][128]
Níveis elevados de lactato sanguíneo podem ser uma medida confiável de hipoperfusão e podem ajudar a orientar a ressuscitação fluídica.[94]
As diretrizes da OMS devem ser consultadas para recomendações específicas quanto ao manejo hídrico e eletrolítico, e sobre a manutenção adequada da nutrição durante a doença aguda e na fase convalescente.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
sulfato de morfina: crianças: 0.2 a 0.4 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, ou 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral/intravenosa a cada 4 horas quando necessário
O tratamento de primeira linha consiste em paracetamol (para dor e febre).[132]
Analgésicos opioides (por exemplo, morfina) são preferíveis para dor mais intensa.[132]
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, devem ser evitados em razão do aumento do risco associado de sangramento e potencial para nefrotoxicidade.
A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
metoclopramida: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas, máximo de 30 mg/dia
OU
ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via oral/intravenosa a cada 8-12 horas quando necessário, máximo 24 mg/dia
Antieméticos orais ou intravenosos (por exemplo, ondansetrona, metoclopramida) são recomendados.[132]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Um comitê de ética convocado pela OMS aprovou o uso de cinco terapias em estudo no âmbito do uso compassivo durante o surto atual na República Democrática do Congo: ZMapp, remdesivir, REGN-EB3, mAb114 e favipirivir.[141]
Uma análise interina de dados de um ensaio clínico randomizado e controlado com 499 participantes em duas províncias do Congo indicou que REGN-EB3 e mAb114 foram associados a uma maior probabilidade de sobrevida, comparados ao ZMapp e ao remdesivir. Aproximadamente 6% dos pacientes que receberam REGN-EB3 e 11% dos pacientes que receberam mAb114 morreram, comparados a 24% dos pacientes que receberam ZMapp e 33% dos pacientes que receberam remdesivir.[142]Como consequência, recomendou-se a interrupção do estudo e a continuação da fase de extensão, em que todos os pacientes futuros serão divididos para receber REGN-EB3 ou umAb114 de maneira aleatória.[143]
Consulte a seção Novidades para obter mais detalhes sobre terapias experimentais.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Em alguns cenários, especialmente em áreas endêmicas onde o acesso a testes diagnósticos é limitado, os pacientes são tratados rotineiramente com antibióticos de amplo espectro como parte do protocolo de manejo.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Surtos anteriores proporcionaram evidências limitadas de que a transfusão de sangue de pacientes convalescentes pode ser benéfica na fase aguda da infecção e reduzir a mortalidade.[9][136] O uso de plasma convalescente tende a ser mais acessível e eficaz que o uso de sangue total.[137][138]
Ensaios clínicos realizados na Guiné não conseguiram demonstrar nenhum benefício de sobrevida em pacientes tratados com plasma de convalescentes, embora o tratamento pareça ser seguro, sem nenhuma complicação grave documentada.[139][140]
A OMS publicou diretrizes temporárias sobre o uso de sangue/plasma de convalescentes.
com pirose/disfagia/dor abdominal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia
Os pacientes podem se beneficiar da administração de um antiácido adequado ou um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol).[132] A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.
com diarreia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
zinco: crianças <6 meses de idade: 10 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias; crianças ≥6 meses de idade: 20 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias
Recomenda-se zinco para crianças com diarreia.[132]
Os pacientes devem ser avaliados quanto a infecções gastrointestinais e receber o devido tratamento.[132]
Sistemas de controle fecal foram usados com sucesso no surto de 2014 na África Ocidental em pacientes com diarreia intensa. Todos foram bem tolerados e proporcionaram benefícios de prevenção e controle de infecções para os profissionais da saúde.[96]
com convulsões
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular inicialmente, repetir a cada 10-15 minutos se necessário, máximo de 30 mg/dose total
ou
diazepam retal: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.2 mg/kg por via retal em dose única, uma segunda dose pode ser administrada em 4-12 horas se necessário
-- E / OU --
fenobarbital: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10 mg/kg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 30-60 minutos até que as convulsões estejam sob controle, dose de ataque máxima total de 30 mg/kg
Embora sejam incomuns, as convulsões são uma característica da doença avançada e representam um risco para profissionais da saúde porque aumentam o risco de contato com os fluidos corporais do paciente.
São essenciais o reconhecimento e a correção de fatores contribuintes (por exemplo, alta temperatura, hipoperfusão, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia).
Um benzodiazepínico (por exemplo, diazepam intravenoso/intramuscular ou retal) pode ser usado para interromper a convulsão, ao passo que um anticonvulsivante (por exemplo, fenobarbital) pode ser administrado para convulsões repetidas.[132]
com agitação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via oral/intravenosa em dose única
OU
haloperidol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via intramuscular em dose única
Embora incomum, a agitação pode estar associada a encefalopatia ou, possivelmente, a um efeito direto do vírus no cérebro, e pode ocorrer na doença avançada.
O uso criterioso de sedativo (por exemplo, haloperidol ou um benzodiazepínico) é fundamental para manter o paciente calmo e prevenir lesões por picada de agulha em profissionais da saúde.[132]
Doses repetidas dependem da resposta clínica.
com desconforto respiratório.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se titular o oxigênio para manter SpO2 >90%. Deve-se administrá-lo também se SpO2 <94%. Os pacientes devem ser avaliados quanto a pneumonia, sobrecarga hídrica, sibilância e insuficiência cardíaca e receber o devido tratamento.[132]
com sepse/choque séptico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A identificação de sepse ou choque séptico deve ser realizada rapidamente usando critérios estabelecidos. O tratamento segue os mesmos princípios da sepse bacteriana. A orientação local deve ser seguida, mas deve incluir: antibióticos de amplo espectro na primeira hora após enviar hemoculturas; rápida administração de ressuscitação fluídica intravenosa com avaliação da resposta (dentro de 30 minutos ou menos, se possível); administração de oxigênio e manejo adequado das vias aéreas; e monitoramento do débito urinário, preferencialmente por cateterismo uretral, bem como sinais vitais e características clínicas.[133]
Os níveis de lactato sanguíneo são uma ferramenta útil para ajudar a avaliar a perfusão e resposta à ressuscitação.
Na ausência de resposta ao manejo inicial, deve-se considerar suporte inotrópico, preferencialmente via cateter venoso central em uma unidade de terapia intensiva, onde o monitoramento invasivo permite a correção mais agressiva de fluidos, eletrólitos e do equilíbrio ácido-básico.[94][120]
A possibilidade de hemorragia deve ser considerada, principalmente em pacientes com sangramento cutâneo ou das mucosas.
As diretrizes da OMS devem ser consultadas para obter recomendações específicas sobre o manejo de sepse/choque séptico.
com disfunção de órgãos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A disfunção de múltiplos órgãos é uma característica comum de infecção avançada e inclui lesão renal aguda, pancreatite, insuficiência adrenal e dano ao fígado.
O dano ao fígado (por exemplo, hepatite) é comum; no entanto, icterícia não é uma característica frequente.[60]
Disfunção renal é comum nos estágios avançados, mas pode ser revertida com ressuscitação fluídica adequada nos estágios iniciais.[60] Em pacientes com anúria que não respondem à ressuscitação fluídica, terapia renal substitutiva foi usada, embora não existam dados de ensaios para dar suporte à eficácia dessa intervenção. Dos 5 pacientes em estado crítico na Europa e na América do Norte com insuficiência de múltiplos órgãos que foram tratados com ventilação mecânica e terapia renal substitutiva, 3 morreram.[37][87][113][115][135]
com sangramento/hemorragia significativa
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fitomenadiona (vitamina K1): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
OU
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Sangramentos importantes ocorrem raramente, mas são uma manifestação de infecção avançada, que em geral, mas nem sempre, é fatal.
Quando disponíveis, transfusões de sangue total, plaquetas e plasma devem ser realizadas de acordo com os protocolos locais e baseadas em indicadores clínicos e laboratoriais (se disponíveis) (por exemplo, hemoglobina, hematócrito, INR).[132][134]
A vitamina K e o ácido tranexâmico são opções de tratamento apropriadas em pacientes que apresentam sangramento.[132]
com malária
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se realizar teste para malária e tratá-la com terapia antimalárica adequada se estiver presente, tendo em mente o risco de infecção pelo vírus Ebola e a possibilidade de uma infecção dupla. Em cenários endêmicos, o tratamento para malária é geralmente oferecido como parte de um protocolo de manejo de rotina, independentemente da infecção ter sido confirmada ou não.
gestante
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
O tratamento clínico geral de gestantes é o mesmo que para qualquer outra pessoa que esteja infectada.
Hemorragia intraparto e aborto espontâneo parecem ser comuns em mulheres infectadas; no entanto, o manejo obstétrico deve centrar-se no monitoramento, e tratamento precoce, de complicações hemorrágicas.[21][144][145][146][147] A experiência durante o surto de 2014 sugere que desfechos favoráveis podem ser alcançados ocasionalmente.[148]
As recomendações para uso de EPI por profissionais da saúde de gestantes são as mesmas que para profissionais da saúde cuidando de mulheres não gestantes.
Não há dados disponíveis que recomendem um método de parto em vez de outro. Mulheres infectadas ou com suspeita de infecção são aconselhadas a não amamentar a não ser que o teste de reação em cadeia da polimerase para detecção do vírus Ebola no leite materno seja negativo.
Foi demonstrada a presença de vírus no líquido amniótico, incluindo quando os níveis no sangue eram indetectáveis. No entanto, recomendações para o parto incluem evitar a indução do trabalho de parto, particularmente a ruptura das membranas.[148]
A OMS e o CDC elaboraram orientações específicas sobre o cuidado de gestantes: World Health Organization (WHO): Ebola virus disease in pregnancy: screening and management of Ebola cases, contacts and survivors external link opens in a new window Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for screening and caring for pregnant women with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals external link opens in a new window
A Public Health England (PHE) também elaborou orientações: Public Health England (PHE): Ebola in pregnancy - information for healthcare workers external link opens in a new window
O CDC também elaborou orientações específicas sobre o cuidado de neonatos de mães infectadas: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): care of a neonate born to a mother who is confirmed to have Ebola, is a person under investigation, or has been exposed to Ebola external link opens in a new window
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