Infecção pelo vírus Ebola
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Pacientes identificados como estando sob risco de infecção conforme as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) devem ser isolados imediatamente em um quarto com sanitários particulares.[88][91]
Todos os profissionais da saúde que atendam pacientes devem vestir equipamento de proteção individual (EPI) que se adeque aos protocolos publicados.
Todos os materiais contaminados (por exemplo, roupas, lençóis do leito) devem ser tratados como potencialmente infectantes.
Amostras para investigações laboratoriais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR] para Ebola, hemograma completo, ureia e creatinina séricas, testes da função hepática, gasometria arterial, estudos de coagulação, hemoculturas e investigações para outras condições, como malária) devem ser coletadas e enviadas de acordo com protocolos locais e nacionais. A seleção criteriosa das investigações é importante para reduzir o risco de transmissão a profissionais de laboratório e outros profissionais da saúde.
A inserção de um cateter central no início da internação do paciente (se possível) permite que amostras de sangue sejam coletadas e fluidos sejam administrados, além de minimizar o risco de lesões por picada de agulha.[135]
Recomenda-se uma proporção de pelo menos um médico (definido como enfermeiros, clínicos ou médicos) para cada quatro pacientes, para permitir a avaliação do paciente três vezes por dia.[137]
Os profissionais da saúde devem facilitar a comunicação com a família e amigos (por exemplo, uso de telefones celulares ou internet) de modo a reduzir o sofrimento psíquico sem aumentar o risco de infecção.[137]
A infecção pelo vírus Ebola é uma doença de notificação compulsória.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Soluções de reidratação oral podem ser usadas em pacientes tolerantes à administração oral que não estejam gravemente desidratados, mas a maioria deles precisa de fluidoterapia intravenosa com soro fisiológico normal ou solução de Ringer lactato.[20][90]As opções incluem a via intravenosa periférica ou central ou a via intraóssea.[137]
O volume de fluidoterapia intravenosa necessário deve ser avaliado com base no exame clínico (ou seja, nível de desidratação, sinais de choque) e perdas de fluidos (ou seja, volume de diarreia e/ou vômito). Grandes volumes de reposição de fluidos (até 10 L/dia) podem ser necessários em pacientes febris com diarreia.[43]
É necessário que haja supervisão rigorosa e monitoramento frequente, pois é importante avaliar a resposta e evitar a sobrecarga hídrica. Os pacientes devem ser verificados com frequência quanto a sinais de choque, desidratação ou hiperidratação, devendo-se ajustar adequadamente a taxa de fluidos. Para detectar a hipovolemia, é necessário o monitoramento sistemático dos sinais vitais (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, perdas gastrintestinais de fluido) e volemia, pelo menos, três vezes por dia.[137]
A disponibilidade de testes laboratoriais remotos dentro da unidade de isolamento torna o monitoramento do estado bioquímico do paciente mais eficiente e reduz os riscos associados ao transporte de amostras.[110] O monitoramento eletrolítico deve ser executado diariamente, com reposição conforme a necessidade.[20] Monitoramento mais frequente pode ser considerado se grandes volumes de fluidoterapia intravenosa estiverem sendo administrados ou se houver anormalidades bioquímicas graves.
Pode ser necessária a reposição de grandes quantidades de potássio (por exemplo, 5-10 mmol [5-10 mEq/L] de cloreto de potássio por hora).[22][127][140]
Níveis elevados de lactato sanguíneo podem ser uma medida confiável de hipoperfusão e podem ajudar a orientar a ressuscitação fluídica.[110]
As diretrizes da OMS devem ser consultadas para recomendações específicas quanto ao manejo hídrico e eletrolítico, e sobre a manutenção adequada da nutrição durante a doença aguda e na fase convalescente.
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
tramadol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia
ou
sulfato de morfina: crianças: 0.2 a 0.4 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, ou 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral/intravenosa a cada 4 horas quando necessário
O tratamento de primeira linha consiste em paracetamol (para dor e febre).[136][144]
Analgésicos opioides (por exemplo, tramadol, morfina) são preferíveis para dor mais intensa.[136][144]
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, devem ser evitados em razão do aumento do risco associado de sangramento e potencial para nefrotoxicidade.[136][144]
A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg por via oral a cada 12 horas, ou 4 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário
ou
prometazina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário
Antieméticos orais ou intravenosos (por exemplo, ondansetrona, prometazina) são recomendados.[136][144]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe (anteriormente conhecido como REGN-EB3) é o primeiro tratamento a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da infecção pelo ebolavirus do Zaire. Outras terapias antivirais (por exemplo, ansuvimabe, ZMapp, remdesivir, favipiravir) podem ser usadas em condições de uso compassivo durante os surtos. Consulte a seção Novidades para obter mais detalhes.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em alguns cenários, especialmente em áreas endêmicas onde o acesso a testes diagnósticos é limitado, os pacientes são tratados rotineiramente com antibióticos de amplo espectro como parte do protocolo de manejo. Se iniciados, reavalie após 48 horas.[136]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Surtos anteriores proporcionaram evidências limitadas de que a transfusão de sangue de pacientes convalescentes pode ser benéfica na fase aguda da infecção e reduzir a mortalidade.[6][149] O uso de plasma convalescente tende a ser mais acessível e eficaz que o uso de sangue total.[150][151]
Ensaios clínicos realizados na Guiné não conseguiram demonstrar nenhum benefício de sobrevida em pacientes tratados com plasma de convalescentes, embora o tratamento pareça ser seguro, sem nenhuma complicação grave documentada.[152][153]
A OMS publicou diretrizes temporárias sobre o uso de sangue/plasma de convalescentes.
com pirose/disfagia/dor abdominal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia
Os pacientes podem se beneficiar da administração de um antiácido adequado ou um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol).[136][144] A analgesia pode ajudar em caso de disfagia.
com diarreia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
zinco: crianças <6 meses de idade: 10 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias; crianças ≥6 meses de idade: 20 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10-14 dias
Recomenda-se zinco para crianças com diarreia.[144]
Os pacientes devem ser avaliados quanto a infecções gastrointestinais e receber o devido tratamento.[144]
Sistemas de controle fecal foram usados com sucesso no surto de 2014 na África Ocidental em pacientes com diarreia intensa. Todos foram bem tolerados e proporcionaram benefícios de prevenção e controle de infecções para os profissionais da saúde.[112]
A diarreia deve ser tratada de maneira conservadora; o uso de agentes antimotilidade geralmente não é recomendado.[136]
com convulsões
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular inicialmente, repetir a cada 10-15 minutos se necessário, máximo de 30 mg/dose total
ou
diazepam retal: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.2 mg/kg por via retal em dose única, uma segunda dose pode ser administrada em 4-12 horas se necessário
Opções secundárias
fenobarbital: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10 mg/kg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 30-60 minutos até que as convulsões estejam sob controle, dose de ataque máxima total de 30 mg/kg
Embora sejam incomuns, as convulsões são uma característica da doença avançada e representam um risco para profissionais da saúde porque aumentam o risco de contato com os fluidos corporais do paciente.
São essenciais o reconhecimento e a correção de fatores contribuintes (por exemplo, alta temperatura, hipoperfusão, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia).
Um benzodiazepínico (por exemplo, diazepam intravenoso/intramuscular ou retal) pode ser usado para interromper a convulsão, ao passo que um anticonvulsivante (por exemplo, fenobarbital) pode ser administrado para convulsões repetidas.[136][144]
com agitação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
diazepam: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via oral/intravenosa em dose única
ou
haloperidol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via intramuscular em dose única
Embora incomum, a agitação pode estar associada a encefalopatia ou, possivelmente, a um efeito direto do vírus no cérebro, e pode ocorrer na doença avançada.
O uso criterioso de sedativo (por exemplo, haloperidol ou um benzodiazepínico) é fundamental para manter o paciente calmo e prevenir lesões por picada de agulha em profissionais da saúde.[136][144]
Doses repetidas dependem da resposta clínica.
com desconforto respiratório.
com sepse/choque séptico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A identificação de sepse ou choque séptico deve ser realizada rapidamente usando-se critérios estabelecidos. O tratamento segue os mesmos princípios da sepse bacteriana. A orientação local deve ser seguida, mas deve incluir: antibioticoterapia empírica de amplo espectro, administrada idealmente até uma hora após o reconhecimento; ressuscitação fluídica intravenosa rápida com avaliação da resposta; e manejo adequado das vias aéreas e administração de oxigênio.[145]
Os níveis de lactato sanguíneo são uma ferramenta útil para ajudar a avaliar a perfusão e resposta à ressuscitação.
Na ausência de resposta ao manejo inicial, deve-se considerar suporte inotrópico, preferencialmente via cateter venoso central em uma unidade de terapia intensiva, onde o monitoramento invasivo permite a correção mais agressiva de fluidos, eletrólitos e do equilíbrio ácido-básico.[110][134]
A possibilidade de hemorragia deve ser considerada, principalmente em pacientes com sangramento cutâneo ou das mucosas.
As diretrizes da OMS devem ser consultadas para obter recomendações específicas sobre o manejo de sepse/choque séptico.
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com disfunção de órgãos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A disfunção de múltiplos órgãos é uma característica comum de infecção avançada e inclui lesão renal aguda, pancreatite, insuficiência adrenal e dano ao fígado.
O dano ao fígado (por exemplo, hepatite) é comum; no entanto, icterícia não é uma característica frequente.[66]
Disfunção renal é comum nos estágios avançados, mas pode ser revertida com ressuscitação fluídica adequada nos estágios iniciais.[66] Em pacientes com anúria que não respondem à ressuscitação fluídica, terapia renal substitutiva foi usada, embora não existam dados de ensaios para dar suporte à eficácia dessa intervenção. Dos 5 pacientes em estado crítico na Europa e na América do Norte com insuficiência de múltiplos órgãos que foram tratados com ventilação mecânica e terapia renal substitutiva, 3 morreram.[43][102][127][129][148]
com sangramento/hemorragia significativa
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fitomenadiona (vitamina K1): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
omeprazol: crianças com ≥10 anos de idade e adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia
Sangramentos importantes ocorrem raramente, mas são uma manifestação de infecção avançada, que em geral, mas nem sempre, é fatal.
Quando disponíveis, transfusões de sangue total, plaquetas e plasma devem ser realizadas de acordo com os protocolos locais e baseadas em indicadores clínicos e laboratoriais (se disponíveis) (por exemplo, hemoglobina, hematócrito, INR).[136][144][146]
A vitamina K, o ácido tranexâmico ou o inibidor da bomba de prótons (para hemorragia digestiva) são opções de tratamento apropriadas nos pacientes que apresentem sangramento.[136][144]
com malária
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se realizar teste para malária e tratá-la com terapia antimalárica adequada se estiver presente, tendo em mente o risco de infecção pelo vírus Ebola e a possibilidade de uma infecção dupla. Em cenários endêmicos, o tratamento para malária é geralmente oferecido como parte de um protocolo de manejo de rotina, independentemente da infecção ter sido confirmada ou não.
Administre tratamento antimalárico empírico até que o teste de malária dê negativo ou o ciclo do tratamento termine.[136]
gestante
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A OMS recomenda os seguintes princípios-chave de tratamento para gestantes: utilize tanto as precauções padrão como as medidas de controle e prevenção da infecção pelo Ebola; inclua cuidados de suporte otimizados no tratamento clínico de todas as gestantes; atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe e ansuvimabe podem ser oferecidos a gestantes no contexto de pesquisa rigorosa, ou de acordo com os protocolos locais; não induza o trabalho de parto nem realize procedimentos invasivos para indicações fetais nas gestantes com infecção aguda; oriente as mulheres com suspeita ou confirmação de infecção aguda a não amamentarem até que haja dois exames de leite materno negativos (por RT-PCR) com intervalo de horas entre eles (enquanto isso, os lactentes devem ser separados da mãe e devem receber um substituto adequado ao leite materno).[82]
Hemorragia intraparto e aborto espontâneo parecem ser comuns em mulheres infectadas; no entanto, o manejo obstétrico deve centrar-se no monitoramento, e tratamento precoce, de complicações hemorrágicas.[21][155][157][158][159]
O CDC elaborou orientações específicas sobre o cuidado de gestantes e neonatos:
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