Prognóstico

A evolução clínica natural da infecção apresenta uma variação acentuada entre as diferentes espécies virais, e de acordo com o nível de assistência médica de suporte disponível. A espécie mais letal é o vírus Ebola (Orthoebolavirus zairense), o qual tem uma taxa de letalidade de até 90%. A taxa de letalidade média é de aproximadamente 50%, embora as taxas tenham variado de 25% a 90% em outros surtos anteriores.[3]​ A maioria das epidemias tem ocorrido em cenários com poucos recursos e pouca assistência de suporte; portanto, a taxa de letalidade em outros cenários pode ser <40%.[124] A taxa de letalidade do vírus do Sudão (Orthoebolavirus sudanense) é de aproximadamente 30% a 65%, e de aproximadamente 30% para o vírus de Bundibugyo (Orthoebolavirus bundibugyoense).[5][27]​ Apenas um caso de infecção pela doença Tai Forest foi relatado em 1994, e o paciente sobreviveu.[7]

Mundialmente, a taxa de letalidade combinada foi estimada em 60.6%, com base em dados de 1976 a 2022 para 16 países e 42 surtos. O vírus Ebola teve a taxa de letalidade mais alta (66.6%), seguido pelo vírus do Sudão (48.5%) e pelo vírus de Bundibugyo (32.8%).[189]

As crianças mais jovens (<5 anos de idade) e os adultos com mais de 40 anos de idade apresentam taxa de mortalidade mais elevada em comparação a adolescentes e adultos mais jovens. As mulheres apresentam uma taxa de sobrevida ligeiramente melhor em relação aos homens.[190] Alta carga viral, lesão renal aguda e comprometimento neurológico também são preditores de desfecho desfavorável.[4][19][21][22][23][108][109][123][180][181][182]

Um estudo observacional de um surto em 1995 mostrou diminuição acentuada na taxa de letalidade, de 93% para 69%, entre as fases inicial e final do surto.[191] Isso sugere que casos mais tardios foram reconhecidos mais precocemente e possivelmente receberam melhor qualidade de cuidados.

As gestantes apresentam uma alta incidência de aborto espontâneo, e a infecção é geralmente fatal nessas mulheres.[22][175][177][178]

Dados sobre os efeitos da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) sobre o prognóstico são aguardados. Um estudo sugere que a infecção pelo vírus GB-C, um pegivírus imunomodulador presente em até 28% dos africanos ocidentais, está associada a uma melhor sobrevida na doença do Ebola aguda.[192]

Evolução da infecção

Pacientes que acabam eventualmente por falecer tendem a desenvolver sinais clínicos no início da infecção, sendo que a morte geralmente é atribuída ao choque e insuficiência de múltiplos órgãos, geralmente ocorrendo entre os dias 6 e 16 da infecção.[4][14][15][16] Pacientes que acabam se recuperando apresentam febre isolada por vários dias, com melhora geralmente nos dias 6 a 11.[123]

Indicadores prognósticos

Estudos observacionais mostraram que pacientes com doença fatal desenvolvem características avançadas de infecção (por exemplo, prostração, obnubilação, hipotensão, comprometimento neurológico) mais precocemente na evolução da infecção comparados a pacientes que sobreviveram com uma sobrevida mediana observada de 9 dias desde o início dos sintomas.[4][14] Lesão renal aguda e carga viral mais elevada estão correlacionadas a desfecho adverso e aumento da mortalidade.[21][22][23][81]​​[120] Biomarcadores como indicadores prognósticos requerem estudo adicional.[14][104][123]

Recuperação e convalescença

Pacientes que ultrapassam a segunda semana de infecção têm chance >75% de sobreviver.[17] Os pacientes geralmente recebem alta da unidade de isolamento quando são capazes de deambular e cuidar de si, não apresentam sintomas significativos (por exemplo, diarreia, vômitos, sangramento) e têm 2 resultados negativos da reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) obtidos com 48 horas de diferença.[118]​

A eliminação de partículas virais no líquido seminal pode continuar por mais de um ano e meio após a recuperação.[54][59][60][62][63][65][66][193][194][195]​​​ O vírus foi detectado no sêmen de 62% dos homens 4 a 6 meses após a recuperação da infecção aguda.[193] Outro estudo revelou que 63% dos homens apresentaram resultado de teste positivo para o vírus em seu sêmen 12 meses ou mais após a recuperação, com o maior intervalo entre a liberação de uma unidade de tratamento e a coleta da amostra sendo de 565 dias.[194] Também foi detectado no sêmen por até 548 dias após o início da doença em 5% dos homens.[195] O vírus do Sudão foi detectado no sêmen por até 210 dias após a infecção.[196]​ A eliminação do vírus pelo sêmen pode ser intermitente. Um estudo relatou o reaparecimento do RNA viral no sêmen de 30 pacientes do sexo masculino após dois testes consecutivos com resultados negativos.[197]​ A transmissão sexual do vírus por um homem para sua parceira sexual foi confirmada por estudos genômicos na Libéria.[64] O vírus foi também detectado no fluido vaginal.[67] A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que os homens se submetam a exames de sêmen mensalmente, a partir de 3 meses após o início dos sintomas, e se mantenham em abstinência ou usem preservativos até realizarem dois exames negativos de sêmen com 1 mês entre exames (ou pelo menos 12 meses após a resolução dos sintomas).[61]​ O vírus foi detectado no suor (até o dia 40), na urina (até o dia 30), no líquido conjuntival (até o dia 22), nas fezes (até o dia 19) e no leite materno (até o dia 17), mesmo na ausência de viremia.[198]​ O vírus do Sudão foi detectado no leite materno por até 199 dias após a infecção.[196]

Pacientes que sobrevivem geralmente apresentam uma recuperação prolongada caracterizada por artralgias (76% a 77%), fadiga (69%), sintomas oculares (14% a 60%), cefaleia (48% a 54%), dor abdominal (54%), anemia (50%), distúrbios cutâneos (49%) e sintomas auditivos (24%).[199][200][201] Um estudo longitudinal que comparou sobreviventes positivos para anticorpos contra o vírus e contatos próximos negativos para esses anticorpos (controles) durante 12 meses constatou que seis sintomas foram relatados com mais frequência pelos sobreviventes em comparação com controles: polaciúria (14.7% versus 3.4%); cefaleia (47.6% versus 35.6%); fadiga (18.4% versus 6.3%); dor muscular (23.1% versus 10.1%); perda de memória (29.2% versus 4.8%);e dor articular (47.5% versus 17.5%). Um número maior de sobreviventes também apresentou achados torácicos, abdominais, neurológicos e musculoesqueléticos anormais, em comparação com os controles.​​[197]

As sequelas em longo prazo mais proeminentes associadas especificamente ao vírus do Sudão incluem perda de memória, lombalgia, cefaleia e dormência nas mãos e nos pés. No geral, 50% dos sobreviventes relataram múltiplos (>2) sintomas persistentes durante o período de acompanhamento de 2 anos.[196]​ As sequelas em longo prazo mais proeminentes associadas especificamente ao vírus de Bundibugyo são sintomas neurológicos e musculoesqueléticos leves, principalmente cefaleias crônicas (35%) e distúrbios visuais (22.5%). Sintomas respiratórios e psicossociais persistentes também foram relatados até 16 anos após a infecção.[202]​​ Esses sintomas são compatíveis com os relatados em sobreviventes do vírus Ebola.

Manifestações tardias durante a convalescença podem incluir orquite, mielite, parotidite, pancreatite, hepatite e psicose.[18] Os sobreviventes também apresentam risco de uveíte (anterior, posterior ou panuveíte), que pode causar complicações estruturais secundárias, comprometimento da visão ou cegueira.[203] Um estudo retrospectivo, não controlado e transversal revelou que aproximadamente 28% dos sobreviventes desenvolveram uveíte e 3% desenvolveram neuropatia óptica. Naqueles com uveíte, revelou-se que 38.5% dos pacientes eram cegos (acuidade visual >20/400).[204] Um sobrevivente apresentou uveíte aguda com detecção de vírus viável 14 semanas após o início da infecção e 9 semanas após a eliminação do vírus do sangue.[205][206]​​​ Foram também relatadas cataratas brancas unilaterais e uma nova lesão da retina na distribuição anatômica dos axônios do nervo óptico.[207] A etiologia dessas manifestações não está clara, mas pode estar relacionada a fenômenos imunocomplexos ou à persistência do vírus em locais imuno-privilegiados. Check-ups regulares dos sobreviventes são recomendados por, pelo menos, 18 meses após a recuperação.[195]

É provável que os sobreviventes da infecção adquiram imunidade vitalícia contra a mesma espécie de orthoebolairus. Os sobreviventes demonstraram ter respostas de células T de longa duração e um alto título constante de anticorpos neutralizantes.[208] Consequentemente, pacientes que se recuperaram da infecção são inestimáveis no tratamento de pacientes com infecções ativas. No entanto, nosso entendimento sobre a persistência viral em locais de difícil alcance permanece incompleto. Um profissional da saúde expatriado apresentou meningoencefalite (RT-PCR do líquido cefalorraquidiano [LCR] e plasma foram positivos para o vírus) 9 meses após recuperar-se de doença do Ebola primária grave em 2015.[209] Também foi relatado um caso de encefalite tardia e poliartrite, assim como um caso de possível transmissão de um sobrevivente persistentemente infectado mais de um ano após a recuperação.[210][211] A possibilidade de persistência prolongada e reaparecimento tardio da doença clínica provavelmente alterará a abordagem epidemiológica e clínica dos sobreviventes que apresentarem doenças subsequentes. Essa também é uma preocupação teórica quanto ao tratamento das mulheres que engravidam logo após recuperação de uma infecção aguda.

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