Passo a passo

A infecção pelo vírus Ebola é uma doença de notificação compulsória. A base do tratamento é o reconhecimento precoce da infecção, juntamente com isolamento eficaz e os melhores cuidados de suporte disponíveis em ambiente hospitalar.

Altas taxas de letalidade podem estar relacionadas aos cuidados de suporte disponíveis em ambientes rurais e com poucos recursos onde ocorreram surtos, e refletem as dificuldades de acesso dos pacientes nesses ambientes a cuidados clínicos básicos em uma estrutura de saúde sobrecarregada.[18][20]

Casos importados para países desenvolvidos como Espanha, Alemanha, França, Noruega, Itália, Suíça, Reino Unido e Estados Unidos apresentam um cenário diferente, com cuidados de suporte abrangentes disponíveis nesses ambientes, incluindo suporte orgânico em unidades de terapia intensiva.[37][113] Apesar disso, a falta de terapias comprovadas e específicas significa que fatalidades ocorrem mesmo em países desenvolvidos, onde existem melhores cuidados de suporte.[87][114][115]

Anteriormente houve um amplo debate sobre a adequação de mover pacientes com doença avançada e um prognóstico desfavorável para os cuidados intensivos onde o risco de infecção nosocomial pode ser alto. Acreditava-se que a incapacidade de fornecer cuidados de suporte completos àqueles com suspeita de infecção (mas sem confirmação) poderia resultar em cuidados de qualidade inferior para esses pacientes, que podem subsequentemente se revelar com uma doença tratável como a malária. Agora está claro que cuidados de suporte completos podem reduzir a mortalidade, com uma taxa de sobrevida relatada de 81.5% em pacientes tratados fora da África Ocidental, e que devem ser fornecidos sempre que possível.[116][117][118] Os protocolos hospitalares locais devem considerar como essa situação seria manipulada para pacientes que apresentam suspeita de infecção antes de uma possível transferência para a unidade de terapia intensiva, bem como para aqueles que já foram transferidos.[94][115][117][119][120]

Crianças devem ser tratadas por uma equipe de profissionais da saúde especializados em pediatria. O planejamento de cuidados de crianças em ambientes não endêmicos é complexo e defende-se o envolvimento precoce de intensivistas sempre que possível.[121][122][123]

O aumento da proporção de médicos para pacientes pode provavelmente reduzir a mortalidade. Recomenda-se uma proporção de pelo menos um médico (definido como enfermeiros, clínicos ou médicos) para cada quatro pacientes, para permitir a avaliação do paciente três vezes por dia.[124]com.bmj.content.model.Caption@21eb762f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Enfermaria em um centro de tratamento de Ebola na África Ocidental, 2014Do acervo pessoal de Chris Lane, MSc; usado com permissão [Citation ends].

Isolamento e controle da infecção

Pacientes identificados como estando sob risco de infecção conforme as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) devem ser isolados imediatamente em um quarto com sanitários particulares:

Todos os profissionais da saúde que atendam pacientes devem vestir equipamento de proteção individual (EPI) que se adeque aos protocolos publicados. Todos os materiais contaminados (por exemplo, roupas, lençóis do leito) devem ser tratados como potencialmente infectantes. A OMS e o CDC elaboram orientações detalhadas sobre EPI:

A OMS e o CDC elaboram diretrizes detalhadas sobre o controle da infecção para profissionais da saúde na África Ocidental:

Amostras para investigações laboratoriais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR] para Ebola, hemograma completo, ureia e creatinina séricas, testes da função hepática, gasometria arterial, estudos de coagulação, hemoculturas e investigações para outras condições, como malária) devem ser coletadas e enviadas de acordo com protocolos locais e nacionais. A seleção criteriosa das investigações é importante para reduzir o risco de transmissão a profissionais de laboratório e outros profissionais da saúde. A inserção de um cateter central no início da internação do paciente (se possível) permite que amostras de sangue sejam coletadas e fluidos sejam administrados, além de minimizar o risco de lesões por picada de agulha.[125] A OMS e o CDC produzem orientações detalhadas sobre coleta de amostras:

Reposição eletrolítica e de fluidos

A alta frequência de vômitos e diarreia significa que os pacientes frequentemente estão desidratados e hipovolêmicos, principalmente se eles se apresentarem tardiamente. Isso provavelmente é responsável pelas altas taxas de letalidade em surtos, pois o monitoramento clínico básico (ou seja, temperatura, frequência respiratória, frequência de pulso, pressão arterial e ingestão/débito de líquido) é essencial, mas frequentemente é difícil em ambientes com poucos recursos.

Soluções de reidratação oral podem ser usadas em pacientes tolerantes à administração oral que não estejam gravemente desidratados, mas a maioria deles precisa de fluidoterapia intravenosa com soro fisiológico normal ou solução de Ringer lactato.[20][74]com.bmj.content.model.Caption@276fee11[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Suprimentos de solução de reidratação oral em um centro de tratamento de Ebola na África Ocidental, 2014Do acervo pessoal de Chris Lane, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2b303b3a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Inserção de um acesso intravenoso em um adulto infectado com vírus Ebola (África Ocidental)Do acervo de Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; usado com permissão [Citation ends].

Marcadores de perfusão desfavorável podem indicar ingestão oral insuficiente ou inadequada. Neste caso, os pacientes devem passar prontamente para a administração intravenosa. As opções incluem a via intravenosa periférica ou central, ou a via intraóssea.[124]

O volume de fluidoterapia intravenosa necessário deve ser avaliado com base no exame clínico (ou seja, nível de desidratação, sinais de choque) e perdas de fluidos (ou seja, volume de diarreia e/ou vômito). Grandes volumes de reposição de fluidos (até 10 L/dia) podem ser necessários em pacientes febris com diarreia.[37][126][127] Pode ser necessária a reposição de grandes quantidades de potássio (por exemplo, 5-10 mmol [5-10 mEq/L] de cloreto de potássio por hora).[22][113][128]

É necessário que haja supervisão rigorosa e monitoramento frequente, pois é importante avaliar a resposta e evitar a sobrecarga hídrica. Os pacientes devem ser verificados com frequência quanto a sinais de choque, desidratação ou hiperidratação, devendo-se ajustar adequadamente a taxa de fluidos. Para detectar a hipovolemia, é necessário o monitoramento sistemático dos sinais vitais (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, perdas gastrintestinais de fluido) e volemia, pelo menos, três vezes por dia.[124]

Loperamida oral pode ajudar a reduzir a diarreia profusa, mas são necessárias mais evidências para determinar seu papel, e ela não é recomendada atualmente pela OMS.[129][130][131][132]

A disponibilidade de testes laboratoriais remotos dentro da unidade de isolamento torna o monitoramento do estado bioquímico do paciente mais eficiente e reduz os riscos associados ao transporte de amostras.[94] O monitoramento eletrolítico deve ser executado diariamente, com reposição conforme a necessidade.[20] Monitoramento mais frequente pode ser considerado se grandes volumes de fluidoterapia intravenosa estiverem sendo administrados ou se houver anormalidades bioquímicas graves. Níveis elevados de lactato sanguíneo podem ser uma medida confiável de hipoperfusão e podem ajudar a orientar a ressuscitação fluídica.[94]

As diretrizes da OMS devem ser consultadas para recomendações específicas quanto ao manejo hídrico e eletrolítico, e sobre a manutenção adequada da nutrição durante a doença aguda e na fase convalescente.

World Health Organization (WHO): manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Tratamento sintomático

Febre e dor:

  • O tratamento de primeira linha consiste em paracetamol. Analgésicos opioides (por exemplo, morfina) são preferíveis para dor mais intensa. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, devem ser evitados em razão do aumento do risco associado de sangramento e potencial para nefrotoxicidade.[132]

Sintomas gastrointestinais:

  • A reposição de fluidos é necessária em caso de vômitos e diarreia, conforme as recomendações mencionadas previamente.

  • Antieméticos orais ou intravenosos (por exemplo, ondansetrona, metoclopramida) são recomendados para náuseas/vômitos.[132]

  • Recomenda-se zinco para crianças com diarreia.[132]

  • Os pacientes devem ser avaliados quanto a infecções gastrointestinais e receber o devido tratamento.[132]

  • Sistemas de controle fecal foram usados com sucesso no surto de 2014 na África Ocidental em pacientes com diarreia intensa. Todos foram bem tolerados e proporcionaram benefícios de prevenção e controle de infecções para os profissionais da saúde.[96]

Pirose/disfagia/dor abdominal:

  • Os pacientes podem se beneficiar da administração de um antiácido adequado ou um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol).[132]

Convulsões:

  • Embora sejam incomuns, as convulsões são uma característica de doença avançada e representam um risco para profissionais da saúde porque aumentam o risco de contato com os fluidos corporais do paciente. O reconhecimento e a correção de fatores contribuintes (por exemplo, alta temperatura, hipoperfusão, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia) são essenciais. Um benzodiazepínico pode ser usado para interromper a convulsão, ao passo que um anticonvulsivante (por exemplo, fenobarbital) pode ser administrado para convulsões repetidas.[132] Se não houver acesso intravenoso, pode ser administrado por via intramuscular ou retal.

Agitação:

  • Embora incomum, a agitação pode estar associada a encefalopatia ou, possivelmente, a um efeito direto do vírus no cérebro, e pode ocorrer na doença avançada. O uso criterioso de sedativo (por exemplo, haloperidol ou um benzodiazepínico) é fundamental para manter o paciente calmo e prevenir lesões por picada de agulha em profissionais da saúde.[132]

Dificuldade respiratória:

  • Deve-se titular o oxigênio para manter SpO2 >90%. Deve-se administrá-lo também se SpO2 <94%. Os pacientes devem ser avaliados quanto a pneumonia, sobrecarga hídrica, sibilância e insuficiência cardíaca e receber o devido tratamento.[132]

O acesso intraósseo pode ser necessário em alguns pacientes.com.bmj.content.model.Caption@51107a7d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Inserção de um acesso intraósseo em um adulto infectado com vírus Ebola em estado crítico (África Ocidental)Do acervo de Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; usado com permissão [Citation ends].

Sepse/choque séptico

A identificação de sepse ou choque séptico deve ser realizada rapidamente usando critérios estabelecidos.

O tratamento segue os mesmos princípios da sepse bacteriana. A orientação local deve ser seguida, mas deve incluir:[133]

  • Antibióticos de amplo espectro na primeira hora após o envio de hemoculturas

  • Rápida administração de ressuscitação fluídica intravenosa com avaliação da resposta (dentro de 30 minutos ou menos, se possível)

  • Administração de oxigênio e manejo adequado das vias aéreas

  • Monitoramento do débito urinário, de preferência por meio de cateterismo uretral, bem como sinais vitais e características clínicas.

Antibióticos de amplo espectro são usados em pacientes com infecção tendo como alvo a suposta translocação de organismos intestinais. Não há nenhuma evidência que respalde isso, e é difícil realizar hemoculturas com segurança em pacientes infectados. Em alguns cenários, especialmente em áreas endêmicas onde o acesso a testes diagnósticos é limitado, os pacientes são tratados rotineiramente com antibióticos de amplo espectro como parte do protocolo de manejo.

Os níveis de lactato sanguíneo são uma ferramenta útil para ajudar a avaliar a perfusão e resposta à ressuscitação.

Na ausência de resposta ao manejo inicial, deve-se considerar suporte inotrópico, preferencialmente via cateter venoso central em uma unidade de terapia intensiva, onde o monitoramento invasivo permite a correção mais agressiva de fluidos, eletrólitos e do equilíbrio ácido-básico.[94][120]

A possibilidade de hemorragia deve ser considerada, principalmente em pacientes com sangramento cutâneo ou das mucosas.

As diretrizes da OMS devem ser consultadas para obter recomendações específicas sobre o manejo de sepse/choque séptico.

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Sangramento/hemorragia significativa

Sangramentos importantes ocorrem raramente, mas são uma manifestação de infecção avançada, que em geral, mas nem sempre, é fatal.

Quando disponíveis, transfusões de sangue total, plaquetas e plasma devem ser realizadas de acordo com os protocolos locais e baseadas em indicadores clínicos e laboratoriais (se disponíveis) (por exemplo, hemoglobina, hematócrito, INR).[132][134]

A vitamina K e o ácido tranexâmico são opções de tratamento apropriadas em pacientes que apresentam sangramento.[132]

Disfunção de órgãos

A disfunção de múltiplos órgãos é uma característica comum de infecção avançada e inclui lesão renal aguda, pancreatite, insuficiência adrenal e dano ao fígado. O dano ao fígado (por exemplo, hepatite) é comum; no entanto, icterícia não é uma característica frequente.[60] Disfunção renal é comum, mas pode ser revertida com ressuscitação fluídica adequada nos estágios iniciais.[60] Em pacientes com anúria que não respondem à ressuscitação fluídica, terapia renal substitutiva foi usada, embora não existam dados de ensaios para dar suporte à eficácia dessa intervenção. Dos 5 pacientes em estado crítico na Europa e na América do Norte com insuficiência de múltiplos órgãos que foram tratados com ventilação mecânica e terapia renal substitutiva, 3 morreram.[37][87][113][115][135]

Sangue total ou plasma de convalescentes

Surtos anteriores proporcionaram evidências limitadas de que a transfusão de sangue de pacientes convalescentes pode ser benéfica na fase aguda da infecção e reduzir a mortalidade.[9][136] O uso de plasma convalescente tende a ser mais acessível e eficaz que o uso de sangue total.[137][138] A OMS publicou diretrizes temporárias sobre o uso de sangue/plasma de convalescentes. Ensaios clínicos realizados na Guiné não conseguiram demonstrar nenhum benefício de sobrevida em pacientes tratados com plasma de convalescentes, embora o tratamento pareça ser seguro, sem nenhuma complicação grave documentada.[139][140]

World Health Organization (WHO): use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion, as an empirical treatment during outbreaks external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic external link opens in a new window

Terapias experimentais

Um comitê de ética convocado pela OMS aprovou o uso de cinco terapias em estudo no âmbito do uso compassivo durante o surto atual na República Democrática do Congo: ZMapp, remdesivir, REGN-EB3, mAb114 e favipirivir.[141]

Uma análise interina de dados de um ensaio clínico randomizado e controlado com 499 participantes em duas províncias do Congo indicou que REGN-EB3 e mAb114 foram associados a uma maior probabilidade de sobrevida, comparados ao ZMapp e ao remdesivir. Aproximadamente 6% dos pacientes que receberam REGN-EB3 e 11% dos pacientes que receberam mAb114 morreram, comparados a 24% dos pacientes que receberam ZMapp e 33% dos pacientes que receberam remdesivir.[142]Como consequência, recomendou-se a interrupção do estudo e a continuação da fase de extensão, em que todos os pacientes futuros serão divididos para receber REGN-EB3 ou umAb114 de maneira aleatória.[143]

Consulte a seção Novidades para obter mais detalhes sobre terapias experimentais.

Coinfecção malárica

Deve-se realizar teste para malária e tratá-la com terapia antimalárica adequada se estiver presente, tendo em mente o risco de infecção pelo vírus Ebola e a possibilidade de uma infecção dupla. Em cenários endêmicos, o tratamento para malária é geralmente oferecido como parte de um protocolo de manejo de rotina, independentemente da infecção ter sido confirmada ou não.

Gestantes

A taxa de letalidade relatada tem sido superior (até 96%) em gestantes comparada a mulheres não gestantes em surtos anteriores.[144]

O tratamento clínico geral de gestantes é o mesmo que para qualquer outra pessoa que esteja infectada. Hemorragia intraparto e aborto espontâneo parecem ser comuns em mulheres infectadas; no entanto, o manejo obstétrico deve centrar-se no monitoramento, e tratamento precoce, de complicações hemorrágicas.[21][144][145][146][147] A experiência durante o surto de 2014 sugere que desfechos favoráveis podem ser alcançados ocasionalmente.[148]

Foi demonstrada a presença de vírus no líquido amniótico, incluindo quando os níveis no sangue eram indetectáveis. No entanto, recomendações para o parto incluem evitar a indução do trabalho de parto, particularmente a ruptura das membranas.[148]

As recomendações para uso de EPI por profissionais da saúde de gestantes são as mesmas que para profissionais da saúde cuidando de mulheres não gestantes. Não há dados disponíveis que recomendem um método de parto em vez de outro. Mulheres infectadas ou com suspeita de infecção são aconselhadas a não amamentar a não ser que o teste de reação em cadeia da polimerase para detecção do vírus Ebola no leite materno seja negativo. A OMS, o CDC e a Public Health England elaboraram orientações específicas sobre o cuidado de gestantes e neonatos.

World Health Organization (WHO): Ebola virus disease in pregnancy: screening and management of Ebola cases, contacts and survivors external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for screening and caring for pregnant women with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals external link opens in a new window

Public Health England (PHE): Ebola in pregnancy - information for healthcare workers external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): care of a neonate born to a mother who is confirmed to have Ebola, is a person under investigation, or has been exposed to Ebola external link opens in a new window

Comunicação com a família

O isolamento hospitalar afeta o bem-estar psicológico dos pacientes, incluindo o aumento da taxa de depressão, ansiedade, raiva, medo e solidão. Os profissionais da saúde devem facilitar a comunicação com a família e amigos (por exemplo, uso de telefones celulares ou internet) de modo a reduzir o sofrimento psíquico sem aumentar o risco de infecção.[124]

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola treatment external link opens in a new window

Public Health England: Ebola virus disease - clinical management and guidance external link opens in a new window

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