Etiologia

O vírus do Ebola é um membro da família Filoviridae (gênero Ebolavirus; ordem: Mononegavirales). Esses vírus são estruturas alongadas e filamentosas de comprimento variável.com.bmj.content.model.Caption@343125c3[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletromicrografia de transmissão mostrando parte da morfologia ultraestrutural apresentada por um vírion do vírus EbolaCentros de Controle e Prevenção de Doenças [Citation ends].

Acredita-se que o vírus seja inicialmente contraído a partir da exposição a fluidos corporais ou ao tecido de animais infectados, como morcegos e primatas não humanos; no entanto, o hospedeiro natural e o modo de transmissão para humanos ainda não foram confirmados.[31] Exames laboratoriais de competência de hospedeiros mostram que a infecção é possível em morcegos e roedores, mas não em plantas ou artrópodes.[32][33][34] A transmissão de animais para seres humanos pode ocorrer durante a caça e o consumo de espécies hospedeiras ou primatas não humanos infectados. Acredita-se, também, que a prática local de comer carne de animais selvagens ou alimento contaminado com fezes de morcego (3 espécies de morcego que se abrigam em árvores forem implicados como hospedeiros) contribua.

com.bmj.content.model.Caption@25aeefd2[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecologia do vírus Ebola mostrando os ciclos enzoótico e epizoóticoCentros de Controle e Prevenção de Doenças [Citation ends].

A transmissão entre humanos ocorre pelo contato com fluidos corporais de pacientes infectados.[35] Na epidemia inicial, a reutilização de injeções não esterilizadas foi responsável por muitas das transmissões associadas aos cuidados de saúde.[24] No entanto, embora isso ainda represente um risco, a maioria dos casos resulta de contato físico próximo ou contato com fluidos corporais (por exemplo, suor, sangue, fezes, vômito, saliva, secreções genitais [incluindo sêmen] e leite materno) de pacientes infectados.

Os níveis de vírus no sangue aumentam à medida que a doença evolui, e os pacientes são mais infecciosos em estágios avançados da doença (ou seja, quando ocorrem diarreia, vômitos e hemorragia).[36] Grandes quantidades de vírus podem ser encontradas na pele, e tocar um paciente infectado pode resultar em transmissão, pois o suor também pode conter o vírus.[37] Eventos de superdisseminação na comunidade também são cada vez mais reconhecidos como fatores contribuintes: o funeral de um tradicional curandeiro em Serra Leoa, ocorrido em 2015, foi relacionado a 300 casos.[38] Em um estudo, descobriu-se que superdisseminadores foram responsáveis por aproximadamente 61% das infecções no surto de 2014.[39]

Em um estudo para identificar a taxa de eliminação de partículas virais em vários fluidos corporais, o vírus Ebola foi isolado da saliva, do leite materno, das fezes, das lágrimas e do sêmen até 40 dias após o início da doença.[40][41][42] O vírus ainda pode ser detectado no sêmen mais de 12 meses após a recuperação da infecção, possivelmente porque o tecido testicular seja um local com proteção imunológica.[43] Isso significa que a transmissão sexual pode ser possível bem depois de a infecção ter se resolvido[40][41][42][44][45] e tais casos foram confirmados durante e após o surto de 2014.[46][47][48] O vírus Ebola também foi detectado no fluido vaginal.[49] Partículas virais podem continuar a ser eliminadas através da urina e do suor. Em um paciente que se recuperou na Alemanha, o vírus foi detectado na urina 14 dias após negativação sorológica, e no suor por até 19 dias após negativação sorológica.[37]

Demonstrou-se que a infecção por via inalatória é possível em primatas não humanos; porém, não há evidências de transmissão pelo ar em seres humanos.[14][50] Ainda se deve considerar a possibilidade de transmissão oportunista do vírus através do ar durante vômitos forçados (semelhante àquela observada com infecção por norovírus) e durante procedimentos geradores de aerossóis associados a intervenções de cuidados intensivos.

Fora das áreas endêmicas, a infecção pelo vírus Ebola é rara e, em geral, importada.[51] Viajantes que chegam de áreas afetadas, bem como cientistas e outras pessoas que trabalham com materiais e animais possivelmente infectados, estão em alto risco.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola transmission external link opens in a new window

Fisiopatologia

Ocorreram avanços importantes na elucidação da patogênese da infecção pelo vírus Ebola; no entanto, a maioria dos estudos foi realizada em primatas não humanos e modelos de roedores.[10] Isso se deve às dificuldades em conduzir estudos com seres humanos em contextos com poucos recursos onde essas infecções ocorrem naturalmente.

O genoma do vírus consiste em uma fita simples de 19 kb de ácido ribonucleico (RNA) de sentido negativo com 7 genes virais transcritos pela polimerase de RNA dependente de RNA presente no vírion. A fita simples do RNA é coberta por nucleoproteínas virais NP e VP30 organizadas em hélice que estão ligadas pelas proteínas da matriz VP24 e VP4 à bicamada lipídica que reveste o vírion.[14] Houve uma rápida mutação do vírus no surto de 2014, levantando preocupações quanto a sua capacidade de escapar das respostas imunes do hospedeiro e evoluir sob pressão de novas terapias.[52][53]

O período de incubação após a infecção é de 2 a 21 dias (geralmente, 3-12 dias).[2] A invasão do tecido ocorre através de fluido infectado que entra em contato com rupturas na mucosa ou pele. Isso pode ocorrer com a transmissão de animais para seres humanos ou entre humanos. Monócitos, macrófagos e células dendríticas são os locais de replicação preferidos pelos filovírus na infecção inicial. As células infectadas migram para os linfonodos regionais, o fígado e o baço, disseminando assim a infecção. O vírus Ebola tem amplo tropismo celular e é capaz de infectar diversos tipos de células, mas a replicação viral extensiva ocorre no tecido linfoide, fígado e baço.[10][14][54] Ele também tem a notável capacidade de modular a expressão dos genes envolvidos na resposta imune do hospedeiro, causando apoptose dos linfócitos e atenuação dos efeitos protetores da interferona.[55][56][57][58][59]

A resposta imune do hospedeiro é crucial e determina o desfecho da infecção. A evolução para o estágio grave do espectro da doença ocorre quando o vírus desencadeia a expressão de uma variedade de citocinas pró-inflamatórias, entre elas: interferonas; interleucinas (IL) como IL-2, IL-6, IL-8 e IL-10; proteína induzível pela interferona; e fator de necrose tumoral alfa (TNF).[10][14][60] Isso, por sua vez, causa ativação endotelial e redução da integridade vascular, liberação do fator tecidual (com início associado de coagulopatia) e aumento dos níveis de óxido nítrico (com hipotensão associada).[61] A infecção causa depleção linfocítica por meio de apoptose indireta (uma vez que o vírus não se replica em linfócitos) e supressão de neutrófilos via glicoproteína (GP).[62] A causa mais comum de trombocitopenia é o desaparecimento das plaquetas do tecido danificado ou a coagulação intravascular disseminada mais generalizada induzida pelo vírus, situação em que há depleção dos fatores de coagulação.[63] A coagulação intravascular disseminada, junto com comprometimento hepático agudo, predispõe o paciente a complicações por sangramento. Outras complicações da doença grave incluem lesão renal aguda, hepatite e pancreatite.[14] A resposta precoce dos anticorpos, juntamente com a redução da depleção linfocítica, está associada ao clearance viral efetivo e à sobrevida.[64] A citometria de fluxo, que foi usada em um centro de tratamento na Guiné durante o surto de 2014, demonstrou que a desregulação das células T (caracterizada por uma expressão maior de CTLA-4 e PD-1 nas células CD4 e CD8) estava associada à morte. Isso confirma sugestões anteriores de que uma resposta imune adequada, mas controlada, é essencial para a sobrevida.[65]

O desenvolvimento de choque ainda não é bem compreendido. Múltiplos fatores podem contribuir, entre eles: sepse bacteriana, possivelmente por meio da translocação da bactéria através do intestino; um efeito direto do vírus; coagulação intravascular disseminada; ou hemorragia.[60]

Classificação

Taxonomia do vírus

O vírus é um membro da família Filoviridae (gênero Ebolavirus). Cinco espécies diferentes do vírus Ebola foram isoladas de várias epidemias, principalmente em países africanos, com exceção do vírus Reston, que é originário das Filipinas.[1] Este último é notável por nunca ter causado doença sintomática em seres humanos. As outras 4 espécies causam síndromes clínicas ligeiramente diferentes, de gravidade variável, e apresentam uma taxa de fatalidade dos casos relatados de 25% a 90% em surtos diferentes (a taxa média foi de aproximadamente 50% na maioria dos centros de tratamento durante o surto de 2014 na África Ocidental).[2]O Zaire ebolavirus e o Sudan ebolavirus são especialmente conhecidos por sua virulência; as outras espécies são consideradas menos virulentas. A taxonomia do vírus continua a evoluir, com novos nomes surgindo para variantes do vírus.[4]

Zaire ebolavirus:

  • Isolado pela primeira vez em 1976 durante um surto no norte do Zaire (atualmente conhecido como República Democrática do Congo, ou RDC).[5] Essa parece ser a mais virulenta das 5 espécies e tem a taxa de letalidade mais alta em relação a todas as outras espécies.[6] É responsável pelo surto que teve início na África Ocidental em 2014. Um surto separado, limitado à República Democrática do Congo em 2014, foi causado por uma cepa do Zaire ebolavirus diferente da que circulava na África Ocidental.[7]

Sudan ebolavirus:

  • Isolado pela primeira vez em 1976 durante um surto no sul do Sudão. Causa uma síndrome idêntica à do Zaire ebolavirus; no entanto, a taxa de fatalidade dos casos é menor.[6]

Tai Forest ebolavirus (anteriormente conhecido como Cote d'Ivoire ebolavirus):

  • Somente 1 caso foi documentado em 1994 em uma pesquisadora suíça que realizou uma autópsia em um chimpanzé morto no Parque Nacional de Tai na Costa do Marfim.[8] Ela se recuperou da fase febril da doença sem nenhuma complicação hemorrágica.

Bundibugyo ebolavirus:

  • Descoberto em 2007 durante um surto isolado no distrito de Bundibugyo no oeste de Uganda. O vírus isolado foi identificado como uma espécie distinta, vagamente relacionada ao Tai Forest ebolavirus.[9]

Reston ebolavirus:

  • Isolado pela primeira vez em Reston, na Virgínia, nos EUA em 1989, onde foi encontrado em macacos Cynomolgus importados das Filipinas. Descobriu-se que vários trabalhadores expostos a animais infectados apresentavam sorologia positiva, mas nenhum sintoma clínico. Desde então, o vírus também foi isolado de porcos nas Filipinas.[10][11]

Outras infecções filovirais

A família Filoviridae de vírus inclui: vírus Ebola, vírus de Marburg e Cuevavirus. O vírus de Marburg é o único outro membro desse grupo conhecido por causar infecção em seres humanos. Ele foi isolado de morcegos e causa uma síndrome parecida com a infecção pelo vírus Ebola. Vários surtos foram relatados, frequentemente relacionados à exposição a animais em minas ou cavernas.[12]

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