Exames diagnósticos

Primeiros exames a serem solicitados

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Deve ser solicitada para todos os pacientes com suspeita de infecção pelo Ebola enquanto o paciente está em isolamento.[89]

Disponibiliza o resultado 24 a 48 horas antes do ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA).

Diversos kits comerciais diferentes de reação em cadeia da polimerase estão disponíveis com sensibilidade, especificidade e limites de detecção variados.[90]

Em um cenário ocidental, o exame pode estar disponível apenas em laboratórios regionais ou nacionais que apresentam instalações de categoria 4.[10] Nas áreas epidêmicas e em alguns países, laboratórios de categoria 4 estão estabelecidos localmente e os resultados ficam disponíveis 4 horas após a chegada da amostra.

O RNA viral pode ser detectado no sangue do paciente através do teste de RT-PCR a partir do dia 3 até os dias 6 a 17 após o início dos sintomas. Um resultado positivo para reação em cadeia da polimerase significa que o paciente possivelmente está infectado, principalmente se ele ou ela tiver diarreia ativa, vômitos ou sangramento.

Se negativo, o teste deve ser repetido dentro de 48 horas já que a carga viral é baixa e pode ser indetectável durante fases precoces de evolução da doença. Testes negativos devem ser repetidos para descartar um diagnóstico fortemente suspeito (ou confirmar a resolução da infecção).[89]

Uma carga viral mais alta está relacionada a desfechos adversos ou mortalidade elevada.[20][21][22][61][74][89][91]

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positiva para o ácido ribonucleico (RNA) do vírus Ebola

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Esfregaços sanguíneos delgados e espessos corados por Giemsa e testes diagnósticos rápidos são os testes de primeira escolha para rastreamento da malária.

Um resultado negativo torna a infecção pelo vírus Ebola mais provável no contexto epidemiológico adequado; porém, como a coinfecção com malária foi observada em até 5% dos pacientes na África Ocidental durante o surto de 2014, a possibilidade de infecção dupla deve ser considerada em todos os pacientes.[74]

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negativas (podem ser positivas se houver infecção dupla)

Exames a serem considerados

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Teste importante que deve ser requisitado (se disponível) em áreas onde está limitado o acesso a outras investigações.

Podem indicar lesão renal aguda.[93]

Especialmente útil em pacientes com diarreia e vômitos.

Hipocalemia ou hipercalemia, como resultado de vômitos e diarreia ou lesão renal aguda, foi observada em aproximadamente 33% dos casos no surto de 2014.[74]

A hipocalcemia foi associada à infecção com desfecho fatal.[16]

Útil para orientar a correção de eletrólitos e reposição de fluidos.

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o resultado pode ser anormal

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Teste importante que deve ser requisitado (se disponível) em áreas onde está limitado o acesso a outras investigações.

Pode indicar lesão renal aguda, que era comum no surto de 2014,[22][93] e estava associada a morte.[74]

Especialmente útil em pacientes com diarreia e vômitos.

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pode estar elevada

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Teste importante que deve ser requisitado (se disponível) em áreas onde está limitado o acesso a outras investigações.

O nível elevado de lactato é um marcador de hipoperfusão tecidual e um indicador de choque. É útil em pacientes agudamente doentes com sinais de sepse para identificar o grau de hipoperfusão sistêmica e para orientar a ressuscitação fluídica.[94]

Lactato elevado foi um indicador de sepse Gram-negativa no dia 15 em um paciente tratado na Alemanha.[37]

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variável

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O pH sanguíneo arterial ou venoso e o bicarbonato são úteis em pacientes agudamente doentes com sinais de sepse para identificar o grau de hipoperfusão sistêmica e orientar a ressuscitação fluídica.[94]

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variável

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Pode-se observar diminuição da contagem plaquetária e linfopenia acentuada nos estágios iniciais; porém, isso não tem valor diagnóstico. Geralmente é acompanhado por leucocitose neutrofílica nos estágios mais tardios de pacientes que acabam se recuperando, junto com normalização da trombocitopenia. A leucocitose pode persistir e demonstrar formas imaturas.[16]

Pacientes com doença grave podem demonstrar um declínio progressivo na contagem plaquetária como manifestação da coagulação intravascular disseminada (CIVD).

A diminuição dos níveis de hemoglobina foi relatada em 24% dos pacientes no surto de 2014[74] e associada a sangramento em surtos anteriores.[16]

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trombocitopenia, linfopenia acentuada, diminuição dos níveis de hemoglobina (se houver manifestações hemorrágicas)

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O prolongamento do tempo de protrombina (TP) ou tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) está associado a infecções mais graves e a manifestações hemorrágicas como CIVD.

Pacientes com infecção fatal apresentam níveis do dímero D quatro vezes maiores nos dias 6 a 8 da infecção em comparação com pacientes que sobrevivem.[95]

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TP ou TTPa prolongados, níveis elevados do dímero D (se houver manifestações hemorrágicas)

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Hematúria ou proteinúria podem ser observadas na doença grave.[16]

Oligúria que não responde à ressuscitação fluídica é um sinal prognóstico desfavorável.

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pode indicar hematúria ou proteinúria

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Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato transaminase (AST) geralmente estão elevados; no entanto, a maioria dos estudos mostra que o nível de AST é desproporcionalmente alto em relação à ALT, e isso é mais sugestivo de dano tecidual sistêmico que lesão hepatocelular.[74]

A proporção de AST:ALT atingiu a intensidade máxima em 15:1 nos dias 6 a 8 da infecção em casos fatais quando comparada com casos não fatais, que tiveram pico de 5:1.[8][16][95]

Bilirrubina, gama-glutamiltransferase (GGT) e FAL geralmente estão discretamente elevadas. ALT muito elevada e icterícia grave sugerem um diagnóstico alternativo (por exemplo, hepatite viral).

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alta proporção de AST:ALT; bilirrubina, GGT e FAL podem estar com discreta elevação

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Níveis elevados foram relatados em diversos estudos e indicam a presença de pancreatite, um indicador de infecção grave.[16]

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pode estar elevada

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Pode haver hipoglicemia em adultos, embora não seja comum.[22] No entanto, é comum em crianças e pode ser grave. É uma causa potencialmente reversível da confusão mental.[82][83]

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pode estar baixo

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Hemoculturas negativas são úteis, pois descartam outras causas infecciosas não virais (por exemplo, sepse, febre entérica).

A bacteremia gram-negativa, presumivelmente resultante de translocação intestinal, foi identificada como complicação em dois pacientes durante a evolução da doença.[96][37] Contudo, um estudo realizado em Serra Leoa em que foram obtidas hemoculturas de pacientes no momento da internação em um centro de tratamento de Ebola constatou que apenas uma das 22 culturas realizadas deu resultado positivo com um possível contaminante.[97]

Portanto, deve-se colher sangue para cultura inicialmente e/ou no início dos sintomas gastrointestinais ou de outra deterioração clínica.

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negativo

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Teste diagnóstico útil com alta especificidade; no entanto, não está disponível universalmente. Pode ser usado para confirmar o diagnóstico tendo-se obtido um resultado positivo no teste de RT-PCR.

Tem maior probabilidade de apresentar um resultado positivo do dia 3 ao dia 6 após o início da infecção e pode apresentar resultados amplamente variáveis do dia 7 ao 16.[42]

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positivo para anticorpos contra o vírus Ebola

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Úteis em estágios avançados da infecção.

Os anticorpos IgM podem aparecer no soro logo no dia 2 após a infecção, mas podem apresentar resultados variáveis até o dia 9. Eles se tornam negativos entre 30 e 168 dias após o início dos sintomas. Uma resposta da IgG se desenvolve entre os dias 6 e 18, podendo persistir por vários anos.[42]

Uma IgM positiva ou um título de IgG elevado é uma forte evidência de infecção recente pelo vírus Ebola.

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positiva

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Útil em pacientes com sintomas respiratórios.

Infiltrados pulmonares não são típicos deste tipo de infecção e sugerem um diagnóstico alternativo (ou comórbido).

Pode ser difícil realizá-la em uma unidade de isolamento e deve ser solicitada com cautela para evitar contaminação.[98]

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negativo

Novos exames

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O teste de reação em cadeia da polimerase rápido para vírus Ebola continua sendo um grande obstáculo para isolamento efetivo direcionado a pacientes afetados. Os testes disponíveis atualmente tardam uma média de 4 horas para serem realizados em laboratórios bem equipados, e de fácil e rápido acesso, mas os resultados podem demorar vários dias em chegar a áreas remotas. Isso significa que, até serem confirmados como negativos, os pacientes com doença febril causada por outro vírus que não o Ebola deverão estar confinados a isolamento e, frequentemente, são involuntariamente expostos ao vírus.

Portanto, os testes rápidos à beira do leito podem contribuir de forma significativa para o controle da infecção nos centros de tratamento.

Várias tecnologias diferentes estão sendo avaliadas pela OMS para o uso em condições de campo. Estas incluem vários ensaios baseados na RT-PCR cujo uso foi simplificado, com um tempo de espera para obtenção de resultados de <1 hora. A OMS listou o kit de teste rápido para detecção de antígeno ReEBOV™ para possível uso; atualmente, porém, só recomenda seu uso em situações especiais. World Health Organization (WHO): interim guidance on the use of rapid Ebola antigen detection tests external link opens in a new window

As alternativas são ensaios de detecção de antígeno baseados na metodologia ELISA que podem ser mais rápidos e mais simples de executar, com a potencial vantagem de precisar somente de uma gota de sangue. Sua maior desvantagem é uma sensibilidade reduzida, particularmente nos estágios iniciais da doença.[99]

A tecnologia com nanoporos pode permitir detecção e sequenciamento rápidos na presença de níveis muito baixos de vírus e pode, potencialmente, ser aplicada usando um kit de detecção de bolso.[101][102][103]

Uma ferramenta diagnóstica, GeneXpert® (Xpert® Ebola), foi testada no campo. Trata-se de um sistema automatizado com cartucho que requer o mínimo de habilidade laboratorial. Uma amostra inativada é colocada em um cartucho de uso único que, em seguida, é inserido na máquina anexa. A preparação da amostra, o teste de amplificação e detecção de ácido nucleico e a produção de um resultado são processos automatizados que minimizam os requisitos de treinamento de equipe, o risco de infecção e a contaminação cruzada.[104]Este teste foi utilizado em campo durante o surto de 2018 na República Democrática do Congo.

A Food and Drug Administration dos EUA aprovou um teste rápido e de uso único para a detecção do ebolavírus do Zaire. Ele é o segundo teste rápido com antígeno disponível sob uma autorização de uso de emergência, mas é o primeiro que usa um leitor portátil a bateria que pode fornecer resultados fora dos laboratórios.[106]Ela também aprovou o teste rápido de antígeno do Ebola OraQuick® para detectar antígenos do vírus do Ebola no sangue humano de alguns indivíduos vivos, bem como amostras de indivíduos mortos recentemente com suspeita de Ebola (fluido oral cadavérico). É o primeiro teste diagnóstico rápido a ser comercializado nos EUA e oferece um diagnóstico presuntivo e rápido que precisa ser confirmado posteriormente.[107]

Trata-se de um campo em rápida evolução e diferentes kits são aprovados de acordo com o país e contexto nos quais eles devem ser empregados. Recomendações da OMS e Food and Drug Administration (FDA) estão disponíveis: World Health Organization (WHO): Ebola vaccines, therapies, and diagnostics external link opens in a new window Food and Drug Administration (FDA): 2014 Ebola virus emergency use authorizations external link opens in a new window

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positivos para vírus Ebola

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