História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem: morar, trabalhar ou chegar de uma área endêmica nos últimos 21 dias; entrar em contato com fluidos corporais infectados; exposição ocupacional; ou hábito de comer carne de caça/consumo de carne de animais infectados (ou potencialmente infectados).
exposição ao vírus Ebola nos últimos 21 dias
A transmissão entre humanos ocorre pelo contato com fluidos corporais (por exemplo, suor, sangue, fezes, vômito, saliva, secreções genitais [incluindo sêmen], líquido amniótico e leite materno) de pacientes infectados.[42][43] Os níveis do vírus nesses fluidos são particularmente altos na infecção mais grave ou avançada. O período de incubação após a infecção é de 2-21 dias.[2] Os períodos de incubação podem ser menores nas crianças.[74]
Contatos de pacientes infectados (incluindo profissionais da saúde e contactantes domiciliares) estão em risco de infecção se tiverem sido expostos a fluidos corporais do paciente infectado sem usar equipamento de proteção adequado. Os contactantes domiciliares de pacientes infectados estão em risco mais elevado de infecção se houver diarreia ativa, vômitos ou sangramento.[42]
Os fluidos corporais continuam sendo infectantes mesmo após a morte. Como consequência, muitas infecções têm ocorrido em cerimônias fúnebres tradicionais na África, em que o indivíduo em luto toca o corpo do falecido. Eventos de superdisseminação na comunidade também são cada vez mais reconhecidos como fatores contribuintes: o funeral de um tradicional curandeiro em Serra Leoa, ocorrido em 2015, foi relacionado a 300 casos.[46] Em um estudo, descobriu-se que superdisseminadores foram responsáveis por aproximadamente 61% das infecções no surto de 2014.[47]
Pessoas que viajaram para áreas endêmicas são consideradas em alto risco de infecção. O conhecimento atualizado das localizações geográficas de epidemia ativa ajuda a esclarecer o risco epidemiológico do paciente.
febre
Sintoma manifesto em até 90% dos pacientes, e geralmente >39.0 °C com um padrão de remissão.[18][102] Alguns pacientes podem apresentar febre baixa acompanhada de nenhum outro sintoma inicialmente, ou, alternativamente, a temperatura pode ser praticamente normal na primeira avaliação.[104]
O limiar de temperatura da febre difere segundo os países e as diretrizes, e o uso de um limiar de temperatura menor (por exemplo, ≥37.5°C) aumenta a sensibilidade na identificação de casos.[102][105] A Organização Mundial da Saúde adota o limite de >38° C.[106] No entanto, em uma grande coorte em Serra Leoa, <30% tiveram febre ≥38 °C na apresentação, embora uma história de febre tenha sido relatada por 89% dos pacientes.[22] Outro estudo realizado em Serra Leoa constatou que 25% das crianças não apresentavam história de febre nem temperatura ≥38°C no momento da internação.[101]
Relatada em 76% dos pacientes no surto de 2014.[96]
A presença é suficiente para levantar suspeita de infecção no contexto epidemiológico adequado.
Podem ser observadas grandes variações na temperatura corporal, sobretudo em crianças,[101][103] Geralmente os pacientes estão normotérmicos ou hipotérmicos nos estágios mais tardios de infecção fatal.[16][17][98]
mialgia
Outros fatores diagnósticos
comuns
fadiga
anorexia
Relatada em 64% dos pacientes no surto de 2014.[96]
diarreia
Característica comum de infecção, presente em 88% dos pacientes em um surto anterior.[17]
Relatada em 51% dos pacientes no surto de 2014.[18][96]
Pode ser sanguinolenta.
Leitos para tratamento de cólera podem ser usados para casos de diarreia profusa em países subdesenvolvidos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Leitos para tratamento de cólera com furo central no colchão para tratar pacientes com diarreia profusa em um centro de tratamento de Ebola na África Ocidental, 2014Do acervo pessoal de Catherine F. Houlihan, MSc, MB ChB, MRCP, DTMH; usado com permissão [Citation ends].
vômitos
cefaleia intensa
dor abdominal ou pirose
Relatada em 40% dos pacientes no surto de 2014.[96]
Pode ser difícil distingui-la da pirose resultante de dor torácica anterior inferior ou disfagia. Disfagia e pirose ocorrem provavelmente em decorrência de esofagite.
tosse, dispneia, dor torácica
Dor torácica e tosse foram relatadas em 10% e 7% dos pacientes respectivamente no surto de 2014; porém, o comprometimento direto dos pulmões foi relatado apenas raramente.[19][107]
Respiração dificultosa relatada em 18% dos pacientes no surto de 2014.[96]
Os sintomas respiratórios tendem a ser mais comuns em crianças em comparação a adultos; no entanto, os dados são limitados.[98][99] Foi relatada dificuldade respiratória em 14% dos pacientes no surto de 2014.[101]
faringite
prostração
Prostração profunda foi um achado típico em 73% dos pacientes no surto de 2014.[125]
Incomuns
exantema maculopapular
Surgia no início da evolução da doença em aproximadamente 25% a 52% dos pacientes em surtos anteriores.[16]
Relatada em 3% dos pacientes no surto de 2014.[96]
Frequentemente descrito como não pruriginoso, eritematoso e maculopapular. Pode ter início de forma localizada e depois tornar-se difuso, generalizado e confluente. Alguns o descrevem como morbiliforme. Pode se tornar purpúreo ou petequial posteriormente na infecção em pacientes com coagulopatia.[23]
Pode ser difícil de distinguir em pacientes de pele escura.
sangramento
A presença de sangramento sugere infecção avançada e coagulação intravascular disseminada.
Manifestações hemorrágicas (por exemplo, epistaxe, sangramento gengival, hemoptise, facilidade para formação de hematomas, sangramento conjuntival, hematúria, exsudação de sítio de injeção ou punção venosa) estavam presentes em 30% a 36% dos pacientes infectados em surtos anteriores; no entanto, elas foram relatadas em apenas 11% dos pacientes no surto de 2014.[8][16][17][96]
Sangramento maciço costuma ser observado apenas em casos fatais e ocorre tipicamente no trato gastrointestinal (por exemplo, melena, diarreia hemorrágica).[16] Em um surto anterior, a melena estava presente em 8% das infecções fatais e 16% dos sobreviventes.[17]
Um sangramento interno pode não ser percebido se não houver sinais externos.
Manifestações de sangramento são menos comuns em crianças.[100]
hepatomegalia
Em um surto anterior, a hepatomegalia com sensibilidade à palpação com a borda do fígado palpável abaixo da caixa torácica estava presente em 2% das infecções fatais e 8% dos sobreviventes.[17]
linfadenopatia
Há relatos de linfonodos aumentados.[16]
soluços
Sinal de infecção avançada e de prognóstico desfavorável, geralmente observado nos últimos 2-3 dias das infecções fatais.[16]
Podem ser decorrentes de uremia, hipocalemia, hiponatremia, hipocalcemia ou hipocapnia devido à compensação respiratória da acidose metabólica.
Em um surto anterior, os soluços estavam presentes em 17% das infecções fatais e 5% dos sobreviventes.[17]
Relatados em 13% dos pacientes no surto de 2014.[96]
taquicardia
Pode ser observada nos estágios mais tardios das infecções fatais.[16]
hipotensão
Característica de doença pré-terminal e choque. Não está bem documentada em estudos de campo, em virtude da falta de equipamentos de medição em áreas endêmicas.[16]
Contudo, o choque séptico com extravasamento vascular e insuficiência microcirculatória não parece ser um achado dominante.
sinais neurológicos
A confusão foi relatada em 9% dos pacientes no surto de 2014.[96] Pareceu ser mais comum em comparação aos surtos anteriores e é um preditor de morte.[101][103][125] A confusão mental pode ser multifatorial em crianças e está associada a um prognóstico desfavorável.[101][103]
Geralmente coexiste com sangramento e hipotensão, tornando perigosa a ressuscitação fluídica.
A encefalopatia possivelmente está relacionada a distúrbios eletrolíticos, uremia e hipoperfusão cerebral na infecção terminal.
Convulsões ocorreram em 2% das infecções fatais em um surto anterior.[17]
Fatores de risco
Fortes
morar, trabalhar ou chegar de uma área endêmica nos últimos 21 dias
Pessoas que moram ou trabalham em áreas endêmicas (por exemplo, África Ocidental, República Democrática do Congo) estão em alto risco de infecção. No entanto, chegada recente de áreas endêmicas também é um fator de risco significativo. A maioria dos pacientes com suspeita de infecção em países desenvolvidos será de pessoas retornando de viagem e profissionais da saúde que tenham tratado pacientes durante surtos.
O conhecimento atualizado das localizações geográficas de epidemia ativa ajuda a esclarecer o risco epidemiológico do paciente.
contato com fluidos corporais infectados
A transmissão entre humanos ocorre pelo contato com fluidos corporais (por exemplo, suor, sangue, fezes, vômito, saliva, secreções genitais [incluindo sêmen], líquido amniótico e leite materno) de pacientes infectados, ou objetos contaminados com fluido corporal infectado.[42][43] Os níveis do vírus nesses fluidos são particularmente altos na infecção mais grave ou avançada. O período de incubação após a infecção é de 2-21 dias.[2] Os períodos de incubação podem ser menores nas crianças.[74]
Contatos de pacientes infectados (incluindo profissionais da saúde e contactantes domiciliares) estão em risco de infecção se tiverem sido expostos a fluidos corporais do paciente infectado sem usar equipamento de proteção adequado. Os contactantes domiciliares de pacientes infectados estão em risco mais elevado de infecção se houver diarreia ativa, vômitos ou sangramento.[42]
Os fluidos corporais continuam sendo infectantes mesmo após a morte. Como consequência, muitas infecções têm ocorrido em cerimônias fúnebres tradicionais na África, em que o indivíduo em luto toca o corpo do falecido.[75] Eventos de superdisseminação na comunidade também são cada vez mais reconhecidos como fatores contribuintes: o funeral de um tradicional curandeiro em Serra Leoa, ocorrido em 2015, foi relacionado a 300 casos.[46] Em um estudo, descobriu-se que superdisseminadores foram responsáveis por aproximadamente 61% das infecções no surto de 2014.[47]
Foi documentada transmissão sexual durante infecção ativa. O vírus ainda pode ser detectado no sêmen mais de 12 meses após a recuperação da infecção, possivelmente porque o tecido testicular seja um local imunologicamente protegido.[50] Isso significa que a transmissão sexual é possível bem depois de a infecção ter se resolvido[43][48][49][51][52] e tais casos foram confirmados durante o surto de 2014.[53][54][55]
exposição ocupacional
Profissionais da saúde em contato com pacientes infectados estão em alto risco e a maioria das epidemias resultou em várias infecções em profissionais de saúde.
Lesões por picada de agulha de um transmissor infectado constituem exposições de alto risco, dependendo do inóculo e da natureza da lesão. O uso de agulhas não esterilizadas foi responsável pela disseminação nosocomial da primeira epidemia em 1976.[24] A exposição acidental a agulhas ocorreu em laboratórios de pesquisa no Reino Unido, na Rússia e Alemanha. Os períodos de incubação nesses casos podem ser consideravelmente menores em comparação à transmissão entre humanos.[7][17][48]
Outras ocupações de alto risco incluem aquelas em que as pessoas trabalham com primatas ou morcegos originários de áreas endêmicas ou com amostras clínicas de alto risco.
hábito de comer carne de caça ou consumo de carne de animais infectados (ou potencialmente infectados)
Esta via de transmissão provavelmente é a causa da transmissão de animais para seres humanos em epidemias esporádicas.[76]
Fracos
bioterrorismo
Há muito tempo, o vírus Ebola é considerado uma possível arma de bioterrorismo em razão de sua alta taxa de letalidade e da facilidade de transmissão entre humanos. No entanto, apesar desse potencial, não há evidências de que o vírus Ebola tenha sido usado como arma.[77]
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