建议

关键建议

立即隔离所有疑似或确诊病例。使用标准分诊工具对患者进行分诊,并评估疾病严重程度。遵循当地感染防控指南。[2]

所有出现发热和/或有急性呼吸道疾患的患者,临床高度可疑。具有传播或社区传播高风险地区居住/工作/旅行史,且与可能病例和确诊病例有接触者,感染风险升高。[190]

出现新发持续咳嗽、发热或味觉、嗅觉改变的患者,可建立疑似诊断。[429] 患者还可能出现呼吸困难、乏力、肌痛/关节痛、咽痛、头痛、鼻塞或流涕、痰液产生、胸闷或胃肠道症状(例如恶心、呕吐、腹泻)。[430]

进行实时逆转录聚合酶链反应(reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR)以确认诊断。首选上呼吸道和下呼吸道样本。某些情境中血清学检测可能会有所帮助。[431] 结果应根据疾病验前概率加以解读。

对出现急性胃肠道症状和心肌炎症征象的儿童和青少年,保持高度警惕。迄今为止的证据表明儿童病程较轻或无明显症状。[432] 然而,一种少见的多系统炎性疾病,伴川崎病和中毒性休克综合征相似的部分特征,暂被认为与儿童和青少年 COVID-19 发病相关。[433]

对住院患者进行以下实验室检查:全血细胞计数、代谢功能全套、动脉血气、血糖水平、凝血筛查、炎症标志物、心脏生物标志物、血清肌酸激酶,以及旨在发现其他病原体的血液和痰培养。脉搏血氧测定可提示氧饱和度偏低。

对疑似患肺炎的病重患者应优先进行胸部 X 线检查。如果胸部 X 线检查结果不确定或正常,考虑进行计算机体层成像检查(computed tomography, CT)。[434] 查阅当地指南。

COVID-19 为法定报告传染病。向当地卫生部门上报所有疑似或确诊病例。

早期识别和迅速诊断对于预防传播和及时提供支持性治疗至关重要。所有出现发热和/或急性呼吸道疾患的患者,临床高度可疑 COVID-19 感染;但是,需知晓的是,部分患者可能无发热性呼吸道疾病征象或症状。

应在地方、区域和国家各层级为疑似或确诊 COVID-19 者建立 COVID-19 诊疗路径。根据病例定义和症状评估,在卫生系统第一接触点筛查患者,并将疑似或确诊病例纳入路径。疑似病例应保留于该路径中,直到被证实为阴性。立即将所有疑似和确诊病例进行隔离,实施恰当的感染防控规程。使用标准分诊工具对患者进行分诊,并对患者进行评估,以估计疾病严重性。使用临床判断(包括考虑患者价值观和偏好,以及在可行情况下考虑当地和国家政策),而非当前可行的预后预测模型,进行管理决策指导。[2]

采集详细病史,以确定 COVID-19 感染风险水平,并评估其他病因可能性,包括旅行史和危险因素评估。

对于以下人群需怀疑诊断[190]

  • 居住或工作于传播高风险地区(例如封闭居住区、人道主义环境)者,居住或前往社区传播区域者,以及在症状发作前 14 天内任意时间工作于健康环境(包括医疗机构和家庭)者。

  • 与可能病例或确诊病例产生接触者。接触者是指可能或确诊病例症状发作前 2 天和症状发作后 14 天发生以下任一暴露者:

    • 在 1 米(3 英尺)内与可能或确诊病例面对面接触至少 15 分钟

    • 与可能或确诊病例产生直接躯体接触

    • 未使用推荐个人防护装备的情况下,直接照护可能或确诊 COVID-19 患者

    • 当地风险评估提示的其他情形。

美国疾病预防控制中心将密切接触定义为症状发作前 2 天(或无症状患者接受检测前 2 天内),24 小时内在距感染者 2 米(6 英尺)范围内停留时间总计达 15 分钟以上者。[191]

询问所有寻求常规或急诊诊疗者,无论其是否有症状,最近是否前往存在严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)担忧型变体(variant of concern)国家旅行(参阅当地指南,查看当前国家列表 ),或者其是否为这些国家回程旅行者的接触者。[192]

约 15% 患者出现发热、咳嗽和呼吸困难症状三联征,而 90% 患者出现一种以上症状。[52] 部分患者可能症状轻微或无症状,而其他患者可能出现严重的肺炎或并发症,例如急性呼吸道综合征、脓毒性休克、急性心肌梗死、静脉血栓栓塞或多器官功能衰竭。根据英国一项研究,大约 25% 有既往感染证据者无症状,且 40% 患者并未呈现任意一种三大经典症状(即发热、持续干咳、味觉/嗅觉改变)。[435]

最常见的症状包括:

  • 发热

  • 咳嗽

  • 呼吸困难

  • 味觉/嗅觉改变

较不常见的症状包括:

  • 肌痛或关节痛

  • 疲乏

  • 痰液产生

  • 胸闷

  • 胃肠道症状

  • 咽痛

  • 头痛

  • 头晕

  • 神经系统症状

  • 眼部症状

  • 皮肤症状

  • 流涕/鼻塞

  • 胸痛

  • 咯血。

发热性呼吸系统疾病的征象和症状,可能不具备建立早期疑似诊断所必需的敏感性。[436] 一项 Cochrane 评价发现,至少半数患者出现咳嗽、咽痛、发热、肌痛/关节痛、乏力或头痛。嗅觉丧失和/或味觉缺失亦较为常见。发热、肌痛/关节痛、乏力和头痛的出现,显著增加 COVID-19 诊断可能性。咳嗽和咽痛在无 COVID-19 者中十分常见,因此仅有此类症状,对诊断并无过多帮助。该项评价性研究未指出任何单一症状或征象可准确诊断 COVID-19,作者得出的结论为,缺乏或存在征象或症状,均无法准确得出疾病诊断或排除疾病诊断。然而,嗅觉丧失和/或味觉缺失的出现,可作为诊断的红旗征。发热或咳嗽的出现,亦可用于识别需行进一步检查的患者。[430] 非呼吸道症状可能在发热症状和下呼吸道症状出现之前即已呈现。[437] 下尿路症状亦鲜有报道。

英国国家统计署初步数据提示,与其他变体感染者相比,VOC 202012/01(B.1.1.7 谱系)变体感染者更易出现咳嗽、咽痛、乏力和肌痛,较少出现味觉/嗅觉改变。[438] 但是,伦敦国王学院研究人员对症状数据进行的分析发现,新变体所致症状、严重程度或病程未见显著差异。[439]

临床表现在不同地理位置略有不同。美国病例的初步印象表明,临床表现可能比中国和意大利所观察到的更为广泛,胸痛、头痛、精神状态改变和胃肠道症状均可见于首发症状。还观察到严重肝肾功能不全致使肺部不适。[440] 来自纽约市首批住院患者的数据显示,尽管最常见的首发症状为发热、咳嗽、呼吸困难和肌痛,但似乎胃肠道症状比中国更为常见。[441]

严重程度

  • 80% 成人表现为轻中度疾病

  • 14% 成人表现为重症

  • 5% 成人表现为危重症

  • 1% 成人表现为无症状疾患。[4]

根据一项欧洲研究,轻中症患者最普遍症状为头痛、嗅觉丧失、鼻塞、咳嗽、乏力、肌痛、流涕、味觉障碍和咽痛。较少诉发热。症状平均持续时间为 11.5 天。临床表现随年龄发生变化,年轻患者通常出现耳、鼻和咽喉不适,而老年患者则通常出现发热、乏力和食欲丧失。[442] 重症患者更为常见症状包括发热、呼吸困难和厌食。[139]

孕妇

  • 孕妇临床特征与非孕妇成人临床特征相似。[443] 孕妇最常见的症状是发热和咳嗽。但是,与未妊娠育龄女性相比,孕妇更少表现发热和肌痛。[444]

  • 重要的是要注意,由于妊娠生理适应或不良妊娠事件,发热、呼吸困难、消化道症状和乏力等症状可能会与其交叠。[2]

非典型表现

  • 可能出现非典型表现,尤其是老年和免疫功能低下患者(例如跌倒、谵妄/意识模糊、功能下降、运动能力下降、晕厥、持续性呃逆、无发热)。老年患者和存在合并症患者可能表现为轻症症状,但具有较高的恶化风险。[2]

  • COVID-19 患者已有腮腺炎(可能与腮腺内淋巴结炎相关)、口腔粘膜大疱类疾病、视网膜病变和雄激素性脱发等病例报道;然而,尚不清楚此类发现是否与 SARS-CoV-2 感染有关。[445][446][447][448]

同时感染

  • SARS-CoV-2 阳性患者中,病毒和非典型细菌混合感染的总体流行率为 11.6%(在对 100% 患者进行共病原体检测的研究中,该比例为 16.8%)。[449]

  • 据报道,7% 的住院患者存在细菌性混合感染,而在重症监护病房中这一比率则为 14%。最常见的细菌为肺炎支原体、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌。真菌病原体和病毒(例如呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒)混合感染的报道不甚常见。[450]

  • 混合感染在重症患者中更为常见。[451]

  • 若不及早发现和治疗,混合感染可能与呼吸道症状迁延、长期接受重症诊疗,以及病率和死亡率相关。[452]

  • 流感病毒混合感染患者与单纯 COVID-19 患者表现为相似的临床特征。[453][454]

  • 肺结核或流感和 SARS-CoV-2 混合感染的患者,死亡风险增加,而 HIV 或慢性肝炎和 SARS-CoV-2 混合感染的患者,临床结局与无混合感染的患者相当。[455]

征象和症状可能与其他常见病毒性呼吸道感染和其他儿童期疾病相似,因此对于儿童需要高度怀疑 COVID-19。

有证据表明,多数儿童病程较轻或无症状,重症和死亡率较低。1 岁以下婴儿和 10 至 14 岁青少年罹患重症的风险较高。重症危险因素包括存在合并症和病毒载量较高。儿童临床表现呈异质性,临床特征较为宽泛。儿童最常见的症状表现为发热和咳嗽。胃肠道症状(恶心、呕吐、腹泻)亦在儿童中较为常见。其他次常见症状包括呼吸困难、鼻塞、流涕、皮疹、结膜炎、乏力、腹痛,以及神经系统症状。据报道,相较于 ≤5 岁龄儿童,>5 岁龄儿童胃肠道症状出现率更高。[432] 与成人相比,儿童发热、咳嗽、食欲不振和呼吸困难不甚常见。[456]

新生儿最常见症状包括发热、无法进食、嗜睡、易激惹、喂养困难、呼吸困难、沉默性低氧和神经系统症状。迟发型新生儿脓毒症和脑炎病例鲜有报道。[432][457][458][459]

对小儿炎性多系统综合征(paediatric inflammatory multisystem syndrome, PIMS)(亦称为儿童多系统性炎性综合征[multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C])的征象和症状加以警惕,对于表现发热和腹部症状的儿童,需考虑到 PIMS/MIS-C,特别是若其罹患结膜炎或出现皮疹。转诊儿童事故与急诊科进行评估。[460] 参阅并发症章节,获取更多信息。

混合感染在儿童中可能更为常见。[461] 美国和意大利研究中,6% 儿童出现混合感染,最常见病原体为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、EB 病毒、甲型流感、非 SARS 冠状病毒和肺炎链球菌。[12][462]

进行体格检查。如果可能,应避免使用听诊器,因其存在病毒污染风险。患者可出现发热(伴或不伴寒战/畏寒),并出现明显咳嗽和/或呼吸困难。肺炎或呼吸窘迫患者胸部听诊可闻及吸气湿啰音、啰音和/或支气管呼吸音。呼吸窘迫患者可伴随缺氧出现心动过速、呼吸急促或紫绀。在一个小型轻中度疾病患者队列中,注意到出现心动过缓。[463]

脉搏血氧测定可发现低氧饱和度(SpO₂ <90%)。 临床医生应意识到,COVID-19 患者可出现“沉默性低氧”:他们的血氧饱和度可能降至低水平,并引发急性呼吸衰竭,但却无明显呼吸窘迫症状。[464]

脉搏血氧测定对于特定人群表现出的准确性可能欠佳。对少量参与者进行的研究产生的有限数据表明,皮肤色素沉着可影响脉搏血氧测定准确性。在一项研究中,与白种人患者相比,黑种人患者隐性低氧血症(在研究中定义为:尽管脉搏血氧测定的血氧饱和度为 92% 至 96%,但动脉血氧饱和度 <88%)未被脉搏血氧测定检出的频率几乎高出三倍。[465] 美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)提出警告称,多种因素可影响脉搏血氧读数准确性(例如循环不良、皮肤色素沉着、皮肤厚度、皮肤温度、当前烟草使用、甲油使用)。FDA 建议使用脉搏血氧监测进行诊断和治疗决策时,需考虑准确度的限制性,并尽可能使用时间变化读数趋势,而非绝对阈值。[466]

仅有一小部分患者出现其他器官功能障碍,这意味着在急性恶化初始阶段之后,对于进一步恶化的传统识别方法(例如英国国家早期预警评分 2 [National Early Warning Score 2, NEWS2] 评分)可能对于哪些患者将进展至呼吸衰竭无法进行预测。[464]

虽然 NEWS2 仍被建议用于 COVID-19 患者,但英国皇家内科医师学院目前建议,若此类患者需氧量增加,应请示能力更强的上级临床决策者,并将观察频率初步增加到至少每小时一次,直到进行全面临床评估。[467]

所有重症患者均应进行以下实验室检查:

  • 动脉血气分析(ABG)

  • 全血细胞计数(FBC)

  • 血生化检测

  • 血糖水平

  • 凝血筛查

  • 炎症标志物(例如,血清 C 反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞介素-6、乳酸脱氢酶、降钙素原、淀粉样蛋白 A 和铁蛋白)

  • 心脏生物标志物

  • 血清肌酸激酶和肌红蛋白。

最常见的实验室异常为淋巴细胞减少、白细胞增多、白细胞减少、血小板减少、低白蛋白血症、心脏生物标志物升高、炎症标志物升高、D-二聚体升高以及肝肾功能异常。[441][468][469][470] 实验室异常(特别是淋巴细胞减少、白细胞异常和其他全身性炎症标志物)在儿童中较为少见。[471][472] 多数无症状患者(62%)表现为正常的实验室检查指标。实验室检查异常者中,白细胞减少、淋巴细胞减少、乳酸脱氢酶升高和 C 反应蛋白升高为最常见表现。[473]

采集重症或危重症患者血液和痰液标本进行培养,以排除引起下呼吸道感染和脓毒症其他病因,尤其是具有不典型流行病史的患者。如果可能,应在开始使用经验性抗菌药物之前采集标本。[2]


桡动脉穿刺术动画演示桡动脉穿刺术动画演示

各国检测策略差异较大。[474]

确认诊断需进行分子检测。但分子检测仅对诊断起到辅助作用。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)建议医务人员对于阳性及阴性结果,需结合样本类型、临床观察、患者病史和流行病学信息加以综合考虑。如果检测结果与临床表现不符,则应重新取样,采用相同或不同的分子检测方法进行重新检测(参阅下文 分子检测限制性 )。[475]

尽可能对疑似感染患者针对 SAR-CoV-2 进行核酸扩增检测(如实时逆转录聚合酶链反应 [reverse-transcription polymerase chain reaction, RT-PCR])(参阅 Criteria external link opens in a new window章节)。[431] 检测应根据当地卫生部门发布的指南进行,并遵循恰当的生物安全规范。常用检测被认为能够查到 SARS-CoV-2 担忧型变体(variant of concern)。[192]

需对谁进行检测

  • 应基于临床和流行病学因素做出哪些人应进行检测的决策。[431]

  • 在英国,推荐对以下人群进行检测:[476]

    • 出现新发持续咳嗽、高热或嗅觉/味觉改变症状者

    • 出现急性呼吸道感染、流行性感冒样疾病、肺炎临床证据或放射学证据者,或基础呼吸道疾病急性加重者,或无其他原因的发热者(无论于初级医疗亦或二级医疗就诊)。

  • 在美国,建议对以下人群进行检测:[477]

    • 有症状的患者,即使症状为轻度

    • 无症状,与明确感染者产生密切接触(24 小时内保持距离小于 2 米[6 英尺]共计 15 分钟以上者)

    • 无症状,且与明确感染者未产生密切接触者(仅在医务人员或公共卫生官员要求的情况下)。

  • 美国儿科学会建议对症状符合 COVID-19 的儿童,与可能或确诊感染个体产生密切接触的儿童,以及基于公共卫生署或其他机构建议需进行筛查的儿童(例如进行医学操作[例如择期手术]前,或应学校、工作场所要求),给予检测。检测决定不因儿童年龄而异。不建议对不具相同症状的其他疾病(例如尿路感染、蜂窝织炎)或与受感染个体产生密切接触的儿童进行检测,除非接触者有症状或满足其他标准。[478]

  • 应询问当地卫生部门以获取指南,因为检测优先级取决于地方建议和可用资源。

样本

  • 用于检测的最佳样本取决于患者临床表现和症状持续时间。WHO 建议罗列如下。[431]

    • 上呼吸道样本:早期感染时的推荐选择,尤其是在无症状或轻度病例中。鼻咽拭子的检测结果比口咽拭子更为可靠;联合使用鼻咽拭子和口咽拭子能进一步提高信度。

    • 下呼吸道样本:推荐用于晚期感染患者或强烈怀疑感染但上呼吸道样本检测阴性的患者。合适的样本包括患有更严重呼吸道疾病患者的痰液和/或气管抽吸物或支气管肺泡灌洗液。然而,考虑到收集下呼吸道样本时发生气溶胶传播的高风险 – 不推荐使用通过诱发咳嗽获取的痰样本,因为这会增加气溶胶传播的风险。

    • 其他呼吸道样本:已对口咽和鼻孔/鼻拭子、中鼻甲或下鼻腔或鼻孔拭子或舌拭子进行了研究;但是,需进一步给予评估和验证。收集口腔体液对于某些情况(例如幼儿、老年痴呆患者)也许适用。

    • 唾液:对唾液样本和鼻咽拭子进行的成对荟萃分析发现,此类样本对 SARS-CoV-2 检测敏感性无统计学显著差异,特别是对于非卧床环境。无症状人群和门诊患者敏感性无显著差异。唾液采集方法可能对敏感性有所影响。[479][480][481][482] 目前 WHO 不推荐将唾液作为常规临床诊断的唯一样本类型。相反,美国传染病学会建议将唾液作为有症状者进行分子检测的适当选择。[483]

    • 粪便样本:当上呼吸道或下呼吸道样本为阴性但临床仍怀疑感染时可考虑使用(可在症状发作第二周以后使用)

  • 不同国家推荐使用的样本类型也可能不同。例如,美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)推荐下列上呼吸道样本:鼻咽或口咽拭子、鼻部中鼻甲拭子、鼻前孔拭子或鼻咽/鼻部冲洗/抽吸。推荐的下呼吸道样本包括:痰液、支气管肺泡灌洗液、气管抽吸物、胸腔积液和肺活检。[484] 鼻腔中鼻甲拭子是一种可接受的家庭或就诊点自我采集样本。[484]

  • 在采取了适当感染防控措施的条件下收集样本。

检测结果

  • RT-PCR 阳性结果可确诊 SARS-CoV-2 感染(在 RT-PCR 检测带来限制的情况下)。若为阴性结果,但仍临床怀疑感染(例如存在流行病学关联、存在典型 X 线表现、没有其他可能病因),则应再次对患者进行取样并重复检测。阳性结果可确诊感染。如果第二次检测仍为阴性,应考虑血清学检测(见下方)。[431]

  • 不推荐将基因组测序作为常规方法,但可能有助研究暴发的动态变化,包括流行病规模随时间的变化、时空上的传播以及对传播途径假设的验证。[431]

鼻拭子检测并发症

  • 鼻拭子检测相关并发症尚未得到充分描述。不良反应可能包括鼻衄、鼻腔不适、头痛、耳部不适和鼻漏。[485]

  • 据报道,一名未被诊断出筛窦小窝颅底缺损的女性,在接受 COVID-19 鼻拭子检测后,出现医源性脑脊液渗漏。[486]

其他感染的检测

  • 采集鼻咽拭子进行检测,根据当地指南,有临床指征时,排除其他呼吸道病原体(例如流感、非典型病原体)所致感染。根据当地流行病学和临床症状,酌情检测其他潜在原因,包括疟疾、登革热和伤寒。重要的是,要注意可能出现混合感染,非 COVID-19 病原体的阳性检测结果不能排除 COVID-19。[2][487]

  • 当 SARS-CoV-2 与流感病毒同时传播时,需在所有住院急性呼吸道疾病患者中对这两种病毒进行检测,如果检测结果将改变患者临床管理,则仅对急性呼吸道疾病门诊患者进行流感病毒检测。[3]

分子检测仅对诊断起到辅助作用。WHO 建议医务人员对于阳性及阴性结果,需结合样本类型、临床观察、患者病史和流行病学信息加以综合考虑。它还建议实验室确保不会因背景噪声,而将高循环阈值样本不正确的定为阳性结果,报告中应将循环阈值向医务人员提供。疾病患病率可改变检测结果的预测价值。随着疾病患病率降低,假阳性风险将增加。这意味着,无论检测所宣称的特异性高低如何,随着患病率降低,呈现阳性结果者真正受到感染的可能性亦随之降低。弱阳性结果需进行谨慎解读。[475]

应谨慎解读 RT-PCR 检测结果。

  • 使用 RT-PCR 诊断 COVID-19 的证据仍在不断出现,其有效性和准确性尚不确定。在缺乏诊断或排除 COVID-19 的明确参考标准情况下,应谨慎解读对诊断准确性的估计。此外,还需要更多证据,证明在医院环境外,以及在无症状或轻症病例中检测的有效性。[488]

  • 很少有研究尝试从人类样本中培养 SARS-CoV-2 活病毒。这是一个待解决的问题,因为病毒培养被认为是金标准检测,所有病毒诊断性指标检测须针对病毒培养进行衡量和校对,以明确该检测的预测性。[489] 对参考样本和病毒培养样本进行前瞻性常规检测十分必要,因其可明确 RT-PCR 诊断 COVID-19 的实用性和可靠性,以及前者对于帮助进行感染性预测时,与患者因素(例如症状发作时间和拷贝阈值)的关联。[490]

  • 由于没有适用于 COVID-19 检测的明确“金标准”,因此评估检测结果可能具有挑战性。临床判断基于拭子复查、病史、临床表现和胸部影像学检查,可能是现有最好的“金标准”。[491]

目前尚不清楚阳性结果是否一定表明存在传染性病毒。

  • RT-PCR 检测的是病毒 RNA,但目前尚未完全了解其结果在何种程度上反映传染性病毒。完整活病毒为传播所必需,而非 PCR 识别的片段。[492] 这最终可能导致未呈现感染风险者受到人身限制。灭活 RNA 需要一段时间缓慢降解,因此可能在患者不具传染力的数周后仍能检测出。[489]

  • 一项研究显示,当在 Vero 细胞上培养时,仅有 28.9% 的 SARS-CoV-2 RT-PCR 阳性样本出现病毒生长。如果 RT-PCR 循环阈值 >24,或者当症状发作至检测时间 >8 天时,样本内无病毒生长。因此,循环阈值 >24 以及病程 >8 天患者的传染性可能较低。[493] 另一项研究显示,循环阈值 ≥34 的患者未排泌具有传染性的病毒。[494] 一项系统评价发现,在活病毒培养标本中,循环阈值明显较低,对数拷贝较高。高循环阈值不易产生感染潜能。[492]

  • Centre for Evidence-Based Medicine: are you infectious if you have a positive PCR test result for COVID-19? external link opens in a new window

对检测结果的解读取决于检测本身的准确性,以及疾病的验前概率和验后概率。结果的准确性取决于各种因素,包括采样地点和质量、疾病分期、病毒增殖或清除程度,以及患病率。[491]

  • 灵敏度和特异度:总体灵敏度估计为 87.8%,特异度估计为 87.7%-100%。[488]

  • 验前概率:应根据国家和地区数据所反映的当地感染率、患者症状、潜在病例接触、COVID-19 既往史或是否存在抗体,以及其他诊断的可能性,估计验前概率。[491] 当验前概率低时,应谨慎解读阳性结果,理想情况下应再测试一个样本以进行确认。[495]

  • 验后概率:指定人群患病率越低,验后概率就越低。[496] 例如,如果使用特异性为 99% 的检测方法对感染可能性为 50% 的高风险有症状人群进行检测,则阳性预测值为 99%。这意味着,每 100 名检测结果阳性者,其中 99 人将呈现 SARS-CoV-2 感染,而 1 名未受感染者将出现假阳性结果。相反,在感染可能性较低(例如 0.05%)的低风险无症状人群中,阳性预测值约为 4.3%。这意味着,每 100 名检测结果阳性者,其中 4 至 5 人将呈现 SARS-CoV-2 感染,而未受感染的 95 至 96 人将出现假阳性结果。[497]

  • BMJ Practice Pointer: interpreting a covid-19 tests result external link opens in a new window

假阳性结果

  • 假阳性结果可能由于检测误差,或当前和过去暴露于季节性人类冠状病毒感染(例如普通感冒)而形成的抗体发生交叉反应所致。[498] 若 SARS-COV-2 流行程度为中至低度,则假阳性结果可能性更高。[499]

  • 假阳性检测率数据暂缺乏。然而,英国初步估值为 0.8%-4%。[500] 由于目前英国人群中感染病毒的患病率较低,这一比率意味着每日假阳性结果的比例很高,从而对检测的阳性预测值产生不利影响。[495]

  • 假阳性检测结果的潜在后果示例包括:[495]

    • 不必要的推迟或取消择期手术或治疗

    • 紧急入院期间错误的路径导致潜在的感染暴露

    • 自我隔离造成的经济损失、收入损失和旅行取消

    • 误诊造成的心理伤害,包括害怕感染他人或羞耻感

    • 因封锁和隔离而增多的抑郁或家庭暴力

    • 人群中无症状感染的发病率和程度受到过高估计。

假阴性结果

  • 据报道,假阴性率在 2% 至 29% 之间。[491] 一项系统评价发现,各研究中的假阴性率从 1.8% 到 58% 不等(中位数 11%);但是,各研究之间存在很大程度上无法解释的异质性。[501]

  • 感染者出现假阴性结果的可能性从感染第 1 天的 100% 降至第 4 天的 67%。中位假阴性率在症状发作当天降至 38%,第 8 天降至 20%,而后从第 9 天起开始再次升高。[502]

  • 假阴性检测结果的潜在后果示例包括:[491]

    • 患者可能被转移到非 COVID-19 病房,导致医院获得性感染的传播

    • 照护者可能会将感染传播给易感家属

    • 医务工作者有将感染传播给多个易感个体的风险。

血清学检测不能作为急性 SARS-CoV-2 感染的独立诊断性检查;但可用于多种情境(例如分子检测呈阴性时、诊断延迟就诊或症状持续时间长的患者、用于血清抗体监测)。[431][503]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

对于强烈怀疑感染且 RT-PCR 结果阴性的患者,WHO 建议采集配对血清样本,即在急性期和 2-4 周后的恢复期各采集一次样本。[431]

  • 配对血清中出现血清转换或抗体滴度升高有助于确认感染为近期和/或急性感染。如果仅前一次样本的检测结果为阳性,这可能是因为感染为与当前疾病无关的既往感染。

  • 比起轻度感染或无症状感染患者,重症患者的血清转换会更快、程度会更大。

美国 CDC 建议将血清学检测用作一种支持性诊断方法,用于在其他病毒检测方法(例如 RT-PCR、抗体检测)的基础上支持诊断延迟就诊(即症状发作 9-14 天后才就诊)的急性感染患者或就诊时伴有晚期并发症(例如儿童中的小儿炎性多系统综合征)。[504]

  • 首选获得了美国 FDA 紧急使用授权的检测试验。无论检测对象是免疫球蛋白 G(immunoglobulin G, IgG)、IgM+IgG 还是总抗体,检测方法之间不分优劣。

  • 为了优化检测的阳性预测值,应选择高特异性(例如 >99.5%)的检测方法,并对具有高验前概率出现抗体的患者或人群进行检测,或采用正交实验法。应在预期预测值(阳性和阴性)背景下对结果进行解读。

美国传染病学会推荐在以下情况中使用血清学检测:[505]

  • 分子诊断检测呈阴性,以及症状发作至少 2 周后,对临床高度可疑感染的患者进行评估

  • 儿童小儿炎性多系统综合征的评估

  • 血清学监测检查。

SARS-CoV-2 的抗体反应通常发生于疾病前 1 至 3 周,IgG 抗体的血清转换时间常早于 IgM 抗体。[506][507]

一项 Cochrane 评价发现,症状发作后 1 周进行 IgG/IgM 抗体检测,仅检测出 30% COVID-19患者,但在第 2 周检测出 70% 的患者,在第 3 周检测出 90% 以上的患者,从而准确性得到提高。超过 3 周的数据有限。无 COVID-19 的患者中,2% 患者检测得出假阳性结果。该评价发现,症状发作后第 1 周进行的抗体检测敏感性太低,无法在 COVID-19 诊断中起主要作用,但如果在症状发作后 15 天或以上进行检测,则可能对检测既往感染有所作用(尽管超过 35 天的数据很少)。[508]

使用抗体检测诊断 COVID-19 的证据仍在不断出现,其有效性和准确性尚不确定。在缺乏诊断或排除 COVID-19 的明确参考标准的情况下,应谨慎解读对诊断准确性的估计。需要更多证据,证明在医院外以及在无症状或轻症病例中检测的有效性。抗体检测的灵敏度估计为 18.4%-96.1%(报告的最低灵敏度来自即时检测,尽管一项实验室检查报告灵敏度 <50%),特异度为 88.9%-100%。[488]

目前关于针对 SARS-CoV-2 的抗体应答的知识仍有待研究;因此,必须谨慎使用抗体检测试验,且不能用于确定是否存在急性感染。[431]

  • 检测结果无法确定目前或过去是否存在过感染,因为 IgM 和 IgG 抗体在发生感染后需要 1-3 周来形成。[504] 通常只有在恢复期才有可能得出可靠的诊断,而这时已经错过了治疗和切断传播的机会。[431]

  • 对于在针对 SARS-CoV-2 的应答中产生的抗体,其抗体持久性的持续时间仍有待研究。[431] 一些患者在感染后可能不会产生可被检测到的抗体。且在那些会产生抗体的患者体内,抗体水平可能会随时间降至检测不到的水平。[504] 存在与 SARS-CoV-2 结合的抗体并不代表它们一定是中和抗体或能提供保护性免疫。[431]

  • 一些检测可能会显示出与其他冠状病毒(例如导致普通感冒的冠状病毒)的交叉反应,而这会导致假阳性结果。[504]

  • 血清学检测不应用于确定个人免疫状况,或用以对居住或收容至集体场所(例如学校、宿舍、监狱)或返岗人群进行分组的决策。[504]

抗体检测

  • 虽然快速抗体检测试剂盒已获批用于定性检测血清、血浆或全血中 SARS-CoV-2 IgG/IgM 抗体,但由于这些检测尚未得到验证,WHO 不推荐其在研究环境外使用。[509]

  • 血清学即时检测证据尤其薄弱。荟萃分析发现,化学发光免疫测定(chemiluminescent immunoassays, CLIA)对 IgG 或 IgM 总体敏感性约为 98%,酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assays, ELISA)敏感性为 84%。然而,作为即时检测技术研发的侧向流免疫测定(lateral flow immunoassays, LFIA)敏感性最低,为 66%。症状发作后 3 周或更长时间,检测敏感性最高。现有证据不支持使用现有的即时血清学检测。[510]

抗原检测

  • 抗体检测基于使用侧向流免疫测定法对鼻拭子和其他呼吸道样本中 SARS-CoV-2 病毒蛋白的直接检测。通常能在 30 分钟内得出结果。虽然抗原试验的敏感性比 RT-PCR 低了不少,但前者提供了一种在适当情境中对大部分感染病例进行快速、廉价且早期检测的可能性。如果要用这种方法,应在症状发作后 5-7 天内进行检测。[511]

  • WHO 建议应仅在无法进行 RT-PCR 或较长的周转时间降低了临床实用性的特定情境中进行抗原检测,因为与 RT-PCR 检测相比,这一检测达到了敏感性 ≥80%、特异性 ≥97% 这一最低效用要求。[511]

  • 美国 FDA 警告称,抗原检测可能会导致假阳性结果,包括检测者不遵循试剂使用说明而产生假阳性结果,而且,假阳性检测结果数量会随着疾病患病率降低而增加。[512]

  • 与病毒培养结果相比,抗原检测呈现出比 RT-PCR(70%)更高的阳性预测值(90%)。与培养结果相比,抗原检测的感染性病毒检测阳性百分比一致性与 RT-PCR 相似。[513]

  • 某些国家还可进行基于实验室的(非快速)抗原检测。

所有影像检查均应根据当地感染防控规程进行,以防止传播。胸部影像学检查被认为对于孕妇较为安全。[514]

对所有肺炎疑似患者均需进行胸部 X 线检查。发现 25% 的患者有单侧肺浸润,75% 的患者有双侧肺浸润。[51][52][515] 尽管与胸部 CT 相比,胸部 X 线检查敏感性似乎较低,但它具有资源集约更少从而辐射剂量更低,更易于序列重复及更易于转移设备等优势。[516]

考虑进行胸部 CT 扫描检查。对于有限数量的住院患者,胸部 CT 可在诊断中发挥作用,尤其是当初步分子检测尚无定论,或考虑其他诊断时。[517] 但是,它无法诊断 COVID-19,应查阅当地指南,决定是否行 CT 扫描。

  • 英国胸科影像学会(British Society of Thoracic Imaging, BSTI)建议对于临床疑似 COVID-19 的重症患者,若胸部 X 线检查无法确定或正常,则进行 CT 影像学检查。若排除 COVID-19 可疑,则放射影像学检查不具特异性,可能代表许多其他的疾病过程。BSTI 与英格兰 NHS 合作开发了一种放射影像学决策支持工具,以帮助临床医生决定是否应进行胸部影像学检查。[434] BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

  • 英国部分医疗机构针对临床高度疑似 COVID-19 的病例推荐了一个更务实的检测方法,即仅在胸部 X 线检查结果正常或两次结果不确定,以及联合 RT-PCR 检测呈阴性之后,才建议行胸部 CT 检查。[518]

  • 美国放射学会建议为有 CT 特定临床指征的住院有症状患者保留 CT 检查,并强调正常的胸部 CT 并不意味着患者无 COVID-19,而异常的胸部 CT 亦并不对 COVID -19 诊断具有特异性。[519]

胸部 CT 对有症状成年人诊断 COVID-19 的敏感性超过 90%。然而,其特异性较低,为 25% 至 83%。儿童准确性似乎较低;但是,该人群数据有限。[517]

在一项对 50,466 例住院患者进行的荟萃分析中,多达 97% COVID-19 患者报道出现胸部 CT 异常。[520] 部分患者通过 CT 检查得到肺炎证据的时间可能早于 RT-PCR 检测得到 SARS-CoV-2 阳性结果的时间。[521] 无症状患者可出现 CT 影像学异常。在无症状病例中,胸部 CT 检查阳性率总体估计为 47.6%(主要呈毛玻璃样混浊)。[522] 尽管 RT-PCR 阳性,但某些患者仍可表现为胸部检查结果正常。[523] 同样,RT-PCR 结果可能呈假阴性,因此有典型 CT 表现的患者应重复接受 RT-PCR 检测以确认诊断。[524] 与普通成人相比,孕妇似乎更常表现更高级别 CT 表现;但是,结果与普通成人相似。[525] 对于 COVID-19 检查,CT 较 RT-PCR 更为敏感,但特异性十分低。[526]

典型特征

  • 最常见的影像学发现是毛玻璃样混浊,无论是孤立还是与其他影像学发现(例如实变、小叶间间隔增厚或铺路石征)共存。最常见分布模式为双侧性、周边/胸膜下、混浊呈后分布,肺叶为主的特征较不明显。广泛/多叶受累合并实变在老年患者和重症患者中更为常见。[527]

  • 毛玻璃样混浊对 COVID-19 肺炎最具诊断性,其次是毛玻璃样混浊加实变以及单纯实变。[528] 毛玻璃样混浊和病毒性肺炎其他特征同时存在,对 COVID-19 检测最具意义(敏感性为 90%,特异性为 89%)。[529]

  • CT 扫描通常显示,早期随访时段中,毛玻璃样混浊的大小、数量和密度都有所增加,并在 10 至 11 天逐渐进展为毛玻璃样混浊、实变和铺路石征混合病灶,而后逐渐消退或持续呈现片状纤维化。[527]

  • 一项小型比较性研究发现,与其他类型肺炎相比,COVID-19 患者更有可能双侧受累,出现多发斑片影和毛玻璃样混浊。[530]

  • 儿童胸部 CT 检查常表现为正常或轻度病变。儿童中最常见征象为斑片状毛玻璃样混浊,非特异性斑片影、区域实变和晕征则不甚常见。异常表现在下叶更为常见,且主要呈单侧。胸腔积液较为罕见。儿童患者症状极少或无症状,但仍可能在胸部影像学检查时显示肺炎征象。[531]

非典型特征

  • 肺血管扩张、小叶间或小叶内间隔增厚、相邻胸膜增厚、空气支气管征、胸膜下线征、铺路石征、支气管扭曲、支气管扩张、液泡回缩征和晕征为非典型特征。胸腔积液、心包积液、空腔、气胸和纵隔淋巴结肿大也较少被报道。[527]

WHO 建议在以下情况中进行胸部影像学检查:[516]

  • 当无法进行 RT-PCR,RT-PCR 检测结果延迟回报,或初步 RT-PCR 检测为阴性但临床高度可疑 COVID-19 者(用于诊断)

  • 当前未住院且呈现轻度症状的疑似或确诊 COVID-19 患者(做出住院亦或返家的决定)

  • 当前未住院且呈现中重度症状的疑似或确诊 COVID-19 患者(帮助做出常规收住院亦或收入重症监护病房的决定)

  • 当前已住院且呈现中重度症状的疑似或确诊 COVID-19 患者(治疗管理)。

逆转录环介导等温扩增

  • 逆转录环介导等温扩增(reverse transcription loop-mediated isothermal amplification, RT-LAMP)分析是探查 SARS-CoV-2 病毒 RNA 的新兴检测。尽管该检测简单、快捷,但其使用证据却较少。SARS-CoV-2 检测方法已进行研发,并正在予以评估。[532][533][534]

肺部超声

  • 在某些中心,肺部超声被用作诊断工具,以替代胸部 X 线检查和胸部 CT。尽管只有确定性极低的证据支持其诊断准确性,但它作为补充或替代性影像检查方式,可有所帮助。[516] 它具有诸多优点,包括便携、可床边评估、医务工作者暴露减少、消毒流程更便捷、无电离辐射暴露,以及随访期间的可重复性。资源受限环境中,它也可能更易使用。但是,它亦有某些局限性(例如无法分辨病变是否为长期慢性),因此可能需要结合其他影像学检查。B 线是 COVID-19 患者主要表现,总体出现频率为 97%。胸膜线异常也很常见,总体出现频率为 70%。尽管此类发现并非 COVID-19 特异性表现,但在特征性临床表现背景下,它们增加了疾病诊断的可能性。其他发现包括实变、胸膜增厚和胸腔积液。[535] 超声可用于孕妇和儿童。[536][537]

  • 超声的可能作用包括:减少院内感染;监测患者病情进展;并可能对易感但不适于进行 CT 检查的亚组人群具有作用(例如孕妇)。[538]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

病毒分离

  • 不推荐将病毒分离用作常规诊断方法。包括基于细胞培养的病毒分离在内的所有检测方法都应由经过相应培训的医务人员在三级生物安全实验室(biosafety level 3, BSL-3)中进行。[431]

钙卫蛋白

  • 钙卫蛋白是新兴受关注生物标志物。钙卫蛋白水平通常在感染或创伤后,以及在炎性疾病中升高。重症 COVID-19 患者血清/粪便钙卫蛋白水平呈现显著升高,可能具有预后意义。[539]

Best Practice 临床实践目前已发布一个针对 COVID-19 合并症管理的独立专题。 BMJ Best Practice: management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

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