诊断步骤

早期识别和迅速诊断对于预防传播和及时提供支持性治疗至关重要。所有出现发热和/或急性呼吸道疾患的患者,临床高度可疑 COVID-19 感染;但是,需知晓的是,部分患者可能无发热性呼吸道疾病征象或症状。

应在地方、区域和国家各层级为疑似或确诊 COVID-19 者建立 COVID-19 诊疗路径。根据病例定义和症状评估,在卫生系统第一接触点筛查患者,并将疑似或确诊病例纳入路径。[2]立即将所有疑似和确诊病例进行隔离,实施恰当的感染防控规程。使用标准分诊工具对患者进行分诊,并对患者进行评估,以估计疾病严重性。COVID-19 为法定报告传染病。疑似病例应保留于该路径中,直到被证实为阴性。

Best Practice 临床实践目前已发布一个针对 COVID-19 合并症管理的独立专题。 BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

病史

采集详细病史,以确定 COVID-19 感染风险水平,并评估其他病因可能性,包括旅行史和危险因素评估。

疑似诊断应建立于:[167]

  • 罹患急性呼吸道疾患(即发热,以及至少一种呼吸道征象/症状,例如咳嗽或呼吸短促),且症状发作前 14 天内居住于/前往有 COVID-19 病社区传播报道地区的患者。

  • 罹患急性呼吸道疾患,且症状发作前最近 14 天内曾接触确诊或可能的 COVID-19 病例患者。

病例定义请参阅诊断标准章节。

成人临床表现

约 15% 患者出现发热、咳嗽和呼吸困难症状三联征,而 90% 患者出现一种以上症状。[5] 部分患者可能症状轻微或无症状,而其他患者可能出现严重的肺炎或并发症,例如急性呼吸道综合征、脓毒性休克、急性心肌梗死、静脉血栓栓塞或多器官功能衰竭。 

最常见的症状包括:

  • 发热

  • 咳嗽

  • 呼吸困难

  • 味觉/嗅觉改变

较不常见的症状包括:

  • 肌痛或关节痛

  • 疲乏

  • 厌食

  • 痰液产生

  • 胸闷

  • 胃肠道症状

  • 咽痛

  • 头晕

  • 头痛

  • 神经系统症状

  • 皮肤症状

  • 流涕/鼻塞

  • 胸痛

  • 结膜炎

  • 咯血。

发热性呼吸系统疾病的征象和症状,可能不具备建立早期疑似诊断所必需的敏感性。[351]一项 Cochrane 评价发现,至少半数患者出现咳嗽、咽痛、发热、肌痛/关节痛、乏力或头痛。发热、肌痛/关节痛、乏力和头痛的出现,显著增加 COVID-19 诊断可能性。咳嗽和咽痛在无 COVID-19 者中十分常见,因此仅有此类症状,对诊断并无过多帮助。该项评价性研究未指出任何单一症状或征象可准确诊断 COVID-19,作者得出的结论为,缺乏或存在征象或症状,均无法准确得出疾病诊断或排除疾病诊断。[352]

临床表现在不同地理位置略有不同。美国病例的初步印象表明,临床表现可能比中国和意大利所观察到的更为广泛,胸痛、头痛、精神状态改变和胃肠道症状均可见于首发症状。还观察到严重肝肾功能不全致使肺部不适。[353]来自纽约市首批住院患者的数据显示,尽管最常见的首发症状为发热、咳嗽、呼吸困难和肌痛,但似乎胃肠道症状比中国更为常见。[176]

就严重程度而言:[14]

  • 80% 成人表现为轻中度疾病

  • 14% 成人表现为重症

  • 5% 成人表现为危重症

  • 1% 成人表现为无症状疾患。

根据一项欧洲研究,轻中症患者最普遍症状为头痛、嗅觉丧失、鼻塞、咳嗽、乏力、肌痛、流涕、味觉障碍和咽痛。较少诉发热。症状平均持续时间为 11.5 天。临床表现随年龄发生变化,年轻患者通常出现耳、鼻和咽喉不适,而老年患者则通常出现发热、乏力和食欲丧失。[354]

孕妇

  • 孕妇临床特征与非孕妇成人临床特征相似。[355]重要的是要注意,由于妊娠生理适应或不良妊娠事件,发热、呼吸困难、消化道症状和乏力等症状可能会与其交叠。[2]

非典型表现

  • 可能出现非典型表现,尤其是老年和免疫功能低下患者(例如跌倒、谵妄/意识模糊、功能下降、运动能力下降、晕厥、持续性呃逆、无发热)。老年患者和存在合并症患者可能表现为轻症症状,但具有较高的恶化风险。[2]

  • COVID-19 患者已有腮腺炎(可能与腮腺内淋巴结炎相关)、口腔粘膜大疱类疾病、视网膜病变和雄激素性脱发等病例报道;然而,尚不清楚此类发现是否与严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染有关。[356][357][358][359]

同时感染

  • 据报道,7% 的住院患者存在细菌性混合感染,而在重症监护病房中这一比率则为 14%。最常见的细菌为肺炎支原体、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌。真菌病原体和病毒(例如呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒)混合感染的报道不甚常见。[360]

  • 混合感染在重症患者中更为常见。[361]

  • 若不及早发现和治疗,混合感染可能与呼吸道症状迁延、长期接受重症诊疗,以及病率和死亡率相关。[362] 

  • 流感病毒混合感染患者与单纯 COVID-19 患者表现为相似的临床特征。[363][364]

儿童临床表现

征象和症状可能与其他常见病毒性呼吸道感染和其他儿童期疾病相似,因此对于儿童需要高度怀疑 COVID-19。

就严重程度而言:[365]

  • 37% 儿童表现为轻度疾病

  • 45% 儿童表现为中度疾病

  • 3% 儿童表现为重症

  • 0.6% 儿童表现为危重症

  • 16% 儿童表现为无症状疾患。

迄今为止的证据表明,约 95% 儿童病程较轻微或无症状,但对于该两类患儿,均可能有证据表明其肺部存在放射影像学改变。常见症状包括发热、咳嗽、咽痛、鼻塞和流涕。与成人相比,儿童发热、咳嗽和呼吸困难不甚常见。与成人相比,儿童更易出现胃肠道症状,尤其是新生儿和婴幼儿,其可能为唯一症状。[366] 热性惊厥较少报道。[22] 与甲型流感感染相比,5 岁以下年龄儿童临床表现似乎较轻。[367]  

儿童罕见重症病例报道。[366][368] 在一项美国 48 名危重婴儿和儿童进行的横断面研究发现,与成人相比,其临床病程和住院结局更佳。与成人相似,80% 危重儿童患有基础共病,最常见者为免疫抑制/癌症、肥胖和糖尿病。[369] 重症儿童中正出现一种相关的炎症综合症,越来越引发关注。更多信息,请参阅并发症章节。

新生儿中已有 COVID-19 病例报道。呼吸困难是新生儿最常见征象。尽管疾病通常为轻症,但已有危重症报道,包括迟发型新生儿脓毒症和脑炎病例。与年龄较大的儿童相比,新生儿危重症略加更为常见。婴儿可能出现易激惹、哭闹、进食困难、沉默性低氧和神经系统症状。[366][370][371][372]

混合感染在儿童中可能更为常见。[373]美国和意大利研究中,6% 儿童出现混合感染,最常见病原体为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、EB 病毒、甲型流感、非 SARS 冠状病毒和肺炎链球菌。[21][22]

体格检查

进行体格检查。如果可能,应避免使用听诊器,因其存在病毒污染风险。患者可出现发热(伴或不伴寒战/畏寒),并出现明显咳嗽和/或呼吸困难。肺炎或呼吸窘迫患者胸部听诊可闻及吸气湿啰音、啰音和/或支气管呼吸音。呼吸窘迫患者可伴随缺氧出现心动过速、呼吸急促或紫绀。一项小型队列研究中,注意到轻中度疾病患者出现心动过缓。[374]

脉搏血氧测量

脉搏血氧测定可发现低氧饱和度(SpO₂ <90%)。 临床医生应意识到,COVID-19 患者可出现“沉默性低氧”:他们的血氧饱和度可能降至低水平,并引发急性呼吸衰竭,但却无明显呼吸窘迫症状。仅有一小部分患者出现其他器官功能障碍,这意味着在急性恶化初始阶段之后,对于进一步恶化的传统识别方法(例如英国国家早期预警评分 2 [National Early Warning Score 2, NEWS2] 评分)可能对于哪些患者将进展至呼吸衰竭无法进行预测。[375]

虽然 NEWS2 仍被建议用于 COVID-19 患者,但英国皇家内科医师学院目前建议,若此类患者需氧量增加,应请示能力更强的上级临床决策者,并将观察频率初步增加到至少每小时一次,直到进行全面临床评估。[376]

初步实验室检查

所有重症患者均应进行以下实验室检查:

  • 动脉血气分析(ABG)

  • 全血细胞计数(FBC)

  • 血生化检测

  • 血糖水平

  • 凝血筛查

  • 炎症标志物(例如,血清 C 反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞介素-6、乳酸脱氢酶、降钙素原、淀粉样蛋白 A 和铁蛋白)

  • 心脏生物标志物

  • 血清肌酸激酶。

最常见的实验室异常为淋巴细胞减少、白细胞增多、白细胞减少、血小板减少、白蛋白减少、心脏生物标志物升高、炎症标志物升高、D-二聚体升高以及肝肾功能异常。[176][377][378][379] 实验室异常(特别是淋巴细胞减少、白细胞异常和其他全身性炎症标志物)在儿童中较为少见。[366][380][381] 多数无症状患者(62%)表现为正常的实验室检查指标。实验室检查异常者中,白细胞减少、淋巴细胞减少、乳酸脱氢酶升高和 C 反应蛋白升高为最常见表现。[382]

采集重症或危重症患者血液和痰液标本进行培养,以排除引起下呼吸道感染和脓毒症其他病因,尤其是具有不典型流行病史的患者。如果可能,应在开始使用经验性抗菌药物之前采集标本。[2]


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分子检测

需要进行分子检测确认诊断。诊断性检测应根据当地卫生部门发布指南进行,并应遵循恰当的生物安全规范进行实施。如果无法在全国开展检测,应将标本送至恰当的参考实验室。检测标本应根据恰当的感染防控规程进行收集。

应基于临床和流行病学因素做出检测决策。咨询当地卫生部门以获取指导,因为检测优先级将取决于当地指南和可用资源。如果资源有限,则可能需优先考虑对某些特定人群进行检测。在英国,建议对所有出现新发持续性咳嗽、高热或嗅觉/味觉改变者进行检测。[383]在美国,疾病预防控制中心已发布详细的检测建议,包括针对养老院和长期照护机构,以及已产生暴露的一线工作者检测指南。[384]

为疑似感染的适当患者进行 SARS-CoV-2 的核酸扩增检测,例如实时逆转录聚合酶链反应(Real-time Reverse-transcription Polymerase Chain Reaction,RT-PCR)分析,必要时进行核酸测序予以确认。[385]

  • 收集非卧床患者上呼吸道标本(鼻咽和口咽拭子,或冲洗液)和/或收集患有严重呼吸道疾病患者下呼吸道标本(痰和/或气管内吸出物,或支气管肺泡灌洗液)。收集下呼吸道标本时,需注意气溶胶高风险。 

  • 还应考虑收集其他临床标本(例如血液、粪便、尿液)。

检测结果解读取决于检测准确性以及检测前的验前概率(或估计的疾病风险)。由于检测呈高度特异性(约 95%),但敏感性中等(约70%),因此阳性结果比阴性结果更具意义。[386]

据报道,假阴性率在 2% 至 29% 之间。[386] 感染者出现假阴性结果的可能性从感染第 1 天的 100% 降至第 4 天的 67%。中位假阴性率在症状发作当天降至 38%,第 8 天降至 20%,而后从第 9 天起开始再次升高。[387]

一项或多项阴性结果不能排除感染可能。如果高度怀疑 COVID-19(或高验前概率)患者呈现阴性结果,则应收集并检测其他标本,特别是如果最初仅收集上呼吸道标本者。[385] 指南建议需两次连续检测(至少间隔一天)呈阴性,以排除 COVID-19;但是,有一个病例报告,该患者连续两次回报阴性结果,直到症状发作,并确认出现典型的胸部计算机体层成像(Computed Tomography, CT)变化后 11 天,才检测为阳性结果。[388]

采集鼻咽拭子进行检测,根据当地指南,有临床指征时,排除其他呼吸道病原体(例如流感、非典型病原体)所致感染。根据当地流行病学和临床症状,酌情检测其他潜在原因,包括疟疾、登革热和伤寒。重要的是,要注意可能出现混合感染,非 COVID-19 病原体的阳性检测结果不能排除 COVID-19。[2][389]

血清学检测

血清学检测越来越受到广泛使用。然而,虽然快速抗体检测试剂盒已获批用于定性检测血清、血浆或全血中 SARS-CoV-2 免疫球蛋白 G(immunoglobulin G, IgG)/IgM 抗体,但由于这些检测尚未获得验证,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)不推荐其在研究环境外使用。[390]

血清学即时检测证据尤其薄弱。荟萃分析发现,化学发光免疫测定(chemiluminescent immunoassays, CLIA)对 IgG 或 IgM 总体敏感性约为 98%,酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assays, ELISA)敏感性为 84%。然而,作为即时检测技术研发的侧向流免疫测定(lateral flow immunoassays, LFIA)敏感性最低,为 66%。症状发作后 3 周或更长时间,检测敏感性最高。现有证据不支持使用现有的即时血清学检测。[391]

美国疾病预防控制中心建议首选获得美国食品药品监督管理局紧急使用授权的血清学检测。无论 IgG、IgM、IgM 和 IgG,或总抗体,检测方法均无明显优势。检测阳性预测值应较高(99.5% 或更高),且应在预期预测值(阳性和阴性)背景下对结果进行解读。检测可用于辅助诊断症状发作后 9 到 14 天就诊的患者。血清学检查不应用于患者重返工作岗位的决定。[392]

SARS-CoV-2 的抗体反应通常发生于疾病前 1 至 3 周,IgG 抗体的血清转换时间常早于 IgM 抗体。[393][394] 一项 Cochrane 评价发现,症状发作后 1 周进行 IgG/IgM 抗体检测,仅检测出 30% COVID-19患者,但在第 2 周检测出 70% 的患者,在第 3 周检测出 90% 以上的患者,从而准确性得到提高。超过 3 周的数据有限。无 COVID-19 的患者中,2% 的患者检测得出假阳性结果。该评价发现,症状发作后第 1 周进行的抗体检测敏感性太低,无法在 COVID-19 诊断中起主要作用,但如果在症状发作后 15 天或以上进行检测,则可能对检测既往感染有所作用(尽管超过 35 天的数据很少)。[395]

血清标本可加以存储,从而当可以进行经过验证的血清学检测时,可对病例予以回顾性定义。 

胸部影像学检查

所有影像检查均应根据当地感染防控规程进行,以防止传播。胸部影像学检查被认为对于孕妇较为安全。[396]

所有疑似肺炎患者均需进行胸部 X 线检查。发现 25% 的患者有单侧肺浸润,75% 的患者有双侧肺浸润。[4][5][397] 尽管与胸部 CT 相比,胸部 X 线检查敏感性似乎较低,但它具有资源集约更少从而辐射剂量更低,更易于序列重复及更易于转移设备等优势。[398]

考虑进行胸部 CT 扫描。CT 在某些国家(例如中国)是首要的影像学检查手段。它有助于作出诊断,指导个体患者的治疗决策,协助进行并发症诊断,或为其他诊断提供线索。但是,它对于 COVID-19 不具诊断性,因此应查阅当地指南,决定是否行 CT扫描。

英国胸科影像学会(British Society of Thoracic Imaging, BSTI)建议对于临床疑似 COVID-19 的重症患者,若胸部 X 线检查无法确定或正常,则进行 CT 影像学检查。若排除 COVID-19 可疑,则放射影像学检查不具特异性,可能代表许多其他的疾病过程。BSTI 与英格兰 NHS 合作开发了一种放射影像学决策支持工具,以帮助临床医生决定是否应进行胸部影像学检查。[399]

BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

英国部分医疗机构针对临床高度疑似 COVID-19 的病例推荐了一个更务实的检测方法,即仅在胸部 X 线检查结果正常或两次结果不确定,以及联合 RT-PCR 检测呈阴性之后,才建议行胸部 CT 检查。[400]

美国放射学会建议为有 CT 特定临床指征的住院有症状患者保留 CT 检查,并强调正常的胸部 CT 并不意味着患者无 COVID-19,而异常的胸部 CT 亦并不对 COVID -19 诊断具有特异性。[401]

在一项对 50,466 例住院患者进行的荟萃分析中,多达 97% COVID-19 患者报道出现胸部 CT 异常。[402] 部分患者通过 CT 检查得到肺炎证据的时间可能早于 RT-PCR 检测得到 SARS-CoV-2 阳性结果的时间。[403] CT 影像学异常可出现于症状轻微或无症状患者。[95][404]超过半数无症状患者 CT 表现异常。[382] 尽管 RT-PCR 阳性,但某些患者仍可表现为胸部检查结果正常。[405] 同样,RT-PCR 结果可能呈假阴性,因此有典型 CT 表现的患者应重复接受 RT-PCR 检测以确认诊断。[406]

典型特征

  • 最常见的影像学发现是毛玻璃样混浊,无论是孤立还是与其他影像学发现(例如实变、小叶间间隔增厚或铺路石征)共存。最常见分布模式为双侧性、周边/胸膜下、混浊呈后分布,肺叶为主的特征较不明显。广泛/多叶受累合并实变在老年患者和重症患者中更为常见。[407]

  • CT 扫描通常显示,早期随访时段中,毛玻璃样混浊的大小、数量和密度都有所增加,并在 10 至 11 天逐渐进展为毛玻璃样混浊、实变和铺路石征混合病灶,而后逐渐消退或持续呈现片状纤维化。[407]

  • 一项小型比较性研究发现,与其他类型肺炎相比,COVID-19 患者更有可能双侧受累,出现多发斑片影和毛玻璃样混浊。[408]

  • 儿童胸部 CT 检查常表现为正常或轻度病变。儿童中最常见征象为斑片状毛玻璃样混浊,非特异性斑片影、区域实变和晕征则不甚常见。异常表现在下叶更为常见,且主要呈单侧。胸腔积液较为罕见。儿童患者症状极少或无症状,但仍可能在胸部影像学检查时显示肺炎征象。[409]

非典型特征

  • 肺血管扩张、小叶间或小叶内间隔增厚、相邻胸膜增厚、空气支气管征、胸膜下线征、铺路石征、支气管扭曲、支气管扩张、液泡回缩征和晕征为非典型特征。胸腔积液、心包积液、空腔、气胸和纵隔淋巴结肿大也较少被报道。[407]

WHO 建议在以下情况中进行胸部影像学检查:[398]

  • 当无法进行 RT-PCR,RT-PCR 检测结果延迟回报,或初步 RT-PCR 检测为阴性但临床高度可疑 COVID-19 者(用于诊断)

  • 当前未住院且呈现轻度症状的疑似或确诊 COVID-19 患者(做出住院亦或返家的决定)

  • 当前未住院且呈现中重度症状的疑似或确诊 COVID-19 患者(帮助做出常规收住院亦或收入重症监护病房的决定)

  • 当前已住院且呈现中重度症状的疑似或确诊 COVID-19 患者(治疗管理)。

新兴的检查方法

逆转录环介导等温扩增

  • 逆转录环介导等温扩增(reverse transcription loop-mediated isothermal amplification, RT-LAMP)分析是探查 SARS-CoV-2 病毒 RNA 的新兴检测。尽管该检测简单、快捷,但其使用证据却较少。SARS-CoV-2 检测方法已进行研发,并正在予以评估。[410][411][412]

抗原检测

  • 美国食品药品监督管理局已为首个 COVID-19 抗原检测发布紧急使用授权。此类检测通过对鼻腔拭子采集样本进行检查,探查病毒上或病毒内发现的蛋白质片段。该检测比 RT-PCR 更为迅速。但是,尽管它对病毒有极强特异性,但却不够敏感,因此对于阴性结果应通过 RT-PCR 检测进行随访。[413]

肺部超声

  • 在某些中心,肺部超声被用作诊断工具,以替代胸部 X 线检查和胸部 CT。尽管只有确定性极低的证据支持其诊断准确性,但它作为补充或替代性影像检查方式,可有所帮助。[398] 它具有诸多优点,包括便携、可床边评估、医务工作者暴露减少、消毒流程更便捷、无电离辐射暴露,以及随访期间的可重复性。资源受限环境中,它也可能更易使用。但是,它亦有某些局限性(例如无法分辨病变是否为长期慢性),因此可能需要结合其他影像学检查。B 线是 COVID-19 患者主要表现,汇总出现频率为 97%。胸膜线异常也很常见,汇总出现频率为 70%。尽管此类发现并非 COVID-19 特异性表现,但在特征性临床表现背景下,它们增加了疾病诊断的可能性。其他发现包括实变、胸膜增厚和胸腔积液。[414] 可对孕妇和儿童加以使用。[415][416]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

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