预后

病死率

根据世界卫生组织截至 2020 年 9 月 14 日的数据,全球总体病死率(case fatality rate, CFR),被定义为报道的总死亡数除以报道的发现病例数,目前约为 3.2%。各国之间 CFR 差异相当大。[696]

根据 2019 年 12 月 31 日至 2020 年 2 月 11 日 72,314 例大型病例系列报道(主要为住院患者),中国整体 CFR 估计为 2.3%(无共病患者为 0.9%)。[14] 然而,另一项研究估算中国 CFR 低至 1.38%(对审查制度因素、人口统计和不确定性的粗略估算进行调整后)。[697]

英国超过 10,000 例 COVID-19 患者研究开始后 90 天总累积死亡率为 <0.01%(年龄 18 至 39 岁),80 岁及以上年龄者,男性和女性比率分别 0.67% 和 0.44%。死亡风险增加与多种因素相关,包括年龄升高、男性、黑种人和南亚族裔,以及合并症(例如糖尿病、重度哮喘和其他各种疾病)。[698]

报道的 CFR 需进行极度谨慎的解读。在疾病大流行中,CFR 开始时很高,随着数据获得越来越多,病死率呈下降趋势。例如, 2009 年 H1N1 流感大流行开始时,CFR 因国家而异,从 0.1% 至 5.1% 不等,但最终死亡率约为 0.02%。[699] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

影响 CFR 的因素包括:

  • 重症患者病例发现率提高

  • 检测限制(某些国家/地区仅检测症状严重的患者)

  • 各国的检测率不同

  • 症状发作与死亡之间的时间延迟

  • 当地因素(例如,患者的人口统计资料、医疗资源的可及性和质量以及其他地方性疾病)。

此外,CFR 基于的是检测出的病例数,而目前还没有针对“病例”的确切定义。阳性聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)结果有时是识别病例的唯一标准;然而,阳性 PCR 结果不等同于患有 COVID-19,也不意味着一个人一定发生了感染或处于感染状态。[700]

重要的是需注意,日死亡例数需进行谨慎解读。由于存在与死亡报道相关的延误,在特定日期报道的死亡例数,可能无法准确反映前一天的死亡例数。因此很难知道死亡例数是否会在短期内随时间而下降。[701]

意大利 CFR 较高,可能因为意大利老龄人口位居世界第二,抗生素耐药性死亡率为欧洲最高,且吸烟率较高(罹患更严重疾病的一个已知危险因素)。意大利 COVID-19 相关性死亡的确定和报告方式,也可能导致病例被高估。“合并” COVID-19 的死亡患者和“死于” COVID-19 的死亡患者,均计入死亡人数。死亡证明显示,只有 12% 的患者是由 COVID-19 直接致死,而 88% 的死亡患者至少患有一种合并症。[699][702]

总体 CFR 似乎低于所报道的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS)(10%) 和中东呼吸综合征 (Middle East respiratory syndrome, MERS)(37%)病死率。[4] 尽管 CFR 较低,但 COVID-19 迄今导致的死亡例数已多于 SARS 和 MERS 总和。[703] 

感染病死率

感染死亡率(infection fatality rate, IFR)是所有感染个体(包括确诊病例、未诊断病例[例如轻微症状或无症状病例]和未报告病例)死亡比例。当更多重症/住院病例进行检测,CFR 会出现选择偏倚,而 IFR 则可以更准确的描述疾病致死性,尤其是在人群中进行更为严格的检测时。美国疾病预防控制中心目前对于总体 IFR 的最佳估计为 0.65%。[704]

钻石公主号游轮登船者 IFR 为 0.85%,这是可对被隔离人群 IFR 进行准确评估的独特情境。但是,所有死亡都发生于 >70 岁患者,年轻、健康人群死亡率远远更低。[705]

血清阳性率研究证据提示,感染发生率远高于官方数据,该病毒致死性不及当前全球病例和死亡例数所示(0.1% 至 0.5%)。

  • 英国:来自英国生物库 COVID-19 抗体研究的第一轮结果数据表明,总体而言,7.1% 的参与者既往已被感染。既往感染在居住于伦敦的人群中最为常见(10.4%),在居住于英格兰西南部和苏格兰的人群中最为不常见(两者均为 4.4%)。[706] 在英格兰(2020 年 6 月 20 日至 7 月 13 日),严重急性呼吸系统综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)抗体社区检测总体校正流行率为 6%。[707]

  • 美国:美国 10 个地区(康涅狄格州、路易斯安那州、明尼苏达州、密苏里州、纽约市都会区、费城、旧金山湾区、南佛罗里达州、犹他州和西华盛顿州)血清阳性率估值可向美国疾病预防控制中心索取。根据 6 月 15 日至 21 日期间最新数字,在纽约市都会区,估计感染数至少比报道病例数高 7 倍。[708] CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data external link opens in a new window

  • 西班牙:一项全国性血清阳性率估计研究表明,血清阳性率约为 5%,热点地区(例如马德里)血清阳性率为低风险地区五倍。[709]

  • 瑞士:日内瓦血清阳性率数据表明,总人群 IFR 为 0.64%,20 至 49 岁人群 IFR 为 0.0092%,50 至 64 岁人群 IFR 为 0.14%,65 岁及以上人群 IFR 为 5.6%。[710]

  • 伊朗:对桂兰省人口和检测表现特征进行调整后的血清阳性率估计为 22% 至 33%,因此 IFR 估计为 0.08% 至 0.12%。[711]

  • 丹麦:对献血者中进行的血清阳性率研究估计,70 岁以下人群 IFR 约为 0.08%。[712]

  • 加利福尼亚州洛杉矶郡:根据第一轮检测结果,某研究团队估计该郡约 2.8% 至 5.6% 成年人群具有病毒抗体,根据该郡当前死亡数据,估计 IFR 为 0.1% 至 0.2% 。[713] 洛杉矶郡成人的已公布血清阳性率数据提示,SARS-CoV-2 抗体的社区阳性率在 4 月初为 4.65%。根据该数值,作者估计约 367,000 名郡县居民拥有 SARS-CoV-2 抗体。这比当时的感染确诊例数 8430 高出许多。他们得出结论,以确诊病例数为基础的病死率可能远高于以实际感染数为基础的病死率。[714]

  • 加利福尼亚州圣克拉拉郡:在 4 月初,一项纳入 3300 人的分析发现,圣塔克拉拉县 SARS-CoV-2 抗体血清阳性率为 2.49% 至 4.16%。基于此,研究人员估计当时有 48,000 至 81,000 人被该病毒感染(该县人口总数约为 200 万人)。根据此数据,研究人员估计 IFR 为 0.1% 至 0.2%。[715]

  • 德国:三级医院医务工作者总血清阳性率较低(1.6%)。[716]

  • 冰岛:人均检测次数最多的国家 - IFR 在 0.01% 至 0.19% 之间。[699] 最近的一项研究发现,冰岛感染发病率为 0.9%,IFR 为 0.3%。[717]

  • 中国:武汉血清阳性率居于 3.2% 至 3.8% 之间,而在中国其他城市,随着与震中距离的增加,血清阳性率下降。[718]

随着更多数据的出现,此类估值可能发生变化。

与年龄和合并症相关的病死率

CFR 随年龄增加。[697] 合并症的存在与更高的疾病严重程度和较差的临床结局相关,且风险随着患者所罹患合并症数量而增加。[719]

中国大多数死亡发生于 60 岁及以上年龄患者,和/或已有基础疾病(例如高血压、糖尿病、心血管疾病)患者。危重病例 CFR 最高(49%)。80 岁及以上患者(15%)、男性(2.8%,女性为 1.7%)和合并共病患者(心血管疾病 10.5%,糖尿病 7.3%,慢性呼吸道疾病 6.3%,高血压 6%,癌症 5.6%)病死率亦较高。[14] 另一项研究发现,中国 ≥60 岁患者 CFR 为 6.4%,而 <60 岁患者 CFR 为 0.32%,以及 ≥80 岁患者 CFR 为 13.4%。[697]

在意大利,60 至 69 岁患者 CFR 为 8.5%,70 至 79 岁患者 CFR 为 35.5%,≥80 岁患者 CFR 为 52.5%。[720] 一项伦巴第 1591 名危重患者的病例系列研究中,大多数患者为老年男性,其中很大一部分需要给予机械通气和高水平呼气末正压,重症监护病房死亡率为 26%。[721]

在美国,≥85 岁患者 CFR 最高(10% 至 27%),其次为 65 至 84 岁(3% 至 11%)、55 至 64 岁(1% 至 3%)、20 至 54 岁(<1%),和 ≤19 岁(无死亡)。≥65 岁患者占死亡数量 80%。[17] 在华盛顿州某医院,收入重症监护病房的重症患者 CFR 达到 67%。这些患者大多具有基础疾病,最常见的是充血性心力衰竭和慢性肾脏疾病。[722] 据报道,华盛顿一家长期照护机构居住者 CFR 为 34%。[723]

在一项关于癌症患者病死率的研究中,血液系统恶性肿瘤患者病死率为 37%,实体恶性肿瘤为 25%。约 55% 肺癌患者死于 COVID-19。[724]

儿童患者预后良好,通常在 1-2 周内康复,死亡病例罕见。[27] 在一项研究中,美国发生于 21 岁以下年轻人中的 COVID-19 相关的死亡中,有 75% 发生于患有基础疾病的个体,最常见的基础疾病有哮喘、肥胖、神经系统疾病/发育障碍和心血管疾病。大多数(70%)死亡病例发生于 10-20 岁这一年龄段,20% 发生于 1-9 岁患者,10% 发生于不到 1 岁的婴儿。西班牙裔、非西班牙裔黑人和非西班牙裔美洲印第安人/阿拉斯加原住民占死亡人数的78%。[725]

预后因素

COVID-19 患者主要死亡原因为急性呼吸窘迫综合征引发的呼吸衰竭。[726] COVID-19 患者急性呼吸窘迫综合征汇总死亡率为 39%;但是,各国之间差异显著(例如中国为 69%,伊朗为 28%,法国为 19%,德国为 13%)。[727] 纽约一项研究显示,需进行有创机械通气治疗的患者死亡率为 88%,但在其他研究中,该比率则远低于此(36% 至 53%)。[728][729][730] 死亡患者中最常见的其他并发症为心肌损伤、肝或肾损伤以及多器官功能障碍。[731] 纽约一项研究提示,住院死亡率最强预测因子为慢性呼吸系统疾病,其次为慢性心血管疾病、高龄以及白细胞介素-6 和 D-二聚体水平升高。[560] 在一项对武汉 52 例重症患者进行的回顾性研究中,61.5% 在 28 天之内死亡,未存活患者从收入重症监护病房到死亡的中位时间为 7 天。[732]

与不良结局和死亡风险增加相关的预后因素包括:[733]

  • 年龄≥50 岁

  • 男性

  • 吸烟

  • 存在合并症(例如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、COPD、肥胖、恶性肿瘤)

  • 淋巴细胞减少

  • 血小板减少症

  • 肝、肾功能不全或心肌损伤

  • 炎性标志物升高(C 反应蛋白、降钙素原、铁蛋白)

  • D-二聚体升高

  • 白细胞介素-6 上升。

死亡最常见危险因素为年龄 ≥65 岁、男性、高血压、心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和癌症。[734]

预后评分

APACHE II 评分被发现是预测 COVID-19 患者住院死亡率的有效临床工具,一项小型回顾性观察性研究中,其表现优于 SOFA 和 CURB-65 评分。APACHE II 评分达 17 或更高,是死亡早期指标,可能有助于提供指导,以做出进一步临床决策。[735] 另一项回顾性研究中,与其他广泛使用的社区获得性肺炎评分相比,A-DROP(CURB-65 改良版)对于入院时院内死亡预测的准确性更高。[736] 需行进一步研究确认这些发现,并对预后评分在 COVID-19 患者中的使用加以验证。

对疾病进展进行预测和 COVID-19 住院患者出现危重症风险的新临床风险评分体系已被提出(例如 COVID-GRAM、CALL 评分)[737][738] COVID-GRAM 是一个基于网络的计算器,用于估计患者罹患重症(定义为收入重症监护病房、给予有创通气或死亡)的可能性,已在中国一项 1600 名患者的研究中进行验证。它依赖入院时以下 10 个变量:胸部放射影像学检查异常、年龄、咯血、呼吸困难、意识不清,共存疾病种类、肿瘤病史、中性粒细胞-淋巴细胞比、乳酸脱氢酶和直接胆红素。需行更多验证性研究,尤其是在中国之外。[738]

英国一项针对近 60,000 名 COVID-19 成人入院患者的前瞻性队列研究建立并验证了 4C(Coronavirus Clinical Characterisation Consortium;冠状病毒临床特征集合)死亡率评分。这一评分会用到入院时获得的患者人口统计学特征、临床特征和血液参数(即年龄、性别、合并症数目、呼吸频率、外周血氧饱和度、格拉斯哥昏迷量表得分、尿素水平、C 反应蛋白),能准确地将患者分类为低、中、高或极高死亡风险。这一评分要优于其他风险分层工具,展现出了临床决策实用性,且有着与更复杂的模型相近的效力。这一评分在其他人群中的适用性应进行进一步验证。[739]

难治性疾病

在一项针对中国 155 例患者的回顾性单中心研究中,近 50% 住院患者报道了难治性疾病(住院后 10 天内未达到明显的临床和放射学缓解患者)。难治性疾病危险因素包括高龄、男性,和存在合并症。这些患者往往需更长住院时间,因为他们康复较慢。[740]

康复病例的传染性

康复病例的潜在传染性仍不清楚。有病例报道称患者出院后,再次检测呈阳性。其表明部分正在康复中的患者仍可能具有传染性,尽管这尚未得到证实。[741][742]

再感染

关于再次感染的信息还很有限。研究表明康复后 1-60 天的患者出现 RT-PCR 再次阳性的概率为 7%-23%,总再次阳性率估计为 12%。[743] 目前还不清楚这种再次阳性是因为再次感染、持续病毒脱落还是出院时的检测结果为假阴性。

研究已反复报道了直至初次感染后 90 天为止都可出现 RT-PCR 检测阳性;因此,最有可能的原因是这类病例实际上并未康复、仍处于初次感染期。重要的是要意识到尽管有报道称持续病毒脱落可持续至感染发生后 90 天,在症状发作 10-20 天(取决于疾病严重程度)后就已经无法分离出具有复制能力的病毒了。[744]

据报道,最近一名 来自香港的男性称为了第一例确诊复发病例;他的两段症状期(相隔 4.5 个月)是由不同基因组序列的病毒株引发的。[745] 

感染后免疫力

目前证据还不够充分,无法确定是否出现了 SARS-CoV-2 抗体就意味着具备了保护性免疫。[430] 一项对猕猴的研究表明,SARS-CoV-2 感染可防止再感染。[746] 有限的数据表明人类从 COVID-19 中康复后也可能会获得抵抗再次感染的免疫力。[747] 大多数康复期患者具有可检测的中和抗体和细胞免疫应答。[748] 在冰岛一项纳入了超过 1200 名已完全康复的确诊 COVID-19 患者的研究中,超过 90% 患者出现了 SARS-CoV-2 抗体检测阳性;其抗体水平在诊断后 2 个月内持续升高,随后为持续 2 个月的平台期。[717] 中国从轻度疾病中康复的 175 名患者中,SARS-CoV-2 中和抗体滴度差异十分显著。[749] 有数据表明,无症状者对感染的免疫应答较弱;但是,这一点尚未得到证实。[750]

内容使用需遵循免责声明