预后

病死率

根据世界卫生组织截至 2020 年 7 月 29 日数据,全球总体病死率(case fatality rate, CFR),定义为报道的总死亡数除以报道的总感染数,目前约为 4%。各国之间 CFR 差异相当大。[693]

根据 2019 年 12 月 31 日至 2020 年 2 月 11 日 72,314 例大型病例系列报道(主要为住院患者),中国整体 CFR 估计为 2.3%(无共病患者为 0.9%)。[14] 然而,另一项研究估算中国 CFR 低至 1.38%(对审查制度因素、人口统计和不确定性的粗略估算进行调整后)。[694]

英国超过 10,000 例 COVID-19 患者研究开始后 90 天总累积死亡率为 <0.01%(年龄 18 至 39 岁),80 岁及以上年龄者,男性和女性比率分别 0.67% 和 0.44%。死亡风险增加与多种因素相关,包括年龄升高、男性、黑种人和南亚族裔,以及合并症(例如糖尿病、重度哮喘和其他各种疾病)。[695]

应非常谨慎解读这些数据。在疾病大流行中,CFR 开始时很高,随着数据获得越来越多,病死率呈下降趋势。例如, 2009 年 H1N1 流感大流行开始时,CFR 因国家而异,从 0.1% 至 5.1% 不等,但最终死亡率约为 0.02%。[696] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

影响 CFR 的因素包括:

  • 重症患者病例发现率提高

  • 检测限制(某些国家/地区仅检测症状严重的患者)

  • 各国的检测率不同

  • 症状发作与死亡之间的时间延迟

  • 当地因素(例如,患者的人口统计资料、医疗资源的可及性和质量以及其他地方性疾病)。

重要的是需注意,日死亡例数需进行谨慎解读。由于存在与死亡报道相关的延误,在特定日期报道的死亡例数,可能无法准确反映前一天的死亡例数。因此很难知道死亡例数是否会在短期内随时间而下降。[697]

意大利 CFR 较高,可能因为意大利老龄人口位居世界第二,抗生素耐药性死亡率为欧洲最高,且吸烟率较高(罹患更严重疾病的一个已知危险因素)。意大利 COVID-19 相关性死亡的确定和报告方式,也可能导致病例被高估。“合并” COVID-19 的死亡患者和“死于” COVID-19 的死亡患者,均计入死亡人数。死亡证明显示,只有 12% 的患者是由 COVID-19 直接致死,而 88% 的死亡患者至少患有一种合并症。[696][698]

总体 CFR 似乎低于所报道的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS)(10%) 和中东呼吸综合征 (Middle East respiratory syndrome, MERS)(37%)病死率。[4] 尽管 CFR 较低,但 COVID-19 迄今导致的死亡例数已多于 SARS 和 MERS 总和。[699] 

感染病死率

感染死亡率(infection fatality rate, IFR)是所有感染个体(包括确诊病例、未诊断病例[例如轻微症状或无症状病例]和未报告病例)死亡比例。当更多重症/住院病例进行检测,CFR 会出现选择偏倚,而 IFR 则可以更准确的描述疾病致死性,尤其是在人群中进行更为严格的检测时。

钻石公主号游轮登船者 IFR 为 0.85%,这是可对被隔离人群 IFR 进行准确评估的独特情境。但是,所有死亡都发生于 >70 岁患者,年轻、健康人群死亡率远远更低。[700]

血清阳性率研究正在呈现证据,感染发生率远高于官方数据,该病毒致死性不及当前全球病例和死亡例数所示(0.1% 至 0.5%)。但是,其中部分研究可能尚未经过同行评议,可能存在局限性。不过,这些研究表明,IFR 可能远低于当前的 CFR。

  • 美国:疾病预防控制中心针对不同州(从 3 月 23 日至 5 月 3 日)血清阳性率做出的评估为:纽约市都会区(6.93%);康涅狄格州(4.94%);密苏里州(2.65%);犹他州(2.18%);南佛罗里达州(1.85%);和西华盛顿州(1.13%)。这表示报道的病例数量比基于血清阳性率调查做出的估计病例数量之间的差异高出 6 到 24 倍(取决于各州),从而意味着美国 IFR 可能远低于之前认定的数据。[701]

  • 西班牙:一项全国性血清阳性率估计研究表明,血清阳性率约为 5%,热点地区(例如马德里)血清阳性率为低风险地区五倍。[702]

  • 瑞士:日内瓦血清阳性率数据表明,总人群 IFR 为 0.64%,20 至 49 岁人群 IFR 为 0.0092%,50 至 64 岁人群 IFR 为 0.14%,65 岁及以上人群 IFR 为 5.6%。[703]

  • 伊朗:对桂兰省人口和检测表现特征进行调整后的血清阳性率估计为 22% 至 33%,因此 IFR 估计为 0.08% 至 0.12%。[704]

  • 丹麦:对献血者中进行的血清阳性率研究估计,70 岁以下人群 IFR 约为 0.08%。[705]

  • 纽约:根据第一轮检测结果,某研究团队估计该郡约 13.9% 成年人群具有病毒抗体,根据该郡当前死亡数据,估计 IFR 为 0.5%。[706]

  • 加利福尼亚州洛杉矶郡:根据第一轮检测结果,某研究团队估计该郡约 2.8% 至 5.6% 成年人群具有病毒抗体,根据该郡当前死亡数据,估计 IFR 为 0.1% 至 0.2% 。[707] 洛杉矶郡成人的已公布血清阳性率数据提示,4 月初,严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)抗体的社区阳性率为 4.65%。根据该数值,作者估计约 367,000 名郡县居民拥有 SARS-CoV-2 抗体。这比当时的感染确诊例数 8430 高出许多。他们得出结论,以确诊病例数为基础的病死率可能远高于以实际感染数为基础的病死率。[708]

  • 加利福尼亚州圣克拉拉郡:在 4 月初,一项纳入 3300 人的分析发现,圣塔克拉拉县 SARS-CoV-2 抗体血清阳性率为 2.49% 至 4.16%。基于此,研究人员估计当时有 48,000 至 81,000 人被该病毒感染(该县人口总数约为 200 万人)。根据此数据,研究人员估计 IFR 为 0.1% 至 0.2%。[709]

  • 德国:三级医院医务工作者总血清阳性率较低(1.6%)。[710]

  • 冰岛:人均检测次数最多的国家 - IFR 在 0.01% 至 0.19% 之间。[696]

  • 中国:武汉血清阳性率居于 3.2% 至 3.8% 之间,而在中国其他城市,随着与震中距离的增加,血清阳性率下降。[711]

随着更多数据的出现,此类估值可能发生变化。

疾病预防控制中心目前对有症状病例总 CFR 的最佳估计为 0.4%。它预计感染者中有 35% 的无症状病例,这使得 IFR 约为 0.26%。[712]

与年龄和合并症相关的病死率

CFR 随年龄增加。[694] 合并症的存在与更高的疾病严重程度和较差的临床结局相关,且风险随着患者所罹患合并症数量而增加。[713]

中国大多数死亡发生于 60 岁及以上年龄患者,和/或已有基础疾病(例如高血压、糖尿病、心血管疾病)患者。危重病例 CFR 最高(49%)。80 岁及以上患者(15%)、男性(2.8%,女性为 1.7%)和合并共病患者(心血管疾病 10.5%,糖尿病 7.3%,慢性呼吸道疾病 6.3%,高血压 6%,癌症 5.6%)病死率亦较高。[14] 另一项研究发现,中国 ≥60 岁患者 CFR 为 6.4%,而 <60 岁患者 CFR 为 0.32%,以及 ≥80 岁患者 CFR 为 13.4%。[694]

在意大利,60 至 69 岁患者 CFR 为 8.5%,70 至 79 岁患者 CFR 为 35.5%,≥80 岁患者 CFR 为 52.5%。[714] 一项伦巴第 1591 名危重患者的病例系列研究中,大多数患者为老年男性,其中很大一部分需要给予机械通气和高水平呼气末正压,重症监护病房死亡率为 26%。[715]

在美国,≥85 岁患者 CFR 最高(10% 至 27%),其次为 65 至 84 岁(3% 至 11%)、55 至 64 岁(1% 至 3%)、20 至 54 岁(<1%),和 ≤19 岁(无死亡)。≥65 岁患者占死亡数量 80%。[17] 在华盛顿州某医院,收入重症监护病房的重症患者 CFR 达到 67%。这些患者大多具有基础疾病,最常见的是充血性心力衰竭和慢性肾脏疾病。[716] 据报道,华盛顿一家长期照护机构居住者 CFR 为 34%。[717]

在一项关于癌症患者病死率的研究中,血液系统恶性肿瘤患者病死率为 37%,实体恶性肿瘤为 25%。约 55% 肺癌患者死于 COVID-19。[718]

儿童患者预后良好,通常在 1-2 周内康复,死亡病例罕见。[28]

预后因素

COVID-19 患者主要死亡原因为急性呼吸窘迫综合征引发的呼吸衰竭。[719] 纽约一项研究显示,需进行有创机械通气治疗的患者死亡率为 88%,但在其他研究中,该比率则远低于此(36% 至 53%)。[187][188][720] 死亡患者中最常见的其他并发症为心肌损伤、肝或肾损伤以及多器官功能障碍。[721] 纽约一项研究提示,住院死亡率最强预测因子为慢性呼吸系统疾病,其次为慢性心血管疾病、高龄以及白细胞介素-6 和 D-二聚体水平升高。[544] 在一项对武汉 52 例重症患者进行的回顾性研究中,61.5% 在 28 天之内死亡,未存活患者从收入重症监护病房到死亡的中位时间为 7 天。[722]

与疾病进展至重症或危重症甚至死亡相关的预后因素包括:[133][177][451][723][724][725][726][727][728][729][730][731][732][733]

  • 年龄 ≥ 65 岁

  • 男性

  • 吸烟

  • 存在合并症(例如高血压、糖尿、,心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肥胖、恶性肿瘤)

  • 呼吸困难,呼吸频率过高

  • 低氧血症

  • 淋巴细胞减少

  • 白细胞增多

  • 血小板减少症

  • 高中性粒细胞-淋巴细胞比例

  • 白蛋白水平降低

  • 高血糖

  • 肝或肾损伤

  • 乳酸脱氢酶升高

  • 炎性标志物升高(C 反应蛋白、降钙素原)。

  • 心肌肌钙蛋白 I 升高

  • D-二聚体升高

  • 延长的凝血酶原时间

  • 血清淀粉样蛋白 A 升高

  • CD3+、CD4+ 或 CD8+ T 细胞减少

  • 白细胞介素-6 升高

  • 血清皮质醇升高

  • 更高的序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)或急性生理学与慢性健康状况 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分。 

死亡最常见危险因素为年龄 ≥65 岁、男性、高血压、心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和癌症。[734]

预后评分

APACHE II 评分被发现是预测 COVID-19 患者住院死亡率的有效临床工具,一项小型回顾性观察性研究中,其表现优于 SOFA 和 CURB-65 评分。APACHE II 评分达 17 或更高,是死亡早期指标,可能有助于提供指导,以做出进一步临床决策。[724] 另一项回顾性研究中,与其他广泛使用的社区获得性肺炎评分相比,A-DROP(CURB-65 改良版)对于入院时院内死亡预测的准确性更高。[735] 需行进一步研究确认这些发现,并对预后评分在 COVID-19 患者中的使用加以验证。

对疾病进展进行预测和 COVID-19 住院患者出现危重症风险的新临床风险评分体系已被提出(例如 COVID-GRAM、CALL 评分)[736][737] COVID-GRAM 是一个基于网络的计算器,用于估计患者罹患重症(定义为收入重症监护病房、给予有创通气或死亡)的可能性,已在中国一项 1600 名患者的研究中进行验证。它依赖入院时以下 10 个变量:胸部放射影像学检查异常、年龄、咯血、呼吸困难、意识不清,共存疾病种类、肿瘤病史、中性粒细胞-淋巴细胞比、乳酸脱氢酶和直接胆红素。需行更多验证性研究,尤其是在中国之外。[737]

难治性疾病

在一项针对中国 155 例患者的回顾性单中心研究中,近 50% 住院患者报道了难治性疾病(住院后 10 天内未达到明显的临床和放射学缓解患者)。难治性疾病危险因素包括高龄、男性,和存在合并症。这些患者往往需更长住院时间,因为他们康复较慢。[738]

康复病例的传染性

康复病例的潜在传染性仍不清楚。有病例报道称患者出院后(即症状缓解后,相隔两天连续两次检测呈阴性)再次检测呈阳性。其表明部分正在康复中的患者仍可能具有传染性,尽管这尚未得到证实。[739][740]

再感染/再活化

严重急性呼吸综合征冠状病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)再感染/再活化在出院后患者中得到报道。这些患者在两次逆转录聚合酶链反应(Reverse-transcription Polymerase Chain Reaction, RT-PCR)检测呈阴性和出院后,再次呈现 RT-PCR 检测阳性。[741][742][743][744][745][746] 目前尚不清楚这些病例为再感染/复发/再活化,还是出院时检查结果为假阴性。一名患者复检呈现阳性据报可能由于其停止抗病毒治疗所致。[747] 一项小型横断面研究中,60 例患者中有 10 例在定点医院出院后 4 至 24 日 RT-PCR 呈阳性,推测原因在于持续的病毒脱落,而非再感染。[748] 将 RT-PCR 检测连续阴性结果次数从 2 增加到 3,可使出院后 RT 检测再次呈现阳性的比率降低约 4 倍。[749] 还需行进一步研究。

感染后免疫力

大多数康复期患者具有可检测的中和抗体和细胞免疫应答。[750] 一项对猕猴的研究表明,SARS-CoV-2 感染可防止再感染。[751] 目前尚无关于患者康复后是否对再感染具有免疫力的良好数据。但是,可获取的有限数据表明,从 COVID-19 中康复可能会对于再感染生成免疫力。[752] 有数据表明,无症状者对感染的免疫应答较弱;但是,这一点尚未得到证实。[753]

康复

个案证据表明病程可能迁延,症状不断变化,部分患者时而缓解,时而复发(类似于病毒感染后疲劳综合征) ,即使轻症患者亦可能有此表现。[754][755]

疾病迁延也可出现于无基础合并症的年轻成人。在一项对有症状成人的调查性研究中,35% 受调查者在检测后 2 至 3 周仍未恢复正常健康状态。在 18 岁至 34 岁且无基础慢性疾病者中,20% 未恢复正常健康状态。[756]

COVID-19 康复出院患者中,近 90% 在 2 个月后诉称至少一种症状持续存在。仅 12.6% 患者无相关症状,32% 患者出现一种或两种症状,55% 患者出现三种以上症状。无患者呈现急性疾病征象或症状。最常见持续性症状为乏力、呼吸困难、关节痛,和胸痛。[757]

出院患者可能具有即时和长期健康需求,包括躯体(例如肺和心脏恢复、气管造口术切口、压力性溃疡、吞咽困难、慢性咳嗽、乏力、神经病、肌无力、慢性呼吸道疾患长期风险)需求、心理和神经心理学(例如谵妄、认知损害、创伤后应激障碍、焦虑、抑郁)需求,以及社交(例如日常生活活动能力受损)需求。[758]

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