预后

死亡率

主要死亡原因为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）引发的呼吸衰竭。[743] COVID-19 患者 ARDS 导致的汇总死亡率为 39%；但是，各个国家之间有显著差异（例如中国为 69%，伊朗为 28%，法国为 19%，德国为 13%）。[744]

对于 <65 岁的人群，即使在大流行震中，死亡风险也很小，而对于 <65 岁且无任何基础疾病的人群，死亡率极低。[745]

感染死亡率（infection fatality rate, IFR）

  • 定义为所有感染个体（包括确诊病例、未诊断病例 [例如无症状或轻症病例]）以及未报告病例中的死亡比例。与病死率相比，IFR 可以更准确的描述疾病致死性。

  • 到 2020 年 10 月，全球约 10％ 人群可能已受到感染，估计整体 IFR 为 0.15％ 至 0.2％（<70 岁人群为 0.03％ 至 0.04％）。[746]

  • 美国疾病预防控制中心目前根据年龄对 IFR 的最佳估值为（截至 2020 年 9 月 10 日）：[133]

    • 0 至 19 岁 – 0.003%

    • 20 至 49 岁 – 0.02%

    • 50 至 69 岁 – 0.5%

    • ≥70 岁 – 5.4%。

  • 根据这些数据，对于 <70 岁的人群，整体 IFR 约为 0.18%。

  • IFR 在不同地点可能有所不同。一项 meta 分析报告指出，IFR 在整个人群中的点估值为 0.68%，异质性很高（截至 2020 年 7 月）。各地区比率从 0.17% 到 1.7% 不等。[747]

  • 钻石公主号游轮登船者中 IFR 为 0.85%，这是可对被隔离人群 IFR 进行准确评估的独特情况。但是，所有死亡都发生于 >70 岁患者，年轻、健康人群死亡率远远更低。[748]

  • 此类估值有局限性，并且可能随着大流行的发展有更多数据出现而发生变化。

血清流行病学研究

  • IFR 估值可从血清阳性率研究中推测得出。

    • 英国：英国生物库 COVID-19 抗体研究的第一轮结果表明，总体而言，英国血清阳性率为 7.1%。既往感染在曾居住于伦敦的人群中最为常见（10.4%），在曾居住于英格兰西南部和苏格兰的人群中最少见（两者均为 4.4%）。[749]

    • 美国：现有美国 10 个地点的血清阳性率估值。根据最新一轮样本结果（2020 年 7 月 7 日至 11 日），在纽约市都会区，估计感染数至少比病例报告数高 6 倍。 CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data Opens in new window

    • 中国：武汉血清阳性率为 3.2%-3.8%，而在中国其他城市，随着与疫情震中距离的增加，血清阳性率下降。[750]

  • 这些研究提示，感染患病率远高于官方数据，因此该病毒的致死性远低于最初认为的水平。

病死率（case fatality rate, CFR）

  • 定义为报告的总死亡数除以报告的检出病例总数。CFR 受选择偏倚的影响，因为更严重/住院病例更有可能接受检测。

  • 世界卫生组织目前对全球 CFR 估值为 2.96%（截至 2020 年 11 月 3 日）。[751] 这远低于报告的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS） CFR（10%）以及中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome, MERS） CFR（37%）。[4]

  • 各个国家/地区之间 CFR 差异相当显著。

    • 在中国，据报道，总体 CFR 为 1.4%-2.3%（在无合并症的患者中为 0.9%）。[14][752]

  • CFR 随年龄增长而升高。

    • 在美国，大多数死亡患者年龄 ≥65 岁。≥85 岁患者 CFR 最高（10% 至 27%），其次为 65 至 84 岁（3% 至 11%），然后是 55 至 64 岁（1% 至 3%），最后是 20 至 54 岁（<1%）。[17]

    • 在中国，大多数死亡患者年龄 ≥60 岁。[14] ≥80 岁患者 CFR 最高（13.4%），其次是 60 至 79 岁（6.4%），然后是 <60 岁（0.32%）。[752]

    • 在意大利，≥80 岁患者 CFR 最高（52.5%），其次是 70 至 79 岁（35.5%），然后是 60 至 69 岁（8.5%）。[753]

    • 儿童极少出现死亡。[17][27] 在一项研究中，70% 的死亡病例处于 10-20 岁这一年龄段，20% 处于 1-9 岁年龄段，10% 处于 1 岁以下年龄段。[754]

  • CFR 随合并症存在而升高。

    • 在中国，大多数死亡出现在已有基础疾病的患者中（心血管疾病占 10.5%，糖尿病占 7.3%，慢性呼吸道疾病占 6.3%，高血压占 6%，癌症占 5.6%）。[14]

  • CFR 随病情严重程度增加而升高。

    • 危重症患者 CFR 最高，研究显示此类患者 CFR 为 26%-67%。[14][755][756]

IFR/CFR 局限性

  • 在大流行早期阶段 IFR 和 CFR 估值存在很大的不确定性，并且随着更多数据出现，估值可能会发生变化。这些比率在大流行开始时往往很高，随着获得数据越来越多，呈下降趋势。[757]

  • 确诊病例当前没有固定的病例定义，且病例定义各不相同。聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）阳性结果有时是识别病例的唯一标准；然而，PCR 检测结果阳性不一定等同于确诊患有 COVID-19，也不意味着某人受到了感染或具有传染性。[758][759]

  • 由于存在与死亡报道相关的延误，在特定日期报道的死亡例数，可能无法准确反映前一天的死亡例数。因此很难知道死亡例数是否会在短期内随时间而下降。[760]

  • 在某些国家/地区，“患”COVID-19 而后死亡的患者和“死于”COVID-19 的患者可能均计入死亡人数。例如，在意大利，只有 12% 的死亡证明报告了与 COVID-19 的直接因果关系，而 88% 的死亡患者至少有一种合并症。[757][761]

各国死亡率

  • 不同国家死亡人数（每 10 万人）各异：[762]

    • 韩国– 0.7

    • 日本– 1.2

    • 澳大利亚– 3.3

    • 德国– 11.3

    • 加拿大– 24.6

    • 法国– 46.6

    • 瑞典– 57.4

    • 意大利– 59.1

    • 美国– 60.3

    • 英国– 62.6

    • 西班牙– 65.0

    • 比利时– 86.8。

预后因素

与不良结局和死亡风险增加相关的预后因素包括：[763]

  • 年龄≥50 岁

  • 男性

  • 吸烟

  • 存在合并症（例如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、COPD、肥胖、恶性肿瘤）

  • 淋巴细胞减少

  • 血小板减少症

  • 肝、肾功能不全或心肌损伤

  • 炎性标志物升高（C 反应蛋白、降钙素原、铁蛋白）

  • D-二聚体升高

  • 白细胞介素-6 上升。

死亡患者中最常见基础疾病为高血压、糖尿病和心血管疾病。[764]

氧动脉分压与吸入氧分数比率（PaO₂/FiO₂）≤200 mmHg，以及入院时呼吸衰竭亦与院内死亡风险增加独立相关。[765] 几乎半数接受有创机械通气的患者遭遇死亡。>80 岁的老年患者死亡率（84%）高于 ≤40 岁的年轻患者死亡率（48％）。[766]

再感染

关于再次感染的信息还很有限。研究表明康复后 1-60 天的患者出现 RT-PCR 再次阳性的概率为 7%-23%，总再次阳性率估计为 12%。[767] 目前还不清楚这种再次阳性是因为再次感染、持续病毒脱落还是出院时的检测结果为假阴性。

研究已反复报道了直至初次感染后 90 天为止都可出现 RT-PCR 检测阳性；因此，最有可能的原因是这类病例实际上并未康复、仍处于初次感染期。重要的是要意识到尽管有报道称持续病毒脱落可持续至感染发生后 90 天，在症状发作 10-20 天（取决于疾病严重程度）后就已经无法分离出具有复制能力的病毒了。[768]

香港、印度、厄瓜多尔和比利时已报道了真正的再感染病例（其定义为两次感染发作间隔至少 3 个月，由不同基因组序列病毒株感染所致）。[769][770][771][772] 美国亦报道了两例再感染可能病例；然而，尽管该两名男性患者两次发作由不同基因变异引发，但感染发生的时间间隔不足 2 个月。[773][774]

免疫力

尚未完全了解免疫应答，包括免疫力持续时间。但是，有限证据表明，感染严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）可能会带来某种抵御再感染的保护性免疫力。[446][775][776][777][778]

新兴研究表明，大多数人都会对 CD4+ 和 CD8+ T 细胞产生强烈而广泛的 T 细胞反应，有些人具有记忆表型，预示着潜在的长期免疫力。[779]

对 SARS-CoV-2 的免疫应答涉及细胞免疫和抗体产生。研究认为，对 SARS-CoV-2 的适应性免疫发生在感染前 7 至 10 天内。在感染的早期检测到了强烈的记忆 B 细胞和浆母细胞反应，症状发作后第 5 至 7 天分泌免疫球蛋白 A（immunoglobulin A, IgA）和 IgM 抗体，第 7 至 10 天分泌 IgG。约 28 天后，IgA 和 IgM 滴度下降，而 IgG 滴度在约 49 天时达到峰值。T 细胞在感染的第一周被同时激活，SARS-CoV-2 特异性记忆 CD4+ 和 CD8+ T 细胞在 2 周内达到峰值，但在 ≥100 天后仍可检测到。个体之间的抗体和 T 细胞反应不同，取决于疾病严重程度。[780] 一项预印本研究发现，原发感染后 6 个月内，大多数成人都可能表现出 T 细胞应答。[781]

尽管有人担心恢复期间 IgG 中和抗体的早期下降，但这并不被视作一个问题，因为在感染急性期过去后抗体水平总是会下降，而感染后的抗体滴度水平才是重要指标，因为这反映了长寿命浆细胞的产生，可防止随后的感染。[780] 抗体可呈相对稳定至少 5 个月。[782]

针对纽约市一个恢复期血清捐献者大型队列的分析表明，99.5% 确诊为轻度疾病的患者，患病后 4 周出现血清转阳。IgG 抗体在症状发作后 7-50 天和症状消退后 5-49 天内形成。这表明轻度疾病患者也许能够产生免疫力。[783] 但是在中国，从轻度疾病中康复的患者，中和抗体滴度差异十分显著。[784] 有数据表明，无症状者对感染的免疫应答较弱；但是，这一点尚未得到证实。[785]

在 COVID-19 大流行之前采集的血液样本检测结果已表明，一些人已经具有识别 SARS-CoV-2 的免疫细胞。研究报道称，在已知无病毒暴露史的人群中，20%-50% 存在 T 细胞对 SARS-CoV-2 的反应。这可能是真正的免疫记忆所致，部分由既往感染普通感冒冠状病毒或其他未知动物冠状病毒引起。但是，需要对人类是否已有对 SARS-CoV-2 的免疫力开展进一步研究。[786]

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