预后

死亡率

主要死亡原因为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）引发的呼吸衰竭。[1035]

  • COVID-19 患者 ARDS 导致的总体死亡率为 39%；但是，各个国家之间有显著差异（例如中国为 69%，伊朗为 28%，法国为 19%，德国为 13%）。[1036]

  • 无证据表明，与普通 ARDS 人群相比，COVID-19 相关性 ARDS 患者预后更差（即呼吸机脱机天数、重症监护病房住院时长或医院住院时长，以及死亡）。[1037]

  • 呼吸衰竭危险因素包括年龄、性别为男性、心血管疾病，实验室指标（例如乳酸脱氢酶、淋巴细胞计数和 C-反应蛋白），以及入院时病毒载量过高。[1038]

  • 其他常见的死亡原因包括脓毒症或脓毒性休克、脓毒症相关性多器官衰竭、细菌或病毒混合感染、静脉血栓栓塞和心力衰竭。[1039]

死亡率取决于年龄和存在的基础疾病。

  • 对于 <65 岁的人群，即使在大流行震中，死亡风险也很小，而对于 <65 岁且无任何基础疾病的人群，死亡率极低。[1040]

  • 儿童和年轻人死亡较为少见。一项系统评价和荟萃分析发现，基于社区研究，3.3% 的儿童接受住院治疗，0.3% 的儿童被收入重症监护病房治疗，0.02% 的儿童死亡；而基于医院筛查研究，对应比例分别为 23.9%、2.9% 和 0.2%）。[1041]

  • 一项美国队列研究显示，约 99% COVID-19 死亡患者至少存在一种基础疾病。死亡的最强风险因素为肥胖、焦虑和恐惧相关疾病、糖尿病以及基础疾病种类总数。[154] 已故患者中 3 种最常见的合并症为高血压、糖尿病和呼吸系统疾病。[1042]

危重患者死亡率很高。

  • 2020 年，全球重症监护病房全因死亡率为 35%，危重患者住院死亡率为 32%。然而，死亡率因地区而异。例如，死亡率在东南亚高达 48%，在美国则低至 15%。[1043]

尽管患者特征稳定，但死亡率却随时间下降。

  • 在一项对 80,000 多名患者进行的英国队列研究中，2020 年 3 月至 2020 年 8 月期间，住院死亡率从 32.3% 降至 16.4%。所有年龄组、所有种族、男性和女性以及伴或不伴合并症的患者，死亡率均呈现下降，其超出了疾病严重程度对死亡率下降的贡献。[1044] 英国第一波疫情早期，调整后的院内死亡率有所下降，第二波大流行期间，其基本保持不变。[1045]

  • 大流行前 6 个月，美国死亡率急剧下降。[1046][1047] 在一项对美国 209 家急诊医院 500,000 多名患者进行的队列研究中，自 2020 年 3 月至 2020 年 11 月，住院死亡率从 10.6％ 降至 9.3％。[1048] 美国某一教育研究型卫生系统收入重症监护病房危重患者中，研究期间死亡率从 43.5％ 下降至 19.2％。[1049]

  • 这可能反映出医院策略和临床处理变化的影响，随着时间进展，危重患者对于诸如使用皮质类固醇、给予高流量鼻套管吸氧从而避免气管插管、俯卧位通气以及减少使用机械通气等循证标准诊疗具有更佳的依从性。需行进一步研究证实此类结果，并研究因果机制。

感染死亡率（infection fatality rate, IFR）

  • 定义为所有感染个体（包括确诊病例、未诊断病例 [例如无症状或轻症病例]）以及未报告病例中的死亡比例。与病死率相比，IFR 可以更准确的描述疾病致死性。

  • 据估计，截至 2021 年 2 月，全球大约出现了 1.5 至 2 亿例感染，总体 IFR 为 0.15%。IFR 和感染分布在各大洲、国家和地区之间存在显著差异。[1050] 预印本（未进行同行评议）数据表明，≥70 岁社区居民的中位 IFR 为 2.9%（≥70 岁人群为 4.9%），但更年轻人群则更低（在 0-19 岁、20-29 岁、30-39 岁、40-49 岁、50-59 岁和 60-69 岁时，中位数分别为 0.0013%、0.0088 %、0.021%、0.042%、0.14% 和 0.65%）。[1051]

  • 美国疾病预防控制中心目前根据年龄对 IFR 的最佳估值为：[1052]

    • 0 至 17 岁 – 0.002%

    • 18 至 49 岁 – 0.05%

    • 50 至 64 岁 – 0.6%

    • ≥65 岁 – 9%.

  • 根据这些数据，对于 <65 岁人群，整体 IFR 约为 0.2%。

  • 钻石公主号游轮登船者中 IFR 为 0.85%，这是可对被隔离人群 IFR 进行准确评估的独特情况。但是，所有死亡都发生于 >70 岁患者，年轻、健康人群死亡率远远更低。[1053]

  • 此类评估具有局限性，并且随着大流行过程中出现更多数据（特别是在严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 [severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2] 变体持续出现的背景下），数值可能发生变化。

病死率（case fatality rate, CFR）

  • 定义为报告的总死亡数除以报告的检出病例总数。CFR 受选择偏倚的影响，因为更严重/住院病例更有可能接受检测。CFR 是随时间、人口、社会经济因素和疏缓措施而变化的动态估值。[1054]

  • 世界卫生组织目前对全球 CFR 估值为 1%（截至 2022 年 10 月 2 日）。[22] 各个国家/地区之间 CFR 差异相当显著。 一项系统评价和荟萃分析中，普通人群总体 CFR 为 1%。[1055] 这远低于报告的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS） CFR（10%）以及中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome, MERS） CFR（37%）。[35]

  • CFR 随年龄增长而升高。

    • 在美国，大多数死亡患者年龄 ≥65 岁。≥85 岁患者 CFR 最高（10% 至 27%），其次为 65 至 84 岁（3% 至 11%），然后是 55 至 64 岁（1% 至 3%），最后是 20 至 54 岁（<1%）。[132]

    • 在中国，大多数死亡患者年龄 ≥60 岁。[1056] ≥80 岁患者 CFR 最高（13.4%），其次是 60 至 79 岁（6.4%），然后是 <60 岁（0.32%）。[1057]

    • 在意大利，≥80 岁患者 CFR 最高（52.5%），其次是 70 至 79 岁（35.5%），然后是 60 至 69 岁（8.5%）。[1058]

    • 儿童极少出现死亡。[27][132] 在一项研究中，70% 的死亡病例处于 10-20 岁这一年龄段，20% 处于 1-9 岁年龄段，10% 处于 1 岁以下年龄段。[1059]

  • CFR 随合并症存在而升高。

    • 在中国，大多数死亡出现在已有基础疾病的患者中（心血管疾病占 10.5%，糖尿病占 7.3%，慢性呼吸道疾病占 6.3%，高血压占 6%，癌症占 5.6%）。[1056]

  • CFR 随病情严重程度增加而升高。

    • 住院患者总体 CFR 为 13％。[1055] 危重症患者 CFR 最高，研究显示此类患者 CFR 为 26%-67%。[1056][1060][1061]

IFR/CFR 局限性

  • 在大流行早期阶段 IFR 和 CFR 估值存在很大的不确定性，并且随着更多数据出现，估值可能会发生变化。这些比率在大流行开始时往往很高，随着获得数据越来越多，呈下降趋势。[1062]

  • 确诊病例当前没有固定的病例定义，且病例定义各不相同。聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）阳性结果有时是识别病例的唯一标准；然而，PCR 检测结果阳性不一定等同于确诊患有 COVID-19，也不意味着某人受到了感染或具有传染性。[1063][1064]

  • 由于存在与死亡报道相关的延误，在特定日期报道的死亡例数，可能无法准确反映前一天的死亡例数。因此很难知道死亡例数是否会在短期内随时间而下降。[1065]

  • 在某些国家/地区，“患”COVID-19 而后死亡的患者和“死于”COVID-19 的患者可能均计入死亡人数。例如，在意大利，只有 12% 的死亡证明报告了与 COVID-19 的直接因果关系，而 88% 的死亡患者至少有一种合并症。[1062][1066]

预后因素

与重症、收住入院或重症监护病房收治、不良结局和死亡风险增加相关的预后因素包括：[1067][1068][1069][1070][1071][1072][1073]

  • 患者因素

    • 年龄增长

    • 男性

    • 肥胖

    • 吸烟史

    • A 血型。

    • 虚弱

  • 合并症的发生

    • 高血压

    • 心血管病

    • 脑血管疾病

    • 外周动脉疾病

    • 痴呆

    • 糖尿病

    • 慢性呼吸系统疾病（例如 COPD、阻塞性睡眠呼吸暂停）

    • 活动性恶性肿瘤

    • 免疫抑制

    • 慢性肾病或肝病

    • 风湿免疫性疾病

    • 细菌或真菌混合感染

  • 症状/征象

    • 肌痛

    • 咽痛

    • 痰液产生

    • 畏寒

    • 恶心

    • 呼吸困难

    • 胸闷

    • 头晕

    • 头痛

    • 咯血

    • 呼吸急促

    • 低氧血症

    • 呼吸衰竭

    • 低血压

    • 心动过速

  • 并发症

    • 休克

    • 急性感染或脓毒症

    • 急性肾、肝或心脏损伤

    • 急性呼吸窘迫综合征

    • 静脉血栓栓塞

    • 心律失常

    • 心衰

  • 检查

    • 淋巴细胞减少

    • 白细胞增多

    • 中性粒细胞增多

    • 血小板减少症

    • 低白蛋白血症

    • 肝或肾损伤

    • 炎症标志物升高（例如 C-反应蛋白、降钙素原、铁蛋白、红细胞沉降率、α-肿瘤坏死因子、γ-干扰素、白细胞介素、乳酸脱氢酶）

    • 肌酸激酶升高

    • 心脏标志物升高

    • D-二聚体升高

    • PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg

    • 胸部影像学检查提示双侧肺炎

    • 胸部影像学检查见实变性浸润或胸腔积液

    • 序贯器官衰竭评估（SOFA）评分较高。

死亡患者中最常见基础疾病为高血压、糖尿病和心血管疾病。[1074]

在儿童和青少年中，先天性心脏病、慢性肺病、神经系统疾病、肥胖、多系统炎症综合征、呼吸短促、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、胃肠道症状以及 C 反应蛋白和 D-二聚体升高与不良预后具有相关性。[1075]

再次入院

基于极低质量证据，大约 10% 的康复患者在出院后第一年内需再次入院。多数再入院发生于出院后 30 天内。具有基础疾病的患者据报道再入院率较高，但当前证据存在冲突，并且来自于证据水平较低的研究。与发展中国家相比，发达国家报道的再入院率亦较高，原因可能在于发达国家提供的医疗服务更好，医疗福利更高。康复患者出院后 1 年内全因死亡率为 7.87%。[1076]

据报道，免疫功能低下者可出现持续性感染。[1077]

初次感染而未入院的患者，发生严重急性后并发症的风险似乎较低。然而，与 SARS-CoV-2 检测呈阴性者相比，他们发生静脉血栓栓塞、呼吸困难和起始支气管扩张剂或曲坦类药物治疗的风险可能略有升高。与检测结果呈阴性患者相比，此类患者在初次感染后更常至全科医生和门诊医疗诊所就诊，提示持续性症状不致给予特定药物治疗或收治入院。[1078]

再感染

再感染是指既往确诊感染之后的新发感染（即严重急性呼吸系统综合征冠状病毒 2 [severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2]实时逆转录聚合酶链反应[reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR]呈阳性），与持续感染和感染复发有所不同。目前尚无 SARS-CoV-2 再感染标准病例定义。[1079]

关于再次感染的信息还很有限。

  • 研究表明康复后 1-60 天的患者出现 RT-PCR 再次阳性的概率为 7%-23%，总再次阳性率估计为 12%。[1080] 病史较长、年龄较小的患者更有可能出现 RT-PCR 阳性复发，而重症、糖尿病和淋巴细胞计数较低的患者则较为少见。[1081] 目前尚不清楚其是否由再感染引发；是否由诸如样本采集类型和拭子检测相关性技术误差、变异 SARS-CoV-2 感染或持续性病毒脱落等因素引发；或检测结果是否在出院时呈假阴性。[1082]

  • 研究已反复报道了直至初次感染后 90 天为止都可出现 RT-PCR 检测阳性；因此，最有可能的原因是这类病例实际上并未康复、仍处于初次感染期。重要的是要意识到尽管有报道称持续病毒脱落可持续至感染发生后 90 天，在症状发作 10-20 天（取决于疾病严重程度）后就已经无法分离出具有复制能力的病毒了。[1083] 一项对 200 名既往感染患者进行的队列研究发现，尽管咽部 RT-PCR 检测在康复后长达 90 天呈持续阳性，但未观察到密切接触者传播，表明此类患者在感染症状后阶段并无传染性。[1084]

再感染病例较为罕见。

  • 再感染率相对较低。一项系统评价和荟萃分析发现总体再感染率为 0.65%。高危人群再感染率较高（1.6%），有症状再感染率较低（0.4%）。[1085]

  • 在 18 项研究中，再感染风险位于 0% 至 2.2% 之间，既往感染将再感染风险降低了 87%。保护力在 80% 的接种者中可维持至少 7 个月，但 Delta 或奥密克戎变异株出现后，没有对患者进行追访的研究。[1086]

存在下列情况时考虑再感染：[1079]

  • 先前 RT-PCR 检测呈阳性，而后 90 天或以上时，RT-PCR 复检仍呈阳性

  • 既往 RT-PCR 阳性感染，明显充分恢复后（即既往症状消退）出现新发症状，以及 RT-PCR 检测再度呈现阳性（既往阳性 RT-PCR 检测后 90 天以内）。

诊断

  • 与疾病符合的临床表现以及诊断证据（例如低 RT-PCR 循环阈值）足以诊断再感染。但是，诊断应与传染病专科医生共同做出，在此之前，应完成对包括可用性数据、诊断性信息和流行病学信息进行回顾的再感染可能性风险评估。如若可行，应通过配对样本全基因组测序确认再感染。[1079]

  • 总体而言，68.8% 再感染患者的疾病严重程度与初次发作相似，18.8% 症状更重，12.5% 症状更轻。[1087]

治疗

  • 疑似再感染患者应视为具有传染性，如同新发感染或首次感染。建议患者进行自我隔离，以待进一步检查和临床风险评估。重要的是需注意，再感染引发疾患病程可能不一定与既往发作临床病程相同。[1079]

此处提供的数据来自奥密克戎变异株出现前（为获取更多奥密克戎信息，请参阅 “分类”）。

免疫力

对 SARS-CoV-2 免疫反应尚未完全了解，但涉及细胞介导免疫和抗体介导免疫。

研究认为，适应性免疫发生在感染 7 至 10 天内。在感染的早期检测到了强烈的记忆 B 细胞和浆母细胞反应，症状发作后第 5 至 7 天分泌免疫球蛋白 A（immunoglobulin A, IgA）和 IgM 抗体，第 7 至 10 天分泌 IgG。T 细胞在感染的第一周被同时激活，SARS-CoV-2 特异性记忆 CD4+ 和 CD8+ T 细胞在 2 周内达到峰值。个体之间的抗体和 T 细胞反应不同，取决于年龄和疾病严重程度。[1088]

抗体介导免疫

  • 约 85% 至 99% 的感染者在自然感染后 4 周内会产生可检测的中和抗体。然而，这取决于疾病严重程度、研究环境、感染后时长，以及用于检测抗体的方法。[1089][1090]

  • 中等强度证据表明，多数成人感染后产生达到可检出水平的 IgM 和 IgG 抗体。IgM 水平在病程早期约 20 天达到峰值，而后下降。IgG 水平在症状发作后约 25 天达到峰值，且可维持可检出水平至少 120 天。多数成人将产生中和抗体，其可存在数月。部分成人感染后未产生抗体；原因尚不清楚。[1091]

  • 母体 SARS-CoV-2 IgG 抗体被发现其在妊娠期感染后，可通过胎盘。[1092]

  • 长期照护机构中的极端年龄者（部分人年龄超过 100 岁）、脆弱者被发现可引发强大的免疫反应，从而中和 SARS-CoV-2 病毒。[1093]

  • 早期部分研究表明，无症状者对感染抗体反应较弱；然而，其尚未得到证实。[1094]

  • 当前证据表明，多数人免疫反应在感染后至少 10 个月内保持强劲，可防止再次感染。[1095][1096] 一项针对未接种疫苗成人的横断面研究发现感染后长达 20 个月的自然免疫证据，但尚不清楚抗体水平与未来保护力的关联，特别是对于新兴变体。[1097]

  • 部分刺突蛋白发生关键变化的 SARS-CoV-2 变体，对抗体中和的易感性降低。然而，自然感染引起的细胞免疫亦以往往较刺突蛋白更为保守的其他病毒蛋白为靶向。[1089]

细胞免疫

  • 多数人都会对 CD4+ 和 CD8+ T 细胞产生强烈而广泛的 T 细胞反应，有些人会产生记忆表型。[1098]

  • CD4+ 和 CD8+ 细胞在得到恢复的成人中，经过一个 3 至 5 月的半衰期后出现减少，初次感染后至少 6 至 8 月，仍可能存在于多数成人。[1099][1100]

  • 新兴数据表明，T 细胞应答在很大程度上不受 SARS-CoV-2 变体影响。[1101][1102]

证据表明，SARS-CoV-2 自然感染可能会带来某种抵御再感染的高保护性免疫力。

  • 多数康复患者在中重度感染后 12 个月内，都存在 SARS-CoV-2 强效抗体和 T 细胞免疫。中和抗体在感染后 6 至 12 个月内出现减少（多数呈现于老年人和危重患者）。然而，记忆 T 细胞具有对失去中和抗体反应的患者介导细胞免疫的能力。记忆 T 细胞对原始 SARS-CoV-2 毒株的反应未遭新变体干扰。[1103] 得以恢复的危重患者在出院后一年余时间内，可持续对 SARS-CoV-2 产生显著的适应性免疫反应和体液免疫反应。[1104]

  • 荟萃分析已发现，感染后的保护水平较高（84% 至 87%），并持续至少 1 年。[1105][1106]

  • 英国卫生安全局一项研究发现，与既往未感染过该疾患者相比，既往感染导致的自然获得性免疫力可对再感染提供 84％ 的保护性，保护性似乎可持续至少 5 个月。[1107]

  • 类似的，一项对丹麦 400 万 PCR 检测的人群水平观察性研究发现，年龄小于 65 岁人群再感染保护性为 80% 或更高，年龄大于 65 岁者则为 47%。尚无证据证实保护性随时间减弱。[1108]

  • 瑞典一项基于注册数据的研究发现，与无免疫力相比，天然免疫力可降低 95% 的再感染风险和 87% 的收治入院风险达 20 个月。疫苗接种似乎可以进一步降低这两种结局的风险达 9 个月，但绝对数值差异较小。[1109]

  • 一项跨越美国 6 个州的队列研究发现，与既往未罹患 COVID-19 的未接种疫苗者相比，既往曾罹患症状性 COVID-19 的未接种疫苗者感染 COVID-19 的风险降低了 85%，从而表明自然免疫与疫苗对中重度疾病具有相似的保护力。[1110]

  • 意大利伦巴第大区一项观察性研究发现，自然免疫似乎可以提供至少一年的保护作用；然而，该研究在 SARS-CoV-2 变体开始传播之前即已结束，目前尚不清楚对野生型病毒形成的天然免疫力如何防护此类变体。[1111]

SARS-CoV-2 固有免疫力

  • 在 COVID-19 大流行之前采集的血液样本检测结果已表明，一些人已经具有识别 SARS-CoV-2 的免疫细胞。研究报道称，在已知无病毒暴露史的人群中，20%-50% 存在 T 细胞对 SARS-CoV-2 的反应。[1112] 在一项研究中，约 5% 未感染成人和 62% 未感染儿童（6 岁至 16 岁）拥有可识别 SARS-CoV-2 的抗体。[1113]

  • 这可能是真正的免疫记忆所致，部分由既往感染普通感冒冠状病毒或其他未知动物冠状病毒引起。但是，需要对人类是否已有对 SARS-CoV-2 的免疫力开展进一步研究。

自然免疫与疫苗诱导性免疫

  • 自然感染后的保护力似乎与疫苗估计效力相当。[1085]

  • 新兴证据提示，与疫苗诱导免疫力相比，自然免疫力可对 Delta 变异株或其他需要关注的变异株引发的感染、症状性疾病和住院提供至少相仿，或更为持续和强大的保护。[1114][1115]

  • 在美国的 δ 变体流行期间（2021 年 5 月至 11 月），既往感染者（不论之前是否接种过疫苗）对于抵御感染具有最大保护力。至 10 月初，既往感染的存活者发病率低于单纯接种疫苗者。[1116]

此处提供的数据来自奥密克戎变异株出现前（为获取更多奥密克戎信息，请参阅 “分类”）。

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