建议

紧急

如果确诊 COVID-19 ,请按照当地的 COVID-19 指南对患者进行管理。请参阅专题 Coronavirus disease 2019 (COVID-19). external link opens in a new window

  • 在发生 COPD 时使用全身性皮质类固醇,依据常规适应证(见下文初始药物管理),无论是否有严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染的证据。没有证据表明这种方法会改变患者对 SARS-CoV-2 感染的易感性,或会使结局恶化。[1]

  • 依据常规适应证使用抗生素治疗患者(参见下文治疗基础病因),无论是否有 SARS-COV-2 感染的证据,尤其是 COPD 患者(同时患有 COVID-19)频繁发生细菌或真菌性同时感染时。[1]

立即给予短效 β-2 受体激动剂(根据患者常规基线治疗增加剂量或给药频率),联用或不联用短效毒蕈碱受体拮抗剂。[1]

  • 如果为患者开处了短效毒蕈碱受体拮抗剂,则应停用患者可能正在使用的用于维持治疗的任何长效毒蕈碱受体拮抗剂

考虑全身性皮质类固醇。[1][88]

为缺氧患者开处控制性氧疗用于管理重度加重。

  • COPD 患者有发生高碳酸血症型(2 型)呼吸衰竭的风险,因此应逐渐调整控制性氧疗,以达到 88%-92% 的目标血氧饱和度。[1][98]

就诊时进行动脉血气(arterial blood gas, ABG)和脉搏血氧测定,并于 30-60 分钟后复查[1][98]

监测有无高碳酸血症型(2 型)呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒的体征。

在以下情况下,急性呼吸衰竭可能危及生命[1]

  • 呼吸频率≥30 次/分

  • 辅助呼吸肌参与呼吸

  • 精神状态急性改变

  • 通过文丘里面罩进行补充供氧未能改善低氧血症或所需吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen, FiO₂)>40%

    • 在输送更高浓度的氧气前,确保没有高碳酸血症的证据

    • 持续评估 ABG

    • 记录 FiO₂ 或 O₂ 流速

  • PaCO₂ 与基线相比有所升高或升高约 8 kPa(>60 mmHg)或出现酸中毒

社区中,如果患者出现以下情况,请转至医院[1]

  • 静息时呼吸困难突然恶化

  • 呼吸频率高/急性呼吸衰竭(>30 次/分

  • 血氧饱和度(SaO₂)下降:吸入空气时 SaO₂ <90%,[88] 或已知有低氧血症的患者(即接受长期氧疗的患者)出现 SaO₂ 不断下降

  • 意识模糊或嗜睡

  • 急性呼吸衰竭

  • 体征发生变化或出现新的体征,例如发绀或外周水肿加重[88]

  • 初期管理无效

  • 可影响恢复或治疗的严重合并症,例如心力衰竭、心房颤动或其他心肺疾病

  • 家中或社区治疗环境中的支持不足

关键建议

针对所有患者的初步治疗

给予短效 β-2 受体激动剂(联合或不联合短效毒蕈碱受体拮抗剂)并考虑全身皮质类固醇治疗[1]

  • β-2 受体激动剂的用法

    • 对于中至重度加重,使用由空气驱动的雾化器(不使用氧气驱动,因为存在高碳酸血症的风险)[88]

      • COVID-19 大流行期间,使用雾化器之前,请寻求呼吸专科医师的意见并查阅当地指南。目前,对于使用雾化器是否会产生气溶胶,不同国家/地区的组织存在不同看法。

    • 对于轻度加重,使用定量吸入器(metered-dose inhaler, MDI)加用储雾罐

  • 如果短效 β-2 受体激动剂的初始剂量不能提供足够且迅速的益处,则加用一种通过雾化器给药的短效毒蕈碱受体拮抗剂(如异丙托铵)。[1][126]

  • 如果为患者开处短效毒蕈碱受体拮抗剂,则应停用患者可能正在用于进行维持治疗的任何长效毒蕈碱受体拮抗剂

使用早期预警评分系统(例如 NEWS2 评分)监测患者:[92]

  • 呼吸频率

  • 血氧饱和度(记录 FiO₂ 或 O₂ 流速

  • 收缩压

  • 脉率

  • 意识水平或新发意识模糊

  • 体温

氧气

COPD 患者有发生高碳酸血症型(2 型)呼吸衰竭的风险,因此应逐渐调整控制性氧疗,以达到 88%-92% 的目标血氧饱和度。[1][98][102]

  • 使用文丘里面罩输送 24%-28% 的氧气。[98]

  • 记录 FiO₂O₂ 流速

  • 检查血气以确保氧合良好,并监测是否出现二氧化碳潴留和酸中毒。

    • 入院时进行动脉血气和脉搏血氧测定,并于 30-60 分钟后复查。[1][98]

    • 如果患者的临床状况恶化或对初始治疗无应答,请复查 ABG

避免对 COPD 患者过度使用氧气,因为这会导致高碳酸血症、酸中毒、呼吸衰竭加重以及死亡

  • 即使初始血气结果令人满意,这种情况也可能会迅速出现(在患者入院过程中发生)。[98]

  • 请注意,在救护车上为尝试纠正低氧血症而予以高流量氧气,可能导致高碳酸血症型呼吸衰竭和死亡。[127]

通气

对于接受最佳药物治疗后仍有下列任一情况的患者,请开始无创通气(non-invasive ventilation, NIV)[102] 无治疗禁忌证[1]

  • 呼吸性酸中毒(pH <7.35,PaCO₂ >6.5 kPa)。[102] 

    • 酸中毒意味着重度加重,可预测住院和 30 天死亡率。[103]

  • 重度呼吸困难(可表现为辅助呼吸肌参与呼吸、缩唇呼吸、腹部反常运动或肋间隙凹陷)。

  • 尽管给予补充供氧,仍有持续性低氧血症

开始通气之前,请考虑患者的升级策略和“诊疗上限”

按照医院方案开始 NIV 和后续管理。 

  • 将包括有关压力、氧气流量调整和 ABG 检查频率的建议

  • 在英国,根据英国胸科协会建议,对于符合紧急 NIV 标准的患者,应在以下时间内开始治疗:[93][104]

    • 得到血气结果(根据该结果可作出继续治疗的临床决策)后 60 分钟内

    • 对于急症患者,在到达医院后 120 分钟内

仅在深思熟虑并与上级医疗团队探讨过后才考虑有创机械通气。请记住现有的升级策略和任何预立医疗指示。[1]

抗生素

向需要通气(有创或无创)的患者或病情加重且出现以下情况的患者提供抗生素:[1]

  • 痰量增加,且

  • 痰液脓性成分增多,和/或

  • 呼吸困难加重

  • 如果患者只有两种主要症状,而痰液脓性成分增多是其中一种,则仍给予抗生素。[1]

  • 抗生素的选择应基于当地耐药特征、个体患者的既往培养结果[1] 和当地抗生素指南

  • 治疗持续时间应为 5-7 天,但请查阅当地指南。[1]

  • 如果加重的程度尚不需要经静脉使用抗生素,尽可能给予一线口服抗生素[1][97] 如果经静脉使用了抗生素,请在 48 小时内对患者进行评估,并考虑在可能的情况下降级至口服抗生素。[97]

针对所有患者的补充治疗

  • 监测体液平衡

  • 向所有当前吸烟的住院患者提供尼古丁替代疗法,并讨论出院后的戒烟方案。[88]

  • 治疗任何合并症

  • 考虑预防血栓栓塞

  • 考虑营养素补剂

主要治疗目标为:

  • 缓解患者的呼吸困难症状

  • 稳定并改善呼吸状况

  • 将当前病情加重对患者总体健康的影响降至最低[1]

  • 预防后续加重[1]

  • 管理任何基础疾病

没有绝对标准来确定最合适的治疗环境。

  • 在患者的正常状态下考虑整个临床情况

  • 如果不确定最佳治疗环境,请咨询上级医生

  • 有关何时入院的具体建议,请参阅诊断建议

吸入用支气管舒张剂

给予短效 β-2 受体激动剂(例如沙丁胺醇)作为一线治疗,根据患者常规基线治疗增加剂量或给药频率。[1][88]

  • 对于中至重度加重,使用由空气(而非氧气)驱动的雾化吸入器[88]

    • 这是为了避免高碳酸血症恶化。[88]

    • 应始终在处方中写明雾化治疗使用的驱动气体。[88]

  • 对于轻度加重,请使用 MDI 加用储雾罐

  • 重度呼吸困难且吸气流速低的患者可能难以正确使用 MDI,无法实现有效给药;此类患者使用雾化吸入器可能更容易一些。

  • 您可能会在 30 分钟内观察到初始治疗所带来的益处。

在 COVID-19 大流行期间,使用雾化器之前,请寻求呼吸专科医师的意见并查阅当地指南

  • 目前,对于使用雾化器是否会产生气溶胶,不同国家/地区的组织存在不同看法

  • 来自慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)的国际指南建议尽量少使用雾化器,建议理想情况下应使用吸入器实现药物递送。GOLD 认同,接受通气支持的 COVID-19 危重患者可能需要使用雾化器。GOLD 建议在绝对必要时(例如,针对接受通气支持的患者)使用网式雾化器(以保持回路完整并防止病毒传播)。[1] 然而,根据英格兰公共卫生部和英国国家卫生与临床优化研究所的意见,认为雾化器并不代表显著的 COVID-19 感染风险。[128][129]

  • 有关 COVID-19 的更多详细信息,请参阅主题 Coronavirus disease 2019 (COVID-19). external link opens in a new window

实用小贴士

观察患者使用 MDI 时的情况。患者通常需要有关使用技巧的建议和培训。如果患者难以获得所需的剂量,请改用雾化吸入器

如果短效 β-2 受体激动剂的初始剂量不能提供足够且迅速的益处,则加用一种通过雾化器给药的短效毒蕈碱受体拮抗剂(如异丙托铵)。[1][126]

  • 短效 β2 受体激动剂通常是首选的一线治疗药物,因为与抗毒蕈碱药物相比,前者起效更快

如果患者因沙丁胺醇出现不良反应(如震颤、心悸、头痛、恶心、头晕),则仅给予异丙托溴铵。

如果为患者开具了短效毒蕈碱受体拮抗剂,为避免药物过量,应停用患者可能正在使用的任何用于维持治疗的长效毒蕈碱受体拮抗剂(如 aclidinium、格隆溴铵、噻托溴铵和乌美溴铵)。

  • 继续使用长效 β2 受体激动剂(患者的维持治疗)以及加重患者恢复额外所需的短效 β-2 受体激动剂。

  • 许多患者正在使用长效 β2 受体激动剂/长效毒蕈碱受体拮抗剂(加用或不加用皮质类固醇)复方吸入剂进行维持治疗。在这种情况下,请在急性加重期停用复方吸入剂

对于正通过气管导管接受机械通气治疗的 COPD 加重患者,请寻求专科医生建议获悉支气管舒张剂最佳给药方法(MDI 或雾化吸入器)。

  • 没有足够的证据支持推荐某种给药途径优于其他途径。[130]

全身应用皮质类固醇

考虑全身性(口服或静脉使用)皮质类固醇。[1][88]首选口服给药;但是,如果某些患者不能耐受口服治疗(例如,如果患者呕吐),则可能需要静脉给药。

  • 英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)和慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)指南建议采用 5 天的疗程[1][88]

  • 最新证据表明长期治疗无益处。[131] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 皮质类固醇与肺炎、脓毒症和死亡的风险有关,应仅应用于显著加重的患者。[1]

  • 避免同时使用皮质类固醇与氟喹诺酮类抗生素,因为同时给药可加剧氟喹诺酮引起的肌腱炎和肌腱断裂。[132]

有证据表明,长期使用皮质类固醇没有益处

一项 Cochrane 评价比较了短期(7 天或以下)和传统长期(超过 7 天)全身皮质类固醇治疗对于成人 COPD 急性加重的有效性。[131]

  • 共纳入了 8 项研究,涉及 582 名参与者

  • 皮质类固醇治疗的给药方式为每天给予等量剂量,短期治疗为 3 至 7 天,长期治疗为 10 至 15 天

  • 治疗 7 天或以下的患者治疗失败率并没有更高

  • 住院时间和治疗结束时的肺功能无差异

  • 两种治疗方法在副作用或死亡率方面没有差异

尚不明确轻度加重患者应用皮质类固醇的风险和获益权衡情况。

  • 请注意,未来可能针对哪些患者需接受皮质类固醇处方发布一些指导信息,以减少该类药物的处方量

  • 由于缺乏同行评议数据,目前还没有形成共识。嗜酸性粒细胞计数可能成为一个有用的决定因素。[133]

不建议常规应用甲基黄嘌呤

GOLD 指出,考虑到其副作用特性,不建议使用甲基黄嘌呤(茶碱或氨茶碱)。[1] 

NICE 指出,只能在患者对雾化支气管舒张剂反应不充分时,将静脉用茶碱用作加重管理的辅助手段,请注意已在口服茶碱的患者有出现中毒的可能,应监测其水平。[88]

一项对四项随机对照试验的 meta 分析发现,使用甲基黄嘌呤治疗 COPD 加重的益处不一致,且与恶心和呕吐的增加有关。[134] 

  • 使用甲基黄嘌呤的患者发生恶心或呕吐的风险(OR = 4.6,95% CI = 1.7-12.6)显著高于安慰剂对照组。[134]

在一项评估茶碱是否有助于预防加重的试验中,1567 名参与者被随机分配接受低剂量茶碱或安慰剂治疗。[135] 

  • 主要结局指标是在一年的治疗期内,接受抗生素、口服皮质类固醇或两者联合用药的参与者报告中度或重度加重的人数

  • 研究发现,在接受吸入皮质类固醇治疗且加重风险高的成人 COPD 患者中,与安慰剂相比,加用低剂量茶碱并没有减少 1 年中报告 COPD 加重的人数

    • 总计有 3430 例加重

      • 茶碱组有 1727 例(平均加重 2.24 例/年,95% CI = 2.10-2.38

      • 安慰剂组有 1703 例(平均加重 2.23 例/年,95% CI = 2.09-2.37)

  • 研究结果不支持使用低剂量茶碱作为吸入皮质类固醇的辅助治疗来预防 COPD 加重

评估严重程度以确定治疗患者的地点和方式[1][88]

  • 使用脉搏血氧测定ABG,并确认需要将检测值与患者基线水平进行比较。

  • 考虑患者既往状态以及相对于之前基线检查的任何变化(基于症状、体格检查和其他检查)。

  • 考虑虚弱程度合并症

有关如何对加重进行分层(分为轻度、中度和重度)的具体建议及其对管理的影响,请参阅诊断建议

氧气

就诊时进行动脉血气检查和脉搏血氧测定,并在 30-60 分钟后复查以确保氧合良好,并监测是否出现二氧化碳潴留和酸中毒。[1][98] 

  • 通过文丘里面罩控制性输送 24%-28% 的氧气。[98]

  • COPD 患者有发生高碳酸血症型(2 型)呼吸衰竭的风险,因此应逐渐调整控制性氧疗,以达到 88%-92% 的目标血氧饱和度。[1][98][102]

  • 记录 FiO₂ 或 O₂ 流速

如果患者的临床状况恶化或对初始治疗无应答,请复查 ABG。

避免 COPD 患者过度使用氧气,因为有发生高碳酸血症型(2 型)呼吸衰竭的风险。

  • 氧气诱发高碳酸血症可能至少有六种机制:[98]

    • 通气/血流比例失调

    • 通气驱动

    • 霍尔丹效应(去氧血红蛋白携带二氧化碳的能力高于氧合血红蛋白[136]

    • 吸收性肺不张

    • 氧气密度比空气高

    • 如果通过面罩进行低流速给氧,可能出现重呼吸

  • 高碳酸血症型呼吸衰竭的危险因素包括:

    • 既往呼吸衰竭

    • 病态肥胖[98]

    • 胸壁畸形,例如重度脊柱后凸侧弯[98]

    • 神经肌肉类疾病[98]

    • 与支气管扩张相关的固定性气流阻塞[98]

    • 合并阻塞性睡眠呼吸暂停

  • 如果 PaO₂ 由于既往过度使用氧气而高于 10.0 kPa(75 mmHg),则高碳酸血症型呼吸衰竭患者的呼吸性酸中毒风险增加[98]

优先使用文丘里面罩而不是鼻导管,因为前者能实现更准确的氧气输送。[1] 

  • 有关鼻导管高流量氧疗在 COPD 急性加重患者中的应用,还需要更多证据支持。[1]

实用小贴士

请注意,在救护车上为尝试纠正低氧血症而予以高流量氧气,可能导致高碳酸血症型呼吸衰竭。[127]请注意,鼻导管和标准的 Hudson 面罩不能提供控制性氧疗。

随着患者的康复逐渐减少氧疗。[98]

一旦患者可以在室内空气下维持目标血氧饱和度,则停止氧疗。[98]

  • 请记住,某些患者需要将长期氧疗作为常规治疗的一部分,需要维持治疗。

通气

无创通气(NIV)

如果患者接受最佳药物治疗后仍然发生急性高碳酸血症型呼吸衰竭(pH <7.35,PaCO₂ >6.5 kPa),则开始 NIV[102] 无禁忌证。[1] 

  • NIV:[1][137] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

    • 延长生存期

    • 改善气体交换

    • 减少呼吸功

    • 减少气管插管需求

    • 减少住院时长

为有下列任一情况的患者提供无创机械通气:[1] 

  • 呼吸性酸中毒(pH <7.35 且 PaCO₂ >6.5 kPa)[102]

    • 酸中毒意味着重度加重,可预测住院和 30 天死亡率。[103]

    • 对于动脉 pH ≤7.25 的患者,证据相对不太明确。在这些患者中,NIV 可能是重度高碳酸血症和酸血症性通气衰竭患者的“诊疗上限”治疗

  • 重度呼吸困难(可表现为辅助呼吸肌参与呼吸、腹部反常运动或肋间隙凹陷)。

  • 尽管给予补充供氧,仍有持续性低氧血症

按照医院方案开始 NIV 和后续管理。 

  • 应包括有关压力、氧气流量调整和 ABG 检查频率的建议

总体而言:

  • 持续监测血氧饱和度。[102] 

  • 间歇检测 PaCO₂ 和 pH。[102] 

  • 如果患者的脉搏率 >120 次/分,或者存在心律失常或可能的心肌病,则使用 ECG 监测。[102]

  • 经常评估患者以监测是否发生任何并发症。

英国胸科协会制定了具体的时间表,作为在英国 NIV 紧急使用良好实践的可测量标志。[93][104] 

  • 对于满足紧急 NIV 标准的患者,请在以下时限内开始

    • 得到血气检查结果(该结果支持 NIV 的临床决定)后 60 分钟内

    • 对于急症患者,在到达医院后 120 分钟内

  • 开始 NIV 后 4 小时内再次评估患者的临床进展

    • 这应该由受过适当培训且具有相应能力的医护人员完成

  • 在紧急 NIV 方面接受过培训且具有相应能力的顾问医生应在开始紧急 NIV 后 14 小时内评估患者的临床进展

如有可能,请在开始紧急 NIV 后 30-60 分钟内进行血气分析。

  • 尽管英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)建议在开始紧急 NIV 后 2 小时内进行血气分析, [104] 但在实践中,专科医生建议最好仅等待 30-60 分钟即检查 PaCO2 和 pH 是否发生变化。[104]

  • 如果血气检测值未改善,请安排一名医疗人员(具备管理 NIV 患者的专业技能)在 30 分钟内对患者进行评估。

与上级医生商讨患者病情恶化时的应对措施,[102] 包括“诊疗上限”[88]对于不适合升级到重症监护病房的患者,考虑 DNACPR("Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation", “不尝试心肺复苏”)。

  • 有关治疗计划的具体建议,请参阅诊断建议

如果患者出现以下情况,请收入重症监护病房:[1]

  • 重度呼吸困难,对初始紧急治疗反应不佳

  • 精神状态改变

  • 尽管进行了补充供氧和无创通气,仍存在持续性或不断恶化的低氧血症(PaO2 <40 mmHg 或 5.3 kPa)以及/或者重度或不断恶化的呼吸性酸中毒(pH <7.25)

  • 需要有创机械通气

  • 血流动力学不稳定(需要血管加压药)

有创性机械通气

仅在深思熟虑并与上级医疗团队探讨过后才考虑有创通气。[1] 

  • 这不是纯粹的临床决策,也没有绝对的数值阈值可遵循。您将需要考虑许多因素,包括患者自己关于复苏的意愿

  • 将患者的功能状态与其基线水平进行比较,并考虑其身体总体情况是否适合通气

  • 有创机械通气的适应证包括:[1]

    • 无法耐受 NIV

    • 当 NIV 失败时

    • 呼吸停止或心脏停搏后

    • 意识减弱或精神运动性激越控制不充分

    • 大量误吸或持续呕吐

    • 持续出现呼吸道分泌物且无法清除

    • 重度血流动力学不稳定,补液和药物治疗未成功

    • 重度心律失常

    • 低氧血症且无法耐受 NIV

  • 机械通气相关的并发症包括:[1]

    • 呼吸机相关性肺炎

    • 气压性损伤

    • 容积伤

    • 长时间通气后呼吸肌无力(可能需要停止通气并进行气管造口术)

患者适宜性

评估气管插管和通气的适宜性时,请考虑以下因素:[88]

  • 功能状态

  • BMI

  • 稳定时对氧疗的需求

  • 合并症

  • 既往入住重症监护病房

  • 年龄

  • FEV₁

    • 在评估气管插管和通气的适用性时,请勿单独使用年龄或 FEV₁


气管插管的动画演示气管插管的动画演示

球囊面罩通气的动画演示球囊面罩通气的动画演示

向需要通气(有创或无创)的患者或病情加重且出现以下情况的患者提供抗生素:[1] 

  • 痰液脓性成分增加,并且

  • 痰量增多和/或

  • 呼吸困难加重

除了症状的严重程度,尤其是痰液的颜色变化以及痰量或黏稠度的增加超出患者的正常日常变化范围,NICE 强烈建议您同时考虑:[97] 

  • 患者是否需要去医院接受治疗

  • 既往加重入院史

  • 发生并发症的风险

  • 既往痰培养及药敏试验结果

  • 重复抗生素治疗存在抗微生物药物耐药性的风险。

抗生素治疗方案的选择基于当地耐药特征、个体患者既往培养结果[1]和当地抗生素指南。

  • 治疗持续时间通常为 5-7 天,但请查阅当地指南。[1] 

    • 美国内科医师学会的最新指南建议,COPD 加重和急性单纯性支气管炎患者的抗生素治疗时间应限制为 5 天。[141]

  • 适当使用抗生素可:[1]

    • 缩短恢复时间

    • 降低早期复发和治疗失败的风险

    • 缩短住院时间

如果患者能耐受口服药物,并且加重严重程度不需要静脉使用抗生素,则给予一线口服抗生素。[1][97]

  • 如果患者已开始接受静脉抗生素,请在 48 小时内予以评估,并考虑在可能的情况下降级为口服抗生素。[97]

  • NICE 建议使用阿莫西林、多西环素或克拉霉素作为合适的一线口服治疗选择。替代口服治疗选择包括阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。合适的一线静脉内治疗选择包括阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑或哌拉西林/他唑巴坦。[97]

  • 值得注意的是,除非认为其他抗生素不合适,否则请勿开处氟喹诺酮类药物(如左氧氟沙星)治疗轻中度 COPD 急性加重。因为有致残性、持久性或潜在性不可逆不良反应(影响肌肉骨骼和神经系统)的报道。[132][142] 既往使用氟喹诺酮类抗生素后出现严重不良反应的患者应避免使用氟喹诺酮类。避免同时使用皮质类固醇与氟喹诺酮,因为同时给药可加剧氟喹诺酮引起的肌腱炎和肌腱断裂。[132]

检查呼吸困难是否改善,痰液脓性成分是否减少,以衡量抗生素治疗成功与否。[1]

社区中的其他注意事项

就何时寻求进一步的医疗帮助向患者/其家属提供具体建议,尤其是出现以下情况时:[97]

  • 症状迅速恶化或显著恶化

  • 症状在既定时间(如使用抗生素 2-3 天)内未开始改善

  • 患者全身情况变差

就抗生素的潜在不良反应(尤其是腹泻)提供建议。[97]

向患者解释,可能疗程结束后他们的呼吸道症状还未完全消退[97]

如果患者症状迅速恶化或显著恶化,请重新评估患者。尤其是:

  • 注意以下症状与体征

    • 肺炎

    • 心肺衰竭

    • 脓毒症

  • 如果怀疑更严重的疾病(如脓毒症或心肺衰竭),请将患者转至医院

如果在抗生素治疗后症状并未改善,并且尚未进行下列检查,请考虑进行:抗生素耐药菌检查、采集痰液样本进行显微镜检查、培养和革兰染色。[97] 

  • 仅在重症以及考虑住院治疗时才要求行痰液镜检、培养和革兰染色。在初级卫生保健机构中并非常规检查[88]

对于以下患者,请咨询专科医生建议:[97] 

  • 重复给予多个疗程抗生素后症状未改善的患者

  • 细菌感染对口服抗生素耐药的患者

  • 无法口服药物的患者。

    • 在适当情况下,也可选择在家或在社区(而非医院)静脉使用抗生素

作为现有行动计划的一部分,一些患者可能在家中备有抗生素以应对加重。

对于重症监护病房(intensive care unit, ICU)患者,抗生素在改善结局方面具有很大且一致的益处,但对于住院患者和门诊患者,其影响不一致

一篇 Cochrane 评价纳入了 19 项试验(共 2663 名参与者),分析了抗生素在 COPD 急性加重患者管理中的作用: 

  • 治疗失败(治疗开始后观察 7 天至 1 个月)

  • 死亡率

  • 住院时长。

在研究中

  • 考虑了以下三组患者

    • 门诊患者(轻中度加重

    • 住院患者(重度加重

    • ICU 患者(极重度加重

  • 对于门诊患者,有低质量的证据表明,抗生素确实在治疗开始后 7 天至 1 个月内显著降低了治疗失败的风险(RR:0.72,95% CI = 0.56-0.94)

  • 对于住院患者(不包括 ICU 患者),中等质量的证据并未显示抗生素可显著降低重度加重住院患者治疗失败的风险(RR=0.65,95% CI=0.38-1.12)

  • 对于 ICU 患者

    • 一项纳入 93 名患者的试验显示,抗生素对治疗失败的影响很大且具有统计学意义(RR = 0.19,95% CI = 0.08-0.45

    • 抗生素显著缩短了住院时间(平均差异:-9.60 天,95% CI 为 -12.84 至 -6.36 天)

  • 住院患者的住院时长(以天为单位)在抗生素组和安慰剂组中相似

  • 作者得出结论,抗生素可以改善 ICU 患者的结局,但对住院患者和门诊患者的效果不一致。[143]

已经发现许多抗生素可有效治疗 COPD 急性加重

一项对 19 项随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)的综述发现,对于慢性支气管炎急性细菌性加重患者,大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和阿莫西林克拉维酸的短期疗效可能相同。[144]

  • 与氟喹诺酮类药物相比,大环内酯类药物的治疗成功率较低(OR = 0.47,95% CI = 0.31-0.69)

  • 在治疗后 26 周内,与大环内酯类药物组相比,氟喹诺酮类药物组在首次发作缓解后出现急性加重复发的人数较少

  • 与氟喹诺酮类药物相比,阿莫西林克拉维酸与更多不良反应相关(主要是腹泻)(OR = 1.36,95% CI = 1.01-1.85)

一项针对五项 RCT(纳入 287 名患者)的分析发现,对于慢性支气管炎急性加重患者,半合成青霉素治疗方案(如阿莫西林、氨苄西林)与基于甲氧苄啶的治疗方案(如甲氧苄啶、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、甲氧苄啶/磺胺嘧啶)在以下方面无差异:[145] 

  • 治疗成功率(意向治疗患者:n = 262;OR = 1.68,95% CI = 0.91-3.09;临床可评估患者:n = 246;OR = 1.59,95% CI = 0.79-3.20

  • 药物相关不良事件总数(n = 186;OR = 0.37,95% CI = 0.11-1.24)

抗生素治疗方案的选择基于当地耐药特征、个体患者既往培养结果[1]和当地抗生素指南。 

监测体液平衡。

  • 这对于有合并症(例如心力衰竭)的患者尤其重要

根据患者的临床状况,您可能需要:[1] 

  • 治疗任何存在的合并症

    • 合并症(如肺癌、心血管疾病、骨质疏松症和抑郁)在 COPD 患者中很常见

    • 考虑患者正在服用的其他药物

  • 必要时预防血栓栓塞

  • 提供营养素补剂

    • 营养不良的 COPD 患者病情加重风险增加。[146]

监测恢复情况

定期评估症状并观察患者的功能状态。[88] 

  • 使用间歇性 ABG 检测值监测高碳酸血症型或酸中毒型呼吸衰竭患者的恢复情况,直到患者病情稳定且 pH 恢复正常。[88]

  • 使用脉搏血氧测定法监测非高碳酸血症型或酸中毒型呼吸衰竭患者的恢复情况。[88]

  • 不要通过每天监测呼气流量峰值或 FEV₁ 来监测加重恢复情况,因为相较于此类检测值的可变性,监测结果的变化幅度很小。[88]

实用小贴士

患者病情稳定后,将给药装置从雾化吸入器换为 MDI。这可能有助于尽早出院

出院计划

您(以及患者本人及其家属)应在患者出院前确定,患者能够在家中自行管理其症状。

  • 如果患者吸烟,强烈建议患者务必戒烟,并提供有关如何获取戒烟服务的信息。[147]

    • 提供一种“危害减少”方法,例如减少吸烟量暂时戒烟。对于那些很难戒烟的患者来说,这可能是一个切实可行的步骤。[148]

  • 评估患者长期使用的药物。

    • 出院前重新恢复患者的最佳维持性支气管舒张剂治疗[88]

  • 必要时补充维生素 D。对严重缺乏维生素 D 的患者给予补剂可降低加重和住院率。[1]

  • 患者病情稳定后,如果可行,请考虑居家医院(hospital-at-home)辅助出院方案。[88][149][150] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

    • 决定哪些患者适合此类方案以及此类方案的实施将需要团队合作。请考虑患者因素和偏好。[88] 考虑使用经过验证的预后评分,例如 DECAF(Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidaemia, and atrial Fibrillation, 呼吸困难、嗜酸粒细胞减少、实变、酸血症和心房颤动)评分,以确定哪些患者适合这种方法。[149]

  • 请注意,COPD 严重加重的患者不一定总能恢复到病前的功能状态。与患者及其家属进行必要讨论,以使他们对恢复时间和恢复程度的期望切合实际

  • 根据需要转诊进行肺康复,以提高运动耐量、体能和生活质量。[151]

    • 肺康复治疗是一种多学科合作的治疗模式,促使身体康复的同时还包括了对疾病管理、营养和其他生活方式问题(例如戒烟、药物依从性和吸入装置使用方法、吸氧和保持体力活动)进行指导。[152]

出院前:[1][88]

  • 审查所有临床数据和检测结果:识别和管理任何异常情况。

  • 对所有患者进行肺量测定(或回顾既往测定结果)。[93] 社区 COVID-19 高度流行期间,肺量测定应限于需要紧急或必要的检查以诊断 COPD 和/或评估肺功能状态以考虑介入治疗操作或手术的患者。[1][99] 进行肺量测定和肺功能检测可能导致 SARS-CoV-2 传播,这是由于检测期间会形成飞沫和气溶胶,尤其是咳嗽时。

  • 对于曾出现呼吸衰竭的患者,确保血氧定量检测或 ABG 结果令人满意

  • 评估是否需要继续进行氧疗

  • 检查患者停用紧急用药重新确立的维持治疗的理解程度。

  • 提供有关正确使用药物和氧气的相关信息。

  • 重新评估吸入器使用方法

  • 提供合并症的管理计划。

  • 安排随访和家庭照护

实用小贴士

尽管没有足够的数据表明出院时使用特定的“集束化治疗”可以降低再入院率、改善死亡率或具有成本效益,[1]但在出院和随访流程中,应考虑所有一般原则:

  • 教育

  • 优化药物治疗

  • 检查和纠正吸入器使用方法

  • 评估和管理合并症

  • 早期康复

  • 远程监护

  • 持续与患者联系

研究发现,肺康复是一种安全的干预措施,可以改善 COPD 加重患者的生活质量和运动能力

一项 Cochrane 评价分析了 20 项涉及 1477 名 COPD 患者的研究,这些研究针对 COPD 加重后患者比较了肺康复与常规治疗的影响。[151] 

  • 使用问卷调查衡量生活质量,并通过步行试验(例如 6 分钟步行试验)衡量运动能力

  • 八项使用 St George 呼吸问卷的研究报告称,其对总分有影响,且结果具有统计学意义

  • 十三项研究(涉及 819 名参与者)采用了 6 分钟步行试验。6 分钟步行距离平均提高了 62 米(95% CI = 38-86)

  • 包括 670 名参与者的六项研究提供了死亡率数据。证据质量低。meta 分析显示康复对死亡率的影响无统计学意义(合并 OR:0.68,95% CI = 0.28-1.67)

  • 涉及 810 名参与者的八项研究提供了再入院数据。中等质量的证据表明,肺康复可以减少再入院率(汇总 OR:0.44,95% CI = 0.21-0.91)。但是,在八项研究中,有四项显示肺康复与入院风险大大降低(且具有统计学意义)有关,而另四项则显示没有效果

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