Прогноз

Смертность

Основной причиной смерти выступает дыхательная недостаточность вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).[774] Общий совокупный показатель смертности от ОРДС у пациентов с COVID-19 составляет 39%; впрочем, этот показатель значительно варьирует в разных странах (например, в Китае он составляет 69%, в Иране – 28%, во Франции – 19%, в Германии – 13%).[775]

У людей в возрасте менее 65 лет риск смерти очень низкий, даже в эпицентрах пандемии. Среди людей младше 65 лет без фоновых заболеваний смерть отмечают редко.[776]

Коэффициент летальности от инфекции (IFR)

  • Определяют как доля смертей среди всех инфицированных, включая подтвержденные случаи, не диагностированные случаи (например, случаи с легкими симптомами или без симптомов) и незарегистрированные случаи. IFR дает более точную картину смертности от заболевания, по сравнению с общим показателем летальности.

  • К октябрю 2020 года может быть инфицировано около 10% населения мира, при этом общий коэффициент летальности при заражении (IFR ) составляет 0,15–0,2% (0,03–0,04% для лиц моложе 70 лет).[777]

  • По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, лучшая оценка IFR для различных возрастных групп составляет (по состоянию на 10 сентября 2020 года):[141]

    • 0−19 лет – 0,003%

    • 20–49 лет – 0,02%

    • 50–69 лет – 0,5%

    • ≥70 лет – 5,4%.

  • На основании этих цифр общий IFR у людей в возрасте <70 лет составляет приблизительно 0,18%.

  • Значения IFR могут отличаться в зависимости от местоположения. Метаанализ демонстрирует, что точечная оценка IFR составляет 0,68% для разных популяций с высокой неоднородностью (по состоянию на июль 2020 года). Коэффициент варьировал в зависимости от местоположения от 0,17 до 1,7%.[778]

  • Среди людей на борту круизного лайнера Diamond Princess, в уникальной ситуации, где можно было осуществить точную оценку коэффициента летальности от инфекции среди людей, находящихся на карантине, коэффициент летальности от инфекции составлял 0,85%. Однако все смерти зафиксированы у пациентов в возрасте >70 лет, поэтому уровень летальности среди молодых, здоровых людей может быть значительно ниже.[779]

  • Эти оценки имеют ограничения и с большой вероятностью меняются с появлением новых данных в ходе пандемии.

Исследования серопревалентности

  • Оценивание IFR можно выполнять на основании исследований серопревалентности.

    • Серопревалентность по всему миру колеблются от 0,37 до 22,1%, при этом результат совокупного оценивания составляет 3,38% (на основании данных, полученных в 23 странах, по состоянию на август 2020 года).[780]

    • Великобритания: согласно первым результатам британского исследования антител COVID-19 Biobank, серопревалентность составила 7,1%. Наиболее часто перенесенную инфекцию выявляли у людей, которые проживали в Лондоне (10,4%), наименее часто – среди людей, которые проживали на юго-западе Англии и Шотландии (4,4% в обоих регионах).[781]

    • США: считается, что менее 10% людей имеют выявляемые антитела к коронавирусу 2-го типа, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), на основании данных с июля по сентябрь 2020 года.[782] Представлены результаты оценки серопревалентности в 10 центрах в США. CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data Opens in new window

    • Китай: в Ухане серопозитивность составляла 3,2–3,8% и снижалась в других китайских городах с увеличением расстояния до эпицентра.[783]

  • Согласно этим исследованиям, распространенность инфекций намного выше, чем предполагают официальные данные, поэтому вирус гораздо менее смертоносен, чем предполагалось изначально.

Общий показатель летальности (ОПЛ)

  • Определяют как общее количество зарегистрированных смертей, разделенное на общее количество зарегистрированных случаев. ОПЛ подвержен систематической ошибке отбора, поскольку с большей вероятностью проверяют более тяжелые/госпитализированные случаи.

  • Согласно текущей оценке Всемирной организации здравоохранения, ОПЛ по всему миру составляет 2,4% (по состоянию на 24 ноября 2020 года).[784] Это значительно меньше зарегистрированного ОПЛ для коронавируса 2-го типа, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS), который составлял 10%, и ближневосточный респираторный синдром (MERS), который составлял 37%.[4]

  • Значения ОПЛ в разных странах существенно отличаются.

    • В Китае общий ОПЛ составляет 1,4–2,3% (0,9% у пациентов без сопутствующих заболеваний).[14][785]

  • ОПЛ увеличивается с возрастом.

    • В США большинство смертей приходилось на пациентов в возрасте ≥65 лет. ОПЛ был наибольшим среди пациентов в возрасте ≥85 лет (10–27%), затем следовали пациенты в возрасте 65–84 лет (3–11%), затем пациенты в возрасте 55–64 лет (1–3%) и наконец, в возрасте 20–54 лет (<1%).[17]

    • В Китае большинство смертей приходилось на пациентов в возрасте ≥60 лет.[14] ОПЛ был наиболее высоким среди пациентов в возрасте ≥80 лет (13,4%), затем следовали люди в возрасте 60–79 лет (6,4%) и лица в возрасте <60 лет (0,32%).[785]

    • В Италии ОПЛ был наиболее высоким среди пациентов в возрасте ≥80 лет (52,5%), затем следовали люди в возрасте 60–79 лет (35,5%) и лица в возрасте 60–69 лет (8,5%).[786]

    • У детей смерть наступает редко.[17][28] Согласно одному исследованию, 70% смертей произошли в возрасте 10 –20 лет, 20% – в возрасте 1–9 лет и 10% – среди детей в возрасте до 1 года.[787]

  • ОПЛ увеличивается при наличии сопутствующих заболеваний.

    • В Китае большинство случаев смерти отмечали у пациентов с ранее диагностированными фоновыми заболеваниями (10,5% с сердечно-сосудистыми заболеваниями; 7,3% с сахарным диабетом; 6,3% с хроническим заболеванием органов дыхания; 6% с артериальной гипертензией и 5,6% с раком).[14]

  • ОПЛ увеличивается с тяжестью заболевания.

    • Наибольший ОПЛ отмечают у пациентов с критическим заболеванием. В исследованиях этот показатель составляет 26–67%.[14][788][789]

Ограничения IFR/ОПЛ

  • Оценка IFR и ОПЛ на ранних этапах пандемии связана со значительной неопределенностью. Вероятно, оценка изменится с появлением новых данных. В начале пандемии показатели ОПЛ, как правило, высоки, затем они снижаются по мере поступления данных.[790]

  • В настоящее время определения подтвержденного случая нет, а определения случая варьируют. Иногда единственным критерием фиксирования случая является положительный результат исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); впрочем, положительный результат ПЦР-исследования нельзя приравнивать к COVID-19, то есть человек не обязательно инфицирован или заразен.[791][792]

  • Количество смертей, о которых сообщают в определенный день, может не точно отражать количество смертей в течение предыдущего дня в результате опозданий, связанных с регистрацией смертей. Это усложняет краткосрочную оценку того, снижается ли смертность.[793]

  • В некоторых странах количество умерших включает умирающих «с» COVID-19, и пациентов, умирающих «от» COVID-19. Например, в Италии лишь 12% свидетельств о смерти показывают, что непосредственной причиной был COVID-19, в то время как 88% пациентов, которые умерли, имели не менее одного сопутствующего заболевания.[790][794]

Уровни смертности по странам

  • Число смертей (на 100 000 населения) для разных стран различается:[795]

    • Южная Корея – 0,7

    • Япония – 1,2

    • Австралия – 3,3

    • Германия – 11,3

    • Канада – 24,6

    • Франция – 46,6

    • Швеция – 57,4

    • Италия – 59,1

    • США – 60,3

    • Великобритания – 62,6

    • Испания – 65,0

    • Бельгия – 86,8.

Прогностические факторы

Прогностические факторы, связанные с повышенным риском тяжелого заболевания и смерти:[796]

  • Увеличение возраста

  • Мужской пол

  • Курение

  • Наличие сопутствующих заболеваний (например, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания, аритмия, ХОБЛ, деменция, злокачественное новообразование)

  • Одышка

  • Тахипноэ

  • Гипоксемия

  • Дыхательная недостаточность

  • Гипотензия

  • Тахикардия

  • Лимфопения

  • Лейкоцитоз

  • Нейтрофилез

  • Тромбоцитопения

  • Гипоальбуминемия

  • Нарушение функции печени, почек, поражение сердца

  • Повышенные маркеры воспаления (C-реактивный белок, прокальцитонин, скорость оседания эритроцитов)

  • Повышенная лактатдегидрогеназа

  • Повышенный уровень креатинкиназы

  • Повышенные кардиомаркеры 

  • Повышенный уровень D-димера

  • Повышенный интерлейкин-6

  • Плотный инфильтрат или плевральный выпот на снимках органов грудной клетки

  • Шкала SOFA для динамической оценки органной недостаточности.

Наиболее частыми фоновыми заболеваниями у умерших пациентов были гипертоническая болезнь, диабет и сердечно-сосудистые заболевания.[797]

Отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO₂/FiO₂) ≤200 мм рт. ст. и дыхательная недостаточность при поступлении также независимо ассоциируются с повышенным риском внутрибольничной смертности.[798] Почти половина пациентов, получавших инвазивную ИВЛ, умерла. Смертность была выше среди пациентов старше 80 лет (84%), по сравнению с пациентами младше 40 лет (48%).[799]

Повторная госпитализация

Приблизительно 9% из более чем 106 000 пациентов были повторно госпитализированы в ту же больницу в течение 2-х месяцев после выписки в рамках первой госпитализации. Несколько повторных госпитализаций отмечали у 1,6% пациентов. Среднее время от выписки до первой повторной госпитализации составляло 8 дней. При повторной госпитализации умерло менее 0,1% пациентов. Факторы риска повторной госпитализации включают:[800]

  • Возраст ≥65 лет

  • Наличие хронических состояний (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ожирение)

  • Госпитализация в течение 3-х месяцев до первой госпитализации в связи с COVID-19

  • Выписка в учреждение квалифицированного сестринского ухода или для лечения на дому. 

Повторная инфекция

Информация о повторном заражении ограничена. Частота повторного положительного результата ПЦР с обратной транскрипцией у пациентов через 1–60 дней после выздоровления составляет 7–23% в исследованиях с расчетной совокупной частотой 12%.[801] В настоящее время неясно, вызвано ли это реинфекцией, устойчивым вирусовыделением, или же результат теста при выписке был ложно отрицательным.

В исследованиях неоднократно наблюдали положительные результаты ПЦР с обратной транскрипцией в течение 90 дней после первоначального заражения; следовательно, наиболее вероятно, что эти случаи на самом деле являются затяжными начальными инфекциями. Важно отметить, что несмотря на выявление стойкого вирусовыделения в течение 90 дней после начала развития инфекции репликационно-компетентный вирус не был идентифицирован через 10–20 дней после появления симптомов (в зависимости от серьезности заболевания).[802]

Истинные случаи повторного заражения (определяемые как два эпизода заражения штаммами вирусов с разными геномными последовательностями с интервалом не менее 3-х месяцев) были зарегистрированы в Гонконге, Индии, Эквадоре и Бельгии.[803][804][805][806] Два возможных случая повторного заражения также были зарегистрированы в США; однако, хотя разные геномные варианты были ответственны за два эпизода у обоих мужчин, инфекции возникли с интервалом менее 2-х месяцев.[807][808]

Иммунитет

Иммунный ответ, в том числе продолжительность иммунитета, до конца не изучены. Впрочем, существуют ограниченные данные, указывающие на то, что инфицирование SARS-CoV-2, вероятно, создает определенный тип защитного иммунитета от повторного заражения.[464][809][810][811][812]

Новые исследования говорят о том, что у большинства людей развивается сильный и объемный Т-клеточный ответ как с CD4+, так и с CD8+ Т-клетками, а у некоторых есть фенотип памяти.[813] В предварительно опубликованном исследовании было обнаружено, что уровень спайкового иммуноглобулина G (IgG) был относительно стабильным в течение 6 месяцев, количество спайк-специфических В-клеток памяти было более высоким через 6 месяцев, чем через 1 месяц, а количество CD4+ и CD8+ T-клеток снизилось в период полувыведения от 3-х до 5-ти месяцев у взрослых (главным образом с легкой формой заболевания), выздоровевших после COVID-19.[814] В другом предварительном исследовании с участием более 12 000 медицинских работников было обнаружено, что предшествующая инфекция SARS-CoV-2, которая вызвала иммунный ответ, обеспечивала защиту от повторного заражения у большинства людей в течение 6 месяцев после заражения.[815] Это хороший признак возможного долгосрочного иммунитета.

Иммунный ответ на SARS-CoV-2 включает как клеточный иммунитет, так и выработку антител. Считается, что адаптивный иммунитет к SARS-CoV-2 возникает в течение первых 7–10 дней после заражения. Устойчивый ответ B-клеток памяти и плазмобластов отмечается на ранней стадии инфекции, при этом происходит выработка антител IgA и IgM к 5–7-му дню от проявления симптомов. Титры IgA и IgM снижаются приблизительно через 28 дней, а титры IgG достигают пика приблизительно через 49 дней. Т-клетки одновременно активируются в первую неделю инфекции. Т-клетки памяти CD4+ и CD8+, специфичные для SARS-CoV-2, достигают пика через 2 недели, однако остаются выявляемыми в течение ≥100 дней. Ответ со стороны антител и Т-клеток у каждого пациента происходит по-разному и зависит от степени тяжести заболевания.[816] В предварительно опубликованном исследовании было обнаружено, что ответ Т-клеток с большой вероятностью наблюдается у большинства взрослых через 6 месяцев после первичного заражения.[817]

Несмотря на некоторые опасения в связи с ранним снижением нейтрализующих антител IgG на этапе выздоровления, оно не считается проблемой, поскольку уровни антител всегда снижаются после острой фазы инфекции, и важны именно уровни титров антител после инфекции, поскольку они отражают образование долгоживущих плазмоцитов для защиты от дальнейшей инфекции.[816] Было обнаружено, что антитела относительно стабильны в течение как минимум 5 месяцев.[818]

Согласно анализу большой группы доноров реконвелесцентной сыворотки в Нью-Йорке, 99,5% пациентов с подтвержденной легкой степенью сероконвертируются через 4 недели после заболевания. Антитела IgG развиваются в течение 7–50 дней от начала развития симптомов и 5–49 дней от исчезновения симптомов. Это указывает на то, что у людей с легким заболеванием может развиваться иммунитет.[819] Впрочем, среди пациентов, выздоровевших после легкой формы заболевания в Китае, титры нейтрализующих антител значительно варьировали.[820] Согласно данным бессимптомные люди могут иметь слабый иммунный ответ на инфекцию, однако это еще не подтверждено.[821]

Исследование образцов крови, отобранных до пандемии COVID-19, продемонстрировали, что у некоторых людей уже есть иммунные клетки, распознающие SARS-CoV-2. В исследованиях отмечали реактивность Т-клеток в отношении SARS-CoV-2 у 20–50% людей с известным контактом с вирусом.[822] В одном исследовании приблизительно у 5% неинфицированных взрослых и 62% неинфицированных детей в возрасте 6–16 лет выявляли антитела, распознающие SARS-CoV-2.[823] Это может быть следствием истинной иммунной памяти, частично вызванной предшествующим инфицированием коронавирусом, вызывающим простуду, или другими неизвестными коронавирусами животных. Впрочем, необходимы дальнейшие исследования потребности в существующем иммунитете против SARS-CoV-2 в человеческой популяции.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности