Прогноз

Уровень смертности

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения по состоянию на 20 июля 2020 года, общий показатель летальности (ОПЛ), который определяют как общее количество зарегистрированных смертей, разделенное на общее количество зарегистрированных случаев инфекций, составляет около 4,2%. Значения ОПЛ в различных странах существенно отличаются.

По оценкам, ОПЛ в Китае составил 2,3% (0,9% у пациентов без сопутствующих заболеваний) на основе большой серии случаев из 72 314 зарегистрированных случаев с 31 декабря 2019 года по 11 февраля 2020 года (в основном среди госпитализированных пациентов).[14] Тем не менее, другое исследование оценивает ОПЛ в Китае ниже 1,38% (после коррекции приблизительной оценки цензуры, учета демографии и недооценки).[684]

Общая совокупная частота смерти через 90 дней после начала исследования у более 10 тыс. пациентов с COVID-19 в Англии составляла менее 0,01% среди лиц в возрасте 18–39 лет и 0,67% и 0,44% соответственно у мужчин и женщин среди лиц в возрасте 80 лет и старше. Повышенный риск смерти ассоциировался со старшим возрастом, мужским полом, принадлежностью к чернокожим и выходцам из Южной Азии, а также сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, тяжелая астма и другие медицинские состояния.[685]

Эти цифры нужно интерпретировать с особой осторожностью. В условиях пандемии ОПЛ обычно начинается с высоких показателей, а затем, по мере поступления данных, снижается. Например, в начале пандемии гриппа H1N1 в 2009 году ОПЛ варьировал от 0,1 до 5,1% (в зависимости от страны), но в итоге уровень смертности составил около 0,02%.[686] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

Факторы, которые влияют на ОПЛ, следующие:

  • Увеличение выявления пациентов с тяжелым заболеванием

  • Ограниченное тестирование (некоторые страны тестируют только пациентов с тяжелыми симптомами)

  • Уровни тестирования в каждой стране

  • Задержки между возникновением симптомов и смертью

  • Локальные факторы (например, демография пациента, доступность и качество медицинской помощи, другие эндемичные заболевания). 

Важно отметить, что показатели ежедневной смертности нужно интерпретировать с осторожностью. Количество смертей, о которых сообщают в определенный день, может не точно отражать количество смертей в течение предыдущего дня в результате опозданий, связанных с регистрацией смертей. Это усложняет краткосрочную оценку того, снижается ли смертность.[687]

ОПЛ в Италии может быть выше, поскольку Италия является второй страной мира по количеству людей старшего возраста, имеет высокие уровни смертности в Европе от антибиотикорезистентных возбудителей и наибольшую распространенность курения (известный фактор риска более тяжелого течения заболевания). То, как случаи смерти, связанные с COVID-19, выявляют и регистрируют в Италии, возможно также привело к завышению числа случаев заболевания. Пациентов, умирающих «с» COVID-19, и пациентов, умирающих «от» COVID-19, засчитывают в число умерших. Лишь 12% свидетельств о смерти показывают, что непосредственной причиной был COVID-19, в то время как 88% пациентов, которые умерли, имели не менее одного сопутствующего заболевания.[686][688]

ОПЛ, по-видимому, ниже, чем общий показатель летальности, зарегистрированный для тяжелого острого респираторного синдрома при коронавирусе -1 (SARS) (10%) и ближневосточного респираторного синдрома (MERS) (37%).[4] Несмотря на более низкий ОПЛ, на данный момент COVID-19 повлек за собой большее количество смертей, чем было зарегистрировано в совокупности при SARS и MERS.[689] 

Коэффициент летальности от инфекции

Коэффициент летальности от инфекции (IFR) – это доля смертей среди инфицированных, включая подтвержденные случаи, не диагностированные случаи (например, случаи с легкими симптомами или бессимптомные случаи) и незарегистрированные случаи. Пока ОПЛ подвержен предвзятому отбору по мере тестирования более тяжелых/госпитализированных случаев, коэффициент летальности от инфекции дает более точную картину летальности заболевания, особенно по мере того, как тестирование становится более строгим в пределах популяции.

Среди людей на борту круизного лайнера Diamond Princess, в уникальной ситуации, где можно было осуществить точную оценку коэффициента летальности от инфекции среди людей, находящихся на карантине, коэффициент летальности от инфекции составлял 0,85%. Однако все смерти зафиксированы у пациентов в возрасте> 70 лет, поэтому уровень летальности среди молодых, здоровых людей может быть ниже.[690]

В настоящее время в результате исследований серопревалентности появляются доказательства того, что распространенность инфекций намного выше, чем предполагают официальные данные, и что вирус гораздо менее смертоносен, чем нынешние глобальные показатели заболеваемости и смертности. Однако некоторые из этих исследований еще не рецензированные и могут иметь ограничения. Тем не менее, эти исследования показывают, что коэффициент смертности от инфекции может быть значительно ниже, чем  текущий ОПЛ.

  • США: по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний серопревалентность в разных штатах (от 23 марта по 3 мая) составляет: регион агломерации Нью-Йорка (6,93%); Коннектикут (4,94%); Миссури (2,65%); Юта (2,18); Южная Флорида (1,85%); и запад штата Вашингтон (1,13%). Это означает, что разница между зарегистрированными случаями и реальным количеством случаев согласно исследованию серопревалентности составляет 6–24 раза (в зависимости от штата), а это, в свою очередь, означает, что уровень летальности в США может быть значительно ниже, чем считалось ранее.[691]

  • Испания: по общенациональному исследованию серопревалентности, она составляет около 5%, при этом распространенность в горячих точках (например, Мадрид) в пять раз выше, чем в регионах низкого риска.[692]

  • Швейцария: данные серопревалентности из Женевы указывают, что уровень летальности инфекции (УЛИ) в общей популяции составил 0,64%, при этом для людей в возрасте 20–49 лет уровень летальности инфекции составлял 0,0092%, для людей в возрасте 50–64 года – 0,14%, а для людей в возрасте 65 лет и старше – 5,6%.[693]

  • Иран: серологическая распространенность с поправкой на численность населения и характеристику проведения тестирования в провинции Гиллан составляла 22–33%, в результате чего уровень смертности (IFR) достигал 0,08–0,12%.[694]

  • Дания: серологическая распространенность среди доноров крови привела к смертности (IFR) около 0,08% среди людей возрастом до 70 лет.[695]

  • Нью-Йорк: основываясь на результатах первого раунда тестирования, исследовательская команда подсчитала, что примерно 13,9% взрослого населения страны имеет антитела к вирусу, что по оценкам, составляет 0,5% от общего числа смертей в округе.[696]

  • Округ Лос-Анджелес, Калифорния: основываясь на результатах первого раунда тестирования, исследовательская группа подсчитала, что примерно 2,8-5,6% взрослого населения округа имеют антитела к вирусу, а оценка коэффициента смертности от инфекции составляет 0,1-0,2% в зависимости от текущей смертности в округе.[697] Опубликованные данные по серопревалентности у взрослых в округе Лос-Анджелес обнаружили, что в начале апреля распространенность антител к SARS-CoV-2 среди населения составила 4,65%. На основе этих данных авторы установили, что примерно 367 000 жителей округа имели антитела к SARS-CoV-2. Это число значительно выше, чем количество подтвержденных инфекций в то время, а именно 8430 случаев. Они заключают, что летальность на основе количества подтвержденных случаев может быть значительно выше, чем летальность на основе настоящего количества инфекций.[698]

  • Округ Санта Клара: анализ 3300 человек в начале апреля выявил, что серологическая распространенность антител к SARS-CoV-2 в округе Санта Клара составляла 2,49−4,16%. Исходя из этого, исследователи установили, что в то время вирусом было инфицировано 48−81 тыс. человек (среди населения округа в примерно 2 млн человек). Основываясь на этих данных, исследователи оценили ОПЛ на уровне 0,1−0,2%.[699]

  • Германия: общая серопревалентность между медицинскими работниками в больнице третичного звена была низкой (1,6%).[700]

  • Исландия: страна, где проведено больше всего тестов из расчета на душу населения – коэффициент летальности от инфекции находится между 0,01 и 0,19%.[686]

  • Китай: в Ухане серопозитивность варьирует от 3,2 до 3,8%, она снижается в других китайских городах с увеличением расстояние до эпицентра.[701]

Вероятно, эти оценки будут меняться по мере поступления большего количества данных.

Лучшие оценки CDC по общему показателю летальности в симптоматических случаях составляет 0,4%. Это прогнозирует долю бессимптомных случаев на уровне 35% среди инфицированных, что соответствует общему показателю летальности в около 0,26%.[702]

Показатель летальности в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний

ОПЛ растет с возрастом.[684] Наличие сопутствующих заболеваний связано с большей тяжестью заболевания и плохими клиническими исходами, риск возрастает с увеличением количества сопутствующих заболеваний у пациента.[703]

Большинство летальных случаев в Китае было зарегистрировано у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или же у пациентов с соматической патологией (например, гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). ОПЛ был выше среди критических случаев (49%). Уровень летальности также был выше у пациентов в возрасте 80 лет и старше (15%), мужчин (2,8% против 1,7% у женщин) и у пациентов с сопутствующими заболеваниями (10,5% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% – с сахарным диабетом, 6,3% – с хроническими респираторными заболеваниями, 6% – с гипертонией и 5,6% – с раком).[14] Другое исследование показало, что ОПЛ в Китае составила 6,4% для пациентов в возрасте ≥60 лет по сравнению с 0,32% для пациентов в возрасте от < 60 лет, и 13,4% для пациентов в возрасте ≥80 лет.[684]

В Италии ОПЛ составил 8,5% для пациентов в возрасте 60–69 лет, 35,5% у пациентов в возрасте 70–79 лет и 52,5% у пациентов в возрасте ≥80 лет.[704] В серии случаев из 1591 критических пациентов в Ломбардии большинство пациентов было пожилого возраста и значительная их часть нуждалась в искусственной вентиляции легких и высоких уровнях давления в конце выдоха, а смертность в отделении интенсивной терапии составила 26%.[705]

В США ОПЛ был самым высоким среди пациентов в возрасте ≥85 лет (10–27%), за которыми следовали лица в возрасте 65–84 лет (3–11%), 55–64 лет (1–3%), 20–54 лет (<1%) и ≤19 лет (без смертельных исходов). На долю пациентов в возрасте ≥65 лет приходится 80% смертей.[17] ОПЛ среди пациентов в критическом состоянии, поступивших в отделение интенсивной терапии, достиг 67% в одной больнице штата Вашингтон. У большинства этих пациентов были сопутствующие заболевания, при этом наиболее частыми были застойная сердечная недостаточность и хроническое заболевание почек.[706] Сообщалось, что ОПЛ среди жителей лечебных учреждений для хронических больных в Вашингтоне составляет 34%.[707]

В одном исследовании уровень летальности у пациентов с раком составлял 37% у пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями и 25% у лиц с солидными злокачественными новообразованиями. Среди пациентов с раком легких смертность от COVID-19 составляет около 55%.[708]

Дети имеют хороший прогноз и, как правило, выздоравливают в течение 1–2 недель, смерти редки.[28]

Прогностические факторы

Основной причиной смерти у пациентов с COVID-19 является дыхательная недостаточность из-за острого респираторного дистресс-синдрома.[709] Пациенты, которые нуждались в искусственной вентиляции легких, в одном исследовании в Нью-Йорке имели уровень смертности 88%, но он был значительно ниже (36–53%) в других исследованиях.[182][183][710] Другими наиболее распространенными симптомами у умерших пациентов является поражение миокарда, печени или почек, а также полиорганная недостаточность.[711] В нью-йоркском исследовании сильным предиктором госпитальной смертности было заболевание легких, после которого шли хронические сердечно-сосудистые заболевания, преклонный возраст и повышенные уровни интерлейкина-6 и D-димера при госпитализации.[531] В одном ретроспективном исследовании, включающем 52 пациента в критическом состоянии в городе Ухань, 61,5% пациентов умерли в период до 28 дней, а средний период от момента поступления в отделение интенсивной терапии до момента смерти составлял 7 дней.[712]

Прогностические факторы, связанные с прогрессированием заболевания до тяжелого или критического или даже со смертью следующие:[130][172][438][713][714][715][716][717][718][719][720][721][722][723]

  • Возраст ≥65 лет

  • Мужской пол

  • Курение

  • Наличие сопутствующих заболеваний (например, гипертензия, диабет, сердечно-сосудистое или цереброваскулярные заболевания, респираторное заболевание, ожирение, злокачественное новообразование)

  • Одышка, учащенное дыхание

  • Гипоксемия

  • Лимфопения

  • Лейкоцитоз

  • Тромбоцитопения

  • Высокое нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение

  • Сниженный уровень альбумина

  • Гипергликемия

  • Поражение печени или почек

  • Повышенная лактатдегидрогеназа

  • Повышенные маркеры воспаления (C-реактивный белок, прокальцитонин)

  • Повышенный уровень сердечного тропонина I

  • Повышенный уровень D-димера

  • Удлиненное протромбиновое время

  • Повышенный уровень амилоида А в сыворотке крови

  • Снижение количества CD3 +, CD4+, CD8 + T-клеток

  • Повышенный интерлейкин-6

  • Повышенный уровень кортизола плазмы

  • Оценивание органной недостаточности (SOFA) или Шкала оценивания острых физиологических расстройств и хронических функциональных изменений II (Acute physiology and chronic health evaluation - APACHE II). 

Наиболее распространенными факторами риска смерти является возраст ≥65 лет, мужской пол, гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хроническое обструктивное заболевание легких и рак.[724]

Прогностические шкалы

Шкала APACHE II создана как эффективный клинический способ предсказания летальности у пациентов с COVID-19 и оказалась лучшей по шкале SOFA и CURB-65 в небольшом ретроспективном обсервационном исследовании. Оценка по шкале APACHE II в 17 и более баллов была ранним индикатором потенциальной смерти и могла дать рекомендации для выбора дальнейших клинических решений.[714] В другом ретроспективном исследовании оценка по шкале A-DROP (модифицированной версии шкалы CURB-65) во время госпитализации позволяла более точно прогнозировать внутрибольничную смертность по сравнению с другими распространенными шкалами оценивания внебольничной пневмонии.[725] Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эти выводы и подтвердить использование прогностических шкал у пациентов с COVID-19. 

Разработаны новые шкалы клинического риска для прогнозирования прогрессирования заболевания и риска возникновения критических состояний у госпитализированных пациентов с COVID-19 (например, шкалы COVID-GRAM, CALL).[726][727] COVID-GRAM, веб-калькулятор для оценивания вероятности того, что у пациента возникнет критическое состояние (определенное как госпитализация в интенсивную терапию, инвазивная вентиляция или смерть), было подтверждено в исследовании на почти 1600 пациентах в Китае. При госпитализации она заключается в следующих 10 переменных: рентгенографические изменения органов грудной клетки, возраст, кровохарканье, одышка, обмороки, количество сопутствующих заболеваний, рак в анамнезе, соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, уровнях лактатдегидрогеназы и прямого билирубина. Необходимы дополнительные исследования для оценивания эффективности, особенно за пределами Китая.[727]

Рефрактерное заболевание

Рефрактерная болезнь (пациенты, которые не достигают явной клинической и радиологической ремиссии в течение 10 дней после госпитализации) была зафиксирована почти у 50% госпитализированных пациентов в одном ретроспективном одноцентровом исследовании 155 пациентов в Китае. Факторы риска развития рефрактерной болезни включают пожилой возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний. Этим пациентам обычно требуется более длительное пребывание в больнице, поскольку их выздоровление происходит медленнее.[728]

Заразность выздоровевших пациентов

Потенциальная заразность выздоровевших до сих пор неясна. Были случаи, когда пациенты снова получали положительный результат после выписки (то есть, после разрешения симптомов и двух последовательных отрицательных результатов теста, взятых с интервалом в два дня). Это говорит о том, что некоторые пациенты в периоде выздоровления все еще могут быть заразными, хотя это нуждается в подтверждении.[729][730]

Реинфекция/реактивация

Была зарегистрирована реинфекция/реактивация SARS-CoV-2 у пациентов после выписки из больницы. У этих пациентов снова наблюдался положительный результат полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) после двух отрицательных ПЦР-ОТ и после выписки из стационара.[731][732][733][734][735][736] Непонятно, являются ли эти случаи реинфекцией/рецидивом/реактивацией, или результат теста был ложноотрицательным при выписке. Было предположено, что у одного пациента получение положительного повторного теста было обусловлено прекращением антивирусной терапии.[737] В малом кросс-секционном исследовании 10 из 60 пациентов имели положительный ПЦР-ОТ от 4 до 24 дня после выписки из больницы, что считалось следствием персистенции вируса, а не реинфекции.[738] Увеличение числа последовательных отрицательных результатов ПЦР-ОТ тестов с 2 до 3 снижает частоту повторных положительных тестов после выписки приблизительно в 4 раза.[739] Требуется проведение дальнейших исследований.

Постинфекционный иммунитет

Большинство конвалесцентных пациентов имеют нейтрализующие антитела, которые поддаются определению, и клеточный иммунный ответ.[740] Исследования у макак свидетельствует, что инфекция SARS-CoV-2 обеспечивает защиту от реинфекций.[741] В настоящее время нет данных относительно того, имеет ли пациент после выздоровления иммунитет против повторной инфекции. Тем не менее, имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют о том, что выздоровление от COVID-19 может дать иммунитет против повторного заражения.[742] Согласно данным бессимптомные люди могут иметь слабый иммунный ответ на инфекцию, однако это еще не подтверждено.[743]

Выздоровление

Около 90% выписанных пациентов, которые выздоровели от COVID-19, сообщили о персистировании по меньшей мере одного симптома через 2 месяца. Лишь 12,6% пациентов не имели связанных симптомов, 32% имели один или два симптома, а 55% имели три и более симптомов. Ни один из пациентов не имел признаков или симптомов острого заболевания. Наиболее распространенными персистирующими симптомами были слабость, одышка, боль в суставах и боли в грудной клетке.[744]

Пациенты, которых выписали из больницы, могут иметь немедленные или долгосрочные медицинские нужды, включая физические (например, легочная или сердечная реабилитация, раны после трахеотомии, пролежни, дисфагия, хронический кашель, усталость, нейропатия, мышечная слабость, долгосрочный риск хронических респираторных заболеваний), психологические и нейропсихологические (например, делирий, когнитивные нарушения, посттравматическое стрессовое расстройство, тревожность, депрессия) и социальные (например, нарушена ежедневная активность).[745]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности