Первичная профилактика

Профилактика и инфекционный контроль для медработников

  • Всегда обращайтесь к местным протоколам инфекционной профилактики и контроля; здесь описаны лишь основные принципы.

  • Немедленно изолируйте всех лиц с вероятным или подтвержденным диагнозом в зоне, отделенной от других пациентов. При возможности расположите пациентов в отдельные комнаты, которые адекватно вентилируются. Если отдельные комнаты недоступны, разместите все случаи в одной комнате и убедитесь, что расстояние между пациентами не менее 1 метра (3 шага).[303]

  • Всегда соблюдать стандартные меры предосторожности:[303]

    • Неукоснительно придерживаться правил респираторной гигиены и гигиены рук

    • Обеспечьте пациентов медицинскими масками для ношения

    • Носите соответствующие средства индивидуальной защиты

    • Практикуйте безопасное обращение с отходами и уборку окружающей среды. 

  • Перед входом в палату, куда госпитализированы случаи, придерживайтесь дополнительных предупредительных мер, направленных на недопущение контакта с каплями слюны:[303]

    • Носить медицинскую маску, перчатки, соответствующую форму и средства для защиты глаз/лица (например, защитные очки или щиток для лица)

    • Используйте одноразовые инструменты. 

  • Применяйте предупредительные меры для защиты от воздушно-капельных инфекций во время выполнения процедур, предусматривающих образование аэрозолей, включая размещение пациентов с отрицательным давлением.[303]

    • Некоторые страны и организации рекомендуют меры по защите от передачи по воздуху для любой ситуации, связанной с уходом за пациентом с COVID-19.

  • Все образцы, собранные для лабораторных исследований, следует рассматривать как потенциально инфицированные.[303]

  • Соответствующие средства индивидуальной защиты предоставляют медицинским работникам высокий уровень защиты от COVID-19. Кросс-секционное исследование 420 медицинских работников, которых дислоцировали в Ухань с соответствующими средствами индивидуальной защиты, показало, что после их возвращения домой молекулярные и серологические тесты на SARS-CoV-2 у них были отрицательными, несмотря на то, что все участники имели прямой контакт с пациентами с COVID-19 и выполняли хотя бы одну процедуру, при которой образуется аэрозоль.[304] При вспышках вирусных респираторных заболеваний, таких как грипп, стандартные хирургические маски являются такими же эффективными для предупреждения инфицирования медработников, как и респираторы, но касается ли это и COVID-19 – не понятно.[305]

  • Доступное подробное руководство по профилактике и инфекционному контролю:

Телемедицина для врачей первичного звена медицинской помощи

  • Важно, чтобы врачи первичного звена медицинской помощи избегали личной оценки пациентов с подозрением на COVID-19.[306] Большинство пациентов можно лечить дистанционно с помощью телефонных консультаций или видеоконсультаций. Доступны алгоритмы для работы с этими пациентами:

Общие профилактические мероприятия для широкой общественности

  • Людям нужно давать такие советы:[307][308]

    • Мыть руки часто с мылом и водой не менее 20 секунд или же дезинфектантом для рук на основе алкоголя (содержащим не менее 60% алкоголя), особенно после пребывания в общественных местах, сморкания носа или же кашля/чихания. Избегать прикосновений немытыми руками к глазам, носу и рту

    • Избегайте близкого контакта с людьми (то есть, поддерживайте дистанцию не менее 1 м), включая рукопожатия, особенно с теми, у кого имеются лихорадка, кашель или чихание. Избегайте мест скоплений людей. Важно отметить, что рекомендации по расстоянию в разных странах отличаются (например, в США и Великобритании рекомендуют 2 м), поэтому вам следует придерживаться локальных руководств. Однако доказательств в пользу поддержки дистанцирования на 2 метра нет.[309] 

    • Принимать меры респираторной гигиены (а именно закрывать рот и нос при кашле и чихании, немедленно после этого выбрасывать ветошь или салфетку в закрытый контейнер и помыть руки)

    • Обращаться за медицинской помощью немедленно, если у вас имеются лихорадка, кашель, затрудненное дыхание, а также сообщать о предыдущих путешествия и контактный анамнез (путешественники или подозреваемые/подтвержденные случаи) своим медицинским работникам

    • Оставайтесь дома и самоизолируйтесь, если вы больны, даже с легкими симптомами, до полного выздоровления (кроме получения медицинской помощи)

    • Мыть и дезинфицировать поверхности, к которым часто прикасаются каждый день (например, выключатели света, дверные ручки, столешницы, ручки, телефоны).

Маски для лица для широкой общественности

  • Рекомендации по использованию масок для лица в общественных местах различаются в разных странах.[310] В некоторых странах требуется ношение масок в общественных местах или в определенных ситуациях, а в некоторых странах маски могут носить в соответствии с местными культурными традициями. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами.

  • Доказательств высокого качества или прямых научных доказательств в поддержку распространенного использования масок здоровыми людьми в общественных местах нет, существуют и риски, и преимущества, на которые нужно обращать внимание.[85][311] Доказательная база эффективности масок в предотвращении инфекций дыхательных путей большая в больничных условиях по сравнению с внебольничными; прямой доказательной базы по сравнительной эффективности при инфекции SARS-CoV-2 нет.[312]

  • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует людям с симптомами COVID-19 носить медицинские маски, самоизолироваться и как можно быстрее обратиться за медицинскими рекомендациями. ВОЗ также поощряет широкую общественность носить медицинские или тканевые маски в определенных ситуациях и при определенных обстоятельствах (например, в регионах с известной или подозреваемой распространенной передачей и с ограниченными или отсутствующими возможностями осуществления других ограничительных мер, таких как социальное дистанцирование, отслеживание контактов и тестирования, в условиях, при которых социальное дистанцирование соблюдать невозможно, в том числе среди уязвимого населения). Эта рекомендация основана только на наблюдательных доказательствах.[85] ВОЗ не рекомендует использовать маски для профилактики COVID-19 в общественных местах у детей в возрасте до 5 лет.[313]

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют носить самодельные тканевые маски для лица в общественных местах, где сложно поддерживать социальное дистанцирование (например, аптеки, супермаркеты), особенно в регионах со значительной локальной передачей.[314] 

  • Одного использования маски недостаточно для обеспечения адекватной защиты, и ее следует использовать в сочетании с другими мерами профилактики и контроля инфекций, такими как частая гигиена рук и социальное дистанцирование. Важно перед одеванием маски на лицо мыть руки с мылом и водой (или обрабатывать их санитайзером на основе спирта) и снимать ее правильно. Использованные маски следует надлежащим образом утилизировать.[85]

  • К потенциальным вредным последствиям и недостаткам ношения масок относят следующие: потенциальное повышение риска самоинфицирования вследствие манипуляций с маской, прикосновений к лицу/глазам, или когда медицинские маски не меняют, когда они влажные или загрязнены; головная боль и/или затрудненное дыхание; поражения на коже лица; дерматит, вызванный раздражением, или обострение акне; дискомфорт; коммуникационные трудности; социальное и психологическое признание; обманчивое ощущение безопасности; плохой комплаенс; вопросы обращения с мусором; трудности для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями или же проблемами с дыханием.[85] Маски также создают влажную среду, где вирус может оставаться активным, и это может увеличивать вирусную нагрузку в респираторном тракте; более глубокое дыхание вследствие ношения маски может заносить вирус глубже в легкие.[315] 

  • В исследовании, которое сравнивало применение тканевых масок с хирургическими у медицинских работников, уровни всех инфекционных последствий были выше в группе тканевых масок, причем частота гриппоподобных заболеваний в этой группе была статистически выше. Задержка влаги, повторное применение тканевой маски и плохая фильтрация могут привести к повышенному риску инфицирования.[316] Фильтрация, прилегание и эффективность тканевых масок ниже, чем у медицинских масок и респираторов. Защиту можно улучшить за счет выбора правильного материала, увеличения количества слоев маски и применения масок с дизайном, который обеспечивает фильтрацию и прилегание.[317]

Дезинфицирующие средства на основе алкоголя

  • CDC опубликовало предостережение относительно дезинфицирующих средств на основе алкоголя, содержащих метанол (который может быть обозначен как этанол-содержащий). Следует рассматривать диагноз отравления метанолом у пациентов, обращающихся с соответствующими симптомами (например, головная боль, нарушение зрения, тошнота/рвота, боль в животе, потеря координации, снижение уровня сознания) и в случае употребления дезинфектанта внутрь или частым повторным топическим его применением. Сообщалось о случаях постоянной слепоты и смерти.[318]

  • Частое применение дезинфицирующих средств может привести к антибактериальной резистентности. Также сообщалось о случайном приеме внутрь, особенно детьми.[319]

Скрининговые программы и введение карантина

  • Люди, выезжающие из районов с высоким риском заражения, могут быть обследованы с помощью специальных анкет, в которых задают вопросы о поездках, наличии контактов с больными людьми, симптомах инфекции и/или путем измерения температуры тела. Комбинированный скрининг пассажиров самолета на выезде из пораженного региона и по прибытии в другой регион был сравнительно неэффективным, когда использовался для других инфекций, например, вируса Эбола, и был основан на модели, при которой пропускали COVID-19 в 50% случаев, в частности у бессимптомных лиц и лиц в инкубационном периоде.[320] Сообщалось, что процессы скрининга с учетом симптоматики оказались неэффективными на предмет обнаружения инфекции SARS-CoV-2 у небольшого количества пациентов, у которых впоследствии было обнаружено наличие вируса SARS-CoV-2 в мазке из глотки.[321]

  • Для изоляции групп людей, которые легко идентифицируются и имеют потенциальный риск недавнего контакта, используют усиленный карантин (например, группы людей, эвакуированных самолетом из пораженных регионов, люди, которые вернулись в свои страны перед закрытием границ или группы на круизных лайнерах с инфицированными людьми на борту) .[322] Следует отметить, что социально-психологическое влияние такого принудительного карантина может иметь долгосрочные последствия.[323][324] Несмотря на ограниченные доказательства, Кокрановский обзор выявил, что карантин важен для снижения количества инфицированных людей и смертей, особенно в случае, если он начат раньше и используется в сочетании с другими мерами профилактики и контроля.[325]

  • Путешественникам, которые прибыли в Великобританию, необходима самоизоляция в течение 14 дней, если они не приехали из страны, составляющей исключение. Public Health England: coronavirus (COVID-19) – how to self-isolate when you travel to the UK external link opens in a new window

Социальное дистанцирование

  • Многие страны проводят обязательные меры социального дистанцирования с целью снизить и отложить передачу (например, закрытие городов, приказы, обязывающие находиться дома, комендантский час, закрытие несущественного бизнеса, запрет на сборы людей, закрытие школ и университетов, ограничения и запреты на передвижение, удаленная работа, карантин контактных людей/путешественников).

  • Хотя данные о социальном дистанцировании для COVID-19 ограничены, они появляются, и наилучшие доступные данные, по-видимому, подтверждают меры социального дистанцирования, направленные на уменьшение передачи и задержку распространения. Похоже, что решающее значение имеют сроки и продолжительность этих мер.[326][327]

  • Исследователи из Сингапура обнаружили, что меры социального дистанцирования (изоляция инфицированных лиц и карантин семьи, закрытие школ и соблюдения дистанции на рабочих местах) значительно снижают количество инфекций в имитационных моделях.[328]

  • Public Health England: staying alert and safe (social distancing) external link opens in a new window

Защита людей, наиболее подверженных повышенной опасности

  • Ограждение – это мера, используемая для защиты уязвимых людей (включая детей), которые подвергаются очень высокому риску тяжелой формы COVID-19, потому что они имеют сопутствующие заболевания. Ограждение включает в себя минимизацию всех взаимодействий между теми, кто чрезвычайно уязвим, и другими людьми, чтобы защитить их от контакта с вирусом. 

  • К наиболее уязвимым группам относятся:[329]

    • реципиенты трансплантатов паренхиматозных органов

    • Люди с определенными видами онкологических заболеваний

    • Люди с тяжелыми респираторными заболеваниями (например, муковисцидоз, тяжелая астма или тяжелая ХОБЛ).

    • Люди с редкими заболеваниями, которые значительно повышают риск инфекций (например, серповидноклеточная анемия, тяжелый комбинированный иммунодефицит)

    • Люди, получающие иммуносупрессивную терапию, в достаточной степени, чтобы значительно увеличить риск инфицирования.

    • Беременные женщины со значимым заболеванием сердца (врожденным или приобретенным)

    • Другие люди, которые также были классифицированы как клинически чрезвычайно уязвимые на основе клинических суждений и оценки их потребностей. 

  • Правительство Великобритании рекомендовало защитные ограничения для определенных групп людей до 31 июля и приостановило действие этой рекомендации с 1 августа. Рекомендации относительно защитных ограничений могут снова стать актуальными, если передача заболевания начнет значительно возрастать. Ослабление защитных ограничений не применяют к людям с сильной предрасположенностью, которые проживают в регионах, находящихся на локальном карантине.[329] Обратитесь к местным руководствам за специфическими рекомендациями (они могут отличаться в разных странах).

  • Существуют рекомендации по защитным ограничениям для детей и молодых взрослых. В настоящее время в Великобритании не рекомендованы защитные ограничения для детей с выраженной уязвимостью. Обратитесь к местным руководствам за специфическими рекомендациями (они могут отличаться в разных странах).

Вакцины

  • На сегодня для тестирования на людях путем клинических испытаний утверждено несколько вакцин-кандидатов, включая вакцины на базе мРНК и ДНК, вакцины на основе наночастиц гликопротеина шиповидных отростков, аденовирусные векторные вакцины и инактивированные вирусные вакцины.[330] 

  • Россия стала первой страной в мире, где была одобрена вакцина. Это произошло в начале августа.[331] Впрочем, к настоящему времени опубликованы только результаты исследований 1/2 фазы (76 участников).[332]

  • Предыдущие исследования вирусных вакцин определили клеточную иммунопатологии и антителозависимое усиление (АЗП) как потенциальные проблемы безопасности, поэтому существует беспокойство по поводу АЗП SARS-CoV-2 в результате предыдущего контакта с другими коронавирусами (например с теми, которые вызывают обычную простуду).[333][334]

  • Появились результаты предварительных исследований на животных и людях, однако ученые призывают быть осторожными относительно их результатов.[335]

  • Ad5-nCoV: рекомбинантная векторная вакцина на основе аденовируса 5-го типа (Ad5) экспрессирует шиповидный гликопротеин SARS-CoV-2. Результаты одноцентрового, отрытого, не рандомизированного, дозоэскалационного исследования 1-й фазы в Китае сообщили, что у большинства участников вакцина была иммуногенной, включая гуморальный ответ (с пиком на 28-й день после вакцинации) и Т-клеточный ответ (с пиком на 14-й день после вакцинации). Участники были здоровыми и не имели никаких фоновых заболеваний. По меньшей мере об одном побочном эффекте было сообщено в течение первых 7 дней после вакцинации у 83% (группы низкой и средней дозы) и в 75% (группа высокой дозы) участников. Самые частые побочные действия включали реакцию в месте инъекции, лихорадку, утомляемость, головную боль и боль в мышцах. В течение 28 дней после вакцинации не было замечено никаких серьезных побочных действий.[336] В рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании 2-й фазы, в которое вошло около 500 здоровых взрослых (50% мужчин, средний возраст 39 лет), было обнаружено, что вакцина вызывала выраженный иммунный ответ у большинства пациентов после введения однократной дозы 1x10¹¹ или 5x10¹⁰ вирусных частиц на 28-й день. Нежелательные реакции значительно чаще отмечали в группе Ad5-nCoV, чем в группе плацебо; их наблюдали у 72% участников группы пациентов, получавших дозу 1x10¹¹ вирусных частиц, и у 74% участников группы, получавших дозу 5x10¹⁰ вирусных частиц.[337]

  • AZD1222 (ранее известная как ChAdOx1 nCoV-19): векторная аденовирусная вакцина, которая несет шиповидный протеин SARS-CoV-2. Предварительные результаты (не рецензированные) исследований на животных показали, что одна доза у мышей и макак резус индуцирует гуморальный и клеточный ответ. Однако хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и в легочной ткани у вакцинированных животных вирусная нагрузка была значительно ниже, чем у не вакцинированных, снижение вирусной распространение из носа не наблюдалось.[338] В одностороннем слепом рандомизированном контролируемом исследовании 1/2 фазы, в котором приняли участие молодые здоровые добровольцы, получавшие менингококковую конъюгированную вакцину в качестве контроля, было обнаружено иммуногенное действие AZD1222 . Местные и системные реакции были более распространены в группе AZD1222, при этом серьезных нежелательных явлений в течение 28 дней после вакцинации не наблюдали.[339] В начале сентября было остановлено британское исследование 3-й фазы, после того как у участника, получившего вакцину, развилось необъяснимое заболевание.[340] Согласно сообщениям из новостей, у участников развивался поперечный миелит – серьезное нежелательное явление, которые наблюдали практически у всех вакцин. В настоящее время исследование возобновлено в Великобритании после подтверждения его безопасности Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения Великобритании (MHRA). Компания не раскрывает характер неблагоприятного явления.[341]

  • Инактивированный вирус SARS-CoV-2 (Sinovac®): содержит более традиционную химически инактивированную версию вируса. Вакцина показала индукцию иммунитета у мышей, крыс и не человекообразных обезьян. При введении вируса обезьянам, которые были вакцинированы высокими дозами вакцины, не развивалась инфекция, и вирус не обнаруживался в горле, легких или прямой кишке.[342] В промежуточном анализе двух текущих рандомизированных контролированных исследованиях здоровых взрослых в возрасте 18–59 лет, в исследовании 1-й фазы при участии 96 человек и исследовании 2-й фазы при участии 224 человек вакцина вызывала нейтрализующий ответ антител через 14 дней. В исследованиях сравнивали вакцину с квасцовым адъювантом. Частота нежелательных явлений среди всех участников в течение 7 дней после инъекции составляла 15%, наиболее частыми из них были реакция в месте введения и лихорадка. Несмотря на то, что вакцина вызывала ответ антител, неизвестно, может ли это защитить человека от COVID-19.[343]

  • mRNA-1273: новая вакцина, которая использует мРНК технологию, ранее не одобренную для использования на людях. мРНК кодирует полноразмерный спайковый протеин SARS-CoV-2, который стабилизируется во время слияния и инкапсулируется в липидные наночастицы. Результаты исследования фазы 1 показали, что у всех 45 здоровых взрослых (в возрасте от 18 до 55 лет), которым вводили 2 инъекции (25, 100 или 250 мкг) вакцины с промежутком 28 дней, наблюдалась сероконверсия на 15-й день после первой дозы. Во всех группах уровень антител находился в верхнем квартиле для конвалесцентной плазмы после второй вакцинации. Системные побочные эффекты возникали чаще после второй вакцинации и наблюдались у 54% участников в группе дозы 25 мкг и у 100% участников в группах 100 и 250 мкг. В когорте из 14 пациентов, которые получили наивысшую дозу (250 мкг), 21% участников имели 1 и более тяжелых побочных эффектов после второй дозы. Один участник из группы 25 мкг был исключен из исследования из-за транзиторной крапивницы вследствие первой вакцинации. Исследование не включало людей с сопутствующими заболеваниями.[344] mRNA-1273 получила статус ускоренного рассмотрения от FDA, были начаты исследования фазы 3.

  • NVX-CoV2373: рекомбинантная вакцина против SARS-CoV-2 на основе наночастиц, состоящая из трехмерных, полноразмерных гликопротеинов шиповидных отростков SARS-CoV-2 и адъюванта Matrix-M1® (адъювант на основе сапонина, экстрагированного из дерева Quillaja saponaria Molina). В австралийском рандомизированном плацебо контролируемом исследовании 1/2 фазы, в котором принял участие 131 здоровый взрослый в возрасте 18–59 лет, было обнаружено, что NVX-CoV2373 вызывал иммунный ответ, который превышал уровни в сыворотке реконвалесцентов COVID-19 через 35 дней.[345]

  • BNT162b1: нуклеозид-модифицированная мРНК вакцина в форме липидных наночастиц, кодирующая спаечный гликопротеин RBD. Были опубликованы предварительные (не рецензированные) результаты исследования фазы 1/2 здоровых взрослых 18–55 лет. У всех пациентов через 28 дней после 2-х доз вакцины обнаруживались RBD-связывающие IgG и нейтрализующие антитела к SARS-CoV-2. Побочные эффекты зависели от дозы и регистрировались у 50% пациентов, получавших дозу 10 или 30 мкг, и у 58% пациентов, получавших 100 мкг.[346] FDA предоставило вакцинам BNT162b1 и BNT162b2 (связанная вакцина-кандидат) статус быстрого рассмотрения. Было начато всемирное исследование фазы 2/3 BNT162b2.

  • Появляются результаты исследований других разрабатываемых вакцин; впрочем, подробное обсуждение всех разрабатываемых вакцин выходит за рамки этой темы.

  • FDA выпустило рекомендации для разработчиков вакцин, согласно которым для того, чтобы разрабатываемая вакцина была одобрена, оценка первичной конечной точки эффективности в плацебо контролируемом исследовании эффективности должна составлять не менее 50%, а критерий статистической успешности должен заключаться в том, что нижняя граница надлежащим образом скорректированного доверительного интервала вокруг оценивания первичной конечной точки эффективности составляет более 30%.[347]

Доконтактная и постконтактная профилактика

  • Не существует препаратов, рекомендованных для доконтактной или постконтактной профилактики, за исключением препаратов, принимаемых в рамках клинических исследований.[3] Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Инновационные методы лечения».

Иммунные паспорта

  • Некоторые правительства обсуждают или внедряют сертификацию для людей, которые заболели и выздоровели от COVID-19 на основании тестов на антитела (иногда их называют «паспортами иммунитета»). Обладание паспортом позволило бы людям иметь более широкий спектр привилегий (например, для работы, образования, путешествий). Однако ВОЗ не предусматривает сертификацию, поскольку пока нет доказательств того, что люди, которые вылечились от инфекции и имеют антитела, защищены от повторной инфекции.[348] Другие потенциальные проблемы включают недостаточную публичную поддержку этих мероприятий, потенциальную дискриминацию групп людей, ошибки при тестировании (включая перекрестную реакцию на другие коронавирусы человека), доступ к тестированию, мошенничество, юридические и этические возражения и люди, намеренно заразившиеся, чтобы получить сертификат или паспорт.[349]

Отказ от табакокурения

  • Курильщики или бывшие курильщики имеют риск тяжелого течения заболевания почти вдвое выше, поэтому нужно поощрять прекращение курения.[350] Учитывая хорошо доказанный вред, связанный с активным и пассивным курением, ВОЗ рекомендует потребителям табака прекратить его употребление.[243] Служба общественного здравоохранения Англии также рекомендует бросить курить. Public Health England: COVID-19 – advice for smokers and vapers external link opens in a new window

Вторичная профилактика

Раннее выявление новых случаев инфекции является краеугольным камнем предотвращения передачи заболевания. Рекомендовано немедленно изолировать все подозрительные и подтвержденные случаи заболевания и принять рекомендованные меры по профилактике и контролю инфекции в соответствии с местными протоколами, включая стандартные меры предосторожности, а также меры предосторожности в отношении контактов и ограничения риска воздушно-капельной передачи от пациентов с имеющейся симптоматикой.[303] COVID-19 – заболевание, подлежащее обязательной регистрации; обо всех подтвержденных и подозреваемых случаях следует сообщать в местные органы здравоохранения.

Подробные инструкции относительно мероприятий по профилактике и инфекционному контролю можно получить во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и в Центрах по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКПЗ):

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности