Вакцины
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила следующие вакцины для применения по всему миру:
иРНК-вакцины: Comirnaty® (Pfizer/BioNTech); Spikevax® (Moderna)
Аденовирусные векторные вакцины: Vaxzevria® (AstraZeneca); Jcovden® (Janssen); Convidecia® (Cansino)
Субъединичные белковые вакцины: Nuvaxoid® (Novavax); Covovax® (Индийский институт сыворотки)
Инактивированные вирусные вакцины: Covilo® (Sinopharm); CoronaVac® (Sinovac)
WHO: COVID-19 vaccines technical documents Opens in new window
Наличие вакцин и программ вакцинации зависит от страны.
В отдельных странах могут быть зарегистрированы и другие вакцины (например, инактивированная вирусная вакцина Valneva).
Вакцины в целом доступны для применения в экстренных ситуациях, временно или согласно условным регистрационным удостоверениям, и могут быть полностью одобрены в некоторых странах.
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь со схемой вакцинации против COVID-19.
Эффективность вакцины зависит от используемой вакцины, преобладающего циркулирующего варианта коронавируса типа 2, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), и времени с момента вакцинации.
Первоначальное разрешение на применение вакцин было основано на промежуточных анализах продолжающихся клинических исследований 3-й фазы с медианой наблюдения в 2 месяца. Общая первоначальная эффективность вакцины для предотвращения симптоматической инфекции составила 95% (Pfizer/BioNTech), 94,1% (Moderna), 74% (AstraZeneca) и 66,9% (Janssen).[343][344][345][346]
Данные наблюдений, полученные в результате первоначального внедрения вакцины в глобальном масштабе, свидетельствовали о реальной эффективности в снижении показателей симптоматической или бессимптомной инфекции, тяжести заболевания, госпитализации, смерти и, возможно, даже повторного заражения. Впрочем, данные указывают на минимальное или умеренное снижение вакцинальной защиты от тяжелого заболевания в течение 6-ти месяцев после первичной серии, в то время как эффективность против всех клинических заболеваний и инфекций снижается более выражено. Эффективность вакцины против тяжелого заболевания снизилась приблизительно на 8% за 6-месячный период во всех возрастных группах (на 10% у лиц старше 50 лет), а эффективность вакцины против симптоматического заболевания снизилась на 32% у лиц старше 50 лет.[347]
Эффективность наиболее высока для варианта Альфа и менее высока для вариантов Бета, Гамма и Дельта.[348] Смотрите пункт «Классификация» в разделе «Этиология», где представлены новые данные об эффективности вакцины против варианта Омикрон.
В настоящее время разрабатываются обновленные вакцины на основе варианта Омикрон, которые будут оценены регулирующими органами.[349][350][351]
Существующие вакцины продолжают демонстрировать хорошие результаты в предотвращении тяжелой формы заболевания и смерти в связи с вариантом Омикрон, особенно при использовании бустерной дозы (доз), защита от инфекции и симптоматических заболеваний, вызванных вариантом Омикрон, ниже, чем у других вариантов, и быстро снижается даже после третьей (бустерной) дозы.
Вакцины: график введения доз
Проведите серию первичной вакцинации в соответствии с рекомендациями местных органов здравоохранения.
В зависимости от используемой вакцины и возраста пациента может быть рекомендован график введения одной, двух или трех доз.
Некоторые вакцины могут быть разрешены для применения только у взрослых 18 лет и старше, в то время как другие могут быть разрешены для применения у детей 6 месяцев и старше, а также у взрослых. Разрешения на применение в тех или иных странах могут различаться.
Дозы для детей ≥12 лет и подростков, как правило, такие же, как и для людей 18 лет и старше. Однако для детей младше 12 лет рекомендованы более низкие дозы, которые зависят от марки используемой вакцины.
Флаконы с вакциной могут иметь крышки разного цвета, что помогает определить правильный состав и дозу для конкретной возрастной группы и, следовательно, помогает снизить риск ошибок при введении дозы.
Интервалы между введением доз зависят от используемой вакцины и могут отличаться в разных странах. В некоторых странах могут быть рекомендованы более длительные интервалы между введением доз, поскольку это связано с более высокой эффективностью вакцины и меньшим риском развития миокардита (например, у молодых мужчин).
Людям с умеренно или значительно ослабленным иммунитетом могут быть рекомендованы дополнительные дозы в рамках серии первичной вакцинации.
ВОЗ рекомендует расширять серию первичной вакцинации всеми вакцинами с добавлением дополнительной дозы у людей с умеренным и тяжелым иммунодефицитом.[352]
Исследований эффективности вакцины после введения третьей дозы у людей с ослабленным иммунитетом не проводили.[353] Несмотря на отсутствие прямых доказательств того, что способность вырабатывать антитела у этих пациентов обеспечивает защиту, ожидается, что дополнительная доза усилит защиту, по крайней мере у некоторых пациентов.[354]
Бустерные дозы следует вводить в соответствии с рекомендациями местных органов здравоохранения. Для некоторых вакцин бустерная доза может отличаться от дозы, используемой в первичной серии вакцинации.
Через 4–6 месяцев после завершения первичной серии вакцинации ВОЗ рекомендует вводить первую бустерную дозу лицам наиболее приоритетных групп. Как только в этих группах будет достигнут высокий охват бустерной дозой, ее введение можно рассматривать для других, менее приоритетных групп. Данные о пользе дополнительных бустерных доз ограничены, особенно в отношении длительности дальнейшей защиты, и касаются только мРНК-вакцин. Данные свидетельствуют о пользе от введения дополнительной бустерной дозы только в группах наибольшего риска, а для здорового молодого населения польза минимальна.[355]
Доказательства пользы введения первой бустерной дозы основываются на иммуногенности, а общий уровень уверенности в предотвращении симптоматического заболевания, госпитализации и смерти, а также серьезных побочных явлений и реактогенности очень низок.[356] Получены данные наблюдений, указывающие на безопасность и эффективность первой бустерной дозы, однако длительность наблюдений в целом недостаточно велика для оценивания долгосрочной эффективности, количество участников испытаний невелико, а исследования сосредоточены на нейтрализующих антителах в плазме крови и не учитывают защиту, обеспечиваемую клеточным иммунитетом.[357][358][359][360][361][362][363][364] Доказательства пользы второй бустерной дозы ограничены и появляются, главным образом, в Израиле.[365][366][367]
В некоторых странах могут быть рекомендованы схемы гетерологичной вакцинации.
ВОЗ рекомендует считать гомологичные схемы стандартной практикой. Тем не менее, поддерживается гибкий подход, и для получения полной первичной серии вакцинации можно использовать две гетерологичные дозы любой разрешенной вакцины.[368]
Систематический обзор и сетевой метаанализ показали, что различные гетерологичные и гомологичные схемы введения трех доз обладают сравнительно хорошей эффективностью в профилактике инфекции, даже против различных вариантов. Однако эффективность предотвращения смерти остается неопределенной.[369]
Вакцины против COVID-19 и гриппа можно вводить вместе.
Согласно рекомендациям ВОЗ, совместное введение любой дозы вакцины против COVID-19 с инактивированной вакциной против сезонного гриппа является приемлемым и может выполняться во время одного визита (в контралатеральные конечности). В поддержку этой рекомендации выступают лишь ограниченные доказательства, однако имеющиеся данные не свидетельствуют о повышенной частоте побочных эффектов. Данных о совместном введении с другими живыми или инактивированными вакцинами нет.[370]
Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование фазы 4 показало, что одновременное введение вакцины против COVID-19 и вакцины против гриппа не вызывало проблем с безопасностью, а большинство системных реакций были легкими или умеренными, при этом иммунная реакция не пострадала.[371]
Ознакомьтесь с местным графиком вакцинации COVID-19 для получения подробной информации о выборе вакцины, графике введения доз, противопоказаниях, предупреждениях и предостережениях.
Вакцины: особые группы пациентов
Беременность
ВОЗ рекомендует предлагать вакцинацию всем беременным женщинам. Проводить тест на беременность перед вакцинацией не требуется. Откладывать беременность или прерывать ее из-за вакцинации не рекомендовано.[372]
Данные о безопасности и эффективности у беременных женщин ограничены. Систематический обзор и метаанализ показали отсутствие доказательств повышенного риска неблагоприятных исходов у беременных женщин, включая выкидыш, преждевременные роды, отслоение плаценты, тромбоэмболию легочной артерии, послеродовое кровотечение, материнскую смерть, госпитализацию в отделение интенсивной терапии, снижение Z-оценки массы тела при рождении или госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных при использовании мРНК-вакцин.[373] Впрочем, эти данные имеют ограничения, и для дальнейшего оценивания риска необходимо постоянное наблюдение.
Согласно новым данным наблюдений, вакцинация во время беременности может защитить младенца от инфекции в течение первых 4-х месяцев жизни и снизить риск госпитализации среди младенцев в возрасте менее 6-ти месяцев.[374][375]
Грудное вскармливание
ВОЗ рекомендует предлагать вакцинацию всем женщинам, кормящим грудью. Прекращать грудное вскармливание по причине вакцинации не рекомендовано.[376]
Данные о безопасности и эффективности у кормящих женщин ограничены. Исследования показали устойчивое выделение двух специфических антител – иммуноглобулина А (IgA) и IgG – в грудное молоко после вакцинации.[377] Однако неясно, как долго антитела сохраняются в грудном молоке после вакцинации, а также не установлено их влияние на профилактику инфекции у младенцев. иРНК, ассоциированное с вакциной, не определяли в 13 образцах молока, полученных через 4–48 часов после вакцинации у 7 женщин, кормящих грудью.[378] Требуется проведение дальнейших исследований.
Дети и подростки
В некоторых странах вакцины разрешены для младенцев от 6 месяцев. Согласно имеющимся данным, безопасность и эффективность вакцин приемлемы у детей и подростков. У детей старшего возраста и подростков риск развития нежелательных реакций после вакцинации был значительно выше, чем у детей младшего возраста. Необходимы дополнительные многоцентровые исследования с большим размером выборки и данные долгосрочных наблюдений.[379]
Ограниченное количество детей, включенных в оригинальные клинические исследования, препятствовало выявлению редких побочных эффектов, таких как миокардит. Впрочем, мониторинг безопасности в рамках Системы регистрации поствакцинальных побочных проявлений (VAERS) выявил более 9000 сообщений о развитии нежелательных явлений после вакцинации у подростков 12–17 лет (по состоянию на 16 июля 2021 года), 9,3% из которых ассоциировались с серьезными побочными эффектами, включая миокардит (4,3%).[380] Предварительные практические данные пока не выявили повышенного риска миокардита у детей 5–11 лет.[381] Данные о детях младше 5 лет пока отсутствуют.
Люди с ослабленным иммунитетом
Частота сероконверсии была значительно ниже у людей с ослабленным иммунитетом, в особенности у реципиентов трансплантатов солидных органов, однако увеличивалась после второй дозы. Впрочем, сероконверсия оставалась значительно сниженной у реципиентов трансплантатов солидных органов даже после второй и третьей дозы по сравнению с общей популяцией.[382][383] Приблизительно у 20–40% реципиентов, перенесших трансплантацию солидных органов, ответные антитела не образуются, несмотря на получение нескольких доз иРНК-вакцин.[384]
Иммуносупрессивные препараты были наиболее существенным фактором риска, связанным с ненаступлением сероконверсии у пациентов, перенесших трансплантацию, впрочем, это зависело от схемы приема препаратов. Ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды и микофенолаты ассоциировались с повышенным риском ненаступления сероконверсии, в отличие от азатиоприна и ингибиторов mTOR.[383] Другими факторами риска являются пожилой возраст, короткий промежуток времени от получения вакцины до проведения трансплантации или сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, заболевание почек).[383][385]
Прерывание лечения метотрексатом на 2 недели после введения бустерной дозы вакцины удваивает ответ антител у людей с иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями через 4 недели, и это улучшение ответа антител сохраняется в течение 12 недель. Однако в течение 4-х недель пациенты отмечали временное усугубление активности заболевания и контроля, которое проходило к 12-й неделе.[386]
Требуются дальнейшие исследования, чтобы установить эффективность вакцины в этой группе.
аутоиммунное заболевание
Согласно имеющимся данным, эффективность вакцины у пациентов с аутоиммунными заболеваниями может быть ниже.[387][388][389][390] Могут ли вакцины вызывать обострение ранее выявленных аутоиммунных заболеваний, неизвестно; впрочем, были получены сообщения о развитии новых или обострении имеющихся аутоиммунных заболеваний после вакцинации.[391][392][393][394] Требуются дальнейшие исследования, чтобы установить эффективность вакцины в этой группе.
Опухоль
Согласно имеющимся данным, эффективность вакцины у пациентов с онкологическими заболеваниями может быть ниже, чем в общей популяции. Иммунный ответ был ниже при гематологических злокачественных новообразованиях по сравнению с солидными опухолями. Иммунный ответ также был ниже у реципиентов аллогенной и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также у получавших активное лечение. Ответ варьировал в зависимости от лечения; сообщалось о менее выраженном ответе у пациентов, получавших терапию B-лимфоцитарным антигеном CD20, ингибиторы брутонкиназы, венетоклакс, руксолитиниб и терапию с использованием Т-клеток с химерными антигенными рецепторами.[395] Требуются дальнейшие исследования, чтобы установить эффективность вакцины в этой группе.
Вакцины: вакциноассоциированные инфекции
После вакцинации возможно развитие вакциноассоциированных инфекций.
Среди лиц, которые прошли полный курс вакцинации, отмечали случаи вакциноассоциированных инфекций, повлекших госпитализацию или смерть, а также легких или бессимптомных инфекций.[396][397]
В одном наблюдательном исследовании было обнаружено, что у 46% полностью вакцинированных людей с вакциноассоциированной инфекцией симптомы отсутствовали, в то время как у 26% наблюдали тяжелое или критическое заболевание, 20% – заболевание умеренной степени и 7% – заболевание легкой степени.[398] В другом исследовании частота тяжелого заболевания или смерти на 1000 человеко-дней составила 4,08 среди лиц с вакциноассоциированной инфекцией и 3,6 среди невакцинированных контрольных групп с инфекцией.[399]
Систематический обзор и метаанализ 18 исследований показал отсутствие статистически значимых различий в риске госпитализации, инвазивной искусственной вентиляции легких или смерти между не вакцинированными и полностью вакцинированными людьми с вакциноассоциированными инфекциями (в период доминирования варианта Дельта). Впрочем, у не вакцинированных людей отмечали повышенную потребность в дополнительном кислороде. В этот метаанализ вошло ограниченное количество исследований, а также отмечали высокий уровень гетерогенности между исследованиями, поэтому полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью. Для более точной оценки эффективности вакцины необходимы дальнейшие проспективные исследования с поправкой на исходные характеристики пациентов.[400]
Вакцинированных людей следует рассматривать как возможный источник передачи заболевания, и таким людям следует продолжать выполнять все рекомендации местных органов общественного здравоохранения.
Согласно ограниченным данным, у полностью вакцинированных людей с вакциноассоциированными инфекциями вирусная нагрузка аналогична вирусной нагрузке у не вакцинированных людей, поэтому вероятность передачи инфекции у таких людей может быть одинакова, в том числе вероятность передачи полностью вакцинированным контактам.[401][402][403]
Частота вторичного заражения среди контактов в домохозяйстве с полностью вакцинированными индексными случаями была аналогична контактам в домохозяйстве с не вакцинированными индексными случаями (25% для вакцинированных в сравнении с 23% для не вакцинированных).[404]
Факторы риска развития вакциноассоциированных инфекций и перехода в тяжелую форму заболевания аналогичны факторам риска для не вакцинированных людей.
Факторы риска вакциноассоциированной инфекции могут включать слабость у пожилых людей 60 лет и старше, деменцию, проживание в неблагоприятных районах, иммунную дисфункцию (в том числе ВИЧ-инфекцию), онкологическое заболевание (в особенности злокачественные заболевания крови, а также получение активной терапии рака) и ожирение.[405][406][407][408][409]
Пожилой возраст, мужской пол, большое количество сопутствующих заболеваний, госпитализация в течение предыдущих 4-х недель, род занятий, связанный с высоким риском, проживание в доме престарелых, социально-экономическая депривация и курение в анамнезе – все это ассоциировалось с повышенным риском госпитализации или смерти у пациентов с вакциноассоциированными инфекциями.[410]
Предыдущее инфицирование SARS-CoV-2 может обусловливать более низкий риск вакциноассоциированной инфекции.[411]
Сообщалось о вакциноассоциированных инфекциях, вызванных вариантом Омикрон, в том числе у людей, получивших бустерную дозу.
Вакцины: существенные нежелательные явления
Миокардит и перикардит
После вакцинации иРНК-вакцинами могут развиваться миокардит или перикардит.[414] Было высказано предположение, что мРНК-вакцины могут усиливать воспаление эндотелия и инфильтрацию сердечной мышцы Т-клетками; однако необходимы дальнейшие исследования.[415] Случаи развития миокардита и перикардита также отмечали в случае применения аденовирусных векторных вакцин и вакцин на основе белковых субъединиц, впрочем, их частота была меньшей.[416][417]
Информация о частоте варьирует. В Великобритании мониторинг с помощью системы отчетности «Желтая карта» выявил приблизительно 48 случаев миокардита и перикардита на миллион привитых, получивших по крайней мере одну дозу вакцины Pfizer/BioNTech, и 203 случая миокардита и перикардита на миллион привитых, получивших по крайней мере одну дозу вакцины Moderna (по состоянию на 16 марта 2022 года).[418] В США контроль с использованием Системы регистрации поствакцинальных побочных проявлений (VAERS) выявил 70,7 случая миокардита на миллион доз у мужчин 12–15 лет после второй дозы вакцины Pfizer/BioNTech, 105,9 случая на миллион доз у мужчин 16–17 лет после второй дозы вакцины Pfizer/BioNTech и 52,4–56,3 случая на миллион доз у мужчин 18–24 лет после второй дозы вакцин Pfizer/BioNTech и Moderna соответственно (по состоянию на 30 сентября 2021 года).[419] Оценки основаны на данных пассивных систем эпиднадзора, поэтому реальное количество случаев может быть более высоким.
Случаи развивались преимущественно у подростков и молодых людей (медиана возраста начала развития составляла 21 год), чаще у мужчин, чем у женщин, чаще после 2-й дозы, и обычно в течение 3-х дней после вакцинации (до 25 дней).[420][421] В когортном исследовании 23,1 млн жителей 12 лет и старше в четырех скандинавских странах риск развития миокардита был выше у людей в течение 28 дней после вакцинации обеими иРНК-вакцинами по сравнению с невакцинированными лицами. Риск был наиболее высоким в течение первых 7-ми дней после вакцинации, повышенным для всех сочетаний иРНК-вакцин и более выраженным после введения второй дозы (при этом наиболее высокий риск отмечали у молодых мужчин 16–24 лет).[422] Отмечается повышенный риск после третьей дозы (бустерной), но сбор данных продолжается, и риск может быть ниже, чем после введения второй дозы.[423] Зарегистрированные показатели у людей с ослабленным иммунитетом аналогичны показателям для населения в целом.[424]
Рассмотрите возможность этого диагноза у детей, подростков или взрослых с впервые возникшей и необъяснимой выраженной болью в грудной клетке, тахикардией или тахипноэ, одышкой, сильным сердцебиением, головокружением или обмороком либо же общими клиническими проблемами в течение 10 дней после вакцинации. Назначьте электрокардиограмму в 12 отведениях, анализ крови на маркеры воспаления и тропонин. Если результаты какого-либо из этих исследований не соответствуют норме, обсудите дальнейший план лечения с командой кардиологов.[425]
Краткосрочное клиническое течение у большинства пациентов легкое, однако долгосрочные риски остаются неизвестными.[426] Проконсультируйтесь с местным органом здравоохранения по поводу введения последующих доз вакцины против COVID-19 у таких пациентов.
В некоторых странах введены возрастные ограничения для назначения мРНК-вакцин в связи с риском миокардита/перикардита. Модификация программ вакцинации мРНК-вакцинами с учетом возрастных особенностей препарата и более длительных междозовых интервалов может снизить риск развития миокардита/перикардита.[427]
Синдром Гийена-Барре
После вакцинации аденовирусными векторными вакцинами может развиться синдром Гийена–Барре. Такие случаи отмечали и в случае применения иРНК-вакцин, впрочем, их частота была меньшей.[428][429]
Информация о частоте варьирует. В США в рамках мониторинга VAERS выявлен 1 случай синдрома Гийена–Барре на 100 000 доз вакцины Janssen (по состоянию на 24 июля 2021 года). Медиана времени до развития заболевания после вакцинации составила 13 дней (10–42 дней), и 93% случаев были серьезными.[430]
вызванная вакциной иммунная тромбоцитопения и тромбоз (ВВИТТ)
После вакцинации аденовирусными векторными вакцинами может развиться ВИТТ. Такие случаи отмечали и в случае применения иРНК-вакцин, впрочем, их частота была меньшей.[431][432][433]
Информация о частоте варьирует. Данные наблюдений, проведенных в Великобритании, свидетельствуют о том, что риск тромботических явлении наиболее высок у людей до 40 лет и составляет 16,1 и 36,3 на миллион доз соответственно для церебрального венозного тромбоза или другого тромботического явления, при этом наибольший риск отмечают через 4–13 дней после вакцинации.[434] В США общий риск в случае применения вакцины Janssen оценивают на уровне 3,83 случая на миллион получивших вакцину, при этом риск наибольший среди женщин 30–49 лет (10,6 случая на миллион доз) и 40–49 лет (9,02 случая на миллион доз), при этом летальность составляет 15%.[435]
В некоторых странах введены возрастные ограничения для назначения аденовирусных векторных вакцин в связи с риском ВВИТТ. Кроме того, некоторые органы здравоохранения могут рекомендовать людям, у которых после введения первой дозы аденовирусной векторной вакцины возникла ВВИТТ, не применять вторую дозу той же вакцины. Проконсультируйтесь с местным органом здравоохранения по поводу местных рекомендаций.
Тромбоэмболические яления, отличные от ВВИТТ, могут возникать после вакцинации любой вакциной COVID-19, но чаще всего они возникают после вакцинации вакциной AstraZeneca. Венозный тромбоз наблюдали чаще, чем артериальный. Церебральный венозный тромбоз был наиболее распространенным проявлением у пациентов с венозным тромбозом, за ним следовал тромбоз глубоких вен. Инфаркт миокарда часто отмечали у пациентов с артериальным тромбозом, за которым следовал ишемический инсульт.[436]
Для получения дополнительной информации о ВВИТТ, в том числе о диагностике и лечении этого состояния, смотрите раздел «Осложнения».
Анафилактический шок
После вакцинации могут развиваться тяжелые аллергические реакции, в том числе анафилактический шок. Реакции могут быть обусловлены наличием липид-пегилированного этиленгликоля (ПЭГ) или производных ПЭГ, таких как полисорбаты.[437]
Согласно оценкам, во всем мире совокупная частота развития анафилактического шока после вакцинации составляет 5,58–7,91 случая на миллион доз, и этот показатель зависит от используемой вакцины.[438][439] Впрочем, частота этого явления достигает 32 случаев на миллион доз (Moderna) и 38 случаев на миллион доз (Pfizer/BioNTech).[440] В систематическом обзоре и метаанализе исследований и сообщений о клинических случаях заболевания было обнаружено, что риск аллергических реакций немедленного типа, включая анафилактический шок, которые были связаны со второй дозой иРНК-вакцины, был низким среди людей, у которых развилась аллергическая реакция немедленного типа на первую дозу.[441]
Анафилактический шок как реакция на любой компонент вакцины в анамнезе является противопоказанием к вакцинации. Люди, у которых наблюдается анафилактическая реакция после получения первой дозы вакцины, не должны получать вторую дозу той же вакцины. Вакцинированным людям в течение 15–30 мин после вакцинации требуется наблюдение в условиях медицинского учреждения, где можно немедленно оказать медицинскую помощь в случае развития анафилактического шока. В некоторых странах отменили требование о периоде наблюдения после вакцинации для определенных людей. Необходимо ознакомиться с местными руководствами для изучения рекомендаций по вакцинации лиц с аллергией или анафилактическим шоком в анамнезе.
Иммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
После вакцинации аденовирусными векторными вакцинами может развиться иммунная тромбоцитопения. Следует проявлять осторожность у людей с тромбоцитопеническим расстройством в анамнезе. Лицам с тромбоцитопеническим расстройством в анамнезе требуется контроль уровня тромбоцитов в течение первых 4-х недель после вакцинации.[442]
Поясничный миелит
После вакцинации аденовирусными векторными вакцинами иногда может развиваться поперечный миелит.[443] Признаки и симптомы включают мышечную слабость, локализованную или иррадиирующую боль в спине, симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника, а также изменения функционирования органов чувств. Такие случаи отмечали и в случае применения иРНК-вакцин, впрочем, их частота была меньшей.[444]
Другие нежелательные явления и сигналы о безопасности
Полный список нежелательных явлений можно найти в инструкции производителя по применению препарата.
Ниже подробно изложены другие зарегистрированные нежелательные явления (например, описания случаев из практики) и сигналы безопасности; однако причинно-следственная связь может быть не подтверждена, и этот перечень не является исчерпывающим.
Со стороны сердечно-сосудистой системы/легких: инфаркт миокарда, кардиомиопатия Такоцубо, изолированная тахикардия, артериальная гипертензия.[445][446] Эпидемиологическое исследование демонстрирует несколько повышенный риск инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии после введения аденовирусных векторных вакцин, и Европейское агентство по лекарственным средствам в настоящее время оценивает этот риск.[447][448]
Со стороны кожи: синдром Стивенса–Джонсона, кожный васкулит, кожные реакции с эритемой и уплотнением, гнездная алопеция.[449][450][451][452]
Со стороны эндокринной системы: диффузный тиреотоксический зоб, подострый тиреоидит, нарушения менструального цикла.[453][454][455]
Со стороны желудочно-кишечного тракта: острый некротизирующий панкреатит, аппендицит, аутоиммунный гепатит (несмотря на то, что Европейское агентство по лекарственным средствам исключило причинно-следственную связь на данном этапе).[456][457][458][459][460][461]
Гематологические нарушения: приобретенная гемофилия А.[462]
Неврологические нарушения: реактивация вируса ветряной оспы, демиелинизирующие заболевания, нейропатия, геморрагический инсульт, миастенические расстройства, энцефалопатия/энцефалит, острый диссеминированный энцефаломиелит, острая демиелинизирующая полинейропатия, развитие рассеянного склероза, заболевание спектра оптиконейромиелита, нейросенсорная тугоухость, судороги.[428][463][464][465][466][467][468][469][470]
Со стороны почек: нефропатия минимальных изменений, первичная нефропатия IgA-типа, васкулит, мембранозная нефропатия, склеродермический почечный криз.[471]
Ревматологические расстройства: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, воспалительный миозит, дерматомиозит, аутоиммунные склеротические заболевания, болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.[457][472][473][474]
После вакцинации редко сообщалось о смертельных нежелательных явлениях, которые были подтверждены в патологоанатомических исследованиях.[475]
Сообщайте обо всех предполагаемых нежелательных явлениях после вакцинации, используя местную систему отчетности.В некоторых странах это требование обязательно к выполнению. Наблюдение за нежелательными явлениями чрезвычайно важно и может выявить дополнительные, менее частые серьезные нежелательные явления, не обнаруженные в клинических испытаниях. иРНК-вакцины ранее не были одобрены для применения у людей, поэтому для таких типов вакцин нет долгосрочных данных о безопасности и эффективности.
Моноклональные антитела: доконтактная профилактика
Сочетание тиксагевимаб/цилгавимаб разрешено в некоторых странах для доконтактной профилактики.
Рекомендации относительно применения сочетания тиксагевимаб/цилгавимаб варьируют. Необходимо ознакомиться с местными руководствами.
В США Национальные институты здравоохранения рекомендуют применять сочетание тиксагевимаб/цилгавимаб с целью доконтактной профилактики у детей 12 лет и старше (массой 40 кг и более) и взрослых, у которых нет инфекции SARS-CoV-2, у которых нет недавнего контакта с человеком с инфекцией SARS-CoV-2 и у которых отмечается умеренно или значительно ослабленный иммунитет, у которых возможен недостаточный иммунный ответ на вакцинацию или которые не могут быть полностью вакцинированы любыми имеющимися вакцинами против COVID-19 в связи с документально подтвержденными тяжелыми реакциями в анамнезе. К таким лицам относят людей с прогрессирующей или нелеченной ВИЧ-инфекцией.[479]
Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение сочетания тиксагевимаб/цилгавимаб с целью доконтактной профилактики в случае чувствительности преобладающих в регионе вариантов. Организация не рекомендует применять сочетание тиксагевимаб/цилгавимаб для постконтактной профилактики, если только к ним не восприимчивы преобладающие в регионе варианты.[480]
Перед назначением этого лекарственного средства ознакомьтесь с местным фармакологическим справочником, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.
Тиксагевимаб/цилгавимаб назначают однократной дозой в виде двух отдельных последовательных внутримышечных инъекций.
Сообщалось о тяжелых реакциях гиперчувствительности, включая анафилактический шок. Необходимо наблюдать за пациентами в течение не менее 1 часа после введения препарата.
Существует риск перекрестной гиперчувствительности с вакцинами против COVID-19, и людям с тяжелой реакцией гиперчувствительности на вакцину против COVID-19 в анамнезе следует проконсультироваться с аллергологом/иммунологом до введения сочетания тиксагевимаб/цилгавимаб.
О серьезных побочных эффектах со стороны сердца в клинических испытаниях сообщалось нечасто; однако неизвестно, были ли эти события вызваны препаратом.
Циркулирующие варианты SARS-CoV-2 могут ассоциироваться с устойчивостью к моноклональным антителам.
Данные in vitro демонстрируют, что субварианты BA.1 и BA.1.1 уменьшают чувствительность к тиксагевимабу/цилгавимабу.[479] Впрочем, по данным производителя, данные in vivo свидетельствуют о том, что тиксагевимаб/цилгавимаб сохраняет нейтрализующую активность против вариантов Омикрон (включая субвариант BA.2).[481]
Рекомендации относительно дозировки могут зависеть от местного циркулирующего варианта, а также от того, проходил ли пациент лечение ранее.
Для получения подробной информации о конкретных вариантах и резистентности ознакомьтесь с местными рекомендациями.
Доказательства ограничены.
В текущем многоцентровом двойном слепом параллельногрупповом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании сочетание тиксагевимаб/цилгавимаб снижал риск развития симптоматического заболевания на 76,7% (относительное снижение риска) по сравнению с плацебо при первичном анализе (медиана составила 83 дня после введения препарата), однако при медиане наблюдения 6 месяцев было зарегистрировано снижение относительного риска на 82,8%. Все случаи тяжелого или критического заболевания были зарегистрированы в группе плацебо. Наиболее распространенным нежелательным явлением была реакция в месте введения.[482]
Небольшое когортное исследование показало, что доконтактное введение тиксагевимаба/цилгавимаба ассоциируется с более низким риском инфекции у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом с иммунокомпрометированными воспалительными заболеваниями, которые были полностью вакцинированы. Однако в связи с ограничениями исследования эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.[483]
Профилактика и инфекционный контроль для медработников
Ознакомьтесь с местными протоколами профилактики и контроля инфекций; здесь описаны лишь основные принципы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).[484][485]
Проверяйте всех людей, включая пациентов, посетителей и других лиц, входящих в учреждение, на наличие COVID-19 при первом контакте с медицинским учреждением, чтобы обеспечить раннее распознавание заболевания.
Немедленно изолируйте всех лиц с вероятным или подтвержденным диагнозом в зоне, отделенной от других пациентов. При возможности расположите пациентов в отдельные комнаты, которые адекватно вентилируются. Если отдельные комнаты недоступны, разместите все случаи в одной хорошо проветриваемой комнате и убедитесь, что расстояние между пациентами не менее 1 метра (3 шага).
Всегда соблюдать стандартные меры предосторожности:
Неукоснительно придерживаться правил респираторной гигиены и гигиены рук
Обеспечьте пациентов медицинскими масками для ношения
Носите соответствующие средства индивидуальной защиты
Практикуйте безопасное обращение с отходами и уборку окружающей среды.
Перед входом в палату, куда госпитализированы пациенты с предполагаемой или подтвержденной инфекцией, придерживайтесь дополнительных предупредительных мер, направленных на недопущение контакта с каплями слюны.
Респиратор или медицинская маска должны быть применены вместе с другими средствами индивидуальной защиты (то есть халатом, перчатками, средствами защиты для глаз) перед входом в помещение с предполагаемым или подтвержденным случаем.
Респиратор следует носить в следующих ситуациях: в помещениях с недостаточной вентиляцией или невозможностью ее оценивания, или если система вентиляции не обслуживается должным образом; на основе ценностей и предпочтений работника, а также на его восприятии того, что обеспечивает максимально возможную защиту от инфекции.
Всегда следует обеспечивать надлежащую посадку маски, а также соблюдение правил использования средств индивидуальной защиты и других мер предосторожности.
Всеобщее использование масок настоятельно рекомендовано в медицинских учреждениях в регионах с известной или предполагаемой передачей инфекции в обществе или среди отдельных групп лиц.
Принимайте предупредительные меры для защиты от воздушно-капельных инфекций во время выполнения процедур, предусматривающих образование аэрозолей, включая размещение пациентов в больничных палатах с отрицательным давлением и ношение противоаэрозольного респиратора.
Респиратор следует всегда носить вместе с другими средствами индивидуальной защиты при выполнении процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей, а также в условиях, где эти процедуры регулярно проводятся у пациентов с предполагаемым или подтвержденным заболеванием (например, в отделениях интенсивной терапии, отделениях неотложной помощи).
Некоторые страны и организации рекомендуют меры по защите от передачи по воздуху для любой ситуации, связанной с уходом за пациентом с COVID-19.
Все образцы, собранные для лабораторных исследований, следует рассматривать как потенциально инфицированные.
Соответствующие средства индивидуальной защиты обеспечивают медицинским работникам высокий уровень защиты.
Быстрый обзор и метаанализ продемонстрировали, что ношение средств индивидуальной защиты обеспечивает значительную защиту от инфекции по сравнению с их отсутствием. Данные высокой степени достоверности указывают на то, что использование масок N95 значительно снижает риск заражения. Какого-либо эффекта при ношении перчаток и халатов обнаружено не было. Доказательств в отношении различных сочетаний средств индивидуальной защиты недостаточно.[486]
Во избежание заражения по возможности избегайте очной оценки пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе первичной медицинской помощи. Большинство пациентов можно лечить дистанционно с помощью телефонных или видеоконсультаций.[487]
Доступное подробное руководство по профилактике и инфекционному контролю:
Меры профилактики заражения и контроля для широкой общественности
Рекомендации в области общественного здравоохранения в разных странах отличаются, поэтому следует ознакомиться с локальными руководствами.
Согласно общим рекомендациям, людям следует соблюдать дистанцию не менее 1–2 метров (3–6 футов) (конкретные рекомендации зависят от страны), часто мыть руки с мылом и водой (или дезинфицирующим средством для рук, содержащим не менее 60% спирта), прикрываться во время кашля и чихания, избегать скоплений людей и пребывания в плохо вентилируемых помещениях, очищать и дезинфицировать поверхности, к которым часто прикасаются, следить за своим здоровьем и при необходимости самоизолироваться или обратиться за медицинской помощью, а также пройти вакцинацию.[488][489]
WHO: coronavirus disease (COVID-19) advice for the public Opens in new window
В некоторых странах иногда проводят немедикаментозные вмешательства с целью снизить и задержать передачу вируса (например, социальное дистанцирование, закрытие городов, приказы, обязывающие находиться дома, комендантский час, закрытие бизнеса, не имеющего первостепенной важности, запрет на сборы людей, закрытие школ и университетов, удаленная работа, карантин контактных людей).
Внедрение любых немедикаментозных вмешательств ассоциировалось со значительным сокращением количества случаев в случае сравнения стран с более жесткими ограничительными немедикаментозными вмешательствами и стран с более мягкими ограничительными немедикаментозными вмешательствами. Впрочем, явного существенного положительного эффекта более жестких ограничивающих немедикаментозных вмешательств по сравнению с более мягкими ограничивающими немедикаментозными вмешательствами ни в одной из исследованных стран обнаружено не было.[490]
Негативными последствиями массового карантина по месту жительства выступают психологический стресс, продовольственная нестабильность, экономические проблемы, ограниченный доступ к медицинским услугам, усиление коммуникативного неравенства, альтернативное получение образования и гендерное насилие.[491]
В некоторых странах опубликованы рекомендации относительно следующего этапа пандемии, жизни с COVID-19. На этом новом этапе основное внимание уделено защите тех, кто подвергается наибольшему риску заражения вирусом. Необходимо ознакомиться с местными руководствами.
В Великобритании опубликовано следующее руководство:
Маски для лица
Рекомендации в области общественного здравоохранения относительно ношения масок в разных странах отличаются, поэтому следует ознакомиться с локальными руководствами. Во многих странах отменено обязательное использование масок, за исключением некоторых ситуаций с высоким риском.
ВОЗ рекомендует носить маску независимо от статуса вакцинации либо перенесенной инфекции в условиях возможной общественной или кластерной передачи при взаимодействии с лицами, не являющимися членами домохозяйства, в следующих обстоятельствах:[485]
Внутренние помещения с недостаточной вентиляцией или невозможностью ее оценивания, независимо от того, можно ли поддерживать физическое дистанцирование не менее 1-го метра (3-х футов)
Внутренние помещения с достаточной вентиляцией, если невозможно соблюдать физическое дистанцирование
На улице, если невозможно соблюдать физическое дистанцирование
Для людей с повышенным риском серьезных осложнений от инфекции, если физическое дистанцирование невозможно поддерживать ни в каких условиях.
Маски не рекомендованы:
При интенсивных физических нагрузках
Детям до 5 лет для контроля распространения заболевания (подход, основанный на оценке риска, следует применять к детям 6–11 лет)
У детей с тяжелыми когнитивными или респираторными нарушениями, нарушениями развития, инвалидностью или некоторыми другими заболеваниями, которые испытывают трудности с ношением маски или страдают заболеваниями, препятствующими ношению маски.
Доказательств высокого качества или прямых научных доказательств в поддержку повсеместного использования масок здоровыми людьми в общественных местах нет. Данные об эффективности основаны на ограниченных и противоречивых наблюдательных, а также эпидемиологических исследованиях.
В единственном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором изучали эффективность масок во внебольничных условиях, было обнаружено, что рекомендации о ношении хирургических масок вне дома не снижали частоту заражения, по сравнению с отсутствием таких рекомендаций. Впрочем, в исследовании не оценивали способность масок снижать передачу заболевания от людей, которые носят маски, остальным людям (контроль распространения).[492] Данные рандомизированных контролируемых исследований других респираторных вирусных заболеваний не продемонстрировали значительного преимущества масок в ограничении передачи, однако они характеризуются низким качеством и не являются специфичными для SARS-CoV-2.[493]
В Кокрановском обзоре было обнаружено, что ношение маски может практически не влиять на то, сколько людей заражаются гриппоподобными заболеваниями. Впрочем, это заключение основано на доказательствах низкой достоверности и не учитывает результатов исследований текущей пандемии.[494]
По данным экспресс-обзора, доказательная база эффективности масок в профилактике инфекций дыхательных путей более обширна для больничных условий по сравнению с внебольничными; впрочем, прямых доказательных данных по сравнительной эффективности при инфекции SARS-CoV-2 недостаточно. Сила доказательных данных об использовании любых масок в общественных местах по сравнению с отсутствием их использования невысока или умеренна.[495][496]
Тканевые маски имеют ограниченную эффективность в профилактике передачи вируса по сравнению с медицинскими масками, и их эффективность зависит от множества факторов (например, типа материала, количества слоев, прилегания маски, уровня влажности) и может привести к увеличению риска инфекции.[497][498]
Ношение масок может наносить вред и иметь недостатки, среди которых головная боль, затрудненное дыхание, поражения кожи лица, дерматит, вызванный раздражением, обострение акне, трудности с ношением масок некоторыми слоями населения (например, детьми, людьми с ограниченными возможностями обучения, психическими заболеваниями или когнитивными нарушениями, астмой, хроническими проблемами с дыхательной системой или дыханием, травмами лица или недавно перенесенным хирургическим вмешательством на челюстно-лицевой области, а также проживающими в жарких и влажных условиях), психологические проблемы, трудности в общении, несоблюдение назначений, проблемы с утилизацией отходов и повышенная вирусная нагрузка. Данных для количественной оценки всех нежелательных явлений, которые могут снизить приемлемость, приверженность и эффективность масок для лица, недостаточно.[485][499][500]
Контрольные меры, связанные с поездками
Во многих странах действуют меры, среди которых полное или частичное закрытие границ, проверка при въезде или же выезде и/или карантин путешественников; впрочем, в большинстве стран эти меры уже не применяются. Необходимо ознакомиться с местными руководствами.
Доказательные данные низкого и очень низкого качества свидетельствуют о том, что контрольные меры, связанные с поездками, могут помочь ограничить распространение инфекции через национальные границы. Ограничения на поездки за границу, вероятно, более эффективны, чем проверки при въезде и выезде, и проверка, вероятно, будет более эффективной в сочетании с другими мерами (например, карантин, наблюдение).[501]
Согласно доказательствам с низким уровнем достоверности, скрининг в пересадочных узлах может немного замедлить заезд инфицированных людей; однако доказательная база основана на двух исследованиях математических моделей и ограничена их предположениями. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что одноразовый скрининг практически здоровых людей может не выявить 40–100% инфицированных людей, хотя вероятность этого колеблется от очень низкой до умеренной. В условиях очень низкой распространенности проверка на предмет симптомов или температуры может дать несколько ложно отрицательных и много истинно отрицательных результатов, несмотря на низкую общую точность. Повторные проверки могут в конечном итоге привести к выявлению большего количества случаев и снижению вреда от ложно положительных результатов.[502]
Кокрановский обзор показал, что карантин важен для снижения количества инфицированных людей и смертей, особенно в случае, если он начат раньше и использован в сочетании с другими мерами профилактики и контроля. Впрочем, в настоящее время данные ограничены, поскольку большинство исследований основаны на исследованиях математического моделирования, в которых делают предположения о важных параметрах модели.[503]
Следует отметить, что социально-психологическое влияние такого принудительного карантина может иметь долгосрочные последствия.[504][505]
Изменение образа жизни
Модификация образа жизни (например, отказ от курения, снижение массы тела) могут помочь снизить риск инфекции и послужить полезным дополнением к другим вмешательствам.[506]
Учитывая хорошо доказанный вред, связанный с активным и пассивным курением, ВОЗ рекомендует потребителям табака прекратить его употребление.[214]