Основные рекомендации
Рассмотрите возможность лечения пациента на дому. В целом лечение пациентов без симптомов или с легким заболеванием можно проводить дома или в коммунальном учреждении.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Пациентов с умеренным или тяжелым заболеванием госпитализируйте в соответствующее медицинское учреждение. При госпитализации взрослых необходимо обследовать на предмет слабости. Пациентам в критическом состоянии требуется интенсивная терапия; при необходимости вопрос госпитализации в отделение интенсивной терапии решайте совместно с реанимационной бригадой. Тщательно контролируйте пациентов на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
При необходимости назначьте симптоматическую терапию. Она может включать лекарственные средства от лихорадки, кашля, одышки, беспокойства, делирия либо возбуждения.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Начните проводить поддерживающую терапию, исходя из клинической картины. Такая терапия может включать кислородную терапию, внутривенную инфузионную терапию, профилактику венозной тромбоэмболии, высокопоточную оксигенотерапию, неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких или экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Лечение сепсиса и септического шока следует осуществлять согласно локальным протоколам.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
При наличии клинического подозрения на бактериальную инфекцию рассмотрите возможность проведения эмпирической антибиотикотерапии. Антибиотики могут потребоваться пациентам с умеренным, тяжелым или критическим заболеванием. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начального оценивания пациента с подозрением на сепсис или когда пациент соответствует критериям высокого риска. Курс должен основываться на клиническом диагнозе, локальной эпидемиологии и данных об антибиотикочувствительности, а также на локальных руководствах по лечению.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
У взрослых с тяжелым или критическим заболеванием следует рассмотреть возможность системной терапии кортикостероидами в течение 7–10 дней. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим заболеванием и, возможно, уменьшают потребность в инвазивной искусственной вентиляции.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
[564]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
Необходимо оценить, требуется ли пациенту реабилитация или наблюдение после выписки. Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Более подробную информацию и рекомендации смотрите ниже.
Расположение медицинской помощи
Решение о месте оказания помощи зависит от многих различных факторов, включая клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома). Принимайте решения на индивидуальной основе, пользуясь следующими общими принципами.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Легкое заболевание: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подходить большинству пациентов, включая бессимптомных.
Заболевание средней тяжести: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подойти пациентам низкого риска (пациентам, которые не имеют высокого риска ухудшения состояния).
Тяжелое заболевание: лечите в надлежащем учреждении здравоохранения.
Критическое заболевание: лечите в отделении интенсивной терапии.
Место оказания помощи также будет зависеть от локальных указаний властей и доступных ресурсов. В некоторых странах используют принудительный карантин.
Сильнейшими факторами риска госпитализации является старший возраст (соотношение шансов >2 для всех возрастных групп старше 44 лет, а для людей старше 75 лет и более − 37,9), сердечная недостаточность, мужской пол, хроническое заболевание почек и повышенный индекс массы тела (ИМТ).[565]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
Среднее время от появления симптомов до госпитализации составляет примерно 7 дней.[4]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31986264?tool=bestpractice.com
[6]Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7;323(11):1061-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570?tool=bestpractice.com
Приблизительно у 8,6% пациентов с COVID-19, выписанных из отделения экстренной медицинской помощи, возвращались в течение 72 часов. Приблизительно 5% пациентов были госпитализированы в течение 72 часов после первого обращения, а 8,2% были госпитализированы в течение 7 дней. К факторам риска, ассоциированным с повышенной частотой возвращения, относились старший возраст, патология по результатам рентгенографии органов грудной клетки, лихорадка и гипоксия на момент обращения.[566]Kilaru AS, Lee K, Snider CK, et al. Return hospital admissions among 1419 covid-19 patients discharged from five US emergency departments. Acad Emerg Med. 2020 Aug 27 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7461233/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32853423?tool=bestpractice.com
Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.[28]Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. 2020 Sep 1;174(9):882-9.
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2765169
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320004?tool=bestpractice.com
[214]CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children: United States, February 12 - April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 10;69(14):422-6.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32271728?tool=bestpractice.com
У детей факторы риска перевода в отделение интенсивной терапии включают возраст <1 месяца, мужской пол, сопутствующую патологию и наличие симптомов поражения нижнего отдела дыхательной системы при поступлении.[567]Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Jun 25 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30177-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32593339?tool=bestpractice.com
У большинства детей, которым требуется искусственная вентиляция, отмечают фоновые заболевания, чаще всего – заболевания сердца.[425]Williams N, Radia T, Harman K, et al. COVID-19 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review of critically unwell children and the association with underlying comorbidities. Eur J Pediatr. 2020 Sep 10 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00431-020-03801-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32914200?tool=bestpractice.com
Сообщается, что у детей с COVID-19 частота лечения в стационаре, госпитализаций в отделение интенсивной терапии и использования аппарата искусственной вентиляции легких аналогична таковым у детей с сезонным гриппом.[547]Song X, Delaney M, Shah RK, et al. Comparison of clinical features of COVID-19 vs seasonal influenza A and B in US children. JAMA Netw Open. 2020 Sep 1;3(9):e2020495.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770250
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32897374?tool=bestpractice.com
В общем 19% госпитализированных пациентов нуждаются в неинвазивной вентиляции, 17% нуждаются в интенсивной терапии, 9% – инвазивной вентиляции и 2% – экстракорпоральной мембранной оксигенации.[495]Grant MC, Geoghegan L, Arbyn M, et al. The prevalence of symptoms in 24,410 adults infected by the novel coronavirus (SARS-CoV-2; COVID-19): a systematic review and meta-analysis of 148 studies from 9 countries. PLoS One. 2020 Jun 23;15(6):e0234765.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0234765
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32574165?tool=bestpractice.com
Частота переводов в отделение интенсивной терапии варьирует между исследованиями; однако в метаанализе около 25 000 пациентов приводится частота госпитализации в ОИТ в 32%, а суммарная смертность у пациентов в ОИТ составляет 39%.[568]Abate SM, Ahmed Ali S, Mantfardo B, et al. Rate of intensive care unit admission and outcomes among patients with coronavirus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Jul 10;15(7):e0235653.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0235653
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32649661?tool=bestpractice.com
Наиболее частой причиной приема в отделение интенсивной терапии является гипоксическая дыхательная недостаточность, что приводит к искусственной вентиляции легких и гипотензии.[569]Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region: case series. N Engl J Med. 2020 Mar 30 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2004500
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32227758?tool=bestpractice.com
Пациенты, переведенные в отделение интенсивной терапии, были старшего возраста, в основном мужского пола и имели среднее время пребывания в отделении 23 дня (от 12 до 32 дней).[570]Argenziano MG, Bruce SL, Slater CL, et al. Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New York: retrospective case series. BMJ. 2020 May 29;369:m1996.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1996
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32471884?tool=bestpractice.com
Сильнейшими факторами риска критического заболевания является сатурация кислородом <88%; повышенный тропонин сыворотки, С-реактивный белок, D-димер; и, в меньшей степени, пожилой возраст, ИМТ >40, сердечная недостаточность и мужской пол.[565]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
Лечение COVID-19 легкой степени выраженности
Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Расположение медицинской помощи
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[554]World Health Organization. Home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
Период изоляции
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения: через 10 дней после положительного теста (бессимптомные пациенты); через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств, и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа.[571]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html
Если пациент госпитализирован, рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания средней степени тяжести (смотрите ниже).
Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 10 дней у пациентов с легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Профилактика инфекции и контроль
Симптоматическая терапия
Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[573]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
[574]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19
[575]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com
[576]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19
[577]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19
[578]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов.
Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[579]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print].
https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Дисфункция обоняния: назначьте лечение (например, тренировки обоняния) в случае, если дисфункция продолжается более 2 недель. Пациентам часто становится лучше спонтанно и расстройство не требует специфического лечения. Доказательств в поддержку лечения у пациентов с COVID-19 нет.[580]Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory dysfunction in COVID-19: diagnosis and management. JAMA. 2020 May 20 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766523
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432682?tool=bestpractice.com
Симптоматическая терапия
Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Мониторинг
Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Лечение COVID-19 средней тяжести
Пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии) следует изолировать для ограничения передачи вируса.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Расположение медицинской помощи
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов низкого риска можно рассмотреть изоляцию дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы. Пациентов с высоким риском ухудшения состояния следует лечить в больнице.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Период изоляции
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после появления первых симптомов и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
В случае изоляции пациента дома рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания легкой степени тяжести (смотрите выше).
Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов и 10 дней у пациентов с более легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Профилактика инфекции и контроль
Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия
Антибиотики
Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
С целью эмпирической антибиотикотерапии по поводу возможной пневмонии пожилым людям (особенно тем, которые находятся в учреждениях длительного ухода) и детям <5 лет можно назначать антибиотики.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Мониторинг
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет выявления признаков и симптомов прогрессирования заболевания.
Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения или осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке). Доказательств в поддержку использования пульсоксиметрии в домашних условиях нет.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте за пациентом на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Кортикостероиды
ВОЗ не рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с более легким заболеванием, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти.[564]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
В Великобритании Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии поддерживает эти рекомендации и не рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с не тяжелым COVID-19.[582]NHS England. COVID-19 therapy: corticosteroids including dexamethasone and hydrocortisone. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/publication/covid-19-therapy-corticosteroids-including-dexamethasone-and-hydrocortisone/
Лечение тяжелого случая COVID-19
Пациенты с подозреваемым или подтвержденным тяжелым течением заболевания имеют риск быстрого клинического ухудшения.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:
Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.
Тяжелый респираторный дистресс
SpO₂ ≤90% при дыхании комнатным воздухом
Тяжелое заболевание у детей определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:
Центральный цианоз или SpO₂ <90%
Тяжелый респираторный дистресс
Общие угрожающие признаки: невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги
Учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).
Расположение медицинской помощи
Ведите пациентов в соответствующих медицинских учреждениях под руководством команды специалистов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Оцените всех взрослых на предмет плохого общего состояния при поступлении в больницу, независимо от возраста и статуса COVID-19, используя Клиническую шкалу слабости (CFS).
Clinical frailty scale
Opens in new window Большое обсервационное исследование показало, что результаты заболевания лучше прогнозируются путем оценки общей слабости, чем с помощью возраста или сопутствующих заболеваний; слабость (оценка по шкале CFS 5-8) была связана с большей продолжительностью госпитализации, эти последствия ухудшались с усилением слабости после стандартизации по возрасту и сопутствующим заболеваниям.[583]Hewitt J, Carter B, Vilches-Moraga A, et al. The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study. Lancet Public Health. 2020 Jun 30 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7326416/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32619408?tool=bestpractice.com
Вовлекайте бригады интенсивной терапии в дискуссии о приеме в реанимацию пациентов, когда:
Оценка по шкале CFS говорит о том, что человек ослаблен (например, CFS <5), он, скорее всего, получит пользу от интенсивной терапии, и пациент хочет получить интенсивную терапию; или
Согласно шкале CFS у ослабленного пациента (например, при результате CFS ≥5), существует неопределенность в отношении пользы интенсивной терапии, и для принятия решения о лечении необходим совет специалиста.
Примите во внимание влияние сопутствующей патологии, коморбидности и тяжести острого заболевания.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Период изоляции
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Профилактика инфекции и контроль
Кислород
Начинайте оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков но с SpO₂ <90%.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Нет данных о пользе кислородной терапии у пациентов с COVID-19 при отсутствии гипоксемии.[584]Centre for Evidence-Based Medicine; Allsop M, Ziegler L, Fu Y, et al. Is oxygen an effective treatment option to alleviate the symptoms of breathlessness for patients dying with COVID-19 and what are the potential harms? 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/is-oxygen-an-effective-treatment-option-to-alleviate-the-symptoms-of-breathlessness-for-patients-dying-with-covid-19-and-what-are-the-potential-harms/
Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Некоторые рекомендации рекомендуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержки приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице. Например, Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует целевой показатель в диапазоне 92–95% (или 90–94% при условии клинической картины).[586]NHS England. Clinical guide for the optimal use of oxygen therapy during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/04/C0256-specialty-guide-oxygen-therapy-and-coronavirus-9-april-2020.pdf
Рассмотрите техники позиционирования (например, сидячее положение с поддержкой, положение на животе) и управление клиренсом дыхательных путей в целях помочь клиренсу секрета у взрослых.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Усилить доставку кислорода можно с помощью плотных масок и положением лежа на животе.[587]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in novel coronavirus disease (COVID-19) patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 21 [Epub ahead of print].
http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.20-0283
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32319424?tool=bestpractice.com
Рассмотрите пробную позицию на животе в состоянии пробуждения с целью улучшения оксигенации у пациентов с устойчивой гипоксемией несмотря на повышенные потребности в дополнительном кислороде у тех, кому интубация не показана по другим причинам.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Раннее самостоятельное перевертывание не интубированных пациентов в сознании в положение на живот показало улучшение сатурации кислородом и может отсрочить или снизить потребность в интенсивной терапии.[588]Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED's experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020 May;27(5):375-8.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acem.13994
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320506?tool=bestpractice.com
[589]Ng Z, Tay WC, Ho CHB. Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients. Eur Respir J. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/05/22/13993003.01198-2020
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32457195?tool=bestpractice.com
[590]Golestani-Eraghi M, Mahmoodpoor A. Early application of prone position for management of Covid-19 patients. J Clin Anesth. 2020 May 26;66:109917.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7247987/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32473503?tool=bestpractice.com
[591]Thompson AE, Ranard BL, Wei Y, et al. Prone positioning in awake, nonintubated patients with COVID-19 hypoxemic respiratory failure. JAMA Intern Med. 2020 Jun 17 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301298/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32584946?tool=bestpractice.com
[592]Coppo A, Bellani G, Winterton D, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Jun 19 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(20)30268-X.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32569585?tool=bestpractice.com
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности. Пациенты, состояние которых продолжает ухудшаться несмотря на стандартную оксигенотерапию, требуют кислородной терапии/вентиляционной поддержки.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия
Жидкости и электролиты: у взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[593]Mojoli F, Mongodi S, Orlando A, et al. Our recommendations for acute management of COVID-19. Crit Care. 2020 May 8;24(1):207.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02930-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384909?tool=bestpractice.com
Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[573]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
[574]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19
[575]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com
[576]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19
[577]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19
[578]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов.
Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). У некоторых пациентов, при условии отсутствия противопоказаний, можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[579]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print].
https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Одышка: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, выполнению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). Если возможно, назначьте пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначьте сочетание опиоида и бензодиазепина.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Тревожность, делирий и возбуждение: определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
С целью лечения тревожности или возбуждения при отсутствии эффекта от других мероприятий назначайте бензодиазепины. Для лечения делирия назначьте галоперидол или фенотиазин.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Низкие дозы галоперидола (или другого антипсихотика) можно назначать по поводу возбуждения.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Нефармакологические методы лечения, где это возможно, остаются основой лечения делирия, однако ключевым является предотвращение этого состояния.[594]Centre for Evidence-Based Medicine; Jones L, Candy B, Roberts N, et al. How can healthcare workers adapt non-pharmacological treatment – whilst maintaining safety – when treating people with COVID-19 and delirium? 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/how-can-healthcare-workers-adapt-non-pharmacological-treatment-whilst-maintaining-safety-when-treating-people-with-covid-19-and-delirium/
Уход за полостью рта: важная часть общего ухода за госпитализированными пациентами, находящимися на ИВЛ или без ИВЛ, а также с теми, кто получает лечение с уменьшением доз или пожизненный уход.[595]Public Health England. Mouth care for hospitalised patients with confirmed or suspected COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-mouth-care-for-patients-with-a-confirmed-or-suspected-case/mouth-care-for-hospitalised-patients-with-confirmed-or-suspected-covid-19
Обеспечьте базовую психосоциальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы или депрессии.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Профилактика венозной тромбоэмболии
Оцените риск кровотечения как можно скорее после госпитализации либо к моменту первого осмотра консультанта, используя подходящий инструмент оценивания риска.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Госпитализированным остро больным взрослым пациентам с COVID-19 назначайте надлежащую профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии со стандартами лечения других госпитализированных пациентов без COVID-19 при отсутствии противопоказаний. Диагноз COVID-19 не должен влиять на педиатрические рекомендации по профилактике ВТЭ у госпитализированных детей. Беременных женщин должен вести специалист.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Начните как можно скорее в течение 14 часов после госпитализации и продолжайте в течение всего пребывания в больнице либо в течение 7 дней, зависимо от того, что будет длиться дольше.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
С целью уменьшения контактов с пациентом низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс предпочтительнее нефракционированного гепарина.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять в качестве препарата первой линии низкомолекулярный гепарин, а фондапаринукс или нефракционированный гепарин использовать у тех пациентов, которым нельзя принимать низкомолекулярный гепарин.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией. Пациентам с анамнезом гепарин-индуцированной тромбоцитопении рекомендован фондапаринукс. Прямые пероральные антикоагулянты не рекомендованы. Механическая тромбопрофилактика (например, устройства для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
[599]American Society Of Hematology. COVID-19 and VTE/anticoagulation: frequently asked questions. 2020 [internet publication].
https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation
Оптимальная доза неизвестна. Стандартные профилактические дозы рекомендованы в режимах промежуточных и полных терапевтических доз.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Некоторые врачи используют режимы средних или полных терапевтических доз вместо профилактических, поскольку переживают по поводу невыявленных тромбов; однако это может приводить к большим кровотечениям.[600]Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15 [Epub ahead of print].
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720350087?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32311448?tool=bestpractice.com
Пока нет данных, которые бы поддерживали применение повышенных доз антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 вне рамок клинических исследований.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Однако некоторые руководства рекомендуют возможность увеличивать дозировку у критических пациентов.[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[601]Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1023-6.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338827?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать только промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно быть основано на мнении специалистов мультидисциплинарной группы или старших коллег либо на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно оценивайте риски ВТЭ и кровотечений у таких пациентов.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Среди пациентов с COVID-19 на ИВЛ, получающих полную дозу антикоагуляции, отмечали небольшую тенденцию к снижению уровня смертности.[602]Wijaya I, Andhika R, Huang I. The use of therapeutic-dose anticoagulation and its effect on mortality in patients with COVID-19: a systematic review. Clin Appl Thromb Hemost. 2020 Jan-Dec;26:1076029620960797.
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1076029620960797
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33079569?tool=bestpractice.com
Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты в связи с другим заболеванием, следует продолжать принимать текущую терапевтическую дозу, если это не противопоказано в связи с изменениями клинических обстоятельств. Следует рассмотреть возможность перехода на низкомолекулярный гепарин, если клиническое состояние пациента ухудшается и пациент в настоящее время не принимает низкомолекулярный гепарин.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Если клиническое состояние пациента изменится, оцените риск ВТЭ, повторно оцените риск кровотечения и пересмотрите меры профилактики ВТЭ.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Убедитесь в том, что пациенты, которым требуется профилактика ВТЭ после выписки, могут правильно ее использовать, или позаботьтесь о том, чтобы им кто-нибудь помог.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
В настоящее время данных для определения рисков и преимуществ профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19 недостаточно.[603]Flumignan RLG, de Sá Tinôco JD, Pascoal PIF, et al. Prophylactic anticoagulants for people hospitalised with COVID‐19. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 2:CD013739.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013739/full
В ретроспективном анализе свыше 4000 пациентов было обнаружено, что антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью и интубацией среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Терапевтическая антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью, по сравнению с профилактической антикоагуляцией, однако различие не было статистически значимым.[604]Nadkarni GN, Lala A, Bagiella E, et al. Anticoagulation, mortality, bleeding and pathology among patients hospitalized with COVID-19: a single health system study. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 24 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7449655/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860872?tool=bestpractice.com
Врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
Антимикробные препараты
Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начальной оценки пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Некоторые клинические руководства рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию для бактериальных возбудителей всем пациентам с внебольничной пневмонией без подтвержденного COVID-19. Вполне вероятно, что бактериальные возбудители у пациентов с COVID-19 и пневмонией такие же, как и у описанных выше пациентов с внебольничной пневмонией, поэтому эмпирические рекомендации по антибактериальной терапии должны быть такими же.[534]Metlay JP, Waterer GW. Treatment of community-acquired pneumonia during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):304-5.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2189
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32379883?tool=bestpractice.com
Однако Национальный институт здоровья и совершенства медицинской помощи (NICE) в Великобритании не считает целесообразным начинать эмпирическую антибактериальную терапию, если вы уверены, что клинические признаки являются типичными для COVID-19.[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать эмпирические антимикробные препараты широкого спектра действия в отсутствии других показаний.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Некоторые пациенты, в зависимости от клинических обстоятельств, после подтверждения COVID-19 могут потребовать длительной антибактериальной терапии (например, клинические или микробиологические доказательства бактериальных инфекций, несмотря на положительные результаты теста на SARS-CoV-2, результат теста на SARS-CoV-2 положительный, но клинические признаки не являются типичными для COVID-19). При таких обстоятельствах пересматривайте выбор антибиотика на основе результатов микробиологических исследований и, при необходимости, переходите на антибиотик с более узким спектром действия, пересматривайте использование внутривенных антибиотиков через 48 часов и рассматривайте переход на пероральную терапию, а также продолжайте терапию в течение 5 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.[533]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков. Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Кортикостероиды
ВОЗ настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона либо гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым или критическим заболеванием. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим заболеванием. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно. ВОЗ не рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с более легким заболеванием, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти.[564]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
[605]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com
[606]WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group; Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020 Sep 2 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2770279
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32876694?tool=bestpractice.com
[607]Lamontagne F, Agoritsas T, Macdonald H, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com
[608]Lamontagne F, Agoritsas T, Macdonald H, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Nov 19;371:m4475.
https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4475.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33214213?tool=bestpractice.com
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует дексаметазон или гидрокортизон пациентам с тяжелым или критическим COVID-19 (в соответствии с рекомендациями ВОЗ). В Великобритании это показание внесено в регистрационное удостоверение.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids
Opens in new window
Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило использование в Европе дексаметазона у пациентов с тяжелыми заболеваниями, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких.[609]European Medicines Agency. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-endorses-use-dexamethasone-covid-19-patients-oxygen-mechanical-ventilation
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии либо в сочетании с ремдесивиром (информацию о ремдесивире смотрите в разделе «Инновационные методы лечения») госпитализированным пациентам, которым требуется оксигенотерапия. Не рекомендовано применять дексаметазон пациентам, которые не нуждаются в оксигенотерапии. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[610]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2020 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/
Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Во время терапии кортикостероидами необходимо следовать местным принципам гастропротекции. Клинически значимое взаимодействие между ремдесивиром и кортикостероидами маловероятно; впрочем, применение лопинавира/ритонавира может увеличивать концентрации гидрокортизона.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Мониторинг
Выписка и реабилитация
Регулярно оценивайте пожилых пациентов на предмет подвижности, функциональных нарушений, когнитивных нарушений, обеспокоенности относительно психического здоровья, и, исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Паллиативная помощь
В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.
Ведение критического случая COVID-19
Пациентов с критическим заболеванием (то есть с наличием острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса либо септического шока) нужно госпитализировать или перевести в отделение интенсивной терапии.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Расположение медицинской помощи
Ведите пациентов в отделении интенсивной терапии под руководством команды специалистов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[563]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Период изоляции
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов.[572]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Профилактика инфекции и контроль
Высокопоточная кислородная терапия через назальные канюли или неинвазивная вентиляция
Рассмотрите пробное использование высокопоточного назального кислорода (HFNO) или неинвазивной вентиляции (например, постоянный положительное давление в дыхательных путях [CPAP] или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях [BiPAP]) у отдельных пациентов с легким острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Предложены новые методы защиты врачей без доступа к стандартным средствам индивидуальной защиты во время процедур, при которых генерируется аэрозоль.[611]Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, et al. Barrier enclosure during endotracheal intubation. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1957-8.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007589
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32243118?tool=bestpractice.com
[612]Matava CT, Yu J, Denning S. Clear plastic drapes may be effective at limiting aerosolization and droplet spray during extubation: implications for COVID-19. Can J Anaesth. 2020 Apr 3 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s12630-020-01649-w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32246431?tool=bestpractice.com
[613]Lucchini A, Giani M, Isgrò S, et al. The "helmet bundle" in COVID-19 patients undergoing non invasive ventilation. Intensive Crit Care Nurs. 2020 Apr 2:102859.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339720300628?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32249028?tool=bestpractice.com
[614]Adir Y, Segol O, Kompaniets D, et al. Covid19: minimising risk to healthcare workers during aerosol producing respiratory therapy using an innovative constant flow canopy. Eur Respir J. 2020 Apr 20 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7173679/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32312865?tool=bestpractice.com
Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасно для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Продолжаются дискуссии относительно оптимального режима респираторной поддержки перед искусственной вентиляцией легких.[615]McEnery T, Gough C, Costello RW. COVID-19: respiratory support outside the intensive care unit. Lancet Respir Med. 2020 Apr 9 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30176-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32278367?tool=bestpractice.com
Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует CPAP как желательную форму неинвазивной вентиляции у пациентов с гипоксемической (типа 1) дыхательной недостаточностью. Эта организация также не рекомендует применять HFNO из-за отсутствия эффективности, потребления кислорода (HFNO может вызвать нагрузку на систему подачи кислорода с риском недостатка кислорода в больнице) и распространения инфекции.[616]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf
Другие руководства рекомендуют отдавать предпочтение HFNO по сравнению с методами неинвазивной вентиляции за исключением недоступности HFNO.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Несмотря на тенденцию к избеганию HFNO, было показано, что она имеет такой же риск образования аэрозоля, как и стандартная кислородная маска.[617]Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir J. 2020 May 14;55(5):2000892.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163690/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299867?tool=bestpractice.com
Ранний CPAP может служить переходным этапом к искусственной вентиляции легких. Использование BiPAP зарезервируйте для пациентов с гиперкапнической острой или хронической дыхательной недостаточностью (дыхательная недостаточность 2-го типа).[616]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf
Косвенные слабые доказательства свидетельствуют, что неинвазивная вентиляция вероятно снижает смертность у пациентов с COVID-19, аналогично ИВЛ, но может увеличивать риск передачи вируса.[618]Schünemann HJ, Khabsa J, Solo K, et al. Ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2020 May 22 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2306
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32442035?tool=bestpractice.com
[619]Thomas R, Lotfi T, Morgano GP, et al. Update alert 2: ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2020 Oct 13 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/L20-1211
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33045175?tool=bestpractice.com
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния. Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19 выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.
Искусственная вентиляция лёгких
Рассмотрите интубацию и инвазивную искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Двум третьим пациентов, которым требовалась интенсивная терапия в Великобритании, проводили искусственную вентиляцию легких в течение 24 часов после госпитализации.[620]Mahase E. Covid-19: most patients require mechanical ventilation in first 24 hours of critical care. BMJ. 2020 Mar 24;368:m1201.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1201
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32209544?tool=bestpractice.com
В Нью-Йорке у 33% госпитализированных пациентов развилась дыхательная недостаточность, которая привела к искусственной вентиляции легких. Эти пациенты чаще были мужчинами, имели ожирение и повышенные маркеры воспаления и функциональные печеночные пробы.[407]Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020 Jun 11;382(24):2372-4.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010419
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302078?tool=bestpractice.com
Пациенты в среднем находились на вентиляции 18 дней (9–28 дней).[621]Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet. 2020 Jun 6;395(10239):1763-70.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7237188/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32442528?tool=bestpractice.com
У пациентов, которые нуждались в искусственной вентиляции легких, уровень смертности составлял 36–88%.[622]Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020 Apr 22;323(20):2052-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320003?tool=bestpractice.com
[623]Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al; medRxiv. Features of 16,749 hospitalised UK patients with COVID-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol. 2020 [internet publication].
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.23.20076042v1
[624]Auld SC, Caridi-Scheible M, Blum JM, et al. ICU and ventilator mortality among critically ill adults with coronavirus disease 2019. Crit Care Med. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/ICU_and_Ventilator_Mortality_Among_Critically_Ill.95639.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32452888?tool=bestpractice.com
Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
У маленьких детей и взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100% FiO₂ в течение 5 минут.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Пациентам на ИВЛ с ОРДС следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения). При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Национальная служба здравоохранения Великобритании пациентам с нормальной комплаентностью рекомендует стратегию низкого ПДКВ, если нет необходимости в усилении.[625]NHS England. Clinical guide for the management of critical care for adults with COVID-19 during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/C0216_Specialty-guide_AdultCritiCare-and-coronavirus_V2.pdf
Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[626]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300.
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com
[627]Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. 2020 Apr 16;24(1):154.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02880-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299472?tool=bestpractice.com
[628]Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Apr 14 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291463?tool=bestpractice.com
[629]Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020 Apr 24 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32329799?tool=bestpractice.com
[630]Rello J, Storti E, Belliato M, et al. Clinical phenotypes of SARS-CoV-2: implications for clinicians and researchers. Eur Respir J. 2020 Apr 27 [Epub ahead of print].
https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/04/20/13993003.01028-2020
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32341111?tool=bestpractice.com
[631]Tsolaki V, Siempos I, Magira E, et al. PEEP levels in COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2020 Jun 6;24(1):303.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03049-4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32505186?tool=bestpractice.com
Однако такой подход критикуют.[632]Bos LD, Paulus F, Vlaar APJ, et al. Subphenotyping ARDS in COVID-19 patients: consequences for ventilator management. Ann Am Thorac Soc. 2020 May 12 [Epub ahead of print].
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.202004-376RL
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396457?tool=bestpractice.com
[633]Jain A, Doyle DJ. Stages or phenotypes? A critical look at COVID-19 pathophysiology. Intensive Care Med. 2020 May 18;:1-2.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06083-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32425310?tool=bestpractice.com
Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[634]Rice TW, Janz DR. In defense of evidence-based medicine for the treatment of COVID-19 ARDS. Ann Am Thorac Soc. 2020 Apr 22 [Epub ahead of print].
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.202004-325IP
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320268?tool=bestpractice.com
Как следствие этого, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокий ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальной комплаентностью.[626]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300.
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com
ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[587]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in novel coronavirus disease (COVID-19) patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 21 [Epub ahead of print].
http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.20-0283
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32319424?tool=bestpractice.com
У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день. Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[635]Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B, et al. Prolonged prone position ventilation for SARS-CoV-2 patients is feasible and effective. Crit Care. 2020 May 15;24(1):225.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02956-w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32414420?tool=bestpractice.com
Небольшое когортное исследование 12 пациентов из города Ухань, Китай, с ОРДС вследствие COVID-19 показало, что пребывание пациентов в положении на животе может улучшить рекрутабельность легких.[636]Pan C, Chen L, Lu C, et al. Lung recruitability in SARS-CoV-2 associated acute respiratory distress syndrome: a single-center, observational study. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1294-7.
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.202003-0527LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32200645?tool=bestpractice.com
Две малые серии клинических случаев обнаружили, что многие люди переносят положение на животе, когда они не спят и спонтанно дышат или находятся на неинвазивной вентиляции легких. У пациентов, которые его переносят, наблюдалось улучшение оксигенации и снижение частоты дыхания.[637]Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, et al. Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit. JAMA. 2020 May 15 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766291
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32412606?tool=bestpractice.com
[638]Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, et al. Use of prone positioning in nonintubated patients with COVID-19 and hypoxemic acute respiratory failure. JAMA. 2020 May 15 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766292
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32412581?tool=bestpractice.com
Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19, включая седацию и использование миорелаксантов в течение вентиляции, выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.
Ингаляционный легочной вазодилататор
У взрослых с тяжелым ОРДС и гипоксемией, несмотря на оптимальную вентиляцию, рассмотрите применение ингаляционных легочных вазодилататоров. Если нет быстрого улучшения оксигенации, ограничьте их использование.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
экстракорпоральная мембранная оксигенация
Если приведенные выше методы неэффективны, следует рассмотреть возможность проведения ЭКМО при ее доступности и достаточной квалификации специалистов.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[585]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
[639]American Thoracic Society. Diagnosis and management of COVID-19 disease. 2020 [internet publication].
https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/covid-19-diagnosis-and-mgmt.pdf
[640]Ramanathan K, Antognini D, Combes A, et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):518-26.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102637/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32203711?tool=bestpractice.com
ЭКМО не подходит всем пациентам, ее можно рассматривать только у тех, кто отвечает определенным критериям включения.[641]NHS England. Clinical guide for extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) for respiratory failure in adults during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/04/C0156-Extra-Corporeal-Membrane-Oxygenation-ECMO-Adult-Speciality-Guide-1.pdf
Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Расчетный показатель 60-дневной выживаемости пациентов с COVID-19, спасенных благодаря ЭКМО (31%), был аналогичен таковому в предыдущих исследованиях ЭКМО при тяжелом ОРДС.[642]Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30328-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32798468?tool=bestpractice.com
В международном когортном исследовании 1035 пациентов было обнаружено, что расчетная смертность через 90 дней после начала ЭКМО и смертность у лиц, достигших конечной точки в виде смерти или выписки, составляла <40%, что соответствует ранее выявленным показателям выживаемости при острой гипоксемической дыхательной недостаточности.[643]Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet. 2020 Sep 25 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32008-0/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32987008?tool=bestpractice.com
Двухэтапная ЭКМО с единичным доступом с ранней экстубацией является безопасным и эффективным методом для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.[644]Mustafa AK, Alexander PJ, Joshi DJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID-19 in severe respiratory failure. JAMA Surg. 2020 Aug 11 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2769429
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32780089?tool=bestpractice.com
Ведение септического шока/сепсиса
Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия
Рассмотрите инфузионную терапию и корректирование электролитов, антибактериальную терапию, профилактику ВТЭ и симптоматическую терапию (смотрите выше).
Как и в случае тяжелого заболевания, рекомендации предусматривают прием низкомолекулярного гепарина в качестве предпочтительного метода профилактики ВТЭ. Впрочем, нефракционированный гепарин предпочтительнее фондапаринукса у пациентов в критическом состоянии, если применение низкомолекулярного гепарина невозможно.[598]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
В некоторых руководствах предусмотрена возможность увеличивать дозировку у пациентов в критическом состоянии.[596]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
[597]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[601]Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1023-6.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338827?tool=bestpractice.com
Кортикостероиды
Рассмотрите возможность применения системных кортикостероидов для лечения критически больных пациентов (смотрите выше). В США Национальные институты здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии или в сочетании с ремдесевиром госпитализированным пациентам, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция, механическая вентиляция или ЭКМО.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Выписка и реабилитация
Регулярно оценивайте пациентов в отделении интенсивной терапии на подвижность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и исходя из этой оценки определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какую-либо потребность в реабилитации и наблюдении.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Паллиативная помощь
В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.
Ведение беременных женщин
Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
У женщин с тяжелым или критическим заболеванием при возникновении гипоксии нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения.[645]Chen L, Jiang H, Zhao Y. Pregnancy with Covid-19: management considerations for care of severe and critically ill cases. Am J Reprod Immunol. 2020 Jul 4:e13299.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.13299
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32623810?tool=bestpractice.com
Доступные данные по ведению беременных женщин с COVID-19 ограничены; однако беременных можно лечить с помощью аналогичной симптоматической терапии, что отражено выше, учитывая физиологические изменения, происходящие во время беременности.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Распространенность бессимптомной инфекции SARS-CoV-2 у беременных женщин, поступивших на роды, кажется низкой (<3% в когорте в Коннектикуте и 0,43% в когорте в Калифорнии).[646]Campbell KH, Tornatore JM, Lawrence KE, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 among patients admitted for childbirth in Southern Connecticut. JAMA. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766650
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32453390?tool=bestpractice.com
[647]Fassett MJ, Lurvey LD, Yasumura L, et al. Universal SARS-Cov-2 screening in women admitted for delivery in a large managed care organization. Am J Perinatol. 2020 Jul 3 [Epub ahead of print].
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/s-0040-1714060
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32620022?tool=bestpractice.com
Полезным может быть скрининг женщин и их партнеров перед родами. В одном небольшом наблюдательном исследовании в Нью-Йорке более 15% бессимптомных пациенток родильного дома имели положительный результат анализа на инфекцию SARS-CoV-2 несмотря на отрицательные результаты телефонного скрининга. Кроме того, 58% сопровождающих лиц имели положительный результат, несмотря на отрицательные результаты скрининга.[648]Bianco A, Buckley AB, Overbey J, et al. Testing of patients and support persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection before scheduled deliveries. Obstet Gynecol. 2020 May 19 [Epub ahead of print].
https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/9000/Testing_of_Patients_and_Support_Persons_for.97342.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32433448?tool=bestpractice.com
Другое исследование акушерской популяции в Нью-Йорке показало, что 88% женщин, у которых при поступлении анализ на SARS-CoV-2 был положительным, на момент обращения были бессимптомными.[649]Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, et al. Universal screening for SARS-CoV-2 in women admitted for delivery. N Engl J Med. 2020 Apr 13 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009316
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283004?tool=bestpractice.com
Расположение медицинской помощи
Лечите беременных женщин в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Придерживайтесь локальных мероприятий по инфекционному контролю также, как и для не беременных женщин.
Рассмотрите лечение женщин с бессимптомной или с легкой формой заболевания в домашних условиях, при условии, что у пациентки нет признаков потенциально тяжелого заболевания (например, одышки, кровохарканья, новой боли/давления в грудной клетке, отсутствия аппетита, обезвоживания и спутанности сознания), отсутствуют сопутствующие заболевания и акушерские проблемы; пациентка способна ухаживать за собой; при возможности контроля и наблюдения. В других случаях, когда это возможно, ведите беременных женщин в условиях стационара с соответствующим контролем матери и плода.[474]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[650]American College of Obstetricians and Gynecologists. Novel coronavirus 2019 (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
[651]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
Отложите рутинные антенатальные или постнатальные визиты женщин, находящихся на домашней изоляции, и перенесите их визиты на время, когда период изоляции закончится. Когда это возможно, предоставление консультаций и помощи должны осуществляться посредством телемедицины. Консультируйте женщин относительно здоровой диеты, подвижности и упражнений, употребления микронутриентов, табакокурения, а также употребления алкоголя и наркотиков. Советуйте женщинам срочно обращаться за медицинской помощью, если у них развивается ухудшение заболевания или опасные признаки, или же угрожающие признаки со стороны беременности.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Американский колледж акушеров и гинекологов опубликовал алгоритм определения потребности в госпитализации либо же лечения дома.
ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19)
Opens in new window
Антенатальные кортикостероиды
Назначьте антенатальные кортикостероиды с целью созревания легких плода женщинам с риском преждевременных родов (24–37 недели гестации). Рекомендован взвешенный подход, поскольку терапия потенциально может ухудшить клиническое состояние матери, поэтому решение следует принимать совместно с мультидисциплинарной командой.[474]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[651]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
[652]Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020 May;149(2):130-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196655?tool=bestpractice.com
ВОЗ рекомендует назначать антенатальные кортикостероиды только при отсутствии инфекции у матери и доступности адекватной акушерской и неонатальной помощи, а также женщинам с легким течением COVID-19 после оценивания рисков и пользы.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Доказательств того, что кортикостероиды в дозах, назначаемых для ускоренного созревания легких плода, причиняют какой-либо вред в контексте COVID-19, получено не было, однако доказательств их безопасности также нет. Неизвестное влияние на исход у матери следует сопоставить с пользой для новорожденного, особенно при более поздних преждевременных родах.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
Лечение
В большинстве клинических исследований на сегодняшний день беременных женщин исключали. Впрочем, не следует отказываться от потенциально эффективных методов лечения беременных женщин в связи с теоретическими опасениями относительно безопасности применения таких препаратов при беременности. Решения необходимо принимать совместно, при участии пациента и врачебной бригады.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Убедительных данных о том, что системные кортикостероиды увеличивают частоту врожденных патологий, получено не было. Предполагают, что преимущества применения кортикостероидов у беременных или кормящих женщин с тяжелым или критическим заболеванием преобладают над рисками.[562]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Королевская коллегия акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) опубликовала руководство по профилактике венозной тромбоэмболии у беременных.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
Роды
В течение родов применяйте местные мероприятия профилактики и инфекционного контроля. Если таковая имеется, то рекомендована изолированная комната с отрицательным давлением. Проводите партнеру по родам скрининг на инфекцию COVID-19, используя стандартное определение случая.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Метод родов выбирайте на основе акушерских показаний и пожеланий женщины. У женщин с подтвержденной инфекцией отдается предпочтение вагинальным родам во избежание ненужных хирургических осложнений. Индукция родов, усиление родовой деятельности и родов и кесарево сечение в целом показаны только в случае медицинского обоснования на основе состояния матери и плода. COVID-19-положительный статус сам по себе не является показанием к кесареву сечению.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[474]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[651]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
Избегайте родов в воде у пациенток с подозреваемой или подтвержденной инфекцией.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
С целью улучшения здоровья матери и младенца, а также результатов питания, рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не ранее, чем через 1 минуту после рождения). Риск передачи через кровь считается минимальным, и доказательств того, что отсроченное пережатие пуповины повышает риск вирусной передачи от матери к ребенку, нет.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Новорожденных от матерей с подозреваемой или подтвержденной инфекцией следует считать условно инфицированными и изолировать их от здоровых новорожденных. Проведите им тестирование на инфекцию через 24 часа после рождения и в случае отрицательного результата повторите тест через 48 часов после рождения.[654]American Academy of Pediatrics. Management of infants born to mothers with suspected or confirmed COVID-19. 2020 [internet publication].
https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/
Уход за новорожденными
В вопросе разделения матери и новорожденного мнения экспертов разделились; принимайте решение на индивидуальной основе вместе с матерью.
Ретроспективный когортный анализ (самая большая серия на сегодняшний день) не обнаружил клинических доказательств вертикальной передачи у 101 новорожденного от матерей с подозреваемой или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, несмотря на то, что большинство матерей проживали с новорожденными и практиковали грудное вскармливание. Указанное свидетельствует о том, что отдельное проживание может быть необоснованным, а кормление грудью, вероятно, является безопасным.[655]Dumitriu D, Emeruwa UN, Hanft E, et al. Outcomes of neonates born to mothers with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection at a large medical center in New York City. JAMA Pediatr. 2020 Oct 12 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2771636
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33044493?tool=bestpractice.com
ВОЗ рекомендует, чтобы матери и новорожденные оставались вместе, кроме случаев, когда мать слишком больна, чтобы ухаживать за своим ребенком. Грудное вскармливание нужно поощрять с соблюдением соответствующих мер профилактики и инфекционного контроля (например, гигиена рук до и после контакта с ребенком, применение маски во время грудного вскармливания).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
ВОЗ подчеркивает, что польза грудного вскармливания превышает потенциальный риск передачи.[656]World Health Organization. Breastfeeding and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/10665332639
Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний, можно рассмотреть возможность временного разделения новорожденного и матери с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 после оценивания рисков и преимуществ, поскольку современные данные указывают на низкий риск инфицирования новорожденного от матери; медицинские работники должны уважительно относиться к автономии матери в процессе принятия медицинских решений. Если разделение не применяют, необходимо принять меры по минимизации риска передачи.[657]Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation and management considerations for neonates at risk for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/caring-for-newborns.html
Матерей с подтвержденной инфекцией следует консультировать с целью принятия всех возможных мер по предотвращению передачи к новорожденному во время грудного вскармливания (например, гигиена рук, ношение лицевой маски). Новорожденных сцеженным молоком должен кормить здоровый человек.[658]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): care for breastfeeding women. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html
Согласно рекомендациям RCOG, матери с подтвержденной инфекцией и здоровые дети должны находиться вместе в послеродовой период. Рекомендовано обсуждать риски и пользу с неонатологами и семьями для индивидуализации ухода за младенцами, которые могут быть более восприимчивыми к инфекции. RCOG утверждает, что польза от грудного вскармливания превосходит любые потенциальные риски передачи вируса через грудное молоко и рекомендует применять меры предосторожности с целью предупреждения передачи инфекции новорожденному.[653]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf
Американская академия педиатрии (AAP) утверждает, что временное разделение было самым безопасным вариантом, но признает, что есть ситуации, когда это невозможно или мать выбирает войти в комнату. AAP поддерживает грудное вскармливание как лучший выбор для кормления. Грудное молоко можно сцедить после соответствующих мер гигиены, а кормление может производить неинфицированное лицо, осуществляющее уход. Если мать решает кормить ребенка грудью самостоятельно, рекомендованы соответствующие профилактические меры. После выписки посоветуйте матерям с COVID-19 применять профилактические меры (например, дистанцию, гигиену рук, респираторную гигиену/маску) для ухода за новорожденными до тех пор, пока не будет следующего: у них будет отсутствовать лихорадка в течение 72 часов без применения жаропонижающих средств и прошло не менее 10 дней с тех пор, как впервые появились симптомы; или у них есть по крайней мере два последовательных отрицательных теста на SARS-CoV-2 из образцов, собранных с интервалом ≥24 часов. Это может потребовать поддержки неинфицированного лица, осуществляющего уход. Новорожденный с подтвержденной инфекцией после выписки требует тщательного амбулаторного наблюдения в течение 14 дней после рождения.[654]American Academy of Pediatrics. Management of infants born to mothers with suspected or confirmed COVID-19. 2020 [internet publication].
https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/
Ведение пациентов с ВИЧ
Рекомендации по сортировке, ведению и лечению COVID-19 у пациентов с ВИЧ аналогичны таковым в общей популяции. По возможности продолжайте антиретровирусную терапию и профилактику оппортунистических инфекций, включая пациентов, которым требуется госпитализация. Проконсультируйтесь с инфекционистом, который специализируется на ВИЧ, прежде чем корректировать или менять антиретровирусные препараты, и обратите внимание на потенциальные межлекарственные взаимодействия и перекрывающиеся профили токсичности препаратов для лечения COVID-19.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/