Подход

Лечение в основном зависит от тяжести заболевания и фокусируется на следующих принципах: изоляция в соответствующем месте; мероприятия инфекционного контроля; лечение симптомов; оптимальная поддерживающая терапия и поддержка органов в случае тяжелого и критического заболевания.

Best Practice опубликовала отдельную тему по лечению сопутствующей патологии в контексте COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Расположение медицинской помощи

Решение о месте оказания помощи зависит от многих различных факторов, включая клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома). Принимайте решения на индивидуальной основе, пользуясь следующими общими принципами.[2]

  • Легкое заболевание: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подходить большинству пациентов, включая бессимптомных. 

  • Заболевание средней тяжести: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подойти пациентам низкого риска (пациентам, которые не имеют высокого риска ухудшения состояния). 

  • Тяжелое заболевание: лечите в надлежащем учреждении здравоохранения.

  • Критическое заболевание: лечите в отделении интенсивной терапии. 

Место оказания помощи также будет зависеть от локальных указаний властей и доступных ресурсов. В некоторых странах используют принудительный карантин.

Сильнейшими факторами риска госпитализации является старший возраст (соотношение шансов >2 для всех возрастных групп старше 44 лет, а для людей старше 75 лет и более − 37,9), сердечная недостаточность, мужской пол, хроническое заболевание почек и повышенный индекс массы тела (ИМТ).[486] Среднее время от появления симптомов до госпитализации составляет примерно 7 дней.[4][6]

Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.[20][28] У детей факторы риска перевода в отделение интенсивной терапии включают возраст <1 месяца, мужской пол, сопутствующую патологию и наличие симптомов поражения нижнего отдела дыхательной системы при поступлении.[487]

В общем 19% госпитализированных пациентов нуждаются в неинвазивной вентиляции, 17% нуждаются в интенсивной терапии, 9% – инвазивной вентиляции и 2% – экстракорпоральной мембранной оксигенации.[404] Частота переводов в отделение интенсивной терапии варьирует между исследованиями; однако в метаанализе около 25 000 пациентов приводится частота госпитализации в ОИТ в 32%, а суммарная смертность у пациентов в ОИТ составляет 39%.[488] Наиболее частой причиной приема в отделение интенсивной терапии является гипоксическая дыхательная недостаточность, что приводит к искусственной вентиляции легких и гипотензии.[489] Пациенты, переведенные в отделение интенсивной терапии, были старшего возраста, в основном мужского пола и имели среднее время пребывания в отделении 23 дня (от 12 до 32 дней).[490]  Сильнейшими факторами риска критического заболевания является сатурация кислородом <88%; повышенный тропонин сыворотки, С-реактивный белок, D-димер; и, в меньшей степени, пожилой возраст, ИМТ >40, сердечная недостаточность и мужской пол.[486]

Лечение COVID-19 легкой степени выраженности

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.[2]

Расположение медицинской помощи

  • Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[2][3] Это решение требует тщательного клинического суждения и должно формироваться в зависимости от оценки безопасности домашней обстановки пациента.[481] 

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения: через 10 дней после положительного теста (бессимптомные пациенты); через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[2] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств, и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа.[491] Если пациент госпитализирован, рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания средней степени тяжести (смотрите ниже). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных условий и могут отличаться в разных странах.

Профилактика инфекции и контроль

Симптоматическая терапия

  • Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[2][492] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[2][493][494][495][496][497][498][499] Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов.

  • Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[493] 

  • Дисфункция обоняния: назначьте лечение (например, тренировки обоняния) в случае, если дисфункция продолжается более 2 недель. Пациентам часто становится лучше спонтанно и расстройство не требует специфического лечения. Доказательств в поддержку лечения у пациентов с COVID-19 нет.[500]

Симптоматическая терапия

  • Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2] 

  • Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[2][493] 

  • Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2] 

Мониторинг

  • Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[2][3]

Лечение COVID-19 средней тяжести

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии) следует изолировать для ограничения передачи вируса.[2] 

Расположение медицинской помощи

  • Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов низкого риска можно рассмотреть изоляцию дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы. Пациентов с высоким риском ухудшения состояния следует лечить в больнице.[2][3] 

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2] CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после появления первых симптомов и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[501] В случае изоляции пациента дома рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания легкой степени тяжести (смотрите выше). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных условий и могут отличаться в разных странах.

Профилактика инфекции и контроль

  • При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля. Рекомендуйте пациентам, находящимся на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля (смотрите выше).

Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

  • Должным образом лечите симптомы и предоставляйте поддерживающую терапию (смотрите выше).

Антибиотики

  • Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию.[2][3] С целью эмпирической антибиотикотерапии по поводу возможной пневмонии пожилым людям (особенно тем, которые находятся в учреждениях длительного ухода) и детям <5 лет можно назначать антибиотики.[2]

Мониторинг

  • Тщательно наблюдайте пациентов на предмет выявления признаков и симптомов прогрессирования заболевания.

  • Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения или осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке). Доказательств в поддержку использования пульсоксиметрии в домашних условиях нет.[2] 

  • Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте за пациентом на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[2] 

Лечение тяжелого случая COVID-19 

Пациенты с подозреваемым или подтвержденным тяжелым течением заболевания имеют риск быстрого клинического ухудшения.[2]

  • Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:

    • Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.

    • Тяжелый респираторный дистресс

    • SpO₂ ≤90% при дыхании комнатным воздухом

  • Тяжелое заболевание у детей определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:

    • Центральный цианоз или SpO₂ <90%

    • Тяжелый респираторный дистресс

    • Общие тревожные признаки

    • Невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания или судороги. 

Расположение медицинской помощи

  • Ведите пациентов в соответствующих медицинских учреждениях под руководством команды специалистов.[2] 

  • Оцените всех взрослых на предмет плохого общего состояния при поступлении в больницу, независимо от возраста и статуса COVID-19, используя Клиническую шкалу слабости (CFS). Clinical frailty scale external link opens in a new window Большое обсервационное исследование показало, что результаты заболевания лучше прогнозируются путем оценки общей слабости, чем с помощью возраста или сопутствующих заболеваний; слабость (оценка по шкале CFS 5-8) была связана с большей продолжительностью госпитализации, эти последствия ухудшались с усилением слабости после стандартизации по возрасту и сопутствующим заболеваниям.[502]

  • Вовлекайте бригады интенсивной терапии в дискуссии о приеме в реанимацию пациентов, когда: 

    • Оценка по шкале CFS говорит о том, что человек ослаблен (например, CFS <5), он, скорее всего, получит пользу от интенсивной терапии, и пациент хочет получить интенсивную терапию; или

    • Согласно шкале CFS у ослабленного пациента (например, при результате CFS ≥5), существует неопределенность в отношении пользы интенсивной терапии, и для принятия решения о лечении необходим совет специалиста.

  • Примите во внимание влияние сопутствующей патологии, коморбидности и тяжести острого заболевания.[503] 

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2] CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[501] Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных условий и могут отличаться в разных странах.

Профилактика инфекции и контроль

  • При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Кислород

  • Начинайте оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков но с SpO₂ <90%.[2][3] Нет данных о пользе кислородной терапии у пациентов с COVID-19 при отсутствии гипоксемии.[504] 

  • Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[2] Некоторые рекомендации советуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[492] 

  • В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержки приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице. Например, Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует целевой показатель в диапазоне 92–95% (или 90–94% при условии клинической картины).[505] 

  • Рассмотрите техники позиционирования (например, сидячее положение с поддержкой, положение на животе) и управление клиренсом дыхательных путей в целях помочь клиренсу секрета у взрослых.[2] Усилить доставку кислорода можно с помощью плотных масок и положением лежа на животе.[506] Рассмотрите пробную позицию на животе в состоянии пробуждения с целью улучшения оксигенации у пациентов с устойчивой гипоксемией несмотря на повышенные потребности в дополнительном кислороде у тех, кому интубация не показана по другим причинам.[3] Раннее самостоятельное перевертывание не интубированных пациентов в сознании в положение на живот показало улучшение сатурации кислородом и может отсрочить или снизить потребность в интенсивной терапии.[507][508][509][510][511]

  • Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности. Пациенты, состояние которых продолжает ухудшаться несмотря на стандартную оксигенотерапию, требуют кислородной терапии/вентиляционной поддержки.[2][3]

Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

  • Жидкости и электролиты: у взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[2] Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[512] 

  • Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[2][492] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[2][493][494][495][496][497][498][499] Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. 

  • Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). У некоторых пациентов, при условии отсутствия противопоказаний, можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[493] 

  • Одышка: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, выполнению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). Если возможно, назначьте пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначьте сочетание опиоида и бензодиазепина.[493] 

  • Тревожность, делирий и возбуждение: определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[2][493] С целью лечения тревожности или возбуждения при отсутствии эффекта от других мероприятий назначайте бензодиазепины. Для лечения делирия назначьте галоперидол или фенотиазин.[493] Низкие дозы галоперидола (или другого антипсихотика) можно назначать по поводу возбуждения.[2] Нефармакологические методы лечения, где это возможно, остаются основой лечения делирия, однако ключевым является предотвращение этого состояния.[513]

  • Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]

Профилактика венозной тромбоэмболии

  • Госпитализированным остро больным взрослым пациентам с COVID-19 назначайте надлежащую профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии со стандартами лечения других госпитализированных пациентов без COVID-19 при отсутствии противопоказаний. Диагноз COVID-19 не должен влиять на педиатрические рекомендации по профилактике ВТЭ у госпитализированных детей. Беременных женщин должен вести специалист.[2][3][514][515] 

  • С целью уменьшения контактов с пациентом низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс предпочтительнее нефракционированного гепарина. Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией. Пациентам с анамнезом гепарин-индуцированной тромбоцитопении рекомендован фондапаринукс. Прямые пероральные антикоагулянты не рекомендованы. Механическая тромбопрофилактика (например, устройства для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[2][515][516] 

  • Оптимальная доза неизвестна. Стандартные профилактические дозы рекомендованы в режимах промежуточных и полных терапевтических доз.[515] Некоторые врачи используют режимы средних или полных терапевтических доз вместо профилактических, поскольку переживают по поводу невыявленных тромбов; однако это может приводить к большим кровотечениям.[517] Пока нет данных, которые бы поддерживали применение повышенных доз антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 вне рамок клинических исследований.[3] Однако некоторые руководства рекомендуют возможность увеличивать дозировку у критических пациентов.[514] 

  • Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[2]

  • Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском.[3][514][515]

  • Высококачественных доказательств по профилактике ВТЭ у пациентов с COVID-19 мало; поэтому врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[514]

Антимикробные препараты

  • Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начальной оценки пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[2][3][459]

  • Некоторые клинические руководства рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию для бактериальных возбудителей всем пациентам с внебольничной пневмонией без подтвержденного COVID-19. Вполне вероятно, что бактериальные возбудители у пациентов с COVID-19 и пневмонией такие же, как и у описанных выше пациентов с внебольничной пневмонией, поэтому эмпирические рекомендации по антибактериальной терапии должны быть такими же.[460] Однако Национальный институт здоровья и совершенства медицинской помощи (NICE) в Великобритании не считает целесообразным начинать эмпирическую антибактериальную терапию, если вы уверены, что клинические признаки являются типичными для COVID-19.[459] Нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать эмпирические антимикробные препараты широкого спектра действия в отсутствии других показаний.[3] 

  • Некоторые пациенты, в зависимости от клинических обстоятельств, после подтверждения COVID-19 могут потребовать длительной антибактериальной терапии (например, клинические или микробиологические доказательства бактериальных инфекций, несмотря на положительные результаты теста на SARS-CoV-2, результат теста на SARS-CoV-2 положительный, но клинические признаки не являются типичными для COVID-19). При таких обстоятельствах пересматривайте выбор антибиотика на основе результатов микробиологических исследований и, при необходимости, переходите на антибиотик с более узким спектром действия, пересматривайте использование внутривенных антибиотиков через 48 часов и рассматривайте переход на пероральную терапию, а также продолжайте терапию в течение 5 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.[459]

  • Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков. Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[2] 

  • Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[2]

Кортикостероиды

  • Рассмотрите низкие дозы дексаметазона для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19, которые нуждаются в кислородной терапии или искусственной вентиляции легких. 

  • Согласно результатам британского исследования RECOVERY, дексаметазон связан со снижением риска смерти у пациентов с тяжелым COVID-19. В целом 2104-х пациентов рандомизировали в группу низких доз дексаметазона и сравнили с 4321-м пациентом, которых рандомизировали в группу обычного лечения. Было обнаружено, что у пациентов на искусственной вентиляции легких дексаметазон снижает смертность на треть, а у пациентов, которые получали только кислородную терапию – на одну пятую. Дополнительных вредных эффектов в случае применения таких доз в этой популяции пациентов выявлено не было. Пользы для пациентов, которые не нуждались в дыхательной поддержке, не было.[518]

  • В результате этого исследования в Великобритании низкие дозы дексаметазона теперь показаны для лечения подозреваемого или подтвержденного COVID-19 у госпитализированных взрослых, получающих кислородную терапию, неинвазивную или инвазивную вентиляцию либо экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Беременным или кормящим женщинам рекомендованы пероральный преднизолон или внутривенный гидрокортизон. Использование у детей все еще изучается.[519]

  • В США руководство Национального института здравоохранения рекомендуют применять дексаметазон у взрослых с COVID-19, которым проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), и пациентам, которые нуждаются в оксигенотерапии, но которым не проводят ИВЛ. Не рекомендовано применять дексаметазон пациентам, которые не нуждаются в оксигенотерапии. Пока не понятно, имеют ли другие кортикостероиды подобный эффект. Перед применением препарата оцените, подходит ли он пациенту.[3] Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[520]

  • Хотя исследование RECOVERY выявило значительный эффект от применения кортикостероидов, результаты ретроспективных исследований противоречивы и не четко поддерживают применение кортикостероидов при COVID-19, несмотря на некоторые позитивные сигналы. Для обоснования полезных эффектов необходимо больше исследований.[521]

  • Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств. Безопасность одновременного применения дексаметазона и ремдесивира неизвестна.[3]

Экспериментальные методы лечения

  • Назначайте экспериментальное лечение, такое как ремдесивир, гидроксихлорохин, лопинавир/ритонавир и терапия плазмой, только в контексте клинических исследований.[2] Больше информации вы сможете найти в разделе Новые методы лечения. 

Мониторинг

  • Тщательно наблюдайте пациента на предмет клинического ухудшения и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей терапии.[2] 

Выписка и реабилитация

  • Регулярно оценивайте пожилых пациентов на предмет подвижности, функциональных нарушений, когнитивных нарушений, обеспокоенности относительно психического здоровья, и, исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[2]

Ведение критического случая COVID-19

Пациентов с критическим заболеванием (то есть с наличием острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса либо септического шока) нужно госпитализировать или перевести в отделение интенсивной терапии.[2] 

Расположение медицинской помощи

  • Ведите пациентов в отделении интенсивной терапии под руководством команды специалистов.[2]

  • Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[493] 

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2] CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[501] Руководства относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных условий и могут отличаться в разных странах.

Профилактика инфекции и контроль

  • При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Высокопоточная кислородная терапия через назальные канюли или неинвазивная вентиляция

  • Рассмотрите пробное использование высокопоточного назального кислорода (HFNO) или неинвазивной вентиляции (например, постоянный положительное давление в дыхательных путях [CPAP] или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях [BiPAP]) у отдельных пациентов с легким острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).[2] 

  • Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[2] Предложены новые методы защиты врачей без доступа к стандартным средствам индивидуальной защиты во время процедур, при которых генерируется аэрозоль.[522][523][524][525]

  • Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасно для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[2]

  • Продолжаются дискуссии относительно оптимального режима респираторной поддержки перед искусственной вентиляцией легких.[526] Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует CPAP как желательную форму неинвазивной вентиляции. Организация также не рекомендует применять HFNO из-за отсутствия эффективности, потребления кислорода (HFNO может вызвать нагрузку на систему подачи кислорода с риском недостатка кислорода в больнице) и распространения инфекции.[527] Другие руководства рекомендуют отдавать предпочтение HFNO по сравнению с методами неинвазивной вентиляции за исключением недоступности HFNO.[3][492] Несмотря на тенденцию к избеганию HFNO, было показано, что она имеет такой же риск образования аэрозоля, как и стандартная кислородная маска.[528] 

  • Ранний CPAP может служить переходным этапом к искусственной вентиляции легких. Использование BiPAP зарезервируйте для пациентов с гиперкапнической острой или хронической дыхательной недостаточностью.[527] 

  • Косвенные слабые доказательства свидетельствуют, что неинвазивная вентиляция вероятно снижает смертность у пациентов с COVID-19, аналогично ИВЛ, но может увеличивать риск передачи вируса.[529] 

  • Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния. Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[2][492] 

  • Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19 выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.

Искусственная вентиляция лёгких

  • Рассмотрите интубацию и инвазивную искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[2][3] 

  • Двум третьим пациентов, которым требовалась интенсивная терапия в Великобритании, проводили искусственную вентиляцию легких в течение 24 часов после госпитализации.[530] В Нью-Йорке у 33% госпитализированных пациентов развилась дыхательная недостаточность, которая привела к искусственной вентиляции легких. Эти пациенты чаще были мужчинами, имели ожирение и повышенные маркеры воспаления и функциональные печеночные пробы.[171] Пациенты в среднем находились на вентиляции 18 дней (9–28 дней).[531] 

  • Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[2] При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[3] У маленьких детей и взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100% FiO₂ в течение 5 минут.[2] 

  • Пациентам на ИВЛ с ОРДС следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения). При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[2][3][492] NHS Англии пациентам с нормальной комплаентностью рекомендует стратегию низкого ПДКВ, если нет необходимости в рекрутменте.[532]

  • Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[533][534][535][536][537][538] Однако такой подход критикуют.[539][540] Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[541] Как следствие, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокое ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальным комплаенсом.[533] ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[506] 

  • У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день. Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[2][3][492] Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[542] Небольшое когортное исследование 12 пациентов из города Ухань, Китай, с ОРДС вследствие COVID-19 показало, что пребывание пациентов в положении на животе может улучшить рекрутабельность легких.[543] Две малые серии клинических случаев обнаружили, что многие люди переносят положение на животе, когда они не спят и спонтанно дышат или находятся на неинвазивной вентиляции легких. У пациентов, которые его переносят, наблюдалось улучшение оксигенации и снижение частоты дыхания.[544][545] 

  • Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[3][492] 

  • Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19, включая седацию и использование миорелаксантов в течение вентиляции, выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.

Ингаляционный легочной вазодилататор

  • У взрослых с тяжелым ОРДС и гипоксемией, несмотря на оптимальную вентиляцию, рассмотрите применение ингаляционных легочных вазодилататоров. Если нет быстрого улучшения оксигенации, ограничьте их использование.[3][492]

экстракорпоральная мембранная оксигенация

  • Если приведенные выше методы неэффективны, то рассмотрите экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в соответствии с возможностью ее проведения и квалификацией специалистов.[2][492][546][547]  ЭКМО не подходит всем пациентам, его можно рассматривать только у тех, кто отвечает определенным критериям включения.[548] 

  • Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[3] Предварительные данные по использованию ЭКМО у пациентов с COVID-19 не являются многообещающими, однако методика может играть полезную роль в спасении отдельных пациентов.[549][550]

Ведение септического шока/сепсиса

  • Ведение сепсиса и септического шока у пациентов с COVID-19 выходит за рамки данной темы. Смотрите раздел Осложнения.

Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

  • Рассмотрите инфузионную терапию и коррекцию электролитов, антибактериальную терапию, и соответствующую экспериментальную терапию (смотрите выше). 

  • Должным образом лечите такие симптомы, как лихорадка, боль, кашель, одышка, тревожность, возбуждение, делирий, депрессия или бессонница (смотрите выше).

  • Пациентам в критическом состоянии рекомендована профилактика ВТЭ. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам, а нефракционированный гепарин рассматривают как альтернативу и ему отдают предпочтение перед фондапаринуксом.[515]

Кортикостероиды

  • Рассмотрите низкие дозы дексаметазона для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19, которые нуждаются в кислородной терапии или искусственной вентиляции легких (смотрите выше).

  • Клиническое руководство "Мероприятия по выживанию при сепсисе" утверждает, что взрослые с ОРДС, находящиеся на искусственной вентиляции легких, и взрослые с рефрактерным шоком, должны получать кортикостероиды; хотя эти рекомендации основываются на слабых доказательствах.[492]

Выписка и реабилитация

  • Регулярно оценивайте пациентов в отделении интенсивной терапии на подвижность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и исходя из этой оценки определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какую-либо потребность в реабилитации и наблюдении.[2] 

Паллиативная помощь

  • В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2]Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.

Существуют некоторые предположения, что повреждение легких вследствие COVID-19 может быть таким же, как при высотном отеке легких (HAPO) однако в поддержку этого нет доказательств, поэтому лечение, которое используют при HAPO (например, ацетазоламид) не должно использоваться для лечения COVID-19.[428]

Ведение беременных женщин

Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2] У женщин с тяжелым или критическим заболеванием при возникновении гипоксии нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения.[551] 1 из 5 беременных женщин, госпитализированных с инфекцией COVID-19, были переведены в отделение интенсивной терапии либо же требовали ургентного родоразрешения из-за ухудшения состояния респираторной системы.[229]

Доступные данные по ведению беременных женщин с COVID-19 ограничены; однако беременных можно лечить с помощью аналогичной симптоматической терапии, что отражено выше, учитывая физиологические изменения, происходящие во время беременности.[2]

Распространенность бессимптомной инфекции SARS-CoV-2 у беременных женщин, поступивших на роды, кажется низкой (<3% в когорте в Коннектикуте и 0,43% в когорте в Калифорнии).[552][553] Полезным может быть скрининг женщин и их партнеров перед родами. В одном небольшом наблюдательном исследовании в Нью-Йорке более 15% бессимптомных пациенток родильного дома имели положительный результат анализа на инфекцию SARS-CoV-2 несмотря на отрицательные результаты телефонного скрининга. Кроме того, 58% сопровождающих лиц имели положительный результат, несмотря на отрицательные результаты скрининга.[554] Другое исследование акушерской популяции в Нью-Йорке показало, что 88% женщин, у которых при поступлении анализ на SARS-CoV-2 был положительным, на момент обращения были бессимптомными.[555] 

Расположение медицинской помощи

  • Лечите беременных женщин в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[2] Придерживайтесь локальных мероприятий по инфекционному контролю также, как и для не беременных женщин.

  • Рассмотрите лечение женщин с бессимптомной или с легкой формой заболевания в домашних условиях, при условии, что у пациентки нет признаков потенциально тяжелого заболевания (например, одышки, кровохарканья, новой боли/давления в грудной клетке, отсутствия аппетита, обезвоживания и спутанности сознания), отсутствуют сопутствующие заболевания и акушерские проблемы; пациентка способна ухаживать за собой; при возможности контроля и наблюдения. В других случаях, когда это возможно, ведите беременных женщин в условиях стационара с соответствующим контролем матери и плода.[383][556][557] 

  • Отложите рутинные антенатальные или постнатальные визиты женщин, находящихся на домашней изоляции, и перенесите их визиты на время, когда период изоляции закончится. Когда это возможно, предоставление консультаций и помощи должны осуществляться посредством телемедицины. Консультируйте женщин относительно здоровой диеты, подвижности и упражнений, употребления микронутриентов, табакокурения, а также употребления алкоголя и наркотиков. Советуйте женщинам срочно обращаться за медицинской помощью, если у них развивается ухудшение заболевания или опасные признаки, или же угрожающие признаки со стороны беременности.[2] 

  • Американский колледж акушеров и гинекологов опубликовал алгоритм определения потребности в госпитализации либо же лечения дома. ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) external link opens in a new window

Антенатальные кортикостероиды

  • Назначьте антенатальные кортикостероиды с целью созревания легких плода женщинам с риском преждевременных родов (24–37 недели гестации). Рекомендован взвешенный подход, поскольку терапия потенциально может ухудшить клиническое состояние матери, поэтому решение следует принимать совместно с мультидисциплинарной командой.[383][557][558] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует назначать антенатальные кортикостероиды только при отсутствии инфекции у матери и доступности адекватной акушерской и неонатальной помощи, и женщинам с легким течением COVID-19 после оценки рисков и пользы.[2] Применение кортикостероидов для развития легких плода не наносит большого вреда пациенткам с COVID-19.[559]

Роды

  • В течение родов применяйте местные мероприятия профилактики и инфекционного контроля. Если таковая имеется, то рекомендована изолированная комната с отрицательным давлением. Проводите партнеру по родам скрининг на инфекцию COVID-19, используя стандартное определение случая.[2] 

  • Метод родов выбирайте на основе акушерских показаний и пожеланий женщины. У женщин с подтвержденной инфекцией отдается предпочтение вагинальным родам во избежание ненужных хирургических осложнений. Индукция родов, усиление родовой деятельности и родов и кесарево сечение в целом показаны только в случае медицинского обоснования на основе состояния матери и плода. COVID-19-положительный статус сам по себе не является показанием к кесареву сечению.[2][383][557] Избегайте родов в воде у пациенток с подозреваемой или подтвержденной инфекцией.[559]

  • С целью улучшения здоровья матери и младенца, а также результатов питания, рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не ранее, чем через 1 минуту после рождения). Риск передачи через кровь считается минимальным, и доказательств того, что отсроченное пережатие пуповины повышает риск вирусной передачи от матери к ребенку, нет.[2]

  • Новорожденных от матерей с подозреваемой или подтвержденной инфекцией следует считать условно инфицированными и изолировать их от здоровых новорожденных. Проведите им тестирование на инфекцию через 24 часа после рождения и в случае отрицательного результата повторите тест через 48 часов после рождения.[560] 

Уход за новорожденными

  • В вопросе разделения матери и новорожденного мнения экспертов разделились; принимайте решение на индивидуальной основе вместе с матерью.

  • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, чтобы матери и новорожденные оставались вместе, кроме случаев, когда мать слишком больна, чтобы ухаживать за своим ребенком. Грудное вскармливание нужно поощрять с соблюдением соответствующих мер профилактики и инфекционного контроля (например, гигиена рук до и после контакта с ребенком, применение маски во время грудного вскармливания).[2] ВОЗ подчеркивает, что польза грудного вскармливания превышает потенциальный риск передачи.[561]

  • CDC настоятельно рекомендует временно разделять новорожденного и мать с подтвержденным или подозреваемым COVID-19. Однако риски и пользу следует обсуждать с матерью и принимать решения в соответствии с желанием матери. Если не применяется разделение, то необходимо применять меры по минимизации риска передачи.[562] Матерей с подтвержденной инфекцией следует консультировать с целью принятия всех возможных мер по предотвращению передачи к новорожденному во время грудного вскармливания (например, гигиена рук, ношение лицевой маски). Новорожденных сцеженным молоком должен кормить здоровый человек.[563] 

  • Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует, чтобы матери с подтвержденной инфекцией и здоровые дети содержались вместе в ближайшем послеродовом периоде. Рекомендовано обсуждать риски и пользу с неонатологами и семьями с целью индивидуализации ухода за младенцами, которые могут быть более восприимчивыми к инфекции. RCOG утверждает, что польза от грудного вскармливания превосходит любые потенциальные риски передачи вируса через грудное молоко и рекомендует применять меры предосторожности с целью предупреждения передачи инфекции новорожденному.[559]

  • Американская академия педиатрии (AAP) утверждает, что временное разделение было самым безопасным вариантом, но признает, что есть ситуации, когда это невозможно или мать выбирает войти в комнату. AAP поддерживает грудное вскармливание как лучший выбор для кормления. Грудное молоко можно сцедить после соответствующих мер гигиены, а кормление может производить неинфицированное лицо, осуществляющее уход. Если мать решает кормить ребенка грудью самостоятельно, рекомендованы соответствующие профилактические меры. После выписки посоветуйте матерям с COVID-19 применять профилактические меры (например, дистанцию, гигиену рук, респираторную гигиену/маску) для ухода за новорожденными до тех пор, пока не будет следующего: у них будет отсутствовать лихорадка в течение 72 часов без применения жаропонижающих средств и прошло не менее 10 дней с тех пор, как впервые появились симптомы; или у них есть по крайней мере два последовательных отрицательных теста на SARS-CoV-2 из образцов, собранных с интервалом ≥24 часов. Это может потребовать поддержки неинфицированного лица, осуществляющего уход. Новорожденный с подтвержденной инфекцией после выписки требует тщательного амбулаторного наблюдения в течение 14 дней после рождения.[560] 

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности