Последний просмотренный: 30 Окт 2020
Last updated: 19 Ноябрь 2020
18 Nov 2020

Руководства рекомендуют меры для лечения острых и хронических состояний во время пандемии COVID-19: обновлено

Были опубликованы дополнительные руководства для информирования пациентов с сопутствующими заболеваниями во время пандемии COVID-19.

Новое обновление:

  • Рутинная иммунизация (обновлено)

  • Рекомендации по ведению пациентов в общественных психиатрических учреждениях (обновлено)

  • Психическое здоровье детей и подростков (обновлено)

  • Рекомендации по лапароскопии (обновлено)

  • Острое повреждение почек (обновлено)

  • Целиакия (новые данные)

  • ВИЧ-инфекция (обновлено)

  • Рассеянный склероз (обновлено)

Оригинальный источник обновленияexternal link opens in a new window

Введение

Рекомендации по перинатальной помощи

Рекомендации по уходу за новорожденным

Рекомендации для пациентов с дерматологическими заболеваниями, принимающих препараты, которые влияют на иммунный ответ

Рекомендации для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или печени, получавших лекарства, влияющие на иммунный ответ

Соображения на счет пациентов с симптомами поражения нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

Соображения по поводу эндоскопии

Рекомендации для пациентов, получающих системную противораковую терапию

Рекомендации для пациентов, получающих лучевую терапию

Рекомендации для пациентов с раком головы и шеи

Рекомендации для пациентов с нервно-мышечными заболеваниями

Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-ІІ

Рутинная иммунизация

Рекомендации для пациентов, которым требуется антикоагулянтная терапия

Рекомендации по ведению пациентов в общественных психиатрических службах

Рекомендации относительно психического здоровья взрослых

Психическое здоровье детей и подростков

Рекомендации по психическому здоровью работников здравоохранения

Рекомендации по поводу детей с ослабленным иммунитетом и молодежи

Защита детей и молодежи

Применение вальпроата

Соображения относительно обследования сердца

Рекомендации по ведению пациентов с сердечно-сосудистыми имплантируемыми электронными устройствами (ССИЭУ)

Соображения относительно лапароскопии

Исследования моторики желудочно-кишечного тракта

Рекомендации по плановому хирургическому вмешательству

Пациенты с расстройствами пищевого поведения

Потенциальное влияние пандемии COVID-19 на диагностику и ведение других патологических состояний

Источники

Состояние
Описание

Наша полная тема о коронавирусной болезни 2019 (COVID-2019) включает информацию о диагностике и лечении, а также о профилактике, дифференциальной диагностике, эпидемиологии, этиологии, прогнозе и осложнениях.

Нефизиологические маточные кровотечения

В Кокрановском обзоре оценивали эффективность и безопасность лечения тяжелого менструального кровотечения, доступного во время пандемии.[156] Среди оцениваемых методов лечения – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), антифибринолитики, комбинированные гормональные контрацептивы и прогестагены. Анализ показал наличие данных умеренной достоверности о том, что антифибринолитики и комбинированные гормональные контрацептивы уменьшают тяжелые менструальные кровотечения, по сравнению с плацебо; были получены данные низкой достоверности о том, что НПВС уменьшают тяжелые менструальные кровотечения, по сравнению с плацебо; а также данные низкой достоверности о том, что антифибринолитики более эффективны в снижении тяжелых менструальных кровотечений, по сравнению с НПВС и прогестагенами короткого цикла. Авторы не смогли сделать заключение об эффектах антифибринолитиков, по сравнению с прогестагенами длительного цикла, а также о качестве жизни, удовлетворенности пациентов лечением или тяжелых нежелательных явлениях. Авторы анализа предполагают, что в контексте пандемии, когда лечение выбирают удаленно, можно назначать антифибринолитики (например, транексамовая кислота), НПВС и комбинированные гормональные контрацептивы. Также подчеркивается важность проведения полноценного личного оценивания (физикального осмотра, анализов крови, ультразвукового исследования) при наличии доступа к таким услугам.

В официальной позиции нескольких обществ говорится, что лапароскопическая холецистэктомия остается методом выбора при остром холецистите во время пандемии COVID-19. Предпочтительной является ранняя холецистэктомия (которая проводится в кратчайшие сроки после появления симптомов). Воздух, выходящий из брюшины, следует фильтровать через воздушные фильтры для очистки воздуха от сверхмалых частиц для удаления вирусных частиц. Если хирургическое вмешательство необходимо отложить в связи со вспышкой COVID-19, пациентов следует тщательно наблюдать на предмет признаков сепсиса и усугубления боли. Если пациенты не соответствуют требованиям для хирургического вмешательства и улучшение на фоне антибиотикотерапии не наступило, можно рассмотреть возможность чрескожного дренажа желчного пузыря.[157]

У пациентов с COVID-19 может развиться острое повреждение почек (ОПП). Возраст ≥60 лет и тяжелая форма инфекции COVID-19 являются независимыми факторами риска смерти.[158] У пациентов с тяжелым течением COVID-19 вероятность возникновения необходимости в непрерывной заместительной почечной терапии, по сравнению с пациентами с не тяжелым течением COVID-19, более высока. ОПП значительно увеличивает риск госпитальной смерти у пациентов с COVID-19.[158]

Лечение ОПП у пациентов с COVID-19, по-видимому, такое же, как и в других популяциях, включая непрерывную заместительную почечную терапию, если это необходимо.[159] Принимать лекарства, которые могут вызывать или ухудшать ОПП, следует прекратить, если в этом нет необходимости. Клинические руководства Великобритании рекомендуют проверять состояние жидкости и биохимию для всех пациентов, поступивших в больницу с подозрением или подтверждением COVID-19.[160] Пациенты с повышенной температурой тела и повышенной частотой дыхания будут иметь большие потери жидкости.[161] Внутривенные жидкости требуются во многих случаях, и выбор должен быть основан на результатах биохимического исследования. Цель внутривенной инфузионной терапии состоит в том, чтобы поддерживать эуволемическое состояние. Гипернатриемия часто встречается при поступлении и может развиться позже.[161] Калийные связующие могут использоваться как часть неотложной помощи при угрожающей жизни гиперкалиемии наряду со стандартным лечением. Эти агенты могут играть роль в предотвращении либо отсрочке необходимости заместительной почечной терапии, если ресурсы ограничены.[161][162]

Международная группа экспертов и Американское общество гематологов разработали рекомендации для лечения острого лимфобластного лейкоза у взрослых.[163][164]Клиницистам следует рассмотреть возможность минимизации приема кортикостероидов и снижения доз даунорубицина и пегаспаргазы (пегилированной аспарагиназы) во время индукции лечения у пожилых людей и людей с высоким риском осложнений COVID-19.[163][164] Моноклональные антитела против CD20 снижают уровни иммуноглобулина; лечение с использованием данных препаратов следует по возможности отложить. Ингибиторы тирозинкиназы второго поколения со сниженными дозами кортикостероидов должны рассматриваться в качестве альтернативы при заболевании с наличием филадельфийской хромосомы.[163][164]

Клиницистам следует рассмотреть возможность применения блинатумомаба, если у пациентов наблюдаются минимальные признаки остаточного заболевания после двух курсов химиотерапии. Если пациенты являются отрицательными в отношении минимальных признаков остаточного заболевания и прошли уже большую часть своей химиотерапии, они могут перейти на режим поддерживающей терапии. Во время сопровождения клиницистам следует рассмотреть возможность снижения уровня приема кортикостероидов и избегать приема винкристина у пациентов старше 65 лет. Рекомендации предоставлены для рецидивирующего или рефрактерного заболевания и случаев трансплантации. У пациентов без COVID-19 необходимо рассмотреть возможности медикаментозной поддержки с помощью факторов роста, чтобы способствовать восстановлению количества нейтрофилов и поддерживать абсолютное количество нейтрофилов выше 1000 клеток на микролитр на всех этапах лечения. Вероятно, следует избегать факторов роста у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 от умеренной до тяжелой степени, поскольку существует потенциальный риск обострения воспалительного легочного повреждения.[163]

Острая миелоцитарная лейкемия

Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ) ассоциируется с худшим выживанием у пациентов с COVID-19.[165] Пациенты с ОМЛ должны пройти обследование на наличие COVID-19 до начала индукционной или консолидационной химиотерапии.[166] Пациенты, получающие интенсивную терапию, должны, в идеале, быть отделены барьером от медсестры и пребывать в палате с отрицательными на COVID-19 с усиленными мерами скрининга и защиты. Химиотерапия должна быть отложена до разрешения симптомов, и у пациента будет отрицательный тест полимеразной цепной реакции. В выборе химиотерапии следует опираться на цитогенетику и статус нуклеофосмина-1 (NPM1) и fsm-связанной тирозинкиназы-3 (FLT3). Венетоклакс и гилтеритиниб получили экстренное разрешение от NHS England для использования у отдельных групп пациентов.[166]

Вероятно, следует избегать факторов роста у пациентов с COVID-19 от умеренной до тяжелой степени, поскольку существует потенциальный риск обострения воспалительного легочного повреждения.[163]

Болезнь Аддисона 

Пациенты с надпочечниковой недостаточностью подвергаются повышенному риску инфекции, которая может осложняться развитием надпочечникового криза. Доступно руководство по профилактике надпочечникового криза у пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19.[167] Пациентам должна быть оказана поддержка, чтобы помочь им безопасно управлять своим состоянием, а также они должны быть обучены правилам больничного дня. В руководствах рекомендуют, чтобы пациенты с симптомами COVID-19 обращались за медицинской помощью и принимали пероральный гидрокортизон или преднизолон в соответствии с назначениями. Пациентам также рекомендовано принимать парацетамол при лихорадке и регулярно пить, следя за концентрацией мочи. Если есть признаки клинического ухудшения (такие как головокружение, сильная жажда, неконтролируемая лихорадка, сонливость, спутанность сознания, вялость, рвота, сильная диарея, усиление одышки, учащенное дыхание >24/мин, трудности с речью), пациент должен сделать инъекцию гидрокортизона внутримышечно и вызвать неотложную медицинскую помощь.[167] Госпитализированные пациенты должны получать внутривенный гидрокортизон и постоянную инфузионную терапию изотоническим физиологическим раствором; флудрокортизон следует временно прекратить.

Возрастная макулярная дегенерация

Согласно британским рекомендациям, диагноз возрастной макулярной дегенерации следует подтвердить методом оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии (при наличии такой возможности). Пациентам с впервые диагностированным заболеванием следует вводить нагрузочную фазу в виде 3-х инъекций ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), затем инъекции каждые 8 недель без клинического осмотра. Пациенты, которые уже получают лечение ингибитором VEGF, могут продолжать получать инъекции каждые 8 недель без клинического осмотра, помимо случаев значительного ухудшения зрения с момента последней инъекции во время визита. В этой ситуации может потребоваться повторное оценивание остроты зрения и повторная ОКТ. По мере того, как ограничения локдауна начинают сниматься, могут быть внедрены допандемические протоколы.[168]

Британское общество аллергологии и клинической иммунологии и Итальянское общество детской аллергии и иммунологии рекомендуют пациентам с аллергическим ринитом продолжать обычное лечение, включая применение местных интраназальных кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Неконтролируемый аллергический ринит может привести к чиханию и увеличению случаев контакта руки‑глаза и руки‑нос, способствуя, таким образом, передаче тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса-2.[169][170] Следует отложить проведение процедур кожного тестирования на аэроаллергены, подъязычной и подкожной иммунотерапии. Продолжительность наблюдения результатов после применения дозы может быть уменьшена, и интервалы между приемом доз могут быть увеличены для пациентов, которые уже проходят курс подкожной иммунотерапии.[169]

Официальное заявление Американской коллегии кардиологов и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств содержит рекомендации по сортировке пациентов, направленных на транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVR) во время пандемии.[136] У пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом (АС) следует рассматривать возможность проведения TAVR с целью снижения риска клинического ухудшения, длительной госпитализации либо повторной госпитализации. Данные недостаточно надежны для того, чтобы дать четкие рекомендации для пациентов с тяжелым или критическим АС с минимальными симптомами; впрочем, можно рассмотреть возможность неотложного TAVR или тщательного амбулаторного виртуального наблюдения пациента. В частности, высокий пиковый или срединный градиент, очень малая расчетная площадь аортального клапана и очень низкий безразмерный индекс служат основанием для рассмотрения TAVR. У пациентов без симптомов рассмотрение TAVR можно отложить на 3 месяца или до возобновления плановых процедур. У всех пациентов с тяжелым АС необходимо продолжать тщательное амбулаторное наблюдение.

Британское общество по клапанам сердца опубликовало рекомендации по амбулаторному лечению заболеваний клапанов сердца после пандемии COVID-19. Согласно рекомендациям, пациенты с тяжелым симптоматическим АС и прогрессирующей сердечной недостаточностью, нарушением функции желудочков (фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) <50%) или обмороком относятся к наиболее приоритетным и требуют вмешательства на клапане в течение 2-х недель и не более 4-х недель. К вмешательствам относительно АС относят протезирование аортального клапана (ПАК) или транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI), и в настоящее время у каждого пациента необходимо оценивать преимущества ПАК в сравнении с TAVI, принимая во внимание необходимость в общей анестезии и госпитализации в отделение интенсивной терапии, длительность госпитализации и риск перипроцедурного контакта с COVID-19.[171]

Апластическая анемия

Оптимальными методами лечения тяжелой апластической анемии (АА) являются трансплантация стволовых клеток или иммуносупрессивная терапия, и поскольку данных о течении COVID-19 у лиц с АА в настоящее время немного, у таких пациентов может быть повышен риск инфицирования и осложнений. Согласно рекомендациям Американского общества гематологов, у пациентов с абсолютным количеством нейтрофилов (АКН) менее 200/мкл (очень тяжелая АА) риск задержки трансплантации или назначения иммуносупрессивной терапии превышает риски контакта с коронавирусом 2, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), во время госпитализации либо влияние иммуносупрессии на течение инфекции, однако эта оптимальная терапия в настоящее время может быть нецелесообразной.[172]

К средствам иммуносупрессивной терапии относятся антитимоцитарный глобулин (АТГ), циклоспорин и элтромбопаг; применение АГТ требует госпитализации. Американское общество гематологов, Европейское общество по трансплантации костного мозга и Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии опубликовали заявления, в которых рекомендовано во время пандемии COVID-19 применять элтромбопаг с циклоспорином или без него в качестве переходной терапии перед трансплантацией стволовых клеток или иммуносупрессивной терапией АТГ у пациентов с тяжелой или очень тяжелой АА.[172][173][174]

Пациентам следует продолжать принимать назначенные им лекарства от астмы как обычно, включая ингаляционные и пероральные кортикостероиды и биологическую терапию.[175][176][177][170][178][179] Глобальная инициатива по астме (GINA) рекомендует, чтобы у всех пациентов был прописанный план действий, чтобы они знали, как распознать ухудшение при астме, как увеличить дозу лекарств, облегчающих и контролирующих болезнь, и когда обращаться за медицинской помощью. GINA рекомендует избегать небулайзеров при острых приступах из-за риска передачи респираторных вирусных частиц и для доставки бета-2 агонистов короткого действия использовать ингалятор с отмеренными дозами и прокладку с мундштуком либо плотно прилегающую маску для лица вместо обычного введения.[175] Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщают, что назначение небулайзера может способствовать формированию инфекционных аэрозолей, однако неясно, формируется ли связь между назначением небулайзера и инфекцией впоследствии образования инфекционных частиц или тесного контакта между пациентом и медицинским работником, предоставляющим небулайзер.[180] Тем не менее, Британские руководства рекомендуют продолжать использование небулайзеров, поскольку аэрозоль поступает из жидкости в камере небулайзера и не будет переносить вирусные частицы от пациента.[176] Бронхоскопию и большинство легочных функциональных тестов, таких как спирометрия, следует проводить только в неотложных случаях, и если результаты окажут непосредственное влияние на лечение пациентов.[175][176]

Пациенты должны убедиться, что у них есть достаточный запас лекарств в домашних условиях, но при этом они не должны их чрезмерно накапливать. Пациентам можно напоминать, что они не должны делиться ингаляторами с другими людьми. Клиницисты также должны мотивировать пациента отказаться от курения.[170]

Нужно говорить пациентам, что COVID-19 может проявляться симптомами, похожими на приступ астмы (например, кашель, одышка); тем не менее, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на наличие инфекции COVID-19.[181]

В исследованиях пациентов, госпитализированных с COVID-19, астма не является независимым фактором риска интубации.[182] Аналогичным образом, в проспективном когортном исследовании пациентов, госпитализированных с пневмонией, вызванной COVID-19, пациенты с астмой не преобладали над остальными и пневмония, вызванная COVID-19, не ассоциировалась с обострением астмы.[183]

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ)

European ADHD guidelines group опубликовала руководство по ведению пациентов с СГДВ во время пандемии COVID-19. Предоставление услуг должно продолжаться с использованием телемедицины там, где это возможно. Родителям или опекунам рекомендовано использовать поведенческие стратегии воспитания детей, а школам рекомендовано уделять первоочередное внимание наблюдению учащихся с СДВГ. Пациентам должна быть предоставлена возможность начать прием лекарств, если они показаны, после первоначальной оценки. Пациенты, которые уже получали лекарство, должны продолжать принимать его в соответствии с назначением. Родители и пациенты не должны превышать дозу, предписанную для лечения стресса во время изоляции. Рутинное обследование сердечно-сосудистой системы и индивидуальное наблюдение могут быть отложены для людей без каких-либо факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В домашних условиях рекомендовано наблюдение артериального давления и частоты сердечных сокращений.[184]

Рак молочной железы

В европейском обсервационном исследовании нескорректированная смертность у пациентов с раком молочной железы и COVID-19 составляла 15,2%. Общая смертность у пациентов с раком и COVID-19 была выше у мужчин, пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также пациентов с 2 и более сопутствующими патологиями.[46]

Американское общество грудных хирургов выпустило рекомендации по расстановке приоритетов, лечению и сортировке пациентов с раком молочной железы во время пандемии COVID-19.[185] Наиболее приоритетными состояниями для лечения во время пандемии являются:

  • Потенциально нестабильное заболевание молочной железы (например, гематома, инфекция): обследование и операция

  • Вновь выявленный инвазивный рак молочной железы (может подходить для телемедицины)

  • Операция: ревизия ишемизированного мастэктомического лоскута; реваскуляризация/ревизия лоскута аутологичной ткани

  • Химиотерапия: неоадъювантная/адъювантная химиотерапия при тройном негативном и HER2-позитивном раке молочной железы; ранняя химиотерапия может улучшить результаты при метастазировании; завершение адъювантной/неоадъювантной химиотерапии, которая уже началась; адъювантная или метастатическая эндокринная терапия

  • Лучевая терапия при болезненных, неоперабельных образованиях молочных желез; продолжение лучевой терапии, которая началась; лечение критических метастатических поражений (например, метастазирование в головной мозг, компрессия спинного мозга).

Британские руководства рекомендуют предоставлять самый высокий приоритет системного противоракового лечения для:[49]

  • Системного противоракового лечения с высоким шансом на успех (более 50%)

  • Адъювантного или неоадъювантного системного противоракового лечения, которое само по себе добавляет не менее 50% вероятности излечения к хирургическому вмешательству или к лучевой терапии или к лечению при рецидиве.

Ассоциация торакальных хирургов Великобритании опубликовала рекомендации по оказанию услуг по лечению молочных желез во время пандемии. Новые направления необходимо отсортировать, и с ними следует связаться до посещения клиники. Пациенты с симптомами COVID-19 должны быть самостоятельно изолированы на 7 дней, и их визит следует отложить до окончания самоизоляции. Пациентов необходимо обследовать лично, если есть сильное подозрение на рак; пациенты с низким подозрением на рак (например, боль в груди или двусторонние выделения из соска у женщины <30 лет) могут связаться по телефону и рассмотреть возможность отложенной визуализации. Хрупкие, пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями, либо которым требуется стационарное лечение, подвергаются наибольшему риску COVID-19. Поэтому таких пациентов не следует осматривать лично. Можно назначать эмпирическое лечение летрозолом. Наблюдение существующих пациентов следует, по возможности, проводить с помощью телефона.[186]

Способность проводить операции ограничена во многих больницах. Ассоциация торакальных хирургов рекомендует проводить приоритизацию пациентов следующим образом:[186]

  • Рецептор эстрогена (ER) отрицательный

  • Человеческий рецептор 2 эпидермального фактора роста (HER2) положительный

  • Пременопаузальные пациентки

  • Постменопаузальные, ER-положительные пациенты с болезнью высокого риска (степень 3 или положительные узлы)

  • Большие участки высокодифференцированной протоковой карциномы in situ (DCIS)

  • Постменопаузальные, ER-положительные пациентки с заболеванием низкого риска

  • Остальные пациенты с протоковой карциномой in situ 

Неоадъювантную химиотерапию следует назначать только в тех случаях, когда ясно, что химиотерапия показана, и назначать ее надо в качестве адъюванта. Неоадъювантная химиотерапия должна регулярно сопровождаться гранулоцитарно-колониестимулирующим фактором во время пандемии. Многопрофильный консилиум рекомендован во всех случаях.[187][54]

Дополнительные  ресурсы по онкологии доступны по адресу:

Проведение СЛР представляет собой высокий риск для работников здравоохранения в контексте COVID-19 из-за процедур, генерирующих аэрозоль, непосредственной близости нескольких работников здравоохранения и пациента, а также необходимости работать быстро.

Если обнаружена остановка сердца (пациент не отвечает и дышит ненормально), проверьте дыхание, но не открывайте дыхательные пути, не пытайтесь прослушать или ощутить дыхание, поднося лицо близко ко рту пациента.[188][189][190]

В условиях госпитализации по неотложным показаниям все члены группы реанимации должны надевать средства индивидуальной защиты (СИЗ) для выполнения процедур, генерирующих аэрозоль (AGP) перед входом в комнату; никакие компрессии грудной клетки или процедуры на дыхательных путях не должны начинаться без СИЗ для AGP. Количество персонала в комнате должно быть ограничено, а вмешательство на дыхательных путях должно выполняться опытным персоналом, сводя к минимуму риск образования аэрозоля.[188][189][190][191]

В условиях оказания первой помощи и внебольничных условиях спасатели должны проводить только реанимацию посредством компрессии грудной клетки и дефибрилляцию (там, где есть доступ); на рот и нос пациента можно помещать ткань, если есть предполагаемый риск инфекции. Остановка сердца у детей чаще всего вызвана дыхательными проблемами, и вентиляция жизненно важна; спасатели - непрофессионалы могут считать, что риск отказа от спасательных вдохов может быть больше, чем риск передачи COVID-19.[188][189][190][191]

Не следует проводить реанимацию «рот в рот» утонувшим пациентам, находящимся в воде. Спасателям следует в первую очередь извлечь пациента из воды туда, где можно использовать СИЗ и оборудование для оказания первой помощи. Во время всех реанимационных мероприятий спасатели должны использовать перчатки, маску и средства защиты для глаз. Предпочтительной является искусственная вентиляция легких мешком Амбу с использованием фильтра с высокоэффективным удержанием частиц (HEPA), которую выполняют два человека. Если это невозможно, следует использовать методику второй линии (искусственное дыхание «изо рта в маску» с фильтром HEPA) или методику третьей линии (пассивную оксигенацию). Если спасатели не могут следовать этим указаниям, они должны проводить только компрессионную СЛР и прикрывать нос и рот пациента тканью.[192]

Согласно бразильским рекомендациям, для СЛР у взрослых необходимо начать с компрессии грудной клетки. Прежде чем начинать компрессию грудной клетки, ротовую полость пациента следует закрыть тканью или маской, обеспечивающей низкий поток кислорода (6–10 л/мин); эти ткань или маска должны оставаться на месте до создания инвазивного дыхательного пути. Использования ручного дыхательного аппарата с маской или трубкой для искусственной вентиляции следует по возможности избегать; при необходимости искусственной вентиляции ее должны проводить два реаниматолога (чтобы обеспечить удерживание маски двумя руками) с использованием ротоглоточного воздуховода. Между маской и мешком следует поместить НЕРА-фильтр. Если во время остановки сердца пациент лежит на животе и у него нет инвазивного дыхательного пути, его необходимо перевернуть на спину. Если пациент интубирован, компрессию грудной клетки следует выполнять, когда он лежит на животе. Реанимацию детей рекомендовано проводить с выполнением компрессии грудной клетки и с использованием ручного дыхательного аппарата с НЕРА-фильтром до тех пор, пока не будет обеспечено наличие проходимых дыхательных путей.[193]

У пациентов с мозжечковой атаксией (МА) может быть повышен риск тяжелой инфекции COVID-19 в связи с их, как правило, большим возрастом, а также вследствие неврологической сложности их фонового заболевания и сопутствующих медицинских состояний.[194] Согласно рекомендациям, пациенты с иммунной атаксией продолжают лечение (включая внутривенное введение иммуноглобулинов, кортикостероиды, плазмаферез), однако они относятся к группе высокого риска и должны следовать местным рекомендациям по физическому дистанцированию.[194] Пациентов с симптомами инфекции можно проинструктировать относительно прекращения иммуносупрессивной терапии до полного выздоровления. Начало иммунотерапии у пациентов также может быть отложено, однако необходимо сопоставить это решение с риском отказа от лечения, в особенности у пациентов с быстро прогрессирующей иммуноопосредованной атаксией.[194] Решения для пациентов с МА, госпитализированных с COVID-19, следует принимать при участии атаксиолога. 

Люди любого возраста с хроническим заболеванием почек подвергаются повышенному риску тяжелого течения заболевания и смерти от COVID-19.[195][196] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании опубликовал рекомендации по ведению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) во время пандемии COVID-19. Пациентам следует рекомендовать продолжение приема их обычных лекарств даже при симптомах COVID-19, если иного не предписано доктором. Данные лекарства включают ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, иммунодепрессанты и диуретики. Пациентам следует рекомендовать вести список своих лекарств, сохранять данные о других патологических состояниях и аллергиях, а также копию результатов недавнего клинического приема для предоставления медицинским работникам при необходимости лечения COVID-19. Врачам следует пересмотреть список лекарств любого пациента с диагнозом COVID-19, принимая во внимание, могут ли они потенциально негативно повлиять на функцию почек. В случае принятия решения о том, следует ли госпитализировать пациента с ХБП и COVID-19, клиницисты должны учитывать пожелания пациента, степень тяжести ХБП, сопутствующие заболевания, факт приема пациентом какой-либо иммуносупрессивной терапии, риски и преимущества госпитализации, и насколько уход, который может быть предложен в больнице, аналогичен тому, который может быть обеспечен на дому. Все пациенты с прогрессирующей ХБП должны иметь возможность участвовать в предварительном планировании лечения.[197]

После выздоровления от COVID-19 следует повторно оценить функцию почек. Срочность оценки должна основываться на категории скорости клубочковой фильтрации (СКФ) пациента, сопутствующих заболеваниях и клинических обстоятельствах.[197]

Срочные амбулаторные назначения необходимы для: пациентов с ускоренным прогрессированием ХБП (устойчивое снижение СКФ на 25% и более, а также изменение категории СКФ в предшествующие 12 месяцев либо устойчивое снижение СКФ на 15 мл/мин/1,73 м² в год); с нефротическим синдромом или очень тяжелой формой протеинурии (отношение альбумина к креатинину в моче > 300 мг/ммоль; или первичная диагностика СКФ на уровне категории G5 (СКФ <15 мл / мин / 1,73 м²). Клиницисты должны обратиться к специалисту, если аргументация срочности направления неясна. УЗИ почек следует проводить, если полученный результат может изменить непосредственное лечение, например, у пациентов с ускоренным прогрессированием ХБП, видимой или постоянно невидимой гематурией, симптомами обструкции мочевыводящих путей, либо в случаях, когда нефролог установил срочную необходимость в проведении биопсии почек. Пациенты, которые начинают диализ, должны пройти процедуры для формирования сосудистого или перитонеального доступа.[162][197]

Пациентам со стабильной функцией почек можно увеличить интервал между анализом крови и мочи в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и от того, прогрессирует ли их ХБП. Клиницисты должны поощрять самоконтроль и самостоятельное лечение в случаях, когда пациенты в состоянии обеспечить подобный подход, например, пациенты могут контролировать свое артериальное давление дома и получать доступ к частям своей медицинской карты онлайн. Если пациенты способны обеспечить самоконтроль или самостоятельное лечение, они должны получить четкие инструкции о том, когда обращаться за помощью и к кому. Не срочные направления, например, пациенты с протеинурией легкой и средней степени тяжести и стабильной СКФ, могут быть отсрочены, чтобы снизить риск развития COVID-19. УЗИ почек может быть отложено, если полученный результат вряд ли может немедленно изменить протокол лечения, например, при исключении поликистоза почек у пациентов с семейным анамнезом заболевания, если нефролог выявил возможную потребность в выполнении несрочной биопсии почки, или же пациент характеризуется СКФ <30 мл/мин/1,73 м², которая является стабильной в течение по крайней мере 6 месяцев.[197]

Пациенты, которые получают гемодиализ, подвергаются повышенному риску заражения COVID-19 и имеют более высокий риск развития тяжелой болезни.[195]

Американские и международные руководства рекомендуют пациентам с лихорадкой или респираторными симптомами обращаться в отделение до прибытия, а по прибытии их следует изолировать и проверить на наличие COVID-19.[198][199] Пациенты также должны сообщить о любых тесных контактах с лицами с тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2-го типа, за последние 14 дней.[199] По прибытии следует измерять температуру каждого пациента и подтверждать отсутствие симптомов COVID-19. Пациенты должны носить индивидуальные маски во время пребывания в учреждении. Если у них нет своей маски на момент прибытия, при наличии соответствующих ресурсов следует предложить медицинскую маску.[199]

Британские руководства рекомендуют проводить скрининг пациента перед каждым эпизодом диализа, чтобы оценить, есть ли у него заболевание или подозрение на наличие COVID-19, или же общался ли он с кем-то, у кого подтвердили наличие COVID-19. Пациенты, у которых может быть COVID-19, должны быть проверены, в идеале, с использованием быстрого теста. Их необходимо обследовать на предмет наличия альтернативных причин их симптомов и того, можно ли отложить диализ до тех пор, пока не станут известны результаты их теста.[162]

Американские руководства рекомендуют поддерживать расстояние в 6 футов (1,83 м) между пациентами в зоне ожидания и во время диализа, особенно в регионах с умеренным или значительным распространением заболевания в обществе. Пациенты могут предпочесть подождать в своем автомобиле и получить сообщение, когда наступает их очередь для входа в диализное отделение.[162][199]

Пациенты с лихорадкой должны получать диализ в последнюю смену дня, пока не будет исключена инфекция COVID-19.[198] Следует рассмотреть возможность объединения пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 с одним и тем же медицинским работником в одном и том же отделении в одно и то же время.[199] Согласно британским руководствам, пациенты должны проходить диализ в когортах в соответствии с их статусом COVID-19. Если у пациента положительный результат на COVID-19, он должен оставаться в этой группе в течение 10 дней или до разрешения симптомов, в зависимости от того, что продлится дольше.[162]

Медицинские работники должны соблюдать рекомендуемые меры инфекционного контроля.[162][199]

Клинические руководства Великобритании рекомендуют клиницистам рассмотреть возможность использования калиевых связующих, таких как патиромер или циклосиликат натрия-циркония, для лечения гиперкалиемии или поддержки отсрочки начала диализа.[162] Пациенты, которые получают домашний диализ, а также их опекуны и помощники, должны пройти тестирование, если у них появятся симптомы.[162]

Реципиенты трансплантации почки имеют больший риск тяжелого заболевания.[195] Им рекомендовано принимать особенно строгие меры по профилактике инфекций и социальному дистанцированию.

Руководства Великобритании рекомендуют клиницистам направлять пациентов для пересадки почки, когда это показано, но объяснять, что некоторые из тестов и оценок могут быть отложены во время пандемии COVID-19.[197]

Китайские эксперты опубликовали консенсусные рекомендации для лечения детей, получающих регулярный диализ, во время пандемии COVID-19. Ухаживающие лица должны немедленно сообщать о любых признаках заболевания у пациента или члена семьи в отделение, где проводят диализ. Если в анамнезе у члена семьи отмечается контакт с COVID-19, его необходимо изолировать от пациента. Если у пациента отмечается лихорадка и/или респираторные симптомы после контакта с COVID-19, необходимо осмотреть его в больнице или в клинике для пациентов с лихорадкой. Сопровождать пациента на гемодиализ должно только ухаживающее лицо. Пациент и ухаживающее лицо должны пройти скрининг на предмет симптомов COVID-19 и проверку температуры тела за пределами центра, где проводят диализ. Во время диализа на пациенте должна быть одноразовая хирургическая маска; ношение респиратора или фильтрующей маски не рекомендовано. Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 должны оставаться на карантине и по возможности получать диализ в изолированном помещении либо зоне. Если изоляция невозможна, пациент должен получать диализ во время последнего сеанса в этот день. Пациента следует изолировать до исчезновения симптомов, лихорадки, а также в течение 14 дней с момента появления симптомов. Также дают рекомендации относительно условий проведения перитонеального диализа на дому.[200]

Хроническая лимфоцитарная лейкемия

Старший возраст ассоциируется с увеличением тяжести COVID-19 у пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ).[201] Американское общество гематологии рекомендует в районах, где активен COVID-19, отложить начало лечения ХЛЛ. Если необходима немедленная терапия, предпочтительнее лечение в амбулаторных условиях с меньшим количеством посещений клиники. Следует избегать лечения моноклональными антителами, особенно в сочетании с целевыми препаратами, и, по возможности, следует избегать начала лечения венетоклаксом.[202] Заместительная терапия иммуноглобулином может быть продолжена у тщательно отобранных пациентов, у которых потенциальные выгоды перевешивают риски посещения клиники для инфузии. Внутривенный иммуноглобулин может быть продолжен у тех, кто имеет COVID-19, но требует тщательного контроля тромбоэмболических событий. Пациенты, которые уже получают лечение от ХЛЛ и имеют COVID-19 с легкими симптомами, обычно не должны подвергаться модификациям лечения. Лечение может быть изменено у пациентов с более тяжелыми симптомами в зависимости от агрессивности ХЛЛ, истории инфекций и риска более серьезных осложнений COVID; решения принимаются на индивидуальной основе, но, как правило, моноклональные антитела у пациентов с COVID-19 отменяются.[202]

Согласно рекомендациям, опубликованным в Австралии и Новой Зеландии, во время пандемии также следует по возможности отложить лечение.[203] Если терапия необходима, следует рассмотреть возможность пероральной терапии при ее доступности.

Хроническая миелоидная лейкемия

Американское общество гематологии опубликовало рекомендации по лечению хронического миелогенного лейкоза (ХМЛ) во время пандемии COVID-19.[204] Лечение с использованием ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) не является иммуносупрессивным и не должно прерываться у пациентов, проходящих подобную терапию, либо откладываться у пациентов с недавно диагностированным ХМЛ. Если пациенты находятся в стадии ремиссии без лечения, но прекратили терапию ИТК менее чем на 6–12 месяцев и не имеют доступа к регулярному мониторингу, следует обсудить возможность отсрочки прекращения и возобновления терапии ИТК. Пациенты в хронической фазе ХМЛ не подвержены более высокому риску инфекции COVID-19, а пациенты с инфекцией COVID-19 могут не подвергаться более высокому риску развития более тяжелого заболевания, за исключением случаев, когда у них развивается тяжелая цитопения при терапии ИТК, активный ИТК-индуцированный гиперчувствительный пневмонит или другие формы повреждения легких. Обратите внимание, что все ИТК могут вызывать удлинение интервала QTс и тесно взаимодействовать с потенциальными препаратами при лечении COVID-19, такими как хлорохин и азитромицин.

Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск развития тяжелой болезни COVID-19 и должны тщательно следовать рекомендациям общественного здравоохранения.[196]

Национальные и международные организации по лечению респираторных заболеваний рекомендует пациентам продолжать регулярное лечение, и в настоящее время нет доказательств, позволяющих рекомендовать избежания приема кортикостероидов (ингаляционных или пероральных) у пациентов с ХОБЛ во время пандемии COVID-19.[205][178][179]

В британских руководствах также рекомендовано пациентам, получавшим ингаляционные кортикостероиды, откладывать запланированную отмену препаратов.[206]

Обострение ХОБЛ должно лечиться пациентом в соответствии с индивидуальным планом, и не следует ничего менять при переходе на «спасательные» антибиотики и кортикостероиды. Пациенты не должны начинать принимать антибиотики и кортикостероиды для лечения симптомов COVID-19, и не должны начинать прием профилактических антибиотиков для снижения риска.[206][207] Согласно канадским рекомендациям, пациентам с ХОБЛ, у которых развился COVID-19, необходимо продолжать обычную ингаляционную поддерживающую терапию, при необходимости обострения ХОБЛ следует лечить преднизолоном, независимо от того, вызвано ли обострение тяжелым острым респираторным заболеванием коронавирусом 2 (SARS-CoV-2).[177] Пациенты, уже принимающие профилактические антибиотики, должны продолжать принимать их в соответствии с назначением (если нет новых причин для прекращения приема, таких как побочные эффекты).[206]

Чтобы снизить риск обострений и худшего исхода от инфекции COVID-19, настоятельно рекомендуйте пациентам, которые все еще курят, бросить курить.[206][207]

Пациенты, получающие кислородную терапию, должны ее продолжать в соответствии с рекомендациями, и те, кто применяет методы очистки дыхательных путей, должны также продолжать их использовать, но при этом применять дополнительные меры предосторожности для защиты членов семьи, поскольку индуцирование мокроты может генерировать инфекционные аэрозоли.[206] Меры предосторожности также рекомендованы тем, кто получает неинвазивную вентиляцию в домашних условиях, поскольку это также потенциально инфекционная процедура, генерирующая аэрозоль.[206] Согласно британским руководствам, использование небулайзеров не нужно считать процедурой, генерирующей вирусный аэрозоль, и их можно использовать по-прежнему, поскольку аэрозоль поступает из жидкости в камере распылителя и не будет переносить вирусные частицы от пациента.[206] Тем не менее, Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) действительно рассматривает небулайзеры как устройства, имеющие потенциал генерировать аэрозоль – смотрите Астма, выше.[175] Центры США по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что назначение небулайзера может генерировать инфекционные аэрозоли, однако неясно, является ли связь между введением небулайзера и инфекцией следствием образования инфекционных частиц или тесного контакта между пациентом и медицинским работником, управляющим небулайзером.[180]

Британское торакальное общество разработало онлайн-ресурсы по легочной реабилитации для пациентов на период, пока личные приемы невозможны, а также подборку материалов для пациентов, перенесших COVID-19.[208]

Хроническая боль

Группа экспертов из Северной Америки и Европы разработала рекомендации по ведению пациентов с хронической болью во время пандемии.[209] Группа экспертов рекомендует использование телемедицины в качестве первого, а в большинстве случаев – единственного подхода. Можно продолжать назначать опиоиды или начинать их прием, при этом пациентов следует уведомить о потенциальных рисках и влиянии долгосрочного применения опиоидов на иммунную систему. Пациенты, которые регулярно принимают нестероидные противовоспалительные препараты, должны продолжать их прием, при этом необходимо осуществлять контроль на предмет нежелательных явлений, и пациенты должны немедленно сообщать обо всех случаях появления новой лихорадки или миалгии. Применение кортикостероидов увеличивает вероятность развития недостаточности надпочечников и изменения иммунного ответа; врачи должны учитывать риски и преимущества инъекций кортикостероидов и применять сниженную дозу.[209] Следует избегать установления новых интратекальных насосов, за исключением тщательно отобранных пациентов со злокачественным новообразованием, у которых преимущества преобладают над рисками. Также следует избегать испытаний новых нейростимуляторов или имплантатов.

Пациенты с хроническим заболеванием печени имеют более высокий уровень смертности от инфекции COVID-19, и она связана с тяжестью заболевания печени.[36] Согласно Европейским рекомендациям, пациенты с циррозом и COVID-19 были госпитализированы для стационарного лечения. Пациентам с циррозом и портальной гипертензией следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать передозировки парацетамолом у пациентов с циррозом печени.[210] Рекомендации для предотвращения осложнений следует соблюдать для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Рекомендуется вакцинация против Streptococcus pneumoniae и гриппа. Лечение осложнений (например, спонтанного бактериального перитонита, печеночной энцефалопатии, асцита) следует продолжать.[210] Донорство органов и трансплантация, вероятно, будут ограничены во многих странах. Перечень для трансплантации должен быть ограничен для пациентов с плохим краткосрочным прогнозом, включая пациентов с обострением хронической печеночной недостаточностью или с высокой степенью активности терминальной стадии заболевания печени (MELD).[210]

У некоторых пациентов с циррозом печени эластография сдвиговой волны может снизить потребность в эндоскопическом скрининге варикозного расширения вен. Неинвазивные методы оценки, включая критерии Бавено VI, соотношение тромбоцитов к жесткости печени, измерение жесткости печени и жесткости селезенки, имеют хорошую прогностическую ценность для клинически значимых показателей и для выявления пациентов с риском кровотечения. Скрининг варикозного расширения вен должен сбалансировать риск передачи тяжелого острого респираторного заболевания SARS-CoV-2 при эндоскопии с риском развития кровотечения. Элективная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления варикозного расширения вен у пациентов без кровотечений может быть отложена до тех пор, пока вспышка COVID-19 не будет полностью контролироваться. Эндоскопическую эрадикацию варикозно расширенных вен пищевода следует проводить после кровотечения из варикозно расширенных вен.[44]

Поскольку существует потенциальный риск передачи тяжелого острого респираторного заболевания коронавируса 2 (SARS-CoV-2) посредством трансплантации фекальной микробиоты (FMT), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разработало следующие новые рекомендации для стула, сданного после 1 декабря 2019 года:[211]

  • Скрининг доноров для выявления тех, кто может быть в настоящее время или недавно инфицирован SARS-CoV-2.

  • Тестируйте доноров и/или донорский стул на SARS-CoV-2, если это возможно.

  • Пациенты должны дать информированное согласие после уведомления о потенциальном риске передачи SARS-CoV-2 через FMT.

Стул, использованный для FMT, должен быть сдан до 1 декабря 2019 года, если эти критерии не выполнены.

Согласно рекомендациям Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), подход к диагностике с сохранением биопсии можно использовать у большего количества детей с подозрением на целиакию во время пандемии, чтобы уменьшить возможные задержки диагностики и лечения, вызванные ограниченным доступом к эндоскопии. У детей с эндомизиальными антителами и титром тканевой трансглутаминазы IgA в 5–10 раз выше верхнего предела нормы можно использовать подход с сохранением биопсии.[212]

Внебольничная пневмония при COVID-19 может быть трудно клинически отличима от внебольничной бактериальной пневмонии. Согласно британским руководствам, пневмония COVID-19 более вероятна, если у пациента были типичные симптомы COVID-19 в течение приблизительно 1 недели, миалгия или аносмия, одышка, но нет плевральной боли, а также в анамнезе есть контакт с известными или подозреваемыми случаями COVID-19. Пациенты с бактериальной пневмонией имеют тенденцию к быстрому ухудшению состояния после нескольких дней симптомов, имеют плевральную боль или гнойную мокроту и не имеют истории контакта с известным или подозреваемым случаем COVID-19. Инструмент CRB65 не был валидирован у пациентов с COVID-19.[213]

Не существует валидированных тестов для оценки одышки по телефону или видео-консультации.[214] В британских руководствах рекомендовано оценивать необходимость госпитализации на основании симптомов и признаков пациента. Показатели более тяжелой болезни включают: сильную одышку в состоянии покоя или затрудненное дыхание; кровохарканье; цианоз; холодную, липкую, бледную или пятнистую кожу; обмороки; повторное помутнение сознания или же трудности при пробуждении; уменьшение или отсутствие диуреза.[213]

Антибиотики не следует назначать во внебольничных условиях из-за вероятной пневмонии COVID-19 при умеренных симптомах. Если пациента можно лечить перорально вне больницы, и неясно, являются ли симптомы бактериальными или вирусными, или же у пациента есть высокий риск развития осложнений, то можно назначать монотерапию антибиотиками.[213]

Пациентам, поступившим в больницу с умеренной или тяжелой формой внебольничной пневмонии, может потребоваться лечение с применением антибиотиков. Для принятия решения относительно потребности в применении антибиотиков рекомендовано использовать такие исследования, как посев на культуры и тест на чувствительность; тест на тяжелое острое респираторное заболевание, вызываемое коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), методом полимеразной цепной реакции; визуализацию области грудной клетки; общий анализ крови; а также тесты на легионеллу и пневмококковый антиген.[215] В Клинических рекомендациях Великобритании говорится, что если есть уверенность в том, что клинические признаки являются типичными для COVID-19, то разумно не начинать лечение антибиотиками. Тем не менее, эмпирические антибиотики следует начинать, если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, включая характерные симптомы и локализованные очаги в грудной клетке. [215] Клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения говорят о том, чтобы антибиотики не назначали пациентам с легкой формой COVID-19, их следует назначать пациентам со средней степенью тяжести COVID-19 только при наличии клинических подозрений на бактериальную инфекцию.[18] Антибактериальное лечение следует начинать в течение 4 часов с момента постановки диагноза и в течение 1 часа, если у пациента подозревают сепсис.[215] Выбор антибиотика будет зависеть от местных данных о резистентности и доступности. Если было начато лечение антибиотиками во внебольничных условиях, оно должно быть пересмотрено и при необходимости исправлено. Консультации специалиста по выбору антибиотиков рекомендованы пациентам с ослабленным иммунитетом, беременным, находящимся на интенсивной терапии или имеющим в анамнезе перенесенную инфекцию резистентными организмами или повторные инфекционные обострения заболевания легких. Применение антибиотиков следует пересматривать через 24–48 часов или при наличии результатов теста. Лечение антибиотиками может быть безопасно прекращено, если признаки, симптомы и результаты анализов соответствуют пневмонии COVID-19 и нет признаков бактериальной инфекции. Если лечение антибиотиками будет продолжено, выбор следует продолжать контролировать и пересматривать.[215] Пациенты должны быть переоценены, если состояние не улучшается, как ожидалось, или же симптомы становятся значительно хуже или быстро ухудшаются; может понадобиться консультация специалиста.[215] По возможности, врачи должны обсуждать преимущества, риски и вероятные результаты любого лечения с пациентами, их родственниками и лицами, осуществляющими уход. Нужно выяснить предпочтения пациента в отношении планов лечения и их расширения, и клиницисты должны узнать о любых предварительных планах лечения, предварительных решениях об отказе от лечения или решениях «не пытаться реанимировать».

Врожденные пороки сердца

Люди с врожденными пороками сердца (ВПС) могут подвергаться повышенному риску более тяжелой инфекции COVID-19, особенно те, у кого более тяжелые анатомические и физиологические особенности ВПС.[216] Во время нынешней пандемии рекомендованы дополнительные меры относительно профилактики и лечения COVID-19 у взрослых с ВПС на основе стратификации риска.[217] Например, пациентам из группы низкого риска (например, пациентам с нормальной желудочковой функцией, нормальной физической способностью, без соответствующей аритмии, без легочной гипертензии) можно посоветовать следовать общим профилактическим мерам по COVID-19. Пациенты с низким риском и легкой формой инфекции COVID-19 могут получать уход в домашних условиях с помощью дистанционного наблюдения, но все же должен быть низкий порог госпитализации, если наблюдаются ухудшение/прогрессирование или одышка. Взрослым с ВПС, относящимся к категории высокого риска (например, больным с цианотическими состояниями, паллиативными внежелудочковыми состояниями, тяжелым стенозом или регургитацией, тяжелой желудочковой дисфункцией или же легочной артериальной гипертензией), рекомендовано следовать более строгим мерам профилактики, таким как физическое дистанцирование. Пациенты с высоким риском и инфекцией COVID-19 обычно требуют госпитализации и привлечения специалиста по ВПС.

При COVID-19 рекомендовано в случае отсутствия явных противопоказаний продолжать принимать сердечные препараты, включая аспирин, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, бета-блокаторы, диуретики и антиаритмические препараты[216] Клиницисты должны быть осведомлены о пролонгирующих эффектах некоторых препаратов на сегмент QT при лечении СOVID-19 (например, хлорохина или гидроксихлорохина, азитромицина, лопинавира/ритонавира).

Контрацепция – текущие пользователи

Американская коллегия акушерства и гинекологии рекомендует давать как можно больше отпускаемых по рецепту лекарств, чтобы уменьшить потребность в посещении аптеки.[218] Британские руководства рекомендуют проводить курс комбинированной гормональной контрацепции от 6 до 12 месяцев без повторной проверки индекса массы тела и артериального давления.

12-месячный курс приема таблеток, содержащих только прогестоген, может быть назначен без индивидуального визита.[219]

Пользователям депо медроксипрогестерона может быть предложена постоянная контрацепция с дезогестрелом (если он доступен в виде таблетки, содержащей только прогестаген).

Регулярное удаление противозачаточных средств длительного действия следует отложить, а пациентов проконсультировать по поводу эффективности контрацепции после истечения лицензионного срока действия.[219][218]

Контрацепция – новые пользователи

Многих новых пациентов можно безопасно обследовать и предложить варианты контрацепции удаленно.[218]

Британское руководство рекомендует пациентов, желающих начать контрацепцию, обследовать дистанционно и предлагать курс дезогестрела от 6 до 12 месяцев (в виде таблетки, содержащей только прогестаген). Если дезогестрел не подходит, для назначения комбинированной гормональной контрацепции необходимо полное дистанционное обследование медицинского соответствия и точная самооценка артериального давления и индекса массы тела.[219]

Самостоятельно применяемая оральная контрацепция может быть предложена как мост в случае, когда введение обратимой контрацепции длительного действия задерживается из-за вспышки COVID-19.[218]

При обеспечении обратимой контрацепции длительного действия для женщин, которые не переносят оральную контрацепцию или которые принимают тератогенные препараты, необходимо придерживаться местных протоколов инфекционного контроля.[219]

Контрацепция – экстренная

Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует консультировать женщин по поводу использования экстренной контрацепции, в том числе безрецептурных и рецептурных вариантов. Клиницисты могут рассмотреть вопрос о предоставлении расширенных назначений для экстренной контрацепции, особенно улипристал.[218]

Факультет сексуального и репродуктивного здоровья Великобритании рекомендует предлагать медное внутриматочное устройство (Cu-IUD) в качестве экстренной контрацепции первой линии подходящим пациенткам, где это возможно. Если установление Cu-IUD задерживается, следует предложить дополнительную экстренную оральную контрацепцию. Если Cu-IUD не подходит или пациентка отказалась от него, то клиницисты должны выполнить дистанционное обследование, чтобы определить наиболее подходящую экстренную оральную контрацепцию. В дополнение к этому, клиницисты должны прописать 3-месячный запас дезогестрела (в виде таблетки, содержащей только прогестоген) и дать четкие инструкции о начале контрацепции и прохождении теста на беременность.[219]

Контрацепция – прерывание беременности

В руководствах США и Великобритании подчеркивается, что своевременный доступ к аборту не должен ограничиваться во время вспышки COVID-19. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует оценивать гестационный возраст дистанционно у женщин с регулярными менструациями, наличием известного времени последнего менструального периода и без факторов риска внематочной беременности.[218] Обследование, согласие и последующее наблюдение могут проводиться дистанционно, а лекарства для медикаментозного аборта можно принимать самостоятельно в домашних условиях.[218][220] Согласно ACOG, во время медикаментозного аборта существует низкий риск резус-изоиммунизации; резус-тестирование и введение анти-D-иммуноглобулина не должно быть препятствием для проведения процедуры.[218]

Пациентам нужно рекомендовать продолжать принимать текущие лекарства. Клинические руководства Великобритании рекомендуют оценить, можно ли переключать пациентов, получающих внутривенное лечение, на такое же лечение в подкожной форме, или же, если это невозможно, рассмотреть альтернативный вариант подкожного лечения.[221] Медикаментозное лечение следует прекратить или уменьшить только после обсуждения со специалистом. Профилактика обострений заболевания является приоритетной задачей с целью снизить риск использования кортикостероидов и госпитализации.[222] Пациенты могут продолжать принимать аминосалицилаты; эти препараты не влияют на иммунный ответ.[35] У пациентов, получающих иммунодепрессанты, могут развиться нетипичные симптомы COVID-19 (например, у пациентов, которые принимают пероральные кортикостероиды, может не развиваться лихорадка). Пациенты, которые принимают пероральные или ректальные кортикостероиды, не должны внезапно прекращать их прием в случае развития у них COVID-19.[35][221] Пациенты, принимающие не менее 20 мг день преднизолона, должны соблюдать меры предосторожности. По возможности следует избегать новых курсов лечения.[222] Перед прекращением или заменой лекарств, которые влияют на иммунный ответ у пациентов с COVID-19, следует обратиться за срочной консультацией к специалисту.[35] Пациенты, которые долгосрочно принимают кортикостероиды, могут подвергаться риску развития острой надпочечниковой недостаточности, и могут нуждаться в более высокой дозе препаратов при подтверждении диагноза COVID-19.[221] Перед началом лечения обострения предполагаемого воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) рекомендовано тестирование на COVID-19, поскольку COVID-19 может проявляться желудочно-кишечными симптомами, и введение высоких доз кортикостероидов этим пациентам может быть вредным.[223] Тестирование на COVID-19 также рекомендовано до начала введения биопрепаратов, хотя, где это возможно, инициирование следует отложить.[224]

Анализы крови для контроля реакции на терапию следует проводить с минимальной безопасной частотой.[221][222]

Международные рекомендации советуют пациентам прекратить прием метотрексата, тиопурина или тофацитиниба, если у них развивается COVID-19. Подробные рекомендации даются в зависимости от уровня активности воспалительного заболевания кишечника и тяжести инфекции COVID-19.[225]

Если пациент прекратил прием лекарств от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) из-за наличия COVID-19, то прием лекарств может быть возобновлен, если с момента появления симптомов прошло не менее 10 дней, а после выздоровления − не менее 3 дней. Выздоровление определяется как отсутствие лихорадки без использования жаропонижающих средств и улучшение респираторных симптомов. У пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 целесообразным может быть возобновление приема лекарств через 7−14 дней после выздоровления, в зависимости от тяжести их ВЗК. Если у пациента имеется лабораторно подтвержденная инфекция SARS-CoV-2, но при этом отсутствуют симптомы, то лечение ВЗК может быть возобновлено через 10 дней после первого теста, при условии, что симптомы не развились в данном временном промежутке.[226] Вирусное выделение может сохраняться после выздоровления, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, поэтому эксперты рекомендуют принимать решения о возобновлении приема лекарств на основе симптомов, а не повторного тестирования.[226]

Плановые эндоскопические процедуры следует отложить, но предоставление ургентной или неотложной эндоскопии должно продолжаться. Это включает случаи ВЗК, когда эндоскопия может срочно изменить лечение: например, установление диагноза у пациента с признаками воспаления от умеренного до тяжелого, исследование подострой обструкции, если визуализация предполагает фиброзную или неопластическую стриктуру, и терапевтическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у пациентов с первичным склерозирующим холангитом при обострении холангита и желтухи.[227][228] Международные руководящие принципы рекомендуют рассматривать хирургическое лечение ВЗК у некоторых пациентов, поскольку задержка может привести к значительному ухудшению заболеваемости и смертности; решения об операции должны быть индивидуальными для каждого пациента с междисциплинарной командой.[229]

Синдром Кушинга

Лечение синдрома Кушинга является сложным, и международная группа экспертов разработала рекомендации для клинической практики во время пандемии COVID-19.[230] Поскольку пациенты с активным синдромом Кушинга получают иммуносупрессивную терапию, они должны следовать рекомендациям общественного здравоохранения, чтобы минимизировать риск заражения. Диагностика синдрома Кушинга всегда считалась сложной, и во время пандемии руководства рекомендуют отдать предпочтение диагностики тем, у кого имеются ключевые клинические признаки, и обследовать пациентов с более вероятным диагнозом. Пациенты с умеренными и тяжелыми клиническими формами заболевания нуждаются в срочном обследовании и лечении, поскольку они склонны к развитию сопутствующих заболеваний, которые требуют госпитализации, и характеризуются наличием иммуносупрессии, которая может сделать их уязвимыми к инфекции. Обследование нужно отложить, если имеющиеся клинические признаки умеренные или сомнительные; однако лечение сопутствующих заболеваний, таких как диабет и гипертония, должно быть оптимизировано.[230] В руководствах рекомендуют избегать исследований кортизола/кортизона в слюне из-за возможной вирусной контаминации, до тех пор, пока не станет известно, как долго SARS-CoV-2 остается заразным в образцах слюны. Обычный подход к исследованию причины синдрома Кушинга значительно модифицирован: немедленная компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза должна проводиться после подтверждения синдрома Кушинга либо высокой вероятности выявления рака, причины синдрома эктопического адренокортикотропного гормона и любых серьезных сопутствующих заболеваний; наличие болезни Кушинга можно прогнозировать с использованием комбинации клинических факторов, таких как возраст, появление симптомов и повышение уровня свободного кортизола в моче, а также адренокортикотропного гормона; МРТ или КТ следует проводить для визуализации гипофиза при наличии нарушения полей зрения или сильных головных болей; всех других исследований целесообразно избегать в периоды высокой распространенности вируса SARS-CoV-2, поскольку они не влияют на специфическое лечение.[230] Руководства рекомендуют в периоды высокой распространенности вируса SARS-CoV-2 при синдроме Кушинга избегать или изменять период проведения оперативных вмешательств. Сопутствующие заболевания следует лечить с помощью медикаментозной терапии в качестве стандартного подхода. Руководства рекомендуют избегать инициирования приема ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II для лечения гипертонии до тех пор, пока не выяснится их влияние на восприимчивость к инфекции SARS-CoV-19; однако пациенты, которым они уже были назначены, должны продолжать прием данных препаратов. Большинство пациентов получат ингибиторы стероидогенеза. Пациенты с тяжелым синдромом Кушинга должны получать профилактическое лечение от Pneumocystis jirovecii; симптомы COVID-19 могут быть сходными с инфекциями, такими как пневмония Pneumocystis jirovecii, а для обеспечения надлежащего лечения необходима соответствующая дифференциальная диагностика.[230]

Пациенты с муковисцидозом (МВ) имеют более высокий риск развития тяжелой болезни COVID-19 и должны тщательно следовать рекомендациям общественного здравоохранения.

Британское руководство рекомендует пациентам, их семьям и лицам, осуществляющим уход за ними, продолжать обычный уход за собой, включая очистку дыхательных путей, принимать лекарства и выполнять физические упражнения на дому. Обострения следует лечить в соответствии с предыдущими указаниями, в том числе принимать «спасательные» лекарства и связаться с их командой МВ.[231]Пациентам также следует рекомендовать контактировать со своей командой специалистов по сердечной недостаточности, если у них есть какие-либо симптомы COVID-19. При первичном обращении может быть сложно отличить COVID-19 от обострений легочной болезни.[231]

Если известно, что у пациента имеется или предполагается COVID-19, то очистка дыхательных путей должна проводиться в хорошо проветриваемом помещении, по возможности отдельно от других людей, поскольку это потенциально инфекционная процедура, генерирующая аэрозоль.[231]

В британских руководствах указано, что небулайзеры не будут генерировать инфекционные аэрозоли, поскольку аэрозоль поступает из жидкости в камере небулайзера, поэтому его можно использовать как обычно; тем не менее, лица, осуществляющие уход, должны соблюдать соответствующие правила гигиены рук, помогая пациентам с масками.[231] Тем не менее, Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) действительно рассматривает небулайзеры как устройства, имеющие потенциал генерировать аэрозоль – смотрите Астма, выше.[175] Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщают, что назначение небулайзера может способствовать формированию инфекционных аэрозолей, однако неясно, формируется ли связь между назначением небулайзера и инфекцией впоследствии образования инфекционных частиц или тесного контакта между пациентом и медицинским работником, предоставляющим небулайзер.[180]

Пациентов по возможности ведут дистанционно. Функциональные легочные тесты следует проводить только в больнице и в случае, если результаты окажут непосредственное влияние на лечение; по возможности должна быть использована домашняя спирометрия.[231]

Деменция

Европейская академия неврологии опубликовала рекомендации для медицинских работников, которые ухаживают за пациентами с деменцией.[232] Инфекция COVID-19 может вызвать ухудшение дезориентации и вызвать делирий или острое когнитивное расстройство.[232][97] Значительные изменения в распорядке дня во время пандемии могут вызвать расстройства поведения, и пациенты с деменцией могут быть в меньшей степени способны соблюдать меры профилактики инфекции, такие как мытье рук или ношение маски для лица. Следующие меры могут быть полезны: просмотр старых фотографий, объектов или газетных вырезок, пение старых песен, соблюдение обычного расписания, простые упражнения, такие как подъем по лестнице, использование освещения в соответствии с временем суток, выход на улицу, ориентируйте человека на время суток, помогая с гигиеной рук, осуществляя телефонные и видеозвонки от родственников, непосредственно спрашивая о симптомах инфекции, и учитывая когнитивные нарушения человека при объяснении пандемии.[232]

Дополнительные ресурсы доступны здесь:

Пациенты с диабетом имеют больший риск тяжелого заболевания.[195] Они чаще нуждаются в интенсивной терапии и искусственной вентиляции, если у них развивается COVID-19, по сравнению с пациентами, которые не страдают диабетом, и имеют более высокий уровень летальности и повышенные шансы внутрибольничной смерти при COVID-19.[233][234][235][236] Плохой гликемический контроль, перенесенный инсульт, перенесенная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, индекс массы тела <20 кг/м² или ≥40 кг/м², мужской пол, пожилой возраст, не белый цвет кожи, и неблагоприятные социально-экономические условия ассоциируются с повышенной смертностью от COVID-19.[237] Пациенты с инфекцией COVID-19, по-видимому, имеют больший риск гипергликемии с кетонами, включая пациентов с недавно диагностированным диабетом. Заболевание COVID-19 может спровоцировать атипичные проявления чрезвычайных ситуаций при диабете (например, смешанный диабетический кетоацидоз и гиперосмолярные состояния).[238] Во время госпитализации гипергликемия может также быть независимым фактором, связанным с неблагоприятными прогнозом для пациентов, госпитализированных с COVID-19.[239]

Руководство Великобритании рекомендует проверять уровень глюкозы в крови и кетонов у всех пациентов с диабетом, поступающих в больницу.[238] Вне больницы пациенты должны следовать своим обычным правилам больничного дня, заботясь о том, чтобы продолжать прием инсулина, оставаться гидратированными и контролировать глюкозу и кетоны крови в зависимости от ситуации.[240][241] Клиницистам может потребоваться дополнительное оборудование для тестирования уровня глюкозы и кетонов в крови для содействия усиленному мониторингу. Пациенты, поступающие в реанимацию, могут иметь инсулинорезистентность и повышенную потребность в инсулине. Существует риск гипогликемии, если кормление прервано (например, если пациент находится на вскармливании в положении на животе).[238] Может потребоваться консультация специалиста, особенно для пациентов, которые имеют серьезные заболевания при поступлении или же инфузионные насосы для инсулина недоступны.[238]

Группа международных экспертов опубликовала практические рекомендации по ведению диабета у пациентов с COVID-19.[242] Данные рекомендации предусматривают, чтобы больные диабетом, которые не были инфицированы SARS-CoV-2, усилили контроль за своим метаболическим состоянием в качестве меры профилактики инфекции COVID-19, включая оценку кровяного давление и уровней липидов, кроме того, пациенты должны способствовать снижению риска заражения, проходя дистанционные медицинские консультации при наличии возможностей, и следовать рекомендациям общественного здравоохранения по гигиене рук и физическому дистанцированию. По рекомендациям комиссии, пациенты с диабетом и COVID-19 нуждаются в постоянном и надежном гликемическом контроле и должны продолжать курс антигипертензивного и гиполипидемического лечения. Комиссия также рекомендует, чтобы пациенты без диабета подвергались контролю на наличие недавно возникшего диабета, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, особенно это касается пациентов с высоким риском развития метаболических заболеваний. Люди с диабетом 1-го типа более восприимчивы к инфекции и требуют более интенсивного контроля и поддерживающей терапии для снижения риска развития метаболической декомпенсации, включая диабетический кетоацидоз; комиссия рекомендует напоминать пациентам об этом, а также о типичных симптомах, измерении кетонов в моче или крови, правилах больничного дня и раннем обращении за медицинской помощью при необходимости

Дополнительные ресурсы по диабету доступны доступны здесь:

Пациенты с диабетом имеют больший риск тяжелого заболевания.[195] Они чаще нуждаются в интенсивной терапии и искусственной вентиляции, если у них развивается COVID-19, по сравнению с пациентами, которые не страдают диабетом, и имеют более высокий уровень летальности и повышенные шансы внутрибольничной смерти при COVID-19.[233][234][235][236][243] Плохой гликемический контроль, гипертензия, перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, рак, индекс массы тела <20 кг/м² или ≥40 кг/м², мужской пол, пожилой возраст, не белый цвет кожи, неблагоприятные социально-экономические условия и повышенный уровень С-реактивного белка ассоциируются с повышенной смертностью от COVID-19.[237][244][245] Использование инсулина связано с плохим прогнозом (прогрессирование до тяжелого или критического заболевания и внутрибольничная смерть).[246][245] Использование бета-блокаторов связано с повышенной смертностью, а использование ингибиторов дипептидилпептидазы-4 связано со снижением показателей смертности.[245] Пациенты с инфекцией COVID-19, по-видимому, имеют больший риск гипергликемии с кетонами, включая пациентов с диабетом 2-го типа и пациентов с недавно диагностированным диабетом. Заболевание COVID-19 может спровоцировать атипичные проявления чрезвычайных ситуаций при диабете (например, смешанный диабетический кетоацидоз и гиперосмолярные состояния).[238] Во время госпитализации гипергликемия может также быть независимым фактором, связанным с неблагоприятными прогнозом для пациентов, госпитализированных с COVID-19.[239]

Пациентам, принимающим ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2), следует рекомендовать прекратить их прием, если они плохо себя чувствуют, чтобы снизить риск развития диабетического кетоацидоза.[242] Если пациенты подвергаются риску обезвоживания, то может понадобиться временное прекращение приема метформина.[241][242] Клиническое руководство Великобритании рекомендует прекратить прием ингибиторов SGLT2 и метформина у всех пациентов, поступивших в больницу.[238] В ретроспективном отчете было обнаружено, что среди пациентов с сахарным диабетом, госпитализированных с COVID-19, у пациентов, получавших метформин, риск прогрессирования заболевания и развития угрожающих жизни осложнений был более высок по сравнению с лицами, не получавшими метформин.[247] Глюкоза и кетоны крови должны быть проверены у всех пациентов с диабетом, которые поступают в больницу.[238]

Пациенты должны следовать своим обычным правилам дня больного, и следить за тем, чтобы продолжать прием инсулина, оставаться гидратированными и контролировать глюкозу и кетоны крови в зависимости от ситуации.[240][241] Клиницистам может потребоваться дополнительное оборудование для тестирования уровня глюкозы и кетонов в крови для содействия усиленному мониторингу. Пациенты, поступающие в реанимацию, могут иметь инсулинорезистентность и повышенную потребность в инсулине. Существует риск гипогликемии, если кормление прервано (например, если пациент находится на вскармливании в положении на животе).[238] Может потребоваться консультация специалиста, особенно для пациентов, которые имеют серьезные заболевания при поступлении или же инфузионные насосы для инсулина недоступны.[238]

Группа международных экспертов опубликовала практические рекомендации по ведению диабета у пациентов с COVID-19.[242] Данные рекомендации предусматривают, чтобы больные диабетом, которые не были инфицированы SARS-CoV-2, усилили контроль за своим метаболическим состоянием в качестве меры профилактики инфекции COVID-19, включая оценку кровяного давление и уровней липидов, кроме того, пациенты должны способствовать снижению риска заражения, проходя дистанционные медицинские консультации при наличии возможностей, и следовать рекомендациям общественного здравоохранения по гигиене рук и физическому дистанцированию. По рекомендациям комиссии, пациенты с диабетом и COVID-19 нуждаются в постоянном и надежном гликемическом контроле и должны продолжать курс антигипертензивного и гиполипидемического лечения. Комиссия также рекомендует, чтобы пациенты без диабета подвергались контролю на наличие недавно возникшего диабета, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, особенно это касается пациентов с высоким риском развития метаболических заболеваний. Люди с диабетом 2-го типа и сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение и жировые заболевания печени, могут подвергаться повышенному риску развития более тяжелого заболевания COVID-19, а люди с жировыми заболеваниями печени могут проходить скрининг на наличие гипервоспаления с использованием возможностей лабораторных тестов, чтобы определить, может ли иммуносупрессия улучшить исход.

Дополнительные ресурсы по диабету доступны доступны здесь:

Британская ассоциация дерматологов выпустила рекомендации для пациентов с экземой, поражающей руки. Пациентам следует придерживаться национальных рекомендаций по мытью рук с мылом и водой. Пациентам следует рекомендовать промокать кожу насухо и щедро наносить смягчающее средство после мытья рук и когда кожа становится сухой. Пациентам следует рекомендовать применение смягчающего средства перед сном и закрытие рук ватными перчатками, что может помочь их состоянию. Пациенты должны защищать свои руки, используя перчатки, если им нужно использовать моющее средство для целей, отличных от мытья рук (например, мытье волос ребенка, мытье посуды или уборка).[248] Пациентам с лицевым дерматитом рекомендуется наносить защитный крем перед тем, как надевать маску для лица, и избегать использования масок, содержащих металлические проволоки в случаях наличия аллергии на никель.[170]

Информацию о лечении пациентов с экземой, которые принимают лекарства, влияющие на иммунный ответ, смотрите в разделе «Рекомендации для пациентов с дерматологическими состояниями, получающих препараты, влияющие на иммунный ответ» во введении к этой теме.

Европейская академия неврологии опубликовала рекомендации по лечению эпилепсии во время пандемии COVID-19.[249] Пациентам с эпилепсией следует рекомендовать продолжать прием лекарств, а регулярное наблюдение следует продолжать с помощью телефонных или видеоконсультаций. Индивидуальные встречи должны быть организованы при необходимости. Лихорадка может вызвать приступы у некоторых людей с эпилепсией, и эксперты рекомендуют использовать жаропонижающие средства, если у людей с эпилепсией развивается COVID-19. Коронавирусная инфекция сама по себе не вызывает приступов. Пациентам следует рекомендовать избегать накопления лекарств.[250]

ENT UK опубликовало руководство по лечению носового кровотечения, направленное на уменьшение количества пациентов, поступающих в больницу, при обеспечении безопасности пациентов и персонала. Необходимо носить средства индивидуальной защиты, в том числе халат 2-го уровня, перчатки, фильтрующую маску (FFP)-3, козырек и шапочку. Сдавление носа следует применять в течение 15 мин и назначить транексамовую кислоту. Необходимо искать и контролировать факторы, которые могут способствовать кровотечению, например, повышенное кровяное давление или использование антиагрегантов или антикоагулянтов. Должна быть наложена односторонняя биоразрушаемая повязка. Если кровотечение останавливается, пациенты могут быть выписаны из отделения неотложной помощи с инструкциями соблюдать постельный режим в течение 48 часов и использовать подходящий местный антибиотик; если кровотечение не прекращается, пациент должен быть осмотрен специалистом-оториноларингологом. Прежде чем госпитализировать пациента в больницу, специалист должен предпринять попытку прижигания нитратом серебра и наложения неабсорбирующей повязки.[251]

Британское общество аллергологии и клинической иммунологии рекомендовало во время пандемии модифицировать работу педиатрических служб по лечению аллергии. Большинство посещений новых пациентов и последующие визиты могут быть реализованы посредством использования возможностей телемедицины. Тестирование на аллергию и большинство изменений в питании могут быть отложены. Основное внимание в случае проведения тестирования в больнице следует уделять проблемам питания в тех случаях, когда существует критическая потребность в этом, и решение этих проблем родителями или опекунами небезопасно для младенцев с синдромом энтероколита из-за молока/сои/гидролизата пищевого белка. Там, где это возможно, диетологи должны связаться с пациентами относительно множественных исключений из рациона питания, чтобы установить, является ли нехватка продовольствия проблемой; могут потребоваться дополнительные витамины, добавки либо формулы. Начало и модификацию пищевой иммунотерапии следует отложить.[252] Продолжение обычного режима сублингвальной и подкожной иммунотерапии показано для пациентов без симптомов COVID-19 и не подвергавшимся контакту с инфицированными людьми в течение последних 14 дней, а также для пациентов, у которых был зарегистрирован отрицательный результат теста полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ), и для пациентов, которые имеют сывороточные IgG-антитела к SARS-CoV-2 без вирус специфического IgM. Пациентам, у которых был диагностирован COVID-19, имевшим контакт с инфицированными лицами или у которых был положителен тест ПЦР-ОТ, следует прекратить аллергенную иммунотерапию, независимо от тяжести заболевания, до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не будет проведен адекватный карантинный контроль.[253]

Консенсусное заявление Итальянского общества детской аллергии и иммунологии свидетельствует о том, что детям может быть сложнее получить доступ к специальным аллергическим продуктам питания во время пандемии, а потенциальное требование пробовать новые продукты увеличивает риск развития аллергической реакции. Данное научное общество рекомендует предоставить для таких детей письменный план действий с указанием экстренных дозам препаратов и два автоинъектора адреналина (эпинефрина).[170]

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Согласно британским рекомендациям, по крайней мере в течение 2-х недель до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) пациенты должны выполнять рекомендации относительно минимизации риска респираторной инфекции, в том числе COVID-19.[254] Все пациенты, которым проводят ТГСК, должны быть проверены на наличие респираторных вирусов, в том числе тяжелого острого респираторного заболевания, вызванного коронавирусом 2-го типа (SARS-CoV-2), не позднее чем за 7 дней до госпитализации и при госпитализации до начала кондиционирования.[254][255] Пациентов также нужно тестировать, если у них есть какие-либо симптомы COVID-19. Если подтвержден COVID-19, HSCT в идеале следует отложить на 3 месяца или, если существует высокий риск прогрессирования заболевания, заболеваемости или смертности, до тех пор, пока у пациента не будет бессимптомного состояния и по меньшей мере двух отрицательных ПЦР на SARS-CoV-2. Рекомендованные интервалы тестирования варьируют в зависимости от руководства.[254][255] У пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 следует выполнить повторную эхокардиографию, тесты легочной функции и рентгенографию органов грудной клетки до начала лечения.[254] Согласно британским рекомендациям, как минимум за 4 недели до ТГСК доноры должны соблюдать предписания относительно социальной дистанции. [254]Тесты у доноров необходимо проводить при первоначальном обследовании, до забора стволовых клеток или донорских лимфоцитов, и за 1–2 дня до начала кондиционирования, если необходимы свежие донорские клетки. Доноры с положительным результатом теста должны отложить донорство на 3 месяца после разрешения симптомов; впрочем, если прошло менее 3-х месяцев и донорство является срочным, донора следует направить на оценивание риска.[254] Если в день донорства результат теста на COVID-19 после криоконсервации клеток у донора положительный, следует принять совместное решение об использовании клеток. Доноры с известным или предполагаемым COVID-19 не должны сдавать для донорства другие продукты крови (в том числе лимфоциты) как минимум в течение 28 дней после разрешения симптомов.[254]

ТГСК следует по возможности отложить, особенно при миеломе, низкодифференцированных лимфопролиферативных состояниях, хронических гематологических состояниях и незлокачественных показаниях.[254][256]

После трансплантации пациенты подвергаются высокому риску тяжелого заболевания и должны следовать национальным рекомендациям по самостоятельной протекции.[195][254][255] 

Итальянские клиницисты сообщили об оценке пациентов в течение 3 месяцев после трансплантации и без симптомов COVID-19 лично. Пациенты, у которых прошло от 3 до 24 месяцев после трансплантации, могут быть обследованы на наличие симптомов инфекции или болезни «трансплантат против хозяина» и, в случае необходимости, переведены на личные консультации или консультации с использованием телемедицины.[257]

Дополнительные ресурсы по гематологии доступны здесь:

Гепатоцеллюлярная карцинома

Согласно европейским рекомендациям и рекомендациям Азиатско-Тихоокеанского региона, скрининг гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с помощью ультразвука может быть отложен во время пандемии COVID-19, в зависимости от местных ресурсов (включая доступность вариантов лечения) и индивидуальной оценки риска для пациента. Пациенты с самым высоким риском должны иметь приоритет для скрининга, включая пациентов с: повышенным уровнем альфа-фетопротеина, хроническим гепатитом В, распространенным циррозом и неалкогольным стеатогепатозом/диабетом.[44][210] Эпиднадзор за ГЦК следует отложить до выздоровления у пациентов, у которых развился COVID-19.[210] Европейская ассоциация по изучению печени рекомендует, чтобы, если у пациента с ГЦК развивается COVID-19, локорегиональная терапия по возможности откладывалась, а терапия ингибиторами иммунной контрольной точки была отменена. Ингибиторы киназы можно продолжать использовать в сниженной дозе; это решение следует принимать в каждом конкретном случае.[210] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа по заболеванию печени во время пандемии COVID-19 рекомендует пациентам с ГЦК, у которых есть COVID-19, назначать лечение ГЦК с отсрочкой до восстановления после COVID-19. Среди тех, кто перенес хирургическую резекцию, у отдельных пациентов могут быть рассмотрены бриджинг путем трансартериальной химиоэмболизации, радиочастотная абляция или системная химиотерапия.[44]

Донорство органов и трансплантация, вероятно, будут ограничены во многих странах. Перечень для трансплантации должен быть ограничен пациентами по верхней границе Миланских критериев.[210] В руководящих принципах подчеркивается важность вакцинации против Streptococcus pneumoniae и гриппа.[210]

Международной группой экспертов также были разработаны рекомендации по ведению пациентов с первичными злокачественными новообразованиями печени во время пандемии COVID-19.[258] Они предлагают рекомендации по лечению для различных стадий гепатоцеллюлярной карциномы (в соответствии с классификационной системой Barcelona Clinic Liver Cancer), в частности хирургическое, местное, региональное и системное лечение, а также предлагают стратегии для изменения риска и оказания помощи в принятии решений по междисциплинарному лечению.

Перелом тазобедренного сустава

Сопутствующая инфекция COVID-19 у пациентов с переломами бедра ассоциируется с трехкратным увеличением смертности в течении 30-ти дней.[259] Тем не менее, хирургическое лечение остается предпочтительным лечением, потому что безоперационное лечение также связано с более высокой смертностью в течении 30-ти дней.[260] В периоперационном периоде следует принять меры для защиты пациентов от потенциальной инфекции COVID-19.

В настоящее время нет доказательств того, что уровень инфицирования или течение заболевания COVID-19 отличается у людей, живущих с ВИЧ, по сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции, в европейской и североамериканской популяциях.[261][262][263][264] Клиническое течение заболевания в африканской популяции в настоящее время не исследовано; в одной предварительной публикации сообщалось о более высоком риске смерти у пациентов с ВИЧ в ЮАР, по сравнению с людьми без ВИЧ, независимо от супрессии вируса.[265] Согласно руководствам США, Великобритании и Европы, многие люди, живущие с ВИЧ, имеют старший возраст и сопутствующие хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания или же заболевания легких, которые повышают риск развития тяжелой инфекции COVID-19. Согласно рекомендациям, до получения более подробной информации всем людям, живущим с ВИЧ, следует соблюдать особую осторожность, особенно если они находятся на поздней стадии (то есть, количество клеток CD4 составляет <200 на микролитр) или же если контроль заболевания недостаточен. Прививки от гриппа и пневмококка следует поддерживать в актуальном состоянии.[266][267] Руководства США также рекомендуют пациентам поддерживать наличие препаратов для антиретровирусной терапии как минимум на 30 дней, а в идеале – на 90 дней.[266] Согласно рекомендациям Американского общества инфекционистов и Ассоциации ВИЧ-медицины, люди с ВИЧ имеют нормальную ожидаемую продолжительность жизни и легко поддающиеся лечению инфекции, поэтому ВИЧ-статус и текущий контроль над ВИЧ не должны быть факторами в случае принятия решений относительно потенциально спасительных вмешательств либо же включения в клинические испытания. Антиретровирусную терапию следует продолжать в стационаре без перерыва. Изменения в антиретровирусной терапии, как правило, не рекомендованы. Рутинное наблюдение вирусной нагрузки у пациентов с подавленной ВИЧ-инфекцией и отсутствием проблем с соблюдением режима лечения может быть отложено на срок до 6 месяцев, чтобы снизить нагрузку на лаборатории. Тестирование на вирусную нагрузку должно быть приоритетным для пациентов с проблемами соблюдения рекомендаций по назначенной терапии, пациентов, чей ВИЧ-статус не полностью подавлен, пациентов, начинающих новую терапию, и беременных.[268] Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции должна проводиться в соответствии с указаниями; нет никаких доказательств того, что она эффективна против COVID-19.[269]

Дополнительные ресурсы доступны здесь:

Лимфома Ходжкина

Эксперты из Великобритании, а также Австралии и Новой Зеландии, представили промежуточные рекомендации по лечению взрослых пациентов во время пандемии.[270][203] Лимфома Ходжкина является излечимой патологией для большинства пациентов, и ее лечение, требующее использования значительных доз препаратов и соответствующего объема времени, остается первоочередной задачей; эти рекомендации были предоставлены для пациентов на ранней и поздней стадиях заболевания, пожилым пациентам с синдромом Ходжкина, с рецидивом болезни Ходжкина и болезнью Ходжкина с превалирующим поражением лимфоузлов.

Американское общество гематологии также опубликовало рекомендации относительно лечения лимфомы Ходжкина.[271] Химиотерапия с последующей промежуточной позитронно-эмиссионной томографией / компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) обычно предпочтительнее химиотерапии с лучевой терапией при ранней и поздней стадиях заболевания, поскольку такой подход уменьшает количество необходимых визитов в клинику. Международная онкологическая группа по лучевой терапии лимфомы опубликовала инструкции относительно неотложной помощи при лучевой терапии злокачественных новообразований крови в случаях необходимости проведения таковой. Может быть показано фракционирование альтернативной дозы.[59] Приема блеомицина следует избегать после отрицательных результатов ПЭТ/КТ, чтобы снизить риск развития блеомицин-ассоциированного пневмонита. Многие эксперты рекомендуют увеличить использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для уменьшения нейтропении и прибегнуть к профилактическому приему антибиотиков в случаях прогнозированного развития нейтропении. Рекомендации также были предоставлены для пациентов старшего возраста и детей, а также для пациентов с рецидивом или рефрактерной формой заболевания.[271] 

Внебольничную бактериальную пневмонию (определяемую как развивающаяся по крайней мере через 48 часов после госпитализации и не инкубирующаяся при поступлении) бывает трудно отличить от пневмонии COVID-19. Согласно Клиническим руководствам Великобритании, во время пандемии COVID-19 большая часть пневмоний была вирусной и бактериальная коинфекция встречалась менее чем у 10% пациентов с COVID-19, но бактериальная пневмония может быть более вероятной у пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии по сравнению с другими больничными учреждениями.[215] По возможности, врачи должны обсуждать преимущества, риски и вероятные результаты любого лечения с пациентами, их родственниками и лицами, осуществляющими уход. Нужно выяснить предпочтения пациента в отношении планов лечения и их расширения, и клиницисты должны узнать о любых предварительных планах лечения, предварительных решениях об отказе от лечения или решениях «не пытаться реанимировать».

С целью диагностики и принятия решения о потребности в применении антибиотиков рекомендовано использовать такие исследования, как посев на культуры и тест на чувствительность; тест на тяжелое острое респираторное заболевание, вызываемое коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), методом полимеразной цепной реакции; визуализацию области грудной клетки; общий анализ крови; а также тесты на легионеллу и пневмококковый антиген.[215] В Клинических рекомендациях Великобритании говорится, что если есть уверенность в том, что клинические признаки являются типичными для COVID-19, то разумно не начинать лечение антибиотиками. Тем не менее, эмпирические антибиотики следует начинать, если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, включая характерные симптомы и локализованные очаги в грудной клетке.[215] Клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения не предусматривают назначения антибиотиков пациентам с легкой формой COVID-19, их следует назначать пациентам со средней степенью тяжести COVID-19 только при наличии клинических подозрений на бактериальную инфекцию.[18] Антибактериальное лечение следует начинать в течение 4 часов с момента постановки диагноза и в течение 1 часа, если у пациента подозревают сепсис.[215]

Выбор антибиотика будет зависеть от местных данных о резистентности и доступности. Консультации специалиста по выбору антибиотиков рекомендованы пациентам с ослабленным иммунитетом, беременным, находящимся на интенсивной терапии или имеющим в анамнезе перенесенную инфекцию резистентными организмами или повторные инфекционные обострения заболевания легких. Применение антибиотиков следует пересматривать через 24–48 часов или при наличии результатов теста. Лечение антибиотиками может быть безопасно прекращено, если признаки, симптомы и результаты анализов соответствуют пневмонии COVID-19 и нет признаков бактериальной инфекции. Если лечение антибиотиками будет продолжено, выбор следует продолжать контролировать и пересматривать.[215] Пациенты должны быть переоценены, если состояние не улучшается, как ожидалось, или же симптомы становятся значительно хуже или быстро ухудшаются; может понадобиться консультация специалиста.[215]

Идиопатический легочной фиброз

Национальный институт здоровья и медицинского совершенствования Великобритании и Канадское торакальное общество опубликовали руководство по ведению пациентов с интерстициальным заболеванием легких, включая идиопатический легочный фиброз, во время пандемии.[272][273] Многие пациенты с идиопатическим легочным фиброзом в случаях развития у них COVID-19 подвергаются риску тяжелых заболеваний. Клиницисты должны обсудить с пациентами преимущества посещения врача и возможные потенциальные риски. Пациентам следует рекомендовать вести список своих лекарств, сохранять данные о других патологических состояниях и аллергиях, а также копию результатов недавнего клинического приема для предоставления медицинским работникам при необходимости лечения COVID-19. Врачи должны установить, есть ли у пациентов предварительные планы лечения или заблаговременно подготовленные решения об отказе от лечения, в том числе отказы от реанимационных мер, и учитывать наличие таковых при планировании лечения.[272]

Пациенты, которые принимают лекарства, влияющие на иммунный ответ, могут иметь нетипичные проявления COVID-19, так, например, у пациентов, принимающих кортикостероиды, может не развиваться лихорадка. Сложность проведения оценки также может быть обоснована тем, что симптомы интерстициального заболевания легких и побочные эффекты лекарств, применяемых для лечения этого заболевания, могут быть похожими на симптомы COVID-19.[272] Решения о прекращении, коррекции и возобновлении лечения пациентов, у которых развивается COVID-19, следует принимать совместно с командой специалистов, которые обеспечивают комплексное лечение пациента. [272][273] Учитывая период полураспада некоторых лекарств, эффект иммуносупрессии будет продолжаться в течение некоторого периода времени после прекращения лечения. Пациенты, которые принимают поддерживающую дозу преднизолона, не должны прекращать прием препарата в случаях развития у них COVID-19; они могут подвергаться риску развития острой надпочечниковой недостаточности, которая обосновывает потребность во временном увеличении дозы при наличии у них COVID-19. У пациентов с впервые диагностированным или предполагаемым COVID-19 следует отложить начало иммунотерапии.[272][273] Прием антифиброзных препаратов может быть продолжен, если показатели анализа крови пациента находятся в приемлемом диапазоне, и другие причины для отказа от приема данных препаратов отсутствуют (например, наличие значительных побочных эффектов). [272][273] Если у пациентов с COVID-19 развивается острое поражение почек или нарушение функции печени, прием лекарств следует отменить и скорректировать в соответствии с рекомендациями вашего местного лекарственного формуляра или с информацией, предоставленной врачом.[272]

Согласно британским рекомендациям, у пациентов с COVID-19 клиницисты должны рассмотреть возможность и обсудить с пациентами потребность во временном отказе от лечения иммунодепрессантами, за исключением случаев, когда преимущества продолжения приема таковых перевешивают риск ухудшения состояния легких пациента. [273] Согласно канадским рекомендациям, врачи должны применять наименьшую эффективную дозу иммуномодулирующей терапии.[273]

В случае принятия решения о том, следует ли начинать или продолжать прием иммунодепрессантов у пациентов без COVID-19, клиницисты должны учитывать, является ли состояние пациента стабильным, какой поход к лечению характеризуется наилучшим профилем риска, возможные последствия задержки начала лечения, осуществимость контроля и корректирования дозы, частоту и пути введения лекарств, а также возможность сокращения либо прекращения лечения. Пациенты, которым назначена иммуносупрессивная терапия, должны продолжать лечение в соответствии с назначением, чтобы минимизировать риск ухудшения их состояния. Если состояние пациента стабильно и ему рекомендована защита от риска, то с точки зрения безопасности целесообразно увеличить интервал между мониторингом показателей крови. Если состояние пациента зависит от принимаемых иммунодепрессантов, и он не может посещать больницу для забора анализов крови, можно использовать преднизолон изолировано в самой низкой возможной дозе. Антифиброзная терапия не увеличивает риск инфицирования COVID-19 и не повышает вероятность развития тяжелого заболевания. Пациентам, которые уже принимают антифиброзную терапию, следует ее продолжить. Пациенты с установленным новым диагнозом идиопатического легочного фиброза могут начать антифиброзную терапию, если многопрофильная команда врачей подтвердила диагноз, обычные критерии приемлемости являются допустимыми и может проводиться соответствующий мониторинг показателей крови.[273]

При необходимости проведения новых амбулаторных приемов таковые следует проводить по телефону или по видео. Если состояние пациента значительно не изменилось, для определения диагноза и лечения могут использовать анализы крови за последние 6 недель, тесты для оценивания функции легких за последние 6 месяцев и компьютерная томография за последние 12 месяцев. Если результаты данных тестов недоступны, но необходимы срочно с информационной целью, необходимо провести новые тесты. В частности, выполнение бронхоскопии и тестов для оценки функции легких потенциально может провоцировать распространение COVID-19, поэтому их следует выполнять только в том случае, если они являются неотложными и будут непосредственно влиять на лечение пациентов. Пациенты, для которых необходимо обеспечить личный контакт с врачом во время приема, должны пройти скрининг на наличие признаков COVID-19 до прибытия (по телефону). По прибытии они должны снова пройти обследование на наличие симптомов и проверить свою температуру.[272] В соответствии с канадским руководством, следует по возможности проводить исследование на коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), за 1–2 дня до бронхоскопии либо же биопсии легких. Плановую бронхоскопию или биопсию легких у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 следует отложить.[273]

Если это возможно, долгосрочная оценка показателей оксигенации должна проводиться на дому. Проведение оценки может быть отложено в зависимости от клинической необходимости, а повторная оценка может быть отложена при стабильности симптомов. Направление на пересадку легких пациентов должно проводиться в соответствии с обычными протоколами. Пациенты должны быть направлены для проведения легочной реабилитации либо на соответствующие онлайн-ресурсы по проведению легочной реабилитации Британского торакального общества в случае недоступности аналогичных местных служб.[272]

Пациентам с устойчивыми респираторными симптомами после перенесенной инфекции COVID-19 требуется обследование на предмет легочного фиброза и/или обострения фоновой интерстициальной болезни легких после COVID.[273]

Дополнительные ресурсы доступны здесь:

Иммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Американское общество гематологии опубликовало рекомендации по лечению иммунной тромбоцитопении (иммунной тромбоцитопенической пурпуры) во время пандемии. Посещения больниц должны быть сведены к минимуму, а лечение должно основываться на принципе купирования симптомов, а не на результатах частого определения количества тромбоцитов. Лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от: срочности необходимого увеличения количества тромбоцитов, количества кровотечений, сопутствующих заболеваний, минимизации влияния тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса-2 (SARS-CoV-2) и обычного алгоритма лечения заболевания. Большинство пациентов с иммунной тромбоцитопенией не страдают от сильных кровотечений с количеством тромбоцитов выше 10000–20 000/микролитров при отсутствии сопутствующих заболеваний. Внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG) или пероральный прием тромбопоэтических препаратов (например, элтромбопага или аватромбопага) относятся к первой линии лечения, поскольку данные подходы не являются иммуносупрессивными. Никаких изменений в алгоритме лечения пациентов, которые характеризуются стабильным состоянием в случае приема низких доз иммуносупрессивных препаратов, проводить не рекомендовано. Изменения в алгоритме лечения могут рассматриваться для пациентов, принимающих более высокие дозы иммуносупрессивных препаратов или кортикостероидов; однако таковые должны проводиться только с учетом повышенных требований относительно мониторинга и риска развития рецидива заболевания. При соответствующих показаниях IVIG или пероральные тромбопоэтические агенты могут способствовать снижению дозы или прекращению приема иммуносупрессивных препаратов или кортикостероидов. Следует избегать приема ритуксимаба.[274]

Если у пациента с иммунной тромбоцитопенией развивается COVID-19, ему следует назначать IVIG для поддержания количества тромбоцитов выше уровня 10000–20 000/микролитров; манипуляция переливания тромбоцитов должна быть зарезервирована для лечения кровотечений или выполнения процедур с высоким риском кровотечений. Если пациент уже принимает тромбопоэтический препарат, его доза может быть увеличена, или же можно начать принимать дополнительно еще один препарат. Следует рассмотреть возможность короткого курса приема кортикостероидов для поднятия уровня тромбоцитов. Если пациенту ранее проводилась спленэктомия, следует обеспечить внутривенное введение антибиотиков до тех пор, пока результаты бактериологических исследований не будут признаны отрицательными, даже если в качестве причины можно предположить наличие COVID-19.[274]

Ожидают, что сезон гриппа 2020–2021 годов совпадет с продолжающейся или повторяющейся циркуляцией SARS-CoV-2. Признаки и симптомы инфекции гриппа и COVID-19 схожи, и их может быть трудно различить клинически; различить их можно только с помощью тестирования. Когда оба вируса циркулируют одновременно, Клинические рекомендации Национальных институтов здравоохранения США (NIH) по COVID-19 советуют проводить тестирование на вирусы SARS-CoV-2 и гриппа у всех госпитализированных пациентов с острым респираторным заболеванием.[56] Согласно рекомендациям, лечение гриппа должно быть одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2, и чтобы госпитализированным пациентам как можно скорее начинали эмпирическое лечение гриппа, не дожидаясь результатов тестирования на грипп (противовирусное лечение на грипп можно отменить, когда грипп будет исключен с помощью анализа на обнаружение нуклеиновых кислот в образцах из верхних дыхательных путей у неинтубированных пациентов, а также в образцах как из верхних, так и из нижних дыхательных путей у интубированных пациентов).[56]

С целью снизить распространенность гриппа, рекомендована вакцинация от гриппа, что уменьшит симптомы, которые можно спутать с COVID-19, а также снизит нагрузку на систему здравоохранения.[78] Центры контроля и профилактики заболеваний США рекомендуют проводить вакцинацию против гриппа в сезон 2020–2021 года всем людям в возрасте ≥6 месяцев.[78][275] Руководствуясь практикой относительно других острых респираторных инфекций, Клинические рекомендации Национальных институтов здравоохранения США (NIH) по COVID-19 советуют, чтобы люди с COVID-19 получали инактивированную вакцину против гриппа.[56] Британская программа иммунизации против гриппа в 2020–2021 года была расширена с целью включения лиц, контактирующих с больными в домашних условиях, детей на 7-м году обучения в школе, а также работников здравоохранения и социальных работников, оказывающих помощь на дому.[80] В Великобритании после иммунизации групп, отвечающих критериям, вакцина против гриппа при ее наличии будет также предложена всем людям в возрасте 50–64 года.[80] Врачам рекомендовано добиться максимального охвата вакцинацией от гриппа в соответствующих группах пациентов.

Одно исследование показало, что инфекция гриппа была связана с более низким риском заражения инфекцией SARS-CoV-2, что указывает на возможную патогенную конкуренцию между ними. Коинфекция гриппа и SARS-CoV-2 была связана с повышенным риском смерти или тяжелого течения заболевания.[276]

Пациенты с COVID-19 могут иметь нарушения функции печени, в том числе повышенные уровни аминотрансфераз и слегка повышенный билирубин. Низкий уровень сывороточного альбумина при поступлении в стационар является показателем тяжести COVID-19. Рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы по заболеванию печени во время пандемии COVID-19 рекомендуют проводить регулярный мониторинг печеночных проб у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно тех, которые лечатся с помощью ремдесивира или тоцилизумаба, независимо от исходных значений.[36][44][277] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует, хотя оптимальный интервал для печеночных проб и не определен, было бы разумно контролировать их два раза в неделю у пациентов с потенциально гепатотоксическим препаратом и у пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени, и чаще у любых пациентов с нарушением функции печени.[44] AASLD также рекомендует, чтобы аномальная биохимия печени не была противопоказанием к использованию исследовательских или некачественных препаратов для COVID-19, хотя уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) или аланинаминотрансферазы (АЛТ) >5 раз превышают верхний предел нормы (ВПН), могут исключать пациентов из перечня рассмотрения для использования некоторых следственных агентов.[36] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует использовать off-label терапию COVID-19 с осторожностью и тщательным мониторингом у пациентов с нарушениями функции печени; лечение следует прекратить у пациентов с повреждениями печени от средней до тяжелой степени (т. е. АлАТ >5 раз от ВЛН или щелочной фосфатазе >2 раза от ВЛН, а общий билирубин >2 раза от ВЛН или при наличии коагулопатии либо клинической декомпенсации).[44] Другие причины нарушений функции печени, включая вирусные гепатиты, следует учитывать у пациентов с COVID-19 и нарушениями биохимии печени.[44][277] У пациентов с аутоиммунным гепатитом или реципиентов печени, у которых развивается COVID-19, при биопсии следует подтвердить подозрение на вспышку заболевания или острое отторжение клеток.[36] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует проводить скрининг на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) у пациентов, которые получают системные кортикостероиды или другие сильнодействующие иммунодепрессанты в течение 7 дней и дольше в качестве терапии COVID-19. Пациенты с известной инфекцией вируса гепатита В (ВГВ) должны получать противовирусную терапию, чтобы избежать реактивации ВГВ и обострения гепатита, а пациенты, у которых недавно была диагностирована ВГВ-инфекция во время возникновения COVID-19, должны начать антивирусную терапию. Использование тенофовира с лопинавиром/ритонавиром относительно противопоказано, поскольку концентрация тенофовира может увеличиваться при совместном применении этих препаратов.[44] У пациентов с инфекцией вируса гепатита С (HCV) одновременное применение противовирусного режима прямого действия, содержащего ингибитор протеазы с лопинавиром/ритонавиром, противопоказано, поскольку концентрации ингибитора протеазы могут увеличиваться при совместном использовании этих препаратов, что может привести к повышению уровня АлАТ.[44]

Европейская академия неврологии опубликовала рекомендации по лечению мигрени во время пандемии COVID-19.[278] Пациентам с мигренью следует рекомендовать продолжать управлять образом жизни и диетическими триггерами: например, стрессом, диетой, употреблением алкоголя и сном. Социальная изоляция, тревога и депрессия могут негативно повлиять на чрезмерное использование лекарств, и прием лекарств для лечения острой мигрени следует ограничить до менее двух раз в неделю. Нестероидные противовоспалительные препараты следует использовать по мере необходимости: они доказали свою эффективность в лечении острой мигрени, и нет никаких доказательств того, что они могут усугубить симптомы COVID-19. Парацетамол и триптаны могут также использоваться при необходимости в случае острых приступов. Если это возможно, постоянная помощь должна предоставляться с использованием телемедицины.

Митральная регургитация

Официальное заявление Американской коллегии кардиологов и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств содержит рекомендации по сортировке пациентов, направленных на вмешательство в связи со структурным заболеванием сердца во время пандемии.[136] Согласно рекомендациям, чрескожную пластику митрального клапана (пластика "край в край") можно безопасно отложить у большинства пациентов с митральной регургитацией (МР), однако у некоторых пациентов с высоким риском следует рассмотреть возможность пластики "край в край". С пациентами, у которых вмешательство было отложено, необходимо еженедельно связываться с целью контроля декомпенсации. Транскатетерное протезирование митрального клапана (TMVR) по методике "клапан в клапан" требует больших ресурсов, и при возможности успешного ведения пациента с медикаментозным лечением в этот период вмешательство следует отложить. TMVR по методике "клапан в клапан" следует рассматривать у пациентов с тяжелым стенозом биопротеза митрального клапана или митральной регургитацией, находящихся в стационаре с застойной сердечной недостаточностью, или амбулаторных пациентов, у которых за последние 30 дней была госпитализация в связи с застойной сердечной недостаточностью, несмотря на медикаментозное лечение согласно оптимизированным рекомендациям.

Британское общество по клапанам сердца опубликовало рекомендации по амбулаторному лечению заболеваний клапанов сердца после пандемии COVID-19. Согласно этим рекомендациям, у пациентов с тяжелой симптоматической МР следует рассматривать возможность неотложного хирургического вмешательства; при декомпенсированной МР можно рассматривать возможность транскатетерной терапии митрального клапана, если своевременное проведение пластики/протезирования невозможно.[171]

Множественная миелома

Согласно Американскому обществу гематологии (ASH) и European Myeloma Network (EMN) пациенты при множественной миеломе с активным заболеванием нуждаются в лечении во время пандемии COVID-19, но это может быть адаптировано для каждого пациента, чтобы снизить дополнительное воздействие COVID-19.[256][279] Для пациентов, которым требуется лечение, АСГ рекомендует давать 6–12 циклов бортезомиба, леналидомида и дексаметазона (RVD) с последующим поддержанием леналидомида (с добавлением бортезомиба каждые 2 недели для пациентов с высоким риском). Пациенты пожилого возраста с миеломой могут начинать лечение с RVD или даратумумаба, леналидомида и дексаметазона (DRd) в зависимости от цитогенетического риска и других сопутствующих заболеваний, и при необходимости могут продолжать прием леналидомида и дексаметазона (Rd) только после достижения наилучшего ответа.[256]

Пациентам следует продолжать поддерживающую терапию, чтобы снизить риск рецидива. Леналидомид может быть назначен на срок до 2 месяцев, с применением телемедицины и флеботомии на дому по мере необходимости. Пациенты с высоким риском развития RVD должны продолжать принимать RVD, хотя при необходимости можно изменить на Rd. Если у пациента развивается COVID-19, поддерживающая терапия должна быть прервана до разрешения инфекции. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток должна быть отложена до окончания пандемии.[256]

EMN предоставляет рекомендации для определения трансплант-подходящих и трансплант–неподходящих пациентов. Аутологичную трансплантацию стволовых клеток следует отложить у пациентов со стандартным риском заболевания и может проводиться у пациентов с высоким риском заболевания после 6–8 циклов индукционного лечения. Предпочтение отдается либо РВД, бортезомибу с талидомидом и дексаметазоном, (ВТД), или даратумумабу с ВТД.[279] Пациентам, которые не подходят на трансплантацию, следует назначать все оральные схемы (например, Rd) с добавлением бортезомиба или даратумумаба для пациентов с высоким риском заболевания или для пациентов без достаточного ответа на Rd.[279]

Согласно австралийским и новозеландским рекомендациям, лечение во время пандемии может зависеть от имеющихся ресурсов, в то же время лечение должно быть основано на необходимости контроля заболевания у пациентов с высоким риском, избегая ненужного подавления иммунитета у пациентов с низким риском.[203] Решения о лечении следует принимать индивидуально, беря во внимание такие факторы как впервые диагностированное заболевание или рецидив, стадия заболевания, бремя заболевания и скорость прогрессирования, а также факторы, связанные с пациентом (возраст, слабость и сопутствующие заболевания).[203]

Британский форум по миеломе выпустил руководство по оказанию помощи в принятии клинических решений во время пандемии COVID-19. Пациентам с впервые диагностированной гиперкальциемией, почечной недостаточностью или заболеванием костей следует предложить первичное лечение. Если пациент имеет право на пересадку стволовых клеток, лечение должно включать бортезомиб и дексаметазон с талидомидом (VTD) или циклофосфамидом (VCD). Пациентам, не имеющим права на пересадку, леналидомид и дексаметазон должны назначаться в течение 9 циклов с последующим введением одного агента леналидомида. Пациентам с клиническим рецидивом следует предлагать терапию второго и третьего ряда, если ожидаемая польза превышает риск. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток должна быть отложена, если только у пациента нет клинически высокого риска заболевания, и в этом случае врачи должны судить о вероятности прогрессирования без трансплантации. Аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток следует отложить.[280]

Агентство по регулированию лекарственных средств и продуктов для здравоохранения Великобритании согласовало временные изменения в программах предупреждения беременности для пациенток, принимающих талидомид, леналидомид и помалидомид. Домашний тест на беременность достаточен, при условии, что пациентка имеет адекватную поддержку и инструкции, при этом тест соответствует минимальным требованиям к чувствительности, а результат проверяется назначающим врачом. Если врач считает это целесообразным, такие лекарственные препараты могут быть назначены во время дистанционной консультации. [281]

Ассоциация неврологов Великобритании (ABN) выпустила руководство по применению методов лечения, модифицирующих протекание болезни у пациентов с рассеянным склерозом (РС) во время пандемии.[282] По данным ABN, воздействие болезнь-модифицирующего лечения на риск COVID-19 остается неопределенным. Болезнь-модифицирующее лечение следует предлагать пациентам при условии, что польза от лечения преобладает над рисками. Локальная частота заражения COVID-19, общее состояние здоровья пациента и подверженность вирусу – все это влияет на решение о соотношении риска и пользы. Пациентам следует сообщать о возможном влиянии болезнь-модифицирующего лечения, которое они получают, на эффективность будущей вакцины или тяжесть COVID-19. Пациентов также следует проинформировать об использовании тех методов лечения, по отношению к которым они должны быть защищены. После применения высоких доз кортикостероидов при рецидиве РС целесообразной может быть самоизоляция. В руководствах представлена информация об уровне риска для конкретного болезнь-модифицирующего лечения, который необходимо учитывать.[282] Национальное общество РС США также рекомендует, чтобы решения об использовании методов лечения, модифицирующих протекание болезни, были индивидуализированными, и учитывали факторы заболевания, риски и преимущества терапии, а также риски, связанные с COVID-19.[283] Национальное общество РС рекомендует, чтобы люди, в настоящее время проходящие курс лечения, модифицирующий протекание заболевания, продолжали придерживаться данного подхода, а если у них появятся симптомы COVID-19 или результаты тестирования окажутся положительными, их метод лечения следует пересмотреть с врачом, знакомым со спецификой их лечения.

Когортное исследование пациентов с РС показало, что факторами риска для тяжелых форм COVID-19 были пожилой возраст, показатели Расширенной шкалы оценивания состояния инвалидности (EDSS) и ожирение.[284] Исследование не выявило связи между применением метода лечения, модифицирующего ход протекания заболевания и и тяжестью COVID-19.

Медленно развивающиеся и агрессивные неходжкинские лимфомы ассоциируются с худшим выживанием у пациентов с COVID-19.[165] Эксперты из Великобритании, а также Австралии и Новой Зеландии, представили промежуточные рекомендации по лечению взрослых пациентов во время пандемии.[270][203] Для большинства пациентов с агрессивными подтипами неходжкинской лимфомы лечение проводят с целью выздоровления, и эта цель остается клиническим приоритетом. Рекомендации даны для пациентов с лимфомой Беркитта, диффузной крупной B-клеточной лимфомой (DLBCL), первичной средостенной B-клеточной лимфомой, лимфомой ЦНС, периферической Т-клеточной лимфомой и рецидивирующей/рефрактерной агрессивной лимфомой. Для пациентов с низкодифференцированной неходжкинской лимфомой, не требующей немедленного лечения, может потребоваться тактика осторожного ожидания; начало лечения должно основываться на обсуждении пациентом и врачом рисков и преимуществ.

Американское общество гематологии опубликовало рекомендации по лечению агрессивных лимфом. R-CHOP (ритуксимаб плюс циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) остается стандартом лечения диффузной В-клеточной лимфомы. Для пожилых пациентов рекомендовано применение R-mini-CHOP (режим пониженной дозы) с поддерживающей факторами роста терапией. Подкожное введение ритуксимаба может рассматриваться для пациентов, которые хорошо перенесли первую внутривенную дозу. Рекомендации также были предоставлены для пациентов с двойным поражением и первичными В-клеточными лимфомами средостения, пациентов с более высоким риском поражения ЦНС и пациентов с рецидивирующей или рефрактерной формой заболевания.[285] Международная онкологическая группа по лучевой терапии лимфомы опубликовала инструкции относительно неотложной помощи при лучевой терапии злокачественных новообразований крови в случаях необходимости проведения таковой. Может быть показано фракционирование альтернативной дозы.[59]

Европейское общество кардиологии опубликовало рекомендации относительно диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19, в то же время Европейская ассоциация по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI) выпустила официальное заявление по инвазивному лечению острых коронарных синдромов.[286][287]

Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST должны быть разделены на четыре группы: очень высокий, высокий, средний и низкий риск. Пациенты с очень высоким риском включают пациентов с кардиогенным шоком, гемодинамической нестабильностью, рецидивирующей или постоянной болью в груди, невосприимчивой к медикаментозной терапии, опасными для жизни аритмиями, остановкой сердца, механическими осложнениями инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточностью и периодической прерывистой элевацией ST. Пациенты с высоким риском − это пациенты с установленным диагнозом NSTEMI на основе сердечных тропонинов и, по крайней мере, с одним из следующего: динамическими изменениями ST/T или рецидивирующими симптомами.

Тестирование на тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусной инфекцией (SARS-CoV-2), следует провести как можно скорее после первого медицинского контакта. Однако пациенты с очень высоким риском требуют немедленного инвазивного лечения согласно протоколам ведения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI). Пациентам с высоким риском необходимо проводить раннее вмешательство (идеально в течение 24 часов) после того, как станут известны результаты их теста на SARS-CoV-2. Пациенты со средним и низким уровнем риска должны первоначально проходить неинвазивное тестирование после того, как станут известны результаты их теста на SARS-CoV-2. При наличии оборудования и опыта коронарная компьютерная томографическая ангиография (CCTA) является предпочтительным исследованием для пациентов со средним риском при наличии оборудования и опыта. Неинвазивная визуализация с использованием CCTA может ускорить стратификацию риска, помочь избежать инвазивного подхода и осуществить раннюю выписку из больницы.[286][287]

Руководства Австралии и Новой Зеландии утверждают, что использование измерений тропонина для диагностики острого коронарного синдрома у пациентов с COVID-19 может вводить в заблуждение, и следует уделять больше внимания клиническим признакам высокого риска: периодическим болям в груди, динамическим изменениям ЭКГ, сердечной недостаточности, гемодинамической нестабильности, серьезным аритмиям и наличию регионарных аномалий движения стенки на эхокардиографии. Стабильным пациентам необходимо отложить инвазивные исследования, особенно, если они имеют COVID-19-положительный результат.[125]

ожирение у взрослых

Согласно публикации Службы общественного здравоохранения Англии, данные ретроспективных когортных исследований, клинических аудитов госпитализированных пациентов с COVID-19 и первичной медицинской документации указывают на то, что избыточный вес ассоциируется с увеличением риска положительного результата теста на COVID-19, госпитализации, сложности лечения (с применением искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии) и смерти. Риски все больше увеличиваются с увеличением ИМТ сверх нормы, даже после поправки на возможные мешающие факторы, такие как демографические и социально-экономические факторы.[288] Согласно данным отчетов, на сегодняшний день отсутствуют высококачественные исследования эффектов уменьшения массы тела на COVID-19, однако роль избыточной массы тела как фактора риска серьезных осложнений COVID-19 требует дальнейшего изучения. У людей с ожирением снижение массы тела имеет общее долгосрочное положительное влияние на здоровье.

В систематическом обзоре взаимосвязи между ожирением и COVID-19 также было обнаружено, что у людей с ожирением повышен риск положительного результата теста на COVID-19, госпитализации и смерти.[289]

Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщают, что взрослые с ИМТ ≥30 кг/м² подвергаются повышенному риску тяжелого течения заболевания COVID-19. Избыточный вес (ИМТ >25 кг/м² и <30 кг/м²) может увеличить риск тяжелого течения заболевания COVID-19.[195]

синдром обструктивного апноэ во время сна

Обструктивное апноэ сна (ОАС) может увеличить риск развития инфекции COVID-19, а также может увеличить риск более тяжелого течения инфекции COVID-19.[290] В исследовании людей с диабетом, госпитализированных по поводу COVID-19, обструктивное апноэ сна (ОАС), по поводу которого проводилось лечение, был независимо связан с повышенным риском смерти.[291] В одном систематическом обзоре отмечалось, что многие факторы риска ОАС (такие как возраст, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, диабет и ожирение) связаны с худшими исходами инфекции COVID-19.[292] Обзор также выявил, что пандемия COVID-19 оказала значительное влияние на диагностику и лечение OSA, и что могут потребоваться новые методы диагностики и лечения (например, использование одноразовых наборов для исследования сна).

Потеря обоняния

Потеря обоняния (аносмия) может быть симптомом COVID-19. Европейское ринологическое общество рекомендует не назначать интраназальные или системные кортикостероиды пациентам с внезапной потерей обоняния. Пациентам следует рекомендовать продолжать их обычные лекарства, включая интраназальные кортикостероиды, предписанные для других показаний.[293]

Открытоугольная глаукома

Многие пациенты с открытоугольной глаукомой подвержены тяжелой форме COVID-19. Согласно британским рекомендациям, врачи должны взвешивать риски потери зрения вследствие глаукомы и распространения COVID-19 среди населения на основании посещения клиник, а также риск смерти от COVID-19. Приоритетным является хирургическое вмешательство у пациентов, которые получают максимально переносимую дозу лекарственного препарата, у которых внутриглазное давление (ВГД) остается высоким и с большой вероятностью может вызвать значительную потерю зрения в краткосрочной перспективе. По возможности следует применять дополнительные препараты, диодный лазер или же селективную лазерную трабекулопластику, чтобы отсрочить необходимость в операции. По возможности процедуры следует проводить за один день под местной анестезией. Следует по возможности избегать процедур, требующих интенсивного послеоперационного наблюдения, инъекций антиметаболитов или же наложения швов.[294]

У пациентов, направленных в клинику для лечения глаукомы, можно начинать эмпирическое лечение после оценивания симптомов, информации о направлениях, анамнеза и применения лекарственных средств. Для разъяснения диагноза, объяснения использования лекарственных средств и оценивания побочных эффектов следует использовать телефонные или видеоконсультации.[294]

У пациентов с глаукомой легкой степени и хорошим контролем ВГД, пациентов с глазной гипертензией и пациентов с подозрением на глаукому риск оценивают как низкий. Повторное обследование можно отложить, однако пациентам следует дать рекомендации о том, к кому следует обращаться, если симптомы ухудшатся. У пациентов с умеренной или прогрессирующей глаукомой и контролируемым ВГД риск оценивают как средний, и им следует назначать консультации по телефону; изменения в медикаментозную терапию можно внести удаленно, а при необходимости можно назначить личную встречу. К пациентам с высоким риском относят детей, людей с прогрессирующей глаукомой или вторичной глаукомой со значительным риском предотвратимой потери зрения в краткосрочной перспективе, а также пациентов с неконтролируемым ВГД (>30 мм рт. ст. или 20–30 мм рт. ст. с выраженными изменениями диска). Пациентам следует назначать личные встречи или телефонные/видеоконсультации, в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести глаукомы.[294]

Рекомендации международной группы экспертов предлагают изменить подход к лечению остеопороза во время текущей пандемии:[295]

  • Применение золедроновой кислоты во время пандемии может быть отсрочено на 6–9 месяцев.

  • Пациентам, получавшим 6-месячный курс деносумаба, следует его продолжать без каких-либо задержек, и в случае необходимости можно рассмотреть возможность самостоятельного назначения. От предварительной проверки уровня витамина D и кальция в сыворотке можно отказаться, и для всех пациентов можно рассмотреть эмпирическое лечение холекальциферолом (витамином D3).

  • Пациенты, получавшие терипаратид, абалопаратид или ромосозумаб, должны продолжать лечение; однако периоды прекращения приема препарата в течение многих недель вряд ли повлияют на долгосрочные положительные эффекты снижения риска переломов.

  • Ни один новый пациент не должен начинать прием золедроновой кислоты, терипаратида, абалопаратида или ромосозумаба из-за риска путаницы с потенциальными побочными эффектами терапии и симптомами COVID-19.

  • Если не противопоказано, следует рассмотреть альтернативное лечение, например, продолжение перорального приема бисфосфоната.

Американское общество исследований костной ткани и минерального обмена (ASBMR) также опубликовало рекомендации по лечению остеопороза во время пандемии.[296]

Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов, интервал между приемами деносумаба можно при необходимости увеличить с целью минимизации обращений за медицинской помощью, однако этот интервал не должен составлять более 8 месяцев.[297]

Пациентов следует информировать о важности продолжения приема кальция и витамина D в форме добавок или диеты, а также о мерах, касающихся образа жизни, таких как регулярные физические упражнения и здоровое питание.

Ревматические заболевания у детей

Американская коллегия ревматологов (ACR) опубликовала руководства по лечению ревматических заболеваний у детей (PRD, paediatric rheumatic disease) во время пандемии.[298] В настоящее время нет доказательств относительно того, что дети с PRD и дети, принимающие иммуномодулирующую терапию вследствие PRD, имеют более высокий риск тяжелой инфекции COVID-19, и для них рекомендованы стандартные профилактические меры. В руководстве ACR представлены рекомендации по продолжающемуся лечению пациентов во время пандемии, в том числе для тех, кто перенес SARS-CoV-2, а также для пациентов с вероятной или подтвержденной инфекцией.  

Паллиативная помощь

Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании опубликовал рекомендации по управлению симптомами в конце жизни во внебольничных условиях. По возможности, врачи должны обсуждать преимущества, риски и вероятные результаты любого лечения с пациентами, их родственниками и лицами, осуществляющими уход. Нужно выяснить предпочтения пациента в отношении планов лечения и их расширения, и клиницисты должны узнать о любых предварительных планах лечения, предварительных решениях об отказе от лечения или решениях «не пытаться реанимировать». Состояние пациентов с COVID-19 может быстро ухудшаться; планы эскалации лечения должны быть разработаны как можно скорее.[299][300]

Первоначально кашель следует лечить с помощью фармакологических мер, если это возможно. Пациентам не рекомендовано лежать на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Постоянный мучительный кашель можно лечить с помощью опиоидов.[299][300][301]

Если у пациентов наблюдается симптоматическая лихорадка, в качестве жаропонижающего средства можно использовать парацетамол или нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). При использовании НПВП советуйте пациентам принимать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода, необходимого для контроля симптомов. Жаропонижающие средства не следует использовать с единственной целью снижения температуры тела.[299]

Пациентам с одышкой следует рекомендовать не пользоваться вентилятором, поскольку это может привести к распространению инфекции. Техники расслабления и дыхания, поддержание прохладной обстановки, открытие окна или двери и проба кислорода (если есть) могут помочь ослабить симптомы одышки. Сочетание опиоидов и бензодиазепинов может быть рассмотрено для пациентов, которые имеют умеренную или тяжелую одышку, испытывают дистресс и находятся в терминальной стадии.[299][301] Противорвотное и регулярное слабительное следует рассматривать одновременно.

Также можно считать, что бензодиазепины компенсируют симптомы тревоги и возбуждения.[301] Пероральный галоперидол может рассматриваться, если у пациента делирий.[299][300]

Подумайте, подходит ли подъязычный, ректальный или подкожный путь для введения лекарств; это может быть проще для родственников и лиц, осуществляющих уход, для введения, если медицинского персонала не хватает.[299] В Великобритании хосписы и дома по уходу могут использовать схему повторного использования лекарств во время пандемии COVID-19, следуя строгой стандартной операционной процедуре для обеспечения безопасности.[302]

Удаленная деактивация имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) невозможна. Если пациент с ИКД получает паллиативную помощь, лечащей бригаде следует по возможности прикреплять магнит на кожу над областью имплантации ИКД вместо использования программатора.[126]

Дополнительные ресурсы доступны здесь:

Согласно британскому консенсусному заявлению, в период пандемии COVID-19 рекомендовано продолжать эндоскопическую терапию злокачественной обструкции желчевыводящих путей с отбором образцов для биопсии либо цитологического исследования (при наличии показаний). Срочные (2 недели ожидания) направления для лечения рака и запросы на ультразвуковую эндоскопию следует рассматривать в индивидуальном порядке.[303]

Хирургическое лечение операбельного рака поджелудочной железы остается стандартом лечения, и его нужно проводить во всех случаях, когда это возможно. Если хирургическое лечение недоступно, необходимо предложить системную противоопухолевую терапию (SACT) или гипофракционированную химиорадиотерапию. Предпочтительная схема SACT включает фторурацил, фолиновую кислоту, иринотекан и оксалиплатин (FOLFIRINOX). Лучевую терапию можно применять в дозе 35–45 Гр в 5 фракциях, в зависимости от опыта медицинского центра, или 36 Гр в 15 фракциях с параллельным капецитабином.[303] Схема FOLFIRINOX подходит пациентам с хорошим общим состоянием без существенных сопутствующих патологий. Для снижения риска тяжелой инфекции COVID-19 следует модифицировать дозы, применять антибиотики и факторы роста в целях профилактики, а также следовать правилам социального дистанцирования.

Для лечения пациентов с локально распространенным раком поджелудочной железы, как правило, используют предварительную SACT с лучевой терапией или без нее. Гипо- фракционированная лучевая терапия или химиотерапия может снижать риск тяжелой инфекции COVID-19 и позволяет отложить SACT или отказаться от нее; в этом случае необходимо сопоставить ее с рисками метастазирования без предварительной химиотерапии. Риски лечения пациентов старше 80 лет, как правило, превышают преимущества. У пациентов с хорошим общим состоянием без существенных сопутствующих патологий можно применять четыре цикла терапии по модифицированной схеме FOLFIRINOX с гипо- фракционированной лучевой терапией или без нее или пять циклов лучевой терапии по отдельности.[303]

Среднее увеличение выживаемости в случае применения паллиативной химиотерапии для лечения метастатического заболевания составляет менее 6 месяцев, поэтому риски лечения с большой вероятностью превышают преимущества у многих пациентов. Решение о лечении следует принимать в индивидуальном порядке. Необходимо рассмотреть оценку раннего ответа, которая зависит от возможностей лучевых методов исследования, поскольку это может помочь снизить длительность химиотерапии. Отказ от химиотерапии может быть целесообразным для пациентов с малым объемом опухолевых очагов или хорошим контролем заболевания. Паллиативную химиотерапию второй линии предлагать не следует.[303]

Пациенты с болезнью Паркинсона, которых лечат с помощью глубокой стимуляции головного мозга (DBS), нуждаются в постоянных амбулаторных посещениях и хирургическом лечении и могут не переносить последствий прерывания или прекращения терапии, при этом некоторые испытывают опасный для жизни синдром отмены DBS.[304] В нынешней пандемии многие плановые процедуры откладываются; тем не менее, имеются практические рекомендации по ведению осложнений устройств DBS или замены батарей. Пациенты с высоким риском тяжелых или угрожающих жизни симптомов или госпитализации с прекращением DBS будут считаться наивысшим приоритетом для замены DBS; пациенты с более низким риском могут отложить замену.[304]

Рак простаты

Радиационные онкологи из США и Великобритании согласовали рекомендации по безопасному ведению пациентов с раком простаты во время пандемии COVID-19. Посещения должны проводиться как видеоконсультации, когда это возможно. В большинстве случаев обычное измерение простат-специфического антигена (ПСА) после лечения может быть безопасно отложено на ≥3 месяцев. Лучевая терапия при заболеваниях с очень низким, низким и благоприятным средним риском может быть отложена до снятия ограничений в связи с пандемией (при условии, что пандемия ослабнет в течение следующих 12 месяцев).[305]

Дистанционные консультации с помощью телемедицины должны продолжаться для пациентов с неблагоприятным средним, высоким риском, очень высоким риском, постпростатэктомией, клинически положительным узлом, олигометастазом и метастатическим заболеванием малого объема. Андрогенная депривационная терапия может позволить отложить лучевую терапию. Если андрогенная депривационная терапия не может быть проведена, преимущества лучевой терапии должны быть сопоставлены с риском COVID-19, принимая во внимание возраст пациента, сопутствующие заболевания и иммуносупрессию.[305]

Если лечение считается необходимым и выгоды перевешивают риски, следует придерживаться кратчайшего графика фракционирования, который свидетельствует об эффективности и безопасности. Если лечение необходимо проводить во время пика пандемии, брахитерапия не рекомендована, учитывая ее зависимость от персонала анестезиологии и средств индивидуальной защиты. Брахитерапия, проводимая с использованием местной анестезии, может быть подходящим вариантом для тех, кто имеет опыт работы с этим методом, и при наличии ресурсов.[305]

Американское общество гематологии рекомендует использовать исследование нормального D-димера для эффективного исключения легочной эмболии (ЛЭ) у пациентов с COVID-19. Проведение рентгенологической визуализации не показано, если уровень D-димера является нормальным в контексте низкой вероятности наличия заболевания до проведения теста. Повышенный уровень D-димера может отмечаться по ряду причин, включая вторичную инфекцию, инфаркт миокарда, коагулопатию и почечную недостаточность; следует искать новые симптомы или признаки ЛЭ и, если возможно, обследовать пациентов на предмет ЛЭ при помощи компьютерной томографией, легочной ангиограммой и/или двусторонней компрессионной УЗД ног. Клинические признаки, которые увеличивают вероятность наличия ЛЭ, включают симптомы или признаки тромбоза глубоких вен, беспричинную гипотензию или тахикардию, беспричинное ухудшение дыхательного статуса и факторы риска тромбоза. Если визуализация легких не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ЛЭ, в качестве методов исследования можно рассмотреть двустороннюю компрессионную УЗД ног, эхокардиографию или обычную УЗД в местах оказания медицинской помощи. Эти тесты могут идентифицировать тромб на месте или по пути его прохождения, но не позволяют исключить ЛЭ, если тромб не был обнаружен.[306]

Эмпирическую антикоагуляционную терапию можно назначать в следующих случаях, если нет возможности проведения диагностических исследований и при отсутствии соответствующих противопоказаний:[306]

  • Интубированные пациенты, у которых внезапно отмечаются клинические и лабораторные данные, в высокой степени согласуются с фактом наличия ЛЭ. Таковые могут охватывать десатурацию, тахикардию, повышенное центральное венозное или давление заклинивания в легочной артерии, а также признаки напряжения в правой части сердца на эхокардиограмме, особенно в случаях улучшения показателей воспалительных маркеров и результатов рентгенограммы грудной клетки.

  • Пациенты с данными физикального обследования, которые согласуются с диагнозом тромбоза, такими как поверхностный тромбофлебит, периферическая ишемия или цианоз, тромбоз диализных трубок или ретиформная пурпура.

  • Пациенты с дыхательной недостаточностью, у которых с высокой степенью подозрения можно предположить диагноз ЛЭ, при которой отсутствуют другие причины, особенно когда уровни D-димера и/или фибриногена очень высоки.

Пациенты с установленной или предполагаемой ЛЭ должны продолжать курс антикоагулянтной терапии на протяжении 3-х месяцев. Антикоагулянтную терапию затем можно прекратить, если пациент полностью выздоровел от COVID-19, и другие факторы риска развития тромбоза или показания к антикоагулянтной терапии отсутствуют.[306]

Трансплантация почки

В британских руководствах сообщают, что реципиенты почечных трансплантатов клинически чрезвычайно уязвимы к COVID-19 и должны следовать действующим правительственным указаниям относительно мер предосторожности. Клиницистам следует рассмотреть вопрос о том, подходит ли менее частое наблюдение показателей крови для пациентов, состояние которых остается стабильным во время проведения иммуносупрессивной терапии. Пациенты, которые проходят иммуносупрессивную терапию, могут иметь атипичные симптомы и признаки COVID-19, например у пациентов, принимающих преднизолон, может не развиваться лихорадка. У пациентов с респираторными симптомами либо же лихорадкой также следует учитывать другие инфекционные и неинфекционные причины нарушений. Если у пациента отмечается COVID-19, врачи должны рассмотреть вопрос об изменении иммуносупрессивного лечения.[307] Руководства Британского общества по трансплантации и Ренальной ассоциации рекомендуют прекратить прием микофенолата и азатиоприна до полного выздоровления пациента. Если пациент с тяжелым или прогрессирующим заболеванием поступает в больницу, клиницистам следует рассмотреть возможность прекращения либо снижения дозы ингибиторов кальциневрина.[308]

Люди, которые подвергались контакту с подозреваемым или подтвержденным случаем COVID-19 в течение последних 14 дней, умершие от необъяснимой дыхательной недостаточности, либо получившие положительный результат теста ПЦР на COVID-19, не являются подходящими умершими донорами.[309]

Живые доноры почек и члены их семей должны соблюдать комплексные меры социального дистанцирования и гигиены рук в течение 14 дней перед трансплантацией; врачи должны обсудить с донорами необходимость в самоизоляции в течение 14 дней до трансплантации, принимая во внимание индивидуальный риск заражения COVID-19, местную распространенность COVID-19 и задержку трансплантации в случае заражения COVID-19. Предполагаемые реципиенты трансплантата должны самоизолироваться в течение 14 дней перед трансплантацией, если это возможно, а диализ должен проходить в зоне, защищенной от COVID.[307] Доноры и реципиенты должны сдать мазок из носоглотки для исследования на предмет SARS-CoV-2 не более чем за 3 дня до госпитализации и должны самоизолироваться с момента сдачи теста до госпитализации. Тестирование на SARS-CoV-2 следует интерпретировать в контексте других оценок; отрицательный тест определенно не исключает инфекции. Доноров необходимо оценивать на предмет симптомов и риска COVID-19 при планировании трансплантации, за день до трансплантации и при госпитализации; реципиенты должны пройти обследование за день до запланированной трансплантации от живого донора и при госпитализации для трансплантации. Оценка должна включать симптомы COVID-19, социальное дистанцирование в анамнезе, любые контакты с людьми, у которых может быть COVID-19, оценивание дыхательной функции, анализ результатов теста на SARS-CoV-2 и, при необходимости, выполнение экспресс-теста.[307] Донорская операция не должна начинаться до тех пор, пока донор и реципиент не будут иметь негативный результат мазка на SARS-CoV-2.[310]

Если у пациента из списка ожидания трансплантации почки отмечается COVID-19, его должны исключить из списка ожидания до выздоровления, пока у него будут отсутствовать симптомы на протяжении 28 дней и его мазок на SARS-CoV-2 окажется отрицательным.[307]

Пациентам следует продолжать принимать обычные лекарства и соблюдать рекомендованные меры по профилактике и контролю инфекций.[311][312] Если это возможно и клинически безопасно, дозу приема кортикостероидов можно снизить. При возможности клиницисты должны рассмотреть альтернативы кортикостероидам, и, если кортикостероиды необходимы, назначить самую низкую эффективную дозу в кратчайшие сроки. Инъекции кортикостероидов следует делать только тогда, когда у пациента наблюдается значительная активность заболевания и/или имеются выраженные и постоянные симптомы, для лечения которых подходящие альтернативы отсутствуют.[313] Клинические рекомендации Великобритании рекомендуют оценить, можно ли переключать пациентов, получающих внутривенное лечение, на такое же лечение в подкожной форме, или же, если это невозможно, рассмотреть альтернативный вариант подкожного лечения.[221]

У пациентов с впервые диагностированным или активным воспалительным артритом могут быть назначены болезнь-модифицирующие препараты для лечения ревматоидного артрита (DMARD), в том числе в качестве замены предыдущей терапии.[297]

У пациентов, получающих иммуносупрессанты, могут развиться нетипичные симптомы COVID-19 (например, у пациентов, которые принимают пероральные кортикостероиды, может не развиваться лихорадка). Пациенты, которые принимают пероральные кортикостероиды, не должны внезапно прекращать их прием в случае развития у них COVID-19.[221][297] Пациенты, которые долгосрочно принимают кортикостероиды, могут подвергаться риску развития острой надпочечниковой недостаточности, и могут нуждаться в более высокой дозе препаратов при подтверждении диагноза COVID-19.[221] Пациенты могут продолжать принимать гидроксихлорохин, если они инфицированы тяжелым острым респираторным заболеванием, вызванным коронавирусом 2-го типа (SARS-CoV-2), но им следует прекратить прием любых других традиционных DMARD или биопрепаратов.[221][297] Согласно британским рекомендациям, пациенты могут продолжать прием сульфасалазина в случае заражения тяжелым острым респираторным заболеванием, вызванным коронавирусом 2-го типа (SARS-CoV-2).[221] При определенных условиях может быть продолжен прием ингибиторов рецепторов интерлейкина-6 в рамках процесса совместного принятия решений.[297] В связи с периодом полураспада некоторых лекарств иммуносупрессия будет продолжаться в течение некоторого времени после прекращения лечения.[221]

Пациенты могут продолжать принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Комиссия по лекарственным средствам для человека в Великобритании проанализировала безопасность ибупрофена у пациентов с COVID-19 и пришла к выводу, что в настоящее время недостаточно доказательств для установления связи между использованием ибупрофена или других НПВП и сокращением или ухудшением COVID-19.[314] Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании также изучил фактические данные, чтобы определить, связано ли длительное применение НПВП с повышенным риском развития COVID-19 или с повышенным риском развития более тяжелого COVID-19, и не обнаружил доказательств того, что люди, принимающие НПВП в течение длительного периода, должны прекратить лечение, и что прекращение или замена НПВП может оказать негативное влияние на некоторых людей.[315] Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов, у пациентов, у которых развивается COVID-19 и отмечаются тяжелые респираторные симптомы, следует прекратить прием НПВС.[297]

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) проводит расследование и заявляет: «В настоящее время FDA не располагает научными данными, связывающими использование НПВП, таких как ибупрофен, с ухудшением симптомов COVID-19».[316] Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендует, чтобы пациенты и врачи могли продолжать использовать НПВП в соответствии с утвержденными показаниями по применению препарата, и подчеркнуло необходимость своевременных эпидемиологических исследований для предоставления адекватных доказательств любого воздействия НПВП на прогноз заболевания COVID-19.[317]

Проспективное исследование пациентов с воспалительным артритом, у которых была подтверждена или же была высокая степень подозрения на инфекцию COVID-19, показало, что пожилой возраст, сопутствующая гипертоническая болезнь, сопутствующая ХОБЛ и прием глюкокортикоидов ассоциируются с повышенным риском госпитализации. Поддерживающая антицитокиновая биологическая терапия не имела ассоциации с повышенным риском госпитализации.[318]

Согласно рекомендациям США, после выздоровления от COVID-19 лечение ревматических заболеваний можно возобновить в течение 7–14 дней после разрешения симптомов у пациентов, которые перенесли легкую пневмонию или у которых не развилась пневмония, получавших лечение амбулаторно или в условиях самоизоляции. Решения относительно возобновления лечения ревматических заболеваний у пациентов с более тяжелой формой COVID-19 следует принимать индивидуально. В случае получения положительного результата исследования на SARS-CoV-2 с полимеразной цепной реакцией и отсутствия симптомов, лечение ревматического заболевания можно возобновить через 10–17 дней после получения положительного результата исследования.[297]

Клиницистам следует принять меры по сокращению количества посещений больниц для пациентов, что может включать большее количество препаратов в рецепте, доставку лекарств на дом, использование телефонных или видео-приемов и увеличение длительности мониторинга лекарств до максимально безопасного интервала.[221][312]

Британские руководства рекомендуют, чтобы пациенты с подозрением на воспалительный артрит срочно были отправлены на отдаленную консультацию, а затем и на очную после изучения симптомов COVID-19.[221] Пациентам рекомендуется делать прививки от гриппа и коклюша.[319]

В одном американском исследовании было обнаружено, что, как и у населения США в целом, у чернокожих пациентов, азиатов и латиноамериканцев с ревматическим заболеванием и COVID-19 был повышен риск госпитализации и искусственной вентиляции легких, по сравнению с белыми пациентами.[320]

Пациенты с серповидноклеточной анемией характеризуются более высоким риском развития тяжелой формы болезни и смерти в случаях их заражения тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2). Реестр пациентов с серповидноклеточной анемией и COVID-19 в США указывает на то, что уровень госпитализации среди взрослых пациентов с серповидноклеточной анемией составил 69%, интенсивность госпитализации – 11%, а смертность – 7%.[321] Ассоциация серповидноклеточной анемии Америки опубликовала рекомендации по снижению уровня заболеваемости на серповидноклеточную анемию во время пандемии COVID-19. По возможности регулярные консультации должны проводиться по телефону или видеосвязи, и таковые не следует отменять. Пациентам следует рекомендовать тщательно придерживаться графика приема своих обычных лекарств, проводить термометрию в домашних условиях и, в случае повышения температуры, немедленно обращаться к врачу. Клиницисты должны обеспечить, чтобы у пациентов был достаточный запас лекарств для лечения острой и хронической боли, и рассмотреть возможность начала или оптимизации методов лечения, которые снижают частоту острой боли, связанной с серповидноклеточной анемией, чтобы снизить потребность в посещении больницы.[322]

Пациентам с острой болью, связанной с серповидноклеточной анемией, без лихорадки или признаков инфекции, следует рекомендовать лечить боль с помощью пероральных препаратов в домашних условиях. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, с низким порогом для проведения очного обследования и тестирования на SARS-CoV-2.[322]

Пациенты с лихорадкой, кашлем или одышкой требуют немедленной оценки на наличие COVID-19. Медицинская помощь должна включать оценку других источников инфекции с помощью бактериологического исследования крови (и других образцов, которые показаны), тестирования на типичные вирусные инфекции, введения антибиотиков широкого спектра действия, которые действуют на инкапсулированные микроорганизмы, и оценку острого грудного синдрома. Если у пациента отрицательный результат на SARS-CoV-2, может потребоваться лечение в домашних условиях посредством перорального приема антибиотиков и обеспечения тщательного контроля. Если это возможно, пациентов следует поощрять к использованию спирометра в домашних условиях.[322]

Пациентов с подтвержденным COVID-19 нужно тщательно наблюдать на наличие признаков быстро прогрессирующего острого грудного синдрома (тромбоцитопения, острое поражение почек, печеночная дисфункция, измененный психический статус и полиорганная недостаточность). Симптомы острого грудного синдрома могут в значительной степени совпадать с симптомами COVID-19. Следует обеспечить стандартную помощь при остром грудном синдроме, включая поддерживающую кислородную терапию, эмпирическое назначение антибиотиков, назначение озельтамивира до исключения гриппа, стимулирующую спирометрию и хороший контроль боли. Пациентам с обострением анемии, признаками гипоксии и изменениями на рентгенограмме грудной клетки необходимо провести переливание эритроцитов. У пациентов с острой формой заболевания клиницисты должны рассмотреть возможность наличия не диагностированной легочной гипертензии и быть внимательными по отношению к признакам синдрома жировой эмболии. Признаки синдрома жировой эмболии включают обострение анемии и психического состояния, гемолиз, тромбоцитопению, гипоальбуминемию, респираторный дистресс и петехиальную сыпь; он может быстро прогрессировать и характеризуется высокой смертностью. Пациенты с COVID-19 и выписанные из больницы характеризуются высоким риском развития вторичной бактериальной инфекции и острого грудного синдрома; их мониторинг следует проводить каждый день.[322]

Если доступность препаратов крови ограничена, первоочередными показаниями для хронического переливания являются: профилактика инсульта, прогрессирующее или критическое нейроваскулярное заболевание, рецидивирующий синдром острой грудной клетки, не реагирующий на гидроксикарбамид, и сердечно-сосудистые или респираторные сопутствующие заболевания. Врачам следует оценить, могут ли пациенты переходить на гидроксикарбамид и можно ли временно изменить стратегию переливания.[322]

Отказ от табакокурения

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с COVID-19 курение связано с повышенным риском более серьезных заболеваний и смерти.[323] Люди, которые курят, также могут иметь повышенный риск заражения COVID-19. Хорошо известно, что курение повреждает легкие и дыхательные пути и ослабляет иммунный ответ; пассивные курильщики также подвергаются повышенному риску.

Курение включает повторяющиеся движения рук ко рту, которые могут увеличить риск заражения. Вейпинг/использование электронных сигарет часто используют в качестве никотин заместительной терапии; однако данные о пользе и вреде все еще исследуются. Вейпинг также включает повторяющиеся движения рук ко рту.[324] Настоятельно рекомендовано бросить курить.[323][324]

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)

Европейское общество кардиологии опубликовало рекомендации относительно диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19, в то же время Европейская ассоциация по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI) выпустила официальное заявление по инвазивному лечению острых коронарных синдромов.[286][287]

В руководстве подчеркивают, что пандемия не должна ставить под угрозу возможность проведения своевременной реперфузии пациентов со STEMI, поэтому при отсутствии предыдущего обследования на SARS-CoV-2 нужно вести лечение всех пациентов так, как если бы они были COVID-19-положительными. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является предпочтительным вариантом реперфузии, если его можно провести в течение 120 мин в соответствующих учреждениях при обеспечении безопасности медицинских работников и других пациентов. Опыт показывает, что из-за реализации защитных мер может произойти задержка до 60 мин, и врачи должны учитывать это при оценивании возможности своевременного проведения первичного ЧКВ. Если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение целевого времени, фибринолиз является вмешательством выбора при условии, что для его проведения нет противопоказаний. Все пациенты должны пройти тестирование на SARS-CoV-2 как можно скорее после первого медицинского контакта, независимо от стратегии выполнения реперфузии, самое позднее – после поступления в отделение интенсивной терапии после проведения первичной ЧКВ. Клиницистам следует рассмотреть возможность проведения немедленной полной реваскуляризации, если таковая показана и уместна, чтобы избежать выполнения поэтапных процедур и сократить пребывание пациента в стационаре.[286][287]

Руководства Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации по лечению инсульта сообщают, что у пациентов с COVID-19 могут отмечаться и неврологические симптомы (такие как головокружение, головная боль и энцефалопатия) во время или даже перед развитием респираторных симптомов и лихорадки. Пациенты с инсультом могут быть не в состоянии описать анамнез симптомов COVID-19 или историю контактов из-за путаницы сознания или афазии. У пациентов с инсультом часто развивается лихорадка от осложнений инсульта, включая аспирационную пневмонию и инфекционное поражение мочевыводящих путей; эти пациенты требуют быстрого обследования на предмет COVID-19.[325]

Обследование с использованием возможностей телемедицины может позволить провести своевременное оценивание пациента, сократить количество направлений между врачами, обеспечивающими лечение, и способствовать защите медицинских работников. В идеале, медицинский работник должен использовать все средства индивидуальной защиты, но это может быть невозможным в случае их дефицита.[325]

Все команды врачей, занимающиеся лечением инсульта, должны стараться придерживаться рекомендаций по отбору пациентов для лечения, срокам лечения и мониторингу после выполнения реканализации. Команды врачей должны использовать свое клиническое мышление, руководствуясь влиянием локальных условий, для лечения как можно большего количества пациентов с острым инсультом. Пациенты с большими внутримозговыми кровоизлияниями, субарахноидальным кровоизлиянием или же значительными ишемическими инсультами с риском развития вклинения головного мозга должны находиться под наблюдением в условиях отделения интенсивной терапии и, по возможности, соответствующего обученного персонала. Стабильные пациенты могут быть переведены из отделения интенсивной терапии в приемные отделения в течение 24-часового периода наблюдения после выполнения тромболизиса или тромбэктомии в случае, если места в отделении интенсивной терапии необходимы для других пациентов. Врачи, которые занимаются лечением инсульта, должны предоставить рекомендации персоналу о специфике поведения в случае, если пациенты с острым инсультом имеют подозрения на наличие или уже подтвержденную инфекцию COVID-19 и нуждаются в поступлении в отделение лечения COVID-19.[325]

Согласно рекомендациям экспертов, людям с умеренным и высоким риском инфицирования стронгилоидами требуется снижение риска гиперинфекции или диссеминированной инфекции стронгилоидами. После воздействия иммуносупрессивных препаратов отмечается риск гиперинфекции. Хронический стронгилоидоз часто проходит бессимптомно; подозрение должно основываться на факторах риска, среди которых проживание в эндемичном регионе, в сельской местности и контакт с почвой во время работы. У пациентов с умеренным и высоким риском инфекции стронгилоидами без подтвержденного COVID-19, пациентов без симптомов с положительным результатом исследования методом полимеразной цепной реакции, а также пациентов с легким COVID-19 рекомендовано использовать стратегию скрининга и лечения. Предпочтительным является серологическое исследование. У пациентов в стационаре с умеренным или высоким риском стронгилоидоза, подтвержденным SARS-CoV-2, у которых начат прием или запланировано начало приема дексаметазона, лечение следует проводить предположительно ивермектином. У пациентов с умеренным или высоким риском стронгилоидоза, у которых после приема дексаметазона или других иммуносупрессивных препаратов развиваются необъяснимые инфекции, вызванные грамотрицательными палочками, следует пройти диагностическое исследование на инфекцию стронгилоидами. Во время ожидания результатов следует применять ивермектин.[326]

Нарушения, связанные с употреблением запрещенных веществ

Частота положительных результатов анализа мочи на кокаин, фентанил, героин и метамфетамин у пациентов с диагнозом или с риском злоупотребления психоактивными веществами значительно увеличилась во время пандемии COVID-19 по сравнению с предшествующими 4 месяцами.[327] Исследование, сравнивающее самооценку потребления алкоголя в 2019 и 2020 годах, показало, что частота употребления алкоголя увеличилась в целом, и особенно среди женщин, взрослых 30–59 лет и белых не испаноязычных людей.[328]Городское отделение неотложной помощи в США сообщило о значительном увеличении количества обращений в связи с не смертельной непреднамеренной передозировкой опиоидов в марте–июне 2020 года, по сравнению с тем же периодом в 2019 году.[329] Администрация служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами США ввела гибкую программу лечения опиоидами в зависимости от стабильности пациента,[90] а в Великобритании большинство служб переводили пациентов с контролируемой опиоидной заместительной терапией на домашние дозы. Со снижением количества случаев COVID-19 британским врачам рекомендуют принять решение о возможности возобновления контролируемой опиоидной заместительной терапии.[91]

Прием хлорохина и гидроксихлорохина следует начинать в полной дозе (в соответствующих случаях) у пациентов с впервые диагностированной СКВ. Во время беременности прием хлорохина и гидроксихлорохина следует продолжать в той же дозе.[297] 

При наличии показаний можно начать прием белимумаба, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-ІІ и глюкокортикоидов. Пациентам с волчаночным нефритом могут быть назначены высокие дозы глюкокортикоидов или иммуносупрессоров. Прием глюкокортикоидов не следует прерывать резко. Их следует принимать в самой низкой эффективной дозе для контроля заболевания.[297]

Прием хлорохина, гидрохлорохина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) можно продолжать после контакта с SARS-CoV-2. У пациентов с COVID-19 прием хлорохина и гидрохлорохина можно продолжать, независимо от степени тяжести. Применение НПВС у пациентов с тяжелыми респираторными симптомами следует прекратить.[297]

Согласно рекомендациям США, после выздоровления от COVID-19 лечение ревматических заболеваний можно возобновить в течение 7–14 дней после разрешения симптомов у пациентов, которые перенесли легкую пневмонию или у которых не развилась пневмония, получавших лечение амбулаторно или в условиях самоизоляции. Решения относительно возобновления лечения ревматических заболеваний у пациентов с более тяжелой формой COVID-19 следует принимать индивидуально. В случае получения положительного результата исследования на SARS-CoV-2 с полимеразной цепной реакцией и отсутствия симптомов, лечение ревматического заболевания можно возобновить через 10–17 дней после получения положительного результата исследования.[297]

Талассемия

Американское общество гематологов опубликовало рекомендации по лечению талассемии во время пандемии.[330] Согласно рекомендациям, переливание крови и прием люспатерцепта следует продолжать в обычном режиме. У здоровых пациентов следует продолжать терапию по хелатированию железа. В случаях развития COVID-19 обычно рекомендуют прервать хелатирование железа; в таком случае тактику лечения необходимо обсудить с гематологом пациента. Пациентов со спленэктомией в анамнезе и лихорадкой необходимо обследовать на предмет наличия бактериальной инфекции, а также им необходимо назначить эмпирический прием антибиотиков для купирования вторичных бактериальных инфекций.[330]

Международная федерация талассемии (TIF) опубликовала официальное заявление, в котором предлагают стратегии лечения во время пандемии, учитывающие уровень риска для пациентов, адаптацию лечения гемоглобинопатии, безопасность переливания крови, проблемы с кровоснабжением, а также аспекты образа жизни и питания.[331]

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Плазмаферез остается рекомендованным начальным методом лечения иммуноопосредованной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (iTTP). Прием кортикостероидов и ритуксимаба должен продолжаться в ходе лечения острой формы iTTP. Пациенты с выраженной дефицитной активностью ADAMTS13 все еще могут получать ритуксимаб для предотвращения развития рецидива; потенциально повышенный риск развития осложнений при COVID-19 должен быть сбалансирован по отношению к преимуществам отсрочки или предотвращения рецидивов iTTP. Если доступ к выполнению метода плазмафереза ограничен, в идеале пациента следует перевести в учреждение, которое может обеспечить данный метод лечения; в противном случае можно рассматривать возможности лечения посредством назначения каплацизумаба и иммуносупрессивной терапии.[332]

Если у пациента отмечается развитие COVID-19, то метод плазмафереза следует использовать так же, как и для других пациентов; риски и преимущества применения кортикостероидов и ритуксимаба должны быть тщательно проанализированы. Каплацизумаб может быть использован в сочетании с плазмаферезом в качестве временной меры для защиты от возможности развития обострений и рецидивов до момента выздоровления от COVID-19; после выздоровления кортикостероиды и/или ритуксимаб могут быть использованы для повышения активности ADAMTS13.[332]

Пациентам нужно рекомендовать продолжать принимать текущие лекарства. Клинические рекомендации Великобритании рекомендуют оценить, можно ли переключать пациентов, получающих внутривенное лечение, на такое же лечение в подкожной форме, или же, если это невозможно, рассмотреть альтернативный вариант подкожного лечения.[221] Медикаментозное лечение следует прекратить или уменьшить только после обсуждения со специалистом. Профилактика обострений заболевания является приоритетной задачей с целью снизить риск использования кортикостероидов и госпитализации.[222] Пациенты могут продолжать принимать аминосалицилаты; эти препараты не влияют на иммунный ответ.[35]

У пациентов, получающих иммунодепрессанты, могут развиться нетипичные симптомы COVID-19 (например, у пациентов, которые принимают пероральные кортикостероиды, может не развиваться лихорадка). Пациенты, которые принимают пероральные или ректальные кортикостероиды, не должны внезапно прекращать их прием в случае развития у них COVID-19.[35][221] Пациенты, которые долгосрочно принимают кортикостероиды, могут подвергаться риску развития острой надпочечниковой недостаточности, и могут нуждаться в более высокой дозе препаратов при подтверждении диагноза COVID-19.[221] Пациенты, принимающие не менее 20 мг день преднизолона, должны соблюдать меры предосторожности. По возможности следует избегать новых курсов лечения.[222] Перед прекращением или заменой лекарств, которые влияют на иммунный ответ у пациентов с COVID-19, следует обратиться за срочной консультацией к специалисту.[35] Перед началом лечения обострения предполагаемого воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) рекомендовано тестирование на COVID-19, поскольку COVID-19 может проявляться желудочно-кишечными симптомами, и введение высоких доз кортикостероидов этим пациентам может быть вредным.[223] Тестирование на COVID-19 также рекомендовано до начала введения биопрепаратов, хотя, где это возможно, инициирование следует отложить.[224]

Анализы крови для контроля реакции на терапию следует проводить с минимальной безопасной частотой.[221][222]

Международные рекомендации предусматривают прекращение приема метотрексата, тиопурина или тофацитиниба пациентами в случаях развития у них COVID-19. Подробные рекомендации предоставляют в зависимости от уровня активности воспалительного заболевания кишечника и тяжести инфекции COVID-19.[225] Если пациент прекратил прием лекарств от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) из-за наличия COVID-19, то прием лекарств может быть возобновлен, если с момента появления симптомов прошло не менее 10 дней, а после выздоровления − не менее 3 дней. Выздоровление определяется как отсутствие лихорадки без использования жаропонижающих средств и улучшение респираторных симптомов. У пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 целесообразным может быть возобновление приема лекарств через 7−14 дней после выздоровления, в зависимости от тяжести их ВЗК. Если у пациента отмечается лабораторно подтвержденная инфекция SARS-CoV-2, но при этом отсутствуют симптомы, то лечение ВЗК может быть возобновлено через 10 дней после первого проведения теста, при условии, что симптомы не развились в данном временном промежутке.[226] Вирусное выделение может сохраняться после выздоровления, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, поэтому эксперты рекомендуют принимать решения о возобновлении приема лекарств на основе симптомов, а не повторного тестирования.[226]

Плановые эндоскопические процедуры следует отложить, но предоставление ургентной или неотложной эндоскопии должно продолжаться. Это включает случаи ВЗК, когда эндоскопия может срочно изменить управление: например, установление диагноза у пациента с признаками воспаления от средней до тяжелой степени, диагностирование тяжелой острой вспышки язвенного колита, исследование подострой обструкции, если визуализация предполагает фиброзную или опухолевую стриктуру и терапевтическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, у которых ухудшается холангит и желтуха.[227][228] Международные руководящие принципы рекомендуют рассматривать хирургическое лечение ВЗК у некоторых пациентов, поскольку задержка может привести к значительному ухудшению заболеваемости и смертности; решения об операции должны быть индивидуальными для каждого пациента с междисциплинарной командой.[229]

Международная группа исследования увеита опубликовала консенсусные рекомендации по лечению пациентов с увеитом во время пандемии COVID-19. Пациенты без симптомов COVID-19 должны продолжать свою обычную иммуносупрессивную терапию. При необходимости проведения личной встречи для оценивания офтальмологических симптомов пациентов с факторами риска тяжелого COVID-19 следует осматривать отдельно от пациентов с меньшим риском, желательно в начале дня. У пациентов с симптомами или признаками COVID-19 следует в кратчайшие сроки провести тест, чтобы подтвердить диагноз. Иммуносупрессивное лечение, за исключением тоцилизумаба или интерферона, следует прекратить. Медленное снижение дозы системных кортикостероидов следует обсудить с группой лечащих врачей. Пациенты без симптомов и положительным тестом на коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), должны продолжать иммуносупрессивную терапию. Дозу следует снижать в случае, если уровень лейкоцитов снизится до менее 4000 клеток на микролитр.[333]

Пациенты, у которых планируется начало иммуносупрессивного лечения, должны пройти обследование на SARS-CoV-2 в дополнение к обычному обследованию на инфекционные заболевания. Можно рассмотреть возможность применения местных или региональных кортикостероидов в качестве промежуточной терапии для отсрочки начала системной иммуносупрессии. Пациентам с болезнью Бехчета может потребоваться системная терапия первой линии; в таком случае можно рассмотреть возможность самостоятельного введения инъекций, чтобы сократить количество амбулаторных посещений больницы.[334]

При COVID-19 могут отмечаться желудочно-кишечные симптомы, имитирующие вирусный гастроэнтерит. Оценочная общая распространенность желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19 варьирует от менее 10 до 15%.[277][335] Тошнота или рвота, потеря аппетита и диарея являются наиболее распространенными проявлениями.[335] Пациенты с тяжелой формой COVID-19 характеризуются более высокой частотой развития желудочно-кишечных симптомов, чем пациенты с менее тяжелой формой заболевания. Большинство пациентов с желудочно-кишечными симптомами и COVID-19 имеют сопутствующие респираторные симптомы или же лихорадку; у 3% пациентов наблюдались только желудочно-кишечные симптомы.[336] У пациентов клиническая картина проявляется в виде тошноты или диареи за 1–2 дня до начала лихорадки и одышки.[233] Ретроспективное когортное исследование показало, что средняя продолжительность выделения вируса в образцах стула составляла 22 дня по сравнению с 18 днями в респираторных образцах и 16 днями в образцах сыворотки. Средняя продолжительность распространения была ниже при легком течении заболевания (14 дней) по сравнению с тяжелым заболеванием (21 день).[337]

Руководства Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) предусматривают необходимость опроса амбулаторных больных с впервые возникшей диареей относительно наличия контакта высокого риска, наличия в анамнезе симптомов, связанных с COVID-19, и других симптомов поражения желудочно-кишечного (ЖК) тракта (тошнота, рвота, боль в животе).[277] Пациенты с впервые появившимися симптомами со стороны ЖКТ должны контролироваться на предмет наличия признаков COVID-19, учитывая, что симптомы со стороны ЖКТ могут предшествовать другим связанным с COVID симптомам на несколько дней. В настоящее время нет достаточных данных для подтверждения целесообразности анализа стула для диагностики или мониторинга COVID-19 как части рутинной клинической практики.[277] У госпитализированных пациентов с известным или подозреваемым COVID-19 AGA рекомендует собрать полный анамнез симптомов со стороны ЖКТ, включая начало, характеристики, продолжительность и тяжесть. 

Британское общество гематологии опубликовало руководство по дополнительному приему витамина B12 (цианокобаламина) во время пандемии COVID-19.

У пациентов с дефицитом B12, который не связан с питанием (например, пернициозная анемия, гастрэктомия, воспалительные заболевания кишечника, ахлоргидрия), следует провести скрининг на симптомы COVID-19 перед инъекциями. У каждого пациента следует проводить оценивание на предмет необходимости инъекций В12; до возобновления внутримышечных инъекций можно назначить витамин В12 перорально, при этом перерыв между инъекциями должен быть минимальным.[338]

Пациентам с дефицитом B12, связанным с диетой, следует предложить рекомендации по диетическим источникам B12. Пациенты могут приостановить прием добавок В12 во время пандемии, потому что они перенасыщены В12; пациентам также могут быть предложены пероральные добавки B12.[338]

Дополнительные ресурсы по гематологии доступны здесь:

Составители

BMJ Publishing Group

Раскрытие информации

BMJ staff and contractors follow BMJ company policy on declarations of interests. None have interests to declare.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности