Последний просмотренный: 3 Июль 2021
Last updated: 01 Июль 2021
29 Jun 2021

Руководства рекомендуют меры для лечения острых и хронических состояний во время пандемии COVID-19: обновлено

Были опубликованы дополнительные руководства для информирования пациентов с сопутствующими заболеваниями во время пандемии COVID-19.

Новое обновление:

  • Рекомендации для пациентов с дерматологическими заболеваниями, принимающих пероральные ретиноиды (новое)

  • Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-ІІ (обновлено)

  • Рутинная иммунизация (обновлено)

  • Рекомендации относительно психического здоровья взрослых (обновлено)

  • Психическое здоровье детей и подростков (обновлено)

  • Сахарный диабет 1-го типа (обновлено)

  • Сахарный диабет 2-го типа (обновлено)

  • Трансплантация почки (обновлено)

Оригинальный источник обновленияexternal link opens in a new window

Введение

Рекомендации по перинатальной помощи

Рекомендации по уходу за новорожденным

Рекомендации для пациентов с дерматологическими заболеваниями, принимающих препараты, которые влияют на иммунный ответ

Рекомендации для пациентов с дерматологическими заболеваниями, принимающих пероральные ретиноиды

Рекомендации для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или печени, получавших лекарства, влияющие на иммунный ответ

Соображения на счет пациентов с симптомами поражения нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

Соображения по поводу эндоскопии

Рекомендации для пациентов, получающих системную противораковую терапию

Рекомендации для пациентов, получающих лучевую терапию

Рекомендации для пациентов с раком головы и шеи

Рекомендации для пациентов с нервно-мышечными заболеваниями

Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-ІІ

Применение ингибиторов протонной помпы

Рутинная иммунизация

Рекомендации для пациентов, которым требуется антикоагулянтная терапия

Рекомендации по ведению пациентов в общественных психиатрических службах

Рекомендации относительно психического здоровья взрослых

Психическое здоровье детей и подростков

Рекомендации по психическому здоровью работников здравоохранения

Рекомендации по поводу детей с ослабленным иммунитетом и молодежи

Защита детей и молодежи

Применение вальпроата

Соображения относительно обследования сердца

Рекомендации по ведению пациентов с сердечно-сосудистыми имплантируемыми электронными устройствами (ССИЭУ)

Соображения относительно лапароскопии

Исследования моторики желудочно-кишечного тракта

Рекомендации по плановому хирургическому вмешательству

Рекомендации по ургентному хирургическому вмешательству

Пациенты с расстройствами пищевого поведения

Рекомендации для пациентов с гипертиреозом

Потенциальное влияние пандемии COVID-19 на диагностику и ведение других патологических состояний

Источники

Состояние
Описание

Наша полная тема о коронавирусной болезни 2019 (COVID-2019) включает информацию о диагностике и лечении, а также о профилактике, дифференциальной диагностике, эпидемиологии, этиологии, прогнозе и осложнениях.

Нефизиологические маточные кровотечения

В Кокрановском обзоре оценивали эффективность и безопасность лечения тяжелого менструального кровотечения, доступного во время пандемии.[221] Среди оцениваемых методов лечения – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), антифибринолитики, комбинированные гормональные контрацептивы и прогестагены. Анализ показал наличие данных умеренной достоверности о том, что антифибринолитики и комбинированные гормональные контрацептивы уменьшают тяжелые менструальные кровотечения, по сравнению с плацебо; были получены данные низкой достоверности о том, что НПВС уменьшают тяжелые менструальные кровотечения, по сравнению с плацебо; а также данные низкой достоверности о том, что антифибринолитики более эффективны в снижении тяжелых менструальных кровотечений, по сравнению с НПВС и прогестагенами короткого цикла. Авторы не смогли сделать заключение об эффектах антифибринолитиков, по сравнению с прогестагенами длительного цикла, а также о качестве жизни, удовлетворенности пациентов лечением или тяжелых нежелательных явлениях. Авторы анализа предполагают, что в контексте пандемии, когда лечение выбирают удаленно, можно назначать антифибринолитики (например, транексамовая кислота), НПВС и комбинированные гормональные контрацептивы. Также подчеркивается важность проведения полноценного личного оценивания (физикального осмотра, анализов крови, ультразвукового исследования) при наличии доступа к таким услугам.

В официальной позиции нескольких обществ говорится, что лапароскопическая холецистэктомия остается методом выбора при остром холецистите во время пандемии COVID-19. Предпочтительной является ранняя холецистэктомия (которая проводится в кратчайшие сроки после появления симптомов). Воздух, выходящий из брюшины, следует фильтровать через воздушные фильтры для очистки воздуха от сверхмалых частиц для удаления вирусных частиц. Если хирургическое вмешательство необходимо отложить в связи со вспышкой COVID-19, пациентов следует тщательно наблюдать на предмет признаков сепсиса и усугубления боли. Если пациенты не соответствуют требованиям для хирургического вмешательства и улучшение на фоне антибиотикотерапии не наступило, можно рассмотреть возможность чрескожного дренажа желчного пузыря.[222]

У пациентов с COVID-19 может развиться острое повреждение почек (ОПП). Возраст ≥60 лет и тяжелая форма инфекции COVID-19 являются независимыми факторами риска смерти.[223] У пациентов с тяжелым течением COVID-19 вероятность возникновения необходимости в непрерывной заместительной почечной терапии, по сравнению с пациентами с не тяжелым течением COVID-19, более высока. ОПП значительно увеличивает риск госпитальной смерти у пациентов с COVID-19.[223] Одно когортное исследование пациентов с ОПП в больнице США показало, что ОПП, ассоциированное с COVID-19, было связано с большей скоростью предполагаемого снижения скорости клубочковой фильтрации после выписки по сравнению с ОПП у пациентов без COVID-19, и это не зависело от фоновых заболеваний или тяжести ОПП.[224]

В руководствах Великобритании отмечают, что у людей с COVID-19 ОПП может развиться в любое время (до, во время или же после госпитализации), и что поддержание эуволемии (оптимального жидкостного статуса) имеет решающее значение для снижения заболеваемости на ОПП.[123]

Лечение ОПП у пациентов с COVID-19, по-видимому, такое же, как и в других популяциях, включая непрерывную заместительную почечную терапию, если это необходимо.[225] Принимать лекарства, которые могут вызывать или ухудшать ОПП, следует прекратить, если в этом нет необходимости. Некоторые схемы лечения COVID-19 могут повышать риск ОПП.[123] У пациентов с повышенной температурой тела и повышенной частотой дыхания неощутимая потеря жидкости более значительна.[226][123] Внутривенные жидкости требуются во многих случаях, и выбор должен быть основан на результатах биохимического исследования. Цель внутривенной инфузионной терапии состоит в том, чтобы поддерживать эуволемическое состояние. Гипернатриемия часто встречается при поступлении и может развиться позже.[226] Калийные связующие могут использоваться как часть неотложной помощи при угрожающей жизни гиперкалиемии наряду со стандартным лечением.[123] Эти агенты могут играть роль в предотвращении либо отсрочке необходимости заместительной почечной терапии, если ресурсы ограничены.[226][227]

Анализ данных о страховых выплатах в США показал, что лейкемия является значительными фактором риска смертельного исхода от COVID-19.[74] Международная группа экспертов и Американское общество гематологов разработали рекомендации для лечения острого лимфобластного лейкоза у взрослых.[228][229]Клиницистам следует рассмотреть возможность минимизации приема кортикостероидов и снижения доз даунорубицина и пегаспаргазы (пегилированной аспарагиназы) во время индукции лечения у пожилых людей и людей с высоким риском осложнений COVID-19.[228][229] Моноклональные антитела против CD20 снижают уровни иммуноглобулина; лечение с использованием данных препаратов следует по возможности отложить. Ингибиторы тирозинкиназы второго поколения со сниженными дозами кортикостероидов должны рассматриваться в качестве альтернативы при заболевании с наличием филадельфийской хромосомы.[228][229]

Клиницистам следует рассмотреть возможность применения блинатумомаба, если у пациентов наблюдаются минимальные признаки остаточного заболевания после двух курсов химиотерапии. Если пациенты являются отрицательными в отношении минимальных признаков остаточного заболевания и прошли уже большую часть своей химиотерапии, они могут перейти на режим поддерживающей терапии. Во время сопровождения клиницистам следует рассмотреть возможность снижения уровня приема кортикостероидов и избегать приема винкристина у пациентов старше 65 лет. Рекомендации предоставлены для рецидивирующего или рефрактерного заболевания и случаев трансплантации. У пациентов без COVID-19 необходимо рассмотреть возможности медикаментозной поддержки с помощью факторов роста, чтобы способствовать восстановлению количества нейтрофилов и поддерживать абсолютное количество нейтрофилов выше 1000 клеток на микролитр на всех этапах лечения. Вероятно, следует избегать факторов роста у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 от умеренной до тяжелой степени, поскольку существует потенциальный риск обострения воспалительного легочного повреждения.[228]

Исследования вакцинации против SARS-CoV-2 у пациентов с гематологическими заболеваниями отсутствуют. У таких пациентов, вероятно, ответ на вакцинацию ослаблен. Могут быть рассмотрены дополнительные меры, такие как ранняя вакцинация контактных лиц в пределах домашних хозяйств.[230]

Острая миелоцитарная лейкемия

Анализ данных о страховых выплатах в США показал, что лейкемия является значительными фактором риска смертельного исхода от COVID-19.[74] Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ) ассоциируется с худшим выживанием у пациентов с COVID-19.[231] Пациенты с ОМЛ должны пройти обследование на наличие COVID-19 до начала индукционной или консолидационной химиотерапии.[232] Пациенты, получающие интенсивную терапию, должны, в идеале, быть отделены барьером от медсестры и пребывать в палате с отрицательными на COVID-19 с усиленными мерами скрининга и защиты. Химиотерапия должна быть отложена до разрешения симптомов, и у пациента будет отрицательный тест полимеразной цепной реакции. В выборе химиотерапии следует опираться на цитогенетику и статус нуклеофосмина-1 (NPM1) и fsm-связанной тирозинкиназы-3 (FLT3). Венетоклакс и гилтеритиниб получили экстренное разрешение от NHS England для использования у отдельных групп пациентов.[232]

Вероятно, следует избегать факторов роста у пациентов с COVID-19 от умеренной до тяжелой степени, поскольку существует потенциальный риск обострения воспалительного легочного повреждения.[228]

Исследования вакцинации против инфекции коронавирусом 2-го типа, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром, у пациентов с гематологическими заболеваниями отсутствуют. У таких пациентов, вероятно, ответ на вакцинацию ослаблен. Могут быть рассмотрены дополнительные меры, такие как ранняя вакцинация контактных лиц в пределах домашних хозяйств.[230]

Болезнь Аддисона

Пациенты с надпочечниковой недостаточностью подвергаются повышенному риску инфекции, которая может осложняться развитием надпочечникового криза. Доступно руководство по профилактике надпочечникового криза у пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19.[233] Пациентам должна быть оказана поддержка, чтобы помочь им безопасно управлять своим состоянием, а также они должны быть обучены правилам больничного дня. В руководствах рекомендуют, чтобы пациенты с симптомами COVID-19 обращались за медицинской помощью и принимали пероральный гидрокортизон или преднизолон в соответствии с назначениями. Пациентам также рекомендовано принимать парацетамол при лихорадке и регулярно пить, следя за концентрацией мочи. Если есть признаки клинического ухудшения (такие как головокружение, сильная жажда, неконтролируемая лихорадка, сонливость, спутанность сознания, вялость, рвота, сильная диарея, усиление одышки, учащенное дыхание >24/мин, трудности с речью), пациент должен сделать инъекцию гидрокортизона внутримышечно и вызвать неотложную медицинскую помощь.[233] Госпитализированные пациенты должны получать внутривенный гидрокортизон и постоянную инфузионную терапию изотоническим физиологическим раствором; флудрокортизон следует временно прекратить.

Возрастная макулярная дегенерация

Согласно британским рекомендациям, диагноз возрастной макулярной дегенерации следует подтвердить методом оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии (при наличии такой возможности). Пациентам с впервые диагностированным заболеванием следует вводить нагрузочную фазу в виде 3-х инъекций ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), затем инъекции каждые 8 недель без клинического осмотра. Пациенты, которые уже получают лечение ингибитором VEGF, могут продолжать получать инъекции каждые 8 недель без клинического осмотра, помимо случаев значительного ухудшения зрения с момента последней инъекции во время визита. В этой ситуации может потребоваться повторное оценивание остроты зрения и повторная ОКТ. По мере того, как ограничения локдауна начинают сниматься, могут быть внедрены допандемические протоколы.[234]

Британское общество аллергологии и клинической иммунологии и Итальянское общество детской аллергии и иммунологии рекомендуют пациентам с аллергическим ринитом продолжать обычное лечение, включая применение местных интраназальных кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Неконтролируемый аллергический ринит может привести к чиханию и увеличению случаев контакта руки‑глаза и руки‑нос, способствуя, таким образом, передаче тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса-2.[235][236] Следует отложить проведение процедур кожного тестирования на аэроаллергены, подъязычной и подкожной иммунотерапии. Продолжительность наблюдения результатов после применения дозы может быть уменьшена, и интервалы между приемом доз могут быть увеличены для пациентов, которые уже проходят курс подкожной иммунотерапии.[235]

Амблиопия

Во время пандемии в Великобритании был прекращен скрининг на предмет амблиопии. Для определения срочности лечения пациентов с подозрением на амблиопию следует использовать клиническое оценивание; отсрочка лечения до завершения пандемии оправдана с учетом риска передачи вируса и нагрузки на ресурсы здравоохранения. Лечение атропином требует последующих посещений для наблюдения за снижением проявлений амблиопии. Таким образом, прием атропина следует прекратить и заменить на окклюзию. Если окклюзия была выполнена неудачно, следует рекомендовать родителям предпринять повторную попытку окклюзии. Дальнейшее наблюдение за детьми после применения окклюзии следует осуществлять с помощью видео- или телефонной связи. Некоторым пациентам может потребоваться уменьшение длительности или прекращение окклюзии.[237]

Официальное заявление Американской коллегии кардиологов и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств содержит рекомендации по сортировке пациентов, направленных на транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVR) во время пандемии.[188] У пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом (АС) следует рассматривать возможность проведения TAVR с целью снижения риска клинического ухудшения, длительной госпитализации либо повторной госпитализации. Данные недостаточно надежны для того, чтобы дать четкие рекомендации для пациентов с тяжелым или критическим АС с минимальными симптомами; впрочем, можно рассмотреть возможность неотложного TAVR или тщательного амбулаторного виртуального наблюдения пациента. В частности, высокий пиковый или срединный градиент, очень малая расчетная площадь аортального клапана и очень низкий безразмерный индекс служат основанием для рассмотрения TAVR. У пациентов без симптомов рассмотрение TAVR можно отложить на 3 месяца или до возобновления плановых процедур. У всех пациентов с тяжелым АС необходимо продолжать тщательное амбулаторное наблюдение.

Британское общество по клапанам сердца опубликовало рекомендации по амбулаторному лечению заболеваний клапанов сердца после пандемии COVID-19. Согласно рекомендациям, пациенты с тяжелым симптоматическим АС и прогрессирующей сердечной недостаточностью, нарушением функции желудочков (фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) <50%) или обмороком относятся к наиболее приоритетным и требуют вмешательства на клапане в течение 2-х недель и не более 4-х недель. К вмешательствам относительно АС относят протезирование аортального клапана (ПАК) или транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI), и в настоящее время у каждого пациента необходимо оценивать преимущества ПАК в сравнении с TAVI, принимая во внимание необходимость в общей анестезии и госпитализации в отделение интенсивной терапии, длительность госпитализации и риск перипроцедурного контакта с COVID-19.[238]

Апластическая анемия

Оптимальными методами лечения тяжелой апластической анемии (АА) являются трансплантация стволовых клеток или иммуносупрессивная терапия. Согласно рекомендациям Американского общества гематологов, у пациентов с абсолютным количеством нейтрофилов (АКН) менее 200/мкл (очень тяжелая АА) риск задержки трансплантации либо назначения иммуносупрессивной терапии превышает риски контакта с коронавирусом-2, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), во время госпитализации, либо же влияние иммуносупрессии на течение инфекции, однако эта оптимальная терапия в настоящее время может быть нецелесообразной.[239]

К средствам иммуносупрессивной терапии относятся антитимоцитарный глобулин (АТГ), циклоспорин и элтромбопаг; применение АГТ требует госпитализации. Американское общество гематологов, Европейское общество по трансплантации костного мозга и Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии опубликовали заявления, в которых рекомендовано во время пандемии COVID-19 применять элтромбопаг с циклоспорином или без него в качестве переходной терапии перед трансплантацией стволовых клеток или иммуносупрессивной терапией АТГ у пациентов с тяжелой или очень тяжелой АА.[239][240][241]

Исследования вакцинации против SARS-CoV-2 у пациентов с гематологическими заболеваниями отсутствуют. У таких пациентов, вероятно, ответ на вакцинацию ослаблен. Могут быть рассмотрены дополнительные меры, такие как ранняя вакцинация контактных лиц в пределах домашних хозяйств.[230] По данным Американского общества гематологов, преимущества вакцинации против COVID-19 преобладают над рисками для пациентов с AA, в особенности с дополнительными факторами риска тяжелого течения COVID-19, впрочем, у некоторых пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, может не развиться надлежащий иммунный ответ на вакцину.[239]

Согласно отчету Глобальной инициативы по бронхиальной астме (GINA), у людей с астмой не наблюдают повышенного риска заражения COVID-19, а у людей с хорошо контролируемой бронхиальной астмой легкой или умеренной степени не повышен риск тяжелого течения COVID-19.[242] GINA также сообщает, что у людей с хорошо контролируемой бронхиальной астмой в целом не повышен риск смерти от COVID-19; однако у людей, которым недавно требовались пероральные кортикостероиды для лечения астмы, повышен риск смерти в связи с COVID-19.[242] По данным дополнительных исследований, у пациентов с тяжелой астмой (принимающих 3 разных класса лекарств) повышен риск госпитализации, госпитализации в отделение интенсивной терапии, а также смерти от COVID-19.[243][244] Быстрый систематический обзор Всемирной организации здравоохранения выявил, что имеющиеся на сегодня доказательства связи между астмой и повышенным риском заражения COVID-19 или тяжелых исходов неточны и что необходимы дополнительные исследования.[245] Среди людей с астмой и COVID-19 факторами риска худших исходов были сопутствующие хроническая обструктивная болезнь легких, неаллергическая астма, не белокожее происхождение и пожилой возраст.[245]

Пациентам следует продолжать принимать назначенные им лекарства от астмы как обычно, включая ингаляционные и пероральные кортикостероиды и биологическую терапию.[242][246][247][236][248][249] GINA рекомендует обеспечивать всех пациентов прописанным планом действий, чтобы они знали, как распознать ухудшение при астме, как увеличить дозу лекарств, облегчающих и контролирующих болезнь, и когда обращаться за медицинской помощью.[242] GINA рекомендует избегать небулайзеров при острых приступах из-за риска передачи респираторных вирусных частиц и для доставки бета-2 агонистов короткого действия использовать ингалятор с отмеренными дозами и прокладку с мундштуком либо плотно прилегающую маску для лица вместо обычного введения.[242] Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщают, что назначение небулайзера может способствовать формированию инфекционных аэрозолей, однако неясно, формируется ли связь между назначением небулайзера и инфекцией впоследствии образования инфекционных частиц или тесного контакта между пациентом и медицинским работником, предоставляющим небулайзер.[250] Тем не менее, Британские руководства рекомендуют продолжать использование небулайзеров, поскольку аэрозоль поступает из жидкости в камере небулайзера и не будет переносить вирусные частицы от пациента.[246] В случае передачи SARS-CoV-2 во внебольничных условиях GINA рекомендует отложить проведение спирометрии, а также пневмотахометрии в медицинских учреждениях, если в этих исследованиях нет крайней необходимости.[242] Согласно действующим британским рекомендациям, бронхоскопию и большинство легочных функциональных тестов, таких как спирометрия, следует проводить только в неотложных случаях, и если результаты окажут непосредственное влияние на лечение пациентов.[246] При необходимости в неотложном проведении спирометрии необходимо соблюдать строгие меры инфекционного контроля.[242]

Пациенты должны убедиться, что у них есть достаточный запас лекарств в домашних условиях, но при этом они не должны их чрезмерно накапливать. Пациентам можно напоминать, что они не должны делиться ингаляторами с другими людьми. Клиницисты также должны мотивировать пациента отказаться от курения.[236]

Нужно говорить пациентам, что COVID-19 может проявляться симптомами, похожими на приступ астмы (например, кашель, одышка); тем не менее, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на наличие инфекции COVID-19.[251] В большом проспективном когортном исследовании сообщают, что у каждого седьмого пациента с COVID-19 в возрасте 16–49 лет наблюдаются хрипы.[243]

В исследованиях пациентов, госпитализированных с COVID-19, астма не является независимым фактором риска интубации.[252] Пациенты с астмой в возрасте 16 лет и старше при поступлении в больницу имеют более тяжелое заболевание и с большей вероятностью нуждаются в интенсивной терапии, неинвазивной вентиляции и кислороде по сравнению с пациентами без астмы. У пациентов с астмой в возрасте 50 лет и старше использование ИКС в течение 2-х недель после госпитализации было ассоциировано со снижением смертности по сравнению с пациентами без фонового респираторного заболевания.[243]

Согласно отчетам GINA, в 2020 году во многих странах частота обострений бронхиальной астмы снизилась.[242] Частота посещения отделений неотложной помощи и госпитализаций в связи с астмой значительно снизилась в Шотландии и Уэльсе во время первого локдауна в 2020 году. Перед локдауном в Уэльсе значительно увеличилось количество выданных рецептов на ингаляционные и пероральные кортикостероиды, что свидетельствует о том, что этому изменению могли способствовать большая приверженность к профилактическому лечению и самоконтроль обострений. Снижение циркуляции других респираторных вирусов, уменьшение загрязнения воздуха и изменение привычек курения во время локдауна также могли способствовать снижению частоты госпитализаций.[253] В Англии посещаемость учреждений первичной медико-санитарной помощи в связи с обострениями астмы снизилась во время первого локдауна в 2020 году, однако значительного снижения количества обострений, требующих посещения больницы, не наблюдалось.[254]

GINA рекомендует проводить вакцинацию против COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой с соблюдением обычных мер предосторожности при вакцинации.[242] У людей с тяжелой астмой, получающих биологическую терапию, не следует вводить вакцину против COVID-19 и биологический препарат в один день.[242]

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ)

European ADHD guidelines group опубликовала руководство по ведению пациентов с СГДВ во время пандемии COVID-19. Предоставление услуг должно продолжаться с использованием телемедицины там, где это возможно. Родителям или опекунам рекомендовано использовать поведенческие стратегии воспитания детей, а школам рекомендовано уделять первоочередное внимание наблюдению учащихся с СДВГ. Пациентам должна быть предоставлена возможность начать прием лекарств, если они показаны, после первоначальной оценки. Пациенты, которые уже получали лекарство, должны продолжать принимать его в соответствии с назначением. Родители и пациенты не должны превышать дозу, предписанную для лечения стресса во время изоляции. Рутинное обследование сердечно-сосудистой системы и индивидуальное наблюдение могут быть отложены для людей без каких-либо факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В домашних условиях рекомендовано наблюдение артериального давления и частоты сердечных сокращений.[255]

Когортное исследование с участием 500 000 человек в Великобритании показало, что аутоиммунные заболевания и прием пероральных кортикостероидов в анамнезе были связаны с повышенным риском летального исхода от COVID-19.[43] Согласно британским, европейским и американским рекомендациям, не следует делать упреждающих корректирований иммунодепрессантов у пациентов без COVID-19.[57][58][59] Такие действия могут вызвать обострение аутоиммунного гепатита (АИГ). Можно рассмотреть возможность применения будесонида для индукции ремиссии у пациентов без цирроза, у которых наблюдается обострение АИГ, для минимизации системного воздействия кортикостероидов.[59]

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), следует начинать иммуносупрессивную терапию у пациентов с АИГ с COVID-19 или без него.[58] Следует учитывать риски и преимущества начала приема нового препарата (в том числе необходимость начала лечения во время пандемии COVID-19, профиль риска, возможность наблюдения и обзора, а также путь введения).[57]

Согласно рекомендациям AASLD, у пациентов с COVID-19 врачам следует снижать дозы иммунодепрессантов, в частности азатиоприна и микофенолата, на основе общих принципов лечения инфекций у пациентов с иммуносупрессией и снижения риска суперинфекции.[58] Корректирование должно быть индивидуальным и зависит от тяжести COVID-19. Если пациент принимает кортикостероиды и у него развивается COVID-19, дозирование кортикостероидов должно быть достаточным для предотвращения надпочечниковой недостаточности.[59] Прием кортикостероидов не следует резко отменять.[57]

COVID-19 может вызывать отклонения в результатах тестов функции печени у пациентов с АИГ; их не следует связывать с обострением заболевания без подтверждения биопсии.[58]

Совместное сообщение Британского общества гастроэнтерологии, Британской ассоциации по изучению печени, NHS Blood & Transplant и British Liver Trust рекомендует пациентам с аутоиммунным гепатитом рассмотреть возможность вакцинации против SARS-CoV-2 любой из доступных вакцин.[256]

Рак молочной железы

В европейском обсервационном исследовании нескорректированная смертность у пациентов с раком молочной железы и COVID-19 составляла 15,2%. Общая смертность у пациентов с раком и COVID-19 была выше у мужчин, пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также пациентов с 2 и более сопутствующими патологиями.[70] Среди недавно диагностированных пациентов у афроамериканцев больше шансов заболеть COVID-19, чем у белых.[73]

Американское общество грудных хирургов выпустило рекомендации по расстановке приоритетов, лечению и сортировке пациентов с раком молочной железы во время пандемии COVID-19.[257] Наиболее приоритетными состояниями для лечения во время пандемии являются:

  • Потенциально нестабильное заболевание молочной железы (например, гематома, инфекция): обследование и операция

  • Вновь выявленный инвазивный рак молочной железы (может подходить для телемедицины)

  • Операция: ревизия ишемизированного мастэктомического лоскута; реваскуляризация/ревизия лоскута аутологичной ткани

  • Химиотерапия: неоадъювантная/адъювантная химиотерапия при тройном негативном и HER2-позитивном раке молочной железы; ранняя химиотерапия может улучшить результаты при метастазировании; завершение адъювантной/неоадъювантной химиотерапии, которая уже началась; адъювантная или метастатическая эндокринная терапия

  • Лучевая терапия при болезненных, неоперабельных образованиях молочных желез; продолжение лучевой терапии, которая началась; лечение критических метастатических поражений (например, метастазирование в головной мозг, компрессия спинного мозга).

Британские руководства рекомендуют предоставлять самый высокий приоритет системного противоракового лечения для:[75]

  • Системного противоракового лечения с высоким шансом на успех (более 50%)

  • Адъювантного или неоадъювантного системного противоракового лечения, которое само по себе добавляет не менее 50% вероятности излечения к хирургическому вмешательству или к лучевой терапии или к лечению при рецидиве.

Ассоциация торакальных хирургов Великобритании опубликовала рекомендации по оказанию услуг по лечению молочных желез во время пандемии. Новые направления необходимо отсортировать, и с ними следует связаться до посещения клиники. Пациенты с симптомами COVID-19 должны быть самостоятельно изолированы на 7 дней, и их визит следует отложить до окончания самоизоляции. Пациентов необходимо обследовать лично, если есть сильное подозрение на рак; пациенты с низким подозрением на рак (например, боль в груди или двусторонние выделения из соска у женщины <30 лет) могут связаться по телефону и рассмотреть возможность отложенной визуализации. Хрупкие, пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями, либо которым требуется стационарное лечение, подвергаются наибольшему риску COVID-19. Поэтому таких пациентов не следует осматривать лично. Можно назначать эмпирическое лечение летрозолом. Наблюдение существующих пациентов следует, по возможности, проводить с помощью телефона.[258]

Способность проводить операции ограничена во многих больницах. Ассоциация торакальных хирургов рекомендует проводить приоритизацию пациентов следующим образом:[258]

  • Рецептор эстрогена (ER) отрицательный

  • Человеческий рецептор 2 эпидермального фактора роста (HER2) положительный

  • Пременопаузальные пациентки

  • Постменопаузальные, ER-положительные пациенты с болезнью высокого риска (степень 3 или положительные узлы)

  • Большие участки высокодифференцированной протоковой карциномы in situ (DCIS)

  • Постменопаузальные, ER-положительные пациентки с заболеванием низкого риска

  • Остальные пациенты с протоковой карциномой in situ

Неоадъювантную химиотерапию следует назначать только в тех случаях, когда ясно, что химиотерапия показана, и назначать ее надо в качестве адъюванта. Неоадъювантная химиотерапия должна регулярно сопровождаться гранулоцитарно-колониестимулирующим фактором во время пандемии. Многопрофильный консилиум рекомендован во всех случаях.[259][80]

Вакцинация против COVID-19 ассоциируется с более высокой частотой подмышечной лимфаденопатии на МРТ молочных желез. Были опубликованы рекомендации, которые помогут избежать биопсии реактивных узлов. Обнаруженная с помощью МРТ односторонняя подмышечная лимфаденопатия, ипсилатеральная по отношению к руке, в которую вводили вакцину, вероятнее всего, связана с вакцинацией против COVID-19, если после приема любой из доз вакцины прошло менее 4-х недель. Рекомендовано повторное ультразвуковое исследование через 6–8 недель после второй дозы вакцины.[260]

Дополнительные  ресурсы по онкологии доступны по адресу:

Руководство Великобритании советует оптимизировать профилактическое лечение, включая вакцинацию против гриппа и применение паливизумаба у детей, которые соответствуют установленным критериям.[261] Ключевые особенности оценивания – оксигенация, гидратация и питание, независимо от потенциального статуса ребенка по COVID-19. Подача кислорода через носовую канюлю с высокой скоростью потока – это процедура с образованием аэрозоля. Если рассматривается возможность его использования, следует проконсультироваться со старшим врачом. Дети, которым требуется госпитализация, должны пройти тестирование на респираторные вирусы, включая коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-Cov-2), грипп и респираторно-синцитиальный вирус. Детям, которым требуется интенсивный уход/лечение с высокой степенью зависимости или хирургическое вмешательство, следует отдавать предпочтение для быстрого тестирования на SARS-CoV-2.

В Великобритании критерии для пассивной иммунизации против респираторно-синцитиального вируса будут временно расширены, чтобы охватить большую популяцию группы риска по недоношенным детям, с целью снижения количества госпитализаций и переводов в отделение интенсивной терапии.[119]

Карциноидный синдром

Общество по лечению нейроэндокринных опухолей Великобритании и Ирландии разработало временное руководство по ведению пациентов с нейроэндокринными опухолями.[262] Пациенты, уже получающие терапию аналогами соматостатина, должны продолжать лечение, но введение лекарств и интервалы между дозами могут измениться, чтобы свести к минимуму посещения больницы; это очень индивидуально и решается для каждого пациента отдельно. Пациентам с высокофункциональными опухолями, которые начинают лечение, необходимо начинать терапию, чтобы контролировать их состояние. Начало терапии у пациентов с нефункциональными опухолями может быть отложено в зависимости от состояния пациента и характеристик опухоли; опять же, это решают индивидуально для каждого пациента. Использование химиотерапии, а также пептидной рецепторной лучевой терапии также должно быть индивидуальным, с учетом рисков и преимуществ начала или продолжения терапии для подходящих пациентов. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если оно может сохранить жизнь или имеет возможный терапевтический эффект.

Проведение СЛР представляет собой высокий риск для работников здравоохранения в контексте COVID-19 из-за процедур, генерирующих аэрозоль, непосредственной близости нескольких работников здравоохранения и пациента, а также необходимости работать быстро.

Если обнаружена остановка сердца (пациент не отвечает и дышит ненормально), проверьте дыхание, но не открывайте дыхательные пути, не пытайтесь прослушать или ощутить дыхание, поднося лицо близко ко рту пациента.[263][264][265]

В условиях госпитализации по неотложным показаниям все члены группы реанимации должны надевать средства индивидуальной защиты (СИЗ) для выполнения процедур, генерирующих аэрозоль (AGP) перед входом в комнату; никакие компрессии грудной клетки или процедуры на дыхательных путях не должны начинаться без СИЗ для AGP. Количество персонала в комнате должно быть ограничено, а вмешательство на дыхательных путях должно выполняться опытным персоналом, сводя к минимуму риск образования аэрозоля.[263][264][265][266]

В условиях оказания первой помощи и внебольничных условиях спасатели должны проводить только реанимацию посредством компрессии грудной клетки и дефибрилляцию (там, где есть доступ); на рот и нос пациента можно помещать ткань, если есть предполагаемый риск инфекции. Остановка сердца у детей чаще всего вызвана дыхательными проблемами, и вентиляция жизненно важна; спасатели - непрофессионалы могут считать, что риск отказа от спасательных вдохов может быть больше, чем риск передачи COVID-19.[263][264][265][266]

Не следует проводить реанимацию «рот в рот» утонувшим пациентам, находящимся в воде. Спасателям следует в первую очередь извлечь пациента из воды туда, где можно использовать СИЗ и оборудование для оказания первой помощи. Во время всех реанимационных мероприятий спасатели должны использовать перчатки, маску и средства защиты для глаз. Предпочтительной является искусственная вентиляция легких мешком Амбу с использованием фильтра с высокоэффективным удержанием частиц (HEPA), которую выполняют два человека. Если это невозможно, следует использовать методику второй линии (искусственное дыхание «изо рта в маску» с фильтром HEPA) или методику третьей линии (пассивную оксигенацию). Если спасатели не могут следовать этим указаниям, они должны проводить только компрессионную СЛР и прикрывать нос и рот пациента тканью.[267]

Согласно бразильским рекомендациям, для СЛР у взрослых необходимо начать с компрессии грудной клетки. Прежде чем начинать компрессию грудной клетки, ротовую полость пациента следует закрыть тканью или маской, обеспечивающей низкий поток кислорода (6–10 л/мин); эти ткань или маска должны оставаться на месте до создания инвазивного дыхательного пути. Использования ручного дыхательного аппарата с маской или трубкой для искусственной вентиляции следует по возможности избегать; при необходимости искусственной вентиляции ее должны проводить два реаниматолога (чтобы обеспечить удерживание маски двумя руками) с использованием ротоглоточного воздуховода. Между маской и мешком следует поместить НЕРА-фильтр. Если во время остановки сердца пациент лежит на животе и у него нет инвазивного дыхательного пути, его необходимо перевернуть на спину. Если пациент интубирован, компрессию грудной клетки следует выполнять, когда он лежит на животе. Реанимацию детей рекомендовано проводить с выполнением компрессии грудной клетки и с использованием ручного дыхательного аппарата с НЕРА-фильтром до тех пор, пока не будет обеспечено наличие проходимых дыхательных путей.[268]

У пациентов с мозжечковой атаксией (МА) может быть повышен риск тяжелой инфекции COVID-19 в связи с их, как правило, большим возрастом, а также вследствие неврологической сложности их фонового заболевания и сопутствующих медицинских состояний.[269] Согласно рекомендациям, пациенты с иммунной атаксией продолжают лечение (включая внутривенное введение иммуноглобулинов, кортикостероиды, плазмаферез), однако они относятся к группе высокого риска и должны следовать местным рекомендациям по физическому дистанцированию.[269] Пациентов с симптомами инфекции можно проинструктировать относительно прекращения иммуносупрессивной терапии до полного выздоровления. Начало иммунотерапии у пациентов также может быть отложено, однако необходимо сопоставить это решение с риском отказа от лечения, в особенности у пациентов с быстро прогрессирующей иммуноопосредованной атаксией.[269] Решения для пациентов с МА, госпитализированных с COVID-19, следует принимать с участием атаксиолога.

Пациенты с сердечной недостаточностью имеют значительно повышенный риск смерти, если у них разовьется COVID-19.[74] В одном когортном исследовании изучали исходы для пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе (≥1 госпитализация или ≥2 амбулаторных визитов вследствие сердечной недостаточности), которые были госпитализированы с COVID-19. Госпитальная летальность составила 24,2%. Мужской пол, ожирение III степени и пожилой возраст были связаны с повышенным риском госпитальной смертности.[270]

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью склонны к развитию острой сердечной недостаточности после диагноза COVID-19.[271] Европейские руководящие принципы рекомендуют использовать ту же стратегию лечения острой сердечной недостаточности у пациентов с COVID-19, что и для пациентов без COVID-19.[272] В одном обсервационном исследовании показано, что прекращение медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов) у пациентов с COVID-19 было связано с повышенной смертностью. Авторы рекомендуют повторно вводить эти препараты при выписке, когда это возможно, даже если во время острого заболевания прием препаратов был ограничен или прекращен.[271]

Люди любого возраста с хроническим заболеванием почек подвергаются повышенному риску тяжелого течения заболевания и смерти от COVID-19.[273][274][275][276] В одном из метаанализов сообщают, что коэффициент риска смертности, связанной с COVID-19, у пациентов с хроническим заболеванием почек составляет 3,6.[69] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании опубликовал рекомендации по ведению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) во время пандемии COVID-19. Пациентам следует рекомендовать продолжение приема их обычных лекарств даже при симптомах COVID-19, если иного не предписано доктором. Данные лекарства включают ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, иммунодепрессанты и диуретики. Пациентам следует рекомендовать вести список своих лекарств, сохранять данные о других патологических состояниях и аллергиях, а также копию результатов недавнего клинического приема для предоставления медицинским работникам при необходимости лечения COVID-19. Врачам следует пересмотреть список лекарств любого пациента с диагнозом COVID-19, принимая во внимание, могут ли они потенциально негативно повлиять на функцию почек. В случае принятия решения о том, следует ли госпитализировать пациента с ХБП и COVID-19, клиницисты должны учитывать пожелания пациента, степень тяжести ХБП, сопутствующие заболевания, факт приема пациентом какой-либо иммуносупрессивной терапии, риски и преимущества госпитализации, и насколько уход, который может быть предложен в больнице, аналогичен тому, который может быть обеспечен на дому. Все пациенты с прогрессирующей ХБП должны иметь возможность участвовать в предварительном планировании лечения.[277]

После выздоровления от COVID-19 следует повторно оценить функцию почек. Срочность оценки должна основываться на категории скорости клубочковой фильтрации (СКФ) пациента, сопутствующих заболеваниях и клинических обстоятельствах.[277]

Срочные амбулаторные назначения необходимы для: пациентов с ускоренным прогрессированием ХБП (устойчивое снижение СКФ на 25% и более, а также изменение категории СКФ в предшествующие 12 месяцев либо устойчивое снижение СКФ на 15 мл/мин/1,73 м² в год); с нефротическим синдромом или очень тяжелой формой протеинурии (отношение альбумина к креатинину в моче > 300 мг/ммоль; или первичная диагностика СКФ на уровне категории G5 (СКФ <15 мл / мин / 1,73 м²). Клиницисты должны обратиться к специалисту, если аргументация срочности направления неясна. УЗИ почек следует проводить, если полученный результат может изменить непосредственное лечение, например, у пациентов с ускоренным прогрессированием ХБП, видимой или постоянно невидимой гематурией, симптомами обструкции мочевыводящих путей, либо в случаях, когда нефролог установил срочную необходимость в проведении биопсии почек. Пациенты, которые начинают диализ, должны пройти процедуры для формирования сосудистого или перитонеального доступа.[227][277]

Пациентам со стабильной функцией почек можно увеличить интервал между анализом крови и мочи в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и от того, прогрессирует ли их ХБП. Клиницисты должны поощрять самоконтроль и самостоятельное лечение в случаях, когда пациенты в состоянии обеспечить подобный подход, например, пациенты могут контролировать свое артериальное давление дома и получать доступ к частям своей медицинской карты онлайн. Если пациенты способны обеспечить самоконтроль или самостоятельное лечение, они должны получить четкие инструкции о том, когда обращаться за помощью и к кому. Не срочные направления, например, пациенты с протеинурией легкой и средней степени тяжести и стабильной СКФ, могут быть отсрочены, чтобы снизить риск развития COVID-19. УЗИ почек может быть отложено, если полученный результат вряд ли может немедленно изменить протокол лечения, например, при исключении поликистоза почек у пациентов с семейным анамнезом заболевания, если нефролог выявил возможную потребность в выполнении несрочной биопсии почки, или же пациент характеризуется СКФ <30 мл/мин/1,73 м², которая является стабильной в течение по крайней мере 6 месяцев.[277]

Американские и международные руководства рекомендуют пациентам с лихорадкой или респираторными симптомами обращаться в отделение до прибытия, а по прибытии их следует изолировать и проверить на наличие COVID-19.[278][279] Пациенты также должны сообщить о любых тесных контактах с лицами с тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2-го типа, за последние 14 дней.[279] По прибытии следует измерять температуру каждого пациента и подтверждать отсутствие симптомов COVID-19. Пациенты должны носить индивидуальные маски во время пребывания в учреждении. Если у них нет своей маски на момент прибытия, при наличии соответствующих ресурсов следует предложить медицинскую маску.[279]

Британские руководства рекомендуют проводить скрининг пациента перед каждым эпизодом диализа, чтобы оценить, есть ли у него заболевание или подозрение на наличие COVID-19, или же общался ли он с кем-то, у кого подтвердили наличие COVID-19. Пациенты, у которых может быть COVID-19, должны быть проверены, в идеале, с использованием быстрого теста. Их необходимо обследовать на предмет наличия альтернативных причин их симптомов и того, можно ли отложить диализ до тех пор, пока не станут известны результаты их теста.[227]

Американские руководства рекомендуют поддерживать расстояние в 6 футов (1,83 м) между пациентами в зоне ожидания и во время диализа, особенно в регионах с умеренным или значительным распространением заболевания в обществе. Пациенты могут предпочесть подождать в своем автомобиле и получить сообщение, когда наступает их очередь для входа в диализное отделение.[227][279]

Пациенты с лихорадкой должны получать диализ в последнюю смену дня, пока не будет исключена инфекция COVID-19.[278] Следует рассмотреть возможность объединения пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 с одним и тем же медицинским работником в одном и том же отделении в одно и то же время.[279] Согласно британским руководствам, пациенты должны проходить диализ в когортах в соответствии с их статусом COVID-19. Если у пациента положительный результат на COVID-19, он должен оставаться в этой группе в течение 10 дней или до разрешения симптомов, в зависимости от того, что продлится дольше.[227]

Медицинские работники должны соблюдать рекомендуемые меры инфекционного контроля.[227][279]

Клинические руководства Великобритании рекомендуют клиницистам рассмотреть возможность использования калиевых связующих, таких как патиромер или циклосиликат натрия-циркония, для лечения гиперкалиемии или поддержки отсрочки начала диализа.[227] Пациенты, которые получают домашний диализ, а также их опекуны и помощники, должны пройти тестирование, если у них появятся симптомы.[227]

Реципиенты трансплантации почки имеют больший риск тяжелого заболевания.[273] Им рекомендовано принимать особенно строгие меры по профилактике инфекций и социальному дистанцированию.

Руководства Великобритании рекомендуют клиницистам направлять пациентов для пересадки почки, когда это показано, но объяснять, что некоторые из тестов и оценок могут быть отложены во время пандемии COVID-19.[277]

Китайские эксперты опубликовали консенсусные рекомендации для лечения детей, получающих регулярный диализ, во время пандемии COVID-19. Ухаживающие лица должны немедленно сообщать о любых признаках заболевания у пациента или члена семьи в отделение, где проводят диализ. Если в анамнезе у члена семьи отмечается контакт с COVID-19, его необходимо изолировать от пациента. Если у пациента отмечается лихорадка и/или респираторные симптомы после контакта с COVID-19, необходимо осмотреть его в больнице или в клинике для пациентов с лихорадкой. Сопровождать пациента на гемодиализ должно только ухаживающее лицо. Пациент и ухаживающее лицо должны пройти скрининг на предмет симптомов COVID-19 и проверку температуры тела за пределами центра, где проводят диализ. Во время диализа на пациенте должна быть одноразовая хирургическая маска; ношение респиратора или фильтрующей маски не рекомендовано. Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 должны оставаться на карантине и по возможности получать диализ в изолированном помещении либо зоне. Если изоляция невозможна, пациент должен получать диализ во время последнего сеанса в этот день. Пациента следует изолировать до исчезновения симптомов, лихорадки, а также в течение 14 дней с момента появления симптомов. Также дают рекомендации относительно условий проведения перитонеального диализа на дому.[280]

Хроническая лимфоцитарная лейкемия

Анализ данных о страховых выплатах в США показал, что лейкемия является значительными фактором риска смертельного исхода от COVID-19.[74] Старший возраст ассоциируется с увеличением тяжести COVID-19 у пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ).[281] Американское общество гематологии рекомендует в районах, где активен COVID-19, отложить начало лечения ХЛЛ. Если необходима немедленная терапия, предпочтительнее лечение в амбулаторных условиях с меньшим количеством посещений клиники. Следует избегать лечения моноклональными антителами, особенно в сочетании с целевыми препаратами, и, по возможности, следует избегать начала лечения венетоклаксом.[282] Заместительная терапия иммуноглобулином может быть продолжена у тщательно отобранных пациентов, у которых возможные выгоды перевешивают риски посещения клиники для инфузии. Внутривенное введение иммуноглобулина может быть продолжено у пациентов с COVID-19, которым не требуется тщательный контроль тромбоэмболических событий. Пациентам с COVID-19 с легкими симптомами, которые уже получают лечение от ХЛЛ, модификация лечения, как правило, не требуется. Лечение может быть изменено у пациентов с более тяжелыми симптомами зависимо от агрессивности ХЛЛ, инфекций в анамнезе, а также риска более серьезных осложнений COVID; решения принимаются на индивидуальной основе, но, как правило, моноклональные антитела у пациентов с COVID-19 отменяются. Лечение ибрутинибом и акалабрутинибом следует продолжать у пациентов с диагностированным ХЛЛ и COVID-19.[282]

Согласно рекомендациям, опубликованным в Австралии и Новой Зеландии, во время пандемии также следует по возможности отложить лечение.[283] Если терапия необходима, следует рассмотреть возможность пероральной терапии при ее доступности.

Получены ограниченные данные исследований вакцинации против инфекции коронавирусом 2-го типа, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром, у пациентов с гематологическими заболеваниями. У таких пациентов, вероятно, ответ на вакцинацию ослаблен. В одном из исследований мРНК-вакцины BNT162b2 против COVID-19 у пациентов с хроническим лимфолейкозом показано, что гуморальная реакция была снижена по сравнению со здоровым контролем и зависела от активности заболевания и лечения.[284] Относительно низкий гуморальный ответ наблюдался у пациентов, получавших ингибиторы тирозинкиназы Брутона или венетоклакс отдельно или в сочетании с антителом к CD20. Могут быть рассмотрены дополнительные меры, такие как ранняя вакцинация контактных лиц в пределах домашних хозяйств.[230]

Хроническая миелоидная лейкемия

Анализ данных о страховых выплатах в США показал, что лейкемия является значительными фактором риска смертельного исхода от COVID-19.[74] Американское общество гематологии опубликовало рекомендации по лечению хронического миелогенного лейкоза (ХМЛ) во время пандемии COVID-19.[285] Лечение с применением ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) не является иммуносупрессивным, и его не следует прерывать у пациентов без инфекции COVID-19, проходящих подобную терапию, либо откладывать у пациентов с недавно диагностированным ХМЛ. Некоторые ИТК могут иметь побочные эффекты со стороны легких, и у пациентов с COVID-19 можно рассматривать прекращение терапии. Наблюдение пациентов в стадии ремиссии следует, по возможности, продолжать. При изменении местных условий можно рассмотреть возможность удаленного наблюдения или уменьшения частоты визитов. Пациенты в хронической фазе ХМЛ не подвержены более высокому риску инфицирования COVID-19, а пациенты с инфекцией COVID-19 могут не подвергаться более высокому риску развития более тяжелого заболевания. У пациентов, получающих лечение от COVID-19, следует рассмотреть возможные лекарственные взаимодействия.

Исследования вакцинации против инфекции коронавирусом 2-го типа, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром, у пациентов с гематологическими заболеваниями отсутствуют. У таких пациентов, вероятно, ответ на вакцинацию ослаблен. Могут быть рассмотрены дополнительные меры, такие как ранняя вакцинация контактных лиц в пределах домашних хозяйств.[230]

Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск развития тяжелой болезни COVID-19 и смерти, и должны тщательно следовать рекомендациям общественного здравоохранения.[274][286][243][244] Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) рекомендует пациентам с ХОБЛ, у которых отмечается появление или усугубление респираторных симптомов, лихорадки и/или любых других симптомов, которые могут быть связаны с COVID-19, пройти тест на коронавирус-2, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), даже если симптомы характеризуются легкой степенью.[287] Большое проспективное когортное исследование выявило, что пациенты в возрасте 50 лет и старше с ХОЗЛ, с астмой или без нее, с большей вероятностью нуждались в дополнительном кислороде и неинвазивной вентиляции, но с меньшей вероятностью получили инвазивную искусственную вентиляцию легких или интенсивную терапию по сравнению с пациентами без респираторного заболевания. Летальность в этой группе была выше 40%.[243]

Национальные и международные организации по лечению респираторных заболеваний рекомендует пациентам продолжать регулярное лечение, и в настоящее время нет доказательств, позволяющих рекомендовать избежания приема кортикостероидов (ингаляционных или пероральных) у пациентов с ХОБЛ во время пандемии COVID-19.[248][287]

В британских руководствах также рекомендовано пациентам, получавшим ингаляционные кортикостероиды, откладывать запланированную отмену препаратов.[288]

Обострение ХОБЛ должно лечиться пациентом в соответствии с индивидуальным планом, и не следует ничего менять при переходе на «спасательные» антибиотики и кортикостероиды. Пациенты не должны начинать принимать антибиотики и кортикостероиды для лечения симптомов COVID-19, и не должны начинать прием профилактических антибиотиков для снижения риска.[288][289] Согласно канадским рекомендациям, пациентам с ХОБЛ, у которых развился COVID-19, рекомендовано продолжить обычную ингаляционную поддерживающую терапию, а обострения ХОБЛ следует лечить преднизолоном, если это необходимо, независимо от того, вызвано ли обострение SARS-2-CoV.[247] Пациенты, уже принимающие профилактические антибиотики, должны продолжать принимать их в соответствии с назначением (если нет новых причин для прекращения приема, таких как побочные эффекты).[288]

Чтобы снизить риск обострений и худшего исхода от инфекции COVID-19, настоятельно рекомендуйте пациентам, которые все еще курят, бросить курить.[288][289]

Пациенты, получающие кислородную терапию, должны ее продолжать в соответствии с рекомендациями, и те, кто применяет методы очистки дыхательных путей, должны также продолжать их использовать, но при этом применять дополнительные меры предосторожности для защиты членов семьи, поскольку индуцирование мокроты может генерировать инфекционные аэрозоли.[288] Меры предосторожности также рекомендованы тем, кто получает неинвазивную вентиляцию в домашних условиях, поскольку это также потенциально инфекционная процедура, генерирующая аэрозоль.[288] Согласно британским руководствам, использование небулайзеров не нужно считать процедурой, генерирующей вирусный аэрозоль, и их можно использовать по-прежнему, поскольку аэрозоль поступает из жидкости в камере распылителя и не будет переносить вирусные частицы от пациента.[288] Впрочем, согласно GOLD, распыление повышает риск образования капель и передачи заболевания.[287] Центры США по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что назначение небулайзера может генерировать инфекционные аэрозоли, однако неясно, является ли связь между введением небулайзера и инфекцией следствием образования инфекционных частиц или тесного контакта между пациентом и медицинским работником, управляющим небулайзером.[250]

Согласно рекомендациям GOLD, в периоды высокой распространенности COVID-19 спирометрию следует проводить только у пациентов, которым требуется срочная диагностика ХОБЛ, и/или для оценивания функции легких перед интервенционными процедурами либо операцией.[287]

Британское торакальное общество разработало онлайн-ресурсы по легочной реабилитации для пациентов на период, пока личные приемы невозможны, а также подборку материалов для пациентов, перенесших COVID-19.[290]

Одно исследование в Сингапуре сообщило о значительном и устойчивом снижении количества госпитализаций вследствие обострений ХОБЛ, включая обострения, связанные с респираторной вирусной инфекцией, во время пандемии, что совпало с введением таких мер общественного здравоохранения, как социальное дистанцирование и всеобщее ношение масок.[291]

Хроническая боль

Группа экспертов из Северной Америки и Европы разработала рекомендации по ведению пациентов с хронической болью во время пандемии.[292] Группа экспертов рекомендует использование телемедицины в качестве первого, а в большинстве случаев – единственного подхода. Можно продолжать назначать опиоиды или начинать их прием, при этом пациентов следует уведомить о потенциальных рисках и влиянии долгосрочного применения опиоидов на иммунную систему. Пациенты, которые регулярно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), должны продолжать их прием, при этом необходимо осуществлять контроль на предмет нежелательных явлений, и пациенты должны немедленно сообщать обо всех случаях появления лихорадки либо миалгии. Применение кортикостероидов увеличивает вероятность развития недостаточности надпочечников и изменения иммунного ответа; врачи должны учитывать риски и преимущества инъекций кортикостероидов и применять сниженную дозу.[292] Следует избегать установления новых интратекальных насосов, за исключением тщательно отобранных пациентов со злокачественным новообразованием, у которых преимущества преобладают над рисками. Также следует избегать испытаний новых нейростимуляторов или имплантатов.

Исследования не продемонстрировали взаимосвязи между применением НПВП и менее благоприятным исходом у пациентов с COVID-19. В одном проспективном многоцентровом британском исследовании пациентов, госпитализированных с COVID-19, было продемонстрировано, что у пациентов, получавших и не получавших НПВП перед госпитализацией, исходы лечения были аналогичными.[293]

Европейская академия аллергии и клинической иммунологии рекомендует пациентам с хроническим риносинуситом продолжать использовать интраназальные кортикостероиды в индивидуально назначенной дозе и не менять или прекращать лечение без консультации с врачом.[294] Нет никаких доказательств того, что использование интраназальных кортикостероидов в одобренной дозе и по показаниям приводит к повышенному риску заражения COVID-19 и более тяжелому течению заболевания. Отмена приема интраназальных кортикостероидов может привести к обострению хронического синусита. Системные кортикостероиды во время пандемии и у пациентов с тяжелыми симптомами и альтернативы медикаментозного лечения следует применять с осторожностью. Пациентам с тяжелым хроническим риносинуситом с полипами носа, если операция невозможна, следует рассмотреть возможность назначения системных кортикостероидов; во время курса лечения и в течение одной недели после него пациенты должны находиться в карантине.[294]

Врачам следует оценить риски и преимущества применения биопрепаратов у пациентов с низким риском; у пациентов из группы высокого риска во время пандемии биологическая терапия может быть отложена. Пациенты, которые не болеют COVID-19 и уже получают биологическую терапию, могут продолжить лечение после оценивания соотношения риск/польза; доказательств, чтобы рекомендовать отмену терапии, недостаточно. У пациентов с положительным результатом теста на COVID-19 врачам следует отменить или отложить биологическую терапию.[294][47]

Пациенты с хроническим заболеванием печени имеют более высокий уровень смертности от инфекции COVID-19, и она связана с тяжестью заболевания печени.[58][59] Согласно Европейским рекомендациям, пациентов с циррозом и COVID-19 следует госпитализировать для стационарного лечения. Такие пациенты подвержены высокому риску развития либо же усугубления печеночной декомпенсации, тяжелой формы COVID-19 и смерти.[59] Пациентам с циррозом и портальной гипертензией следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать передозировки парацетамолом у пациентов с циррозом печени.[295] При лечении пациентов с декомпенсированным циррозом печени следует тщательно соблюдать рекомендации для предотвращения осложнений. Рекомендована вакцинация против Streptococcus pneumoniae и гриппа. Лечение осложнений (например, спонтанного бактериального перитонита, печеночной энцефалопатии, асцита) следует продолжать.[59] Донорство органов и трансплантация, вероятно, будут ограничены во многих странах. По возможности после пика пандемии услуги по пересадке печени должны быть восстановлены. Если ресурсы остаются ограниченными, список для трансплантации должен быть ограничен пациентами с плохим краткосрочным прогнозом, включая пациентов с острой печеночной недостаточностью, острой или хронической печеночной недостаточностью, высоким индексом MELD (модель для конечной стадии заболевания печени) и гепатоцеллюлярной карциномой на верхней границе Миланских критериев.[59]

У некоторых пациентов с циррозом печени эластография сдвиговой волны может снизить потребность в эндоскопическом скрининге варикозного расширения вен. Неинвазивные методы оценки, включая критерии Бавено VI, соотношение тромбоцитов к жесткости печени, измерение жесткости печени и жесткости селезенки, имеют хорошую прогностическую ценность для клинически значимых показателей и для выявления пациентов с риском кровотечения. Скрининг варикозного расширения вен должен сбалансировать риск передачи тяжелого острого респираторного заболевания SARS-CoV-2 при эндоскопии с риском развития кровотечения. Перед эндоскопией рекомендовано пройти тест на SARS-CoV-2. Проведение эндоскопии не следует откладывать, если у пациента отрицательный результат теста на SARS-CoV-2, а бремя COVID-19 в этой местности невелико.[59] Эндоскопическую эрадикацию варикозно расширенных вен пищевода следует проводить после кровотечения из варикозно расширенных вен.[67] У пациентов с циррозом вероятен меньший ответ на вакцинацию против SARS-CoV-2; тем не менее, эксперты рекомендуют приоритетную вакцинацию таких пациентов из-за высокой смертности от COVID-19 у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.[296] Совместное сообщение Британского общества гастроэнтерологии, Британской ассоциации по изучению печени, NHS Blood & Transplant и British Liver Trust рекомендует пациентам с хроническим заболеванием печени рассмотреть возможность вакцинации против SARS-CoV-2 любой из доступных вакцин.[256]

Поскольку существует потенциальный риск передачи тяжелого острого респираторного заболевания коронавируса 2 (SARS-CoV-2) посредством трансплантации фекальной микробиоты (FMT), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разработало следующие новые рекомендации для стула, сданного после 1 декабря 2019 года:[297]

  • Скрининг доноров для выявления тех, кто может быть в настоящее время или недавно инфицирован SARS-CoV-2.

  • Тестируйте доноров и/или донорский стул на SARS-CoV-2, если это возможно.

  • Пациенты должны дать информированное согласие после уведомления о потенциальном риске передачи SARS-CoV-2 через FMT.

Стул, использованный для FMT, должен быть сдан до 1 декабря 2019 года, если эти критерии не выполнены.

Согласно рекомендациям Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), подход к диагностике с сохранением биопсии можно использовать у большего количества детей с подозрением на целиакию во время пандемии, чтобы уменьшить возможные задержки диагностики и лечения, вызванные ограниченным доступом к эндоскопии. У детей с эндомизиальными антителами и титром тканевой трансглутаминазы IgA в 5–10 раз выше верхнего предела нормы можно использовать подход с сохранением биопсии.[298]

Национальная служба здравоохранения Англии одобрила применение иммунотерапевтических препаратов ниволумаба и пембролизумаба в качестве альтернативы химиотерапии во время пандемии. Ниволумаб и пембролизумаб можно применять у пациентов с метастатическим колоректальным раком с высоким уровнем микросателлитной нестабильности или коррекцией неспаренных оснований с целью уменьшения количества посещений больницы и риска нейтропении.[78] Для уменьшения потребности в иммуносупрессивном лечении можно использовать интермиттирующую терапию по схемам химиотерапии, содержащим цетуксимаб или панитумумаб.[78]

Необходимо как можно скорее начать антибактериальную терапию при подозрении на вторичную бактериальную пневмонию или при подтвержденной вторичной бактериальной пневмонии. Пациентам следует рекомендовать обращаться за неотложной медицинской помощью, если их симптомы не улучшаются, как ожидалось, или же быстро либо значительно ухудшаются, независимо от того, принимают ли они антибактериальную терапию. В целях профилактики вторичной бактериальной пневмонии антибиотики использовать не следует.[123]

Не существует валидированных тестов для оценки одышки по телефону или видео-консультации.[299] В британских руководствах рекомендовано оценивать необходимость госпитализации на основании симптомов и признаков пациента. Показатели более тяжелой болезни включают: сильную одышку в состоянии покоя или затрудненное дыхание; кровохарканье; цианоз; холодную, липкую, бледную или пятнистую кожу; обмороки; повторное помутнение сознания или же трудности при пробуждении; уменьшение или отсутствие диуреза.[123]

Тесты, включающие бактериологическое исследование выделений из дыхательных путей и бактериологическое исследование крови, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на коронавирус 2, вызывающий тяжелое острое респираторное заболевание (SARS-CoV-2), ПЦР образцов, полученных из горла, на респираторные вирусные и атипичные патогены, визуализацию органов грудной клетки, общий анализ крови, а также тесты на легионеллу и пневмококковый антиген в моче рекомендованы пациентам, поступающим в больницу, для выявления вторичной бактериальной пневмонии и принятия решений о применении антибиотиков.[123] Высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) не дифференцируют бактериальную пневмонию от ковидной, однако низкие уровни СРБ свидетельствуют о меньшей вероятности вторичной бактериальной пневмонии.[123]

При наличии клинического подозрения на вторичную бактериальную инфекцию у госпитализированных пациентов с COVID-19 следует назначить эмпирическую антибиотикотерапию.[123] Антибактериальное лечение следует начинать в течение 4 часов с момента постановки диагноза и в течение 1 часа, если у пациента подозревают сепсис.[123] Выбор антибиотика будет зависеть от местных данных о резистентности и доступности. Консультации специалиста по выбору антибиотиков рекомендованы пациентам с ослабленным иммунитетом, беременным, находящимся на интенсивной терапии или имеющим в анамнезе перенесенную инфекцию резистентными организмами или повторные инфекционные обострения заболевания легких.

Применение антибиотиков следует пересмотреть через 24–48 часов или как только будут получены результаты тестов. При необходимости следует использовать антибиотик более узкого спектра действия. Лечение антибиотиками следует прекратить через пять дней, если нет показаний для продолжения их приема.[123] Пациентам требуется повторное оценивание, если состояние не улучшается, как ожидалось, или если симптомы становятся значительно хуже или быстро ухудшаются. Следует обратиться за консультацией к специалисту при наличии клинических или микробиологических доказательств инфекции и отсутствии улучшения состояния человека после 48–72 часов лечения антибиотиками либо при подозрении на инфекцию, вызванную бактериями с множественной лекарственной устойчивостью.[123]

По возможности, врачи должны обсуждать преимущества, риски и вероятные результаты любого лечения с пациентами, их родственниками и лицами, осуществляющими уход. Нужно выяснить предпочтения пациента в отношении планов лечения и их расширения, и клиницисты должны узнать о любых предварительных планах лечения, предварительных решениях об отказе от лечения или решениях «не пытаться реанимировать».[123]

Клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения говорят о том, чтобы антибиотики не назначали пациентам с легкой формой COVID-19, их следует назначать пациентам со средней степенью тяжести COVID-19 только при наличии клинических подозрений на бактериальную инфекцию.[32]

Лихорадка, кашель и одышка могут быть симптомами грибковой пневмонии, в том числе кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза и бластомикоза. Грибковые пневмонии иногда невозможно отличить от COVID-19 и бактериальных пневмоний. Диагноз следует рассмотреть, если тест на SARS-CoV-2 отрицательный, хотя может иметь место коинфекция грибками и SARS-CoV-2.[300]

Врожденные пороки сердца

Люди с врожденными пороками сердца (ВПС) могут подвергаться повышенному риску более тяжелой инфекции COVID-19, особенно те, у кого более тяжелые анатомические и физиологические особенности ВПС.[301][302] Во время нынешней пандемии рекомендованы дополнительные меры относительно профилактики и лечения COVID-19 у взрослых с ВПС на основе стратификации риска.[303][302] Например, пациентам из группы низкого риска (например, пациентам с нормальной желудочковой функцией, нормальной физической способностью, без соответствующей аритмии, без легочной гипертензии) можно посоветовать следовать общим профилактическим мерам по COVID-19. Пациенты с низким риском и легкой формой инфекции COVID-19 могут получать уход в домашних условиях с помощью дистанционного наблюдения, но все же должен быть низкий порог госпитализации, если наблюдаются ухудшение/прогрессирование или одышка. Взрослым с ВПС, относящимся к категории высокого риска (например, больным с цианотическими состояниями, паллиативными внежелудочковыми состояниями, тяжелым стенозом или регургитацией, тяжелой желудочковой дисфункцией или же легочной артериальной гипертензией), рекомендовано следовать более строгим мерам профилактики, таким как физическое дистанцирование. Пациенты с высоким риском и инфекцией COVID-19 обычно требуют госпитализации и привлечения специалиста по ВПС.

При COVID-19 рекомендовано в случае отсутствия явных противопоказаний продолжать принимать сердечные препараты, включая аспирин, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, бета-блокаторы, диуретики и антиаритмические препараты[301] Клиницисты должны быть осведомлены о пролонгирующих эффектах некоторых препаратов на сегмент QT при лечении СOVID-19 (например, хлорохина или гидроксихлорохина, азитромицина, лопинавира/ритонавира).

Взрослым с ИБС из группы высокого риска рекомендовано строго соблюдать дистанцию.[302]

Контрацепция – текущие пользователи

Британские руководства рекомендуют проводить курс комбинированной гормональной контрацепции от 6 до 12 месяцев без повторной проверки индекса массы тела и артериального давления.

12-месячный курс приема таблеток, содержащих только прогестоген, может быть назначен без индивидуального визита.[304]

Пользователям депо медроксипрогестерона может быть предложена постоянная контрацепция с дезогестрелом (если он доступен в виде таблетки, содержащей только прогестаген).

Регулярное удаление противозачаточных средств длительного действия следует отложить, а пациентов проконсультировать по поводу эффективности контрацепции после истечения лицензионного срока действия.[304]

Контрацепция – новые пользователи

Многих новых пациентов можно безопасно обследовать и предложить варианты контрацепции удаленно.[304]

Британское руководство рекомендует пациентов, желающих начать контрацепцию, обследовать дистанционно и предлагать курс дезогестрела от 6 до 12 месяцев (в виде таблетки, содержащей только прогестаген). Если дезогестрел не подходит, для назначения комбинированной гормональной контрацепции необходимо полное дистанционное обследование медицинского соответствия и точная самооценка артериального давления и индекса массы тела.[304]

При обеспечении обратимой контрацепции длительного действия для женщин, которые не переносят оральную контрацепцию или которые принимают тератогенные препараты, необходимо придерживаться местных протоколов инфекционного контроля.[304]

Контрацепция – экстренная

Факультет сексуального и репродуктивного здоровья Великобритании рекомендует предлагать медное внутриматочное устройство (Cu-IUD) в качестве экстренной контрацепции первой линии подходящим пациенткам, где это возможно. Если установление Cu-IUD задерживается, следует предложить дополнительную экстренную оральную контрацепцию. Если Cu-IUD не подходит или пациентка отказалась от него, то клиницисты должны выполнить дистанционное обследование, чтобы определить наиболее подходящую экстренную оральную контрацепцию. В дополнение к этому, клиницисты должны прописать 3-месячный запас дезогестрела (в виде таблетки, содержащей только прогестоген) и дать четкие инструкции о начале контрацепции и прохождении теста на беременность.[304]

Контрацепция – прерывание беременности

В руководствах подчеркивается, что своевременный доступ к прерыванию беременности не должен ограничиваться во время вспышки COVID-19. Обследование, согласие и последующее наблюдение могут проводить дистанционно, а лекарства для медикаментозного прерывания беременности можно принимать самостоятельно в домашних условиях.[305]

Когортное исследование с участием 500 000 человек в Великобритании показало, что аутоиммунные заболевания и прием пероральных кортикостероидов в анамнезе были связаны с повышенным риском летального исхода от COVID-19.[43] Пациентам нужно рекомендовать продолжать принимать назначенные лекарства. Медикаментозное лечение следует прекратить или уменьшить только после консультации специалиста. Профилактика обострений заболевания является приоритетной задачей с целью снижения риска использования кортикостероидов и госпитализации.[306] Согласно британским рекомендациям, следует пересмотреть дозу, путь введения и способ доставки лекарств, влияющих на иммунный ответ, с целью минимизации личного контакта.[57]

Пациенты могут продолжать принимать аминосалицилаты; эти препараты не влияют на иммунный ответ.[57] У пациентов, получающих иммунодепрессанты, могут развиться нетипичные симптомы COVID-19 (например у пациентов, которые принимают пероральные кортикостероиды, может не развиваться лихорадка). Пациентам, которые принимают пероральные или ректальные кортикостероиды, не следует внезапно прекращать их прием в случае развития у них COVID-19 в связи с риском надпочечникового криза.[57] Пациенты, принимающие не менее 20 мг день преднизолона, должны соблюдать меры предосторожности.[306] Перед прекращением или заменой лекарств, которые влияют на иммунный ответ у пациентов с COVID-19, следует обратиться за срочной консультацией к специалисту.[57]

Перед началом лечения обострения предполагаемого воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) рекомендовано тестирование на COVID-19, поскольку COVID-19 может проявляться желудочно-кишечными симптомами, и введение высоких доз кортикостероидов этим пациентам может быть вредным.[307] Тестирование на COVID-19 также рекомендовано до начала введения биопрепаратов, хотя, где это возможно, инициирование следует отложить.[308]

Анализы крови для контроля реакции на терапию следует проводить с минимальной безопасной частотой.[57][306]

Международные рекомендации советуют пациентам прекратить прием метотрексата, тиопурина или тофацитиниба, если у них развивается COVID-19. Подробные рекомендации даются в зависимости от уровня активности воспалительного заболевания кишечника и тяжести инфекции COVID-19.[309]

Если пациент прекратил прием лекарств от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) из-за наличия COVID-19, то прием лекарств может быть возобновлен, если с момента появления симптомов прошло не менее 10 дней, а после выздоровления − не менее 3 дней. Выздоровление определяется как отсутствие лихорадки без использования жаропонижающих средств и улучшение респираторных симптомов. У пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 целесообразным может быть возобновление приема лекарств через 7−14 дней после выздоровления, в зависимости от тяжести их ВЗК. Если у пациента имеется лабораторно подтвержденная инфекция SARS-CoV-2, но при этом отсутствуют симптомы, то лечение ВЗК может быть возобновлено через 10 дней после первого теста, при условии, что симптомы не развились в данном временном промежутке.[310] Вирусное выделение может сохраняться после выздоровления, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, поэтому эксперты рекомендуют принимать решения о возобновлении приема лекарств на основе симптомов, а не повторного тестирования.[310]

Применение инфликсимаба ассоциируется с нарушением серологической реакции на инфекцию SARS-CoV-2 у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Сопутствующее применение метотрексата или тиопурина способствовало еще большему ослаблению серологической реакции.[311]

Плановые эндоскопические процедуры следует отложить, но предоставление ургентной или неотложной эндоскопии должно продолжаться. Это включает случаи ВЗК, когда эндоскопия может срочно изменить лечение: например, установление диагноза у пациента с признаками воспаления от умеренного до тяжелого, исследование подострой обструкции, если визуализация предполагает фиброзную или неопластическую стриктуру, и терапевтическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у пациентов с первичным склерозирующим холангитом при обострении холангита и желтухи.[312][313] Международные руководящие принципы рекомендуют рассматривать хирургическое лечение ВЗК у некоторых пациентов, поскольку задержка может привести к значительному ухудшению заболеваемости и смертности; решения об операции должны быть индивидуальными для каждого пациента с междисциплинарной командой.[314]

Британское общество гастроэнтерологов опубликовало заявление о поддержке вакцинации против SARS-CoV-2 для пациентов с ВЗК.[315]

Синдром Кушинга

Лечение синдрома Кушинга является сложным, и международная группа экспертов разработала рекомендации для клинической практики во время пандемии COVID-19.[316] Поскольку пациенты с активным синдромом Кушинга получают иммуносупрессивную терапию, они должны следовать рекомендациям общественного здравоохранения, чтобы минимизировать риск заражения. [316]У пациентов с активным синдромом Кушинга, у которых развивается COVID-19, может не развиться лихорадка, а симптомы одышки могут быть более тяжелыми.[317] Синдром Кушинга – это состояние гиперкоагуляции, и госпитализированным пациентам с COVID-19 и синдромом Кушинга рекомендована антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином.[317] Пациенты с активным синдромом Кушинга подвержены риску длительной вирусной инфекции и вторичной бактериальной и грибковой инфекции. У госпитализированных пациентов следует рассмотреть возможность длительного противовирусного лечения и эмпирической антибиотикопрофилактики.[317]

Диагностика синдрома Кушинга всегда считалась сложной, и во время пандемии руководства рекомендуют отдать предпочтение диагностики тем, у кого имеются ключевые клинические признаки, и обследовать пациентов с более вероятным диагнозом. Пациенты с умеренными и тяжелыми клиническими формами заболевания нуждаются в срочном обследовании и лечении, поскольку они склонны к развитию сопутствующих заболеваний, которые требуют госпитализации, и характеризуются наличием иммуносупрессии, которая может сделать их уязвимыми к инфекции. Обследование нужно отложить, если имеющиеся клинические признаки умеренные или сомнительные; однако лечение сопутствующих заболеваний, таких как диабет и гипертония, должно быть оптимизировано.[316] В руководствах рекомендуют избегать исследований кортизола/кортизона в слюне из-за возможной вирусной контаминации, до тех пор, пока не станет известно, как долго SARS-CoV-2 остается заразным в образцах слюны. Обычный подход к исследованию причины синдрома Кушинга значительно модифицирован: немедленная компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза должна проводиться после подтверждения синдрома Кушинга либо высокой вероятности выявления рака, причины синдрома эктопического адренокортикотропного гормона и любых серьезных сопутствующих заболеваний; наличие болезни Кушинга можно прогнозировать с использованием комбинации клинических факторов, таких как возраст, появление симптомов и повышение уровня свободного кортизола в моче, а также адренокортикотропного гормона; МРТ или КТ следует проводить для визуализации гипофиза при наличии нарушения полей зрения или сильных головных болей; всех других исследований целесообразно избегать в периоды высокой распространенности вируса SARS-CoV-2, поскольку они не влияют на специфическое лечение.[316] Руководства рекомендуют в периоды высокой распространенности вируса SARS-CoV-2 при синдроме Кушинга избегать или изменять период проведения оперативных вмешательств. Сопутствующие заболевания следует лечить с помощью медикаментозной терапии в качестве стандартного подхода. Руководства рекомендуют избегать инициирования приема ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II для лечения гипертонии до тех пор, пока не выяснится их влияние на восприимчивость к инфекции SARS-CoV-19; однако пациенты, которым они уже были назначены, должны продолжать прием данных препаратов. Большинство пациентов получат ингибиторы стероидогенеза. Пациенты с тяжелым синдромом Кушинга должны получать профилактическое лечение от Pneumocystis jirovecii; симптомы COVID-19 могут быть сходными с инфекциями, такими как пневмония Pneumocystis jirovecii, а для обеспечения надлежащего лечения необходима соответствующая дифференциальная диагностика.[316]

Европейская организация по изучению и лечению рака опубликовала рекомендации по ведению пациентов с первичной лимфомой кожи.[318] Пациентам с вялотекущими лимфомами или же лимфомами низкого риска, которые получают местное или системное лечение, нужно консультироваться дистанционно, чтобы избежать поездок в больницу. В некоторых медицинских центрах фототерапию можно отложить.[318]

Пациентам с агрессивной лимфомой или же лимфомой на поздней стадии требуется лечение, поскольку у пациентов с контролируемым заболеванием частота инфекций ниже. При наличии показаний следует начинать системную терапию и лучевую терапию. Следует продолжить медикаментозное лечение, включая брентуксимаб, ведотин, ритуксимаб, гемцитабин и экстракорпоральный фотоферез. Лечение не следует прекращать профилактически, кроме того, для каждого пациента следует обсуждать отношение риск/польза. У пациентов с частичной ремиссией, в особенности пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями, можно рассмотреть возможность прекращения лечения или уменьшения его частоты.[318]

Пациенты с муковисцидозом (МВ) имеют более высокий риск развития тяжелой болезни COVID-19 и должны тщательно следовать рекомендациям общественного здравоохранения.

Британское руководство рекомендует пациентам, их семьям и лицам, осуществляющим уход за ними, продолжать обычный уход за собой, включая очистку дыхательных путей, принимать лекарства и выполнять физические упражнения на дому. Обострения следует лечить в соответствии с предыдущими указаниями, в том числе принимать «спасательные» лекарства и связаться с их командой МВ.[319] Пациентам также следует рекомендовать контактировать со своей командой специалистов по сердечной недостаточности, если у них есть какие-либо симптомы COVID-19. При первичном обращении может быть сложно отличить COVID-19 от обострений легочной болезни.[319]

Если известно, что у пациента имеется или предполагается COVID-19, то очистка дыхательных путей должна проводиться в хорошо проветриваемом помещении, по возможности отдельно от других людей, поскольку это потенциально инфекционная процедура, генерирующая аэрозоль.[319]

В британских руководствах указано, что небулайзеры не будут генерировать инфекционные аэрозоли, поскольку аэрозоль поступает из жидкости в камере небулайзера, поэтому его можно использовать как обычно; тем не менее, лица, осуществляющие уход, должны соблюдать соответствующие правила гигиены рук, помогая пациентам с масками.[319] Тем не менее, Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) действительно рассматривает небулайзеры как устройства, имеющие потенциал генерировать аэрозоль – смотрите Астма, выше.[242] Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщают, что назначение небулайзера может способствовать формированию инфекционных аэрозолей, однако неясно, формируется ли связь между назначением небулайзера и инфекцией впоследствии образования инфекционных частиц или тесного контакта между пациентом и медицинским работником, предоставляющим небулайзер.[250]

Пациентов по возможности ведут дистанционно. Функциональные легочные тесты следует проводить только в больнице и в случае, если результаты окажут непосредственное влияние на лечение; по возможности должна быть использована домашняя спирометрия.[319]

Деменция

У пациентов с деменцией, в особенности сосудистой деменцией, повышены шансы развития COVID-19 по сравнению с пациентами без деменции. У чернокожих пациентов с деменцией вероятность развития COVID-19 выше, чем у белых пациентов с деменцией.[320] Американское исследование типа «случай-контроль» показало, что для пациентов с COVID-19 и деменцией риск госпитализации составляет почти 60%, а шестимесячная смертность – почти 21%.[320]

Европейская академия неврологии опубликовала рекомендации для медицинских работников, которые ухаживают за пациентами с деменцией.[321] Инфекция COVID-19 может вызвать ухудшение дезориентации и вызвать делирий или острое когнитивное расстройство.[321][137] Значительные изменения в распорядке дня во время пандемии могут вызвать расстройства поведения, и пациенты с деменцией могут быть в меньшей степени способны соблюдать меры профилактики инфекции, такие как мытье рук или ношение маски для лица. Следующие меры могут быть полезны: просмотр старых фотографий, объектов или газетных вырезок, пение старых песен, соблюдение обычного расписания, простые упражнения, такие как подъем по лестнице, использование освещения в соответствии с временем суток, выход на улицу, ориентируйте человека на время суток, помогая с гигиеной рук, осуществляя телефонные и видеозвонки от родственников, непосредственно спрашивая о симптомах инфекции, и учитывая когнитивные нарушения человека при объяснении пандемии.[321]

Дополнительные ресурсы доступны здесь:

У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа повышен риск тяжелого заболевания.[273][322] Они чаще нуждаются в госпитализации, интенсивной терапии и искусственной вентиляции, если у них развивается COVID-19, по сравнению с пациентами, которые не страдают диабетом, и имеют более высокий уровень летальности, а также повышенные шансы внутрибольничной смерти при COVID-19.[323][324][325][326][327][276][69][328][329] Недостаточный гликемический контроль, артериальная гипертензия, диабетический кетоацидоз в недавнем прошлом, перенесенный инсульт, перенесенная сердечная недостаточность, нарушение функции почек, индекс массы тела <20 кг/м² или ≥40 кг/м², мужской пол, пожилой возраст, не белый цвет кожи и неблагоприятные социально-экономические условия ассоциируются с повышенной смертностью от COVID-19.[330][327][331] Несмотря на то, что распространенность диабета ниже у пациентов младше 50 лет, по данным одного исследования, у более молодых пациентов с диабетом повышен относительный риск летального исхода по сравнению с пациентами старшего возраста.[332] У пациентов с инфекцией COVID-19 повышен риск гипергликемии с кетонами, включая пациентов с недавно диагностированным сахарным диабетом. Пациентам с сахарным диабетом 1-го типа с большей вероятностью потребуется госпитализация в отделении интенсивной терапии, чем пациентам с сахарным диабетом 2-го типа в связи с диабетическим кетоацидозом.[329] Заболевание COVID-19 может спровоцировать атипичные проявления неотложных ситуаций при сахарном диабете (например, смешанный диабетический кетоацидоз и гиперосмолярные состояния).[333] Во время госпитализации гипергликемия может также быть независимым фактором, связанным с неблагоприятными прогнозом для пациентов, госпитализированных с COVID-19.[334][335]

Руководство Великобритании рекомендует проверять уровень глюкозы в крови и кетонов у всех пациентов с диабетом, поступающих в больницу.[333] Вне больницы пациенты должны следовать своим обычным правилам больничного дня, заботясь о том, чтобы продолжать прием инсулина, оставаться гидратированными и контролировать глюкозу и кетоны крови в зависимости от ситуации.[336][337] Клиницистам может потребоваться дополнительное оборудование для тестирования уровня глюкозы и кетонов в крови для содействия усиленному мониторингу. Пациенты, поступающие в реанимацию, могут иметь инсулинорезистентность и повышенную потребность в инсулине. Существует риск гипогликемии, если кормление прервано (например, если пациент находится на вскармливании в положении на животе).[333] Может потребоваться консультация специалиста, особенно для пациентов, которые имеют серьезные заболевания при поступлении или же инфузионные насосы для инсулина недоступны.[333]

Группа международных экспертов опубликовала практические рекомендации по ведению диабета у пациентов с COVID-19 или без него.[338] Данные рекомендации предусматривают, чтобы больные диабетом, которые не были инфицированы SARS-CoV-2, усилили контроль за своим метаболическим состоянием в качестве меры профилактики инфекции COVID-19, включая оценку кровяного давление и уровней липидов, кроме того, пациенты должны способствовать снижению риска заражения, проходя дистанционные медицинские консультации при наличии возможностей, и следовать рекомендациям общественного здравоохранения по гигиене рук и физическому дистанцированию. По рекомендациям комиссии, пациенты с диабетом и COVID-19 нуждаются в постоянном и надежном гликемическом контроле и должны продолжать курс антигипертензивного и гиполипидемического лечения. Комиссия также рекомендует, чтобы пациенты без диабета подвергались контролю на наличие недавно возникшего диабета, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, особенно это касается пациентов с высоким риском развития метаболических заболеваний. Люди с диабетом 1-го типа более восприимчивы к инфекции и требуют более интенсивного контроля и поддерживающей терапии для снижения риска развития метаболической декомпенсации, включая диабетический кетоацидоз; комиссия рекомендует напоминать пациентам об этом, а также о типичных симптомах, измерении кетонов в моче или крови, правилах больничного дня и раннем обращении за медицинской помощью при необходимости[338] Также было опубликовано руководство по лечению гипергликемии, связанной с дексаметазоном, у пациентов с диабетом и COVID-19.[339]

Дополнительные ресурсы по диабету доступны доступны здесь:

Пациенты с диабетом 2-го типа имеют больший риск тяжелого заболевания.[273][322] Они чаще нуждаются в интенсивной терапии и искусственной вентиляции, если у них развивается COVID-19, по сравнению с пациентами, которые не страдают диабетом, и имеют более высокий уровень летальности и повышенные шансы внутрибольничной смерти при COVID-19.[323][324][325][326][340][275][276][69][328] Плохой гликемический контроль, гипертензия, перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, рак, индекс массы тела <20 кг/м² или ≥40 кг/м², мужской пол, пожилой возраст, не белый цвет кожи, неблагоприятные социально-экономические условия и повышенный уровень С-реактивного белка ассоциируются с повышенной смертностью от COVID-19.[330][341][342][331] Несмотря на то, что распространенность сахарного диабета ниже у пациентов младше 50 лет, по данным одного исследования, у более молодых пациентов с сахарным диабетом повышен относительный риск летального исхода по сравнению с пациентами старшего возраста. Противодиабетические лекарственные средства также могут влиять на течение COVID-19. Применение инсулина связано с неблагоприятным прогнозом (прогрессированием до тяжелого или критического заболевания и внутрибольничной смертью).[343][342] По данным одного исследования, применение бета-блокаторов ассоциировалось с повышенной смертностью, а применение ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП4) ассоциировалось со снижением показателей смертности.[342] В другом исследовании применение агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибитора натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (SGLT2) было связано с более низкими шансами смерти и других неблагоприятных исходов по сравнению с ингибиторами DPP4.[344] Пациенты с инфекцией COVID-19, по-видимому, имеют больший риск гипергликемии с кетонами, включая пациентов с диабетом 2-го типа и пациентов с недавно диагностированным диабетом. Заболевание COVID-19 может спровоцировать атипичные проявления чрезвычайных ситуаций при диабете (например, смешанный диабетический кетоацидоз и гиперосмолярные состояния).[333] Во время госпитализации гипергликемия может также быть независимым фактором, связанным с неблагоприятными прогнозом для пациентов, госпитализированных с или без COVID-19.[334]

Пациентам, принимающим ингибиторы SGLT2, следует рекомендовать прекратить их прием, если они плохо себя чувствуют, чтобы снизить риск развития диабетического кетоацидоза.[338] Если пациенты подвергаются риску обезвоживания, то может понадобиться временное прекращение приема метформина.[337][338] Клиническое руководство Великобритании рекомендует временно прекратить прием ингибиторов SGLT2 и метформина у всех госпитализированных пациентов.[333] Глюкоза и кетоны крови должны быть проверены у всех пациентов с диабетом, которые поступают в больницу.[333]

Пациенты должны следовать своим обычным правилам дня больного, и следить за тем, чтобы продолжать прием инсулина, оставаться гидратированными и контролировать глюкозу и кетоны крови в зависимости от ситуации.[336][337] Клиницистам может потребоваться дополнительное оборудование для тестирования уровня глюкозы и кетонов в крови для содействия усиленному мониторингу. Пациенты, поступающие в реанимацию, могут иметь инсулинорезистентность и повышенную потребность в инсулине. Существует риск гипогликемии, если кормление прервано (например, если пациент находится на вскармливании в положении на животе).[333] Может потребоваться консультация специалиста, особенно для пациентов, которые имеют серьезные заболевания при поступлении или же инфузионные насосы для инсулина недоступны.[333]

Группа международных экспертов опубликовала практические рекомендации по ведению диабета у пациентов с COVID-19 или без него.[338] Данные рекомендации предусматривают, чтобы больные диабетом, которые не были инфицированы SARS-CoV-2, усилили контроль за своим метаболическим состоянием в качестве меры профилактики инфекции COVID-19, включая оценку кровяного давление и уровней липидов, кроме того, пациенты должны способствовать снижению риска заражения, проходя дистанционные медицинские консультации при наличии возможностей, и следовать рекомендациям общественного здравоохранения по гигиене рук и физическому дистанцированию. По рекомендациям комиссии, пациенты с диабетом и COVID-19 нуждаются в постоянном и надежном гликемическом контроле и должны продолжать курс антигипертензивного и гиполипидемического лечения. Комиссия также рекомендует, чтобы пациенты без диабета подвергались контролю на наличие недавно возникшего диабета, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, особенно это касается пациентов с высоким риском развития метаболических заболеваний. Люди с диабетом 2-го типа и сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение и жировые заболевания печени, могут подвергаться повышенному риску развития более тяжелого заболевания COVID-19, а люди с жировыми заболеваниями печени могут проходить скрининг на наличие гипервоспаления с использованием возможностей лабораторных тестов, чтобы определить, может ли иммуносупрессия улучшить исход.[338] Также было опубликовано руководство по лечению гипергликемии, связанной с дексаметазоном, у пациентов с диабетом и COVID-19.[339]

Одно исследование в Великобритании, посвященное косвенному влиянию пандемии COVID-19 на диабет 2-го типа, проведенное в период с марта по декабрь 2020 года, выявило снижение диагностики и наблюдения сахарного диабета 2-го типа. Наибольшее снижение показателей диагностики наблюдают у людей в возрасте 65 лет и старше, у мужчин, а также у людей из неблагополучных районов.[211]

Дополнительные ресурсы по диабету доступны доступны здесь:

Британская ассоциация дерматологов выпустила рекомендации для пациентов с экземой, поражающей руки. Пациентам следует придерживаться национальных рекомендаций по мытью рук с мылом и водой. Пациентам следует рекомендовать промокать кожу насухо и щедро наносить смягчающее средство после мытья рук и когда кожа становится сухой. Пациентам следует рекомендовать применение смягчающего средства перед сном и закрытие рук ватными перчатками, что может помочь их состоянию. Пациенты должны защищать свои руки, используя перчатки, если им нужно использовать моющее средство для целей, отличных от мытья рук (например, мытье волос ребенка, мытье посуды или уборка).[345] Пациентам с лицевым дерматитом рекомендуется наносить защитный крем перед тем, как надевать маску для лица, и избегать использования масок, содержащих металлические проволоки в случаях наличия аллергии на никель.[236]

Информацию о лечении пациентов с экземой, которые принимают лекарства, влияющие на иммунный ответ, смотрите в разделе «Рекомендации для пациентов с дерматологическими состояниями, получающих препараты, влияющие на иммунный ответ» во введении к этой теме.

Всемирное общество по лечению эндометриоза разработало рекомендации по ведению пациентов с эндометриозом во время пандемии.[346] Назначение следует давать по телефону или видеосвязи, а также лично, если это считается безопасным. Медикаментозное лечение следует оптимизировать при отсутствии хирургических вмешательств. Также можно рассмотреть дополнительные и альтернативные методы лечения. Кроме того, медицинским работникам рекомендовано консультироваться с другими специалистами, например с теми, кто занимается лечением хронической боли. При появлении возможности возобновления хирургического лечения и лечения бесплодия, пациентов следует отбирать в зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение.

Европейская академия неврологии опубликовала рекомендации по лечению эпилепсии во время пандемии COVID-19.[347] Пациентам с эпилепсией следует рекомендовать продолжать прием лекарств, а регулярное наблюдение следует продолжать с помощью телефонных или видеоконсультаций. Индивидуальные встречи должны быть организованы при необходимости. Лихорадка может вызвать приступы у некоторых людей с эпилепсией, и эксперты рекомендуют использовать жаропонижающие средства, если у людей с эпилепсией развивается COVID-19. Коронавирусная инфекция сама по себе не вызывает приступов. Пациентам следует рекомендовать избегать накопления лекарств.[348]

ENT UK опубликовало руководство по лечению носового кровотечения, направленное на уменьшение количества пациентов, поступающих в больницу, при обеспечении безопасности пациентов и персонала. Необходимо носить средства индивидуальной защиты, в том числе халат 2-го уровня, перчатки, фильтрующую маску (FFP)-3, козырек и шапочку. Сдавление носа следует применять в течение 15 мин и назначить транексамовую кислоту. Необходимо искать и контролировать факторы, которые могут способствовать кровотечению, например, повышенное кровяное давление или использование антиагрегантов или антикоагулянтов. Должна быть наложена односторонняя биоразрушаемая повязка. Если кровотечение останавливается, пациенты могут быть выписаны из отделения неотложной помощи с инструкциями соблюдать постельный режим в течение 48 часов и использовать подходящий местный антибиотик; если кровотечение не прекращается, пациент должен быть осмотрен специалистом-оториноларингологом. Прежде чем госпитализировать пациента в больницу, специалист должен предпринять попытку прижигания нитратом серебра и наложения неабсорбирующей повязки.[349]

Эссенциальная гипертензия

Артериальная гипертензия ассоциируется с повышенным риском тяжелой формы COVID-19 и смерти; эта связь сильнее среди более молодых групп населения.[275][276][69]

Доказательств того, что пациентам с артериальной гипертензией следует прекратить прием ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-II, нет.[92][93][94][95][96][98][350] Когортные исследования выявили, что использование ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-II не влияет на риск поступления в отделение интенсивной терапии либо смертность.[99][100] В рандомизированных контролированных исследованиях пациентов, госпитализированных с COVID-19, было обнаружено, что продолжение приема ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы не оказывало общего эффекта на выживаемость, прогрессирование COVID-19, необходимость в интенсивной терапии, необходимость в инвазивной искусственной вентиляции, шок, сердечно-сосудистые события или же длительность госпитализации, по сравнению с прекращением приема таких препаратов.[101][102] Британские, европейские, американские и азиатские кардиологические группы рекомендуют пациентам продолжать принимать ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II согласно назначениям.[104][105][106][107] Любые изменения в лечении должны основываться на индивидуальной оценке риска для пациента.

Британское общество аллергологии и клинической иммунологии рекомендовало во время пандемии модифицировать работу педиатрических служб по лечению аллергии. Большинство посещений новых пациентов и последующие визиты могут быть реализованы посредством использования возможностей телемедицины. Тестирование на аллергию и большинство изменений в питании могут быть отложены. Основное внимание в случае проведения тестирования в больнице следует уделять проблемам питания в тех случаях, когда существует критическая потребность в этом, и решение этих проблем родителями или опекунами небезопасно для младенцев с синдромом энтероколита из-за молока/сои/гидролизата пищевого белка. Там, где это возможно, диетологи должны связаться с пациентами относительно множественных исключений из рациона питания, чтобы установить, является ли нехватка продовольствия проблемой; могут потребоваться дополнительные витамины, добавки либо формулы. Начало и модификацию пищевой иммунотерапии следует отложить.[351] Продолжение обычного режима сублингвальной и подкожной иммунотерапии показано для пациентов без симптомов COVID-19 и не подвергавшимся контакту с инфицированными людьми в течение последних 14 дней, а также для пациентов, у которых был зарегистрирован отрицательный результат теста полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ), и для пациентов, которые имеют сывороточные IgG-антитела к SARS-CoV-2 без вирус специфического IgM. Пациентам, у которых был диагностирован COVID-19, имевшим контакт с инфицированными лицами или у которых был положителен тест ПЦР-ОТ, следует прекратить аллергенную иммунотерапию, независимо от тяжести заболевания, до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не будет проведен адекватный карантинный контроль.[352]

Консенсусное заявление Итальянского общества детской аллергии и иммунологии свидетельствует о том, что детям может быть сложнее получить доступ к специальным аллергическим продуктам питания во время пандемии, а потенциальное требование пробовать новые продукты увеличивает риск развития аллергической реакции. Данное научное общество рекомендует предоставить для таких детей письменный план действий с указанием экстренных дозам препаратов и два автоинъектора адреналина (эпинефрина).[236]

Когортное исследование с участием 500 000 человек в Великобритании показало, что аутоиммунные заболевания и прием пероральных кортикостероидов в анамнезе были связаны с повышенным риском летального исхода от COVID-19.[43] Согласно рекомендациям экспертов, пациентам, длительно принимающим глюкокортикоиды в связи с гигантоклеточным артериитом (ГКА), следует снижать дозу до минимально возможной, позволяющей контролировать симптомы. Пациентам с риском развития надпочечниковой недостаточности, у которых развился COVID-19, могут потребоваться дополнительные дозы глюкокортикоидов для предотвращения надпочечникового криза. Адъювантную иммуносупрессию следует рассматривать на ранней стадии, поскольку большой рецидив ГКА может потребовать личной консультации и/или значительного увеличения дозы глюкокортикоидов.[353] Британские критерии применения тоцилизумаба были временно изменены таким образом, чтобы сделать возможным лечение длительностью более 12 месяцев с целью снижения риска рецидива.[354]

Медицинским работникам рекомендовано привлекать пациентов с ревматическим заболеванием к совместному процессу принятия решений, чтобы обсудить получение вакцины против тяжелого острого респираторного заболевания, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2). Ответ на вакцинацию, вероятно, будет смягченным у пациентов, получающих системную иммуномодулирующую терапию, по сравнению с общей популяцией. Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов, помимо известной аллергии на компоненты вакцины, дополнительных противопоказаний к вакцинации против SARS-CoV-2 для пациентов с аутоиммунными и воспалительными ревматическими заболеваниями нет. Вакцинацию рекомендовано проводить при хорошем контроле ревматологического заболевания.[355]

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Согласно британским рекомендациям, по крайней мере в течение 2-х недель до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) пациенты должны выполнять рекомендации относительно минимизации риска респираторной инфекции, в том числе COVID-19.[356] Все пациенты, которым проводят ТГСК, должны пройти тест на тяжелое острое респираторное заболевание, вызванное коронавирусом 2-го типа (SARS-CoV-2) и получить отрицательный результат до начала кондиционирования.[356][357] Следует отдавать предпочтение исследованию с применением полимеразной цепной реакции.[357] Пациентов также нужно тестировать, если у них есть какие-либо симптомы COVID-19.

Если COVID-19 подтвержден, ТГСК следует отложить. Длительность отсрочки зависит от риска прогрессирования заболевания, заболеваемости и смертности пациента, а также от тяжести симптомов COVID-19.[356][357] У пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 следует выполнить повторную эхокардиографию, тесты легочной функции и рентгенографию органов грудной клетки до начала лечения.[356]

Согласно британским рекомендациям, как минимум за 2 недели до ТГСК доноры должны соблюдать предписания относительно социальной дистанции. [356]Тесты у доноров необходимо проводить при первоначальном обследовании, до забора стволовых клеток или донорских лимфоцитов, и за 1–2 дня до начала кондиционирования, если необходимы свежие донорские клетки. Доноры с положительным результатом теста должны отложить донорство на период от 2-х недель после разрешения симптомов; впрочем, если прошло менее 2-х недель и донорство является срочным, донора следует направить на оценивание риска.[356] Если в день донорства результат теста на COVID-19 после криоконсервации клеток у донора положительный, следует принять совместное решение об использовании клеток. Доноры с известным или предполагаемым COVID-19 не должны сдавать для донорства другие продукты крови (в том числе лимфоциты) как минимум в течение периода от 2-х недель после разрешения симптомов.[356]

ТГСК следует по возможности отложить, особенно при миеломе, низкодифференцированных лимфопролиферативных состояниях, хронических гематологических состояниях и незлокачественных показаниях.[358]

После трансплантации пациенты подвергаются высокому риску тяжелого заболевания и должны следовать национальным рекомендациям по самостоятельной протекции.[273][356][357][359]

Итальянские клиницисты сообщили об оценке пациентов в течение 3 месяцев после трансплантации и без симптомов COVID-19 лично. Пациенты, у которых прошло от 3 до 24 месяцев после трансплантации, могут быть обследованы на наличие симптомов инфекции или болезни «трансплантат против хозяина» и, в случае необходимости, переведены на личные консультации или консультации с использованием телемедицины.[360]

Пациенты, у которых наблюдается сильная иммуносупрессия после ТГСК, могут выделять жизнеспособный вирус SARS-CoV-2 до 78 дней после появления симптомов.[361]

Дополнительные ресурсы по гематологии доступны здесь:

Жировой гепатоз

У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) повышается риск прогрессирования заболевания в случае заражения COVID-19, по сравнению с людьми без НАЖБП.[362] Согласно европейским руководствам, для пациентов с НАЖБП следует рассматривать возможность ранней госпитализации.[59] Неясно, является ли НАЖБП независимым фактором неблагоприятного плохого прогноза COVID-19, или же наблюдения искажены наличием ожирения, гипертензии либо сахарного диабета 2-го типа. Лечение артериальной гипертензии следует продолжать.[59] Врач также должен оптимизировать ведение диабета, способствовать снижению веса и давать рекомендации по питанию, которые могут предотвратить тяжелое течение болезни в будущем при тяжелом остром респираторном синдроме, вызванном коронавирусом 2-го типа. Люди с сахарным диабетом 2-го типа и стеатозом печени могут проходить скрининг на наличие гипервоспаления с использованием возможностей лабораторных тестов, чтобы определить, может ли иммуносупрессия улучшить исход.[338]

У пациентов с хроническим гепатитом B (ВГВ), которые получают лечение, следует продолжать обычную терапию. У пациентов без COVID-19 лечение следует начинать в соответствии с местными или национальными рекомендациями.[59] Влияние интерферона альфа на системное воспаление у пациентов с COVID-19 неизвестно. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), следует рассмотреть альтернативные препараты в начале лечения ВГВ во время пандемии.[59]

Пациентам с хронической, скрытой или разрешенной инфекцией ВГВ и COVID-19 следует рассмотреть возможность приема противовирусной терапии во избежание реактивации ВГВ и обострения гепатита, если они получают иммунодепрессанты для лечения COVID-19.[67][59] Согласно рекомендациям EASL, начало противовирусной терапии обычно не оправдано у пациентов с ВГВ и COVID-19 и может быть отложено до выздоровления. Пациентам с подозрением на тяжелый острый гепатит В или с обострением заболевания нужно проконсультироваться со специалистом для принятия решения о том, следует ли начинать противовирусную терапию.[59] Согласно руководящим принципам Азиатско-Тихоокеанского региона, пациенты, у которых недавно была диагностирована ВГВ-инфекция во время возникновения COVID-19, должны начать противовирусную терапию.[67] Использование тенофовира с лопинавиром/ритонавиром относительно противопоказано, поскольку концентрация тенофовира может увеличиваться при совместном применении этих препаратов.[67]

Гепатоцеллюлярная карцинома

Согласно европейским рекомендациям и рекомендациям Азиатско-Тихоокеанского региона, скрининг гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с помощью ультразвука может быть отложен во время пандемии COVID-19, зависимо от местных ресурсов (включая доступность вариантов лечения) и индивидуальной оценки риска для пациента. Пациенты с наиболее высоким риском должны иметь приоритет для скрининга, в том числе пациенты с повышенным уровнем альфа-фетопротеина, хроническим гепатитом В, распространенным циррозом и неалкогольным стеатогепатозом/диабетом.[67][59] Эпиднадзор за ГЦК следует отложить до выздоровления у пациентов, у которых развился COVID-19.[59] Европейская ассоциация по изучению печени рекомендует следовать руководствам по лечению пациентов с ГЦК, включая рассмотрение многопрофильной группой специалистов для составления рекомендаций по лечению, системному лечению и оцениванию трансплантации печени.[59] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа по заболеванию печени во время пандемии COVID-19 рекомендует пациентам с ГЦК, у которых есть COVID-19, назначать лечение ГЦК с отсрочкой до восстановления после COVID-19. Среди тех, кто перенес хирургическую резекцию, у отдельных пациентов могут быть рассмотрены бриджинг путем трансартериальной химиоэмболизации, радиочастотная абляция или системная химиотерапия.[67]

Донорство органов и трансплантация, вероятно, будут ограничены во многих странах. Перечень для трансплантации должен быть ограничен пациентами по верхней границе Миланских критериев.[59] В руководящих принципах подчеркивается важность вакцинации против Streptococcus pneumoniae и гриппа.[59]

Международной группой экспертов также были разработаны рекомендации по ведению пациентов с первичными злокачественными новообразованиями печени во время пандемии COVID-19.[363] Они предлагают рекомендации по лечению для различных стадий гепатоцеллюлярной карциномы (в соответствии с классификационной системой Barcelona Clinic Liver Cancer), в частности хирургическое, местное, региональное и системное лечение, а также предлагают стратегии для изменения риска и оказания помощи в принятии решений по междисциплинарному лечению.

Перелом тазобедренного сустава

Сопутствующая инфекция COVID-19 у пациентов с переломами бедра ассоциируется с трехкратным увеличением смертности в течении 30-ти дней.[364] Тем не менее, хирургическое лечение остается предпочтительным лечением, потому что безоперационное лечение также связано с более высокой смертностью в течении 30-ти дней.[365] В периоперационном периоде следует принять меры для защиты пациентов от потенциальной инфекции COVID-19.

В настоящее время крайне мало доказательств того, что уровень инфицирования COVID-19 отличается у людей, живущих с ВИЧ, по сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции, в европейской и североамериканской популяциях, после учета демографических факторов.[366][367][368][369][370] В одном когортном исследовании, проведенном в США, отмечали меньшую частоту выявления иммуноглобулина G (IgG) к коронавирусу 2-го типа, вызывающему тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), у людей с ВИЧ по сравнению с людьми без ВИЧ (3,7 и 7,4% соответственно), что может быть обусловлено более строгими мерами предосторожности, которые соблюдают люди, живущие с ВИЧ. Титры IgG к SARS-CoV-2 были ниже у людей с ВИЧ, в анамнезе которых отмечали инфекцию SARS-CoV-2, подтвержденную методом ПЦР, по сравнению с людьми без ВИЧ с предшествующей инфекцией SARS-CoV-2.[371]

Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, которым поставлен диагноз COVID-19, имеют повышенный риск госпитализации по сравнению с людьми без ВИЧ, а госпитализация связана с прогрессированием стадии заболевания ВИЧ.[370] Британское когортное исследование показало, что у пациентов с ВИЧ, у которых был COVID-19, смертность была выше, чем среди населения в целом (отношение рисков 2,59), даже с поправкой на социальное положение, этническую принадлежность, курение и ожирение.[372] Когортное исследование, проведенное в США, показало более высокую 30-дневную смертность среди пациентов с ВИЧ, у которых развился COVID-19, по сравнению с пациентами без ВИЧ. В то же время было обнаружено, что это связано с бременем сопутствующей патологии в этой популяции, а не с ВИЧ как таковым.[373] Клиническое течение COVID-19 в африканской популяции сейчас изучают; в одном исследовании сообщалось о более высоком риске смерти у пациентов с ВИЧ в ЮАР, по сравнению с людьми без ВИЧ, независимо от супрессии вируса.[374] Исследование, проведенное в Замбии, показало, что ВИЧ-статус отдельно не ассоциировался с тяжестью инфекции COVID-19 или смертностью. Впрочем, у пациентов с тяжелой ВИЧ-инфекцией (гемоглобин <8,0 г/дл, CD2 <200 клеток/мкл, активный туберкулез или индекс массы тела <18,5 кг/м²) вероятность развития тяжелой формы COVID-19 была больше, а риск смерти от COVID-19 – выше.[375]

Согласно руководствам США, Великобритании и Европы, многие люди, живущие с ВИЧ, старшего возраста и с сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания или же заболевания легких, которые повышают риск развития тяжелой инфекции COVID-19. До получения дополнительной информации рекомендовано соблюдать особую осторожность всем людям, живущим с ВИЧ, особенно если они находятся на поздней стадии (то есть, количество клеток CD4 составляет <200 на микролитр) или плохо контролируются. Необходима своевременная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.[376][377] Руководства США также рекомендуют пациентам поддерживать запас препаратов для антиретровирусной терапии (в идеале иметь запас на 90 дней).[376] Согласно рекомендациям Американского общества инфекционистов и Ассоциации ВИЧ-медицины, люди с ВИЧ имеют нормальную ожидаемую продолжительность жизни и легко поддающиеся лечению инфекции, поэтому ВИЧ-статус и текущий контроль над ВИЧ не должны быть факторами в случае принятия решений относительно потенциально спасительных вмешательств либо же включения в клинические испытания. Антиретровирусную терапию следует продолжать в стационаре без перерыва. Изменения в антиретровирусной терапии, как правило, не рекомендованы. Рутинное наблюдение вирусной нагрузки у пациентов с подавленной ВИЧ-инфекцией и отсутствием проблем с соблюдением режима лечения может быть отложено на срок до 6 месяцев, чтобы снизить нагрузку на лаборатории. Тестирование на вирусную нагрузку должно быть приоритетным для пациентов с проблемами соблюдения рекомендаций по назначенной терапии, пациентов, чей ВИЧ-статус не полностью подавлен, пациентов, начинающих новую терапию, и беременных.[378] Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции должна проводиться в соответствии с указаниями; нет никаких доказательств того, что она эффективна против COVID-19.[379] Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют, чтобы люди с ВИЧ могли получать вакцины Pfizer-BioNTech и Moderna, если у них нет противопоказаний. Пока неизвестно, является ли уровень защиты для людей с ВИЧ таким же высоким, как и для людей без ВИЧ.[378]

Дополнительные ресурсы доступны здесь:

Лимфома Ходжкина

Анализ данных о страховых выплатах в США показал, что лимфома является значительными фактором риска смертельного исхода от COVID-19.[74] Эксперты из Великобритании, а также Австралии и Новой Зеландии, представили промежуточные рекомендации по лечению взрослых пациентов во время пандемии.[380][283] Лимфома Ходжкина является излечимой патологией для большинства пациентов, и ее лечение, требующее использования значительных доз препаратов и соответствующего объема времени, остается первоочередной задачей; эти рекомендации были предоставлены для пациентов на ранней и поздней стадиях заболевания, пожилым пациентам с синдромом Ходжкина, с рецидивом болезни Ходжкина и болезнью Ходжкина с превалирующим поражением лимфоузлов.

Американское общество гематологии также опубликовало рекомендации относительно лечения лимфомы Ходжкина.[381] Химиотерапия с последующей промежуточной позитронно-эмиссионной томографией / компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) обычно предпочтительнее химиотерапии с лучевой терапией при ранней и поздней стадиях заболевания, поскольку такой подход уменьшает количество необходимых визитов в клинику. Международная онкологическая группа по лучевой терапии лимфомы опубликовала инструкции относительно неотложной помощи при лучевой терапии злокачественных новообразований крови в случаях необходимости проведения таковой. Может быть показано фракционирование альтернативной дозы.[87] Приема блеомицина следует избегать после отрицательных результатов ПЭТ/КТ, чтобы снизить риск развития блеомицин-ассоциированного пневмонита. Многие эксперты рекомендуют увеличить использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для уменьшения нейтропении и прибегнуть к профилактическому приему антибиотиков в случаях прогнозированного развития нейтропении. Рекомендации также были предоставлены для пациентов старшего возраста и детей, а также для пациентов с рецидивом или рефрактерной формой заболевания.[381] В целом для людей с лимфомой Ходжкина вакцинация против коронавируса 2, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром, считается безопасной и целесообразной.[381]

Нозокомиальную бактериальную пневмонию (которая, согласно определению, развилась по крайней мере через 48 часов после госпитализации и не инкубировалась при поступлении) бывает трудно отличить от ковидной пневмонии. Согласно британским рекомендациям, бактериальная коинфекция встречается менее чем у 8% людей с COVID-19, а показатели инфицирования могут быть ниже у людей, госпитализированных с COVID-19.[123] Риск нозокомиальной пневмонии повышается с увеличением длительности пребывания в больнице, а также в ходе иммуносупрессии.[123]

По возможности, врачи должны обсуждать преимущества, риски и вероятные результаты любого лечения с пациентами, их родственниками и лицами, осуществляющими уход. Нужно выяснить предпочтения пациента в отношении планов лечения и их расширения, и клиницисты должны узнать о любых предварительных планах лечения, предварительных решениях об отказе от лечения или решениях «не пытаться реанимировать».[123]

Тесты, включающие бактериологическое исследование выделений из дыхательных путей и бактериологическое исследование крови, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на коронавирус 2, вызывающий тяжелое острое респираторное заболевание (SARS-CoV-2), ПЦР образцов, полученных из горла, на респираторные вирусные и атипичные патогены, визуализацию органов грудной клетки, общий анализ крови, а также тесты на легионеллу и пневмококковый антиген в моче рекомендованы для диагностики и принятия решений о применении антибиотиков.[123] Высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) не дифференцируют бактериальную пневмонию от ковидной, однако низкие уровни СРБ свидетельствуют о меньшей вероятности вторичной бактериальной пневмонии.[123]

При наличии сильного клинического подозрения на бактериальную инфекцию следует назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Антибактериальное лечение следует начинать в течение 4-х часов с момента установления диагноза и в течение 1 часа, если у пациента подозревают сепсис. В целях профилактики вторичной бактериальной пневмонии антибиотики применять не следует.[123]

Клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения не предусматривают назначения антибиотиков пациентам с легкой формой COVID-19, их следует назначать пациентам со средней степенью тяжести COVID-19 только при наличии клинических подозрений на бактериальную инфекцию.[32]

Выбор антибиотика будет зависеть от местных данных о резистентности и доступности. Консультации специалиста по выбору антибиотиков рекомендованы пациентам с ослабленным иммунитетом, беременным, находящимся на интенсивной терапии либо имеющим в анамнезе перенесенную инфекцию резистентными организмами или повторные инфекционные обострения заболевания легких. Применение антибиотиков следует пересмотреть через 24–48 часов или как только будут получены результаты тестов, после чего в соответствующих случаях следует перевести пациента на антибиотик более узкого спектра действия.[123] Лечение антибиотиками следует прекратить через 5 дней, если нет показаний для продолжения их приема. Обратитесь за консультацией к специалисту, если состояние пациента не улучшается, как ожидалось, через 48–72 часа лечения антибиотиками, если есть подозрение на инфекцию бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, или же если симптомы значительно или быстро ухудшаются.[123]

Связанный с COVID-19 легочный аспергиллез может возникать у пациентов с тяжелой формой COVID-19 на искусственной вентиляции легких. Симптомы могут быть неспецифическими. Диагноз следует рассматривать даже при отсутствии типичных факторов риска, если у пациентов с тяжелым течением COVID-19 есть сепсис или ухудшение дыхательной функции. Необходимо получить образцы из нижних дыхательных путей для проведения микологического исследования и тестирования на антиген Aspergillus galactomannan.[300]

Идиопатический легочной фиброз

У пациентов с идиопатическим легочным фиброзом повышен риск госпитализации, а также смерти вследствие COVID-19.[244] Национальный институт здоровья и медицинского совершенствования Великобритании и Канадское торакальное общество опубликовали руководство по ведению пациентов с интерстициальным заболеванием легких, включая идиопатический легочный фиброз, во время пандемии.[382][383] Клиницисты должны обсудить с пациентами преимущества посещения врача и возможные потенциальные риски. Пациентам следует рекомендовать вести список своих лекарств, сохранять данные о других патологических состояниях и аллергиях, а также копию результатов недавнего клинического приема для предоставления медицинским работникам при необходимости лечения COVID-19. Врачи должны установить, есть ли у пациентов предварительные планы лечения или заблаговременно подготовленные решения об отказе от лечения, в том числе отказы от реанимационных мер, и учитывать наличие таковых при планировании лечения.[382]

Пациенты, которые принимают лекарства, влияющие на иммунный ответ, могут иметь нетипичные проявления COVID-19, так, например, у пациентов, принимающих кортикостероиды, может не развиваться лихорадка. Сложность проведения оценки также может быть обоснована тем, что симптомы интерстициального заболевания легких и побочные эффекты лекарств, применяемых для лечения этого заболевания, могут быть похожими на симптомы COVID-19.[382] Решения о прекращении, коррекции и возобновлении лечения пациентов, у которых развивается COVID-19, следует принимать совместно с командой специалистов, которые обеспечивают комплексное лечение пациента. [382][383] Учитывая период полураспада некоторых лекарств, эффект иммуносупрессии будет продолжаться в течение некоторого периода времени после прекращения лечения. Пациенты, которые принимают поддерживающую дозу преднизолона, не должны прекращать прием препарата в случаях развития у них COVID-19; они могут подвергаться риску развития острой надпочечниковой недостаточности, которая обосновывает потребность во временном увеличении дозы при наличии у них COVID-19. У пациентов с впервые диагностированным или предполагаемым COVID-19 следует отложить начало иммунотерапии.[382][383] Прием антифиброзных препаратов может быть продолжен, если показатели анализа крови пациента находятся в приемлемом диапазоне, и другие причины для отказа от приема данных препаратов отсутствуют (например, наличие значительных побочных эффектов). [382][383] Если у пациентов с COVID-19 развивается острое поражение почек или нарушение функции печени, прием лекарств следует отменить и скорректировать в соответствии с рекомендациями вашего местного лекарственного формуляра или с информацией, предоставленной врачом.[382]

Согласно британским рекомендациям, у пациентов с COVID-19 клиницисты должны рассмотреть возможность и обсудить с пациентами потребность во временном отказе от лечения иммунодепрессантами, за исключением случаев, когда преимущества продолжения приема таковых перевешивают риск ухудшения состояния легких пациента. [383] Согласно канадским рекомендациям, врачи должны применять наименьшую эффективную дозу иммуномодулирующей терапии.[383]

В случае принятия решения о том, следует ли начинать или продолжать прием иммунодепрессантов у пациентов без COVID-19, клиницисты должны учитывать, является ли состояние пациента стабильным, какой поход к лечению характеризуется наилучшим профилем риска, возможные последствия задержки начала лечения, осуществимость контроля и корректирования дозы, частоту и пути введения лекарств, а также возможность сокращения либо прекращения лечения. Пациенты, которым назначена иммуносупрессивная терапия, должны продолжать лечение в соответствии с назначением, чтобы минимизировать риск ухудшения их состояния. Если состояние пациента стабильно и ему рекомендована защита от риска, то с точки зрения безопасности целесообразно увеличить интервал между мониторингом показателей крови. Если состояние пациента зависит от принимаемых иммунодепрессантов, и он не может посещать больницу для забора анализов крови, можно использовать преднизолон изолировано в самой низкой возможной дозе. Антифиброзная терапия не увеличивает риск инфицирования COVID-19 и не повышает вероятность развития тяжелого заболевания. Пациентам, которые уже принимают антифиброзную терапию, следует ее продолжить. Пациенты с установленным новым диагнозом идиопатического легочного фиброза могут начать антифиброзную терапию, если многопрофильная команда врачей подтвердила диагноз, обычные критерии приемлемости являются допустимыми и может проводиться соответствующий мониторинг показателей крови.[383]

При необходимости проведения новых амбулаторных приемов таковые следует проводить по телефону или по видео. Если состояние пациента значительно не изменилось, для определения диагноза и лечения могут использовать анализы крови за последние 6 недель, тесты для оценивания функции легких за последние 6 месяцев и компьютерная томография за последние 12 месяцев. Если результаты данных тестов недоступны, но необходимы срочно с информационной целью, необходимо провести новые тесты. В частности, выполнение бронхоскопии и тестов для оценки функции легких потенциально может провоцировать распространение COVID-19, поэтому их следует выполнять только в том случае, если они являются неотложными и будут непосредственно влиять на лечение пациентов. Пациенты, для которых необходимо обеспечить личный контакт с врачом во время приема, должны пройти скрининг на наличие признаков COVID-19 до прибытия (по телефону). По прибытии они должны снова пройти обследование на наличие симптомов и проверить свою температуру.[382] В соответствии с канадским руководством, следует по возможности проводить исследование на коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), за 1–2 дня до бронхоскопии либо же биопсии легких. Плановую бронхоскопию или биопсию легких у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 следует отложить.[383]

Если это возможно, долгосрочная оценка показателей оксигенации должна проводиться на дому. Проведение оценки может быть отложено в зависимости от клинической необходимости, а повторная оценка может быть отложена при стабильности симптомов. Направление на пересадку легких пациентов должно проводиться в соответствии с обычными протоколами. Пациенты должны быть направлены для проведения легочной реабилитации либо на соответствующие онлайн-ресурсы по проведению легочной реабилитации Британского торакального общества в случае недоступности аналогичных местных служб.[382]

Пациентам с устойчивыми респираторными симптомами после перенесенной инфекции COVID-19 требуется обследование на предмет легочного фиброза и/или обострения фоновой интерстициальной болезни легких после COVID.[383]

Дополнительные ресурсы доступны здесь:

Иммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Американское общество гематологии опубликовало рекомендации по лечению иммунной тромбоцитопении (иммунной тромбоцитопенической пурпуры [ИТП]) во время пандемии. Посещения больниц должны быть сведены к минимуму, а лечение должно основываться на принципе купирования симптомов, а не на результатах частого определения количества тромбоцитов. Вирусные инфекции могут вызвать острую ИТП или провоцировать обострения у пациентов со стабильным течением заболевания, поэтому пациентам рекомендовано пройти тестирование на SARS-CoV-2.[384]

Лечение новых пациентов должно быть индивидуализировано в зависимости от срочности необходимого увеличения количества тромбоцитов, количества кровотечений, сопутствующих заболеваний, минимизации контакта с SARS-CoV-2 и обычного алгоритма лечения заболевания. Большинство пациентов с иммунной тромбоцитопенией при количестве тромбоцитов выше 20 000/мкл в случае отсутствия сопутствующих заболеваний не страдают от сильных кровотечений. Внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG) или пероральный прием тромбопоэтических препаратов (например, элтромбопага или аватромбопага) относятся к первой линии лечения, поскольку данные подходы не являются иммуносупрессивными. Никаких изменений в алгоритме лечения пациентов, которые характеризуются стабильным состоянием в случае приема низких доз иммуносупрессивных препаратов, проводить не рекомендовано. Изменения в алгоритме лечения могут быть рассмотрены у пациентов, принимающих более высокие дозы иммуносупрессивных препаратов или кортикостероидов; но таковые следует проводить лишь с учетом повышенных требований относительно наблюдения и риска развития рецидива заболевания. При соответствующих показаниях IVIG или пероральные тромбопоэтические агенты могут способствовать снижению дозы или прекращению приема иммуносупрессивных препаратов или кортикостероидов. По возможности следует избегать применения ритуксимаба.[384]

Если у пациента с иммунной тромбоцитопенией развивается COVID-19, ему следует назначать IVIG для поддержания количества тромбоцитов выше уровня 10 000–20 000 клеток/микролитр; трансфузия тромбоцитов должна быть зарезервирована для лечения кровотечений или выполнения процедур с высоким риском кровотечений. Если пациент уже принимает тромбопоэтический препарат, его доза может быть увеличена, или же можно начать принимать дополнительно еще один препарат. Лечение болезни COVID-19 следует проводить по мере необходимости. Если пациенту ранее проводили спленэктомию, следует обеспечить внутривенное введение антибиотиков до тех пор, пока результаты бактериологических исследований не будут отрицательными, даже если есть серьезные подозрения, что причиной является COVID-19.[384]

В руководстве сообщают, что введение вакцины в целом может иногда приводить к снижению количества тромбоцитов у стабильных пациентов с ИТП; однако новые данные показывают, что ожидаемая польза от вакцины против SARS-CoV-2, вероятно, перевешивает риски.[384] Можно рассмотреть возможность проведения стартового и поствакцинального подсчета тромбоцитов, особенно у пациентов с длительной тромбоцитопенией или нестабильным количеством тромбоцитов в анамнезе.

Ожидают, что сезон гриппа 2020–2021 годов совпадет с продолжающейся или повторяющейся циркуляцией SARS-CoV-2. Признаки и симптомы инфекции гриппа и COVID-19 схожи, и их может быть трудно различить клинически; различить их можно только с помощью тестирования. Когда оба вируса циркулируют одновременно, Клинические рекомендации Национальных институтов здравоохранения США (NIH) по COVID-19 советуют проводить тестирование на вирусы SARS-CoV-2 и гриппа у всех госпитализированных пациентов с острым респираторным заболеванием.[82] Согласно рекомендациям, лечение гриппа должно быть одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2, и чтобы госпитализированным пациентам как можно скорее начинали эмпирическое лечение гриппа, не дожидаясь результатов тестирования на грипп (противовирусное лечение на грипп можно отменить, когда грипп будет исключен с помощью анализа на обнаружение нуклеиновых кислот в образцах из верхних дыхательных путей у неинтубированных пациентов, а также в образцах как из верхних, так и из нижних дыхательных путей у интубированных пациентов).[82]

С целью снизить распространенность гриппа, рекомендована вакцинация от гриппа, что уменьшит симптомы, которые можно спутать с COVID-19, а также снизит нагрузку на систему здравоохранения.[115] Центры контроля и профилактики заболеваний США рекомендуют проводить вакцинацию против гриппа всем людям в возрасте 6 месяцев и старше.[115][385] Руководствуясь практикой относительно других острых респираторных инфекций, Клинические рекомендации Национальных институтов здравоохранения США (NIH) по COVID-19 советуют, чтобы люди с COVID-19 получали инактивированную вакцину против гриппа.[82] Данные об оптимальных сроках вакцинации против гриппа у людей с COVID-19 или выздоравливающих от COVID-19 отсутствуют. При выборе времени вакцинации следует руководствоваться индивидуальным риском медицинских осложнений в связи с гриппом, а также степенью распространения гриппа в конкретном регионе.[385] Британская программа иммунизации против гриппа в 2020–2021 года была расширена с целью включения лиц, контактирующих с больными в домашних условиях, детей на 7-м году обучения в школе, а также работников здравоохранения и социальных работников, оказывающих помощь на дому.[117] В Великобритании после иммунизации групп, отвечающих критериям, вакцина против гриппа при ее наличии будет также предложена всем людям в возрасте 50–64 года.[117] Врачам рекомендовано добиться максимального охвата вакцинацией от гриппа в соответствующих группах пациентов.

Одно исследование показало, что инфекция гриппа была связана с более низким риском заражения инфекцией SARS-CoV-2, что указывает на возможную патогенную конкуренцию между ними. Коинфекция гриппа и SARS-CoV-2 была связана с повышенным риском смерти или тяжелого течения заболевания.[386]

Нарушение обучаемости

У людей с нарушением обучаемости повышен риск смерти от COVID-19 по сравнению с общей популяцией. Анализ данных о страховых выплатах в США показал, что умственная отсталость была связана с повышением в 2,75 раза вероятности смерти от COVID-19.[74] В Великобритании среди людей, умерших от COVID-19, доля людей с нарушением обучаемости была втрое выше, при этом диспропорция отмечалась в более молодых возрастных группах.[387] В США исследование почти 65 млн пациентов в 547 медицинских организациях показало, что умственная отсталость является наиболее сильным независимым фактором риска диагноза COVID-19 и наиболее сильным независимым фактором риска смерти от COVID-19, помимо возраста.[388]

Пациентам с НО рекомендуется иметь при себе краткое изложение информации об их медицинском состоянии, деятельности и предпочтениях, что поможет персоналу ухаживать за ними в случае госпитализации. Общественным группам НО рекомендовано работать с людьми, находящимися под их опекой, а также с их семьями для разработки планов ухода в связи с COVID-19, которые должны включать любые вопросы, связанные с осторожной диагностикой, мнением родителей, опекунов и членов семьи, любым необходимым разумным корректированием, потребностью в общении, специализированной поддержкой в области психического здоровья, планами профилактических мер и обсуждением любых вопросов, связанных с завершением жизни и неоказанием мер сердечно-легочной реанимации.[389] Необходимо строго соблюдать социальное дистанцирование, а общественные службы должны использовать теле- и видеоконференции для связи с пациентами и лицами, осуществляющими уход, если это необходимо.[389]

Пациенты с COVID-19 могут иметь нарушения функции печени, в том числе повышенные уровни аминотрансфераз и слегка повышенный билирубин. Низкий уровень сывороточного альбумина при поступлении в стационар является показателем тяжести COVID-19. Рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы по заболеванию печени во время пандемии COVID-19 рекомендуют проводить регулярный мониторинг печеночных проб у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно тех, которые лечатся с помощью ремдесивира или тоцилизумаба, независимо от исходных значений.[58][67][390] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует, хотя оптимальный интервал для печеночных проб и не определен, было бы разумно контролировать их два раза в неделю у пациентов с потенциально гепатотоксическим препаратом и у пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени, и чаще у любых пациентов с нарушением функции печени.[67] AASLD также рекомендует, чтобы аномальная биохимия печени не была противопоказанием к использованию исследовательских или некачественных препаратов для COVID-19, хотя уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) или аланинаминотрансферазы (АЛТ) >5 раз превышают верхний предел нормы (ВПН), могут исключать пациентов из перечня рассмотрения для использования некоторых следственных агентов.[58] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует использовать off-label терапию COVID-19 с осторожностью и тщательным мониторингом у пациентов с нарушениями функции печени; лечение следует прекратить у пациентов с повреждениями печени от средней до тяжелой степени (т. е. АлАТ >5 раз от ВЛН или щелочной фосфатазе >2 раза от ВЛН, а общий билирубин >2 раза от ВЛН или при наличии коагулопатии либо клинической декомпенсации).[67] Другие причины нарушений функции печени, включая вирусные гепатиты, следует учитывать у пациентов с COVID-19 и нарушениями биохимии печени.[67][390] У пациентов с аутоиммунным гепатитом или реципиентов печени, у которых развивается COVID-19, при биопсии следует подтвердить подозрение на вспышку заболевания или острое отторжение клеток.[58] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует проводить наблюдение на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) у пациентов, которые получают системные кортикостероиды или другие сильнодействующие иммунодепрессанты в течение 7 дней и дольше в качестве терапии COVID-19. Тоцилизумаб был связан с реактивацией ВГВ. Согласно европейским руководствам, следует проводить серологический скрининг на предмет ВГВ перед началом лечения тоцилизумабом.[59] У пациентов с инфекцией вируса гепатита С (HCV) одновременное применение противовирусного режима прямого действия, содержащего ингибитор протеазы с лопинавиром/ритонавиром, противопоказано, поскольку концентрации ингибитора протеазы могут увеличиваться при совместном использовании этих препаратов, что может привести к повышению уровня АлАТ.[67]

Совместное сообщение Британского общества гастроэнтерологии, Британской ассоциации по изучению печени, NHS Blood & Transplant и British Liver Trust рекомендует пациентам с хроническим заболеванием печени, с аутоиммунным гепатитом и пациентам после пересадки печени рассмотреть возможность вакцинации против SARS-CoV-2 любой из доступных вакцин.[256]

Европейская академия неврологии опубликовала рекомендации по лечению мигрени во время пандемии COVID-19.[391] Пациентам с мигренью следует рекомендовать продолжать управлять образом жизни и диетическими триггерами: например, стрессом, диетой, употреблением алкоголя и сном. Социальная изоляция, тревога и депрессия могут негативно повлиять на чрезмерное использование лекарств, и прием лекарств для лечения острой мигрени следует ограничить до менее двух раз в неделю. Нестероидные противовоспалительные препараты следует использовать по мере необходимости: они доказали свою эффективность в лечении острой мигрени, и нет никаких доказательств того, что они могут усугубить симптомы COVID-19. Парацетамол и триптаны могут также использоваться при необходимости в случае острых приступов. Если это возможно, постоянная помощь должна предоставляться с использованием телемедицины.

Митральная регургитация

Официальное заявление Американской коллегии кардиологов и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств содержит рекомендации по сортировке пациентов, направленных на вмешательство в связи со структурным заболеванием сердца во время пандемии.[188] Согласно рекомендациям, чрескожную пластику митрального клапана (пластика "край в край") можно безопасно отложить у большинства пациентов с митральной регургитацией (МР), однако у некоторых пациентов с высоким риском следует рассмотреть возможность пластики "край в край". С пациентами, у которых вмешательство было отложено, необходимо еженедельно связываться с целью контроля декомпенсации. Транскатетерное протезирование митрального клапана (TMVR) по методике "клапан в клапан" требует больших ресурсов, и при возможности успешного ведения пациента с медикаментозным лечением в этот период вмешательство следует отложить. TMVR по методике "клапан в клапан" следует рассматривать у пациентов с тяжелым стенозом биопротеза митрального клапана или митральной регургитацией, находящихся в стационаре с застойной сердечной недостаточностью, или амбулаторных пациентов, у которых за последние 30 дней была госпитализация в связи с застойной сердечной недостаточностью, несмотря на медикаментозное лечение согласно оптимизированным рекомендациям.

Британское общество по клапанам сердца опубликовало рекомендации по амбулаторному лечению заболеваний клапанов сердца после пандемии COVID-19. Согласно этим рекомендациям, у пациентов с тяжелой симптоматической МР следует рассматривать возможность неотложного хирургического вмешательства; при декомпенсированной МР можно рассматривать возможность транскатетерной терапии митрального клапана, если своевременное проведение пластики/протезирования невозможно.[238]

Множественная миелома

Согласно Американскому обществу гематологии (ASH) и European Myeloma Network (EMN) пациенты при множественной миеломе с активным заболеванием нуждаются в лечении во время пандемии COVID-19, но это может быть адаптировано для каждого пациента, чтобы снизить дополнительное воздействие COVID-19.[358][392] Для пациентов, которым требуется лечение, АСГ рекомендует давать 6–12 циклов бортезомиба, леналидомида и дексаметазона (RVD) с последующим поддержанием леналидомида (с добавлением бортезомиба каждые 2 недели для пациентов с высоким риском). Пациенты пожилого возраста с миеломой могут начинать лечение с RVD или даратумумаба, леналидомида и дексаметазона (DRd) в зависимости от цитогенетического риска и других сопутствующих заболеваний, и при необходимости могут продолжать прием леналидомида и дексаметазона (Rd) только после достижения наилучшего ответа.[358]

Пациентам следует продолжать поддерживающую терапию, чтобы снизить риск рецидива. Леналидомид может быть назначен на срок до 2-х месяцев, с применением телемедицины и флеботомии на дому по мере необходимости. Пациенты с высоким риском развития RVD должны продолжать принимать RVD, хотя при необходимости можно изменить на Rd. Если у пациента развивается COVID-19, поддерживающая терапия должна быть прервана до разрешения инфекции. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может быть отложена, если ресурсы ограничены; в противном случае пациенты, которые соответствуют критериям, должны перейти к трансплантации стволовых клеток, в особенности если у них отмечается миелома высокого риска.[358]

EMN предоставляет рекомендации для определения трансплант-подходящих и трансплант–неподходящих пациентов. Аутологичную трансплантацию стволовых клеток следует отложить у пациентов со стандартным риском заболевания и может проводиться у пациентов с высоким риском заболевания после 6–8 циклов индукционного лечения. Предпочтение отдается либо РВД, бортезомибу с талидомидом и дексаметазоном, (ВТД), или даратумумабу с ВТД.[392] Пациентам, которые не подходят на трансплантацию, следует назначать все оральные схемы (например, Rd) с добавлением бортезомиба или даратумумаба для пациентов с высоким риском заболевания или для пациентов без достаточного ответа на Rd.[392]

Согласно австралийским и новозеландским рекомендациям, лечение во время пандемии может зависеть от имеющихся ресурсов, в то же время лечение должно быть основано на необходимости контроля заболевания у пациентов с высоким риском, избегая ненужного подавления иммунитета у пациентов с низким риском.[283] Решения о лечении следует принимать индивидуально, беря во внимание такие факторы как впервые диагностированное заболевание или рецидив, стадия заболевания, бремя заболевания и скорость прогрессирования, а также факторы, связанные с пациентом (возраст, слабость и сопутствующие заболевания).[283]

Британский форум по миеломе выпустил руководство по оказанию помощи в принятии клинических решений во время пандемии COVID-19. Пациентам с впервые диагностированной гиперкальциемией, почечной недостаточностью или заболеванием костей следует предложить первичное лечение. Если пациент имеет право на пересадку стволовых клеток, лечение должно включать бортезомиб и дексаметазон с талидомидом (VTD) или циклофосфамидом (VCD). Пациентам, не имеющим права на пересадку, леналидомид и дексаметазон должны назначаться в течение 9 циклов с последующим введением одного агента леналидомида. Пациентам с клиническим рецидивом следует предлагать терапию второго и третьего ряда, если ожидаемая польза превышает риск. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток должна быть отложена, если только у пациента нет клинически высокого риска заболевания, и в этом случае врачи должны судить о вероятности прогрессирования без трансплантации. Аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток следует отложить.[393]

Агентство по регулированию лекарственных средств и продуктов для здравоохранения Великобритании согласовало временные изменения в программах предупреждения беременности для пациенток, принимающих талидомид, леналидомид и помалидомид. Домашний тест на беременность достаточен, при условии, что пациентка имеет адекватную поддержку и инструкции, при этом тест соответствует минимальным требованиям к чувствительности, а результат проверяется назначающим врачом. Если врач считает это целесообразным, такие лекарственные препараты могут быть назначены во время дистанционной консультации. [394]

Получены ограниченные данные исследований вакцинации против инфекции коронавирусом 2-го типа, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром, у пациентов с гематологическими заболеваниями. У таких пациентов, вероятно, ответ на вакцинацию ослаблен. В одном из исследований мРНК-вакцины BNT162b2 против COVID-19 у пожилых пациентов с множественной миеломой показано, что гуморальная реакция была снижена по сравнению со здоровым контролем после первой дозы.[395] Могут быть рассмотрены дополнительные меры, такие как ранняя вакцинация контактных лиц в пределах домашних хозяйств.[230]

Ассоциация неврологов Великобритании (ABN) выпустила руководство по применению методов лечения, модифицирующих протекание болезни у пациентов с рассеянным склерозом (РС) во время пандемии.[396] По данным ABN, воздействие болезнь-модифицирующего лечения на риск COVID-19 остается неопределенным. Болезнь-модифицирующее лечение следует предлагать пациентам при условии, что польза от лечения преобладает над рисками. Локальная частота заражения COVID-19, общее состояние здоровья пациента и подверженность вирусу – все это влияет на решение о соотношении риска и пользы. Пациентам следует сообщать о возможном влиянии болезнь-модифицирующего лечения, которое они получают, на эффективность будущей вакцины или тяжесть COVID-19. Пациентов также следует проинформировать об использовании тех методов лечения, по отношению к которым они должны быть защищены. После применения высоких доз кортикостероидов при рецидиве РС целесообразной может быть самоизоляция. В руководствах представлена информация об уровне риска для конкретного болезнь-модифицирующего лечения, который необходимо учитывать.[396] Национальное общество РС США также рекомендует, чтобы решения об использовании методов лечения, модифицирующих протекание болезни, были индивидуализированными, и учитывали факторы заболевания, риски и преимущества терапии, а также риски, связанные с COVID-19.[397] Национальное общество РС рекомендует, чтобы люди, в настоящее время проходящие курс лечения, модифицирующий протекание заболевания, продолжали придерживаться данного подхода, а если у них появятся симптомы COVID-19 или результаты тестирования окажутся положительными, их метод лечения следует пересмотреть с врачом, знакомым со спецификой их лечения.

Наблюдательные исследования пациентов с рассеянным склерозом показали, что факторами риска тяжелых форм COVID-19 являются пожилой возраст, повышенный уровень инвалидности (показатель ≥6 по Расширенной шкале оценивания состояния инвалидности [EDSS], указывающий на необходимость помощи при ходьбе или на невозможность ходить), принадлежность к негроидной расе, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение и лечение кортикостероидами в течение предшествующих 2-х месяцев.[398][399] В одном исследовании не была выявлена связь между применением метода лечения, модифицирующего ход течения заболевания, и тяжестью COVID-19.[398] Другое исследование показало, что у пациентов, принимавших ритуксимаб, повышен риск госпитализации по сравнению с пациентами, которые не принимали терапию, модифицирующую течение заболевания; впрочем, значительного повышения риска госпитализации в отделение интенсивной терапии, необходимости в искусственной вентиляции легких или смерти среди пациентов, принимавших ритуксимаб, не отмечали.[399]

Анализ данных о страховых выплатах в США показал, что лимфома является значительными фактором риска смертельного исхода от COVID-19.[74] Медленно развивающиеся и агрессивные неходжкинские лимфомы ассоциируются с худшим выживанием у пациентов с COVID-19.[231][73] Эксперты из Великобритании, а также Австралии и Новой Зеландии, представили промежуточные рекомендации по лечению взрослых пациентов во время пандемии.[380][283] Для большинства пациентов с агрессивными подтипами неходжкинской лимфомы лечение проводят с целью выздоровления, и эта цель остается клиническим приоритетом. Рекомендации даны для пациентов с лимфомой Беркитта, диффузной крупной B-клеточной лимфомой (DLBCL), первичной средостенной B-клеточной лимфомой, лимфомой ЦНС, периферической Т-клеточной лимфомой и рецидивирующей/рефрактерной агрессивной лимфомой. Для пациентов с низкодифференцированной неходжкинской лимфомой, не требующей немедленного лечения, может потребоваться тактика осторожного ожидания; начало лечения должно основываться на обсуждении пациентом и врачом рисков и преимуществ.

Американское общество гематологии опубликовало рекомендации по лечению агрессивных лимфом. R-CHOP (ритуксимаб плюс циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) остается стандартом лечения диффузной В-клеточной лимфомы. Для пожилых пациентов рекомендовано применение R-mini-CHOP (режим пониженной дозы) с поддерживающей факторами роста терапией. Подкожное введение ритуксимаба может рассматриваться для пациентов, которые хорошо перенесли первую внутривенную дозу. Рекомендации также были предоставлены для пациентов с двойным поражением и первичными В-клеточными лимфомами средостения, пациентов с более высоким риском поражения ЦНС и пациентов с рецидивирующей или рефрактерной формой заболевания.[400] Международная онкологическая группа по лучевой терапии лимфомы опубликовала инструкции относительно неотложной помощи при лучевой терапии злокачественных новообразований крови в случаях необходимости проведения таковой. Может быть показано фракционирование альтернативной дозы.[87]

Исследования вакцинации против инфекции коронавирусом 2-го типа, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром, у пациентов с гематологическими заболеваниями отсутствуют. У таких пациентов, вероятно, ответ на вакцинацию ослаблен. Могут быть рассмотрены дополнительные меры, такие как ранняя вакцинация контактных лиц в пределах домашних хозяйств.[230]

Европейское общество кардиологии опубликовало рекомендации относительно диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19, в то же время Европейская ассоциация по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI) выпустила официальное заявление по инвазивному лечению острых коронарных синдромов.[272][401]

Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST должны быть разделены на четыре группы: очень высокий, высокий, средний и низкий риск. Пациенты с очень высоким риском включают пациентов с кардиогенным шоком, гемодинамической нестабильностью, рецидивирующей или постоянной болью в груди, невосприимчивой к медикаментозной терапии, опасными для жизни аритмиями, остановкой сердца, механическими осложнениями инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточностью и периодической прерывистой элевацией ST. Пациенты с высоким риском − это пациенты с установленным диагнозом NSTEMI на основе сердечных тропонинов и, по крайней мере, с одним из следующего: динамическими изменениями ST/T или рецидивирующими симптомами.

Тестирование на тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусной инфекцией (SARS-CoV-2), следует провести как можно скорее после первого медицинского контакта. Однако пациенты с очень высоким риском требуют немедленного инвазивного лечения согласно протоколам ведения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI). Пациентам с высоким риском необходимо проводить раннее вмешательство (идеально в течение 24 часов) после того, как станут известны результаты их теста на SARS-CoV-2. Пациенты со средним и низким уровнем риска должны первоначально проходить неинвазивное тестирование после того, как станут известны результаты их теста на SARS-CoV-2. При наличии оборудования и опыта коронарная компьютерная томографическая ангиография (CCTA) является предпочтительным исследованием для пациентов со средним риском при наличии оборудования и опыта. Неинвазивная визуализация с использованием CCTA может ускорить стратификацию риска, помочь избежать инвазивного подхода и осуществить раннюю выписку из больницы.[272][401]

Британское руководство рекомендует использовать ЭКГ и измерять уровни высокочувствительного тропонина и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида у пациентов, госпитализированных с COVID-19, у которых отмечаются признаки или симптомы острого повреждения миокарда. У пациентов с тяжелой формой COVID-19 повышенные уровни тропонина могут быть следствием воспалительной реакции сердца, а не острого коронарного синдрома. Пациентам с предполагаемым или подтвержденным острым повреждением миокарда требуется непрерывное ЭКГ-наблюдение, а также наблюдение артериального давления, частоты сердечных сокращений и гидратации в условиях, когда ухудшение состояния может быть быстро выявлено. Если диагноз неясен, следует ежедневно контролировать ЭКГ и повторять измерение высокочувствительного тропонина.[123]

Руководства Австралии и Новой Зеландии утверждают, что использование измерений тропонина для диагностики острого коронарного синдрома у пациентов с COVID-19 может вводить в заблуждение, и следует уделять больше внимания клиническим признакам высокого риска: периодическим болям в груди, динамическим изменениям ЭКГ, сердечной недостаточности, гемодинамической нестабильности, серьезным аритмиям и наличию регионарных аномалий движения стенки на эхокардиографии. Стабильным пациентам необходимо отложить инвазивные исследования, особенно, если они имеют COVID-19-положительный результат.[177]

Когортное исследование из Великобритании выявило, что во время пандемии, по сравнению с тем же периодом до пандемии, чернокожие пациенты и этнические меньшинства (BAME) имели более высокие показатели госпитализации в связи с острым инфарктом миокарда и более длительное время до проведения коронарографии при NSTEMI, чем белокожие пациенты. BAME-пациенты во время пандемии COVID-19 по сравнению с периодом до пандемии чаще, чем белокожие пациенты, имели внебольничную остановку сердца и кардиогенный шок. Внутрибольничная и 7-дневная смертность во время пандемии COVID-19, по сравнению с периодом до пандемии, была выше у BAME-пациентов (по сравнению с белокожими пациентами).[402]

ожирение у взрослых

Ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥30 кг/м²) связано с повышенным риском положительного результата теста на COVID-19, госпитализации, тяжелого течения COVID-19, требующего госпитализации в отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и смерти.[273][275][403][404][405][406][328] Эта связь наиболее выражена у пациентов в возрасте <65 лет.[275][406] Пациенты с ожирением, у которых развивается COVID-19, также подвержены более высокому риску венозной тромбоэмболии и диализа.[404]

Избыточный вес (ИМТ >25 кг/м² и <30 кг/м²) может увеличить риск тяжелого течения заболевания COVID-19 и ассоциируется с повышенным риском искусственной вентиляции легких.[273][406][328][407]

В американском исследовании была обнаружена нелинейная (J-образная) зависимость между ИМТ и риском госпитализации, поступления в отделение интенсивной терапии и смерти.[406] В британском исследовании также обнаружили нелинейные связи между ИМТ и госпитализацией и смертью от COVID-19, а также линейные связи между ИМТ и госпитализацией в отделение интенсивной терапии в связи с COVID-19.[407] В британском исследовании относительный рис