Подход

Для предотвращения заражения и назначения поддерживающего лечения важна идентификация вероятных больных на ранних этапах и быстрое установление диагноза. Имейте клиническую настороженность относительно COVID-19 у всех пациентов, которые обращаются с лихорадкой и/или острым респираторным заболеванием; однако помните, что некоторые пациенты могут не иметь симптомов фебрильного респираторного заболевания.

План ухода за пациентом с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 следует разработать на локальном, региональном и национальном уровнях. Проводите скрининг пациентов в первой точке контакта с системой здравоохранения на основе определения случая и обследования симптомов и направляйте по маршруту пациента с подозреваемым или подтвержденным заболеванием.[2]Немедленно изолируйте всех пациентов с подозреваемыми и подтвержденными случаями и введите меры инфекционного контроля. Сортируйте пациентов с помощью стандартизированного инструмента сортировки и обследуйте пациента на предмет тяжести заболевания. COVID-19 подлежит регистрации. Предполагаемые случаи должны оставаться в плане пациента до момента отрицательного результата теста. 

Best Practice опубликовала отдельную тему по лечению сопутствующей патологии в контексте COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Анамнез

Соберите детальный анамнез с целью определения риска COVID-19 и оцените вероятность других причин, включая анамнез путешествий и оценку факторов риска. 

Диагноз должен быть заподозрен у:[162]

  • Пациентов с острым респираторным заболеванием (то есть с лихорадкой и как минимум одним признаком/симптомом респираторного заболевания, таким как кашель или диспноэ) и наличием в анамнезе путешествия либо проживания в регионе, где сообщали о локальной передаче инфекции COVID-19, в течение 14 дней до возникновения симптоматики.

  • Пациентов с каким-либо острым респираторным заболеванием, если они контактировали с людьми с лабораторно подтвержденным или вероятным диагнозом COVID-19 в течение последних 14 дней до начала манифестации симптомов.

С целью определения случая смотрите наш раздел Диагностические критерии. 

Клинические проявления у взрослых

Примерно 15% пациентов обращаются с триадой симптомов, в которую входят лихорадка, кашель и одышка, 90% имеют более одного симптома.[5] Некоторые пациенты могут иметь минимальные симптомы или быть бессимптомными, в то время как другие могут обращаться с тяжелой пневмонией или осложнениями, в частности острым респираторным синдромом, септическим шоком, острым инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией или полиорганной недостаточностью. 

Наиболее распространенные симптомы:

  • Лихорадка

  • Кашель

  • Одышка

  • Нарушение вкуса/обоняния.

Менее распространенные симптомы:

  • Миалгия или артралгия

  • Слабость

  • Анорексия

  • Продукцию мокроты

  • ощущение сжатия в груди

  • Симптомы со стороны ЖКТ

  • Боль в горле

  • Головокружение

  • Головная боль

  • Неврологические симптомы

  • Кожные симптомы

  • Ринорея/заложенность носа 

  • Боль в груди

  • Конъюнктивит

  • Кровохарканье. 

Симптомы и признаки фебрильного респираторного заболевания могут не иметь необходимой чувствительности для раннего диагностического подозрения.[337]Кокрановский обзор выявил, что как минимум половина пациентов имела кашель, боль в горле, лихорадку, боль в мышцах/артралгию, слабость или головную боль. Наличие лихорадки, боли в мышцах/артралгии, слабости и головной боли значительно повышала вероятность COVID-19. Кашель и боль в горле были распространены среди людей без COVID-19, поэтому исключительно эти симптомы менее полезны для установления диагноза. Ни один признак или симптом, которые были включены в обзор, не мог точно диагностировать COVID-19, поэтому авторы сделали вывод, что отсутствие или наличие признаков или симптомов не достаточно для того, чтобы подтвердить или исключить заболевание.[338]

Клиническая картина существенно варьирует в зависимости от географического расположения. В первоначальных наблюдениях в США отмечено, что клиническая картина может быть шире, чем наблюдалось в Китае и Италии, так при первичном обращении наблюдались боль в грудной клетке, головная боль, нарушение психического состояния и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Также наблюдалась тяжелая печеночная и почечная недостаточность, что оберегало легкие.[339] Данные о первых госпитализированных в Нью-Йорке пациентах показали, что хотя самыми частыми симптомами при госпитализации и были лихорадка, кашель, одышка и боль в мышцах, кроме этого чаще чем в Китае возникали симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.[171]

По степени тяжести:[14]

  • 80% взрослых обращаются с легкой или средней степенью тяжести заболевания

  • 14% взрослых обращаются с тяжелым течением заболевания

  • 5% взрослых обращаются с критическим заболеванием

  • 1% взрослых обращаются с бессимптомным заболеванием. 

Наиболее распространенными симптомами среди пациентов с легкой или средней степенью тяжести заболевания, согласно одному европейскому исследованию, являются головная боль, потеря обоняния, заложенность носа, кашель, астения, боль в мышцах, расстройства вкуса и боль в горле. Лихорадка отмечалась реже. Средняя продолжительность симптомов составила 11,5 дня. Клиническая картина варьировала в зависимости от возраста, при этом молодые пациенты, как правило, имели осложнения со стороны ЛОР-органов, а старшие пациенты, как правило, имели лихорадку, слабость и потерю аппетита.[340]

Существуют сомнительные доказательства, что у некоторых пациентов, даже с легкой формой заболевания, течение заболевания может быть затяжным, с симптомами, которые постоянно меняются, и периодами лучшего самочувствия, которые сменяются периодами повторного ухудшения (подобно синдрому поствирусной усталости).[341][342]

Беременность

  • Клинические характеристики у беременных женщин аналогичные другим взрослым.[343]Важно заметить, что такие симптомы, как лихорадка, одышка, симптомы со стороны ЖКТ и усталость, могут совпадать с симптомами, обусловленными физиологическими изменениями во время беременности или быть следствием неблагоприятных событий беременности.[2]

Атипичная клиническая картина

  • Может наблюдаться атипичная клиническая картина, особенно у лиц пожилого возраста и пациентов с ослабленным иммунитетом (например, падение, делирий/спутанность сознания, функциональные расстройства, сниженная мобильность, обмороки, постоянная икота, отсутствие лихорадки). Пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями могут обращаться с легкими симптомами, но имеют высокий риск ухудшения состояния.[2]

  • У пациентов с COVID-19 были описаны клинические случаи паротита (возможно связанные с интрапаротитным лимфаденитом), оральных везикуло-булезных поражений, повреждения сетчатки и андрогенетической алопеции; однако неизвестно, связаны ли эти нарушения с инфекцией SARS-CoV-2.[344][345][346][347]

Смешанная инфекция

  • Бактериальные коинфекции наблюдались у 7% госпитализированных пациентов и у 14% пациентов в отделении интенсивной терапии. Самыми распространенными бактериями были Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae. Коинфекции грибковыми патогенами и вирусами (например, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа А) регистрировались реже.[348]

  • Коинфекции могут быть связаны с затяжными респираторными симптомами, длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии, морбидностью и смертностью в случае, если не было обнаружено и начато лечение на раннем этапе.[349] 

  • Пациенты с коинфекцией гриппа показали сходные клинические характеристики с пациентами только с COVID-19.[350][351]

Клинические проявления у детей

Признаки и симптомы могут быть аналогичны другим распространенным вирусным респираторным инфекциям и другим детским заболеваниям, поэтому для детей требуется высокий индекс подозрения на COVID-19.

По степени тяжести:[352]

  • 37% детей обращаются с легким заболеванием 

  • 45% детей обращаются с заболеваниями средней тяжести  

  • 3% детей обращаются с тяжелым заболеванием

  • 0,6% детей обращаются с критическим заболеванием

  • 16% детей обращаются с бессимптомным заболеванием.

На сегодняшний день доказательства указывают на более легкое или бессимптомное течение заболевания почти у 95% детей, но с возможными доказательствами радиологических изменений в легких у обеих категорий. Симптомы, о которых часто сообщают, включают лихорадку, кашель, боль в горле, заложенность носа и насморк. Одышка, лихорадка и кашель у детей, по сравнению со взрослыми, встречаются реже. Дети могут чаще взрослых обращаться с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности у новорожденных и младенцев это может быть единственным симптомом.[353] О фебрильных судорогах сообщалось редко.[22] Клинические проявления у детей до 5 лет протекают легче по сравнению с инфекцией гриппа А.[354]  

О тяжелом течении заболевания у детей сообщалось редко.[353][355] Во время перекрестного исследования 48 тяжелобольных младенцев и детей в США клиническое течение и результаты стационарного лечения были лучше по сравнению со взрослыми. Как и у взрослых, у 80% тяжелобольных детей были уже диагностированы сопутствующие заболевания, чаще всего угнетение иммунитета/рак, ожирение и диабет.[356] Растет обеспокоенность по поводу того, что у детей с тяжелым течением заболевания возникает связанный воспалительный синдром. Для получения дополнительной информации смотрите раздел Осложнения.

Сообщалось о случаях COVID-19 у новорожденных. Наиболее распространенным симптомом у новорожденных является одышка. Хотя заболевание обычно легкое, было сообщено о более тяжелом течении заболевания, в частности позднем неонатальном сепсисе и энцефалите. Тяжелое течение заболевания среди новорожденных встречается несколько чаще, чем среди старших детей. Клиническая картина у младенцев может быть представлена раздражительностью, плачем, сложностями со вскармливанием, тихой гипоксией и неврологическими симптомами.[353][357][358][359]

Ко-инфекция у детей может быть более распространенной.[360] Коинфекция была зарегистрирована у 6% детей в исследованиях в США и Италии, причем чаще всего выявлялись респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирус Эпштейна-Барр, энтеровирусы, вирус гриппа А, не-SARS-коронавирусы и  Streptococcus pneumoniae.[21][22]

Физикальное обследование

Проведите физикальный осмотр. Учитывая риск вирусного заражения, по возможности избегайте использования стетоскопа. Пациенты могут иметь лихорадку (с ознобом/дрожанием или без), кашель и/или затрудненное дыхание. При аускультации легких могут отмечаться инспираторные влажные хрипы, крепитация и/или бронхиальное дыхание у пациентов с пневмонией либо дыхательной недостаточностью. У пациентов с респираторным дистрессом может наблюдаться тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию. Брадикардия отмечена у небольшой группы пациентов с легкой и средней тяжестью течения.[361]

Пульсоксиметрия

Результаты пульсоксиметрии могут свидетельствовать о низком насыщении кислородом (SpO₂ <90%). Врачи должны знать, что у пациентов с COVID-19 может развиваться «тихая гипоксия»: у этих пациентов сатурация кислородом может упасть до низких значений и повлечь за собой развитие острой дыхательной недостаточности без наличия очевидных симптомов респираторного дистресс-синдрома. Лишь небольшое количество пациентов имеет нарушения функций других органов, а это означает, что после начальной фазы острого ухудшения традиционные методы распознавания дальнейшего ухудшения (например, шкала National Early Warning Score 2 [NEWS2]) могут не помочь определить тех пациентов, у которых развивается дыхательная недостаточность.[362]

Несмотря на то, что пациентам с COVID-19 до сих пор рекомендовано использовать NEWS2, Королевская коллегия врачей Великобритании сейчас рекомендует в случае любого повышения потребности в кислороде у этих пациентов активно звонить компетентному лицу, которое принимает клинические решения, а также инициировать начальное усиление наблюдения как минимум ежечасно, пока не будет проведен клинический осмотр.[363]

Первичные лабораторные исследования

Назначьте такие лабораторные исследования всем пациентам с тяжелой степенью заболевания:

  • Определение газового состава артериальной крови

  • развернутый анализ крови

  • Комплексный биохимический анализ крови

  • Уровень глюкозы в крови

  • Коагулограмма

  • Маркеры воспаления (например, сывороточный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, интерлейкин-6, лактатдегидрогеназа, прокальцитонин, амилоид А и ферритин)

  • Сердечные биомаркеры

  • Сывороточная креатинкиназа.

Самые распространенные лабораторные нарушения: лимфопения, лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, сниженный уровень альбумина, повышенный уровень сердечных биомаркеров, повышенный уровень маркеров воспаления, D-димера, отклонения в печеночных и почечных функциях.[171][364][365][366] Лабораторные нарушения – в частности, лимфопения, аномалии лейкоцитов и другие маркеры системного воспаления – менее распространены у детей.[353][367][368] Большинство пациентов (62%) с бессимптомным заболеванием обращаются с нормальными лабораторными показателями. Среди лиц с лабораторными отклонениями частыми находками являются лейкопения, лимфопения, повышенная лактатдегидрогеназа и повышенный С-реактивный белок.[369]

Возьмите образцы крови и мокроты для бактериологического исследования у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей и сепсиса, особенно у пациентов с нетипичным эпидемиологическим анамнезом. Образцы следует собирать до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.[2]


Анимационный показ выполнения пункции лучевой артерииАнимационный показ выполнения пункции лучевой артерии

Молекулярное тестирование

Молекулярное тестирование необходимо для подтверждения диагноза. Диагностические тесты необходимо проводить в соответствии с рекомендациями местных органов здравоохранения, и они должны соответствовать надлежащим методам биобезопасности. Если тестирование недоступно на национальном уровне, образцы следует отправлять в соответствующую референтную лабораторию. Образцы для тестирования должны быть собраны в соответствии с надлежащими мероприятиями по профилактике и инфекционному контролю.

Решения о том, кого тестировать, должны основываться на клинических и эпидемиологических факторах. Проконсультируйтесь с местными органами здравоохранения, поскольку приоритеты тестирования будут зависеть от местных рекомендаций и доступных ресурсов. В условиях ограниченности ресурсов определенным группам людей, возможно, нужно отдавать приоритет в прохождении тестирования. В Великобритании тестирование рекомендовано всем людям с симптомами вновь возникшего длительного кашля, высокой температурой тела или нарушенным обонянием/вкусом.[370] В США Центры по контролю и профилактике заболеваний опубликовали подробные рекомендации по тестированию, включая рекомендации по тестированию в домах ухода за пожилыми людьми и учреждениях длительного ухода, а также в отношении контактных работников критических специальностей.[371]

У соответствующих пациентов с подозрением на инфекцию необходимо провести тест амплификации нуклеиновых кислот, такой как полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) на предмет SARS-CoV-2 с подтверждением исследования, при необходимости, путем определения последовательности нуклеиновых кислот.[372]

  • Возьмите образцы из верхних дыхательных путей (мазки или смывы из носоглотки и ротоглотки) у амбулаторных пациентов и/или образцы с нижних дыхательных путей (мокрота и/или эндотрахеальный аспират или же бронхоальвеолярный лаваж) у пациентов с более тяжелыми респираторными заболеваниями. Учитывайте высокий риск распространения аэрозоля при взятии образцов из нижних дыхательных путей. 

  • Также рассмотрите возможность сбора дополнительных клинических образцов (например, крови, стула, мочи).

Интерпретация результата теста зависит от точности теста и предтестовой вероятности (или оцененного риска заболевания) перед проведением тестирования. Положительный результат имеет больший вес, чем отрицательный тест, поскольку у теста высокая специфичность (около 95%), но умеренная чувствительность (около 70%).[373]

Было сообщено, что уровень ложноотрицательных результатов находится в пределах 2−29%.[373] Вероятность ложноотрицательного результата у инфицированного лица снижается со 100% в 1-й день инфекции до 67% в 4-й день. Средний уровень ложноотрицательных результатов снижается до 38% в день начала симптомов, снижается до 28% на 8-й день, а затем начинает расти снова с 9-го дня.[374]

Один или несколько отрицательных результатов не исключают наличия инфекции. Если у пациента с высоким индексом подозрения на COVID-19 (или с высокой вероятностью до тестирования) получен отрицательный результат, следует получить дополнительные образцы и провести тест, особенно если первоначально были взяты образцы только из верхних дыхательных путей.[372] Руководства говорят о том, что для исключения COVID-19 нужны два последовательных отрицательных теста (с интервалом не менее одного дня); тем не менее, есть отчет о пациенте, у которого было два последовательных отрицательных результата и не было получено положительного результата анализа в течение 11 дней после появления симптомов, но выявлена типичная картина изменений при компьютерной томографии (КТ) грудной клетки.[375]

Возьмите мазки из носоглотки для тестирования, чтобы исключить инфицирование другими респираторными патогенами (например, гриппом, атипичными патогенами) в случае показаний в соответствии с местными рекомендациями. В зависимости от местной эпидемической ситуации, проведите анализы на другие потенциальные патогены, включая малярию, лихорадку денге и брюшной тиф. Важно отметить, что могут возникать сопутствующие инфекции, и положительный тест на патоген, не содержащий COVID-19, не исключает наличие COVID-19.[2][376]

Серологическое исследование

Серологическое тестирование становится все более доступным для использования; однако несмотря на то, что наборы для быстрого выявления антител были утверждены для качественного определения антител IgG/IgM до SARS-CoV-2 в сыворотке, плазме или в цельной крови, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не рекомендует использование этих тестов, кроме как в рамках исследований, поскольку они еще не валидированы.[377]

Доказательная база особенно слаба для серологических экспресс-тестов. Метаанализ показал, что общая чувствительность хемилюминесцентного анализа (CLIA) на IgG или IgM составляла около 98%, а чувствительность ELISA – 84%; однако экспресс-тесты имели самую низкую чувствительность – 66%. Чувствительность анализа была самой высокой через 3 и более недели после возникновения симптомов. Имеющиеся доказательства не поддерживают применение известных серологических экспресс-тестов.[378]

CDC в США рекомендуют в случае проведения серологических анализов отдавать предпочтение использованию тестов, которые получили авторизацию от FDA. Нет превосходства анализов в зависимости от того, тестируют они на IgG, IgM, IgM и IgG, или на общие антитела. Положительная прогностическая ценность анализа должна быть высокой (99,5% или выше) и результаты следует интерпретировать в контексте ожидаемых прогностических значений (положительное и отрицательное). Тестирование можно применять для диагностики у пациентов, обратившихся на протяжении 9−14 дней после появления симптомов. Серологические тесты не следует применять для принятия решений о возврате людей на рабочие места.[379]

Выработка антител к SARS-CoV-2 обычно происходит в течение первых 1−3 недель заболевания, при этом сероконверсия антител IgG часто наступает раньше, чем IgМ.[380][381] Кокрановский осмотр показал, что тесты на антитела IgG/IgM выявляли только 30% людей с COVID-19 при проведении теста через 1 неделю после возникновения симптомов, однако точность теста увеличивалась на 2-ю неделю (70% выявленных) и 3-ю неделю (более 90% выявленных). Данных после 3-й недели недостаточно. Тесты давали ложно положительные результаты у 2% пациентов без COVID-19. Осмотр выявил, что чувствительность тестов на антитела слишком низкая на первой неделе после возникновения симптомов, чтобы играть главную роль в диагностике COVID-19, но эти тесты очевидно имеют полезную роль в выявлении предыдущей инфекции в случае их проведения через 15 дней и более после возникновения симптомов (хотя данных об эффективности тестов через 35 дней очень мало).[382]

Образцы сыворотки можно хранить для ретроспективного определения случаев, когда будут доступны валидированные серологические тесты. 

Визуализационные методы обследования органов грудной клетки

Все визуализационные методы следует проводить в соответствии с местными мероприятиями по профилактике и контролю инфекции для предотвращения дальнейшей ее передачи. Визуализация органов грудной клетки считается безопасной и у беременных женщин.[383]

Всем пациентам с подозрением на пневмонию назначьте рентгенографию грудной клетки. Односторонние инфильтраты в легких были обнаружены у 25% пациентов, а двусторонние – у 75% пациентов.[4][5][384] Хотя рентгенография органов грудной клетки имеет, вероятно, более низкую чувствительность по сравнению с КТ, она имеет преимущества в виде меньшей ресурсоемкости, меньших доз облучения, портативности, а также ее легче последовательно повторять.[385]

Рассмотрите назначение компьютерной томографии органов грудной клетки. КТ-визуализация является основным методом визуализации в некоторых странах, например в Китае. Она может быть полезна в постановке диагноза, в принятии решения по индивидуальному ведению пациента, в диагностике осложнений или подсказке альтернативного диагноза. Однако она не является диагностической для COVID-19, и перед выполнением КТ нужно обратиться к местным рекомендациям.

British Society of Thoracic Imaging (BSTI) рекомендует КТ-визуализацию пациентам с клиническим подозрением на COVID-19, которые тяжело больны, но рентгенография органов грудной клетки которых неопределенная или нормальная. Без подозрения на COVID-19 радиологическое исследование не является специфическим и может отвечать многим другим патологическим процессам. BSTI в сотрудничестве с NHS Великобритании выпустило инструмент поддержки принятия решений в области радиологии, чтобы помочь клиницистам решить, назначать или не назначать КТ-визуализацию.[386]

BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

Некоторые институты в Великобритании рекомендуют более прагматичный подход для пациентов с высоким клиническим подозрением на COVID-19, при котором КТ органов грудной клетки рекомендована только после двух неоднозначных или нормальных рентгенограмм ОГК в сочетании с отрицательным тестом ПЦР-ОТ.[387]

Американский колледж радиологии рекомендует выполнять КТ госпитализированным пациентам с симптомами со специфическими клиническими показаниями к КТ, а также подчеркивает, что нормальная КТ органов грудной клетки не означает, что у пациента нет COVID-19 и что аномальная картина КТ органов грудной клетки не является специфической для диагностики COVID-19.[388]

В одном метаанализе, включавшем 50466 госпитализированных пациентов, аномальные результаты КТ органов грудной клетки были зарегистрированы у 97% пациентов с COVID-19.[389] У некоторых пациентов доказательства пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР-ОТ на предмет SARS-CoV-2.[390] Результаты компьютерной томографии могут демонстрировать наличие изменений даже у пациентов с минимальными симптомами или у бессимптомных пациентов.[94][391] Более половины пациентов с бессимптомным заболеванием имеют аномальную картину на КТ.[369] В отдельных больных рентгенография ОГК может быть в норме, несмотря на положительную ПЦР-ОТ.[392] Также результаты анализа ПЦР-ОТ могут быть ложно отрицательными, поэтому пациентам с типичными КТ-находками для подтверждения диагноза нужно проводить повторную ПЦР-ОТ.[393]

Типичные признаки

  • Самыми распространенными находками являются поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками, в частности уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой». Наиболее распространенной картиной является двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей. У пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелым заболеванием чаще наблюдаются обширные/мультилобарные поражения с уплотнениями.[394]

  • КТ как правило показывает увеличение размера, количества и плотности затмений по типу матового стекла на раннем этапе наблюдения, после чего наблюдается прогрессирование к смешанным участкам затмений по типу матового стекла, уплотнений и картины "булыжной мостовой" с пиком на 10-11 день, а затем поражения постепенно исчезают или персистируют в виде пятнистого фиброза.[394]

  • Небольшое сравнительное исследование показало, что у пациентов с COVID-19, более вероятно по сравнению с другими типами пневмонии, будет двустороннее вовлечение с множественными пятнами и затемнениями по типу матового стекла.[395]

  • Дети часто имеют нормальные результаты КТ органов грудной клетки либо незначительные патологические изменения. Частыми признаками у детей является затемнение по типу матового стекла, реже – участки уплотнений. Чаще патологические изменения наблюдаются в нижних долях и в основном являются односторонними. Плевральный выпот встречается редко.[396] У детей могут отмечаться признаки пневмонии при рентгенографии грудной клетки, несмотря на наличие минимальных симптомов или их отсутствие.[360] 

Атипичные признаки

  • К атипичным проявлениям относят расширение легочных сосудов, утолщение междолевых или внутридолевых перегородок, утолщение прилегающей плевры, воздушные бронхограммы, субплевральные линии, картина по типу «булыжной мостовой», искривление бронхов, бронхоэктазы, признак вакуумной ретракции и признак ореола. Также редко наблюдались выпот в плевральной полости, перикардиальный выпот, кавитации, пневмоторакс и медиастинальная лимфаденопатия.[394]

ВОЗ рекомендует визуализационные методы обследования органов грудной клетки в следующих обстоятельствах:[385]

  • Симптоматические пациенты с подозреваемым COVID-19, когда ПЦР-ОТ недоступна, результаты анализов ПЦР-ОТ задерживаются или начальный анализ с помощью ПЦР-ОТ отрицательный, но клиническое подозрение на COVID-19 высокое (для диагностики)

  • Пациенты с подозреваемым или подтвержденным случаем COVID-19, которые на данный момент не госпитализированы и имеют легкие симптомы (для принятия решения о госпитализации либо прекращения пребывания дома) 

  • Пациенты с подозреваемым или подтвержденным COVID-19, которые на данный момент не госпитализированы и имеют тяжелые симптомы или симптомы средней тяжести (с целью помочь в принятии решения о госпитализации в обычную палату или госпитализации в отделение интенсивной терапии) 

  • Пациенты с подозреваемым или подтвержденным COVID-19, которые на данный момент госпитализированы и имеют симптомы средней тяжести или тяжелые (чтобы проинформировать терапевтическое ведения). 

Неотложные исследования

Петлевая изотермическая амплификация с обратной транскрипцией

  • Петлевая изотермическая амплификация с обратной транскрипцией (RT-LAMP) является новым тестом для определения вирусной РНК SARS-CoV-2. Хотя тесты просты и быстры, есть мало доказательных данных для их использования. Тесты на SARS-CoV-2 разработаны и проходят экспертизу.[397][398][399]

Исследования антигена

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало ускоренное разрешение на использование первого теста для выявления антигена COVID-19. Эти тесты определяют фрагменты белков, найденных на поверхности или внутри вируса, в образцах с назальных мазков. Тест является быстрее RT-PCR; хотя тест является очень специфичным к вирусу, он не такой чувствительный, поэтому после получения отрицательного результата нужно провести RT-PCR.[400]

УЗИ легких

  • В некоторых центрах в качестве альтернативы рентгенографии ОГК и КТ органов грудной клетки используют УЗИ легких. Хотя доказательства его диагностической точности имеют очень низкую достоверность, оно может быть полезным в качестве дополнительного либо альтернативного метода визуализации.[385] Оно имеет преимущества в плане портативности, возможности выполнения у постели больного, снижении контакта с медицинскими работниками, простой процедуры стерилизации, отсутствии радиации и возможности повторного исследования при наблюдении. Также в случае ограниченных ресурсов метод может быть более доступным. Однако оно также имеет и ограничения (например, невозможность различить хронические поражения), поэтому могут потребоваться другие способы визуализации. У пациентов с COVID-19 доминирующим паттерном являются В-линии, которые встречаются с совокупной частотой 97%. Также часто наблюдаются нарушения плевральной линии с совокупной частотой 70%. Хотя эти признаки не являются специфическими для COVID-19, в контексте характерной клинической картины они повышают вероятность заболевания. К другим признакам относятся уплотнения, утолщения плевры и плевральный выпот.[401] Может применяться у беременных женщин и детей.[402][403]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности