Подход

Для предотвращения заражения и назначения поддерживающего лечения важна идентификация вероятных больных на ранних этапах и быстрое установление диагноза. Имейте клиническую настороженность относительно COVID-19 у всех пациентов, которые обращаются с лихорадкой и/или острым респираторным заболеванием; однако помните, что некоторые пациенты могут не иметь симптомов фебрильного респираторного заболевания.

План ухода за пациентом с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 следует разработать на локальном, региональном и национальном уровнях. Проводите скрининг пациентов в первой точке контакта с системой здравоохранения на основе определения случая и обследования симптомов и направляйте по маршруту пациента с подозреваемым или подтвержденным заболеванием.[2]Немедленно изолируйте всех пациентов с подозреваемыми и подтвержденными случаями и введите меры инфекционного контроля. Сортируйте пациентов с помощью стандартизированного инструмента сортировки и обследуйте пациента на предмет тяжести заболевания. COVID-19 подлежит регистрации. Предполагаемые случаи должны оставаться в плане пациента до момента отрицательного результата теста. 

Best Practice опубликовала отдельную тему по лечению сопутствующей патологии в контексте COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Основные рекомендации

  • Немедленно изолируйте всех лиц с предполагаемым или подтвержденным диагнозом. Сортируйте пациентов с помощью стандартизированного инструмента сортировки и оценивайте тяжесть заболевания. Следуйте локальным рекомендациям по профилактике и инфекционному контролю.[2]

  • Используйте высокий индекс клинического подозрения у всех пациентов с лихорадкой и/или острыми респираторными заболеваниям. У людей, в анамнезе которых отмечается проживание/работа/путешествие в регион с высоким риском передачи или контактного заражения и контакта с вероятными и подтвержденными случаями, отмечается повышенный риск инфекции.[161]

  • Подозревайте этот диагноз у пациентов, у которых появился длительный кашель, лихорадка и нарушение вкуса или обоняния.[351] У пациентов также могут отмечаться такие симптомы как одышка, усталость, миалгия/артралгия, боль в горле, головная боль, заложенность носа или ринорея, отделение мокроты, стеснение в груди или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея).[352]

  • Назначьте исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией для подтверждения диагноза. Предпочтительными для анализа являются образцы из верхних и нижних дыхательных путей. В некоторых условиях целесообразным может быть серологическое исследование.[353] 

  • Будьте бдительны при работе с детьми и подростками с острыми желудочно-кишечными симптомами и признаками панкардита. Согласно имеющимся данным, у детей заболевание характеризуется более легким и бессимптомным течением.[354] Впрочем, у детей и подростков редкое мультисистемное воспалительное заболевание, признаки которого похожи на синдром Кавасаки и синдром токсического шока, иногда может ассоциироваться с COVID-19.[355]

  • Госпитализированным пациентам следует назначить следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, полная метаболическая панель, анализ на газовый состав артериальной крови, уровень глюкозы крови, коагулограмма, маркеры воспаления, сердечные биомаркеры, уровень креатинкиназы сыворотки, бактериологическое исследование крови и мокроты на предмет других возбудителей. Результаты пульсоксиметрии могут свидетельствовать о низком насыщении кислородом. 

  • Всем тяжелобольным пациентам с подозрением на пневмонию в первую очередь назначайте рентгенографию органов грудной клетки. Если результат рентгенографии органов грудной клетки сомнительный или соответствует норме, рассмотрите возможность выполнения компьютерной томографии.[356] Изучите местные рекомендации.

  • Обо всех предполагаемых и подтвержденных случаях следует немедленно сообщать в местные органы здравоохранения. COVID-19 подлежит регистрации.

  • Более подробную информацию и рекомендации смотрите ниже.

Анамнез

Соберите детальный анамнез с целью определения риска COVID-19 и оцените вероятность других причин, включая анамнез путешествий и оценку факторов риска. 

Диагноз должен быть заподозрен у:[161]

  • Люди, которые проживают или работают в регионе с высоким риском передачи (например, в закрытых учреждениях, гуманитарных учреждениях), люди, проживающие или путешествующие в регионы с контактным заражением, а также люди, которые работают в сфере здравоохранения (в медицинских учреждениях и домохозяйствах) и находились в указанных учреждениях или поездках в любое время в течение 14 дней до появления симптомов 

  • Люди, имевшие контакт с вероятным или подтвержденным случаем. Контактным называют лицо, которое подверглось любому из следующих контактов в течение 2 дней до и 14 дней после появления симптомов вероятного или подтвержденного случая:

    • Личный контакт с вероятным или подтвержденным случаем в пределах 1 метра (3 футов) в течение не менее 15 минут 

    • Прямой физический контакт с вероятным или подтвержденным случаем

    • Непосредственный уход за пациентом с вероятным или подтвержденным COVID-19 без использования рекомендованных средств индивидуальной защиты

    • Другие ситуации согласно местным указаниям по оцениванию риска. 

Клинические проявления у взрослых

Примерно 15% пациентов обращаются с триадой симптомов, в которую входят лихорадка, кашель и одышка, 90% имеют более одного симптома.[5] Некоторые пациенты могут иметь минимальные симптомы или быть бессимптомными, в то время как другие могут обращаться с тяжелой пневмонией или осложнениями, в частности острым респираторным синдромом, септическим шоком, острым инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией или полиорганной недостаточностью. 

Наиболее распространенные симптомы:

  • Лихорадка

  • Кашель

  • Одышка

  • Нарушение вкуса/обоняния.

Менее распространенные симптомы:

  • Миалгия или артралгия

  • Слабость

  • Продукцию мокроты

  • ощущение сжатия в груди

  • Симптомы со стороны ЖКТ

  • Боль в горле

  • Головная боль

  • Головокружение

  • Неврологические симптомы

  • Глазные симптомы

  • Кожные симптомы

  • Ринорея/заложенность носа 

  • Боль в груди

  • Кровохарканье. 

Симптомы и признаки фебрильного респираторного заболевания могут не иметь необходимой чувствительности для раннего диагностического подозрения.[357]Кокрановский обзор выявил, что как минимум половина пациентов имела кашель, боль в горле, лихорадку, боль в мышцах/артралгию, слабость или головную боль. Наличие лихорадки, боли в мышцах/артралгии, слабости и головной боли значительно повышала вероятность COVID-19. Кашель и боль в горле были распространены среди людей без COVID-19, поэтому исключительно эти симптомы менее полезны для установления диагноза. Ни один признак или симптом, которые были включены в обзор, не мог точно диагностировать COVID-19, поэтому авторы сделали вывод, что отсутствие или наличие признаков или симптомов не достаточно для того, чтобы подтвердить или исключить заболевание.[352]

Клиническая картина существенно варьирует в зависимости от географического расположения. В первоначальных наблюдениях в США отмечено, что клиническая картина может быть шире, чем наблюдалось в Китае и Италии, так при первичном обращении наблюдались боль в грудной клетке, головная боль, нарушение психического состояния и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Также наблюдалась тяжелая печеночная и почечная недостаточность, что оберегало легкие.[358] Данные о первых госпитализированных в Нью-Йорке пациентах показали, что хотя самыми частыми симптомами при госпитализации и были лихорадка, кашель, одышка и боль в мышцах, кроме этого чаще чем в Китае возникали симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.[359]

По степени тяжести:[14]

  • 80% взрослых обращаются с легкой или средней степенью тяжести заболевания

  • 14% взрослых обращаются с тяжелым течением заболевания

  • 5% взрослых обращаются с критическим заболеванием

  • 1% взрослых обращаются с бессимптомным заболеванием. 

Наиболее распространенными симптомами среди пациентов с легкой или средней степенью тяжести заболевания, согласно одному европейскому исследованию, являются головная боль, потеря обоняния, заложенность носа, кашель, астения, боль в мышцах, расстройства вкуса и боль в горле. Лихорадка отмечалась реже. Средняя продолжительность симптомов составила 11,5 дня. Клиническая картина варьировала в зависимости от возраста, при этом молодые пациенты, как правило, имели осложнения со стороны ЛОР-органов, а старшие пациенты, как правило, имели лихорадку, слабость и потерю аппетита.[360] К более распространенным симптомам у пациентов с тяжелым заболеванием относят лихорадку, одышку и анорексию.[114]

Беременность

  • Клинические характеристики у беременных женщин аналогичные другим взрослым.[361] Наиболее распространенным симптомами у беременных женщин являются лихорадка и кашель. Впрочем, у беременных женщин отмечают меньшую вероятность развития лихорадки и миалгии, по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста.[362]

  • Важно заметить, что такие симптомы как лихорадка, одышка, симптомы со стороны ЖКТ и усталость, могут совпадать с симптомами, обусловленными физиологическими изменениями во время беременности, или быть следствием неблагоприятных событий беременности.[2]

Атипичная клиническая картина

  • Может наблюдаться атипичная клиническая картина, особенно у лиц пожилого возраста и пациентов с ослабленным иммунитетом (например, падение, делирий/спутанность сознания, функциональные расстройства, сниженная мобильность, обмороки, постоянная икота, отсутствие лихорадки). Пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями могут обращаться с легкими симптомами, но имеют высокий риск ухудшения состояния.[2]

  • У пациентов с COVID-19 были описаны клинические случаи паротита (возможно связанные с интрапаротитным лимфаденитом), оральных везикуло-булезных поражений, повреждения сетчатки и андрогенетической алопеции; однако неизвестно, связаны ли эти нарушения с инфекцией SARS-CoV-2.[363][364][365][366]

Смешанная инфекция

  • Совокупная распространенность коинфекции вирусами и атипичными бактериями у пациентов с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 составляла 11,6% (16,8% в исследованиях, в которых провели тест на сопутствующие патогены у 100% пациентов).[367]

  • Бактериальные коинфекции наблюдались у 7% госпитализированных пациентов и у 14% пациентов в отделении интенсивной терапии. Самыми распространенными бактериями были Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae. Коинфекции грибковыми патогенами и вирусами (например, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа А) регистрировались реже.[368]

  • Коинфекцию чаще наблюдают у пациентов в критическом состоянии.[369]

  • Коинфекции могут быть связаны с затяжными респираторными симптомами, длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии, морбидностью и смертностью в случае, если не было обнаружено и начато лечение на раннем этапе.[370] 

  • Пациенты с коинфекцией гриппа показали сходные клинические характеристики с пациентами только с COVID-19.[371][372]

Клинические проявления у детей

Признаки и симптомы могут быть аналогичны другим распространенным вирусным респираторным инфекциям и другим детским заболеваниям, поэтому для детей требуется высокий индекс подозрения на COVID-19.

По степени тяжести:[373]

  • 33% детей обращаются с легким заболеванием 

  • 51% детей обращаются с заболеваниями средней тяжести  

  • 7% детей обращаются с тяжелым заболеванием 

  • 5% детей обращаются с критическим заболеванием 

  • 20% детей обращаются с бессимптомным заболеванием. 

На сегодняшний день доказательства указывают на более легкое или бессимптомное течение заболевания почти у 95% детей, но с возможными доказательствами радиологических изменений в легких у обеих категорий. Симптомы, о которых часто сообщают, включают лихорадку, кашель, боль в горле, заложенность носа и насморк. Одышка, лихорадка и кашель у детей, по сравнению со взрослыми, встречаются реже. Дети могут чаще взрослых обращаться с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности у новорожденных и младенцев это может быть единственным симптомом.[354] О фебрильных судорогах сообщалось редко.[19] Клинические проявления у детей до 5 лет протекают легче по сравнению с инфекцией гриппа А.[374]  

О тяжелом течении заболевания у детей сообщалось редко.[354][375] Во время кросс-секционного исследования 48 тяжелобольных младенцев и детей в США клиническое течение и результаты стационарного лечения были лучше, по сравнению со взрослыми. Как и у взрослых, у 80% тяжелобольных детей были уже диагностированы сопутствующие заболевания, чаще всего угнетение иммунитета/рак, заболевание сердца, ожирение и диабет.[376][377] Следует отметить, что критическое заболевание чаще отмечают у детей в возрасте до 1 года, по сравнению с детьми старше 1 года, и в этой возрастной группе рвоту отмечают чаще.[373] Растет обеспокоенность по поводу того, что у детей с тяжелым течением заболевания возникает связанный воспалительный синдром. Для получения дополнительной информации смотрите раздел Осложнения.

Сообщалось о случаях COVID-19 у новорожденных. Наиболее распространенным симптомом у новорожденных является одышка. Хотя заболевание обычно легкое, было сообщено о более тяжелом течении заболевания, в частности позднем неонатальном сепсисе и энцефалите. Тяжелое течение заболевания среди новорожденных встречается несколько чаще, чем среди старших детей. Клиническая картина у младенцев может быть представлена раздражительностью, плачем, сложностями со вскармливанием, тихой гипоксией и неврологическими симптомами.[354][378][379][380]

Ко-инфекция у детей может быть более распространенной.[381] Коинфекция была зарегистрирована у 6% детей в исследованиях в США и Италии, причем чаще всего выявлялись респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирус Эпштейна-Барр, энтеровирусы, вирус гриппа А, не-SARS-коронавирусы и  Streptococcus pneumoniae.[19][188]

Физикальное обследование

Проведите физикальный осмотр. Учитывая риск вирусного заражения, по возможности избегайте использования стетоскопа. Пациенты могут иметь лихорадку (с ознобом/дрожанием или без), кашель и/или затрудненное дыхание. При аускультации легких могут отмечаться инспираторные влажные хрипы, крепитация и/или бронхиальное дыхание у пациентов с пневмонией либо дыхательной недостаточностью. У пациентов с респираторным дистрессом может наблюдаться тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию. Брадикардия отмечена у небольшой группы пациентов с легкой и средней тяжестью течения.[382]

Пульсоксиметрия

Результаты пульсоксиметрии могут свидетельствовать о низком насыщении кислородом (SpO₂ <90%). Врачи должны знать, что у пациентов с COVID-19 может развиваться «тихая гипоксия»: у этих пациентов сатурация кислородом может упасть до низких значений и повлечь за собой развитие острой дыхательной недостаточности без наличия очевидных симптомов респираторного дистресс-синдрома. Лишь небольшое количество пациентов имеет нарушения функций других органов, а это означает, что после начальной фазы острого ухудшения традиционные методы распознавания дальнейшего ухудшения (например, шкала National Early Warning Score 2 [NEWS2]) могут не помочь определить тех пациентов, у которых развивается дыхательная недостаточность.[383]

Несмотря на то, что пациентам с COVID-19 до сих пор рекомендовано использовать NEWS2, Королевская коллегия врачей Великобритании сейчас рекомендует в случае любого повышения потребности в кислороде у этих пациентов активно звонить компетентному лицу, которое принимает клинические решения, а также инициировать начальное усиление наблюдения как минимум ежечасно, пока не будет проведен клинический осмотр.[384]

Первичные лабораторные исследования

Назначьте такие лабораторные исследования всем пациентам с тяжелой степенью заболевания:

  • Определение газового состава артериальной крови

  • развернутый анализ крови

  • Комплексный биохимический анализ крови

  • Уровень глюкозы в крови

  • Коагулограмма

  • Маркеры воспаления (например, сывороточный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, интерлейкин-6, лактатдегидрогеназа, прокальцитонин, амилоид А и ферритин)

  • Сердечные биомаркеры

  • Сывороточная креатинкиназа и миоглобин.

Самые распространенные лабораторные нарушения: лимфопения, лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, повышенный уровень сердечных биомаркеров, повышенный уровень маркеров воспаления, D-димера, отклонения в печеночных и почечных функциях.[359][385][386][387] Лабораторные нарушения – в частности, лимфопения, аномалии лейкоцитов и другие маркеры системного воспаления – менее распространены у детей.[354][388][389] Большинство пациентов (62%) с бессимптомным заболеванием обращаются с нормальными лабораторными показателями. Среди лиц с лабораторными отклонениями частыми находками являются лейкопения, лимфопения, повышенная лактатдегидрогеназа и повышенный С-реактивный белок.[390]

Возьмите образцы крови и мокроты для бактериологического исследования у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей и сепсиса, особенно у пациентов с нетипичным эпидемиологическим анамнезом. Образцы следует собирать до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.[2]


Анимационный показ выполнения пункции лучевой артерииАнимационный показ выполнения пункции лучевой артерии

Молекулярное тестирование

Молекулярное исследование необходимо для подтверждения диагноза. Пациентам с подозрением на инфекцию необходимо по возможности назначать тест на амплификацию нуклеиновых кислот, такой как полимеразная цепная реакция (ПЦР) с обратной транскрипцией, на предмет SARS-CoV-2 (смотрите раздел «Критерии»).[353] Тесты необходимо выполнять в соответствии с рекомендациями местных органов здравоохранения, и их должны проводить с применением надлежащим методов биологической безопасности. 

У кого следует проводить исследование

  • Решения о том, у кого проводить исследование, должны основываться на клинических и эпидемиологических факторах.[353]

  • В Великобритании исследование рекомендовано следующим лицам:[351][391]

    • Люди, которые не находятся в стационаре, с такими симптомами как появление длительного кашля, высокая температура или нарушение обоняния/вкуса.

    • Люди, нуждающиеся в госпитализации и имеющие клинические или рентгенологические признаки пневмонии, либо острый респираторный дистресс-синдром, или гриппоподобное заболевание, или же изменение обоняния/вкуса отдельно или в сочетании с любыми другими симптомами.

  • В США тестирование рекомендовано таким людям:[392]

    • Люди с симптомами, даже если они характеризуются легкой степенью

    • Люди без симптомов, которые находились в тесном контакте как минимум в течение 15 минут с человеком с подтвержденной инфекцией

    • Люди без симптомов, которые находились минимум в течение 15 минут в тесном контакте с человеком с подтвержденной инфекцией, только по запросу врача или представителя органа здравоохранения. 

  • Проконсультируйтесь с местными органами здравоохранения, поскольку приоритеты тестирования будут зависеть от местных рекомендаций и доступных ресурсов.

Образцы

  • Выбор оптимального образца для испытаний зависит от клинической картины и времени с момента появления симптомов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует следующее.[353]

    • Образцы из верхних дыхательных путей: рекомендованы для ранних этапов инфекции, в особенности когда симптомов нет или они минимальны. Мазки из носоглотки дают более надежный результат, чем мазки из ротоглотки; сочетание мазков из носоглотки и ротоглотки дополнительно повышают надежность.

    • Образцы из нижних дыхательных путей: рекомендовано использовать на поздних стадиях инфекции или у пациентов с высоким подозрением на инфекцию, у которых анализ образцов из верхних дыхательных путей дал отрицательный результат. Подходящими образцами являются мокрота и/или эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с более тяжелым респираторным заболеванием. Впрочем, следует учитывать высокий риск аэрозольной передачи при отборе образцов из нижних дыхательных путей – отбор образца индуцированной мокроты не рекомендован, поскольку это может увеличить риск аэрозольной передачи.

    • Другие образцы из дыхательных путей: исследования мазков из ротоглотки и носа, мазков из средней или нижней части носа либо мазков из носа или языка; впрочем, требуется дополнительное оценивание или подтверждение. Сбор жидкости из ротовой полости может быть приемлемым при некоторых обстоятельствах (например, для маленьких детей, пожилых пациентов с деменцией). Есть новые данные о том, что слюна может быть надежным образцом диагностики заболевания.[393][394][395][396] Однако в настоящее время ВОЗ не рекомендует использовать слюну в качестве единственного типа образцов для рутинной клинической диагностики. 

    • Образцы фекалий: следует рассмотреть возможность исследования, если анализ образцов их верхних или нижних дыхательных путей дал отрицательный результат, при этом осталось подозрение на инфекцию (можно применять, начиная со второй недели после начала развития симптомов).

  • Рекомендации относительно типов образцов в различных странах могут отличаться. Например, в США Центры контроля и профилактики заболеваний (CDC) рекомендуют отбирать следующие образцы из верхних дыхательных путей: мазок из носоглотки или ротоглотки; мазок из средней части носовой раковины; мазок из передней части ноздрей; или смыв/аспират из носоглотки/носа. Среди рекомендованных образцов из нижних дыхательных путей: мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, трахеальный аспират, плевральная жидкость и биопсия легких.[397]

  • Отбор образцов следует осуществлять в рамках соответствующих мероприятий по профилактике и инфекционному контролю.

Результаты исследований

  • Положительный результат ПЦР с обратной транскрипцией подтверждает инфекцию SARS-CoV-2. Если результат отрицательный и по-прежнему отмечается подозрение на инфекцию (например, эпидемиологическая связь, характерные результаты рентгенографии, отсутствие другой этиологии), повторно возьмите образец и повторите исследование. Положительный результат служит подтверждением инфекции. Если второй тест отрицательный, рассмотрите возможность серологического исследования (смотрите ниже).[353]

  • Геномное секвенирование обычно не рекомендовано, однако оно может быть полезно для исследования динамики вспышки, включая изменения размера эпидемии с течением времени, ее пространственно-временного распространения и проверки гипотез о путях передачи.[353]

Исследование на предмет других инфекций

  • Возьмите мазки из носоглотки для тестирования, чтобы исключить инфицирование другими респираторными патогенами (например, гриппом, атипичными патогенами) в случае показаний в соответствии с местными рекомендациями. В зависимости от местной эпидемической ситуации, проведите анализы на другие потенциальные патогены, включая малярию, лихорадку денге и брюшной тиф. Важно отметить, что могут возникать сопутствующие инфекции, и положительный тест на патоген, не содержащий COVID-19, не исключает наличие COVID-19.[2][398]

Ограничения для молекулярных исследований

Осторожно интерпретируйте результаты ПЦР с обратной транскрипцией. ПЦР с обратной транскрипцией определяет вирусную РНК, однако до конца не известно, как это отражает инфекционный вирус, что в конечном итоге может привести к ограничениям для людей, не несущими риска заражения. В нескольких исследованиях была предпринята попытка культивировать живой вирус SARS-CoV-2 из образцов, полученных у людей. Это проблема, поскольку вирусная культура считается золотым стандартом исследования, в сравнении с которым следует оценивать и калибровать любые диагностические индексные испытания на вирусы, чтобы понять прогностические возможности исследования.[399] Проспективные стандартные исследования референсных образцов и образцов вирусных культур необходимы для определения пользы и надежности ПЦР с обратной транскрипцией с целью диагностики COVID-19 и ее связи с такими факторами пациента как дата появления симптомов и порог копирования, что поможет спрогнозировать развитие инфекционного процесса.[400]

Совокупная чувствительность ПЦР с обратной транскрипцией составляет 86%, совокупная специфичность – 96%. Точность зависит от распространенности заболевания в данной популяции; чем меньше распространенность заболевания, тем ниже положительное предсказательное значение.[401] Интерпретация результата теста также зависит от точности теста и предтестовой вероятности (или оцененного риска заболевания) перед проведением тестирования.[402]

Например, если тест со специфичностью 99% используют для исследования популяции пациентов с симптомами и высоким риском, где вероятность инфекции составляет 50%, прогностическое значение положительного результата составляет 99%. Это означает, что для каждых 100 людей с положительным результатом теста у 99 людей есть инфекция SARS-CoV-2 и у 1 человека без инфекции результат ложно положительный. И наоборот, в популяции пациентов без симптомов с низким риском, где вероятность инфекции низка (например, 0,05%), прогностическое значение положительного результата составляет около 4,3%. Это означает, что для каждых 100 людей с положительным результатом теста у 4 из 5 людей есть инфекция SARS-CoV-2, однако у 95–96 людей без инфекции результат ложно положительный.[403]

Данные о частоте ложно положительных случаев отсутствуют. Ложно положительные результаты более вероятны тогда, когда распространенность SARS-COV-2 умеренная или низкая.[404] Причиной ложноположительных результатов может быть ошибка лаборатории либо перекрестная реакция с антителами, сформированными в результате текущего или предшествующего контакта с сезонной коронавирусной инфекцией человека (например, в виде простуды).[405]

Было сообщено, что уровень ложноотрицательных результатов находится в пределах 2−29%.[402] Вероятность ложноотрицательного результата у инфицированного лица снижается со 100% в 1-й день инфекции до 67% в 4-й день. Средний уровень ложноотрицательных результатов снижается до 38% в день начала симптомов, снижается до 28% на 8-й день, а затем начинает расти снова с 9-го дня.[406]

Серологическое исследование

Серологическое исследование нельзя использовать как единственный диагностический тест на острую инфекцию SARS-CoV-2; впрочем, он может быть целесообразным в определенных условиях (например, при отрицательном результате молекулярных исследований, в диагностике пациентов с поздним обращением или же длительными симптомами, в исследованиях эпиднадзора).[353][407]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

ВОЗ рекомендует отбирать парные образцы сыворотки, один образец в острую фазу и один – на этапе выздоровления через 2–4 недели, у пациентов с сильным подозрением на инфекцию и отрицательным результатом ПЦР с обратной транскрипцией.[353]

  • Сероконверсия или повышение титров антител в парных образцах сыворотки помогают подтвердить, развилась ли инфекция недавно и/или является ли она острой. Если исследование первоначального образца дает положительный результат, это может быть связано с перенесенной в прошлом инфекцией, не связанной с текущим заболеванием. 

  • Сероконверсия может протекать быстрее и быть более устойчивой у пациентов с тяжелым заболеванием, по сравнению с пациентами с легкой формой заболевания или бессимптомной инфекцией.

Согласно рекомендациям CDC, серологические исследования нужно использовать как метод подтверждения диагноза острой инфекции у пациентов с поздним обращением (через 9–14 дней после появления симптомов) наряду с другими методами определения вируса (например, ПЦР с обратной транскрипцией, тесты с выявлением антигена) или у пациентов с поздними осложнениями (например, мультисистемным воспалительным синдромом у детей).[408]

  • Предпочтительными являются тесты, разрешенные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для экстренного применения. Исследования на иммуноглобулин G (IgG), IgM и IgG или на общие антитела не имеют преимуществ одно над другом. 

  • Прогностическая значимость положительного результата исследования требует оптимизации посредством выбора исследования с более высокой специфичностью (например, >99,5%) и исследования людей либо популяций с высокой вероятностью наличия антител или же использования независимого алгоритма исследований. Результаты следует интерпретировать в контексте ожидаемых прогностических значений (положительных и отрицательных). 

Американское общество специалистов по инфекционным болезням рекомендует выполнять серологические исследования в таких условиях:[409]

  • Оценивание пациентов с высоким клиническим подозрением на инфекцию, когда результат молекулярного диагностического исследования отрицателен и после появления симптомов прошло не менее двух недель

  • Обследование на предмет мультисистемного воспалительного синдрома у детей

  • Исследования эпидемиологического надзора по данным серологического скрининга.

Выработка антител к SARS-CoV-2 обычно происходит в течение первых 1−3 недель заболевания, при этом сероконверсия антител IgG часто наступает раньше, чем IgМ.[410][411]

Кокрановский обзор показал, что тесты на антитела IgG/IgM выявляли только 30% людей с COVID-19 в случае проведения теста через 1 неделю после возникновения симптомов, однако точность теста увеличивалась на 2-ю неделю (70% выявленных) и 3-ю неделю (более 90% выявленных). Данных после 3-й недели недостаточно. Тесты давали ложно положительные результаты у 2% пациентов без COVID-19. Осмотр выявил, что чувствительность тестов на антитела слишком низкая на первой неделе после возникновения симптомов, чтобы играть главную роль в диагностике COVID-19, но эти тесты очевидно имеют полезную роль в выявлении предыдущей инфекции в случае их проведения через 15 дней и более после возникновения симптомов (хотя данных об эффективности тестов через 35 дней очень мало).[412]

Ограничения серологического исследования

Понимание ответа антител на SARS-CoV-2 по-прежнему не сформулировано; таким образом, тесты на выявление антител следует использовать с осторожностью и не использовать их для выявления острой инфекции.[353]

  • Результаты достоверно не демонстрируют наличие либо отсутствие инфекции в настоящее время или в прошлом, поскольку на выработку антител IgM и IgG может потребоваться 1–3 недели после заражения.[408] Надежный диагноз часто возможен только на этапе выздоровления, когда возможности для лечения или прерывания передачи уже были исчерпаны.[353] 

  • Длительность обнаружения антител, выработанных в ответ на SARS-CoV-2, по-прежнему изучают.[353] У некоторых людей могут не вырабатываться выявляемые антитела после заражения, а у тех, у кого это происходит, уровни антител могут со временем снизиться до неопределяемых.[408] Наличие антител, связывающихся с SARS-CoV-2, не гарантирует, что они нейтрализуют антитела или что они обеспечивают защитный иммунитет.[353]

  • Некоторые исследования характеризуются перекрестной реактивностью с другими коронавирусами, например теми, которые вызывают простуду, что может привести к ложно положительным результатам.[408] 

  • Исследования не следует применять для определения иммунного статуса человека или принятия решений о группировании людей, находящихся или направляемых в места скопления людей (например, в школы, общежития, исправительные учреждения) или людей, возвращающихся на работу.[408]

Диагностический экспресс-тест

Обнаружение антител

  • Несмотря на то, что наборы для быстрого выявления антител были утверждены в Европе и в США для качественного определения антител IgG/IgM к SARS-CoV-2 в сыворотке, плазме или в цельной крови, ВОЗ не рекомендует использование этих тестов, кроме как в рамках исследований, поскольку они еще не прошли валидацию.[413] 

  • Доказательная база особенно слаба для серологических экспресс-тестов. Метаанализ показал, что общая чувствительность хемилюминесцентного анализа (CLIA) на IgG или IgM составляла около 98%, а чувствительность ELISA – 84%; однако экспресс-тесты имели самую низкую чувствительность – 66%. Чувствительность анализа была самой высокой через 3 и более недели после возникновения симптомов. Имеющиеся доказательства не поддерживают применение известных серологических экспресс-тестов.[414]

Определение антигенов

  • Исследование на антигены основано на прямом определении вирусных белков SARS-CoV-2 в мазках из носовой полости и других образцах из дыхательных путей с помощью иммунохроматографического анализа. Результаты, как правило, доступны в течение 30 минут. Исследования на антигены значительно менее чувствительны, чем ПЦР с обратной транскрипцией, однако в соответствующих условиях они дают возможность быстро, недорого и на раннем этапе определить большинство случаев инфицирования. При использовании таких тестов их необходимо проводить в течение первых 5–7 дней после появления симптомов.[415]

  • ВОЗ рекомендует проводить исследование на антигены только при определенных сценариях, когда ПЦР с обратной транскрипцией недоступна или когда длительное время обработки исключает клиническую применимость, при условии, что исследование соответствует минимальным требованиям к эффективности: чувствительность ≥80% и специфичность ≥97%, по сравнению с эталоном ПЦР с обратной транскрипцией.[415]

Визуализационные методы обследования органов грудной клетки

Все визуализационные методы следует проводить в соответствии с местными мероприятиями по профилактике и контролю инфекции для предотвращения дальнейшей ее передачи. Визуализация органов грудной клетки считается безопасной и у беременных женщин.[416]

Всем пациентам с подозрением на пневмонию назначьте рентгенографию грудной клетки. Односторонние инфильтраты в легких были обнаружены у 25% пациентов, а двусторонние – у 75% пациентов.[4][5][417] Хотя рентгенография органов грудной клетки имеет, вероятно, более низкую чувствительность по сравнению с КТ, она имеет преимущества в виде меньшей ресурсоемкости, меньших доз облучения, портативности, а также ее легче последовательно повторять.[418]

Рассмотрите назначение компьютерной томографии органов грудной клетки. КТ-визуализация является основным методом визуализации в некоторых странах, например в Китае. Она может быть полезна в постановке диагноза, в принятии решения по индивидуальному ведению пациента, в диагностике осложнений или подсказке альтернативного диагноза. Однако она не является диагностической для COVID-19, и перед выполнением КТ нужно обратиться к местным рекомендациям.

British Society of Thoracic Imaging (BSTI) рекомендует КТ-визуализацию пациентам с клиническим подозрением на COVID-19, которые тяжело больны, но рентгенография органов грудной клетки которых неопределенная или нормальная. Без подозрения на COVID-19 радиологическое исследование не является специфическим и может отвечать многим другим патологическим процессам. BSTI в сотрудничестве с NHS Великобритании выпустило инструмент поддержки принятия решений в области радиологии, чтобы помочь клиницистам решить, назначать или не назначать КТ-визуализацию.[356]

BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

Некоторые институты в Великобритании рекомендуют более прагматичный подход для пациентов с высоким клиническим подозрением на COVID-19, при котором КТ органов грудной клетки рекомендована только после двух неоднозначных или нормальных рентгенограмм ОГК в сочетании с отрицательным тестом ПЦР-ОТ.[419]

Американский колледж радиологии рекомендует выполнять КТ госпитализированным пациентам с симптомами со специфическими клиническими показаниями к КТ, а также подчеркивает, что нормальная КТ органов грудной клетки не означает, что у пациента нет COVID-19 и что аномальная картина КТ органов грудной клетки не является специфической для диагностики COVID-19.[420]

В одном метаанализе, включавшем 50466 госпитализированных пациентов, аномальные результаты КТ органов грудной клетки были зарегистрированы у 97% пациентов с COVID-19.[421] У некоторых пациентов доказательства пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР-ОТ на предмет SARS-CoV-2.[422] У пациентов без симптомов результаты КТ могут демонстрировать наличие определенных изменений. Совокупная частота положительных результатов КТ органов грудной клетки в бессимптомных случаях составила 62%, при этом у пациентов, у которых развились симптомы, она составляла 90%.[423] В отдельных больных рентгенография ОГК может быть в норме, несмотря на положительную ПЦР-ОТ.[424] Также результаты анализа ПЦР-ОТ могут быть ложно отрицательными, поэтому пациентам с типичными КТ-находками для подтверждения диагноза нужно проводить повторную ПЦР-ОТ.[425]

Типичные признаки

  • Самыми распространенными находками являются поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками, в частности уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой». Наиболее распространенной картиной является двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей. У пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелым заболеванием чаще наблюдаются обширные/мультилобарные поражения с уплотнениями.[426]

  • КТ как правило показывает увеличение размера, количества и плотности затмений по типу матового стекла на раннем этапе наблюдения, после чего наблюдается прогрессирование к смешанным участкам затмений по типу матового стекла, уплотнений и картины "булыжной мостовой" с пиком на 10-11 день, а затем поражения постепенно исчезают или персистируют в виде пятнистого фиброза.[426]

  • Небольшое сравнительное исследование показало, что у пациентов с COVID-19, более вероятно по сравнению с другими типами пневмонии, будет двустороннее вовлечение с множественными пятнами и затемнениями по типу матового стекла.[427]

  • У детей часто отмечают нормальные результаты КТ органов грудной клетки либо незначительные патологические изменения. Наиболее частыми признаками у детей являются затемнение по типу матового стекла и реже – неспецифические очаговые затемнения, участки уплотнений и симптом нимба. Чаще патологические изменения наблюдаются в нижних долях и в основном являются односторонними. Плевральный выпот встречается редко. У детей могут отмечаться признаки пневмонии при рентгенографии органов грудной клетки, несмотря на наличие минимальных симптомов или их отсутствие.[428]

Атипичные признаки

  • К атипичным проявлениям относят расширение легочных сосудов, утолщение междолевых или внутридолевых перегородок, утолщение прилегающей плевры, воздушные бронхограммы, субплевральные линии, картина по типу «булыжной мостовой», искривление бронхов, бронхоэктазы, признак вакуумной ретракции и признак ореола. Также редко наблюдались выпот в плевральной полости, перикардиальный выпот, кавитации, пневмоторакс и медиастинальная лимфаденопатия.[426]

ВОЗ рекомендует визуализационные методы обследования органов грудной клетки в следующих обстоятельствах:[418]

  • Симптоматические пациенты с подозреваемым COVID-19, когда ПЦР-ОТ недоступна, результаты анализов ПЦР-ОТ задерживаются или начальный анализ с помощью ПЦР-ОТ отрицательный, но клиническое подозрение на COVID-19 высокое (для диагностики)

  • Пациенты с подозреваемым или подтвержденным случаем COVID-19, которые на данный момент не госпитализированы и имеют легкие симптомы (для принятия решения о госпитализации либо прекращения пребывания дома) 

  • Пациенты с подозреваемым или подтвержденным COVID-19, которые на данный момент не госпитализированы и имеют тяжелые симптомы или симптомы средней тяжести (с целью помочь в принятии решения о госпитализации в обычную палату или госпитализации в отделение интенсивной терапии) 

  • Пациенты с подозреваемым или подтвержденным COVID-19, которые на данный момент госпитализированы и имеют симптомы средней тяжести или тяжелые (чтобы проинформировать терапевтическое ведения). 

Неотложные исследования

Петлевая изотермическая амплификация с обратной транскрипцией

  • Петлевая изотермическая амплификация с обратной транскрипцией (RT-LAMP) является новым тестом для определения вирусной РНК SARS-CoV-2. Хотя тесты просты и быстры, есть мало доказательных данных для их использования. Тесты на SARS-CoV-2 разработаны и проходят экспертизу.[429][430][431]

УЗИ легких

  • В некоторых центрах в качестве альтернативы рентгенографии ОГК и КТ органов грудной клетки используют УЗИ легких. Хотя доказательства его диагностической точности имеют очень низкую достоверность, оно может быть полезным в качестве дополнительного либо альтернативного метода визуализации.[418] Оно имеет преимущества в плане портативности, возможности выполнения у постели больного, снижении контакта с медицинскими работниками, простой процедуры стерилизации, отсутствии радиации и возможности повторного исследования при наблюдении. Также в случае ограниченных ресурсов метод может быть более доступным. Однако оно также имеет и ограничения (например, невозможность различить хронические поражения), поэтому могут потребоваться другие способы визуализации. У пациентов с COVID-19 доминирующим паттерном являются В-линии, которые встречаются с совокупной частотой 97%. Также часто наблюдаются нарушения плевральной линии с совокупной частотой 70%. Хотя эти признаки не являются специфическими для COVID-19, в контексте характерной клинической картины они повышают вероятность заболевания. К другим признакам относятся уплотнения, утолщения плевры и плевральный выпот.[432] Может применяться у беременных женщин и детей.[433][434]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

выделение вируса

  • Изоляция вируса в качестве рутинной диагностической процедуры не рекомендована. Для выполнения всех процедур, предполагающих выделение вируса в культуре клеток, необходим подготовленный персонал и помещение с 3-м уровнем биологической безопасности (BSL-3).[353]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности