Подход

Если диагноз ВП установлен, следующим шагом необходимо определить, нуждается ли пациент в амбулаторном лечении, госпитализации или приеме в ОИТ. Микробиологическое исследование, а также антимикробная терапия будут зависеть от места получения лечения.

Отбор пациентов и их ведение в амбулаторных условиях

Протоколы рекомендуют амбулаторное лечение следующих пациентов:[4][59]

  • Пациенты класса риска I или II по Индексу тяжести пневмонии (PSI) с оценкой PSI ≤70 (низкий риск) и предусмотренным риском 30-дневной смертности от 0,1% до 2,8% [ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ]

  • Пациенты с оценкой по CURB-65 от 0 до 1 (низкая степень тяжести) и предусмотренным риском 30-дневной смертности <3%. (Пациентов с оценкой 2 [средняя степень тяжести] и риском смертности 9% следует направить на короткое лечение в стационар или амбулаторное лечение под наблюдением). [ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]

Врачи должны быть осведомлены об ограничениях шкал тяжести и учитывать способность пациента безопасно и надежно принимать лекарства внутрь, а также наличии амбулаторных ресурсов поддержки, при оценке пригодности пациента для амбулаторного ведения.

Важные рекомендации для амбулаторных больных: не курить, отдыхать и пить достаточно жидкости. Пациентам следует также рекомендовать сообщать о каких-либо симптомах боли в груди, сильного или нарастающего затруднения дыхания или летаргии.

У амбулаторных больных, проходящих соответствующее лечение в домашних условиях, симптомы должны уменьшиться в течение 48 часов, и в это время рекомендован повторный осмотр. Отсутствие улучшения в течение 48 часов должно быть аргументом для госпитализации.

Примерно 10% амбулаторных пациентов не отвечают на антибиотикотерапию и нуждаются в госпитализации.[84] Если ответ на терапию удовлетворительный, пациент должен вернуться в течение от 10 до 14 дней для повторного осмотра, рентгенографию ОГК обычно необходимо повторить через 1 месяц после эпизода пневмонии.

Амбулаторные пациенты, которые выздоравливают без госпитализации, способны восстановить нормальную деятельность быстрее, чем госпитализированные. Госпитализация увеличивает риск инфицирования устойчивыми к антибиотикам или более вирулентными бактериями.[85]

Эмпирическое противомикробное лечение амбулаторных больных

Рекомендации Американского торакального общества (ATS) / Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA):[4]

  • Ранее здоровые пациенты с низким риском развития резистентных к медикаментам пневмококков, должны проходить лечение макролидами (азитромицин, кларитромицин или эритромицин) или доксициклином. Однако в связи с ростом уровней резистентности, макролиды следует использовать с осторожностью, они не всегда уместны.

  • У пациентов с высоким риском развития резистентных к медикаментам пневмококков следует использовать фторхинолоны (например, моксифлоксацин, левофлоксацин) или бета-лактамы (рекомендован высокие дозы амоксициллина или амоксициллина/клавулановой кислоты; альтернативные варианты включают цефтриаксон, цефподоксим или цефуроксим) плюс макролид.

  • У пациентов с сопутствующими заболеваниями, больных на иммунодепрессантах, тех, кто получал антимикробные препараты в течение предыдущих 3-х месяцев, и пациентов с другими факторами риска резистентной пневмококковой инфекции следует использовать респираторный фторхинолон или бета-лактам плюс макролид. Доксициклин можно использовать вместо макролидов.

  • В регионах с высокой частотой (>25%) инфекций, вызванных высокорезистентным к макролидам Streptococcus pneumoniae (минимальная ингибирующая концентрация [MИК] ≥ 16 мг/мл) у всех пациентов, включая пациентов без сопутствующих заболеваний, следует рассмотреть применение альтернативных препаратов, перечисленных выше.

Согласно клиническим рекомендациям Британского торакального общества (БТО) в первую очередь следует направлять эмпирическую терапию на S. pneumoniae.[59] Пероральный амоксициллин является рекомендуемым препаратом. Доксициклин или кларитромицин являются альтернативами для пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллину.

Факторы риска наличия пенициллин-резистентного S. pneumoniae включают применение бета-лактама в предыдущие 3–6 месяцев, госпитализацию в течение предыдущих 3 месяцев, аспирацию, предыдущие эпизоды пневмонии в течение прошлого года, возраст &lt;5 или &gt;65 лет и ХОБЛ.[86][87][88][89][90]

Факторы риска наличия макролид-резистентного S. pneumoniae включают использование макролидов в течение предыдущих 3 месяцев, возраст &lt;5 или &gt;65 лет и недавнюю госпитализацию.[86][87][88][89][90]

Факторы риска наличия фторхинолон-резистентного S. pneumoniae включают предварительное воздействие фторхинолонов, проживание в доме престарелых, резистентность к пенициллину и ХОБЛ.[86][87][88][89][90]

Госпитализация

Умеренно и тяжело больные пациенты с ВП должны быть госпитализированы. Протоколы рекомендуют стационарное лечение в следующих ситуациях:[4][59]

  • Пациенты с оценкой PSI от 71 до 90 (класс III), которые могут получить пользу от короткого периода госпитализации [ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ]

  • Пациенты с пневмонией класса IV или V по PSI (у которых риск смерти составляет, соответственно, 9% и 27%)

  • Пациенты с оценкой по CURB-65 ≥3, которых нужно госпитализировать, и пациенты с оценкой 4 или 5 (с прогнозируемыми показателями смертности, соответственно, от 15% до 40%), по которым следует рассмотреть госпитализацию в ОИТ [ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]

  • Все пациенты с гипоксемией (SaO2 <90% или O2 <60 мм рт.ст.) или серьезной гемодинамической нестабильностью, которые должны быть госпитализированы независимо от их оценки тяжести

  • Пациенты с ВП, вызванной патогенными микроорганизмами высокого риска, или пациенты с гнойным заболеванием или метастазированием.[85]

Госпитализированные пациенты должны получать соответствующую кислородную терапию с контролем уровня насыщения крови кислородом и концентрацией кислорода путем вдыхания с целью поддержки SaO2 выше 92%. Высокие концентрации кислорода можно безопасно назначать при не осложненной пневмонии. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Кислородную терапию у пациентов с ХОБЛ, осложненной дыхательной недостаточностью, следует осуществлять с учетом результатов повторного измерения содержания газов в артериальной крови.[59]Пациенты с дыхательной недостаточностью, несмотря на соответствующую кислородную терапию, требуют проведения немедленных мероприятий, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей и возможную интубацию больного.

Пациенты должны пройти оценку на предмет уменьшения объема межклеточной жидкости, при необходимости жидкость следует вводить внутривенно Диетическая поддержка должна предоставляться в случаях продолжительного заболевания.[59]

Температура, частота дыхания, пульс, кровяное давление, психическое состояние, насыщение крови кислородом и концентрация вдыхаемого кислорода, должны контролироваться и регистрироваться сначала два раза в день и чаще у больных с тяжелой пневмонией, а также у нуждающихся в регулярной кислородной терапии. Уровни С-реактивного белка (CRP) являются чувствительным маркером прогрессирования процесса при пневмонии и должны регулярно измеряться. Рентгенографию ОГК следует повторять у пациентов, у которых нет удовлетворительного прогресса.[59]

Эмпирическая антибактериальная терапия у пациентов, госпитализированных не в ОИТ

Обсуждается рекомендация об охвате атипичных патогенов в схеме приема эмпирического антибиотика;[91][92][93] однако актуальные данные свидетельствуют в пользу рекомендации.[94][95] 

Протоколы ATS / IDSA рекомендуют бета-лактамы (цефотаксим, цефтриаксон и ампициллин) плюс макролид. Альтернативный вариант - монотерапия респираторным фторхинолоном (моксифлоксацин или левофлоксацин).[4] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Пациентам с наличием факторов риска развития инфекции, вызванной метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (МРЗС), следует добавить ванкомицин или линезолид. Пациенты с риском развития инфекции, вызванной МРЗС, могут включать мужчин, практикующих секс с мужчинами, потребителей инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфицированных пациентов, пациентов с имплантами или наличием раны, тех, кто недавно был госпитализирован, пациентов с хроническими заболеваниями, а также тех, кто живет в условиях перенаселения или в полузакрытых сообществах. Также необходимо учесть наличие инфекции, вызванной МРЗС, в анамнезе. Эпидемиология МРЗС варьирует в зависимости от территории.

У пациентов с факторами риска развития инфекции, вызванной Pseudomonas, следует использовать бета-лактам с антипневмококковой и антисинегнойной активностью (например, пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем) плюс ципрофлоксацин или левофлоксацин. Как альтернативный вариант, бета-лактам можно сочетать с аминогликозидом и азитромицином или антипневмококковым фторхинолоном. Факторы риска развития инфекции, вызванной Pseudomonas, включают недавнюю госпитализацию, пребывание в доме престарелых, недавнее применение антибиотиков и запущенные хронические респираторные заболевания, в том числе ХОБЛ и бронхоэктазы. Также необходимо учесть наличие инфекции, вызванной Pseudomonas, в анамнезе.

Рекомендациями протоколов BTS по пневмонии средней степени тяжести (оценка CURB-65 2 балла) являются лечение амоксициллином плюс макролид или монотерапия дыхательным фторхинолоном в ситуациях, когда другие варианты не могут быть назначены или неэффективны.[59]

Эмпирическое противомикробное лечение больных в ОИТ

Протоколы ATS / IDSA рекомендуют сочетание бета-лактама (цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин/сульбактам) и макролида. Как альтернативный вариант, бета-лактам можно сочетать с респираторным фторхинолоном (моксифлоксацин или левофлоксацин).[4]

У пациентов с факторами риска развития инфекции, вызванной Pseudomonas, следует использовать бета-лактам с антипневмококковой и антисинегнойной активностью (например, пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем) плюс ципрофлоксацин или левофлоксацин. Как альтернативный вариант, бета-лактам можно сочетать с аминогликозидом и азитромицином или антипневмококковым фторхинолоном.

Пациентам с наличием факторов риска развития инфекции, вызванной метициллин-резистентным Staphylococcus aureus, следует добавить ванкомицин или линезолид.

Протоколы BTS рекомендуют лечение бета-лактамом (цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин/сульбактам), а также респираторным фторхинолоном.[59]

Терапия кортикостероидами у госпитализированных пациентов

Рандомизированные контролируемые клинические исследования позволяют предположить, что дополнительная терапия кортикостероидами может сократить время достижения клинической стабильности[96] и снизить риск неудачи лечения[97][98] среди пациентов, госпитализированных с ВП.

Метаанализ исследований госпитализированных взрослых с негоспитальной пневмонией установил, что применение кортикостероидов было связано со снижением потребности в искусственной вентиляции легких, сокращением пребывания в стационаре, более низкими уровнями клинических неудач, меньшим количеством осложнений и снижением смертности.[99][100][101][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Другой метаанализ установил, что дополнительная терапия кортикостероидами снизила уровень госпитальной смертности и снизила уровень СРБ у пациентов с тяжелой негоспитальной пневмонией; однако она не достигла статистически выраженного клинического эффекта или уменьшения времени искусственной вентиляции легких.[103]Вероятно, снижение уровня смертности относится к пациентам с тяжелой НГП; у пациентов с легким заболеванием дополнительное применение кортикостероидов снижает заболеваемость, но не смертность.[102]Пациенты, получавшие кортикостероиды, имеют повышенный риск гипергликемии.[101][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Кортикостероиды следует рассматривать для пациентов с ВП, которые поступают с тяжелыми заболеваниями (например соответствие критериям тяжелой ВП[4][77][78]) с высокими уровнями воспалительных маркеров (например СРБ> 150 мг/л).

Способ введения антибиотикотерапии

Эмпирическое лечение антибиотиками должно быть начато как можно скорее, его следует начать в отделении скорой и неотложной помощи, чтобы избежать задержек. Все же следует отметить, что меньшая продолжительность применения антибиотиков не связана с более благоприятными исходами.[104]

Начальный способ введения антибиотиков зависит от тяжести, состояния пациента и места обеспечения ухода. Протоколы рекомендуют использовать пероральные антибиотики для амбулаторных больных, а внутривенное введение рекомендовано для госпитализированных пациентов. Однако больным с тяжелой ВП всегда необходимо обеспечивать внутривенное введение препаратов (по крайней мере, в течение первых часов после поступления) и проводить ежедневную оценку для скорейшего перехода на пероральный прием препарата.[4][59] Пациентов можно переводить на пероральную терапию, когда они достигают стадии гемодинамической стабильности и их клиническое состояние улучшается, когда они могут принимать пероральные препараты и имеют нормально функционирующий желудочно-кишечный тракт.[4]

Длительность антибиотикотерапии

Длительность терапии должна составлять не менее 5 дней.[4][105] Затем следует рассмотреть возможность прекращения терапии при условии, что у пациента не было лихорадки на протяжении 48–72 часов и нет никаких признаков осложнений (эндокардита, менингита). Также в случаях пневмонии, вызванной определенными патогенами, такими как виды легионелл, Pseudomonas aeruginosa или S. aureus, рекомендовано применение пролонгированной антибиотикотерапии. В этих случаях есть смысл проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям.

Микробиологически направленная терапия

Пациентов, у которых по результатам лабораторных анализов выявлен возбудитель, можно перевести на терапию, специфическую по отношению к конкретному микроорганизму, исходя из чувствительности к антибиотикам.

Пневмония, которая не отвечает на лечение

ВП, которая не отвечает на лечение - это клиническая ситуация, когда наблюдается неадекватный ответ после лечения антибиотиками по оценкам на 3-5 день. Причины отсутствия ответа в случаях пневмонии классифицируются как инфекционные, неинфекционные и неизвестного генеза. Многоцентровые исследования показали, что в 6-24% случаев ВП не отвечают на лечение антибиотиками, а в случаях тяжелой пневмонии этот показатель может достигать 31%.[22][106]

В одном из исследований описали 2 разных клинических паттерна пневмонии, которая не отвечает на лечение:[107]

  • Прогрессирующая пневмония, которая идет путем клинического ухудшения с дыхательной недостаточностью или септическим шоком

  • Ситуация, когда клиническая стабильность не достигнута и никакие другие характеристики пациента за это не отвечают.

Такие биомаркеры, как СРБ и прокальцитонин (PCT) были признаны полезными для прогнозирования неадекватной реакции организма-хозяина. Высокие уровни СРБ или РСТ при первичном поступлении являются факторами риска развития неадекватного ответа организма,[67] в то время как низкие уровни являются защитным. Использование прокальцитонина как ориентира начала и длительности антибиотикотерапии привело к более низкому уровню смертности, меньшему потреблению антибиотиков и меньшему риску развития побочных эффектов.[108][109] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Однако один обзор не обнаружил разницы относительно показателей краткосрочной смертности, в особенности у пациентов с критическим заболеванием,[110]в то время как другое исследования выявило, что терапия под контролем определения уровня прокальцитонина не привела к уменьшению применения антибиотиков.[111]

Первым шагом при отсутствии ответа или ухудшении состояния должна быть повторная оценка начальных результатов микробиологического анализа.[4] Результаты посева на культуры и анализы чувствительности, которые не были доступны в момент поступления, теперь могут указать на причину клинической неудачи. Кроме того, надо изучить любые факторы риска инфицирования необычными микроорганизмами, включая вирусы, в анамнезе, если это еще не было сделано. Дальнейшие диагностические анализы также могут быть оправданы.


Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномАнимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном

Анимированная демонстрация интубации трахеиАнимированная демонстрация интубации трахеи

Анимационный показ постановки центрального венозного катетераАнимационный показ постановки центрального венозного катетера

Анимационный показ постановки периферического венозного катетераАнимационный показ постановки периферического венозного катетера

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности