Подход

Во время пандемии всех пациентов с кашлем, лихорадкой или другими подозрительными симптомами следует рассматривать как больных COVID-19, пока не будет доказано обратное.

Если диагноз ВБП установлен, следующим шагом необходимо определить, нуждается ли пациент в амбулаторном лечении, госпитализации либо приеме в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Микробиологическое исследование, а также антимикробная терапия, будут зависеть от места получения лечения. Решения о месте проведения лечения могут значительно отличаться в различных учреждениях и могут основываться на других рассуждениях, помимо степени тяжести.

Отбор пациентов и их ведение в амбулаторных условиях

Необходимо использовать утвержденное правило клинического прогнозирования, предпочтительнее индекс тяжести пневмонии (PSI), чем CURB-65, помимо клинической оценки для определения возможности амбулаторного лечения пациента.[90] Использование PSI предпочтительнее CURB-65, поскольку PSI относит большую часть пациентов в группу низкого риска и характеризуется большей различающей способностью в прогнозировании смертности.[19][90]

Амбулаторное лечение рекомендовано следующим пациентам:[87][88]

  • Пациенты класса риска I или II согласно индексу тяжести пневмонии (PSI) и значением PSI ≤70 (низкий риск) и прогнозированным риском смерти в течение 30 дней от 0,1 до 2,8% [ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ]

  • Пациенты с показателем CURB-65 от 0 до 1 (низкая степень тяжести) и прогнозируемым риском смерти в течение 30 дней <3%. Пациентов с оценкой 2 (средняя степень тяжести) и риском смерти 9% следует направить на короткое лечение в стационар или же амбулаторное лечение под наблюдением. [ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]

При оценивании возможности лечения пациента амбулаторно следует помнить об ограничениях шкал оценивания тяжести и учитывать другие факторы (например, противопоказания к амбулаторному лечению, такие как невозможность перорального приема препаратов, употребление запрещенных веществ в анамнезе, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, когнитивные нарушения и нарушения функционального статуса, а также доступность ресурсов для поддержки амбулаторных больных). Не используйте биомаркеры для повышения эффективности клинических правил принятия решений при оценивании возможности лечения пациента амбулаторно.[90]

Следует рекомендовать пациентам воздерживаться от курения, отдыхать и пить достаточно жидкости. Также следует рекомендовать им сообщать о таких симптомах как боль в груди, тяжелая или прогрессирующая одышка или летаргия.

Через 48 часов повторно оцените состояние пациентов. При надлежащем лечении за это время симптомы должны уменьшиться. Рассмотрите возможность госпитализации пациентов, у которых нет улучшений в течение 48 часов. Приблизительно 10% амбулаторных пациентов не отвечают на антибиотикотерапию и нуждаются в госпитализации.[98]

Проведите повторное обследование через 10–14 дней, если ответ пациента на лечение удовлетворительный. Контрольная визуализация органов грудной клетки не рекомендована, если симптомы разрешаются в течение 5–7 дней.[19]

Амбулаторные пациенты, которые выздоравливают без госпитализации, способны восстановить нормальную деятельность быстрее, чем госпитализированные. Госпитализация увеличивает риск инфицирования устойчивыми к антибиотикам или более вирулентными бактериями.[99]

Эмпирическое противомикробное лечение амбулаторных больных

Согласно рекомендациям Американского торакального общества (ATS)/Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA), рекомендованы следующие методы оральной эмпирической терапии амбулаторных пациентов:[19]

  • Здоровые пациенты без сопутствующих заболеваний или без факторов риска лекарственно устойчивых патогенов:

    • Амоксициллин

    • Доксициклин

    • Макролид (например, азитромицин или кларитромицин).

    • Применяйте макролид только в тех регионах, где резистентность пневмококков к макролидам составляет <25%, а также при наличии противопоказаний к альтернативным методам лечения.

  • Пациенты с сопутствующими заболеваниями (например, хроническими заболеваниями сердца, легких, печени или почек; сахарным диабетом; злоупотреблением алкоголем; злокачественными новообразованиями; аспленией):

    • Комбинированная терапия амоксициллином/клавуланатом или цефалоспорином (например, цефподоксимом, цефуроксимом) плюс макролид или доксициклин

    • Монотерапия респираторным фторхинолоном (например, левофлоксацином, моксифлоксацином, гемифлоксацином).

Пациентам с сопутствующими заболеваниями требуются схемы антибиотикотерапии с более широким спектром действия, поскольку у многих из них отмечаются факторы риска лекарственно устойчивых патогенов (например, выделение метициллинрезистентного Staphylococcus aureus [MRSA] или Pseudomonas aeruginosa из дыхательных путей в прошлом, а также недавняя госпитализация и применение парентеральных антибиотиков в течение последних 90 дней), кроме того, они в большей степени подвержены неблагоприятным результатам при ненадлежащей эмпирической терапии.[19]

Выбор антибиотика требует анализа соотношения рисков и преимуществ для каждого пациента, учитывая локальные эпидемиологические данные, специфические факторы риска пациента и сопутствующие заболевания, противопоказания и возможные нежелательные явления (например, сердечная аритмия при применении макролидов; заболевание сосудов, нежелательные явления со стороны опорно-двигательного аппарата или неврологические нежелательные явления на фоне лечения фторхинолонами). Несмотря на опасения в связи с безопасностью применения фторхинолонов (смотрите ниже), по мнению экспертов ATS/IDSA, применение фторхинолонов оправдано у взрослых с НГП и сопутствующими заболеваниями, которые получают лечение амбулаторно.[19]

Международные рекомендации могут быть различными; необходимо ознакомиться с локальными руководствами.

Факторы риска лекарственной резистентности

  • Факторы риска наличия пенициллинрезистентного Streptococcus pneumoniae включают применение бета-лактамного антибиотика в предшествующие 3–6 месяцев, госпитализацию в течение предыдущих 3-х месяцев, аспирацию, предшествующие эпизоды пневмонии в течение прошлого года, возраст младше 5 лет и старше 65 лет и ХОЗЛ.[100][101][102][103][104]

  • Факторы риска наличия макролид-резистентного S. pneumoniae включают применение макролидов в течение предыдущих 3-х месяцев, возраст младше 5 лет или старше 65 лет и недавнюю госпитализацию.[100][101][102][103][104]

  • Факторы риска наличия фторхинолон-резистентного S. pneumoniae включают предварительное воздействие фторхинолонов, проживание в доме престарелых, резистентность к пенициллину и ХОБЛ.[100][101][102][103][104]

Госпитализация

Необходимо использовать утвержденное правило клинического прогнозирования, предпочтительнее PSI, чем CURB-65, помимо клинического оценивания с целью определения необходимости лечения пациента в стационаре. Использование PSI предпочтительнее CURB-65, поскольку PSI относит большую часть пациентов в группу низкого риска и характеризуется большей различающей способностью в прогнозировании смертности.[19][90]

Госпитализация рекомендована в следующих ситуациях:[87][88]

  • Пациенты с показателем PSI 71–90 (класс III), которые могут получить пользу от короткого периода госпитализации [ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ]

  • Пациенты с пневмонией класса IV или V по PSI (у которых риск смерти составляет, соответственно, 9% и 27%)

  • Пациенты с показателем ≥3 по CURB-65, которым требуется госпитализация, и пациенты с показателем 4 или 5 (с прогнозируемыми показателями смертности от 15 до 40% соответственно), у которых следует рассмотреть госпитализацию в ОИТ. [ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]

Пациентов с гипотензией, которым требуется терапия вазопрессорами, или с дыхательной недостаточностью, которым требуется ИВЛ, следует госпитализировать в ОИТ. У пациентов, которым не требуется терапия вазопрессорами либо ИВЛ, используйте критерии ATS/IDSA для выявления тяжелой ВБП (смотрите раздел «Диагностические критерии»), а также клиническую оценку для определения необходимости в более интенсивном лечении.[19][90] Пациентов с тяжелой НГП (которая определяется на основании одного основного критерия или трех и более дополнительных критериев) следует госпитализировать в ОИТ.[19]

При необходимости следует проводить оксигенотерапию. Необходим контроль уровня насыщения кислородом и инспираторной концентрации кислорода с целью поддержки SaO₂ выше 92%. Высокие концентрации кислорода можно безопасно назначать при неосложненной пневмонии. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Кислородную терапию у пациентов с ХОБЛ, осложненной дыхательной недостаточностью, следует осуществлять с учетом результатов повторного измерения содержания газов в артериальной крови.[105] Пациенты с дыхательной недостаточностью, несмотря на соответствующую кислородную терапию, требуют проведения немедленных мероприятий, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей и возможную интубацию больного.

Пациентов необходимо оценивать на предмет обезвоживания. При необходимости следует вводить жидкости внутривенно согласно локальным протоколам, а также обеспечивать нутритивную поддержку при длительном заболевании.

Контролируйте такие показатели как температура, частота дыхания, пульс, кровяное давление, психическое состояние, насыщение крови кислородом и концентрация вдыхаемого кислорода не реже, чем два раза в день, и чаще у больных с тяжелой пневмонией, а также у нуждающихся в регулярной кислородной терапии. Регулярно проверяйте уровни С-реактивного белка (СРБ), поскольку они являются чувствительным маркером прогрессирования пневмонии. Выполните повторную рентгенографию органов грудной клетки у пациентов, у которых нет удовлетворительного прогресса. Контрольная визуализация органов грудной клетки не рекомендована, если симптомы разрешаются в течение 5–7 дней.[19]

Эмпирическая антибактериальная терапия у пациентов, госпитализированных не в ОИТ

Согласно рекомендациям ATS/IDSA, можно применять следующие варианты внутривенной эмпирической терапии у пациентов стационара с нетяжелой НГП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa:[19]

  • Комбинированная терапия бета-лактамными антибиотиками (например, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин) плюс макролид (например, азитромицин, кларитромицин). Следует отметить, что в США кларитромицин доступен только в пероральной форме, поэтому его можно использовать только в случае, если возможен пероральный прием.

  • Монотерапия респираторным фторхинолоном (например, левофлоксацином, моксифлоксацином)

  • Комбинированная терапия бета-лактамным антибиотиком плюс доксициклин у пациентов с противопоказаниями к макролидам и фторхинолонам.

Пациентам с факторами риска MRSA или P. aeruginosa требуются схемы эмпирической терапии с более широким спектром действия при наличии локальных факторов риска любого из этих патогенов:[19]

  • MRSA: добавьте ванкомицин или линезолид

  • P. aeruginosa: добавить пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим, азтреонам, меропенем или имипенем/циластатин.

Наиболее серьезными факторами риска инфекции MRSA или P. aeruginosa являются предшествующее выделение этих организмов из дыхательных путей и/или недавняя госпитализация и парентеральное применение антибиотиков в течение последних 90 дней. На этом основании ATS/IDSA рекомендует следующее:[19]

  • Если у пациента в анамнезе есть выделение MRSA или P. aeruginosa из дыхательных путей: добавьте антибиотик с соответствующим спектром действия и выполните бактериологическое исследование (или полимеразную цепную реакцию (ПЦР) назальных выделений на предмет MRSA, если это возможно), чтобы уменьшить интенсивность терапии или подтвердить необходимость продолжения с расширением спектра действия.

  • Если у пациента отмечается госпитализация и парентеральный прием антибиотиков в течение последних 90 дней, а также пациент прошел проверку на наличие факторов риска MRSA: выполнить посев и ПЦР назальных выделений. Если результат ПЦР или посева отрицательный, следует воздержаться от расширения спектра действия антибиотикотерапии. Если результат ПЦР или посева положительный, необходимо добавить препарат для расширения спектра действия терапии.

  • Если у пациента отмечается госпитализация и парентеральный прием антибиотиков в течение последних 90 дней, а также пациент прошел проверку на наличие факторов риска P. aeruginosa: выполнить бактериологическое исследование, однако начать соответствующую антибиотикотерапию только в случае положительного результата.

  • Необходимо рассмотреть возможность перехода на стандартную антибиотикотерапию через 48 часов, если бактериологическое исследование не показало лекарственно устойчивого патогена и у пациента наблюдают клиническое улучшение.

Дополнительное эмпирическое расширение спектра действия антибиотикотерапии необходимо пациентам с факторами риска Enterobacteriaceae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. Для выбора схемы антибиотикотерапии проконсультируйтесь с инфекционистом. Расширение спектра антибиотикотерапии с охватом анаэробных организмов у пациентов с подозрением на аспирационную пневмонию не рекомендовано, за исключением случаев предполагаемого абсцесса или эмпиемы легких.[19]

Обсуждается рекомендация об охвате атипичных патогенов в схеме приема эмпирического антибиотика;[106][107][108] однако рекомендация поддерживается текущими данными.[109][110] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Международные рекомендации могут быть различными; необходимо ознакомиться с локальными руководствами.

Эмпирическое противомикробное лечение больных в ОИТ

Согласно рекомендациям ATS/IDSA, можно применять следующие варианты внутривенной эмпирической терапии у пациентов стационара с тяжелой НГП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa:[19]

  • Комбинированная терапия бета-лактамными антибиотиками (например, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин) плюс макролид (например, азитромицин, кларитромицин); относительно этой схемы были получены более убедительные доказательства, по сравнению с представленной ниже. Несмотря на то, что ATS/IDSA рекомендует применять у таких пациентов кларитромицин, в США он существует только в пероральной форме, поэтому он вряд ли будет полезен в этих условиях.

  • Комбинированная терапия бета-лактамным антибиотиком плюс респираторный фторхинолон (например, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Пациентам с факторами риска MRSA или P. aeruginosa требуются схемы эмпирической терапии с более широким спектром действия при наличии локальных факторов риска любого из этих патогенов:[19]

  • MRSA: добавьте ванкомицин или линезолид

  • P. aeruginosa: добавить пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим, азтреонам, меропенем или имипенем/циластатин.

Добавьте дополнительный препарат для расширения спектра действия терапии и выполните бактериологическое исследование (или ПЦР выделений из носа на предмет MRSA при наличии таковой), чтобы уменьшить интенсивность терапии или подтвердить необходимость в ее продолжении. Необходимо рассмотреть возможность перехода на стандартную антибиотикотерапию через 48 часов, если бактериологическое исследование не показало лекарственно устойчивого патогена и у пациента наблюдают клиническое улучшение.[19]

Дополнительное эмпирическое расширение спектра действия антибиотикотерапии необходимо пациентам с факторами риска Enterobacteriaceae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. Для выбора схемы антибиотикотерапии проконсультируйтесь с инфекционистом. Расширение спектра антибиотикотерапии с охватом анаэробных организмов у пациентов с подозрением на аспирационную пневмонию не рекомендовано, за исключением случаев предполагаемого абсцесса или эмпиемы легких.[19]

Международные рекомендации могут быть различными; необходимо ознакомиться с локальными руководствами.

Безопасность антибиотиков фторхинолонового ряда

Кроме того, прежде чем назначать фторхинолоны, необходимо рассмотреть вопросы безопасности. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) было издано предупреждение о повышенном риске расслоения аорты, значительной гипогликемии и побочного воздействия на психическое здоровье у пациентов, принимающих фторхинолоны.[111][112]

В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) завершило обзор серьезных, лишающих трудоспособности и потенциально необратимых побочных эффектов, связанных с фторхинолонами. К этим побочным эффектам относились тендинит, разрыв сухожилий, артралгия, нейропатии и другое влияние на опорно-двигательный аппарат или нервную системы. Пациенты старшего возраста с нарушением функции почек, пациенты, которым проводилась трансплантация солидного органа или которые проходили лечение кортикостероидами, находятся в группе высокого риска возникновения повреждения сухожилий. Следует по возможности избегать одновременного приема фторхинолона и кортикостероидов. В результате этого обзора в Европе были введены ограничения назначения препарата, что ограничивает применение фторхинолонов только до тяжелых инфекций.[113]

Несмотря на эти опасения, согласно рекомендациям ATS/IDSA, следует рассматривать фторхинолоны как вариант лечения, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые получают лечение амбулаторно, с нетяжелой ВБП в больнице и тяжелой НГП.[19]

Способ введения антибиотикотерапии

Эмпирическое лечение антибиотиками следует начинать как можно скорее, в отделении экстренной медицинской помощи во избежание задержек. Задержка применения ассоциируется с повышенным риском смерти у пациентов с тяжелой ВБП.[114]

Начальный способ введения антибиотиков зависит от тяжести, состояния пациента и места проведения лечения. Протоколы рекомендуют использовать пероральные антибиотики для амбулаторных больных, а внутривенное введение рекомендовано для госпитализированных пациентов. Однако больным с тяжелой НГП всегда необходимо обеспечивать внутривенное введение препаратов (по крайней мере, в течение первых часов после поступления) и проводить ежедневное оценивание для скорейшего перехода на пероральный прием препарата. Следует рассмотреть возможность перехода на пероральную терапию, когда пациенты достигают стадии гемодинамической стабильности и их клиническое состояние улучшается, когда они могут принимать пероральные препараты и имеют нормальную функцию желудочно-кишечного тракта. Переведите пациента на пероральную форму того же лекарственного препарата или пероральную форму лекарственного препарата того же класса.[19]

Длительность антибиотикотерапии

Длительность лечения составляет минимум 5 дней. Длительность лечения следует определять на основании утвержденного показателя клинической стабильности (например, нормализация основных показателей жизнедеятельности, нормальная когнитивная функция, способность принимать пищу).[19][115][116] Рассмотрите возможность прекращения терапии при условии, что у пациента не было лихорадки в течение 48–72 часов и отсутствуют признаки осложнений (эндокардита, менингита). В ретроспективном когортном исследовании было обнаружено, что две трети госпитализированных пациентов с ВБП получали избыточную антибиотикотерапию, и каждый лишний день лечения ассоциировался с 5-процентным увеличением вероятности развития нежелательных явлений, связанных с антибиотиками, после выписки.[117] По данным одного систематического обзора и метаанализа, у пациентов с бактериальной НГП 5-дневный курс антибиотиков приводит к схожим клиническим результатам и имеет сопоставимый профиль безопасности по сравнению с более длительными курсами (7 дней и более).[118] По данным одного РКИ, у пациентов с умеренно тяжелой формой НГП, отвечающих критериям клинической стабильности, при прекращении лечения бета-лактамами через 3 дня состояние было не хуже, чем после 8 дней лечения, что позволяет предположить, что 3-дневный прием антибиотиков может быть достаточным у иммунокомпетентных, не тяжелобольных пациентов, у которых на 3-й день наступает клиническое улучшение.[119]

Пациентам с осложнениями, а также с пневмонией, вызванной менее распространенными возбудителями, рекомендован более длительные курсы лечения. Пациентам с MRSA или P. aeruginosa рекомендован 7-дневный курс.[19] В таких случаях следует консультироваться с инфекционистом.

Микробиологически направленная терапия

Необходимо рассмотреть возможность перехода на организм-специфическую противомикробную терапию с контролем антибиотикочувствительности у пациентов, у которых посредством лабораторных исследований был выявлен возбудитель.

Противовирусное лечение у пациентов с гриппом

Следует добавить противовирусное лечение (например, озельтамивир) к противомикробной терапии у пациентов с ВБП с положительным результатом исследования на грипп в условиях стационара, независимо от длительности заболевания до установления диагноза. Необходимо рассмотреть возможность противовирусного лечения у амбулаторных пациентов с положительным результатом исследования на вирус гриппа.[19]

Терапия кортикостероидами у госпитализированных пациентов

Применение кортикостероидов у пациентов с тяжелой ВБП уже давно является предметом для споров. Согласно современным рекомендациям ATS/IDSA, в целом не следует применять кортикостероиды у пациентов с нетяжелой или тяжелой ВБП; впрочем, согласно руководству кампании Surviving Sepsis, их применение можно рассматривать у пациентов с рефрактерным септическим шоком, кроме того, их можно применять, если это целесообразно для лечения сопутствующих заболеваний (например, ХОБЛ, бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания). Эта рекомендация основана на том, что данные, указывающие на преимущество у пациентов с нетяжелой ВБП в отношении смертности или органной недостаточности, отсутствуют, и только ограниченные данные поддерживают их применение у пациентов с тяжелой ВБП.[19]

В метаанализах госпитализированных взрослых с ВБП было обнаружено, что применение кортикостероидов ассоциировалось с уменьшением потребности в искусственной вентиляции легких, сокращением пребывания в стационаре, более низкими уровнями клинических неудач, меньшим количеством осложнений (включая септический шок), снижением уровня СРБ и снижением смертности по любой причине. Впрочем, это снижение смертности относится лишь к пациентам с тяжелой ВБП. У пациентов с легким заболеванием дополнительное применение кортикостероидов снижает заболеваемость, но не смертность.[120][121][122][123][124][125][126] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Пациенты, получавшие кортикостероиды, имеют повышенный риск гипергликемии.[122][123] [ Cochrane Clinical Answers logo ] К другим нежелательным эффектам относят суперинфекцию и желудочно-кишечное кровотечение.

Пневмония, которая не отвечает на лечение

ВП, которая не отвечает на лечение - это клиническая ситуация, когда наблюдается неадекватный ответ после лечения антибиотиками по оценкам на 3-5 день. Причины отсутствия ответа в случаях пневмонии классифицируются как инфекционные, неинфекционные и неизвестного генеза. Многоцентровые исследования показали, что в 6-24% случаев ВП не отвечают на лечение антибиотиками, а в случаях тяжелой пневмонии этот показатель может достигать 31%.[20][127]

В одном из исследований описали два различных клинических паттерна пневмонии, которая не отвечает на лечение:[128]

  • Прогрессирующая пневмония, которая идет путем клинического ухудшения с дыхательной недостаточностью или септическим шоком

  • Ситуация, когда клиническая стабильность не достигнута и никакие другие характеристики пациента за это не отвечают.

Такие биомаркеры, как СРБ и прокальцитонин (PCT) были признаны полезными для прогнозирования неадекватной реакции организма-хозяина. Высокие уровни СРБ или РСТ при первичном поступлении являются факторами риска развития неадекватного ответа организма,[80] в то время как низкие уровни являются защитным. Использование прокальцитонина как ориентира начала и длительности антибиотикотерапии привело к более низкому уровню смертности, меньшему потреблению антибиотиков и меньшему риску развития побочных эффектов.[129][130] Однако один обзор не обнаружил разницы относительно показателей краткосрочной смертности, в особенности у пациентов с критическим заболеванием,[131] в то время как другое исследования выявило, что терапия под контролем определения уровня прокальцитонина не привела к уменьшению применения антибиотиков.[132] Американский колледж врачей неотложной помощи не рекомендует регулярно использовать биомаркеры в случае принятия решения о применении антибиотиков в отделении скорой помощи.[90] Консенсусные алгоритмы, которые включают минимально приемлемые уровни прокальцитонина для принятия решений о том, когда начинать или прекращать прием антибиотиков, могут способствовать безопасному и эффективному применению терапии с контролем прокальцитонина.[133]

Первым шагом при отсутствии ответа или ухудшении состояния должна быть повторная оценка начальных результатов микробиологического анализа.[19] Результаты посева на культуры и анализы чувствительности, которые не были доступны в момент поступления, теперь могут указать на причину клинической неудачи. Кроме того, надо изучить любые факторы риска инфицирования необычными микроорганизмами, включая вирусы, в анамнезе, если это еще не было сделано. Дальнейшие диагностические анализы также могут быть оправданы.

Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном
Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном
Анимированная демонстрация интубации трахеи
Анимированная демонстрация интубации трахеи
Анимационный показ постановки центрального венозного катетера
Анимационный показ постановки центрального венозного катетера
Анимационный показ постановки периферического венозного катетера
Анимационный показ постановки периферического венозного катетера

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности