Подход

Анамнез пациента и физикальное обследование являются важными составляющими диагноза и могут указать на симптомы, которые согласуются с ВП, нарушениями иммунитета и / или потенциальным влиянием конкретных патогенов. Однако окончательный диагноз пневмонии требует подтверждения наличия нового инфильтрата на рентгенограмме.

Анамнез

Цель анамнеза - выявить симптомы, совместимые с ВП, нарушения иммунитета и возможный риск влияния специфических патогенов.

Как правило, имеющиеся клинические признаки и проявления инфекции (лихорадка или озноб и лейкоцитоз) и респираторные симптомы (включая кашель, часто с увеличением выработки мокроты, одышку, плевральную боль и кровохарканье). Могут быть жалобы на неспецифические симптомы, такие как миалгия и артралгия. У пациентов пожилого возраста, пациентов с хроническими заболеваниями, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом признаки и симптомы легочной инфекции могут быть менее интенсивными, и пневмония может не распознаваться из-за наличия не респираторных симптомов.

Некоторые причины пневмонии (например, легионеллеза) могут иметь специфический анамнез. Легионеллез может проявляться головной болью, спутанностью сознания, пищеварительными нарушениями, такими как диарея, и клиническими проявлениями гипонатриемии.

Инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae, чаще всего встречается у молодых пациентов и пациентов, которые лечились антибиотиками до момента текущего обращения по поводу пневмонии. Она может выражаться такими внелегочными проявлениями, как мирингит, энцефалит, увеит, ирит и миокардит.[22][61]

Физикальное обследование

При осмотре пациент может иметь фебрильную температуру, тахикардию и одышку в состоянии покоя. Аускультация грудной клетки может выявить влажные хрипы, хрипы или бронхиальное дыхание, может определяться притупление перкуторного звука или ослабление голосового дрожания.

Визуализационные методы

Протоколы рекомендуют выполнение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с клиническим подозрением на ВП для подтверждения диагноза. Прямая и косая боковая проекции увеличивают вероятность диагностики пневмонии и полезны при установлении тяжести заболевания.

Из-за ограниченной доступности рентгенографии органов грудной клетки в большинстве амбулаторных учреждений. Британское торакальное общество рекомендует выполнение рентгенографии только тогда, когда диагноз ВП вызывает сомнения, и рентгенография грудной клетки поможет диагностировать и вылечить инфекцию.[59] Впрочем, пациенты с риском другой основной патологии (например, рака легкого) должны пройти рентгенографию.[4]

Преимущества рентгенографии при постановке диагноза ВП подвергли сомнениям исследования с использованием КТ. КТ грудной клетки может улучшить диагностику ВП, ведь рентгенография может привести к ошибочному диагнозу. КТ грудной клетки дает подробную информацию о состоянии паренхимы и легких и средостения. Однако основные ограничения включают воздействие радиации, высокую стоимость и невозможность выполнения исследования у постели больного. Одно исследование показало, что у пациентов, поступающих в отделения скорой и неотложной помощи с подозрением на ВП, ранние результаты КТ-сканирования, если КТ используется в дополнение к рентгенографии, заметно влияют как на диагностику, так и на клиническое ведение.[62]

УЗИ легких является легким и доступным новым методом диагностики ВП. Оно не связано с излучением, и его использование особенно ценно, если рентгенография недоступна. Диагноз ВП с помощью УЗИ легких у постели больного, главным образом, зависит от выявления уплотнения. Однако уплотнение не всегда имеется в случаях ВП, так как пневмония может быть интерстициальной или проявляться в виде диффузных легочных инфильтратов.[63] Систематический обзор выявил, что с помощью УЗИ легких можно с высокой точностью диагностировать пневмонию у взрослых.[64]

Эти альтернативные методы визуализации могут оказаться полезными для диагностики НГП, поскольку доступность КТ в отделениях скорой и неотложной медицинской помощи увеличивается параллельно возможности проведения сканирования также быстро, как рентген ОГК с эквивалентной дозой облучения.[30]

Микробиология

Начальное лечение антибиотиками в большинстве случаев носит эмпирический характер. Определение микробной этиологии уменьшает нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия и помогает обеспечить соответствующую антибиотикотерапию, что является важным фактором снижения смертности. Микробиологические анализы рекомендованы пациентам с высокой степенью риска, например с тяжелой ВП, подавленным иммунитетом или ВИЧ-инфекцией, пациентам с сепсисом или септическим шоком, а также с подозрением на резистентные патогены.[4][59] Международные протоколы рекомендуют дополнительные микробиологические диагностические анализы в легких случаях,[4][59] которые должны отбираться по клиническим показаниям.

У амбулаторных пациентов с тяжелой НГП следует провести посев мокроты на культуры с окрашиванием, посев крови на культуры и определение антигенов легионелл и пневмококков.[4] Результат анализа мочи на антигены не зависит от предыдущего лечения антибиотиками, результаты будут положительными в ранний период после инфицирования и остаются положительными в течение нескольких недель.[4]

Мокрота является самой распространенной дыхательной пробой у пациентов с ВГП. Рекомендуется собрать образцы до начала лечения антибиотиками. Чувствительность окраски по Граму в случаях пневмококковой пневмонии составляет примерно 80%[65] и 78% в случаях стафилококковой пневмонии, со специфичностью от 93% до 96%.[66]

Диагностическим стандартом для атипичных бактерий (M. pneumoniae, Chlamydophila pneumophila, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii) является серологический анализ сывороток, взятых в острый период и в фазу выздоровления.

Для респираторных вирусов, особенно вируса гриппа, быстрое тестирование на антигены или прямой флуоресцентный анализ на антитела может помочь принять решение о противовирусной терапии и уменьшить использование антибактериальных средств.

Лабораторные исследования

Следует взять кровь на общий анализ, уровень глюкозы в крови, электролиты в сыворотке крови, мочевину и функциональные печеночные пробы у госпитализированных пациентов. Повышенное количество лейкоцитов в крови указывает на воспалительный процесс. Хроническое заболевание почек и печени являются факторами риска смертности и развития осложнений у пациентов, госпитализированных с ВП.

Газы артериальной крови следует измерять у тяжелобольных или госпитализированных пациентов. Оксиметрия является неинвазивным методом и может использоваться постоянно.

Такие биомаркеры, как C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), были признаны полезными для прогнозирования неадекватной реакции организма-хозяина. Их можно с пользой регулярно измерять у тяжелобольных пациентов. Высокие уровни CRP или РСТ при начальном поступлении являются факторами риска неадекватного ответа организма,[67] в то время как низкий уровень являются защитным. У пациентов с подозрением на пневмонию уровень CRP > 100 мг / л свидетельствует о вероятности пневмонии.[68] Увеличенные показатели РСТ коррелируют с бактериальной пневмонией, тогда как низкие значения коррелируют с вирусной и атипичной пневмонией. РСТ особенно повышен в случаях пневмококковой пневмонии.[69][70]

Аспирацию плевральной жидкости и посев на культуры следует рассматривать для всех пациентов с плевральным выпотом. Парапневмонические выпоты - экссудаты, положительная окраска плевральной жидкости по Граму указывает на эмпиему.

Бронхоскопия

Бронхоскопию следует рассматривать для пациентов с иммуносупрессией, у пациентов с тяжелой ВП, а также в случаях неэффективности лечения. Наиболее распространенными методами взятия проб являются бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и браш-биопсия. Пороговое значение 10 ^ 4 колониеобразующих единиц (КОЕ) / мл в пробах БАЛ указывает на наличие инфекции. Для браш-биопсии рекомендован порог 10 ^ 3 КОЕ / мл, чтобы отличать колонизацию от инфекции.[71]

Молекулярные методы

Обычный посев на культуры занимает слишком много времени и не является целесообразным с точки зрения организации лечения. Методы амплификации нуклеиновых кислот, такие как ПЦР, улучшили диагностическую точность при НГП. Молекулярные методы обеспечивают высокую чувствительность и специфичность при диагностике моно- или полимикробных инфекций и могут помочь определить резистентность к противомикробным препаратам (как это может происходить при наличии Staphylococcus aureus, не ферментирующих грамотрицательных палочек и энтеробактерий), что связано с тяжелой НГП. Следует провести анализ на респираторные вирусы.[72]


Анимационная демонстрация венепункции и флеботомииАнимационная демонстрация венепункции и флеботомии

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности