Подход
Во время пандемии всех пациентов с кашлем, лихорадкой или другими подозрительными симптомами следует рассматривать как больных COVID-19, пока не будет доказано обратное.
В этой теме не рассматривается пневмония, вызванная COVID-19. Смотрите раздел Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19).
Анамнез пациента и физикальный осмотр являются важными составляющими диагноза и могут указать на симптомы, которые согласуются с ВБП, нарушениями иммунитета и/или потенциальным влиянием конкретных патогенов. Однако окончательный диагноз пневмонии требует подтверждения наличия нового инфильтрата на рентгенограмме органов грудной клетки.
Анамнез
Цель анамнеза - выявить симптомы, совместимые с ВП, нарушения иммунитета и возможный риск влияния специфических патогенов.
К факторам риска относят возраст старше 65 лет, проживание в лечебном учреждении, ХОБЛ, ВИЧ-инфекция, воздействие сигаретного дыма, злоупотребление алкоголем, несоблюдение гигиены полости рта, контакт с детьми и применение некоторых препаратов (например, кислотоснижающих препаратов, ингаляционных кортикостероидов, нейролептиков, противодиабетических препаратов, опиоидов). Сахарный диабет и хроническое заболевание печени или почек также ассоциируется с ВБП.
Как правило, имеющиеся клинические признаки и проявления инфекции (лихорадка или озноб и лейкоцитоз) и респираторные симптомы (включая кашель, часто с увеличением выработки мокроты, одышку, плевральную боль и кровохарканье). Могут быть жалобы на неспецифические симптомы, такие как миалгия и артралгия. У пациентов пожилого возраста, пациентов с хроническими заболеваниями, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом признаки и симптомы легочной инфекции могут быть менее интенсивными, и пневмония может не распознаваться из-за наличия не респираторных симптомов.
Некоторые причины пневмонии (например, легионеллеза) могут иметь специфический анамнез. Легионеллез может проявляться головной болью, спутанностью сознания, пищеварительными нарушениями, такими как диарея, и клиническими проявлениями гипонатриемии.
Инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae, чаще всего встречается у молодых пациентов и пациентов, которые лечились антибиотиками до момента текущего обращения по поводу пневмонии. Она может выражаться такими внелегочными проявлениями, как мирингит, энцефалит, увеит, ирит и миокардит.[20]
НГП протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин, вследствие чего отмечается более высокая смертность среди мужчин в целом и особенно среди мужчин старшего возраста.[71]
Физикальное обследование
Проведите физикальный осмотр. У пациента может отмечаться лихорадка, тахикардия и одышка в состоянии покоя. При аускультации грудной клетки могут быть выявлены влажные хрипы, хрипы или бронхиальное дыхание, может определяться притупление перкуторного звука или же ослабление голосового дрожания.
Визуализационные методы
Следует назначать рентгенографию органов грудной клетки в кратчайшие сроки всем пациентам, госпитализированным с подозрением на НГП, для подтверждения или исключения диагноза. В целом проведение рентгенографии органов грудной клетки не является обязательным для амбулаторных пациентов с подозрением на НГП. Прямая и косая боковая проекции увеличивают вероятность диагностики пневмонии и полезны при установлении тяжести заболевания.
Преимущества рентгенографии органов грудной клетки при постановке диагноза ВБП подверглись сомнениям в связи с исследованиями с применением УЗИ легких и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. Следует рассмотреть возможность проведения УЗИ легких, если результат рентгенографии органов грудной клетки отрицательный и пациент пожилой и слабый или же клиническое подозрение сомнительно.[72] Американская коллегия врачей рекомендует у пациентов с острой одышкой в случае диагностической неопределенности проводить ультразвуковое исследование у постели больного.[73] Проведение КТ органов грудной клетки следует рассматривать у пациентов с неопределенным диагнозом после выполнения рентгенографии и УЗИ органов грудной клетки.[72]
УЗИ легких является простым и доступным методом диагностики ВБП. Оно не связано с облучением и его использование особенно ценно, если рентгенография органов грудной клетки недоступна. Диагностика ВБП с помощью проведения УЗИ легких у постели больного главным образом зависит от выявления уплотнения. Однако при ВБП уплотнение наблюдают не всегда, поскольку пневмония может быть интерстициальной либо же проявляться в виде диффузной легочной инфильтрации.[74] Доказательные данные демонстрируют, что с помощью УЗИ легких можно с высокой точностью диагностировать пневмонию у взрослых, в том числе в отделении экстренной медицинской помощи.[75][76][77]
КТ грудной клетки может улучшить диагностику НГП, поскольку рентгенография органов грудной клетки может привести к постановке ошибочного диагноза. КТ грудной клетки дает подробную информацию о состоянии паренхимы и легких, а также средостения. Однако основные ограничения включают воздействие радиации, высокую стоимость и невозможность выполнения исследования у постели больного. Одно исследование показало, что у пациентов, поступающих в отделения скорой и неотложной помощи с подозрением на НГП, ранние результаты КТ-сканирования, если КТ используют как дополнение к рентгенографии органов грудной клетки, существенно влияют как на диагностику, так и на клиническое ведение.[78]
Эти альтернативные методы визуализации могут оказаться полезными для диагностики ВБП, поскольку доступность КТ в отделениях скорой и неотложной медицинской помощи увеличивается параллельно возможности проведения сканирования также быстро, как рентгенография органов грудной клетки с эквивалентной дозой облучения.[30]
Микробиология
Начальное лечение антибиотиками в большинстве случаев носит эмпирический характер. Определение микробной этиологии уменьшает нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия и помогает обеспечить соответствующую антибиотикотерапию, что является важным фактором снижения смертности. Оно также определяет резистентные патогены и патогены, которые могут повлечь последствия для общественного здравоохранения (например, Legionella).
Бактериологическое исследование мокроты и крови:
До начала лечения следует выполнить окрашивание по Граму и бактериологическое исследование выделений нижних дыхательных путей, а также бактериологическое исследование крови у следующих пациентов в условиях больницы:[19]
Пациенты с тяжелой ВБП, согласно определению Американского торакального общества (ATS) или критериям Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA) для определения тяжелой ВБП (смотрите раздел «Диагностические критерии»), особенно если такие пациенты интубированы
Пациенты, получающие эмпирическое лечение метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa
Пациенты, ранее инфицированные MRSA или P. aeruginosa, в особенности те, которые перенесли инфекции дыхательных путей
Пациенты с госпитализацией и парентеральной антибиотикотерапией в течение последних 90 дней.
Эти исследования, как правило, не рекомендованы для других пациентов стационара, а также не рекомендованы для применения в амбулаторных условиях. Следует брать во внимание локальные протоколы рациональной противомикробной терапии, локальные этиологические факторы и клиническую картину, принимая решения о необходимости проведения этих исследований.[19]
Окрашивание мокроты по Граму – чувствительный и высокоспецифичный метод определения возбудителей у пациентов с НГП. В метаанализе было обнаружено, что это исследование высоко специфично для выявления Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus и грамотрицательных бацилл. Впрочем, доля ложно отрицательных результатов варьировала от 22% (для H. influenzae) до 44% (для S. pneumoniae), а это указывает на то, что отрицательный результат не является окончательным подтверждением отсутствия причинных патогенов, и антибиотикотерапию не следует обязательно прекращать, основываясь на отрицательном результате окрашивания мокроты по Граму.[79]
Анализ мочи на антигены пневмококков и Legionella:
У пациентов с тяжелой НГП необходимо выполнить анализ мочи на пневмококковый антиген. Анализ мочи на антиген Legionella следует проводить у пациентов с эпидемиологическими факторами (например, связью со вспышкой Legionella либо недавней поездкой) или у пациентов с тяжелой НГП. У пациентов с тяжелой НГП следует одновременно проводить отбор выделений из нижних дыхательных путей для бактериологического исследования на предмет Legionella или амплификации нуклеиновых кислот. В масштабных обсервационных исследованиях анализ мочи на антигены ассоциировался со снижением смертности, поэтому следует рассматривать возможность его проведения в условиях увеличения частоты инфекций Legionella, в особенности у тяжелобольных пациентов.[19]
Исследование на предмет вируса гриппа:
Исследование на предмет вируса гриппа с использованием молекулярного экспресс-теста (в отличие от тестов на основе антигенов) следует проводить в период циркуляции вирусов гриппа в обществе. Также рассматривают возможность исследований в периоды низкой активности гриппа.[19]
Лабораторные исследования
Госпитализированным пациентам следует назначить общий анализ крови, анализ уровня глюкозы крови, электролитов в сыворотке, мочевины, а также функциональные печеночные пробы. Повышенное количество лейкоцитов в крови указывает на инфекцию Хронические заболевания почек и печени являются факторами риска смерти и развития осложнений у пациентов, госпитализированных с ВБП.
Газовый состав артериальной крови следует измерять у тяжелобольных или госпитализированных пациентов. Оксиметрия является неинвазивным методом и может быть использована постоянно.
Следует рассмотреть возможность назначения исследований на биомаркеры, такие как С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин. Эти биомаркеры полезны для прогнозирования недостаточного ответа организма-хозяина. Высокие уровни СРБ или прокальцитонина при первом обращении являются факторами риска недостаточного ответа организма-хозяина,[80] в то время как низкие уровни являются защитным. У пациентов с подозрением на пневмонию уровень СРБ >100 мг/л свидетельствует о вероятности пневмонии.[81] Увеличенные показатели РСТ коррелируют с бактериальной пневмонией, тогда как низкие значения коррелируют с вирусной и атипичной пневмонией. РСТ особенно повышен в случаях пневмококковой пневмонии.[82][83] Начальную эмпирическую антибиотикотерапию следует начинать у пациентов с клиническим подозрением и рентгенологическим подтверждением ВБП, независимо от первоначальных уровней прокальцитонина.[19]
У всех пациентов с плевральным выпотом следует рассматривать возможность аспирации и бактериологического исследования плевральной жидкости. Парапневмонические выпоты – экссудаты; положительное окрашивание плевральной жидкости по Граму указывает на эмпиему.
Бронхоскопия
Следует рассмотреть возможность бронхоскопии у пациентов с иммуносупрессией, у пациентов с тяжелой НГП, а также в случаях неэффективности лечения. Наиболее распространенными методами взятия проб являются бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и браш-биопсия. Пороговое значение 10⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл в пробах БАЛ указывает на наличие инфекции. Для браш-биопсии рекомендован порог 10³ КОЕ/мл, чтобы отличать колонизацию от инфекции.[84]
Молекулярные методы
Обычный посев на культуры занимает слишком много времени и не является целесообразным с точки зрения организации лечения. Методы амплификации нуклеиновых кислот, такие как полимеразная цепная реакция, улучшили диагностическую точность при НГП. Молекулярные методы обеспечивают высокую чувствительность и специфичность при диагностике моно- или полимикробных инфекций и могут помочь определить резистентность к противомикробным препаратам (как это может происходить при наличии Staphylococcus aureus, не ферментирующих грамотрицательных палочек и энтеробактерий), что связано с тяжелой НГП.[85]
Американское торакальное общество рекомендует использовать тесты на основе нуклеиновых кислот для анализа образцов дыхательных путей на предмет вирусных возбудителей, отличных от гриппа, только у госпитализированных пациентов с подозрением на НГП, у которых либо тяжелая НГП, либо ослаблен иммунитет. Рутинное использование тестов на основе нуклеиновых кислот у амбулаторных пациентов с подозрением на НГП не рекомендовано.[86]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности