Критерии

После диагностики пневмонии врач должен принять решение относительно соответствующего места лечения пациента (амбулаторно-поликлиническая помощь, больница или отделение интенсивной терапии) и соответствующей антибиотикотерапии. Пациенты с низким риском развития осложнений являются кандидатами на амбулаторное лечение, что снижает показатели ненужной госпитализации и соответствующие уровни заболеваемости и расходов.[76] Использование инструментов оценки тяжести, таких как Индекс тяжести пневмонии (PSI),[73] CURB-65,[74] тяжелая ВП (SCAP)[77] и SMART-COP[78] могут упростить процесс принятия решений и помочь в выборе антибиотика. Шкала PSI классифицирует пациентов по 5 классам рисков, связанных с риском смертности, тогда как шкала CURB-65 использует 5 переменных для расчета степени тяжести. Однако решение о госпитализации пациента зависит не только от тяжести ВП, но и от сопутствующих заболеваний пациента и социальных факторов. Задержка в определении тяжести заболевания и того, где лучше лечить пациента, может повлиять на клинические последствия и расходы.[79]

Индекс тяжести пневмонии (PSI)[73]

PSI - система оценки, выведенная из ретроспективного анализа когорты из 14199 пациентов с ВП и перспективно валидированная в отдельной когорте из 38039 пациентов.[73] Шкала PSI предполагает риск 30-дневной смертности; пациенты с высоким риском наблюдаются в больнице, с наивысшим риском - в отделении интенсивной терапии. PSI делит пациентов на 5 категорий, исходя из возраста пациента, сопутствующих заболеваний, результатов физикального обследования и лабораторных анализов. Основным ограничением является высокая оценка, которая присваивается таким переменным, как возраст и сопутствующие заболевания.

  • Класс риска I: от 0 до 50 баллов: амбулаторные больные, смертность 0,1%

  • Класс риска II: от 51 до 70 баллов; амбулаторные больные; смертность 0,6%

  • Класс риска III: 71–90 баллов: короткое пребывание в больнице для наблюдения, смертность 2,8%

  • Класс риска IV: 91–130 баллов: госпитализация; смертность 8,2%

  • Класс риска V: >130 баллов: госпитализация; смертность 29,2%.

Оценка PSI для ВГП

  • Демография

    • Мужчины: баллы = возраст в годах

    • Женщины: баллы = возраст в годах минус 10

    • Лица, проживающие в домах престарелых: +10 баллов

    • Заболевание печени: +20 баллов

    • Неопластическое заболевание: +30 баллов

    • Застойная сердечная недостаточность: +10 баллов

    • Цереброваскулярные заболевания: +10 баллов

    • Почечная недостаточность: +10 баллов

  • Результаты физикального обследования

    • Нарушение психического состояния: +20 баллов

    • Частота дыхания ≥30 вдохов/минуту: +20 баллов

    • Систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.: +20 баллов

    • Температура <35 °С (<95 °F) или ≥40 °С (≥104 °F): +15 баллов

    • Частота пульса ≥125 ударов/минуту: +10 баллов

  • Лабораторные и рентгенологические данные

    • рН артериальной крови <7,35: +30 баллов

    • Уровень мочевины ≥10,7 ммоль/л (≥30 мг/дл): +20 баллов

    • Натрий <130 ммоль/л (<130 мг-экв/л): +20 баллов

    • Глюкоза ≥13,9 ммоль/л (≥250 мг/дл): +10 баллов

    • Гематокрит <30%: +10 баллов

    • PаO2 <60 мм рт. ст. (насыщение О2 <90%): +10 баллов

    • Плевральный выпот: +10 баллов

[ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ]

Шкала CURB-65[74]

CURB-65, рекомендованная Британским торакальным обществом, стратифицирует больных согласно наличию дезориентации, уровней мочевины > 7 ммоль/л (> 19,6 мг/дл), частоты дыхания ≥30 вдохов/минуту, АД <90/60 мм рт. ст. и возраста 65 лет и старше. Смертность в течение 30 дней возрастает в соответствии с количеством критериев. Ограничение этой шкалы – малое количество используемых переменных.[80] Этот инструмент может помочь врачам в отделениях скорой и неотложной помощи категоризировать пациентов по рискам, поскольку подтверждено, что она имеет высокую точность прогнозирования 30-дневной смертности среди пациентов, которые были выписаны.[81]

Оценка CURB-65 для ВП

  • Прогностические факторы

    • Дезориентация: 1 балл

    • Мочевина >7 ммоль/л (≥19,6 мг/дл): 1 балл

    • Частота дыхания ≥30 вдохов/минуту: 1 балл

    • Артериальное давление <90 мм рт. ст. систолическое или <60 мм рт. ст. диастолическое: 1 балл

    • Возраст ≥ 65 лет: 1 балл

  • Баллы

    • Оценка 0-1: низкий риск; рекомендация для амбулаторного лечения; 30-дневная смертность <3%

    • Оценка 2: средний риск; рекомендация для госпитализации; 30-дневная смертность 9%

    • Оценка 3-5: высокий риск; рекомендация для госпитализации в ОИТ; 30-дневная смертность 15-40%

[ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]

Критерии госпитализации в отделение интенсивной терапии Американского торакального общества (ATS) / Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA)[4]

Критерии тяжести IDSA / ATS SMART-COP или SCAP должны использоваться для прогнозирования необходимости направления в отделение интенсивной терапии (ОИТ).[4][77][78]

Рекомендации ATS / IDSA относительно направления в ОИТ предлагают 2 основных критерия и 9 малых критериев. Наличие любого из основных критериев или 3-х или более малых критериев считается признаком тяжелой ВП и основанием направления в ОИТ.

Основные критерии:

  • Инвазивная механическая вентиляция

  • Септический шок с необходимостью вазопрессоров.

Второстепенные критерии:

  • Частота дыхания ≥30 вдохов / мин

  • Коэффициент артериального напряжения кислорода / фракции вдыхаемого кислорода (РаО2 / FiO2) ≤250

  • Инфильтраты, локализующиеся в различных долях легких

  • Спутанность сознания / дезориентация

  • Уремия (мочевина ≥7,14 ммоль / л [≥20 мг / дл])

  • Лейкопения (лейкоциты <4000 клеток / мм ^ 3 [<4,0 х 10 ^ 9 клеток / л])

  • Тромбоцитопения (тромбоциты <100 000 клеток / мм ^ 3 [<10 х 10 ^ 9 клеток / л])

  • Гипотермия (внутренняя температура <36 ° С [<96,8 ° F])

  • Гипотония, требующая агрессивной регидратации.

SMART-COP является простым в использовании инструментом оценки степени тяжести. Он включает некоторые из самых распространенных факторов риска, входящих в CURB-65 и PSI (систолическое артериальное давление, множественные инфильтраты, альбумин, частота дыхания, тахикардия, спутанность сознания, кислород и рН). Оценка> 3 определяет 92% пациентов, нуждающихся в вазопрессорной поддержке. Шкала обеспечивает чувствительность 58-85% и специфичность 46-75%.[78]

Ведение тяжелой ВП в соответствии с рекомендациями ассоциировано со снижением смертности.[82][83] Порог для рассмотрения направления в ОИТ - оценка в 3 балла по CURB-65 или SMART-COP (умеренный риск), но он последовательно подтверждает свою чрезмерную чувствительность, потенциально может приводить к ненужным госпитализациям в ОИТ. Увеличение числа факторов риска последовательно увеличивает вероятность перевода в ОИТ и необходимость в вазопрессорах и механической вентиляции. Возможно, лучшее использование этих шкал тяжести - это выявление пациентов группы риска, нуждающихся в дополнительной оценке и мониторинге, даже если они изначально не направляются в ОИТ.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности