Критерии
После диагностики пневмонии врач должен принять решение относительно соответствующего места лечения пациента (амбулаторно, в стационаре или отделении интенсивной терапии [ОИТ]) и соответствующей антибиотикотерапии. Пациенты с низким риском развития осложнений являются кандидатами на амбулаторное лечение, что снижает показатели ненужной госпитализации и соответствующие уровни заболеваемости и расходов.[89]
Использование инструментов для оценивания степени тяжести, таких как индекс тяжести пневмонии (ИТП), CURB-65, тяжелая НГП (SCAP) и SMART-COP, может облегчить принятие решений и помочь в выборе антибиотика.[87][88][90][91][92] Шкала PSI классифицирует пациентов по 5 классам рисков, связанных с риском смертности, тогда как шкала CURB-65 использует 5 переменных для расчета степени тяжести. Однако решение о госпитализации пациента зависит не только от тяжести ВП, но и от сопутствующих заболеваний пациента и социальных факторов. Задержка в определении тяжести заболевания и того, где лучше лечить пациента, может повлиять на клинические последствия и расходы.[93] В США использование PSI предпочтительнее CURB-65, поскольку PSI относит большую часть пациентов к группе низкого риска и характеризуется большей различающей способностью в прогнозировании смертности.[19][90]
Ведение тяжелой ВП в соответствии с рекомендациями ассоциировано со снижением смертности.[94][95] Увеличение числа факторов риска последовательно увеличивает вероятность перевода в ОИТ и необходимость в вазопрессорах и механической вентиляции. Возможно, лучшее использование этих шкал тяжести - это выявление пациентов группы риска, нуждающихся в дополнительной оценке и мониторинге, даже если они изначально не направляются в ОИТ.
Индекс тяжести пневмонии (PSI)[87]
PSI – система оценивания, рекомендованная Американским торакальным обществом (ATS)/Американским обществом специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA) и Американского колледжа врачей неотложной помощи (ACEP), которая была получена в ходе ретроспективного анализа когорты из 14 199 пациентов с НГП и проспективно валидирована в отдельной когорте из 38 039 пациентов.[19][87][90] Шкала PSI предполагает риск 30-дневной смертности; пациенты с высоким риском наблюдаются в больнице, с наивысшим риском - в отделении интенсивной терапии. PSI делит пациентов на 5 категорий, исходя из возраста пациента, сопутствующих заболеваний, результатов физикального обследования и лабораторных анализов. Основным ограничением является высокая оценка, которая присваивается таким переменным, как возраст и сопутствующие заболевания.
Класс риска I: 0–50 баллов: амбулаторные больные, смертность 0,1%
Класс риска II: 51–70 баллов; амбулаторные больные; смертность 0,6%
Класс риска III: 71–90 баллов: короткое пребывание в больнице для наблюдения, смертность 2,8%
Класс риска IV: 91–130 баллов: госпитализация; смертность 8,2%
Класс риска V: >130 баллов: госпитализация; смертность 29,2%.
Оценка PSI для ВГП
Демография
Мужчины: баллы = возраст в годах
Женщины: баллы = возраст в годах минус 10 баллов
Лица, проживающие в домах престарелых: +10 баллов
Заболевание печени: +20 баллов
Неопластическое заболевание: +30 баллов
Застойная сердечная недостаточность: +10 баллов
Цереброваскулярные заболевания: +10 баллов
Почечная недостаточность: +10 баллов
Результаты физикального обследования
Нарушение психического состояния: +20 баллов
Частота дыхания ≥30 вдохов/минуту: +20 баллов
Систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.: +20 баллов
Температура <35 °С (<95 °F) или ≥40 °С (≥104 °F): +15 баллов
Частота пульса ≥125 ударов/минуту: +10 баллов
Лабораторные и рентгенологические данные
рН артериальной крови <7,35: +30 баллов
Уровень мочевины ≥10,7 ммоль/л (≥30 мг/дл): +20 баллов
Натрий <130 ммоль/л (<130 мг-экв/л): +20 баллов
Глюкоза ≥13,9 ммоль/л (≥250 мг/дл): +10 баллов
Гематокрит <30%: +10 баллов
PаO₂ <60 мм рт. ст. (насыщение О₂ <90%): +10 баллов
Плевральный выпот: +10 баллов
[ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ]
Шкала CURB-65[88]
CURB-65, рекомендованная Британским торакальным обществом, стратифицирует больных согласно наличию дезориентации, уровней мочевины > 7 ммоль/л (> 19,6 мг/дл), частоты дыхания ≥30 вдохов/минуту, АД <90/60 мм рт. ст. и возраста 65 лет и старше. Смертность в течение 30 дней возрастает в соответствии с количеством критериев. Ограничение этой шкалы – малое количество используемых переменных.[96] Этот инструмент может помочь врачам в отделениях скорой и неотложной помощи категоризировать пациентов по рискам, поскольку подтверждено, что она имеет высокую точность прогнозирования 30-дневной смертности среди пациентов, которые были выписаны.[97]
Оценка CURB-65 для ВП
Прогностические факторы
Дезориентация: 1 балл
Мочевина >7 ммоль/л (≥19,6 мг/дл): 1 балл
Частота дыхания ≥30 вдохов/минуту: 1 балл
Артериальное давление <90 мм рт. ст. систолическое или <60 мм рт. ст. диастолическое: 1 балл
Возраст ≥ 65 лет: 1 балл
Баллы
Оценка 0-1: низкий риск; рекомендация для амбулаторного лечения; 30-дневная смертность <3%
Оценка 2: средний риск; рекомендация для госпитализации; 30-дневная смертность 9%
Оценка 3-5: высокий риск; рекомендация для госпитализации в ОИТ; 30-дневная смертность 15-40%
[ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]
Критерии Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний/ Американского торакального общества для определения тяжелой внебольничной пневмонии[19]
Согласно рекомендациям IDSA/ATS 2007 года по ВБП, для определения тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в ОИТ, существует два основных и девять дополнительных критериев. Эти критерии прошли повторную валидацию при обновлении этих рекомендаций в 2019 году. Наличие любого из основных критериев или трех и более дополнительных критериев считается признаком тяжелой ВБП и основанием для госпитализации в ОИТ.[19]
Основные критерии:
Дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
Септический шок с необходимостью вазопрессоров.
Второстепенные критерии:
Частота дыхания ≥30 вдохов / мин
Коэффициент артериального напряжения кислорода/фракции вдыхаемого кислорода (РаО₂/FiO₂) ≤250
Инфильтраты, локализующиеся в различных долях легких
Спутанность сознания / дезориентация
Уремия (мочевина ≥7,14 ммоль / л [≥20 мг / дл])
Лейкопения, вызванная инфекцией (лейкоциты <4000 клеток/мм³ [<4,0 × 10⁹ клеток/л])
Тромбоцитопения (тромбоциты <100 000 клеток/мм³ [<10 × 10⁹ клеток/л])
Гипотермия (внутренняя температура <36 ° С [<96,8 ° F])
Гипотония, требующая агрессивной регидратации.
SMART-COP/SCAP[91][92]
Критерии тяжести SMART-COP или SCAP также можно использовать для прогнозирования необходимости направления в ОИТ. SMART-COP – это наиболее простой в использовании инструмент оценивания степени тяжести. Он включает некоторые из самых распространенных факторов риска, входящих в CURB-65 и PSI (систолическое артериальное давление, множественные инфильтраты, альбумин, частота дыхательных движений, тахикардия, спутанность сознания, кислород и рН). Оценка >3 определяет 92% пациентов, нуждающихся в вазопрессорной поддержке. Шкала обладает чувствительностью 58–85% и специфичностью 46–75%.[92]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности