Негоспитальная пневмония (не вызванная Covid-19)
Методы исследования
Следует назначать рентгенографию органов грудной клетки в кратчайшие сроки всем пациентам, госпитализированным с подозрением на НГП, для подтверждения или исключения диагноза. В целом проведение рентгенографии органов грудной клетки у амбулаторных пациентов с подозрением на НГП не является необходимостью.
Прямая и косая боковая проекции увеличивают вероятность диагностики пневмонии и полезны при установлении тяжести заболевания.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На рентгенографии органов грудной клетки в переднезадней проекции видно наличие уплотнения в верхней правой доле у пациента с внебольничной пневмонией.Durrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429. [Citation ends].
новый инфильтрат подтверждает окончательный диагноз пневмонии
Следует назначать всем госпитализированным пациентам. Повышенное количество лейкоцитов указывает на инфекционный процесс. Преобладание нейтрофилов, особенно если это незрелые нейтрофилы, наводит на мысль о бактериальной инфекции даже при нормальных или низких лейкоцитах. Гематокрит используют в качестве фактора оценивания тяжести заболевания.
лейкоцитоз
Следует назначать всем госпитализированным пациентам. Нужно взять кровь для определения исходных показателей. Анализ дает информацию о функции почек. Уровень натрия и мочевины используют для оценки тяжести заболевания.[87][88] Хроническая почечная недостаточность - существенный фактор риска смертности у пациентов с ВП.[62][63]
как правило, в норме
Следует назначать всем госпитализированным пациентам. Нужно взять кровь для определения исходных показателей. Дает информацию о функции печени. Пневмония часто встречается у госпитализированных пациентов с циррозом печени. Хроническое заболевание печени является фактором риска развития легочного осложнения у пациентов, госпитализированных в связи с пневмококковой пневмонией.[65]
как правило, в норме
Следует назначать всем госпитализированным пациентам. Нужно взять кровь для определения исходных показателей. Уровни глюкозы крови используют для оценивания тяжести заболевания.
может быть повышено
Следует измерять у всех тяжелобольных или госпитализированных пациентов. Указывает на тяжесть пневмонии.
Оксиметрия является неинвазивным методом и может использоваться постоянно.
могут выявить низкий уровень насыщения кислородом артериальной крови
До начала лечения нужно выполнить бактериологическое исследование крови у следующих пациентов в условиях больницы:[19]
Пациенты с тяжелой ВБП, согласно определению Американского торакального общества (ATS) или критериям Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA) для определения тяжелой ВБП (смотрите раздел «Диагностические критерии»), особенно если такие пациенты интубированы
Пациенты, получающие эмпирическое лечение метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa
Пациенты, ранее инфицированные MRSA или P. aeruginosa, в особенности те, которые перенесли инфекции дыхательных путей
Пациенты с госпитализацией и парентеральной антибиотикотерапией в течение последних 90 дней.
рост бактерий-возбудителей
До начала лечения нужно выполнить окрашивание по Граму и бактериологическое исследование выделений нижних дыхательных путей у следующих пациентов в условиях больницы:[19]
Пациенты с тяжелой ВБП, согласно определению Американского торакального общества (ATS) или критериям Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA) для определения тяжелой ВБП (смотрите раздел «Диагностические критерии»), особенно если такие пациенты интубированы
Пациенты, получающие эмпирическое лечение метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa
Пациенты, ранее инфицированные MRSA или P. aeruginosa, в особенности те, которые перенесли инфекции дыхательных путей
Пациенты с госпитализацией и парентеральной антибиотикотерапией в течение последних 90 дней.
Окрашивание мокроты по Граму – чувствительный и высокоспецифичный метод определения возбудителей у пациентов с НГП. В метаанализе было обнаружено, что это исследование высоко специфично для выявления Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus и грамотрицательных бацилл. Впрочем, доля ложно отрицательных результатов варьировала от 22% (для H. influenzae) до 44% (для S. pneumoniae), это указывает на то, что отрицательный результат не является окончательным подтверждением отсутствия причинных патогенов.[79]
рост/визуализация бактерий-возбудителей
Следует рассмотреть возможность проведения, если результат рентгенографии органов грудной клетки отрицательный и пациент пожилой и слабый или же клиническое подозрение сомнительно.[72]
Американская коллегия врачей рекомендует у пациентов с острой одышкой в случае диагностической неопределенности проводить ультразвуковое исследование у постели больного.[73]УЗИ легких является простым и доступным методом диагностики ВБП. Оно не связано с облучением и его использование особенно ценно, если рентгенография органов грудной клетки недоступна. Диагностика ВБП с помощью проведения УЗИ легких у постели больного главным образом зависит от выявления уплотнения. Однако при ВБП уплотнение наблюдают не всегда, поскольку пневмония может быть интерстициальной либо же проявляться в виде диффузной легочной инфильтрации.[74] Доказательные данные демонстрируют, что с помощью УЗИ легких можно с высокой точностью диагностировать пневмонию у взрослых, в том числе в отделении экстренной медицинской помощи.[75][76][77]
Можно увидеть уплотнение
Проведение КТ органов грудной клетки следует рассматривать только у пациентов с неопределенным диагнозом после выполнения рентгенографии и УЗИ органов грудной клетки.[72]
Преимущества рентгенографии органов грудной клетки при постановке диагноза НГП подверглись сомнениям в связи с использованием исследований с применением КТ. КТ грудной клетки может улучшить диагностику НГП, поскольку рентгенография органов грудной клетки может привести к постановке ошибочного диагноза. КТ грудной клетки дает подробную информацию о состоянии паренхимы и легких, а также средостения. Однако основные ограничения включают воздействие радиации, высокую стоимость и невозможность выполнения исследования у постели больного. Одно исследование показало, что у пациентов, поступающих в отделения скорой и неотложной помощи с подозрением на НГП, ранние результаты КТ-сканирования, если КТ используют как дополнение к рентгенографии органов грудной клетки, существенно влияют как на диагностику, так и на клиническое ведение.[78]
уплотнения, кавитация, выпоты, новообразования
У пациентов с тяжелой ВБП необходимо выполнить анализ мочи на пневмококковый антиген.[19]
Анализ мочи на антиген Legionella следует проводить у пациентов с эпидемиологическими факторами (например, связью со вспышкой Legionella либо недавней поездкой) или у пациентов с тяжелой НГП. У пациентов с тяжелой НГП следует одновременно проводить отбор выделений из нижних дыхательных путей для бактериологического исследования на предмет Legionella или амплификации нуклеиновых кислот.[19]
положительный результат на наличие антигенов легионелл или пневмококков
Следует рассмотреть возможность назначения анализа. Чувствительный маркер развития пневмонии, следует регулярно определять у тяжелобольных пациентов. Высокий уровень при поступлении в клинику является фактором риска недостаточного ответа на лечение,[80] в то время как низкий уровень являются защитным.[81]
может быть повышен, уровень> 100 мг/л указывает на вероятность пневмонии.
Следует рассмотреть возможность назначения анализа. Чувствительный маркер развития пневмонии. Высокий уровень при поступлении в клинику является фактором риска недостаточного ответа на лечение,[80] в то время как низкий уровень являются защитным. Особенно повышен в случаях пневмококковой пневмонии.[82][83]
Начальную эмпирическую антибиотикотерапию следует начинать у пациентов с клиническим подозрением и рентгенологическим подтверждением ВБП, независимо от первоначальных уровней прокальцитонина.[19]
может быть повышено
Следует рассматривать возможность назначения всем пациентам с плевральным выпотом. Положительный результат окрашивания плевральной жидкости по Граму указывает на эмпиему.
экссудат, рост болезнетворных бактериальных микроорганизмов в случае эмпиемы
Следует рассмотреть назначение пациентам с иммуносупрессией, у пациентов с тяжелой ВБП, а также в случаях неэффективности лечения.
Наиболее распространенными методами взятия проб является бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и браш-биопсия.
БАЛ: 10⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл указывает на наличие инфекции; браш-биопсия: рекомендованный показатель для дифференциации колонизации и инфекции составляет 10³ КОЕ/мл
Исследование на предмет вируса гриппа с использованием молекулярного экспресс-теста (в отличие от тестов на основе антигенов) следует проводить в период циркуляции вирусов гриппа в обществе. Также рассматривают возможность исследований в периоды низкой активности гриппа.[19]
Экспресс-тестирование на наличие антигенов или прямая реакция иммунофлуоресценции могут использовать для выявления других респираторных вирусов и помочь в принятии решений по противовирусной терапии, а также уменьшить использование антибактериальных средств.
выявление вирусных антигенов или антител
Включает полимеразную цепную реакцию. Используется для бактерий (в том числе атипичных патогенов) и респираторных вирусов. Это экспресс-тесты, результаты которых могут помочь скорректировать антибактериальную терапию. Кроме того, новые методы предлагают модели антимикробного сопротивления и количественной бактериальной нагрузки, которые могут быть связаны со степенью инфекции, как было доказано, в частности, на примере пневмококковой инфекции. Американское торакальное общество рекомендует использовать тесты на основе нуклеиновых кислот для анализа образцов дыхательных путей на предмет вирусных возбудителей, отличных от гриппа, только у госпитализированных пациентов с подозрением на НГП, у которых либо тяжелая НГП, либо ослаблен иммунитет. Рутинное использование тестов на основе нуклеиновых кислот у амбулаторных пациентов с подозрением на НГП не рекомендовано.[86]
выявление возбудителя
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности