Негоспитальная пневмония (не вызванная Covid-19)

Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности

Острый

амбулаторно

без сопутствующих заболеваний или факторов риска лекарственно устойчивых патогенов

1-я линия – пероральный амоксициллин, доксициклин или макролид

Back

Амбулаторное лечение рекомендовано пациентам с классом риска I или II на основании индекса тяжести пневмонии (PSI) с показателем PSI ≤70 (низкий риск) или показателем CURB-65 0–1 (низкая тяжесть).[87][88] PSI предпочтительнее, чем CURB-65.[19][90]

Рекомендованы эмпирические оральные антибиотики: амоксициллин, доксициклин или макролид (например, азитромицин или кларитромицин). Применяйте макролид только в тех регионах, где резистентность пневмококков к макролидам составляет <25%, а также при наличии противопоказаний к альтернативным методам лечения.[19]

Длительность лечения составляет минимум 5 дней. Длительность лечения следует определять на основании утвержденного показателя клинической стабильности (например, нормализация основных показателей жизнедеятельности, нормальная когнитивная функция, способность принимать пищу).[19][115][116] Рассмотрите возможность прекращения терапии при условии, что у пациента не было лихорадки в течение 48–72 часов и отсутствуют признаки осложнений (эндокардита, менингита).[19][115]

Через 48 часов повторно оцените состояние пациентов. При надлежащем лечении за это время симптомы должны уменьшиться. Рассмотрите возможность госпитализации пациентов, у которых нет улучшений в течение 48 часов.

Необходимо рассмотреть возможность перехода на организм-специфическую противомикробную терапию с контролем антибиотикочувствительности у пациентов, у которых посредством лабораторных исследований был выявлен возбудитель.

Первая линия терапии

амоксициллин: 1000 мг перорально три раза в день

ИЛИ

доксициклин: 100 мг перорально дважды в сутки

Вторая линия терапии

азитромицин: 500 мг перорально один раз в сутки в 1-й день, затем 250 мг один раз в сутки

ИЛИ

кларитромицин: 500 мг перорально (с быстрым высвобождением) дважды в сутки; 1000 мг перорально (пролонгированного действия) один раз в сутки

плюс – симптоматическая терапия

Back

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Следует рекомендовать пациентам воздерживаться от курения, отдыхать и пить достаточно жидкости.

Дополнительно – действие против вируса гриппа

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

У амбулаторных пациентов с положительным результатом исследования на вирус гриппа необходимо рассмотреть возможность противовирусного лечения (например, озельтамивиром).[19]

Первая линия терапии

осельтамивир: 75 мг перорально два раза в день на протяжении 5 дней

с сопутствующими заболеваниями или факторами риска лекарственно устойчивых патогенов

1-я линия – пероральная комбинированная антибиотикотерапия или монотерапия фторхинолоном

Back

Сопутствующие заболевания включают: хронические заболевания сердца, легких, печени или почек; сахарный диабет; злоупотребление алкоголем; злокачественные новообразования; аспления. Таким пациентам требуются схемы антибиотикотерапии более широкого спектра действия, поскольку у многих из них отмечают факторы риска лекарственно резистентных патогенов (например, недавняя госпитализация и введение парентеральных антибиотиков в течение последних 90 дней), и они в большей степени подвержены неблагоприятным исходам при ненадлежащей эмпирической схеме лечения.[19]

Рекомендованы эмпирические оральные антибиотики: комбинированная терапия амоксициллином/клавуланатом или цефалоспорином (например, цефподоксим, цефуроксим) плюс макролид или доксициклин; или монотерапия респираторным фторхинолоном (например, левофлоксацином, моксифлоксацином, гемифлоксацином). Эти схемы должны эффективно охватывать лекарственно устойчивые патогены.[19]

Кроме того, прежде чем назначать фторхинолоны, необходимо рассмотреть вопросы безопасности. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупредило о повышенном риске расслоения аорты, значительной гипогликемии и побочного воздействия на психическое здоровье.[111][112] В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) завершило обзор серьезных, лишающих трудоспособности и потенциально необратимых побочных эффектов, связанных с фторхинолонами. К этим побочным эффектам относились тендинит, разрыв сухожилий, артралгия, нейропатии и другое влияние на опорно-двигательный аппарат или нервную системы.[113] Несмотря на эти опасения, руководство Американского торакального общества (ATS)/Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA) по-прежнему рекомендует применять фторхинолоны в качестве альтернативы у пациентов с ВБП низкой степени тяжести, имеющим сопутствующие заболевания и получающим лечение амбулаторно.[19]

Первая линия терапии

амоксициллин/клавуланат: 500 мг перорально (с немедленным высвобождением) три раза в сутки; 875 мг перорально (с немедленным высвобождением) два раза в сутки; 2000 мг перорально (пролонгированного действия) два раза в сутки

Больше

или

цефподоксим: 200 мг перорально дважды в день

или

цефуроксим: 500 мг перорально дважды в сутки

-- И --

азитромицин: 500 мг перорально один раз в сутки в 1-й день, затем 250 мг один раз в сутки

или

доксициклин: 100 мг перорально дважды в сутки

ИЛИ

левофлоксацин: 750 мг перорально 1 раз в сутки

ИЛИ

моксифлоксацин: 400 мг перорально один раз в сутки

ИЛИ

гемифлоксацин: 320 мг перорально два раза в сутки

плюс – симптоматическая терапия

Back

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Следует рекомендовать пациентам воздерживаться от курения, отдыхать и пить достаточно жидкости.

Дополнительно – действие против вируса гриппа

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Первая линия терапии

осельтамивир: 75 мг перорально два раза в день на протяжении 5 дней

стационарно

не в отделении интенсивной терапии (нетяжелое течение)

1-я линия – внутривенная комбинированная антибиотикотерапия или монотерапия фторхинолоном

Back

Госпитализация рекомендована пациентам с индексом тяжести пневмонии (PSI) класса риска III (у таких пациентов полезной может быть непродолжительная госпитализация), PSI класса риска IV или V или значением 3 по шкале CURB-65.[87][88] PSI предпочтительнее, чем CURB-65.[19][90]

Рекомендованы эмпирические внутривенные антибиотики: комбинированная терапия бета-лактамным антибиотиком (например, ампициллином/сульбактамом, цефотаксимом, цефтриаксоном, цефтаролином) плюс макролид (например, азитромицин, кларитромицин); или монотерапия респираторным фторхинолоном (например, левофлоксацином, моксифлоксацином). Следует рассмотреть возможность комбинированной терапии бета-лактамным антибиотиком плюс доксициклин у пациентов с противопоказаниями к макролидам и фторхинолонам. Следует отметить, что в США кларитромицин доступен только в пероральной форме, поэтому его можно использовать только в случае, если возможен пероральный прием.

Необходимо оценить, можно ли переводить пациента на пероральную терапию на ежедневной основе; переход следует осуществить в кратчайшие сроки. Переведите пациента на пероральную форму того же лекарственного препарата или пероральную форму лекарственного препарата того же класса.[19]

Первая линия терапии

ампициллин/сульбактам: 1,5 - 3 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

или

цефотаксим: 1-2 г внутривенно каждые 8 часов

или

цефтриаксон: 1-2 г внутривенно каждые 24 часа

или

цефтаролин: 600 мг внутривенно каждые 12 часов

-- И --

азитромицин: 500 мг внутривенно каждые 24 часа

или

кларитромицин: 500 мг перорально (немедленного высвобождения) дважды в день

ИЛИ

левофлоксацин: 750 мг внутривенно каждые 24 часа

ИЛИ

моксифлоксацин: 400 мг внутривенно каждые 24 часа

Дополнительно – Спектр действия антибиотика включает MRSA

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Пациентам с факторами риска метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) требуются схемы эмпирической антибиотикотерапии с более широким спектром действия при наличии локальных факторов риска.[19]

Если у пациента в анамнезе имеется выделение MRSA из дыхательных путей: добавьте ванкомицин или линезолид и выполните бактериологическое исследование (или полимеразную цепную реакцию [ПЦР] назальных выделений, если это возможно), чтобы уменьшить интенсивность терапии или подтвердить необходимость продолжения с расширением спектра действия.[19]

Если у пациента были госпитализация и парентеральный прием антибиотиков в течение последних 90 дней, а также пациент прошел проверку на наличие факторов риска MRSA: выполнить посев и ПЦР назальных выделений. Если результат ПЦР или посева отрицательный, следует воздержаться от расширения спектра действия антибиотикотерапии. Если результат ПЦР или посева положительный, необходимо добавить препарат для расширения спектра действия терапии.[19]

Необходимо рассмотреть возможность перехода на стандартную антибиотикотерапию через 48 часов, если бактериологическое исследование не показало лекарственно устойчивого патогена и у пациента наблюдают клиническое улучшение.[19]

Более длительный 7-дневный курс рекомендован пациентам с MRSA.[19]

Первая линия терапии

ванкомицин: 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов; откорректировать дозу согласно уровню ванкомицина в сыворотке крови

ИЛИ

линезолид: 600 мг внутривенно каждые 12 часов

Дополнительно – Спектр действия антибиотика включает Pseudomonas

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Пациентам с факторами риска Pseudomonas aeruginosa требуются схемы эмпирической терапии с более широким спектром действия при наличии локальных факторов риска.[19]

Если у пациента в анамнезе отмечается выделение P. aeruginosa из дыхательных путей: добавить пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим, азтреонам, меропенем или имипенем/циластатин и провести бактериологическое исследование с целью уменьшения интенсивности терапии либо подтверждения необходимости в расширении спектра ее действия.[19]

Если у пациента отмечается госпитализация и парентеральный прием антибиотиков в течение последних 90 дней, а также пациент прошел проверку на наличие факторов риска P. aeruginosa: выполнить бактериологическое исследование, однако начать антибиотикотерапию, направленную на P. aeruginosa, только в случае положительного результата.[19]

Более длительный 7-дневный курс рекомендован пациентам с P. aeruginosa.[19]

При добавлении препарата, спектр действия которого охватывает Pseudomonas, следует учитывать первоначальную схему эмпирической терапии, избегая одновременного применения двух антибиотиков одного и того же класса.

Первая линия терапии

пиперациллин/тазобактам: 4,5 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

цефепим: 2 г внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

цефтазидим: 2 г внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

имипенем/циластатин: 500 мг внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

меропенем: 1 г внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

азтреонам: 2 г внутривенно каждые 8 часов

Дополнительно – Спектр действия антибиотика включает Enterobacteriaceae

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Дополнительное эмпирическое расширение спектра действия антибиотикотерапии необходимо пациентам с факторами риска Enterobacteriaceae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. Для выбора схемы антибиотикотерапии проконсультируйтесь с инфекционистом.[19]

Пациентам с пневмонией, вызванной менее распространенными возбудителями, рекомендован более длительный курс лечения.[19]

Дополнительно – действие против вируса гриппа

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Следует добавить противовирусное лечение (например, озельтамивир) к противомикробной терапии у пациентов с ВБП с положительным результатом исследования на грипп в условиях стационара, независимо от длительности заболевания до установления диагноза.[19]

Первая линия терапии

осельтамивир: 75 мг перорально два раза в день на протяжении 5 дней

плюс – симптоматическая терапия

Back

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

При необходимости следует проводить оксигенотерапию. Необходим контроль уровня насыщения кислородом и инспираторной концентрации кислорода с целью поддержки SaO₂ выше 92%. Высокие концентрации кислорода можно безопасно назначать при неосложненной пневмонии. [ ] Пациенты с дыхательной недостаточностью, несмотря на соответствующую кислородную терапию, требуют проведения немедленных мероприятий, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей и возможную интубацию больного. Оксигенотерапию пациентам с ХОБЛ, которая осложняется дыхательной недостаточностью, следует корригировать путем повторного измерения содержания газов в артериальной крови.[105]

Пациентов необходимо оценивать на предмет обезвоживания. При необходимости следует вводить жидкости внутривенно согласно локальным протоколам, а также обеспечивать нутритивную поддержку при длительном заболевании.

Температура, частота дыхания, пульс, артериальное давление и психическое состояние следует контролировать и регистрировать на начальном этапе два раза в сутки, и чаще у больных с тяжелой пневмонией, а также у тех, кто нуждается в регулярной кислородной терапии. Регулярно проверяйте уровни С-реактивного белка (СРБ), поскольку они являются чувствительным маркером прогрессирования пневмонии. Выполните повторную рентгенографию органов грудной клетки у пациентов, у которых нет удовлетворительного прогресса. Контрольная визуализация органов грудной клетки не рекомендована, если симптомы разрешаются в течение 5–7 дней.[19]

в отделении интенсивной терапии (тяжелое течение)

1-я линия – внутривенная комбинированная антибиотикотерапии

Back

Пациентов с гипотензией, которым требуется терапия вазопрессорами, или с дыхательной недостаточностью, которым требуется ИВЛ, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии (ОИТ). У пациентов, которым не требуется терапия вазопрессорами или ИВЛ, используйте критерии Американского торакального общества (ATS)/Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA) для выявления тяжелой НГП (смотрите раздел «Диагностические критерии»), а также клиническое оценивание для определения необходимости в более интенсивном лечении.[19][90] Пациентов с тяжелой НГП (которая определяется на основании одного основного критерия или трех и более дополнительных критериев) следует госпитализировать в ОИТ.[19]

Начинать антибиотикотерапию следует незамедлительно, поскольку задержка приема связана с повышенным риском смерти.[114]

Рекомендованы эмпирические внутривенные антибиотики: комбинированная терапия бета-лактамным антибиотиком (например, ампициллином/сульбактамом, цефотаксимом, цефтриаксоном, цефтаролином) плюс макролид (например, азитромицин, кларитромицин); или комбинированная терапия бета-лактамным антибиотиком плюс респираторный фторхинолон (например, левофлоксацином, моксифлоксацином). Существуют более убедительные доказательства в поддержку сочетания бета-лактамного антибиотика и макролида.[19] Несмотря на то, что ATS/IDSA рекомендует применять у таких пациентов кларитромицин, в США он существует только в пероральной форме, поэтому вряд ли будет полезен в этих условиях.

Первая линия терапии

ампициллин/сульбактам: 1,5 - 3 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

или

цефотаксим: 1-2 г внутривенно каждые 8 часов

или

цефтриаксон: 1-2 г внутривенно каждые 24 часа

или

цефтаролин: 600 мг внутривенно каждые 12 часов

-- И --

азитромицин: 500 мг внутривенно каждые 24 часа

Вторая линия терапии

ампициллин/сульбактам: 1,5 - 3 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

или

цефотаксим: 1-2 г внутривенно каждые 8 часов

или

цефтриаксон: 1-2 г внутривенно каждые 24 часа

или

цефтаролин: 600 мг внутривенно каждые 12 часов

-- И --

левофлоксацин: 750 мг внутривенно каждые 24 часа

или

моксифлоксацин: 400 мг внутривенно каждые 24 часа

Дополнительно – Спектр действия антибиотика включает MRSA

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Добавьте соответствующий дополнительный препарат для расширения спектра действия терапии и выполните бактериологическое исследование (или же полимеразную цепную реакцию выделений из носа), чтобы уменьшить интенсивность терапии или подтвердить необходимость в ее продолжении.[19]

Более длительный 7-дневный курс рекомендован пациентам с MRSA.[19]

Первая линия терапии

ИЛИ

линезолид: 600 мг внутривенно каждые 12 часов

Дополнительно – Спектр действия антибиотика включает Pseudomonas

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Добавьте соответствующий дополнительный препарат для расширения спектра действия терапии и выполните бактериологическое исследование, чтобы уменьшить интенсивность терапии или подтвердить необходимость в ее продолжении.[19]

Более длительный 7-дневный курс рекомендован пациентам с P. aeruginosa.[19]

Первая линия терапии

пиперациллин/тазобактам: 4,5 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

цефепим: 2 г внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

цефтазидим: 2 г внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

имипенем/циластатин: 500 мг внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

меропенем: 1 г внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

азтреонам: 2 г внутривенно каждые 8 часов

Дополнительно – Спектр действия антибиотика включает Enterobacteriaceae

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Дополнительно – действие против вируса гриппа

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Первая линия терапии

осельтамивир: 75 мг перорально два раза в день на протяжении 5 дней

Дополнительно – кортикостероиды

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Применение кортикостероидов у пациентов с тяжелой НГП уже давно является предметом для споров.

Согласно современным рекомендациям Американского торакального общества (ATS)/Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA), в целом не следует применять кортикостероиды у пациентов с нетяжелой или тяжелой НГП; впрочем, согласно руководству кампании Surviving Sepsis, их применение можно рассматривать у пациентов с рефрактерным септическим шоком, кроме того, их можно применять, если это целесообразно для лечения сопутствующих заболеваний (таких как ХОБЛ, бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания). Эта рекомендация основана на том факте, что данные, указывающие на преимущество у пациентов с нетяжелой НГП в отношении смертности или органной недостаточности, отсутствуют, и только ограниченные данные поддерживают их применение у пациентов с тяжелой НГП.[19]

плюс – симптоматическая терапия

Back

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности

Негоспитальная пневмония (не вызванная Covid-19)

Алгоритм лечения

амбулаторно

Первая линия терапии

Вторая линия терапии

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Первая линия терапии

стационарно

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Вторая линия терапии

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Войдите в учетную запись, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice