Videos
Анимационный показ постановки центрального венозного катетера
Постановка не туннельного центрального венозного катетера (ЦВК) в правую внутреннюю яремную вену под контролем УЗИ по Сельдингеру.
Необходимое оборудование
Ультразвуковой прибор со стерильным защитным чехлом для датчика и стерильным гелем
Запакованный набор для ЦВК, содержащий ЦВК, колпачки, проводник, направитель, лезвие скальпеля, иглу для катетеризации и шприц
Антисептик плюс тампоны для обработки кожи или расфасованные наборы для обработки кожи
Стерильные перчатки, стерильный халат и защита для глаз
Местный анестетик (например, 1% или 2% лидокаин), набранный в шприц, с иглами-проводниками 23-го калибра (синяя) и 25-го калибра (оранжевая)
Стерильная хирургическая пеленка с выделенным операционным полем или герметичная прозрачная пеленка
Дополнительные шприцы на 10 мл для промывания раствором гепарина натрия или 0,9% физиологическим раствором
Шовный материал и окклюзионная повязка
Контейнер для утилизации колюще-режущих отходов.
Важно учитывать габариты пациента, чтобы определить, как глубоко устанавливать центральный венозный катетер. Использование слишком длинного катетера может увеличить риск возникновения серьезных осложнений, таких как тампонада сердца, перфорация сердца и аритмии, например желудочковая тахикардия, вызванная раздражением эндокарда.[93] [94]
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
Инфекция в месте установки[95]
Анатомическая обструкция (тромбоз, анатомическое отклонение, стеноз)[95]
Синдром верхней полой вены.[96]
Относительные противопоказания:
Коагулопатия: общепринятым условием перед постановкой ЦВК является количество тромбоцитов выше 50 x 109/л и международное нормализованное соотношение ниже 1,5[97]
Системная инфекция
Наличие электрокардиостимулятора или других установленных катетеров в месте постановки[95]
Устройство для механической поддержки правого желудочка
Пневмоторакс/гемоторакс на стороне установки.[95]
Показания
Контроль центрального венозного давления
Плохой периферический венозный доступ или необходимость в повторных флеботомиях
Длительная внутривенная химиотерапия и/или полное парентеральное питание, или повторное назначение продуктов крови[98]
Для введения лекарственных препаратов, которые нельзя вводить через периферическую вену, например венозные склерозирующие средства
Для множественных, непрерывных или несовместимых инфузий.
Осложнения
Техническая неудача или неисправность оборудования: повторная попытка с привлечением помощи, возможно на альтернативном месте
Кровотечение и образование гематомы: для остановки кровотечения следует , особенно, если произошла случайная пункция артерии
Катетеризация артерии: удалить иглу/проводник/катетер, как только это было определено, и придавить место прокола для остановки кровотечения и уменьшения образования гематомы
Неправильное положение катетера: краниальное или экстравенозное. Удалить катетер, как только это было определено. Если катетер находится в правом желудочке, оттянуть его на 5 или более см и повторить рентгенограмму грудной клетки
Венозная воздушная эмболия: минимизировать риск всасывания воздуха через вену (из-за отрицательного внутригрудного давления), наклонив голову вниз и выполняя манипуляцию осторожно
Венозный тромбоз: более высокий риск при подключичном или бедренном катетере
Нарушения ритма сердца: удаление проволочного проводника или катетера должно прекратить аритмии, вызванные раздражением желудочков; в течение всей процедуры пациентам следует выполнять кардиомониторинг[95]
Тампонада сердца: может потребоваться перикардиоцентез или хирургическое вмешательство
Рассечение сонной артерии: немедленно вызвать сосудистых хирургов
Утеря проволочного проводника: потребуется поиск с участием интервенционного радиолога или сосудистых хирургов; всегда держите проволочный проводник одной рукой, чтобы избежать утери в вене пациента
ЦВК-связанный сепсис: тяжелый и потенциально предотвратимый; строго соблюдайте стерильность процедуры и локальные протоколы по инфекционному контролю[99]
Повреждение легких: гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс; этого не должно произойти при правильной постановке центральной линии во внутреннюю яремную вену (если не выбран очень низкий доступ в области шеи).
Последующий уход
После постановки ЦВК важно подтвердить правильность положения катетера перед непосредственным использованием линии по назначению. Это важно, потому что при неправильном положении увеличивается риск тампонады сердца и тромбоза.[95] Оптимальное положение конца ЦВК является предметом дискуссии, поскольку ни одно положение не является абсолютно безопасным.[95] [100]
Положение конца в верхушке правого предсердия (внутрисердечное размещение) несет в себе риск тампонады сердца - его следует избегать,[100] хотя высокое и низкое положение в верхней полой вене (ВПВ) также не без риска: например, риска возникновения тромбоза.[100] При правильной постановке ЦВК во внутреннюю яремную вену считается допустимым стремиться расположить конец катетера ниже - в ВПВ, хотя это отнюдь не является общепринятым.[100] [101] Больным с дополнительными факторами риска тромбоза, например, больным раком, может потребоваться другое (например, более низкое) расположение ЦВК. На практике такое решение принимается только с заведующим.[102]
Определите, правильно ли установлен ЦВК с помощью рентгенограммы грудной клетки, выполненной стоя. Рентгенограмма грудной клетки обязательна после установления ЦВК – как для подтверждения расположения конца катетера, так и для проверки наличия осложнений, таких как пневмоторакс и гемоторакс. Альтернативные методы подтверждения положения включают рентгеноскопию, трансторакальную эхокардиографию или непрерывную электрокардиографию.[99]
На рентгенограмме органов грудной клетки катетер должен проходить прямо вниз по правой стороне шеи, продолжаться книзу по правой части средостения, таким образом, чтобы конец находился приблизительно на уровне бифуркации трахеи. Бифуркация трахеи - это радиологический ориентир, ниже которого конец катетера может находиться ниже переходной складки перикарда, то есть в самом перикарде.[102]
Таким образом, конец катетера в идеале должен располагаться на уровне или выше бифуркации трахеи.[95] Если катетер находится слишком далеко, швы/фиксаторы можно удалить и слегка подтянуть катетер назад перед повторным пришиванием/фиксацией. Важно повторить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения расположения. Однако, если катетер находится слишком высоко (то есть, не достаточно глубоко) не рекомендуется продвигать катетер далее, поскольку существует риск занесения бактерий в кровоток. При необходимости следует установить новый катетер.
Убедитесь, что пациент и место введения катетера регулярно осматриваются на предмет признаков осложнений.[99] Если в ближайшие дни возникнут признаки ЦВК-связанного сепсиса, следует принять немедленные меры в соответствии с локальным протоколом - удалить катетер, выполнить бактериологическое исследование и назначить антибиотикотерапию.
Если ЦВК будет использоваться для измерения центрального венозного давления, катетер следует правильно присоединить к датчику и правильно откалибровать для получения точных результатов.