Abordagem

A meningite bacteriana pode ser fatal dentro de poucas horas. Pacientes com suspeita de meningite bacteriana aguda devem ser rapidamente hospitalizados e avaliados para determinar a segurança clínica da realização de punção lombar (PL).

Os antimicrobianos devem ser administrados de maneiraimediata. Se a PL for adiada por causa da necessidade de tomografia computadorizada, o tratamento com antibióticos deverá ser iniciado antes do exame e após a obtenção das amostras de sangue para cultura. O protelamento dos antibióticos está fortemente associado a um mau desfecho e à morte.[59][97][98]​​ Um estudo de coorte multinacional e retrospectivo mostrou que esperar mais de 2 horas para administrar antibióticos aumentou significativamente a mortalidade em pacientes com meningite bacteriana adquirida na comunidade.[99]​ Quando o organismo específico for identificado e os resultados de sensibilidade forem conhecidos, o tratamento pode ser modificado conforme necessário.

As recomendações a seguir são para a meningite adquirida na comunidade. As recomendações para o tratamento da meningite associada aos cuidados de saúde estão além do escopo deste tópico, e diretrizes estão disponíveis em outros lugares.[100] Consulte Doença meningocócica.

Suspeita de meningite bacteriana

A terapia antibacteriana empírica parenteral de amplo espectro deve ser administrada o quanto antes para suspeita de meningite bacteriana (de preferência depois de realizada a PL).[9][99]​​[100]​​[101]​​[102]​​​ Em alguns países, recomenda-se a administração de antibióticos (por exemplo, benzilpenicilina intramuscular, cefotaxima ou ceftriaxona) na atenção primária se a transferência para o hospital apresentar possibilidade de ser adiada.​[57]​ No entanto, as evidências para essa abordagem estão equivocadas.[103]

A escolha do antibiótico empírico depende da idade do paciente e das condições que possivelmente predispuseram o paciente à meningite.[6][27]​​​ O esquema escolhido deve ser amplo o suficiente para cobrir os organismos potenciais da faixa etária afetada, levando em consideração as taxas de suscetibilidade regionais.[59] De modo geral, os patógenos mais comuns que causam meningite bacteriana em adultos e crianças são a Neisseria meningitidis e o Streptococcus pneumoniae.[26][27]​ Os patógenos mais comuns que causam meningite bacteriana em neonatos são Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B), Escherichia coli e Listeria monocytogenes.[27]

A maioria dos esquemas terapêuticos empíricos inclui uma cefalosporina de terceira geração associada a vancomicina. A ampicilina é adicionada em situações em que a Listeria monocytogenes pode ser um patógeno (por exemplo, idade >50 anos, imunocomprometidos e neonatos).[1] Sulfametoxazol/trimetoprima é uma alternativa à ampicilina (exceto neonatos) em pacientes com Listeria.[27][104]

A seguir, apresentamos uma proposta de estratégia de tratamento com base na idade e em fatores predisponentes específicos.[1][27]​​[59][101]​

  • Imunocompetente com idade ≤1 mês: ampicilina associada a cefotaxima. Se uma cefotaxima não puder ser administrada (por exemplo, pacientes com alergia), um esquema alternativo é ampicilina associada a um aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina).

  • Imunocompetente com idade >1 mês e <50 anos: ceftriaxona ou cefotaxima associada a vancomicina. Se uma cefalosporina não puder ser administrada (por exemplo, pacientes com alergia), um carbapenêmico (por exemplo, meropeném) associado a vancomicina pode ser considerado.

  • Idade ≥50 anos ou imunocomprometidos (qualquer idade): ampicilina associada a ceftriaxona ou cefotaxima associada a vancomicina. Se não for possível administrar ampicilina (por exemplo, em pacientes com alergia), sulfametoxazol/trimetoprima pode ser considerado uma alternativa no lugar da ampicilina (excluindo neonatos, nos quais deve-se procurar aconselhamento especializado).

Corticosteroide adjuvante

A recomendação geral é que a dexametasona seja administrada a todos os pacientes com mais de 6 semanas de vida que apresentem características clínicas de meningite bacteriana.[6][64]​​​[101]​[105][106]

A dexametasona reduz a inflamação no líquido cefalorraquidiano (LCR), que é amplificada por antibióticos bacteriolíticos. O momento de início dos corticoides varia. Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America recomenda que a dexametasona seja iniciada imediatamente antes da, ou em conjunto com, primeira dose de antibióticos e mantida por 2 a 4 dias ou até que o organismo específico seja identificado.[6]​​[104]​​​​​​ As diretrizes europeias e do Reino Unido recomendam iniciar o tratamento com dexametasona pouco antes ou em conjunto com os antibióticos, ou dentro de 4 a 12 horas se já tiver sido iniciado.[64][104]​​

Uma vez isolado o organismo causador, o uso de dexametasona deve ser revisto; as diretrizes recomendam que ela seja mantida somente para meningite bacteriana causada por pneumococo ou Haemophilus influenzae do tipo B (Hib), pois eles apresentam as evidências mais fortes de benefício.[27][104]​​​​[107]

As evidências sugerem que dexametasona em altas doses traz benefícios em relação a redução da mortalidade e da deficiência auditiva em adultos com meningite bacteriana.[107]​ Um estudo observacional de 1391 adultos com meningite bacteriana adquirida na comunidade também mostrou que a proporção de pacientes com desfechos desfavoráveis foi menor em indivíduos tratados com dexametasona adjuvante, em pacientes com meningite não pneumocócica e não associada a Haemophilus (com exceção de Listeria).[108]

Em crianças, os estudos demonstraram que os corticosteroides provavelmente reduzem a perda auditiva grave em pacientes com meningite por Hib, mas não necessariamente em crianças com meningite devido a espécies diferentes de Haemophilus.[109]​ Em uma metanálise de estudos clínicos publicados entre 1988 e 1996, a dexametasona adjuvante teve seu benefício confirmado na meningite por Hib e, se iniciada com ou antes da terapêutica antimicrobiana, sugeriu benefício para meningite pneumocócica em crianças.[110]

Uma grande metanálise mais recente descobriu que a administração de corticosteroides em baixas doses é benéfica em crianças na redução da perda auditiva e das sequelas neurológicas, bem como na redução do número médio de dias antes da resolução da febre.[111] Há evidências de baixa qualidade que sugerem que a dexametasona pode reduzir a morte e a perda auditiva em neonatos com meningite bacteriana.[112] Atualmente, no entanto, os corticosteroides não são recomendados em neonatos.[59]

A dexametasona geralmente não deve ser suspensa em pacientes imunocomprometidos. Em estudos nos quais foi administrada a pacientes com meningite bacteriana, incluindo aqueles com Listeria, a mortalidade tendeu a ser menor naqueles em terapia adjuvante com dexametasona em comparação àqueles sem terapia com dexametasona.[104][106]​​

O uso de dexametasona adjuvante na meningite por Listeria é controverso. Em um estudo prospectivo francês de coorte com pacientes com neurolisteriose, o uso de corticosteroides foi associado ao aumento da mortalidade, enquanto um estudo prospectivo holandês mostrou uma redução na mortalidade; até que mais estudos sejam realizados, seu uso não é recomendado.[27][113][114]​​

Terapia de suporte

O principal objetivo da terapia de suporte é restaurar e manter as funções respiratória, cardíaca e neurológica normais. As infecções meningocócicas podem evoluir com rapidez, e a deterioração clínica pode continuar mesmo com a administração imediata da terapêutica antimicrobiana.

A avaliação inicial deve seguir os princípios do suporte avançado de vida em adultos e em pediatria, avaliando-se as condições das vias aéreas, da respiração e da circulação e estabelecendo-se acesso intravenoso seguro por meio de cateteres de grosso calibre para a administração de líquidos.[115][116]

Os pacientes em choque (a frequência cardíaca pode estar persistentemente elevada, a pele mosqueada, os membros frios devido ao aumento da resistência vascular sistêmica, o tempo de enchimento capilar prolongado e o débito urinário diminuído) ou com dificuldade respiratória devem receber suporte respiratório adequado. Isso pode incluir oxigênio suplementar ou intubação e ventilação mecânica para pacientes com dificuldade respiratória grave, alteração do nível de consciência ou evidências de aumento da pressão intracraniana.[117][118]

A oxigenação adequada, a prevenção da hipoglicemia e da hiponatremia, a terapia anticonvulsivante, se necessária, para o controle precoce das convulsões, e as medidas para diminuir a pressão intracraniana e prevenir flutuações do fluxo sanguíneo cerebral são importantes no tratamento de pacientes com meningite bacteriana.[9][64][117][118]​ Vasopressores devem ser administrados a pacientes com hipotensão ou má perfusão que não responderem prontamente à ressuscitação fluídica.[117][118]​ Consulte um especialista para obter orientação sobre os esquemas de vasopressores/inotrópicos adequados. Se o paciente estiver hipovolêmico ou em choque (estado de diminuição na oxigenação de órgãos-alvo causada por um desequilíbrio entre o fornecimento de oxigênio para os tecidos e a demanda, resultando em deficit de oxigênio), deve-se administrar fluidoterapia intravenosa adicional. Uma revisão sistemática não revelou evidências suficientes para orientar a prática sobre se a manutenção ou os esquemas de administração de fluidos limitados devem ser usados.[119] No entanto, os fluidos devem ser administrados com cautela em pacientes com evidência de hipertensão intracraniana, disfunção miocárdica ou síndrome do desconforto respiratório agudo.​

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Caso confirmado de meningite bacteriana

Após a confirmação do diagnóstico (geralmente entre 12-48 horas após a internação), a terapêutica antibacteriana pode ser modificada de acordo com o organismo causador e suas sensibilidades.[9][27]

Normalmente, a duração do tratamento antibacteriano depende da idade do paciente, da gravidade da infecção e da resposta à terapia inicial. Uma metanálise recente que analisou tratamentos mais curtos (até 7 dias) versus mais longos (10 dias ou o dobro do período curto) em crianças não encontrou diferenças em relação à falha do tratamento, recidiva, mortalidade, complicações neurológicas e/ou deficiência auditiva na alta e no acompanhamento.[134]

Terapias de suporte, como a reposição de fluidos, devem ser mantidas.

S pneumoniae (duração da terapia 10-14 dias)[27]

  • Sensível à penicilina (concentração inibitória mínima [CIM] ≤0.06 micrograma/mL): ampicilina ou benzilpenicilina. As alternativas incluem uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona). Sensibilidade intermediária à penicilina (CIM = ≥0.12 micrograma/mL) ou sensibilidade intermediária à ceftriaxona (CIM <1 micrograma/mL): cefotaxima ou ceftriaxona. As alternativas incluem um carbapenêmico (por exemplo, meropeném) ou uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima). Resistente à penicilina (CIM ≥2.0 microgramas/mL) ou resistente à cefalosporina (CIM ≥1.0 micrograma/mL): vancomicina associada a ceftriaxona ou cefotaxima. As alternativas incluem vancomicina associada a uma fluoroquinolona.​​​​​[27][104]​​​​​​[135]

H influenzae (duração da terapia 7-10 dias)[27]

  • Betalactamase negativa: ampicilina. As alternativas incluem uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (por exemplo, ceftriaxona, cefepima) ou uma fluoroquinolona.

  • Betalactamase positiva: ceftriaxona ou cefotaxima. As alternativas incluem uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima) ou uma fluoroquinolona.

Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B) (duração da terapia 14-21 dias)[27]

  • Ampicilina ou benzilpenicilina. As alternativas incluem uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona, cefotaxima) ou vancomicina.

Escherichia coli e outras Enterobacteriaceae Gram-negativas (duração da terapia 21-28 dias)[27][104]

  • Ceftriaxona ou cefotaxima. As alternativas incluem aztreonam, uma fluoroquinolona, sulfametoxazol/trimetoprima, meropeném ou ampicilina.

Listeria monocytogenes (duração da terapia 21-28 dias)[27][104]

  • Ampicilina ou benzilpenicilina associada a gentamicina. As alternativas incluem sulfametoxazol/trimetoprima.

Staphylococcus aureus (a duração da terapia depende da idade do paciente, da gravidade da infecção e da resposta ao tratamento inicial)[27][104]

  • Suscetível à meticilina: nafcilina ou oxacilina. As alternativas incluem vancomicina, linezolida ou daptomicina. Resistente à meticilina: vancomicina. As alternativas incluem sulfametoxazol/trimetoprima, linezolida ou daptomicina.

Staphylococcus epidermidis (a duração da terapia depende da idade do paciente, da gravidade da infecção e da resposta ao tratamento inicial)[104][136]

  • Vancomicina. As alternativas incluem linezolida.

Pseudomonas aeruginosa (duração da terapia 21 dias)[104][137][138]

  • Ceftazidima. As alternativas incluem meropeném.

Espécies de enterococos (duração da terapia 21 dias)[100][104][139][140]

  • Ampicilina associada a gentamicina. As alternativas incluem vancomicina associada a gentamicina (se resistente à ampicilina) ou linezolida (se resistente à ampicilina e à vancomicina).

Espécies de Acinetobacter (duração da terapia 21 dias)[141]

  • Meropeném com ou sem gentamicina. Um esquema alternativo (em casos de resistência) inclui polimixina B intraventricular (administrada por via intratecal) associada a um aminoglicosídeo com ou sem rifampicina.

N meningitidis (duração da terapia 7 dias)[27][59]​​[104]​

  • Sensível à penicilina (CIM <0.1 micrograma/mL): ampicilina ou benzilpenicilina. As alternativas incluem uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona). Sensibilidade intermediária à penicilina (CIM = de 0.1 a 1.0 microgramas/mL): ceftriaxona ou cefotaxima. As alternativas incluem uma fluoroquinolona ou meropeném.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[142]

  • Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

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