Abordagem
Os sinais e sintomas da meningite bacteriana dependem da idade do paciente. Particularmente em crianças, os sinais e sintomas iniciais de meningite podem ser inespecíficos e similares aos de outras doenças comuns e menos graves. Os bebês podem apresentar sinais muito inespecíficos, como taquipneia, fontanela abaulada, irritabilidade ou arqueamento das costas.[53][54][55]
Mesmo quando o diagnóstico de meningite bacteriana parece improvável no momento da apresentação, as informações fornecidas aos pacientes, pais ou cuidadores devem incluir:[56][57][58]
Uma instrução específica para procurar orientações adicionais se os sintomas de alerta aparecerem ou se houver agravamento na condição do paciente
Uma indicação de quando e como ter acesso a cuidados adicionais ("rede de segurança").
Pode ser impossível diferenciar clinicamente a meningite viral da meningite bacteriana. O diagnóstico é confirmado por meio de exames e reação em cadeia da polimerase (PCR), cultura do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtida por punção lombar (PL) ou hemocultura (se a PL não puder ser obtida de forma clinicamente segura).
História
Sintomas clássicos de meningite em crianças e adultos incluem febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca, fotofobia, estado mental alterado, vômitos e convulsões.[1][9] A tríade clássica composta por febre, rigidez de nuca e estado mental alterado ocorre em apenas 41% a 51% dos pacientes.[59] No entanto, em um estudo, 95% apresentaram pelo menos dois dos quatro sintomas de cefaleia, febre, rigidez de nuca e estado mental alterado.[43] Crianças têm convulsões com mais frequência quando infectadas por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b (Hib) que por meningite meningocócica.[1]
Manifestações clínicas atípicas tendem a ocorrer em pacientes muito jovens, idosos ou imunocomprometidos. Em lactentes, os sinais e sintomas podem ser inespecíficos, incluindo febre, hipotermia, irritabilidade, choro em tom agudo, letargia, baixa aceitação alimentar, convulsões, apneia ou fontanela abaulada.[53] Frequentemente, em pacientes idosos (com idade >65 anos), o único sinal presente de meningite é confusão ou estado mental alterado.[1] Deficits neurológicos focais, inclusive afasia, hemiparesia ou paralisia do nervo craniano, podem estar presentes em adultos com meningite bacteriana adquirida na comunidade.[60]
Se houve progressão da doença, o paciente pode apresentar sinais de sepse, como diminuição da perfusão periférica, taquipneia ou erupção petequial ou purpúrica de evolução rápida.[7][61] O diagnóstico tardio da meningite bacteriana está associado a uma maior mortalidade.[62]
Deve ser obtida uma história minuciosa para descartar possíveis infecções virais, como enteroviroses (por exemplo, no caso de relato de outras crianças ou familiares doentes) ou infecção pelo vírus do herpes (por exemplo, presença de feridas nos lábios ou lesões genitais). Deve-se definir a história de imunização contra H influenzae tipo b, S pneumoniae e Neisseria meningitidis.
Exame
Após avaliação dos sinais vitais e do estado mental do paciente, deve-se avaliar os seguintes itens:
Rigidez de nuca
A rigidez cervical resistente a flexão cervical passiva é um sinal clássico de meningite. Está presente em 83% dos adultos com meningite bacteriana, mas pode estar presente em apenas 30% das crianças.[43][59][63]
Erupção cutânea
Erupções cutâneas petequiais ou purpúreas estão muitas vezes associadas à meningite meningocócica, mas também podem ocorrer na meningite pneumocócica.[43]
Embora apenas alguns poucos pacientes com febre e erupção cutânea petequial acabarão apresentando infecções meningocócicas, esses achados sugerem a necessidade de investigações para descartar o diagnóstico de meningococcemia e iniciar tratamento antibacteriano empírico, a menos que haja a probabilidade de um diagnóstico alternativo.
Papiledema, fontanela abaulada em lactentes
A presença desses dois sinais indica aumento da pressão intracraniana.
Evidências de fonte primária de infecção
O paciente também pode apresentar sinusite, pneumonia, mastoidite ou otite média, o que sugere meningite pneumocócica.
Paralisia do nervo craniano (III, IV, VI)
A presença dessa condição é sugerida pela ocorrência de alteração no movimento ocular e está provavelmente relacionada a um aumento da pressão intracraniana.
Os nervos cranianos VII e VIII também podem estar envolvidos e danificados devido ao aumento da pressão intracraniana e inflamação. Esse dano pode acarretar paralisia facial, problemas de equilíbrio e deficiência auditiva.
Sinais de Kernig e de Brudzinski
Sinais positivos são indicadores de meningite frequentemente em crianças mais velhas e adultos, mas podem estar ausentes em até 50% dos adultos.[1]
Sinal de Kernig: com o paciente posicionado em decúbito dorsal e com a coxa flexionada em um ângulo reto de 90°, o médico solicita que o paciente tente esticar ou estender a perna contra uma resistência.
Sinais de Brudzinski: flexão do pescoço causa flexão involuntária dos joelhos e quadris, ou flexão passiva de uma perna causa flexão contralateral na perna oposta.
Investigações
PL e análise do LCR
Uma PL para obter LCR é a investigação mais importante quando há suspeita de diagnóstico de meningite bacteriana; no entanto, se a PL for adiada (por exemplo, devido à espera de exames de imagem), isso não deve atrasar o início dos antibióticos.[59] São necessários pelo menos 15 mL de LCR para investigações.[64] Na meningite bacteriana, a pressão do LCR geralmente está elevada (>20 cm H₂O).
A contagem de leucócitos no LCR está elevada (geralmente >1×10⁹/L [>1000 células/microlitro]), mais de 90% dos quais são leucócitos polimorfonucleares. No entanto, nos neonatos a contagem de leucócitos no LCR pode estar normal.[65]
Observa-se uma diminuição no nível de glicose no LCR em comparação com o valor sérico, e um aumento no nível de proteína, o que indica crescimento bacteriano acelerado e ruptura da barreira hematoencefálica. Em pacientes não tratados, a coloração de Gram e a cultura bacteriana do LCR são geralmente positivas para o organismo causador. A cultura bacteriana do LCR é positiva em 80% dos casos.[43] No entanto, o rendimento diagnóstico pode ser muito menor em pacientes que receberam antibióticos antes da obtenção das culturas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bactérias da espécies de Streptococcus com coloração de GramCDC Public Health Image Library [Citation ends].
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animadaComo realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
O antígeno polissacarídeo dos sorogrupos A, B, C, Y e W-135 pode ser detectado pelo teste de aglutinação em látex em 22% a 93% dos pacientes com meningite meningocócica.[4] O antígeno pode permanecer no LCR por vários dias, o que torna esse teste útil em pacientes tratados com antibióticos antes da obtenção de amostras para diagnóstico, e no diagnóstico presuntivo rápido de infecção meningocócica. Os polissacarídeos do sorogrupo B da N meningitidis e o sorotipo K1 da Escherichia coli reagem de forma cruzada, portanto os resultados do teste devem ser interpretados com cautela em neonatos. Um teste rápido de antígeno pneumocócico no LCR demonstrou 99% de sensibilidade e 99% de especificidade para descartar ou confirmar meningite pneumocócica em países de baixa renda.[72] Não se recomenda realizar testes de detecção de antígenos em outros fluidos corporais além do LCR, incluindo soro e urina, devido à sua baixa sensibilidade e especificidade.
Deve-se considerar a realização de uma tomografia computadorizada (TC) do crânio antes da PL na presença de deficit neurológico focal, ocorrência de novo episódio de convulsões, papiledema, nível alterado de consciência ou imunocomprometimento, a fim de excluir a presença de abscesso cerebral ou edema cerebral generalizado.[59]
reação em cadeia da polimerase
A amplificação do ácido desoxirribonucleico (DNA) das bactérias presentes nas amostras de sangue e LCR por proteína C-reativa é mais sensível e específica que as técnicas microbiológicas tradicionais. Esse exame é especialmente útil para distinguir a meningite bacteriana da meningite viral; resultados falsos-negativos são incomuns (cerca de 5% dos casos).[4] Ele também pode ajudar no diagnóstico da meningite bacteriana em pacientes que haviam sido tratados anteriormente com antibióticos.[73]
O ensaio da reação em cadeia da polimerase em tempo real pode identificar o sorogrupo (N meningitidis) ou sorotipo (H influenzae) específico a partir de isolados clínicos (normalmente sangue ou LCR).[74]
A reação em cadeia da polimerase multiplex tem a capacidade de amplificar mais de uma sequência alvo por vez, sendo assim capaz de detectar agentes virais, bacterianos e/ou outros agentes infecciosos em um tubo de reação.[75] Com alta sensibilidade e alta especificidade para identificar bactérias, especialmente S pneumoniae, a reação em cadeia da polimerase multiplex pode ser usada para rastrear rapidamente múltiplos patógenos causadores em uma única reação.[76][77][78]
Análise de sangue
Exames de sangue iniciais: incluem hemograma completo, eletrólitos, cálcio, magnésio, fosfato e coagulação.
Hemocultura: realizada em todos os pacientes, preferencialmente antes da administração de antibióticos. No entanto, a coleta de sangue para cultura não deve protelar a administração de antibióticos. Assim como a cultura do LCR, o resultado pode ser influenciado pela terapêutica antimicrobiana prévia. Por exemplo, em uma revisão retrospectiva, as hemoculturas foram positivas em, aproximadamente, 50% dos pacientes não tratados com doença meningocócica, mas em apenas 5% dos pacientes que receberam antibiótico antes da internação.[79]
Proteína C-reativa sérica: este valor tende a ser elevado em pacientes com meningite bacteriana. Em pacientes nos quais a coloração de Gram do LCR for negativa e o diagnóstico diferencial estiver entre meningite bacteriana e meningite viral, uma concentração normal de proteína C-reativa sérica descarta o diagnóstico de meningite bacteriana com aproximadamente 99% de certeza.[80][81]
Procalcitonina sérica: esse indicador apresenta sensibilidade e especificidade acima de 90% quando utilizado para distinguir a meningite bacteriana da meningite viral.[82][83][84]
Exames por imagem
Deve-se considerar a realização de uma TC do crânio antes da PL na presença de deficit neurológico focal, ocorrência de novo episódio de convulsões, papiledema, nível alterado de consciência ou imunocomprometimento, a fim de excluir a presença de abscesso cerebral ou edema cerebral generalizado.[59]
Imagens do crânio por ressonância nuclear magnética podem ser utilizadas para identificar condições subjacentes e complicações associadas à meningite. Infarto encefálico, edema cerebral e hidrocefalia são achados comuns, especialmente na meningite pneumocócica.[85] Esse tipo de exame de imagem deve ser utilizado se houver sinais neurológicos focais.
O Doppler transcraniano pode ser considerado se houver preocupações com vasculopatia associada à meningite bacteriana. A estenose arterial intracraniana da artéria cerebral média é o achado de neuroimagem mais comum na meningite aguda com vasculopatia.[86]
Novas investigações
Proteína ligante de heparina (PLH)
Uma revisão sistemática e metanálise mostrou que a PLH é um possível biomarcador rápido para infecções bacterianas. Nos estudos, a PLH mostrou alta precisão diagnóstica de infecções bacterianas, incluindo infecção do trato urinário e meningite. Entretanto, mais estudos são necessários para determinar seu valor prognóstico e se ela pode orientar a antibioticoterapia.[87]
Testes rápidos de antígeno no LCR
Uma grande revisão sistêmica e metanálise analisou o uso de testes rápidos de antígeno no LCR para triagem e diagnóstico de meningite pneumocócica. Os estudos descobriram que os testes rápidos de antígeno têm sensibilidade e especificidade de 99.5% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 92.4% a 100%) e 98.2% (IC de 95%: 96.9% a 98.9%), respectivamente. A conclusão foi que testes rápidos de antígeno no LCR seriam úteis na triagem de meningite pneumocócica, embora estudos adicionais sejam necessários para investigar a precisão para se descartar meningite pneumocócica com base nos resultados desses testes.[88]
Sequenciamento metagenômico de nova geração (mNGS)
O mNGS é uma técnica diagnóstica que sequencia todo o DNA e RNA em uma amostra para identificar micróbios. Uma revisão sistemática e metanálise mostraram que, em casos de meningoencefalite bacteriana inexplicada, o mNGS de amostras de LCR ofereceu uma vantagem sobre os métodos convencionais, especialmente em casos complexos quando um patógeno raro está implicado ou o paciente está tomando antibióticos.[89]
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
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