Enfoque

Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia, véase nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".

Una vez establecido el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), el paso siguiente es determinar si el paciente necesita o no seguimiento ambulatorio, ingreso hospitalario, o bien ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). La investigación microbiana así como la terapia antimicrobiana dependerán del lugar de atención. Las decisiones sobre el lugar de atención médica pueden variar ampliamente entre distintos hospitales y los lugares de práctica clínica y pueden estar basados en consideraciones distintas a la gravedad.

Selección y manejo de pacientes ambulatorios

Se debe utilizar una regla de predicción clínica validada para el pronóstico, preferiblemente la escala de Pneumonia Severity Index (PSI) más que el CURB-65, además del juicio clínico para determinar si el paciente debe ser tratado como un paciente externo. En los Estados Unidos se prefiere la PSI a la CURB-65, ya que la PSI identifica una mayor proporción de pacientes como de bajo riesgo y presenta un mayor poder discriminatorio para predecir la mortalidad.[18]

Se recomienda el tratamiento ambulatorio para los siguientes pacientes:[80][81]

Es necesario tener en cuenta las limitaciones de las puntuaciones de gravedad, además de otros factores al evaluar la idoneidad de un paciente para el tratamiento ambulatorio (p. ej., las contraindicaciones de la terapia ambulatoria, como la incapacidad para mantener la ingesta oral, los antecedentes de abuso de sustancias, las enfermedades comórbidas graves, el deterioro cognitivo y el deterioro del estado funcional, o la disponibilidad de recursos de apoyo para pacientes ambulatorios).

Aconseje a los pacientes que no fumen, que descansen y que se mantengan bien hidratados. También aconséjeles que reporten cualquier síntoma de dolor en el pecho, falta de aliento severa o creciente, o letargo.

Se debe reevaluar a los pacientes a las 48 horas. Los síntomas deben mejorar dentro de este tiempo con el tratamiento adecuado. Se debe considerar el ingreso hospitalario en pacientes que no logran mejorar en 48 horas. Aproximadamente el 10% de los pacientes ambulatorios no responden a la antibioticoterapia y requieren el ingreso hospitalario.[90]

Se debe realizar una nueva exploración después de 10-14 días si la respuesta del paciente a la terapia es satisfactoria. No se recomiendan las imágenes torácicas de seguimiento de rutina si los síntomas se resuelven en un plazo de 5 a 7 días.[18]

Los pacientes ambulatorios que se recuperan sin hospitalización pueden retomar sus actividades normales más rápido que los pacientes hospitalizados. La hospitalización aumenta el riesgo de infección por bacterias más virulentas o resistentes a los antibióticos.[91]

Tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes ambulatorios

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan las siguientes opciones de tratamiento empírico oral para pacientes ambulatorios:[18]

  • Pacientes sanos sin comorbilidades o sin factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los medicamentos:

    • Amoxicilina

    • Doxiciclina

    • Un macrólido (p. ej., azitromicina o claritromicina).

    • Se debe usar un macrólido solo en áreas con resistencia neumocócica a los macrólidos <25% y siempre y cuando existan contraindicaciones para terapias alternativas.

  • Pacientes con comorbilidades (p.ej. enfermedad crónica de corazón, pulmón, hígado o riñón; diabetes mellitus; abuso de alcohol; neoplasia maligna; asplenia):

    • Tratamiento combinado con amoxicilina/clavulanato o una cefalosporina (p. ej., cefpodoxima, cefuroxima) más un macrólido o doxiciclina.

    • Monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina).

Se requieren regímenes antibióticos de espectro más amplio en pacientes con comorbilidades, ya que muchos de estos pacientes presentan factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos (p. ej., aislamiento respiratorio previo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SARM] o Pseudomonas aeruginosa, ingreso hospitalario reciente y administración de antibióticos parenterales en los últimos 90 días), y son más vulnerables a los malos resultados si el régimen empírico es inadecuado.[18]

La elección del antibiótico requiere un análisis del riesgo frente al beneficio para cada paciente, sopesando los datos epidemiológicos locales, los factores de riesgo y las comorbilidades específicas del paciente, las contraindicaciones y los posibles efectos adversos (p. ej., arritmias cardíacas con macrólidos; enfermedades vasculares, efectos adversos musculoesqueléticos/neurológicos con fluoroquinolonas). A pesar de las inquietudes relativas a la seguridad asociadas con las fluoroquinolonas (ver abajo), el panel de ATS/IDSA cree que el uso de fluoroquinolona está justificado en adultos que presentan NAC y comorbilidades y que son tratados en el ámbito ambulatorio.[18]

Las guías de práctica clínica internacionales pueden variar; consulte las guías de práctica clínica locales para obtener orientación.

Factores de riesgo para la resistencia a los medicamentos

  • Los factores de riesgo para el S pneumoniae resistente a la penicilina incluyen el uso de un betalactámico en los 3 a 6 meses previos, ingreso hospitalario en los 3 meses previos, aspiración, episodios previos de neumonía en el último año, edad &lt;5 o &gt;65 años, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[92][93][94][95][96]

  • Los factores de riesgo de S pneumoniae resistente a macrólidos incluyen el uso de un macrólido en los 3 meses previos, edad &lt;5 o &gt;65 años, y hospitalización reciente.[92][93][94][95][96]

  • Los factores de riesgo de S pneumoniae resistente a fluoroquinolonas incluyen exposición previa a fluoroquinolonas, residencia en un hogar de ancianos, resistencia a la penicilina y EPOC.[92][93][94][95][96]

Ingreso hospitalario

Se debe usar una regla de predicción clínica validada para el pronóstico, preferiblemente PSI sobre CURB-65, además del juicio clínico para determinar si el paciente debe ser tratado como un paciente hospitalizado. En los Estados Unidos se prefiere la PSI a la CURB-65, ya que la PSI identifica una mayor proporción de pacientes como de bajo riesgo y presenta un mayor poder discriminatorio para predecir la mortalidad.[18]

Se recomienda el ingreso hospitalario en las siguientes situaciones:[80][81]

Se debe ingresar a la UCI a los pacientes con hipotensión que requieran tratamiento con vasopresores o con insuficiencia respiratoria y que requieran ventilación mecánica. En pacientes que no requieren tratamiento con vasopresores o ventilación mecánica, se deben utilizar los criterios ATS/IDSA para definir la NAC grave (ver la sección sobre criterios diagnósticos) y el juicio clínico para orientar sobre la necesidad de niveles más altos de intensidad de tratamiento. Se debe ingresar en la UCI a los pacientes con NAC grave (definida como dos criterios mayores o tres o más criterios menores).[18]

Se debe administrar la oxigenoterapia según sea necesario. Se debe monitorizar la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirada con el objetivo de mantener SaO₂ por encima del 92%. En la neumonía sin complicaciones pueden administrarse concentraciones elevadas de oxígeno de manera segura. [ Cochrane Clinical Answers logo ] La oxigenoterapia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) complicada por fracaso ventilatorio debe estar guiada con mediciones repetidas de gasometría arterial.[67] Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria a pesar de recibir una oxigenoterapia adecuada requieren manejo urgente de las vías respiratorias y posiblemente intubación.

Se debe evaluar a los pacientes para hipovolemia. Se debe realizar fluidoterapia intravenosa si es necesario de acuerdo con los protocolos locales, y proporcionar apoyo nutricional en caso de enfermedad prolongada.[67]

Se debe monitorizar la temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial, el estado mental, la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirado, al menos dos veces al día y con mayor frecuencia en pacientes con neumonía grave y en aquellos que requieren oxigenoterapia regular. Se debe monitorizar regularmente los niveles de la proteína C reactiva (PCR), ya que es un marcador sensible del avance de la neumonía. Se debe repetir la realización de radiografías de tórax en pacientes que no están progresando satisfactoriamente. No se recomiendan las imágenes torácicas de seguimiento de rutina si los síntomas se resuelven en un plazo de 5 a 7 días.[18]

Tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes hospitalizados en otros servicios que no la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Las guías de práctica clínica de ATS/IDSA recomiendan las siguientes opciones de tratamiento empírico intravenoso en pacientes hospitalizados con NAC no grave sin factores de riesgo de SARM o P aeruginosa:[18]

  • Tratamiento combinado con un betalactámico (p. ej., ampicilina/sulbactámico, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) más un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina). Debe tenerse en cuenta que la claritromicina solo está disponible como formulación oral en los EE.UU., por lo que solo se puede utilizar si la vía oral es factible.

  • Monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina)

  • Terapia de combinación con un beta-lactámico más doxiciclina en pacientes que tienen contraindicaciones tanto para los macrólidos como para las fluoroquinolonas.

Se requiere una cobertura adicional de antibióticos empíricos en pacientes con factores de riesgo de SARM o P aeruginosa si están presentes factores de riesgo validados localmente para cualquiera de los agentes patógenos:[18]

  • SARM: añadir vancomicina o linezolid

  • P aeruginosa: añadir piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem o imipenem/cilastatina.

Los factores de riesgo más fuertes para la infección con SARM o P aeruginosa son el aislamiento previo de estos organismos de las vías respiratorias, y/o el ingreso hospitalario reciente, así como la exposición a antibióticos parenterales en los últimos 90 días. En base a esto, ATS/IDSA recomienda lo siguiente:[18]

  • Si el paciente presenta antecedentes de aislamiento respiratorio de SARM o P aeruginosa: se debe agregar una cobertura antibiótica adecuada y obtener cultivos (o la reacción en cadena de la polimerasa nasal [PCR] para SARM si está disponible) para orientar la desescalada terapéutica o para confirmar la necesidad de continuar la cobertura adicional.

  • Si el paciente ha sido ingresado recientemente y ha recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días y ha sido validado localmente para detectar factores de riesgo de SARM: obtener cultivos y PCR nasal. Si la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o los cultivos son negativos, retenga la cobertura adicional. Si la PCR o los cultivos son positivos, comience con una cobertura adicional.

  • Si el paciente ha sido hospitalizado recientemente, ha recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días y ha sido validado localmente para factores de riesgo de P aeruginosa: obtener cultivos, pero solo iniciar la cobertura si los cultivos son positivos.

  • Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.

Se requiere cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo para Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener orientación sobre el régimen antibiótico adecuado. No se recomienda una cobertura anaeróbica adicional para los pacientes con sospecha de neumonía por aspiración, a menos que se sospeche un absceso pulmonar o empiema.[18]

La recomendación de cubrir los patógenos atípicos en el tratamiento antibiótico empírico se debate;[97][98][99] sin embargo, la recomendación se apoya en datos actuales.[100][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Las guías de práctica clínica internacionales pueden variar; consulte las guías de práctica clínica locales para obtener orientación.

Tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos (UCI)

Las guías de práctica clínica de ATS/IDSA recomiendan las siguientes opciones de tratamiento empírico intravenoso en pacientes hospitalizados con NAC grave sin factores de riesgo para SARM o P aeruginosa:[18]

  • El tratamiento combinado con un betalactámico (p. ej., ampicilina/sulbactámico, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) más un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina); hay evidencias más sólidas para este régimen en comparación con el régimen que se describe a continuación. Aunque la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan claritromicina en estos pacientes, solo está disponible como formulación oral en los Estados Unidos, por lo que es poco probable que sea útil en este contexto.

  • Tratamiento combinado con un betalactámico más una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina).

Se requiere una cobertura adicional de antibióticos empíricos en pacientes con factores de riesgo de SARM o P aeruginosa si están presentes factores de riesgo validados localmente para cualquiera de los agentes patógenos:[18]

  • SARM: añadir vancomicina o linezolid

  • P aeruginosa: añadir piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem o imipenem/cilastatina.

Se debe agregar una cobertura adicional de antibiótico y obtener cultivos (o PCR nasal para SARM si está disponible) para guiar la desescalada terapéutica, o bien confirmar la necesidad de continuar la terapia. Se debe considerar la posibilidad de desescalar a la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[18]

Se requiere cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo para Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener orientación sobre el régimen antibiótico adecuado. No se recomienda una cobertura anaeróbica adicional para los pacientes con sospecha de neumonía por aspiración, a menos que se sospeche un absceso pulmonar o empiema.[18]

Las guías de práctica clínica internacionales pueden variar; consulte las guías de práctica clínica locales para obtener orientación.

Seguridad de los antibióticos de fluoroquinolona

Se deben considerar las cuestiones de seguridad antes de prescribir fluoroquinolonas. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido advertencias sobre el aumento del riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[102][103]

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) llevó a cabo una revisión sobre los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados con las fluoroquinolonas en 2018. Estos efectos adversos incluyeron tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Los pacientes de edad avanzada, que presentan insuficiencia renal, o que han tenido un trasplante de órgano sólido, y aquellos que están siendo tratados con corticosteroides, presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la coadministración de una fluoroquinolona y un corticosteroide, en la medida de lo posible. Esta revisión dio lugar a la prescripción de restricciones en Europa, limitando el uso de las fluoroquinolonas solo a las infecciones graves.[104]

A pesar de estas preocupaciones, las guías de práctica clínica de ATS/IDSA recomiendan las fluoroquinolonas como una opción de tratamiento, incluyendo pacientes con comorbilidades que son tratados en el ámbito ambulatorio de NAC no grave en entornos hospitalarios y NAC grave.[18]

Vía de la antibioticoterapia

Se debe comenzar el tratamiento empírico con antibióticos, tan pronto como sea posible, y administrarlo en el servicio de urgencias para evitar retrasos. La administración tardía se ha asociado con un aumento del riesgo de mortalidad en pacientes con NAC grave.[105]

La vía inicial de la antibioticoterapia depende de la gravedad, del estado del paciente y del entorno de atención. Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de antibióticos orales en los pacientes ambulatorios, mientras que en los pacientes hospitalizados se prefiere el tratamiento intravenoso. Sin embargo, siempre se debe administrar tratamiento intravenoso en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave (por lo menos en las horas iniciales tras admisión), con evaluación diaria para cambiar a la administración oral en cuanto sea posible. Se debe considerar la opción de que los pacientes pasen al tratamiento por vía oral cuando estén hemodinámicamente estables y presenten mejoría clínica, puedan ingerir medicamentos orales y tengan un funcionamiento normal del tracto gastrointestinal. Se debe cambiar a una formulación oral del mismo fármaco o a una formulación oral de un fármaco dentro de la misma clase de fármaco.[18]

Duración de la antibioticoterapia

Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[18][106] Se debe considerar la suspensión del tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis). Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que dos tercios de los pacientes hospitalizados con NAC recibieron un exceso de tratamiento antibiótico, y cada día de más de tratamiento se asoció con un aumento del 5% en las probabilidades de presentación de efectos adversos asociados con el uso de antibióticos después del alta.[107]

Se recomiendan tratamientos más prolongados en pacientes que presentan complicaciones y en casos de neumonía debido a agentes patógenos menos frecuentes. Se recomienda un ciclo de tratamiento de 7 días en pacientes con SARM o P aeruginosa.[18] Consulte con un experto en enfermedades infecciosas en estos casos.

Terapia dirigida de forma microbiológica

Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.

Tratamiento antiviral en pacientes con gripe

Se debe añadir el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir) al tratamiento antimicrobiano en pacientes con NAC que den positivo en las pruebas de gripe en entornos hospitalarios, independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico. Se debe considerar el tratamiento antiviral en pacientes ambulatorios que den positivo en la prueba del virus de la influenza.[18]

Tratamiento con corticosteroides en pacientes hospitalizados

El uso de corticosteroides en pacientes con NAC grave ha sido un tema largamente debatido. Las guías de práctica clínica actuales de ATS/IDSA generalmente desaconsejan el uso de corticosteroides en pacientes con NAC no grave o grave, aunque reconocen que pueden considerarse en pacientes con shock séptico refractario de acuerdo con las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign, y pueden utilizarse como clínicamente apropiados para afecciones comórbidas (p. ej., EPOC, asma, enfermedades autoinmunes). Esta recomendación se basa en el hecho de que no existen datos que sugieran beneficios en pacientes con NAC no grave con respecto a la mortalidad o la insuficiencia orgánica, y solo se cuentan con datos limitados para respaldar su uso en pacientes con NAC grave.[18]

Los metanálisis de los estudios de adultos hospitalizados con NAC encontraron que el uso de corticosteroides se asoció con una menor necesidad de asistencia respiratoria mecánica, una menor duración de la estancia hospitalaria, menores tasas de fracaso clínico, menos complicaciones (incluido el shock séptico), menores niveles de PCR y menor índice de mortalidad por todas las causas. Sin embargo, parece que la reducción de la mortalidad solo se aplica a los pacientes con NAC grave. En los pacientes con enfermedad no grave, los corticosteroides adyuvantes reducen la morbilidad, pero no la mortalidad.[108][109][110][111][112][113][114] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Los pacientes tratados con corticosteroides tienen un mayor riesgo de hiperglicemia.[110][111] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Otros efectos adversos incluyen la superinfección y la hemorragia gastrointestinal superior.

Neumonía sin respuesta al tratamiento

La NAC que no responde al tratamiento describe la situación clínica en la cual hay una respuesta inadecuada al tratamiento antibiótico según la evaluación del día 3 al día 5. Las causas de la neumonía que no responde al tratamiento se clasifican como infecciosas, no infecciosas y de origen desconocido. Estudios multicéntricos han demostrado que entre el 6% y el 24% de los casos de NAC no responden al tratamiento antibiótico, y en los casos de neumonía grave, dicha tasa puede alcanzar el 31%.[19][115]

En un estudio se han descrito 2 patrones clínicos diferentes de neumonía que no responde al tratamiento:[116]

  • Neumonía progresiva que sigue una evolución de deterioro clínico con insuficiencia respiratoria o shock séptico

  • La situación en la cual no se alcanza la estabilidad clínica y ninguna otra característica del paciente es la causa.

Se ha hallado que los biomarcadores como la proteína C-reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) son útiles para predecir una respuesta del huésped inadecuada. La presencia de niveles altos de PCR o PCT en la presentación inicial representa un factor de riesgo de respuesta del huésped inadecuada,[74] mientras que los niveles bajos son protectores. El uso de la procalcitonina para guiar el inicio y la duración del tratamiento antibiótico reduce el riesgo de mortalidad y conduce a un menor consumo de antibióticos y a un menor riesgo de efectos secundarios.[117][118] Sin embargo, una revisión no encontró diferencias en la mortalidad a corto plazo en, específicamente, pacientes en estado crítico,[119] mientras que otro estudio encontró que el tratamiento dirigido por PCT no resultó en una reducción del uso de antibióticos.[120] Los algoritmos de consenso que incluyen puntos de corte de los PCT para decidir cuándo iniciar o interrumpir los antibióticos pueden ayudar a facilitar la implementación segura y eficiente del tratamiento guiado por PCT.[121]

La primera respuesta ante la falta de respuesta o deterioro debe consistir en volver a evaluar los resultados iniciales de microbiología.[18] Es posible que los resultados de cultivos y de pruebas de sensibilidad que no estaban disponibles en la presentación hagan evidente la causa de fracaso clínico. Además, deben buscarse más antecedentes de factores de riesgo de infección con microorganismos no frecuentes, incluidos virus, si es que aún no se ha hecho. También pueden ser necesarias más pruebas de diagnóstico.


Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscaraDemostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la intubación traqueal

Demostración animada de la inserción de un catéter venoso centralDemostración animada de la inserción de un catéter venoso central

Demostración animada de la canulación venosa periféricaDemostración animada de la canulación venosa periférica

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad