Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen edad >65 años, residencia en un contexto de asistencia sanitaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), exposición al humo del cigarrillo, abuso de alcohol, higiene bucal deficiente y contacto con niños.
tos con aumento de la producción de esputo
Generalmente está presente. Es menos frecuente en pacientes de edad avanzada.
fiebre o escalofríos moderados
Generalmente está presente. Es menos frecuente en pacientes de edad avanzada.
disnea
Generalmente está presente.
dolor pleurítico
Está asociado con bacteriemia en los pacientes ambulatorios.
hallazgos en la auscultación anormales
Es posible que se escuchen ruidos respiratorios asimétricos, roces pleurales, egofonía (mayor resonancia de los sonidos vocales que se escuchan en la auscultación) y mayor frémito.
Ruidos auscultatorios: roce pleural
Otros factores de diagnóstico
común
matidez a la percusión
Sugiere consolidaciones y/o derrame pleural.
mialgia
Síntoma inespecífico que se reporta con frecuencia.
artralgia
Síntoma inespecífico que se reporta con frecuencia.
infrecuente
confusión
En general no es frecuente pero se ve a menudo en pacientes de edad avanzada.
Factores de riesgo
Fuerte
edad >65 años
La incidencia aumenta significativamente con la edad. Se ha asociado la edad muy avanzada a una mortalidad más alta por causa de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC).[38]
residencia en un contexto de asistencia sanitaria
Aproximadamente entre el 10% y el 18% de todos los pacientes hospitalizados por neumonía proceden deresidencias de ancianos. La mortalidad en dichos pacientes puede llegar al 55%.[39][40] Tradicionalmente, se ha considerado que los pacientes en residencias que desarrollan neumonía padecen neumonía asociada a servicios de salud (NASS) y no neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Sin embargo, se ha objetado dicha definición dado que no permite distinguir a los pacientes en riesgo por agentes patógenos resistentes, y cada paciente debe evaluarse individualmente.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Está asociada con un riesgo de 2 a 4 veces mayor de padecer neumonía adquirida en la comunidad (NAC).[33] Los datos de un estudio llevado a cabo en pacientes con NAC compararon el resultado de pacientes con y sin EPOC y se halló que la presencia de la EPOC era un factor de riesgo independiente en la mortalidad.[41]
exposición al humo de cigarrillo
La colonización con bacterias patogénicas es frecuente en los fumadores y presenta un mayor riesgo de infecciones pulmonares, especialmente neumonía neumocócica.[42] En un estudio de neumonía bacteriana se halló que los fumadores infectados por el VIH tuvieron un riesgo de desarrollar neumonía >80% mayor que los que nunca habían fumado.[43][44] En otro estudio se halló que los fumadores actuales con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) neumocócica con frecuencia desarrollan sepsis y requieren ingreso hospitalario a una edad más temprana a pesar de tener menos comorbilidades que los pacientes de más edad.[45] Los fumadores actuales y antiguos presentan más probabilidades de desarrollar la NAC que los que nunca han fumado.[46] El tabaquismo pasivo en el hogar es un factor de riesgo de NAC en personas mayores de 65 años de edad.[46][47]
abuso de alcohol
Hay pruebas claras de que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de NAC. Un metanálisis de 14 estudios encontró que las personas que consumían apenas alcohol o en grandes cantidades, tenían un 83% mas de riesgo de NAC que las personas que no consumían alcohol o consumían pequeñas cantidades (riesgo relativo de 1.83).[48] Se ha demostrado que el consumo de 24 g, 60 g y 120 g al día de alcohol puro ocasiona un riesgo relativo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) incidental de 1.12 (IC del 95%, 1.02-1.23), 1.33 (IC del 95%, 1.06-1.67), y 1.76 (IC del 95%, 1.13-2.77), respectivamente, en relación con quienes no beben.[49]
higiene bucal deficiente
Las bacterias bucales y respiratorias en las placas dentales están diseminadas en la saliva, y se pueden aspirar en las vías respiratorias bajas y causar infección. La neumonía por aspiración es uno de los problemas más graves en los pacientes de edad avanzada. Hay evidencia de baja calidad que sugiere que las medidas profesionales de atención sanitaria bucal (p. ej., cepillado, limpieza con algodón, limpieza de dentaduras postizas, enjuagues bucales) pueden reducir la mortalidad debida a neumonía en residentes de residencias de ancianos en comparación con la atención habitual. Sin embargo, el efecto de estas medidas en la prevención de la neumonía sigue sin estar claro.[50]
uso de fármacos reductores de ácido, corticosteroides inhalados, antipsicóticos, fármacos antidiabéticos
La NAC es uno de los efectos adversos más comunes asociados con el uso de inhibidores de la bomba de protones.[51] Se cree que esto se debe a una reducción en la secreción de ácidos gástricos, que permite a los patógenos colonizar más fácilmente las vías respiratorias superiores. El uso ambulatorio de estos fármacos está asociado con un riesgo aumentado de 1.5 veces de NAC.[52] Los antagonistas del receptor H2 también pueden estar asociados con un mayor riesgo de NAC.[53]
Otros fármacos que se han asociado de forma independiente con un mayor riesgo de NAC incluyen los corticosteroides inhalados (especialmente en dosis más altas), los antipsicóticos (especialmente los antipsicóticos atípicos y en personas mayores) y los medicamentos antidiabéticos.[54]
contacto con niños
Infección por VIH
Los pacientes con infección por VIH son más susceptibles a la NAC bacteriana. Aunque la terapia antirretroviral ha mejorado la respuesta inmunitaria y reducido la incidencia de la NAC, sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en estos pacientes, en parte porque presentan una alteración de la inmunidad y porque persiste la activación inmunitaria. La mortalidad en los pacientes infectados por el VIH con NAC oscila entre el 6% y el 15%.[58]
Débil
diabetes mellitus
Está asociada con un aumento moderado del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Las principales razones son un mayor riesgo de aspiración, hiperglucemia, disminución de la inmunidad, alteración de la función pulmonar y morbilidad coexistente.
En un estudio se halló que la diabetes (de tipo 1 y de tipo 2) era un factor de riesgo para la hospitalización vinculada con la neumonía. En otro estudio[59] se reportó que la diabetes preexistente estuvo asociada con un mayor riesgo de muerte tras la hospitalización por NAC en comparación con los pacientes hospitalizados por enfermedades no infecciosas.[60] El riesgo de bacteriemia neumocócica grave también es mayor en los pacientes diabéticos.[61]
nefropatía crónica
hepatopatía crónica.
Se sabe que las infecciones bacterianas ocurren en 32% al 34% de los pacientes hospitalizados con cirrosis, y aproximadamente el 15% de dichas infecciones son por neumonía (es la tercera causa más frecuente de infección en dichos pacientes).[64] En un estudio se reportó que la hepatopatía crónica es un factor de riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica.[65]
uso de opiáceos
Un estudio de casos y controles encontró que los opiáceos recetados, especialmente aquellos con propiedades inmunosupresoras o dosis más altas, están asociados a un mayor riesgo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en personas con y sin infección por VIH.[66]
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