Neumonía adquirida en la comunidad en adultos
Etiología
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es la bacteria patógena causal más frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en diversos niveles de gravedad y edades de pacientes.[9][10][11][12][13][14] En los EE. UU., se estima que S pneumoniae representa entre el 10% y el 14% de los casos confirmados de NAC hospitalizados en adultos.[15][16] Sin embargo, la identificación de la causa de la NAC puede ser difícil, ya que un estudio de 2488 pacientes hospitalizados identificó un agente patógeno causal en solo el 38% de los pacientes con NAC.[3][5]
Un reciente estudio de cohorte prospectivo del Reino Unido de adultos hospitalizados con NAC entre 2013 y 2023 encontró que de los 5186 pacientes con NAC, 2193 (42.2%) tenían neumonía neumocócica. La proporción de NAC por neumococo aumentó en todas las edades entre 2013 y 2023 (36.4% a 66.9%, p <0.001). La proporción debida al serotipo 3 aumentó significativamente del 13.4% (2013) al 48.8% (2023). El estudio concluyó que es probable que exista una falta de inmunidad colectiva para este serotipo, a pesar del programa de inmunización infantil.[17]
El análisis sistemático para el Global Burden of Disease Study 2019 encontró que las causas bacterianas más frecuentes de muerte por infecciones de las vías respiratorias bajas (y todas las infecciones relacionadas del tórax) después de S pneumoniae incluyeron Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, estreptococo del grupo B, Escherichia coli y Haemophilus influenzae.[14]
Las bacterias atípicas son también causas comunes, aunque varían en frecuencia según el año y en caso de epidemias.[13][18] La incidencia de agentes patógenos atípicos en la NAC es de aproximadamente el 22% en todo el mundo, pero esto varía según la ubicación.[19] Las bacterias atípicas reportadas con mayor frecuencia son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila. M pneumoniae representa hasta el 5% al 8% de la NAC.[20]
En general, se ha considerado que C pneumoniae representa el <1.5% de la NAC, pero se han observado brotes esporádicos más recientes, como durante un brote de 2023 en Suiza, donde la incidencia de C pneumoniae alcanzó un máximo del 6.66%.[21]
L neumophila (especialmente el serogrupo 1) representa aproximadamente el 4.6% de la NAC en pacientes inmunocompetentes.[22]
Una revisión sistemática encontró que Chlamydia psittaci era el microorganismo causal en el 1% de los pacientes.[23] Sin embargo, un estudio holandés identificó a C psittaci por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del esputo (cuando está disponible) como una causa de NAC en el 4.8% de los casos.[24]
Aproximadamente el 6% de los casos se deben a agentes patógenos PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias beta-lactamasa de espectro extendido y S aureus resistente a la meticilina [SARM]). De estos organismos, P aeruginosa y SARM son los más frecuentemente reportados.[25][26]
Los virus respiratorios se reportan en aproximadamente el 10% al 30% de los adultos inmunocompetentes hospitalizados con NAC.[10][27][28][29] Entre los agentes patógenos virales, el virus de la gripe, el rinovirus y el SARS-CoV-2 son los organismos más frecuentes detectados en los EE. UU.[30] La infección por SARS-CoV-2 fue una de las principales causas de NAC durante la pandemia, y los datos sobre la prevalencia continuaron cambiando con la aparición de variantes de la enfermedad y el estado de vacunación de los pacientes.[31] El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de infección de las vías respiratorias bajas en adultos mayores. Un metanálisis de EE. UU. informó que la incidencia anual de VRS por 100,000 adultos de 65 años o más fue de 178 hospitalizaciones, 133 visitas al servicio de urgencias (A&E) y 1519 visitas ambulatorias.[32] Un estudio de 2865 casos de neumonía grave mostró una incidencia de neumonía por VRS más baja que la gripe (3.4% vs. 8.1%), pero ligeramente más alta en la neumonía adquirida en el hospital (3.8% vs. 3.5%).[33]
Se ha descrito sepsis viral en el 3% de todos los pacientes ingresados en el servicio de urgencias con diagnóstico de NAC, en el 19% de los pacientes con NAC que ingresan en la unidad de cuidados intensivos y en el 61% de los pacientes con diagnóstico de NAC viral. Los hombres y los pacientes de edad avanzada (edad ≥65 años) presentan un mayor riesgo de sepsis viral.[34] Los patógenos más nuevos que causan NAC incluyen metapneumovirus, así como coronavirus y sus variantes.[35] La detección de las causas virales está en aumento debido al uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
La etiología polimicrobiana en la NAC varía entre el 5.7% y el 13.0%, dependiendo del grupo de población y de la prueba diagnóstica utilizada para el estudio microbiológico.[10][28][36]
Fisiopatología
La neumonía se desarrolla tras la invasión y el crecimiento excesivo de un microorganismo patógeno en el parénquima pulmonar, que desborda las defensas del huésped y produce exudados intraalveolares.[37]
El desarrollo y la gravedad de la neumonía es el resultado de un equilibrio entre los factores patógenos (virulencia, tamaño del inóculo) y los factores del huésped. Las causas microbianas probables de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) difieren según diversos factores, que incluyen diferencias en la epidemiología local, el entorno (pacientes ambulatorios, ingresados o en unidad de cuidados intensivos [UCI]), la gravedad de la enfermedad, y las características del paciente (p. ej., sexo, edad y comorbilidades).[10]
Los microbios que se encuentran en las vías respiratorias altas pueden ingresar a las vías respiratorias bajas por microaspiración. Sin embargo, los mecanismos de defensa de los pulmones (innatos y adquiridos) mantienen estériles las vías respiratorias bajas. El desarrollo de la neumonía indica un defecto en las defensas del huésped, exposición a un microorganismo particularmente virulento, o un tamaño grande del inóculo.
Una alteración de la respuesta inmunitaria (p. ej., causada por una infección por VIH o por edad avanzada) o una disfunción de los mecanismos de defensa (p. ej., por tabaquismo pasivo o activo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o aspiración) conduce a una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias en los pacientes.[38]
Los agentes patógenos pueden alcanzar las vías respiratorias bajas mediante 4 mecanismos:
Inhalación, una vía de entrada frecuente para la neumonía atípica y viral en pacientes sanos más jóvenes. Los aerosoles infecciosos son inhalados a través de las vías respiratorias de una persona susceptible de contraer la infección.
Aspiración de secreciones orofaríngeas en la tráquea, que es la vía primaria a través de la cual los agentes patógenos ingresan en las vías respiratorias bajas.
Propagación hematógena a partir de un àrea infectado localizado (p. ej., endocarditis del lado derecho).[39]
Extensión directa de los focos de infección adyacentes (p. ej., la tuberculosis puede propagarse contiguamente de los ganglios linfáticos al pericardio o los a pulmones, aunque es raro).
La neumonía puede ser el resultado de la disbiosis de la flora pulmonar normal, en lugar de la invasión de microorganismos patógenos en un entorno estéril.[40] Múltiples especies bacterianas (p. ej., Prevotella, Veillonella, Streptococcus, Fusobacterium y Haemophilus) están presentes en un pulmón sano y se conocen como el microbioma pulmonar. El tracto respiratorio superior es la fuente principal del microbioma pulmonar. Estas bacterias forman parte de una comunidad dinámica donde se mantiene el balance o equilibrio. Cuando se produce un desequilibrio (o disbiosis), como en el caso de las infecciones agudas, el microbioma cambia. Los factores de riesgo de la disbiosis se entienden parcialmente, pero se requieren estudios adicionales.[41][42]
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