Etiología
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el agente patógeno causal más frecuente de la NAC en diversos niveles de gravedad y edades de pacientes.[9][10][11][12][13] No obstante, otros estudios han encontrado que el virus de la gripe es la causa más común de NAC en adultos.[5][14] En Europa y EE. UU., el S pneumoniae representa entre el 30% y 35% de los casos.[10][15] Las tasas generales de incidencia de la NAC neumocócica en Europa fueron de 68-7000 en 100,000.[16] Otras causas bacterianas incluyen Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis.
Las bacterias atípicas son también causas comunes, aunque varían en frecuencia según el año y en caso de epidemias.[13][17] La incidencia de patógenos atípicos en la NAC es de aproximadamente el 22% en todo el mundo, pero esto varía según la ubicación.[18] Las bacterias atípicas reportadas con mayor frecuencia son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila. M pneumoniae representa hasta el 37% de los pacientes con NAC ambulatorios y el 10% de los pacientes que están hospitalizados.[10][19]C pneumoniae representa del 5% al 15% de los casos de NAC,[20] y L pneumophila (especialmente el serogrupo 1) representa del 2% al 6% de NAC en pacientes inmunocompetentes.[21] Una revisión sistemática encontró que Chlamydia psittaci era el microorganismo causal en el 1% de los pacientes.[22] Sin embargo, un estudio holandés identificó a C psittaci por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del esputo (cuando está disponible) como una causa de NAC en el 4.8% de los casos.[23]
Aproximadamente el 6% de los casos se deben a agentes patógenos PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias beta-lactamasa de espectro extendido y S aureus resistente a la meticilina [SARM]). De estos organismos, P aeruginosa y SARM son los más frecuentemente reportados.[24][25]
Los virus respiratorios se reportan en aproximadamente el 10% al 30% de los adultos inmunocompetentes hospitalizados con NAC.[10][26][27][28] Las causas virales más frecuentes de NAC en adultos inmunocompetentes son el virus de la gripe A/B, el virus sincitial respiratorio, el adenovirus, el rinovirus y el virus parainfluenza. Se ha descrito sepsis viral en el 3% de todos los pacientes ingresados en el servicio de urgencias con diagnóstico de NAC, en el 19% de los pacientes con NAC que ingresan en la unidad de cuidados intensivos y en el 61% de los pacientes con diagnóstico de NAC viral. Los hombres y los pacientes de edad avanzada (edad ≥65 años) presentan un mayor riesgo de sepsis viral.[29] Otros agentes patógenos más nuevos reportados como causantes de NAC incluyen metaneumovirus y coronavirus.[30] La detección de las causas virales está en aumento debido al uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
La etiología polimicrobiana en la NAC varía entre el 5.7% y el 13.0%, dependiendo del grupo de población y de la prueba diagnóstica utilizada para el estudio microbiológico.[10][27][31]
Fisiopatología
La neumonía se desarrolla tras la invasión y el crecimiento excesivo de un microorganismo patógeno en el parénquima pulmonar, que desborda las defensas del huésped y produce exudados intraalveolares.[32]
El desarrollo y la gravedad de la neumonía es el resultado de un equilibrio entre los factores patógenos (virulencia, tamaño del inóculo) y los factores del huésped. Las causas microbianas probables de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) difieren según diversos factores, que incluyen diferencias en la epidemiología local, el entorno (pacientes ambulatorios, ingresados o en unidad de cuidados intensivos [UCI]), la gravedad de la enfermedad, y las características del paciente (p. ej., sexo, edad y comorbilidades).[10]
Los microbios que se encuentran en las vías respiratorias altas pueden ingresar a las vías respiratorias bajas por microaspiración. Sin embargo, los mecanismos de defensa de los pulmones (innatos y adquiridos) mantienen estériles las vías respiratorias bajas. El desarrollo de la neumonía indica un defecto en las defensas del huésped, exposición a un microorganismo particularmente virulento, o un tamaño grande del inóculo.
Una alteración de la respuesta inmunitaria (p. ej., causada por una infección por VIH o por edad avanzada) o una disfunción de los mecanismos de defensa (p. ej., por tabaquismo pasivo o activo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o aspiración) conduce a una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias en los pacientes.[33]
Los agentes patógenos pueden alcanzar las vías respiratorias bajas mediante 4 mecanismos:
Inhalación, una vía de entrada frecuente para la neumonía atípica y viral en pacientes sanos más jóvenes. Los aerosoles infecciosos son inhalados a través de las vías respiratorias de una persona susceptible de contraer la infección.
Aspiración de secreciones orofaríngeas en la tráquea, que es la vía primaria a través de la cual los agentes patógenos ingresan en las vías respiratorias bajas.
Propagación hematógena a partir de un àrea infectado localizado (p. ej., endocarditis del lado derecho).[34]
Extensión directa de los focos de infección adyacentes (p. ej., la tuberculosis puede propagarse contiguamente de los ganglios linfáticos al pericardio o los a pulmones, aunque es raro).
La neumonía puede ser el resultado de la disbiosis de la flora pulmonar normal, en lugar de la invasión de microorganismos patógenos en un entorno estéril.[35] Múltiples especies bacterianas (p. ej., Prevotella, Veillonella, Streptococcus, Fusobacterium y Haemophilus) están presentes en un pulmón sano y se conocen como el microbioma pulmonar. El tracto respiratorio superior es la fuente principal del microbioma pulmonar. Estas bacterias forman parte de una comunidad dinámica donde se mantiene el balance o equilibrio. Cuando se produce un desequilibrio (o disbiosis), como en el caso de las infecciones agudas, el microbioma cambia. Los factores de riesgo de la disbiosis se entienden parcialmente, pero se requieren estudios adicionales.[36][37]
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