Criterios

Tras el diagnóstico de neumonía, el médico debe decidir el entorno adecuado donde tratar al paciente (seguimiento ambulatorio, hospital o unidad de cuidados intensivos [UCI]), así como el tratamiento antibiótico más adecuado. Los pacientes con bajo riesgo de complicaciones son candidatos a seguimiento ambulatorio, que reduce el ingreso hospitalario inadecuado y, por consiguiente, la morbilidad inherente y los costes.[82]

El uso de herramientas de evaluación de la gravedad como la Escala de Pneumonia Severity Index (PSI),[80] la escala CURB-65[81] la de NAC grave (SCAP),[83] y SMART-COP[84] pueden facilitar la toma de decisiones y guiar la opción de antibióticos. La escala PSI clasifica a los pacientes en 5 estratos de riesgo asociados con el riesgo de mortalidad, mientras que la escala CURB-65 usa 5 variables para calcular la gravedad. Sin embargo, la decisión de admitir a un paciente no solo depende de la gravedad de la NAC, sino también de las comorbilidades del paciente y de los factores sociales. Un retraso en la determinación de la gravedad de la enfermedad y el entorno dónde mejor tratar al paciente pueden afectar el resultado clínico y los costes.[85] En los Estados Unidos se prefiere la PSI a la CURB-65, ya que la PSI identifica una mayor proporción de pacientes como de bajo riesgo y presenta un mayor poder discriminatorio para predecir la mortalidad.[18]

El manejo de la NAC grave de acuerdo con las guías de práctica clínica se ha asociado con una disminución de la mortalidad.[86][87] Un mayor número de factores de riesgo aumenta de manera coherente la probabilidad de la transferencia a la UCI y la necesidad de vasopresores y ventilación mecánica. El mejor uso de estas puntuaciones de gravedad probablemente consiste en identificar a los pacientes en riesgo que necesitan evaluación y monitorización adicionales, incluso si no son derivados inicialmente a la UCI.

Escala de Pneumonia Severity Index (PSI)[80]

Recomendado por la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA), el PSI es un sistema de puntuación derivado de un análisis retrospectivo de una cohorte de 14,199 pacientes con NAC y validado prospectivamente en una cohorte separada de 38,039 pacientes.[80] La escala PSI predice el riesgo de mortalidad a los 30 días; los pacientes con alto riesgo se manejan en el hospital, y los de más alto riesgo se manejan en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La escala PSI estratifica a los pacientes en 5 categorías basadas en la edad, las comorbilidades, la exploración física y los resultados de análisis clínico del paciente. La limitación principal es la alta puntuación que les otorga a variables como la edad y las comorbilidades.

  • Riesgo de clase I: 0-50 puntos: pacientes ambulatorios; mortalidad del 0.1%

  • Riesgo de clase II: 51-70 puntos: pacientes ambulatorios; mortalidad del 0.6%

  • Riesgo de clase III: 71-90 puntos: breve ingreso hospitalario para observación; mortalidad del 2.8%

  • Riesgo de clase IV: 91-130 puntos: ingreso hospitalario; mortalidad del 8.2%

  • Riesgo de clase V: >130 puntos: ingreso hospitalario; mortalidad del 29.2%.

Puntuación de la escala PSI para NAC

  • Características demográficas

    • Hombre: puntos = edad en años

    • Mujer: puntos = edad en años -10 puntos

    • Residente de residencia de ancianos: +10 puntos

    • Hepatopatía: +20 puntos

    • Enfermedad neoplásica: +30 puntos

    • Insuficiencia cardíaca congestiva: +10 puntos

    • Enfermedad cerebrovascular: +10 puntos

    • Insuficiencia renal: +10 puntos

  • Hallazgos de la exploración física

    • Alteración del estado mental: +20 puntos

    • Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto: +20 puntos

    • Presión arterial sistólica <90 mmHg: +20 puntos

    • Temperatura <35 °C (<95 °F) o ≥40 °C (≥104 °F): +15 puntos

    • Pulso ≥125 latidos/minuto: +10 puntos

  • Hallazgos de laboratorio y radiológicos

    • pH arterial <7.35: +30 puntos

    • Urea ≥10.7 mmol/L (≥30 mg/dL): +20 puntos

    • Sodio <130 mmol/L (<130 mEq/L): +20 puntos

    • Glucosa ≥13.9 mmol/L (≥250 mg/dL): +10 puntos

    • Hematocrito <30%: +10 puntos

    • PaO2 <60 mmHg (saturación de O2 <90%): +10 puntos

    • Derrame pleural: +10 puntos

[ Índice de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad (PSI) para adultos ]

Escala CURB-65[81]

Recomendada por la British Thoracic Society, la escala CURB-65 estratifica a los pacientes en base a la presencia de confusión, niveles de urea >7 mmol/dL (>19.6 mg/dL), frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto, presión arterial <90/60 mmHg y edad ≥65 años. La mortalidad a los 30 días aumenta con el número de criterios que se cumplan. La limitación de esta escala consiste en el bajo número de variables que se usan.[88] Esta herramienta puede ayudar a los médicos de los servicios de urgencias a estratificar según el riesgo a los pacientes, ya que se ha encontrado que tiene una buena exactitud a la hora de predecir la mortalidad a los 30 días en pacientes a los que se ha dado el alta.[89]

Puntuación de la escala CURB-65 para neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

  • Factores pronósticos

    • Confusión: 1 punto

    • Urea >7 mmol/dL (>19.6 mg/dL): 1 punto

    • Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto: 1 punto

    • Presión arterial <90 mmHg sistólica o <60 mmHg diastólica: 1 punto

    • Edad ≥65 años: 1 punto

  • Puntuación

    • Puntuación 0-1: bajo riesgo; se recomienda seguimiento ambulatorio; mortalidad <3% a los 30 días

    • Puntuación 2: riesgo moderado; se recomienda hospitalización; mortalidad del 9% a los 30 días

    • Puntuación 3-5: alto riesgo; se recomienda ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI); mortalidad del 15% al 40% a los 30 días

[ índice de gravedad de la neumonía CURB-65 ]

Criterios de la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society para definir la neumonía grave adquirida en la comunidad[18]

Las guías de práctica clínica de 2007 para el manejo de la NAC de la IDSA/ATS recomendaban un conjunto de dos criterios principales y nueve criterios menores para definir la neumonía grave que requiere ingreso en la UCI. Estos criterios fueron revalidados en la actualización de 2019 de esta guía de práctica clínica. Se considera que la presencia de cualquiera de los criterios mayores o la de 3 o más criterios menores indican neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave, y se recomienda el ingreso en UCI.[18]

Criterios mayores:

  • Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica

  • Shock séptico con necesidad de vasopresores.

Criterios menores:

  • Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto

  • Proporción entre presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) ≤250

  • Infiltrados multilobares

  • Confusión/desorientación

  • Uremia (urea ≥7.14 mmol/L [≥20 mg/dL])

  • Leucopenia debida únicamente a una infección (leucocitos <4000 células/mm³[<4.0 x 10⁹ células/L])

  • Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 células/mm³) [<10 x 10⁹ células/L])

  • Hipotermia (temperatura central <36 °C [<96.8 °F])

  • Hipotensión que require rehidratación agresiva.

SMART-COP/SCAP[83][84]

Los criterios de gravedad SMART-COP o SCAP también se pueden utilizar para predecir la necesidad de ingreso en la UCI. SMART-COP es la herramienta de evaluación de la gravedad más fácil de usar. Comparte algunos de los factores de riesgo más frecuentes incluidos en la escala CURB-65 y escala de PSI (presión arterial sistólica, infiltrados multilobares, albúmina, frecuencia respiratoria, taquicardia, confusión, oxígeno y pH). Una puntuación >3 identifica el 92% de los pacientes que necesitan soporte vasopresor. Proporciona una sensibilidad de 58 a 85%, y una especificidad de 46 a 75%.[84]

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