Neumonía adquirida en la comunidad (no Covid-19)
- Descripción general
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- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
paciente ambulatorio
sin comorbilidades, ni factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes con clase de riesgo I o II en la escala de Pneumonia Severity Index (PSI) con una puntuación PSI ≤70 (bajo riesgo), o una puntuación CURB-65 de 0-1 (baja gravedad).[87]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [88]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com Se prefiere PSI a CURB-65.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [90]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com
Se recomiendan antibióticos orales empíricos: amoxicilina, doxiciclina o un macrólido (p. ej., azitromicina o claritromicina). Utilizar un macrólido sólo en áreas con resistencia neumocócica a los macrólidos <25% y cuando haya contraindicaciones para terapias alternativas.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [116]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Se debe reevaluar a los pacientes a las 48 horas. Los síntomas deben mejorar dentro de este tiempo con el tratamiento adecuado. Se debe considerar el ingreso hospitalario en pacientes que no logran mejorar en 48 horas.
Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.
Opciones primarias
amoxicilina: 1000 mg por vía oral tres veces al día
O
doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día
Opciones secundarias
azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día el primer día, seguido de 250 mg una vez al día a partir de entonces
O
claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 1000 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe aconsejar a los pacientes a abandonar el tabaquismo, a descansar y a mantenerse bien hidratados.
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere la posibilidad de una terapia antiviral (p. ej., oseltamivir) en pacientes ambulatorios que den positivo en las pruebas de detección del virus de la influenza.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días
con comorbilidades o factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes con clase de riesgo I o II en la escala de Pneumonia Severity Index (PSI) con una puntuación PSI ≤70 (bajo riesgo), o una puntuación CURB-65 de 0-1 (baja gravedad).[87]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [88]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com Se prefiere PSI a CURB-65.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [90]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com
Las comorbilidades incluyen: enfermedad crónica del corazón, pulmón, hígado o riñ´ón; diabetes mellitus; abuso de alcohol; neoplasia maligna; asplenia. Se requieren regímenes de antibióticos de espectro más amplio en estos pacientes, ya que muchos tendrán factores de riesgo para patógenos resistentes a los medicamentos (p. ej., ingreso hospitalario reciente y administración de antibióticos parenterales en los últimos 90 días), y son más vulnerables a resultados deficientes si el régimen empírico es inadecuado.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomiendan antibióticos orales empíricos: tratamiento combinado con amoxicilina/clavulanato o una cefalosporina (p. ej., cefpodoxima, cefuroxima) más un macrólido o doxiciclina; o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina). Estos regímenes deberían cubrir de forma eficaz los patógenos resistentes a fármacos.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe considerar las cuestiones de seguridad antes de recetar fluoroquinolonas. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido advertencias sobre el aumento del riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental.[111]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side [112]Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) llevó a cabo una revisión sobre los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados con las fluoroquinolonas en 2018. Estos efectos adversos incluyeron tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros.[113]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products A pesar de estas preocupaciones, las pautas de la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) siguen recomendando las fluoroquinolonas como una opción en pacientes con NAC de baja gravedad que presentan comorbilidades y se tratan en el ámbito ambulatorio.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [116]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Se debe reevaluar a los pacientes a las 48 horas. Los síntomas deben mejorar dentro de este tiempo con el tratamiento adecuado. Se debe considerar el ingreso hospitalario en pacientes que no logran mejorar en 48 horas.
Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.
Opciones primarias
amoxicilina/ácido clavulánico: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día; 875 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 2000 mg por vía oral (liberación prolongada) dos veces al día
Más amoxicilina/ácido clavulánicoLa dosis se expresa en contenido de amoxicilina.
o
cefpodoxima: 200 mg por vía oral dos veces al día
o
cefuroxima: 500 mg por vía oral dos veces al día
--Y--
azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día el primer día, seguido de 250 mg una vez al día a partir de entonces
o
claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 1000 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día
o
doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día
O
levofloxacino: 750 mg por vía oral una vez al día
O
moxifloxacino: 400 mg por vía oral una vez al día
O
gemifloxacino: 320 mg por vía oral una vez al día
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe aconsejar a los pacientes a abandonar el tabaquismo, a descansar y a mantenerse bien hidratados.
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere la posibilidad de una terapia antiviral (p. ej., oseltamivir) en pacientes ambulatorios que den positivo en las pruebas de detección del virus de la influenza.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días
paciente hospitalizado
no en la unidad de cuidados intensivos (no grave)
Se recomienda el ingreso hospitalario en pacientes con una escala de Pneumonia Severity Index (PSI) clase de riesgo III (estos pacientes pueden beneficiarse de un breve periodo de ingreso hospitalario), PSI clase de riesgo IV o V, o una puntuación de 3 en el CURB-65.[87]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [88]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com Se prefiere PSI a CURB-65.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [90]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com
Se recomiendan antibióticos empíricos intravenosos: tratamiento combinado con un betalactámico (p. ej., ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) más un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina); o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina). Se debe considerar el tratamiento combinado con un betalactámico más doxiciclina en pacientes con contraindicaciones, tanto para macrólidos, como para fluoroquinolonas. Debe tenerse en cuenta que la claritromicina solo está disponible como formulación oral en los EE.UU., por lo que solo se puede utilizar si la vía oral es factible.
Se debe considerar las cuestiones de seguridad antes de recetar fluoroquinolonas. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido advertencias sobre el aumento del riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental.[111]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side [112]Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) llevó a cabo una revisión sobre los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados con las fluoroquinolonas en 2018. Estos efectos adversos incluyeron tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros.[113]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [116]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Se debe evaluar si el paciente puede ser cambiado a tratamiento por vía oral diariamente; el cambio debe hacerse tan pronto como sea posible. Se debe cambiar a una formulación oral del mismo fármaco o a una formulación oral de un fármaco dentro de la misma clase de fármaco.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.
Opciones primarias
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más ampicilina/sulbactamLa dosis consiste en 1 g de ampicilina más 0.5 g de sulbactam (1.5 g) o 2 g de ampicilina más 1 g de sulbactam (3 g).
o
cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas
o
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 24 horas
o
ceftarolina: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
azitromicina: 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas
o
claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día
O
levofloxacino: 750 mg por vía intravenosa cada 24 horas
O
moxifloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 24 horas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes que presentan factores de riesgo para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) si existen factores de riesgo validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Si el paciente presenta antecedentes de aislamiento respiratorio de SARM: se debe agregar vancomicina o linezolid y obtener cultivos (o reacción en cadena de la polimerasa nasal [PCR] si está disponible) para guiar la desescalada terapéutica o para confirmar la necesidad de continuar la cobertura adicional.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Si el paciente ha sido hospitalizado recientemente y ha recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días y ha sido validado localmente para detectar factores de riesgo de SARM: obtener cultivos y PCR nasal. Si la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o los cultivos son negativos, retenga la cobertura adicional. Si la PCR o los cultivos son positivos, comience con una cobertura adicional.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomienda un tratamiento más largo de 7 días en pacientes con SARM.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
vancomicina: 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas; ajustar la dosis en función de los niveles de vancomicina sérica
O
linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa si existen factores de riesgo validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Si el paciente tiene antecedentes de aislamiento respiratorio de P aeruginosa: se debe añadir piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem o imipenem/cilastatina, y obtener cultivos para guiar la desescalada terapéutica o para confirmar la necesidad de continuar la cobertura adicional.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Si el paciente ha sido ingresado recientemente, ha recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días, y ha sido validado localmente para factores de riesgo de P aeruginosa: se debe obtener cultivos pero solo iniciar la cobertura para P aeruginosa si los cultivos son positivos.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomienda un ciclo de tratamiento más prolongado de 7 días en pacientes con P aeruginosa.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe tener en cuenta el régimen empírico inicial añadiendo la cobertura de Pseudomonas para que dos antibióticos de la misma clase no se usen simultáneamente.
Opciones primarias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más piperacilina/tazobactamLa dosis consiste en 4 g de piperacilina más 0.5 g de tazobactam.
O
cefepima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
ceftazidima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
O
meropenem: 1 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
aztreonam: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se requiere cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener orientación sobre el régimen antibiótico adecuado.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomienda un tratamiento más prolongado en pacientes con neumonía por agentes patógenos menos frecuentes.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe añadir el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir) al tratamiento antimicrobiano en pacientes con NAC que den positivo en las pruebas de gripe en entornos hospitalarios, independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe administrar la oxigenoterapia según sea necesario. Se debe monitorizar la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirada con el objetivo de mantener SaO₂ por encima del 92%. En la neumonía sin complicaciones pueden administrarse concentraciones elevadas de oxígeno de manera segura.
[ 
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What are the effects of noninvasive positive pressure ventilation with supplemental oxygen, when compared with Venturi mask oxygen delivery, in adults with pneumonia?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.73/fullMostrarme la respuesta Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria a pesar de recibir una oxigenoterapia adecuada requieren manejo urgente de las vías respiratorias y posiblemente intubación. El tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) complicada por fracaso ventilatorio tras oxigenoterapia debe estar guiado por mediciones repetidas de gasometría arterial.[105]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000170.
https://www.doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000170
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28883921?tool=bestpractice.com
Se debe evaluar a los pacientes para hipovolemia. Se debe realizar fluidoterapia intravenosa si es necesario de acuerdo con los protocolos locales, y proporcionar apoyo nutricional en caso de enfermedad prolongada.
Se debe monitorizar la temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial y el estado mental al menos dos veces al día y con más frecuencia en personas con neumonía grave o que requieran oxigenoterapia regular. Se deben monitorizar regularmente los niveles de la proteína C reactiva (PCR), ya que es un marcador sensible del avance de la neumonía. Se debe repetir la realización de radiografías de tórax en pacientes que no están progresando satisfactoriamente. No se recomiendan las imágenes torácicas de seguimiento de rutina si los síntomas se resuelven en un plazo de 5 a 7 días.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
en la unidad de cuidados intensivos (grave)
Se debe ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) a los pacientes con hipotensión que requieran tratamiento con vasopresores o con insuficiencia respiratoria que requieran ventilación mecánica. En pacientes que no requieren tratamiento con vasopresores o ventilación mecánica, se deben utilizar los criterios de American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definir la NAC grave (ver la sección sobre criterios diagnósticos) y el juicio clínico para orientar sobre la necesidad de niveles más altos de intensidad de tratamiento.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [90]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com Ingrese en la UCI a los pacientes con NAC grave (definida como un criterio mayor o tres o más criterios menores).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe comenzar la antibioticoterapia de inmediato, ya que un retraso en la administración se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad.[114]Garnacho-Montero J, Barrero-García I, Gómez-Prieto MG, et al. Severe community-acquired pneumonia: current management and future therapeutic alternatives. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Sep;16(9):667-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30118377?tool=bestpractice.com
Se recomiendan antibióticos empíricos intravenosos: tratamiento combinado con un betalactámico (p. ej., ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) más un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina); o tratamiento combinado con un betalactámico más una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina). Hay pruebas más sólidas para la combinación de betalactámico más macrólido.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com Aunque la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan claritromicina en estos pacientes, solo está disponible como formulación oral en los Estados Unidos, por lo que es poco probable que sea útil en este contexto.
Se debe considerar las cuestiones de seguridad antes de recetar fluoroquinolonas. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido advertencias sobre el aumento del riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental.[111]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side [112]Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) llevó a cabo una revisión sobre los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados con las fluoroquinolonas en 2018. Estos efectos adversos incluyeron tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros.[113]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [116]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [115]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Se debe evaluar si el paciente puede ser cambiado a tratamiento por vía oral diariamente; el cambio debe hacerse tan pronto como sea posible. Se debe cambiar a una formulación oral del mismo fármaco o a una formulación oral de un fármaco dentro de la misma clase de fármaco.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.
Opciones primarias
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más ampicilina/sulbactamLa dosis consiste en 1 g de ampicilina más 0.5 g de sulbactam (1.5 g) o 2 g de ampicilina más 1 g de sulbactam (3 g).
o
cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas
o
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 24 horas
o
ceftarolina: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
azitromicina: 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas
Opciones secundarias
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más ampicilina/sulbactamLa dosis consiste en 1 g de ampicilina más 0.5 g de sulbactam (1.5 g) o 2 g de ampicilina más 1 g de sulbactam (3 g).
o
cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas
o
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 24 horas
o
ceftarolina: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
levofloxacino: 750 mg por vía intravenosa cada 24 horas
o
moxifloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 24 horas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes que presentan factores de riesgo para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) si existen factores de riesgo validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe agregar una cobertura antibiótica adicional adecuada y obtener cultivos (o reacción en cadena de la polimerasa nasal si está disponible) para guiar la desescalada terapéutica, o bien confirmar la necesidad de continuar el tratamiento.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomienda un tratamiento más largo de 7 días en pacientes con SARM.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
vancomicina: 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas; ajustar la dosis en función de los niveles de vancomicina sérica
O
linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa si existen factores de riesgo validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe añadir una cobertura adicional adecuada de antibióticos y obtener cultivos para guiar la desescalada terapéutica, o bien confirmar la necesidad de continuar la terapia.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomienda un ciclo de tratamiento más prolongado de 7 días en pacientes con P aeruginosa.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se debe tener en cuenta el régimen empírico inicial añadiendo la cobertura de Pseudomonas para que dos antibióticos de la misma clase no se usen simultáneamente.
Opciones primarias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más piperacilina/tazobactamLa dosis consiste en 4 g de piperacilina más 0.5 g de tazobactam.
O
cefepima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
ceftazidima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
O
meropenem: 1 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
aztreonam: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se requiere cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener orientación sobre el régimen antibiótico adecuado.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomienda un tratamiento más prolongado en pacientes con neumonía por agentes patógenos menos frecuentes.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe añadir el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir) al tratamiento antimicrobiano en pacientes con NAC que den positivo en las pruebas de gripe en entornos hospitalarios, independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El uso de corticosteroides en pacientes con NAC grave ha sido un tema largamente debatido.
Las guías de práctica clínica actuales de American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) generalmente desaconsejan el uso de corticosteroides en pacientes con NAC no grave o grave, aunque reconocen que pueden considerarse en pacientes con shock séptico refractario, de acuerdo con las guías de práctica clínica de Surviving Sepsis Campaign, y pueden utilizarse como clínicamente apropiados para afecciones comórbidas (p. ej., EPOC, asma, enfermedades autoinmunes). Esta recomendación se basa en el hecho de que no existen datos que sugieran beneficios en pacientes con NAC no grave con respecto a la mortalidad o la insuficiencia orgánica, y solo se cuentan con datos limitados para respaldar su uso en pacientes con NAC grave.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe administrar la oxigenoterapia según sea necesario. Se debe monitorizar la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirada con el objetivo de mantener SaO₂ por encima del 92%. En la neumonía sin complicaciones pueden administrarse concentraciones elevadas de oxígeno de manera segura.
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What are the effects of noninvasive positive pressure ventilation with supplemental oxygen, when compared with Venturi mask oxygen delivery, in adults with pneumonia?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.73/fullMostrarme la respuesta Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria a pesar de recibir una oxigenoterapia adecuada requieren manejo urgente de las vías respiratorias y posiblemente intubación. El tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) complicada por fracaso ventilatorio tras oxigenoterapia debe estar guiado por mediciones repetidas de gasometría arterial.[105]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000170.
https://www.doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000170
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28883921?tool=bestpractice.com
Se debe evaluar a los pacientes para hipovolemia. Se debe realizar fluidoterapia intravenosa si es necesario de acuerdo con los protocolos locales, y proporcionar apoyo nutricional en caso de enfermedad prolongada.
Se debe monitorizar la temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial y el estado mental al menos dos veces al día y con más frecuencia en personas con neumonía grave o que requieran oxigenoterapia regular. Se deben monitorizar regularmente los niveles de la proteína C reactiva (PCR), ya que es un marcador sensible del avance de la neumonía. Se debe repetir la realización de radiografías de tórax en pacientes que no están progresando satisfactoriamente. No se recomiendan las imágenes torácicas de seguimiento de rutina si los síntomas se resuelven en un plazo de 5 a 7 días.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
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