Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

paciente ambulatorio

Primera línea – amoxicilina oral, doxiciclina o un macrólido

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Agudo
|
paciente ambulatorio
|
sin comorbilidades, ni factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
Primera línea – 

amoxicilina oral, doxiciclina o un macrólido

Se debe utilizar una regla de pronóstico clínico validada para el pronóstico, preferiblemente la escala de Pneumonia Severity Index (PSI) más que el CURB-65, además del juicio clínico para determinar si el paciente debe recibir tratamiento como un paciente externo.[95] Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes con clase de riesgo I o II en la escala de PSI con una puntuación PSI ≤70 (bajo riesgo), o una puntuación CURB-65 de 0-1 (baja gravedad).[89][90] Se prefiere PSI a CURB-65.[19][95]

Es necesario tener en cuenta las limitaciones de las puntuaciones de gravedad, además de otros factores al evaluar la idoneidad de un paciente para el tratamiento ambulatorio (p. ej., las contraindicaciones de la terapia ambulatoria, como la incapacidad para mantener la ingesta oral, los antecedentes de abuso de sustancias, las enfermedades comórbidas graves, el deterioro cognitivo y el deterioro del estado funcional, o la disponibilidad de recursos de apoyo para pacientes ambulatorios). No utilice de forma rutinaria los biomarcadores para aumentar el rendimiento de las reglas de decisión clínica a la hora de evaluar si se debe tratar al paciente de forma ambulatoria.[95]

Se recomiendan antibióticos orales empíricos: amoxicilina, doxiciclina o un macrólido (p. ej., azitromicina o claritromicina). Utilizar un macrólido sólo en áreas con resistencia neumocócica a los macrólidos <25% y cuando haya contraindicaciones para terapias alternativas.[19]

Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19][118][119] Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19][118]

Se debe reevaluar a los pacientes a las 48 horas. Los síntomas deben mejorar dentro de este tiempo con el tratamiento adecuado. Se debe considerar el ingreso hospitalario en pacientes que no logran mejorar en 48 horas.

Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.

Opciones primarias

amoxicilina: 1000 mg por vía oral tres veces al día

O

doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día el primer día, seguido de 250 mg una vez al día a partir de entonces

O

claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 1000 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

más – cuidados de soporte

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Agudo
|
paciente ambulatorio
|
sin comorbilidades, ni factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe aconsejar a los pacientes a abandonar el tabaquismo, a descansar y a mantenerse bien hidratados.

Considerar – cobertura antiviral de la gripe

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Agudo
|
paciente ambulatorio
|
sin comorbilidades, ni factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
Considerar – 

cobertura antiviral de la gripe

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere la posibilidad de una terapia antiviral (p. ej., oseltamivir) en pacientes ambulatorios que den positivo en las pruebas de detección del virus de la influenza.[19]

Opciones primarias

oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

Primera línea – antibioticoterapia combinada por vía oral o monoterapia con fluoroquinolona

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Agudo
|
paciente ambulatorio
|
con comorbilidades o factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
Primera línea – 

antibioticoterapia combinada por vía oral o monoterapia con fluoroquinolona

Se debe utilizar una regla de pronóstico clínico validada para el pronóstico, preferiblemente la escala de Pneumonia Severity Index (PSI) más que el CURB-65, además del juicio clínico para determinar si el paciente debe recibir tratamiento como un paciente externo.[95] Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes con clase de riesgo I o II en la escala de PSI con una puntuación PSI ≤70 (bajo riesgo), o una puntuación CURB-65 de 0-1 (baja gravedad).[89][90] Se prefiere PSI a CURB-65.[19][95]

Es necesario tener en cuenta las limitaciones de las puntuaciones de gravedad, además de otros factores al evaluar la idoneidad de un paciente para el tratamiento ambulatorio (p. ej., las contraindicaciones de la terapia ambulatoria, como la incapacidad para mantener la ingesta oral, los antecedentes de abuso de sustancias, las enfermedades comórbidas graves, el deterioro cognitivo y el deterioro del estado funcional, o la disponibilidad de recursos de apoyo para pacientes ambulatorios). No utilice de forma rutinaria los biomarcadores para aumentar el rendimiento de las reglas de decisión clínica a la hora de evaluar si se debe tratar al paciente de forma ambulatoria.[95]

Se requieren regímenes de antibióticos de espectro más amplio en pacientes con comorbilidades como enfermedad crónica del corazón, pulmonar, hepática o renal; diabetes mellitus; abuso de alcohol; neoplasia maligna; o asplenia. Muchos de estos pacientes tienen factores de riesgo para patógenos resistentes a los fármacos (p. ej., ingreso hospitalario reciente y administración de antibióticos parenterales en los últimos 90 días), y son más vulnerables a desenlaces más desfavorables si el régimen empírico es inadecuado.[19]

Se recomiendan antibióticos orales empíricos: tratamiento combinado con amoxicilina/clavulanato o una cefalosporina (p. ej., cefpodoxima, cefuroxima) más un macrólido o doxiciclina; o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina). Estos regímenes deberían cubrir de forma eficaz los patógenos resistentes a fármacos.[19]

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[116] Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). A pesar de estas preocupaciones, las pautas de la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) siguen recomendando las fluoroquinolonas como una opción en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de baja gravedad que presentan comorbilidades y se tratan en el ámbito ambulatorio.[19]

Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19][118][119] Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19][118]

Se debe reevaluar a los pacientes a las 48 horas. Los síntomas deben mejorar dentro de este tiempo con el tratamiento adecuado. Se debe considerar el ingreso hospitalario en pacientes que no logran mejorar en 48 horas.

Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.

Opciones primarias

amoxicilina/ácido clavulánico: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día; 875 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 2000 mg por vía oral (liberación prolongada) dos veces al día

Más

o

cefpodoxima: 200 mg por vía oral dos veces al día

o

cefuroxima: 500 mg por vía oral dos veces al día

--Y--

azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día el primer día, seguido de 250 mg una vez al día a partir de entonces

o

claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 1000 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

o

doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día

O

levofloxacino: 750 mg por vía oral una vez al día

O

moxifloxacino: 400 mg por vía oral una vez al día

más – cuidados de soporte

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Agudo
|
paciente ambulatorio
|
con comorbilidades o factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe aconsejar a los pacientes a abandonar el tabaquismo, a descansar y a mantenerse bien hidratados.

Considerar – cobertura antiviral de la gripe

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Agudo
|
paciente ambulatorio
|
con comorbilidades o factores de riesgo para agentes patógenos resistentes a los fármacos
Considerar – 

cobertura antiviral de la gripe

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere la posibilidad de una terapia antiviral (p. ej., oseltamivir) en pacientes ambulatorios que den positivo en las pruebas de detección del virus de la influenza.[19]

Opciones primarias

oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

paciente hospitalizado

Primera línea – antibioticoterapia combinada por vía intravenosa o monoterapia con fluoroquinolonas

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Agudo
|
paciente hospitalizado
|
no en la unidad de cuidados intensivos (no grave)
Primera línea – 

antibioticoterapia combinada por vía intravenosa o monoterapia con fluoroquinolonas

Se debe utilizar una regla de pronóstico clínico validada para el pronóstico, preferiblemente la escala de Pneumonia Severity Index (PSI) más que el CURB-65, además del juicio clínico para determinar si el paciente debe recibir tratamiento como un paciente hospitalizado. Se recomienda el ingreso hospitalario en pacientes con una escala de PSI clase de riesgo III (estos pacientes pueden beneficiarse de un breve periodo de ingreso hospitalario), PSI clase de riesgo IV o V, o una puntuación de 3 en el CURB-65.[89][90] Se prefiere PSI a CURB-65.[19][95]

Se recomiendan antibióticos empíricos intravenosos: tratamiento combinado con un betalactámico (p. ej., ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) más un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina); o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina). Se debe considerar el tratamiento combinado con un betalactámico más doxiciclina en pacientes con contraindicaciones, tanto para macrólidos, como para fluoroquinolonas. Debe tenerse en cuenta que la claritromicina solo está disponible como formulación oral en los EE.UU., por lo que solo se puede utilizar si la vía oral es factible.

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[116] Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad).

Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19][118][119] Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19][118]

Se debe evaluar si el paciente puede ser cambiado a tratamiento por vía oral diariamente; el cambio debe hacerse tan pronto como sea posible. Se debe cambiar a una formulación oral del mismo fármaco o a una formulación oral de un fármaco dentro de la misma clase de fármaco.[19]

Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.

Opciones primarias

ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas

Más

o

cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas

o

ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 24 horas

o

ceftarolina: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas

--Y--

azitromicina: 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas

o

claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

levofloxacino: 750 mg por vía intravenosa cada 24 horas

O

moxifloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 24 horas

Considerar – Cobertura antibiótica frente a SARM

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Agudo
|
paciente hospitalizado
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no en la unidad de cuidados intensivos (no grave)
Considerar – 

Cobertura antibiótica frente a SARM

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes que presentan factores de riesgo para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) si existen factores de riesgo validados localmente.[19]

Si el paciente presenta antecedentes de aislamiento respiratorio de SARM: se debe agregar vancomicina o linezolid y obtener cultivos (o reacción en cadena de la polimerasa nasal [PCR] si está disponible) para guiar la desescalada terapéutica o para confirmar la necesidad de continuar la cobertura adicional.[19]

Si el paciente ha sido hospitalizado recientemente y ha recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días y ha sido validado localmente para detectar factores de riesgo de SARM: obtener cultivos y PCR nasal. Si la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o los cultivos son negativos, retenga la cobertura adicional. Si la PCR o los cultivos son positivos, comience con una cobertura adicional.[19]

Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]

Se recomienda un tratamiento más largo de 7 días en pacientes con SARM.[19]

Opciones primarias

vancomicina: 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas; ajustar la dosis en función de los niveles de vancomicina sérica

O

linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas

Considerar – Cobertura antibiótica frente a Pseudomonas

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Agudo
|
paciente hospitalizado
|
no en la unidad de cuidados intensivos (no grave)
Considerar – 

Cobertura antibiótica frente a Pseudomonas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa si existen factores de riesgo validados localmente.[19]

Si el paciente tiene antecedentes de aislamiento respiratorio de P aeruginosa: se debe añadir piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem o imipenem/cilastatina, y obtener cultivos para guiar la desescalada terapéutica o para confirmar la necesidad de continuar la cobertura adicional.[19]

Si el paciente ha sido ingresado recientemente, ha recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días, y ha sido validado localmente para factores de riesgo de P aeruginosa: se debe obtener cultivos pero solo iniciar la cobertura para P aeruginosa si los cultivos son positivos.[19]

Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]

Se recomienda un ciclo de tratamiento más prolongado de 7 días en pacientes con P aeruginosa.[19]

Se debe tener en cuenta el régimen empírico inicial añadiendo la cobertura de Pseudomonas para que dos antibióticos de la misma clase no se usen simultáneamente.

Opciones primarias

piperacilina/tazobactam: 4.5 g por vía intravenosa cada 6 horas

Más

O

cefepima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas

O

ceftazidima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas

O

imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas

Más

O

meropenem: 1 g por vía intravenosa cada 8 horas

O

aztreonam: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas

Considerar – Cobertura antibiótica frente a Enterobacterias

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Agudo
|
paciente hospitalizado
|
no en la unidad de cuidados intensivos (no grave)
Considerar – 

Cobertura antibiótica frente a Enterobacterias

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener orientación sobre el régimen antibiótico adecuado.[19]

Se recomienda un tratamiento más prolongado en pacientes con neumonía por agentes patógenos menos frecuentes.[19]

Considerar – cobertura antiviral de la gripe

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Agudo
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paciente hospitalizado
|
no en la unidad de cuidados intensivos (no grave)
Considerar – 

cobertura antiviral de la gripe

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe añadir el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir) al tratamiento antimicrobiano en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que den positivo en las pruebas de gripe en entornos hospitalarios, independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico.[19]

Opciones primarias

oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

más – cuidados de soporte

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Agudo
|
paciente hospitalizado
|
no en la unidad de cuidados intensivos (no grave)
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe administrar la oxigenoterapia según sea necesario. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Se debe monitorizar la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirada con el objetivo de mantener SaO₂ por encima del 92%. En la neumonía sin complicaciones pueden administrarse concentraciones elevadas de oxígeno de manera segura.​ Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria a pesar de recibir una oxigenoterapia adecuada requieren manejo urgente de las vías respiratorias y posiblemente intubación. La oxigenoterapia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) complicada por fracaso ventilatorio está guiada con mediciones repetidas de gasometría arterial.[110]

Evalúe el estado del volumen, prestando especial atención a los signos de hipovolemia. Administrar fluidoterapia intravenosa según sea necesario y brindar apoyo nutricional en caso de enfermedad prolongada.

Se debe monitorizar la temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial y el estado mental al menos dos veces al día y con más frecuencia en personas con neumonía grave o que requieran oxigenoterapia regular.

Se deben monitorizar regularmente los niveles de la proteína C reactiva (PCR), ya que es un marcador sensible del avance de la neumonía. Se debe repetir la realización de radiografías de tórax en pacientes que no están progresando satisfactoriamente. No se recomiendan las imágenes torácicas de seguimiento de rutina si los síntomas se resuelven en un plazo de 5 a 7 días.[19]

Primera línea – terapia antibiótica combinada intravenosa

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Agudo
|
paciente hospitalizado
|
en la unidad de cuidados intensivos (grave)
Primera línea – 

terapia antibiótica combinada intravenosa

Se debe ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) a los pacientes con hipotensión que requieran tratamiento con vasopresores o con insuficiencia respiratoria que requieran ventilación mecánica. En pacientes que no requieren tratamiento con vasopresores o ventilación mecánica, se deben utilizar los criterios de American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definir la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave (véase el apartado Criterios diagnósticos) y el juicio clínico para orientar sobre la necesidad de niveles más altos de intensidad de tratamiento.[19][95]​ Ingrese en la UCI a los pacientes con NAC grave (definida como un criterio mayor o tres o más criterios menores).[19]

Se debe comenzar la antibioticoterapia de inmediato, ya que un retraso en la administración se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad.[117]

Se recomiendan antibióticos empíricos intravenosos: tratamiento combinado con un betalactámico (p. ej., ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) más un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina); o tratamiento combinado con un betalactámico más una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina). Hay pruebas más sólidas para la combinación de betalactámico más macrólido.[19] Aunque la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan claritromicina en estos pacientes, solo está disponible como formulación oral en los Estados Unidos, por lo que es poco probable que sea útil en este contexto.

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[116] Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad).

Se debe tratar durante un mínimo de 5 días. La duración del tratamiento debe estar guiada por una medida validada de estabilidad clínica (p. ej., resolución de alteraciones de los signos vitales, función cognitiva normal, capacidad para comer).[19][118][119] Considere la posibilidad de suspender el tratamiento cuando el paciente haya estado afebril durante 48-72 horas y no haya signos de complicaciones (endocarditis, meningitis).[19][118]

Se debe evaluar si el paciente puede ser cambiado a tratamiento por vía oral diariamente; el cambio debe hacerse tan pronto como sea posible. Se debe cambiar a una formulación oral del mismo fármaco o a una formulación oral de un fármaco dentro de la misma clase de fármaco.[19]

Considere la posibilidad de cambiar a los pacientes a una terapia antimicrobiana específica para el organismo, guiada por la sensibilidad a los antibióticos, en pacientes en los que las pruebas de laboratorio hayan revelado un organismo causal.

Opciones primarias

ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas

Más

o

cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas

o

ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 24 horas

o

ceftarolina: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas

--Y--

azitromicina: 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas

Opciones secundarias

ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas

Más

o

cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas

o

ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 24 horas

o

ceftarolina: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas

--Y--

levofloxacino: 750 mg por vía intravenosa cada 24 horas

o

moxifloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 24 horas

Considerar – Cobertura antibiótica frente a SARM

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paciente hospitalizado
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en la unidad de cuidados intensivos (grave)
Considerar – 

Cobertura antibiótica frente a SARM

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes que presentan factores de riesgo para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) si existen factores de riesgo validados localmente.[19]

Se debe agregar una cobertura antibiótica adicional adecuada y obtener cultivos (o reacción en cadena de la polimerasa nasal si está disponible) para guiar la desescalada terapéutica, o bien confirmar la necesidad de continuar el tratamiento.[19]

Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]

Se recomienda un tratamiento más largo de 7 días en pacientes con SARM.[19]

Opciones primarias

vancomicina: 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas; ajustar la dosis en función de los niveles de vancomicina sérica

O

linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas

Considerar – Cobertura antibiótica frente a Pseudomonas

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paciente hospitalizado
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en la unidad de cuidados intensivos (grave)
Considerar – 

Cobertura antibiótica frente a Pseudomonas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere una cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa si existen factores de riesgo validados localmente.[19]

Se debe añadir una cobertura adicional adecuada de antibióticos y obtener cultivos para guiar la desescalada terapéutica, o bien confirmar la necesidad de continuar la terapia.[19]

Considere la posibilidad de disminuir la administración de la terapia antibiótica estándar a las 48 horas, siempre y cuando los cultivos no revelen un patógeno resistente al fármaco y el paciente esté mejorando clínicamente.[19]

Se recomienda un ciclo de tratamiento más prolongado de 7 días en pacientes con P aeruginosa.[19]

Se debe tener en cuenta el régimen empírico inicial añadiendo la cobertura de Pseudomonas para que dos antibióticos de la misma clase no se usen simultáneamente.

Opciones primarias

piperacilina/tazobactam: 4.5 g por vía intravenosa cada 6 horas

Más

O

cefepima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas

O

ceftazidima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas

O

imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas

Más

O

meropenem: 1 g por vía intravenosa cada 8 horas

O

aztreonam: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas

Considerar – Cobertura antibiótica frente a Enterobacterias

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paciente hospitalizado
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en la unidad de cuidados intensivos (grave)
Considerar – 

Cobertura antibiótica frente a Enterobacterias

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere cobertura antibiótica empírica adicional en pacientes con factores de riesgo de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener orientación sobre el régimen antibiótico adecuado.[19]

Se recomienda un tratamiento más prolongado en pacientes con neumonía por agentes patógenos menos frecuentes.[19]

Considerar – cobertura antiviral de la gripe

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paciente hospitalizado
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en la unidad de cuidados intensivos (grave)
Considerar – 

cobertura antiviral de la gripe

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe añadir el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir) al tratamiento antimicrobiano en pacientes con NAC que den positivo en las pruebas de gripe en entornos hospitalarios, independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico.[19]

Opciones primarias

oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

Considerar – corticosteroide

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paciente hospitalizado
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en la unidad de cuidados intensivos (grave)
Considerar – 

corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de corticosteroides en pacientes con NAC grave ha sido un tema largamente debatido.

Las guías de práctica clínica actuales de American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) generalmente desaconsejan el uso de corticosteroides en pacientes con NAC no grave o grave, aunque reconocen que pueden considerarse en pacientes con shock séptico refractario, de acuerdo con las guías de práctica clínica de Surviving Sepsis Campaign, y pueden utilizarse como clínicamente apropiados para afecciones comórbidas (p. ej., EPOC, asma, enfermedades autoinmunes). Esta recomendación se basa en el hecho de que no existen datos que sugieran beneficios en pacientes con NAC no grave con respecto a la mortalidad o la insuficiencia orgánica, y solo se cuentan con datos limitados para respaldar su uso en pacientes con NAC grave.[19]

más – cuidados de soporte

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paciente hospitalizado
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en la unidad de cuidados intensivos (grave)
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe administrar la oxigenoterapia según sea necesario. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Se debe monitorizar la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirada con el objetivo de mantener SaO₂ por encima del 92%. En la neumonía sin complicaciones pueden administrarse concentraciones elevadas de oxígeno de manera segura.​ Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria a pesar de recibir una oxigenoterapia adecuada requieren manejo urgente de las vías respiratorias y posiblemente intubación. La oxigenoterapia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) complicada por fracaso ventilatorio está guiada con mediciones repetidas de gasometría arterial.[110]

Evalúe el estado del volumen, prestando especial atención a los signos de hipovolemia. Administrar fluidoterapia intravenosa según sea necesario y brindar apoyo nutricional en caso de enfermedad prolongada.

Se debe monitorizar la temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial y el estado mental al menos dos veces al día y con más frecuencia en personas con neumonía grave o que requieran oxigenoterapia regular.

Se deben monitorizar regularmente los niveles de la proteína C reactiva (PCR), ya que es un marcador sensible del avance de la neumonía. Se debe repetir la realización de radiografías de tórax en pacientes que no están progresando satisfactoriamente. No se recomiendan las imágenes torácicas de seguimiento de rutina si los síntomas se resuelven en un plazo de 5 a 7 días.[19]

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