Approach

Un paciente con tos, fiebre o algún otro síntoma sugestivo puede tener COVID-19; considere la posibilidad de hacerse la prueba del SARS-CoV-2.

La historia clínica del paciente y la exploración física son partes importantes del diagnóstico y pueden provocar síntomas congruentes con la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), defectos inmunitarios y/o exposición potencial a agentes patógenos específicos. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de la neumonía requiere la presencia de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (RT).

Antecedentes

El objetivo de la anamnesis debe consistir en detectar los síntomas congruentes con la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), los defectos de inmunidad y el posible riesgo de exposición a agentes patógenos específicos.

Los factores de riesgo incluyen la edad >65 años, la residencia en un entorno de atención médica, la EPOC, la infección por VIH, la exposición al humo de cigarrillo, el abuso de alcohol, la mala higiene bucal, el contacto con niños y el uso de ciertos fármacos (p. ej., fármacos reductores de ácido, corticosteroides inhalados, antipsicóticos, medicamentos antidiabéticos y opiáceos). La diabetes mellitus y la hepatopatía crónica o la enfermedad renal crónica también se han asociado con la NAC.[80][81]

Generalmente están presentes los signos y hallazgos clínicos de infección (fiebre o escalofríos moderados y leucocitosis) y los síntomas respiratorios (que incluyen tos, frecuentemente con mayor producción de esputo, expectoración, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis). Pueden observarse síntomas inespecíficos como mialgia y artralgia. En los pacientes de edad avanzada, los pacientes con enfermedad crónica o los pacientes inmunocomprometidos, los signos y síntomas de infección pulmonar pueden ser menos intensos, y es posible que la neumonía pase desapercibida debido a la presencia de síntomas no respiratorios.[82]

Algunas causas de neumonía (p. ej., legionelosis) pueden presentar antecedentes específicos. La legionelosis puede presentarse con cefalea, confusión, manifestaciones digestivas como diarrea, y manifestaciones clínicas de hiponatremia.

La infección por Mycoplasma pneumoniae es más frecuente en pacientes jóvenes y en pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos antes de la presentación de su neumonía actual. Se puede presentar con manifestaciones extrapulmonares como miringitis, encefalitis, uveítis, iritis y miocarditis.[83]

La NAC es más grave en los hombres que en las mujeres, lo que provoca una mayor mortalidad en los varones en general y especialmente en los de más edad.[84]

Exploración física

Se debe realizar una exploración física. El paciente puede estar febril, taquicárdico y con dificultad para respirar en reposo. Al realizar una auscultación del tórax pueden detectarse crepitaciones, estertores o respiración bronquial y puede haber matidez a la percusión o frémito vocal táctil.

Crepitaciones inspiratorias tempranas
Crepitaciones inspiratorias tempranas

Sonidos auscultatorios: crepitantes inspiratorios tempranos

Estudios por imágenes

Se debe solicitar una radiografía de tórax tan pronto como sea posible en todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha de NAC para confirmar o descartar el diagnóstico. En general, la realización de una RT no es necesaria de forma rutinaria en pacientes ambulatorios con sospecha de NAC. Las proyecciones posteroanterior y laterolateral aumentan la probabilidad del diagnóstico de neumonía y son útiles para establecer la gravedad de la enfermedad.[85]

La primacía de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la NAC ha sido cuestionada por estudios que utilizan ecografía pulmonar y tomografía computarizada (TC) del tórax. Se debe considerar la posibilidad de solicitar una ecografía pulmonar si la RT es negativa y el paciente es anciano y frágil o si la sospecha clínica es incierta.[86] El American College of Physicians recomienda la ecografía en el punto de atención (POCUS) si existe alguna incertidumbre diagnóstica en pacientes con disnea aguda.[87] El American College of Radiology (ACR) señala además que POCUS tiene una utilidad particular cuando el acceso a la TC es limitado, ya sea debido a la necesidad de una evaluación rápida o una condición crítica que limita la movilidad del paciente y el transporte a la sala de radiología.[85]

Dependiendo de la disponibilidad, la ecografía pulmonar puede representar una técnica fácil y accesible para el diagnóstico de la NAC, y es una modalidad de estudios por imágenes alternativa si el médico tiene la formación y el equipo adecuados. No emite radiación y su uso es especialmente valioso cuando la radiografía de tórax (RT) no se encuentra disponible. El diagnóstico de NAC mediante ecografía a pie de cama depende principalmente de la detección de consolidación. Sin embargo, la consolidación no siempre está presente en la NAC, debido a que la neumonía puede ser intersticial o presentarse como infiltraciones pulmonares difusas.[88] Las evidencias demuestran que la ecografía pulmonar puede diagnosticar la neumonía en adultos con una precisión excelente, incluso en el servicio de urgencias (SU).[89][90][91]​​ Un metanálisis que utilizó la TC como criterio estándar mostró que la ecografía fue más precisa que la radiografía de tórax en el diagnóstico de la NAC.[92]​​ Las guías de práctica clínica clínicas de la American Thoracic Society de 2025 establecen que para los adultos con sospecha de NAC, la ecografía pulmonar es una alternativa diagnóstica aceptable a la RT en los centros médicos donde se dispone de la experiencia clínica adecuada.[93]

La utilización de la TC de tórax puede mejorar el diagnóstico de la NAC y puede proporcionar información detallada sobre el parénquima pulmonar y el mediastino. Sin embargo, las limitaciones principales incluyen exposición a la radiación, alto costo y la imposibilidad de realizar pruebas a pie de cama. Un estudio ha reportado que en pacientes que se presentan al servicio de urgencias con sospecha de NAC, los hallazgos de la exploración por TC temprana, cuando la TC se utiliza además de la RT, afecta marcadamente tanto el diagnóstico como el manejo clínico.[94]​ El ACR recomienda que la TC se reserve para pacientes hospitalizados y sintomáticos con factores de alto riesgo, aumento de las comorbilidades y sospecha de complicaciones, como aquellos con hallazgos indeterminados en la RT, o sospecha de derrame paraneumónico o absceso.[85]

Microbiología

El tratamiento antibiótico inicial es empírico en la mayoría de los casos.[80]​ Determinar la etiología microbiana reduce el uso inadecuado de los antibióticos de amplio espectro y ayuda a asegurar la antibioticoterapia adecuada, lo cual es un factor importante para reducir la mortalidad. También identifica agentes patógenos resistentes y agentes patógenos que pueden tener implicaciones para la salud pública (p. ej., Legionella).

Esputo y hemocultivos:

  • Se debe obtener tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias inferiores y hemocultivos antes del tratamiento en los siguientes pacientes en el entorno hospitalario:[80][95]

    • Pacientes con NAC grave según la definición de la American Thoracic Society (ATS)/Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) para definir NAC grave (véase el apartado Criterios diagnósticos), especialmente si están intubados.

    • Pacientes tratados empíricamente por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa.

    • Pacientes que han sido previamente infectados con SARM o P aeruginosa, especialmente aquellos con una infección previa de las vías respiratorias.

    • Pacientes que han sido hospitalizados y han recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días.

  • Estas pruebas no se recomiendan de forma rutinaria en otros pacientes hospitalizados. Las guías de práctica clínica actuales de IDSA/ATS consideran que las pruebas diagnósticas son opcionales para el paciente que no está hospitalizado o que está hospitalizado con NAC leve.[95]​Tenga en cuenta los protocolos locales de administración de antimicrobianos, los factores etiológicos locales y la presentación clínica al decidir si se van a obtener estas pruebas.[80]

  • La tinción de Gram en esputo es sensible y altamente específica para identificar los agentes patógenos causales en pacientes con NAC. Un metanálisis encontró que esta prueba es altamente específica para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus y bacilos gramnegativos. Sin embargo, la proporción de resultados falsos negativos osciló entre el 22% (para la influenza H) y el 44% (para la neumonía S), lo que indica que un resultado negativo no confirma de manera concluyente la ausencia de agentes patógenos causales, y que la antibioticoterapia no debe suspenderse necesariamente en base a una tinción Gram negativa en el esputo.[96]​ Las muestras de mala calidad también pueden proporcionar resultados engañosos y, por lo tanto, deben rechazarse. Es posible que se requieran aspirados endotraqueales o muestras obtenidas por broncoscopia en el paciente hospitalizado que está intubado o no puede producir una muestra de esputo adecuada.[95]

Pruebas de antígenos neumocócicos y de legionela en la orina:

  • Análisis de orina para la detección del antígeno neumocócico en pacientes con NAC grave. Se debe analizar la orina para detectar la presencia del antígeno de legionela en pacientes con factores epidemiológicos (p. ej., asociación con un brote de legionela o un viaje reciente) o en pacientes con NAC grave.[95]​ Se deben recoger al mismo tiempo las secreciones de las vías respiratorias bajas para el cultivo de Legionella o la amplificación del ácido nucleico en pacientes con NAC grave. La prueba de antígenos en la orina se han asociado con una reducción de la mortalidad en estudios observacionales de gran tamaño muestral, y es importante tenerlas en cuenta dado el aumento de las infecciones por Legionella, especialmente entre los pacientes gravemente enfermos.[80]

Pruebas del virus influenza:

  • Existe una fuerte recomendación de hacerse la prueba del virus de la gripe durante los períodos de propagación comunitaria.[97]​ Pruebas para detectar el virus de la gripe utilizando un ensayo molecular rápido (en lugar de pruebas de detección basadas en antígenos) cuando los virus de la gripe están circulando en la comunidad. También se puede considerar la realización de pruebas durante los períodos de baja actividad de la gripe.[80]

Análisis clínicos

Se debe solicitar un hemograma completo, glucemia, electrolitos séricos, urea y pruebas de la función hepática en pacientes hospitalizados. Un recuento elevado de leucocitos sugiere infección, mientras que el hematocrito y la leucopenia se utilizan como factores en la puntuación de la gravedad.[80][81]​

La glucemia, el sodio y la urea también se utilizan en la puntuación de gravedad.[98][99]​​ En los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la enfermedad renal crónica y la hepatopatía crónica son factores de riesgo de mortalidad y complicaciones.[80][81]

Medir la gasometría arterial en pacientes gravemente enfermos u hospitalizados. La oximetría no es invasiva y puede ser utilizada continuamente.

Considere solicitar biomarcadores adicionales como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT), aunque los datos sobre estos marcadores son controvertidos. La medición inicial de PCT no es recomendada por la IDSA/ATS y no se ha encontrado que reduzca el uso de antibióticos entre los pacientes ingresados en el departamento de urgencias.[100][101]

Sin embargo, existe alguna evidencia de que estos biomarcadores pueden ser útiles para predecir una respuesta inadecuada del huésped. La presencia de niveles altos de proteína C-reactiva o procalcitonina en la presentación inicial representa un factor de riesgo de respuesta del huésped inadecuada, mientras que niveles bajos son protectores.[102] En los pacientes con sospecha de neumonía, un nivel de proteína C-reactiva >100 mg/L indica probabilidad de neumonía.[103] Los niveles incrementados de PCT se correlacionan con la neumonía bacteriana, mientras que los valores más bajos se correlacionan con neumonía atípica y viral. La PCT está especialmente elevada en los casos de neumonía neumocócica.[104][105]​​​ La terapia antibiótica empírica inicial debe iniciarse en pacientes con sospecha clínica de NAC y confirmación radiográfica, independientemente del nivel inicial de PCT en suero.[80]

Se debe considerar la posibilidad de aspiración de líquido pleural y cultivo en todos los pacientes con derrame pleural. Los derrames paraneumónicos son exudados; una tinción de Gram positiva de líquido pleural indica un empiema.[106]

Broncoscopía

Se debe considerar la broncoscopia en pacientes inmunosuprimidos, en pacientes con NAC grave y en casos de fracaso del tratamiento. Las técnicas de muestreo más frecuentes son el lavado broncoalveolar (LBA) y las muestras tomadas con cepillo protegido (CEP). Un umbral de 10⁴ unidades formadoras de colonias (UFC)/mL en las muestras de LBA indica infección. En las muestras tomadas con cepillo protegido (CEP), se ha recomendado un umbral de 10³ UFC/mL para distingir la colonización de la infección.[107]​ Además, los estudios han demostrado que las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la muestra de lavado pueden ayudar en el diagnóstico y el tratamiento. Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) multicéntrico mostró que el examen de PCR bacteriana múltiple del lavado broncoalveolar disminuyó la duración de la antibioticoterapia inadecuada en pacientes ingresados con neumonía y que estaban en riesgo de infección por bacilos gramnegativos.[108]

Técnicas moleculares

Los cultivos bacterianos rutinarios son demasiado lentos para ser inmediatamente útiles desde el punto de vista terapéutico. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han mejorado la precisión diagnóstica en la NAC. Las técnicas moleculares proporcionan elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de infección simple o polimicrobiana, y pueden ayudar a determinar la resistencia antimicrobiana asociada con la NAC grave (como puede ocurrir con Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos no fermentadores y enterobacterias).[109]

La PCR multiplex tiene la capacidad de amplificar más de una secuencia diana a la vez, por lo que es capaz de detectar agentes virales, bacterianos y/u otros agentes infecciosos en un tubo de reacción.[110]​ Con altas sensibilidades y altas especificidades para identificar bacterias, especialmente S pneumoniae, la PCR multiplex se puede utilizar para detectar rápidamente múltiples agentes patógenos causales en una sola reacción.[111][112]​​ Varios paneles multiplex contienen Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae como parte de un panel sindrómico respiratorio integral, así como otros diseñados para NAC grave que incluyen Legionella pneumophila y M pneumoniae. La disponibilidad de la PCR multiplex es específica del laboratorio y los médicos deben consultar con su laboratorio para obtener más detalles.[95]

La ATS recomienda realizar pruebas de ácido nucleico en muestras respiratorias para detectar patógenos virales distintos de la gripe solo en pacientes hospitalizados con sospecha de NAC que tienen NAC grave o están inmunocomprometidos, según los hallazgos informados de alta mortalidad hospitalaria asociada con virus no gripales en estas poblaciones vulnerables.[95][113]​

No se recomienda el uso rutinario de pruebas basadas en ácidos nucleicos en pacientes ambulatorios con sospecha de NAC.[113]

Demostración animada de venopunción y flebotomía
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