Neumonía adquirida en la comunidad en adultos
Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
radiografía del tórax (RT)
Prueba
Se debe solicitar una radiografía de tórax tan pronto como sea posible en todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) para confirmar o descartar el diagnóstico. En general, la realización de una RT en pacientes ambulatorios con sospecha de NAC no es necesaria de forma rutinaria.
Las proyecciones posteroanterior y laterolateral aumentan la probabilidad del diagnóstico de neumonía y son útiles para establecer la gravedad de la enfermedad.[85][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax posterior-anterior que muestra consolidación del lóbulo superior derecho en un paciente con neumonía adquirida en la comunidadDurrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429. [Citation ends].
Resultado
un infiltrado nuevo determina el diagnóstico definitivo de neumonía
hemograma completo (HC)
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes hospitalizados. Un recuento de leucocitos elevado sugiere un proceso infeccioso. La predominancia de neutrófilos, sobre todo si son inmaduros, sugiere infección bacteriana incluso con un recuento de leucocitos bajo o normal. El hematocrito y la leucopenia se utilizan como factores en la puntuación de la gravedad.[80][81]
Resultado
leucocitosis o leucopenia
electrolitos séricos, urea
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes hospitalizados. Deben obtenerse valores basales en sangre. Proporcionan información sobre la función renal. El sodio y la urea se utilizan en la puntuación de gravedad.[98][99] La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo significativo de mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.[80][81]
Resultado
generalmente normal
pruebas de función hepática (PFH)
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes hospitalizados. Deben obtenerse valores iniciales en sangre. Proporcionan información sobre la función hepática. La neumonía es frecuente en los pacientes hospitalizados con cirrosis, y la hepatopatía crónica es un factor de riesgo de complicaciones pulmonares en los pacientes hospitalizados debido a neumonía neumocócica.[70]
Resultado
generalmente normal
glucemia
gasometría arterial/oximetría
Prueba
Medir en todos los pacientes gravemente enfermos u hospitalizados. Indica la gravedad de la neumonía.
La oximetría es no invasiva y puede utilizarse de manera continua.
Resultado
puede revelar baja saturación arterial de oxígeno
hemocultivo
Prueba
Obtener hemocultivos antes del tratamiento en los siguientes pacientes en el ámbito hospitalario:[80][95]
Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave según la definición de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America para definir la NAC grave (véase el apartado Criterios diagnósticos), especialmente si están intubados.
Pacientes tratados empíricamente por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa.
Pacientes que han sido previamente infectados con SARM o P aeruginosa, especialmente aquellos con una infección previa de las vías respiratorias.
Pacientes que han sido hospitalizados y han recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días.
Resultado
crecimiento de especies bacterianas causantes
cultivo de esputo
Prueba
Obtener tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias inferiores antes del tratamiento en los siguientes pacientes en el ámbito hospitalario:[80][95]
Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave según la definición de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America para definir la NAC grave (véase el apartado Criterios diagnósticos), especialmente si están intubados.
Pacientes tratados empíricamente por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa.
Pacientes que han sido previamente infectados con SARM o P aeruginosa, especialmente aquellos con una infección previa de las vías respiratorias.
Pacientes que han sido hospitalizados y han recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días.
La tinción de Gram en esputo es sensible y altamente específica para identificar los agentes patógenos causales en pacientes con NAC. Un metanálisis encontró que esta prueba es altamente específica para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus y bacilos gramnegativos. Sin embargo, la proporción de resultados falsos negativos osciló entre el 22% (para la gripe H) y el 44% (para la neumonía S), lo que indica que un resultado negativo no confirma de manera concluyente la ausencia de agentes patógenos causales.[96] Las muestras de mala calidad también pueden proporcionar resultados engañosos y, por lo tanto, deben rechazarse. Es posible que se requieran aspirados endotraqueales o muestras obtenidas por broncoscopia en el paciente hospitalizado que está intubado o no puede producir una muestra de esputo adecuada.[95]
Resultado
crecimiento/visualización de especies bacterianas causantes
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
ecografía pulmonar a pie de cama
Prueba
Considerar la posibilidad de solicitarlo si la RT es negativa y el paciente es mayor y frágil o si la sospecha clínica es incierta.[86]
El American College of Physicians recomienda la ecografía en el punto de atención (POCUS) si existe alguna incertidumbre diagnóstica en pacientes con disnea aguda.[87] El American College of Radiology señala además que POCUS tiene una utilidad particular cuando el acceso a la TC es limitado, ya sea debido a la necesidad de una evaluación rápida o una condición crítica que limita la movilidad del paciente y el transporte a la sala de radiología.[85]
Dependiendo de la disponibilidad, la ecografía pulmonar puede representar una técnica fácil y accesible para el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y es una modalidad de estudios por imágenes alternativa si el médico tiene la formación y el equipo adecuados. No emite radiación y su uso es especialmente valioso cuando la radiografía de tórax (RT) no se encuentra disponible. El diagnóstico de NAC mediante ecografía a pie de cama depende principalmente de la detección de consolidación. Sin embargo, la consolidación no siempre está presente en la NAC, debido a que la neumonía puede ser intersticial o presentarse como infiltraciones pulmonares difusas.[88] Las evidencias demuestran que la ecografía pulmonar puede diagnosticar la neumonía en adultos con una precisión excelente, incluso en el servicio de urgencias.[89][90][91] Las guías de práctica clínica clínicas de la American Thoracic Society de 2025 establecen que para los adultos con sospecha de NAC, la ecografía pulmonar es una alternativa diagnóstica aceptable a la RT en los centros médicos donde se dispone de la experiencia clínica adecuada.[93]
Resultado
puede observarse consolidación
tomografía computarizada (CT) de tórax
Prueba
Considere la posibilidad de realizar un pedido en pacientes que tengan un diagnóstico incierto después de la radiografía de tórax.
La primacía de la RT en el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ha sido cuestionada por estudios que utilizan la tomografía computarizada. La utilización de la TC de tórax puede mejorar el diagnóstico de la NAC y puede proporcionar información detallada sobre el parénquima pulmonar y el mediastino. Sin embargo, las limitaciones principales incluyen exposición a la radiación, alto costo y la imposibilidad de realizar pruebas a pie de cama. Un estudio ha reportado que en pacientes que se presentan al servicio de urgencias con sospecha de NAC, los hallazgos de la exploración por TC temprana, cuando la TC se utiliza además de la RT, afecta marcadamente tanto el diagnóstico como el manejo clínico.[94] El American College of Radiology recomienda que la TC se reserve para pacientes hospitalizados y sintomáticos con factores de alto riesgo, aumento de las comorbilidades y sospecha de complicaciones, como aquellos con hallazgos indeterminados en la RT, o sospecha de derrame paraneumónico o absceso.[85]
Resultado
consolidación, cavitación, derrames, neoplasia
prueba de antígenos en orina para Legionella y neumococo
Prueba
Analice la orina para detectar el antígeno neumocócico en pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad (NAC).[80]
Se debe analizar la orina para detectar la presencia del antígeno de legionela en pacientes con factores epidemiológicos (p. ej., asociación con un brote de legionela o un viaje reciente) o en pacientes con NAC grave.[95] Se deben recoger al mismo tiempo las secreciones de las vías respiratorias bajas para el cultivo de Legionella o la amplificación del ácido nucleico en pacientes con NAC grave.[80]
Resultado
positiva para los antígenos de Legionella o neumocócicos
proteína C-reactiva sérica
Prueba
Considere la posibilidad de solicitarla. Es un marcador sensible de evolución en neumonía, se debe medir regularmente en los pacientes gravemente enfermos. Los niveles altos en la presentación inicial representan un factor de riesgo de respuesta inadecuada al tratamiento, mientras que los niveles bajos son protectores.[102][103]
Resultado
puede estar elevada; un nivel de proteína C-reactiva >100 mg/L indica probabilidad de neumonía
procalcitonina sérica
Prueba
Considere la posibilidad de solicitarla. Los niveles altos en la presentación inicial representan un factor de riesgo de respuesta inadecuada al tratamiento, mientras que los niveles bajos son protectores.[102] Puede estar elevado en los casos de neumonía neumocócica.[104][105]
La terapia antibiótica empírica inicial debe iniciarse en pacientes con sospecha clínica de neumonía adquirida en la comunidad y confirmación radiográfica, independientemente del nivel inicial de procalcitonina sérica en suero.[80] La medición inicial de la procalcitonina no es recomendada por la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society y no se ha encontrado que reduzca el uso de antibióticos entre los pacientes ingresados en el servicio de urgencias.[100][101]
Resultado
puede estar elevada
toracocentesis y cultivo del líquido pleural
Prueba
Se deben considerar en todos los pacientes con derrame pleural. La tinción de Gram positiva del líquido pleural indica un empiema.[106]
Resultado
exudado; crecimiento de especies bacterianas causantes en caso de empiema
broncoscopia
Prueba
Se debe considerar en los pacientes inmunosuprimidos, en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave y en los casos de fracaso del tratamiento. Además, los estudios han demostrado que las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de la muestra de lavado pueden ayudar en el diagnóstico y el tratamiento.[108]
Las técnicas más frecuentes son el lavado broncoalveolar (LBA) y las muestras tomadas con cepillo protegido (CEP).
Resultado
LBA: 10⁴ unidades formadoras de colonias (UFC)/mL indica infección; CEP: se ha recomendado que 10³ UFC/mL distingue la colonización de la infección
pruebas para virus respiratorios
Prueba
Existe una fuerte recomendación de hacerse la prueba del virus de la gripe durante los períodos de propagación comunitaria.[97] Pruebas para detectar el virus de la gripe utilizando un ensayo molecular rápido (en lugar de pruebas de detección basadas en antígenos) cuando los virus de la gripe están circulando en la comunidad. También se puede considerar la realización de pruebas durante los períodos de baja actividad de la gripe.[80]
Las pruebas rápidas de antígenos o pruebas de anticuerpos por fluorescencia directa pueden usarse para detectar otros virus respiratorios y pueden ayudar a determinar las decisiones relacionadas con el tratamiento antiviral y a reducir el uso de fármacos antibacterianos.
Resultado
detección de anticuerpos o antígenos virales
técnicas microbiológicas moleculares
Prueba
Incluye la reacción en cadena de la polimerasa. Usado para bacterias (incluidos patógenos atípicos) y virus respiratorios. Estas pruebas son rápidas y los resultados pueden ayudar a guiar el tratamiento antimicrobiano. Asimismo, las nuevas técnicas ofrecen patrones de resistencia antimicrobiana y cargas de bacterias cuantificadas, que pueden estar vinculadas al grado de infección, como se ha demostrado particularmente en la infección neumocócica. La American Thoracic Society recomienda realizar pruebas de ácido nucleico en muestras respiratorias para detectar patógenos virales distintos de la gripe solo en pacientes hospitalizados con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que tienen NAC grave o están inmunocomprometidos, según los hallazgos informados de alta mortalidad hospitalaria asociada con virus no gripales en estas poblaciones vulnerables.[95][113] No se recomienda el uso rutinario de pruebas basadas en ácidos nucleicos en pacientes ambulatorios con sospecha de NAC.[113]
Resultado
detección del organismo patógeno
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