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Primeras pruebas que solicitar

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Se debe solicitar una radiografía de tórax tan pronto como sea posible en todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha de NAC para confirmar o descartar el diagnóstico. No es necesario realizar una radiografía de tórax en pacientes ambulatorios con sospecha de NAC, a menos que el diagnóstico sea dudoso, que el paciente no responda satisfactoriamente al tratamiento o que se considere que el paciente corre el riesgo de sufrir una patología pulmonar subyacente.[67]

Las proyecciones posteroanterior y laterolateral aumentan la probabilidad del diagnóstico de neumonía y son útiles para establecer la gravedad de la enfermedad.com.bmj.content.model.Caption@15201fd[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax posterior-anterior que muestra consolidación del lóbulo superior derecho en un paciente con neumonía adquirida en la comunidadDurrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429. [Citation ends].

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un infiltrado nuevo determina el diagnóstico definitivo de neumonía

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Se debe solicitar en todos los pacientes hospitalizados. Un recuento de leucocitos elevado sugiere un proceso infeccioso. La predominancia de neutrófilos, sobre todo si son inmaduros, sugiere infección bacteriana incluso con un recuento de leucocitos bajo o normal. El hematocrito se utiliza como un factor en la puntuación de la gravedad.

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leucocitosis

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Se debe solicitar en todos los pacientes hospitalizados. Deben obtenerse valores basales en sangre. Proporcionan información sobre la función renal. El sodio y la urea se utilizan en la puntuación de gravedad.[80][81] La insuficiencia renal crónica es un factor de riesgo de mortalidad significativo en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).[60][61]

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generalmente normal

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Se debe solicitar en todos los pacientes hospitalizados. Deben obtenerse valores iniciales en sangre. Proporcionan información sobre la función hepática. La neumonía es frecuente en los pacientes hospitalizados con cirrosis, y la hepatopatía crónica es un factor de riesgo de complicaciones pulmonares en los pacientes hospitalizados debido a neumonía neumocócica.[63]

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generalmente normal

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Se debe solicitar en todos los pacientes hospitalizados. Deben obtenerse valores basales en sangre. Los niveles de glucemia se utilizan en la puntuación de gravedad.

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puede estar elevada

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Medir en todos los pacientes gravemente enfermos u hospitalizados. Indica la gravedad de la neumonía.

La oximetría es no invasiva y puede utilizarse de manera continua.

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puede revelar baja saturación arterial de oxígeno

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Obtener hemocultivos antes del tratamiento en los siguientes pacientes en el ámbito hospitalario:[18]

Pacientes con NAC grave según la definición de la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definir NAC grave (ver sección sobre criterios diagnósticos), especialmente si están intubados.

Pacientes tratados empíricamente por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa

Pacientes que han sido previamente infectados con SARM o P aeruginosa, especialmente aquellos con una infección previa de las vías respiratorias.

Pacientes que han sido hospitalizados y han recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días.

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crecimiento de especies bacterianas causantes

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Obtener tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias inferiores antes del tratamiento en los siguientes pacientes en el ámbito hospitalario:[18]

Pacientes con NAC grave según la definición de la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definir NAC grave (ver sección sobre criterios diagnósticos), especialmente si están intubados.

Pacientes tratados empíricamente por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa

Pacientes que han sido previamente infectados con SARM o P aeruginosa, especialmente aquellos con una infección previa de las vías respiratorias.

Pacientes que han sido hospitalizados y han recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días.

La tinción de Gram en esputo es sensible y altamente específica para identificar los agentes patógenos causales en pacientes con NAC. Un metanálisis encontró que esta prueba es altamente específica para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus y bacilos gramnegativos. Sin embargo, la proporción de resultados falsos negativos osciló entre el 22% (para la gripe H) y el 44% (para la neumonía S), lo que indica que un resultado negativo no confirma de manera concluyente la ausencia de agentes patógenos causales.[73]

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crecimiento/visualización de especies bacterianas causantes

Pruebas que considerar

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Considerar la posibilidad de solicitarlo si la radiografía de tórax es negativa y el paciente es mayor y frágil o si la sospecha clínica es incierta.[68]

La ecografía pulmonar representa una nueva técnica accesible y sencilla para el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). No emite radiación y su uso es especialmente valioso cuando la radiografía de tórax no se encuentra disponible. El diagnóstico de NAC mediante ecografía a pie de cama depende principalmente de la detección de consolidación. Sin embargo, la consolidación no siempre está presente en la NAC, debido a que la neumonía puede ser intersticial o presentarse como infiltraciones pulmonares difusas.[69] Las revisiones sistemáticas han encontrado que la ecografía pulmonar puede diagnosticar la neumonía en adultos con excelente precisión, incluso en el servicio de urgencias y emergencias.[70][71]

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puede observarse consolidación

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Se debe considerar solo en pacientes que presentan un diagnóstico incierto después de una radiografía de tórax y una ecografía.[68]

La preferencia de la radiografía de tórax para establecer el diagnóstico de NAC ha sido cuestionada por estudios que utilizan exploraciones por TC. La TC de tórax puede mejorar el diagnóstico de NAC, dado que la radiografía de tórax puede conducir a un diagnóstico incorrecto. La TC de tórax proporciona información detallada sobre el parénquima pulmonar y el mediastino. Sin embargo, las limitaciones principales incluyen exposición a la radiación, alto costo y la imposibilidad de realizar pruebas a pie de cama. Un estudio ha reportado que en pacientes que se presentan al servicio de urgencias con sospecha de NAC, los hallazgos de la exploración por TC temprana, cuando la TC se utiliza además de la RT, afecta marcadamente tanto al diagnóstico como al manejo clínico.[72]

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consolidación, cavitación, derrames, neoplasia

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Análisis de orina para la detección del antígeno neumocócico en pacientes con NAC grave.[18]

Analizar la orina para detectar la presencia del antígeno de legionela en pacientes con factores epidemiológicos (p. ej., asociación con un brote de legionela o un viaje reciente) o en pacientes con NAC grave. Se debe recoger al mismo tiempo las secreciones de las vías respiratorias inferiores para el cultivo de Legionella o la amplificación del ácido nucleico en pacientes con NAC grave.[18]

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positiva para los antígenos de Legionella o neumocócicos

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Considere la posibilidad de solicitarla. Es un marcador sensible de evolución en neumonía, se debe medir regularmente en los pacientes gravemente enfermos. Los niveles altos en la presentación inicial representan un factor de riesgo de respuesta inadecuada al tratamiento,[74] mientras que los niveles bajos son protectores.[75]

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puede estar elevada; un nivel de proteína C-reactiva >100 mg/L indica probabilidad de neumonía

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Se debe considerar la posibilidad de solicitarla. Es un marcador sensible de evolución en la neumonía. Los niveles altos en la presentación inicial representan un factor de riesgo de respuesta inadecuada al tratamiento,[74] mientras que los niveles bajos son protectores. Está especialmente elevada en los casos de neumonía neumocócica.[76][77]

La terapia antibiótica empírica inicial debe iniciarse en pacientes con sospecha clínica de NAC y confirmación radiográfica, independientemente del nivel inicial de procalcitonina sérica en suero.[18]

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puede estar elevada

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Se deben considerar en todos los pacientes con derrame pleural. La tinción de Gram positiva del líquido pleural indica un empiema.

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exudado; crecimiento de especies bacterianas causantes en caso de empiema

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Se debe considerar en los pacientes inmunosuprimidos, en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave y en los casos de fracaso del tratamiento.

Las técnicas más frecuentes son el lavado broncoalveolar (LBA) y las muestras tomadas con cepillo protegido (CEP).

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LBA: 10⁴ unidades formadoras de colonias (UFC)/mL indica infección; CEP: se ha recomendado que 10³ UFC/mL distingue la colonización de la infección

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Pruebas para detectar el virus influenza utilizando un ensayo molecular rápido (en lugar de pruebas de detección basadas en antígenos) cuando los virus de la gripe están circulando en la comunidad. También se puede considerar la realización de pruebas durante los períodos de baja actividad de la gripe.[18]

Las pruebas rápidas de antígenos o pruebas de anticuerpos por fluorescencia directa pueden usarse para detectar otros virus respiratorios y pueden ayudar a determinar las decisiones relacionadas con el tratamiento antiviral y a reducir el uso de fármacos antibacterianos.

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detección de anticuerpos o antígenos virales

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Incluye la reacción en cadena de la polimerasa. Usado para bacterias (incluidos patógenos atípicos) y virus respiratorios. Estas pruebas son rápidas y los resultados pueden ayudar a guiar el tratamiento antimicrobiano. Asimismo, las nuevas técnicas ofrecen patrones de resistencia antimicrobiana y cargas de bacterias cuantificadas, que pueden estar vinculadas al grado de infección, como se ha demostrado particularmente en la infección neumocócica.

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detección del organismo patógeno

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