Pronóstico

La evolución clínica natural de la infección por el virus del Ébola varía acentuadamente entre las diferentes especies virales y según el nivel de atención médica de soporte disponible. La especie más letal es el virus del Ébola de Zaire, que tiene una tasa de letalidad de hasta el 90%. La tasa promedio de letalidad fue de aproximadamente el 50% en la mayoría de los centros de tratamiento en el brote de 2014 en África Occidental, aunque las tasas han variado entre el 25% y el 90% en otros brotes anteriores.[2] La mayoría de las epidemias ocurrieron en entornos de bajos recursos con pocos cuidados de soporte; por lo tanto, la tasa de letalidad en otros entornos podría ser <40%.[94]

Los niños pequeños (<5 años de edad) y los adultos mayores de 40 años de edad presentan una tasa de mortalidad más alta en comparación con adolescentes y adultos más jóvenes. Las mujeres muestran una tasa de sobrevivencia ligeramente superior en comparación con los hombres.[184] También son factores pronósticos de desenlaces desfavorables la alta carga viral, el daño renal agudo y la afectación neurológica.[18][6][20][21][22][80][81][93][121][122][123]

Un estudio observacional de un brote en 1995 demostró una disminución acentuada en la tasa de letalidad de entre el 93% y el 69% entre las fases iniciales y finales del brote.[185] Esto sugiere que los casos posteriores fueron reconocidos antes y posiblemente hayan recibido mejor calidad de atención.

Las mujeres embarazadas tienen una alta incidencia de aborto espontáneo y la infección es con frecuencia mortal en dichas mujeres.[21][144][145][146]

Se esperan datos sobre los efectos de la infección por VIH en el pronóstico. Un estudio sugiere que la infección por virus GB C, un pegivirus inmunomodulador presente en más del 28% de los africanos occidentales, está asociada a una mejor supervivencia en la enfermedad aguda por el virus del Ébola.[186]

Evolución de la infección

Los pacientes que mueren tienden a desarrollar signos clínicos al inicio de la infección, con muerte causada generalmente por shock y disfunción multiorgánica, que ocurren típicamente entre los días 6 y 16 de la infección.[6][13][14][15] Los pacientes que finalmente se recuperan presentan fiebre aislada durante varios días, con mejoría generalmente en los días 6 a 11.[93]

Indicadores de pronóstico

Estudios observacionales demostraron que los pacientes con enfermedad mortal desarrollan características avanzadas de infección (p. ej., postración, obnubilación, hipotensión, afectación neurológica) tempranamente en la evolución de la infección en comparación con los pacientes que sobrevivieron, con una supervivencia mediana de 9 días observada desde el inicio de los síntomas.[6][13] El daño renal agudo y la carga viral más elevada se correlacionan con resultados adversos y mayor mortalidad.[20][21][22][61][89][91] Los biomarcadores como indicadores de pronóstico requieren estudio adicional.[13][74][93]

Recuperación y convalecencia

Los pacientes que sobreviven la segunda semana de infección tienen una probabilidad de supervivencia >75%.[16] Generalmente se da de alta a los pacientes de la unidad de aislamiento cuando son capaces de deambular y cuidar de sí mismos, no presentan síntomas significativos (p. ej., diarrea, vómitos, sangrado) y tienen 2 resultados negativos de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para el virus del Ébola obtenidos con 48 horas de diferencia.[89] La eliminación de partículas virales en el fluido seminal puede continuar hasta un año y medio después de la recuperación.[40][41][42][187][44][45][47][48][188][189] El virus se detectó en el semen del 62% de los hombres de 4 a 6 meses después de la recuperación de la infección aguda.[187] Otro estudio encontró que el 63% de los hombres dieron positivo para el virus en su semen a los 12 meses o más tras alcanzar la recuperación, siendo que el intervalo más largo entre el alta de una unidad de tratamiento y la recogida de la muestra fue de 565 días.[188] También se ha detectado en el semen hasta 548 días tras el inicio de la enfermedad en el 5% de los hombres.[189] La eliminación del virus del Ébola en el semen puede ser intermitente; un estudio reportó la reaparición del ARN viral del virus del Ébola en el semen de 30 pacientes masculinos después de dos resultados negativos consecutivos.[190] Se ha confirmado la transmisión sexual del virus de un hombre a su pareja sexual a través de estudios genómicos en Liberia.[46] El virus del Ébola también se detectó en el fluido vaginal.[49] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se ofrezca a los hombres la posibilidad de realizar pruebas de semen cada mes, a partir de los 3 meses después del inicio de los síntomas y que preferentemente se mantengan abstinentes o utilicen preservativos hasta que se registren dos pruebas de semen negativas con un mes de diferencia (o al menos 12 meses después de la desaparición de los síntomas).[43] El virus se ha detectado en el sudor (hasta el día 40), la orina (hasta el día 30), el líquido conjuntival (hasta el día 22), las heces (hasta el día 19) y la leche materna (hasta el día 17), incluso en ausencia de viremia.[191]

Los pacientes que sobreviven suelen presentar una recuperación prolongada caracterizada por artralgias (76% a 77%), fatiga (69%), síntomas oculares (14% a 60%), cefalea (48% a 54%), dolor abdominal (54%), anemia (50%), trastornos cutáneos (49%) y síntomas auditivos (24%).[192][193][194]Un estudio longitudinal que comparó a los sobrevivientes con anticuerpo del virus Ébola positivo con contactos cercanos (controles) anticuerpo-negativo durante un período de 12 meses determinó que se notificaron seis síntomas con una frecuencia significativamente mayor entre los supervivientes en comparación con los controles: frecuencia urinaria (14.7% frente a 3.4%); dolor de cabeza (47.6% frente a 35.6%); fatiga (18.4% frente a 6.3%); dolor muscular (23.1% frente a 10.1%); pérdida de memoria (29.2% frente a 4.8%); y dolor articular (47.5% frente a 17.5%). Más sobrevivientes también presentaban hallazgos anormales de tórax, abdominales, neurológicos y musculoesqueléticos en comparación con los controles.[195]

Las manifestaciones tardías durante la convalecencia son infrecuentes, pero pueden incluir orquitis, mielitis, parotiditis, pancreatitis, hepatitis y psicosis.[17] Los sobrevivientes también están en riesgo de uveítis (anterior, posterior o panuveítis), lo que puede conducir a complicaciones estructurales secundarias, deterioro de la visión o ceguera.[196] Un estudio transversal retrospectivo y no controlado encontró que aproximadamente el 28% de los sobrevivientes desarrollaron uveítis asociada a Ébola, y el 3% desarrolló neuropatía óptica asociada a Ébola. En los pacientes con uveítis, se encontró que el 38.5% de los pacientes eran ciegos (agudeza visual >20/400).[197] Un superviviente presentó uveítis aguda con detección del virus del ébola viable 14 semanas después del inicio de la infección y 9 semanas después de la eliminación del virus de la sangre.[198][199] También se han reportado cataratas blancas unilaterales y una nueva lesión retiniana después de la distribución anatómica de los axones del nervio óptico.[200] La etiología de estas manifestaciones es poco clara, pero podría relacionarse con fenómenos inmunocomplejos o con la persistencia del virus del Ébola en sitios inmunológicamente privilegiados. Se recomiendan chequeos regulares de los sobrevivientes durante al menos 18 meses tras alcanzar la recuperación.[189]

Es probable que los sobrevivientes de la infección adquieran inmunidad vitalicia contra la misma cepa del virus del Ébola. Como consecuencia, los pacientes que se recuperan de la infección son invaluables en el tratamiento de pacientes con infecciones activas. Sin embargo, nuestra comprensión de la persistencia viral en sitios santuarios sigue siendo incompleta. Un profesional de la salud expatriado presentó meningoencefalitis por el virus del Ébola (RT-PCR de LCR y de plasma fueron positivas para el virus del Ébola) 9 meses después de recuperarse de la enfermedad del virus del Ébola primaria grave en 2015.[201] También se ha informado de un caso de encefalitis y poliartritis de aparición tardía,[202] así como un caso de posible transmisión de un sobreviviente infectado de forma persistente, más de un año después de la recuperación.[203] La posibilidad de persistencia prolongada y resurgimiento tardío de la enfermedad clínica probablemente altere el enfoque epidemiológico y clínico con respecto a los supervivientes que presentan enfermedades con posterioridad. Esta es también una preocupación teórica para el manejo de las mujeres que quedan embarazadas poco después de la recuperación de una infección aguda por el virus del Ébola.

En muchas comunidades, los sobrevivientes y huérfanos de quienes han muerto enfrentan el estigma y el ostracismo. Esto puede estar asociado con cuestiones psicológicas.[204][205]

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