Enfermedad del Ébola
Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Factores de riesto principales: vivir, trabajar o llegar de una zona endémica en los 21 días previos; entrar en contacto con fluidos corporales infectados; exposición laboral; o matanza de animales/consumo de carne de animales infectados (o posiblemente infectados).
exposición a un orthoebolavirus en los últimos 21 días
La transmisión entre seres humanos se produce mediante el contacto con fluidos corporales (p. ej., sudor, sangre, heces, vómito, saliva, secreciones genitales [incluido semen], liquido amniótico y leche materna) de pacientes infectados.[42][43] Los niveles de virus en estos fluidos son particularmente altos en la infección más grave o avanzada. El período de incubación después de la infección es de 2 a 21 días.[3] Los periodos de incubación pueden ser más cortos en los niños.[75]
Quienes han estado en contacto con pacientes infectados (incluso profesionales de salud y personas con las que tengan contacto en el hogar) están en riesgo de infección si se expusieron a los fluidos corporales del paciente infectado sin el equipo de protección adecuado. Las personas con las que tengan contacto en el hogar de pacientes infectados están en riesgo más alto de infección si presentan diarrea activa, vómitos o sangrado.[42]
Los fluidos corporales continúan siendo infecciosos incluso después de la muerte. Como consecuencia, muchas infecciones han ocurrido en ceremonias fúnebres tradicionales en África donde los individuos que están en duelo tocan el cuerpo del fallecido. Los eventos de superpropagación en el entorno comunitario también se reconocen cada vez más como un factor contribuyente: un funeral de un curandero tradicional en Sierra Leona en 2015 se asoció a 300 casos.[46] En un estudio, se encontró que los superpropagadores fueron responsables de aproximadamente el 61% de las infecciones en el brote de 2014.[47]
Las personas que han viajado a zonas endémicas (p. ej., África Occidental) están en riesgo alto de infección. El conocimiento actualizado de las zonas geográficas de epidemia activa es útil para esclarecer el riesgo epidemiológico del paciente.
fiebre
Síntoma de presentación hasta en el 90% de los pacientes, y a menudo es >39.0°C con un patrón de remisión.[18][104] Algunos pacientes pueden presentar inicialmente febrícula sin ningún otro síntoma, o bien la temperatura puede ser prácticamente normal en la primera evaluación.[106]
El umbral de temperatura para la fiebre difiere según los países y las guías de práctica clínica, y el uso de un umbral de temperatura más bajo (p.ej., ≥37.5°C) aumenta la sensibilidad para el diagnóstico de casos.[104][107] La Organización Mundial de la Salud utiliza un umbral de >38°C.[108] Sin embargo, en una gran cohorte de Sierra Leona, <30% de los pacientes presentaba fiebre ≥38 °C en la presentación, aunque el 89% reportó antecedentes de fiebre.[22] Otro estudio en Sierra Leona encontró que el 25% de los niños no mostraban antecedentes de fiebre, o de temperatura ≥38°C en el momento del ingreso.[103]
Se reportó en el 76% de los pacientes en el brote de 2014.[98]
Su presencia es suficiente para despertar sospecha de infección en el contexto epidemiológico adecuado.
Pueden observarse variaciones amplias de la temperatura corporal, especialmente en los niños.[103][105] En general, los pacientes son normotérmicos o hipotérmicos en las últimas etapas de infección mortal.[16][17][100]
mialgia
Otros factores de diagnóstico
común
fatiga
anorexia
Se informó en el 64% de los pacientes en el brote de 2014.[98]
diarrea
Característica frecuente de infección, presente en el 88% de los pacientes en un brote previo.[17]
Se informó en el 51% de los pacientes en el brote de 2014.[18][98]
Puede ser sanguinolenta.
Las camas para enfermos de cólera pueden utilizarse para casos de diarrea profusa en países subdesarrollados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Camas para cólera con agujero central en el colchón para atender pacientes con diarrea profusa en un centro de tratamiento del Ébola en África Occidental, 2014De la colección personal de Catherine F. Houlihan, MSc, MB ChB, MRCP, DTMH; usado con autorización [Citation ends].
vómitos
cefalea intensa
dolor abdominal o acidez
Se informó en el 40% de los pacientes en el brote de 2014.[98]
Puede ser difícil distinguir la acidez del dolor torácico anterior inferior o disfagia. La disfagia y la acidez probablemente se deban a una esofagitis.
tos, disnea, dolor torácico
Se informaron dolor torácico y tos en el 10% y el 7% de los pacientes, respectivamente, en el brote de 2014; sin embargo, rara vez se ha reportado una afectación directa de los pulmones.[19][109]
Se informó de dificultad respiratoria en el 18% de los pacientes en el brote de 2014.[98]
Los síntomas respiratorios tienden a ser más comunes en niños en comparación con los adultos; sin embargo, los datos son limitados.[100][101] Se reportó dificultad respiratoria en el 14% de los niños durante el brote de 2014.[103]
dolor de garganta
postración
La postración profunda es un hallazgo típico que se reportó en el 73% de los pacientes en el brote de 2014.[127]
infrecuente
erupción maculopapular
Se desarrolló al inicio de la evolución de la enfermedad en entre aproximadamente el 25% y el 52% de pacientes en brotes previos.[16]
Se informó en el 3% de los pacientes en el brote de 2014.[98]
Frecuentemente se describe como no pruriginosa, eritematosa y maculopapular. Puede comenzar localizada y luego tornarse difusa, generalizada y confluente. Algunos la han descrito como morbiliforme. Puede volverse purpúrica o petequial posteriormente en el curso de la infección en pacientes con coagulopatía.[23]
Puede ser difícil de distinguir en pacientes de piel oscura.
sangrado
Su presencia sugiere infección avanzada y presencia de coagulación intravascular diseminada.
Las manifestaciones hemorrágicas (p. ej., epistaxis, sangrado de las encías, hemoptisis, propensión a los hematomas, sangrado conjuntival, hematuria, exudación a través de los sitios de inyección o venopunción) estaban presentes en el 30% al 36% de los pacientes infectados en brotes anteriores; sin embargo, en el brote de 2014 solo se notificaron en el 11% de los pacientes.[8][16][17][98]
Generalmente, el sangrado masivo solo se observa en casos mortales y típicamente ocurre en el tracto gastrointestinal (p. ej., melena, diarrea sanguinolenta).[16] En un brote previo, se presentó melena en el 8% de infecciones mortales y en el 16% de sobrevivientes.[17]
Puede no percibirse un sangrado interno si no hay signos externos.
Las manifestaciones de sangrado son menos frecuentes en niños.[102]
hepatomegalia
En un brote previo, la hepatomegalia sensible a la palpación con el borde del hígado palpable debajo de la caja torácica estuvo presente en el 2% de las infecciones mortales y en el 8% de sobrevivientes.[17]
linfadenopatía
Se reportó agrandamiento de ganglios linfáticos.[16]
hipo
Signo de infección avanzada y mal pronóstico, generalmente observado en los últimos 2-3 días de infecciones fatales.[16]
Puede ser debido a uremia, hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia o hipocapnia debido a compensación respiratoria de acidosis metabólica.
En un brote previo, se presentó hipo en el 17% de las infecciones mortales y en el 5% de sobrevivientes.[17]
Se informó en el 13% de los pacientes en el brote de 2014.[98]
taquicardia
Puede observarse en las etapas más tardías de las infecciones mortales.[16]
hipotensión
Es una característica de enfermedad preterminal y shock. No está bien documentada en estudios de campo, debido a la falta de equipos de medición en zonas endémicas.[16]
Sin embargo, el shock séptico con oclusión vascular y fracaso microcirculatorio no parece ser una característica dominante.
signos neurológicos
Se informó de confusión en el 9% de los pacientes en el brote de 2014.[98] Parece ser más frecuente, en comparación con brotes anteriores, y es un factor pronóstico de muerte.[103][105][127] El estado de confusión puede ser multifactorial en niños y está asociado con un mal pronóstico.[103][105]
Generalmente coexiste con sangrado e hipotensión, y torna peligrosa la reposición de líquidos.
La encefalopatía posiblemente está relacionada con alteraciones electrolíticas, uremia e hipoperfusión cerebral en la infección terminal.
Ocurrieron convulsiones en el 2% de las infecciones mortales en un brote previo.[17]
Factores de riesgo
Fuerte
vivir, trabajar o llegar de una zona endémica en los 21 días previos
Las personas que viven o trabajan en zonas endémicas (p. ej., África Occidental) tienen riesgo alto de infección. Sin embargo, la reciente llegada desde las zonas endémicas es también un factor de riesgo significativo. En los países desarrollados, la mayoría de los pacientes con sospecha de infección son personas que regresan de viaje y profesionales de salud que han tratado a pacientes durante brotes.
El conocimiento actualizado de las zonas geográficas de epidemia activa es útil para esclarecer el riesgo epidemiológico del paciente.
contacto con fluidos corporales infectados
La transmisión entre seres humanos se produce a través del contacto con fluidos corporales (p. ej., sudor, sangre, heces, vómito, saliva, secreciones genitales [incluido el semen], líquido amniótico y leche materna) de pacientes infectados u objetos contaminados con fluidos corporales infectados.[42][43] La viremia en estos fluidos está particularmente elevada en la infección más grave o avanzada. El período de incubación después de infectarse es de 2 a 21 días.[3] Los períodos de incubación pueden ser más cortos en los niños.[75]
Quienes han estado en contacto con pacientes infectados (incluso profesionales de salud y personas con las que tengan contacto en el hogar) están en riesgo de infección si se expusieron a los fluidos corporales del paciente infectado sin el equipo de protección adecuado. Las personas con las que tengan contacto en el hogar de pacientes infectados están en riesgo más alto de infección si presentan diarrea activa, vómitos o sangrado.[42]
Los fluidos corporales continúan siendo infecciosos incluso después de la muerte. Como consecuencia, muchas infecciones han ocurrido en ceremonias fúnebres tradicionales en África donde los individuos que están en duelo tocan el cuerpo del fallecido.[76] Los eventos de superpropagación en el entorno comunitario también se reconocen cada vez más como un factor contribuyente: un funeral de un curandero tradicional en Sierra Leona en 2015 se asoció a 300 casos.[46] En un estudio, se encontró que los superpropagadores fueron responsables de aproximadamente el 61% de las infecciones en el brote de 2014.[47]
Se ha documentado la transmisión sexual durante la infección activa. El virus aún puede detectarse en el semen más de 12 meses después de la recuperación de la infección, posiblemente debido a que el tejido testicular es un sitio inmunológicamente protegido.[50] Esto significa que la transmisión sexual puede ser posible mucho después de que la infección se haya resuelto, y que tales casos se confirmaron durante el brote de 2014.[43][48][49][51][52][53][54][55]
exposición laboral
Los profesionales de salud en contacto con pacientes infectados tienen riesgo alto y la mayoría de las epidemias han resultado en numerosas infecciones de profesionales de salud.
Las lesiones por pinchazo de aguja de un transmisor infectado constituyen una exposición de riesgo alto, según el inóculo y la naturaleza de la lesión. El uso de agujas no esterilizadas fue responsable de la propagación intrahospitalaria de la primera epidemia en 1976.[24] La exposición accidental a agujas se produjo en laboratorios de investigación en el Reino Unido, Rusia y Alemania. El periodo de incubación en dichos casos puede ser considerablemente más corto en comparación con la transmisión entre humanos.[7][17][48]
Otras ocupaciones de riesgo alto incluyen aquellas en las que las personas trabajan con primates o murciélagos originarios de zonas endémicas, o con muestras clínicas de riesgo alto.
matanza de animales o consumo de carne de animales infectados (o posiblemente infectados)
Esta vía de transmisión probablemente sea la causa de transmisión de animales a seres humanos en epidemias esporádicas.[77]
Débil
bioterrorismo
Desde hace mucho tiempo, los orthoebolavirus se consideran como una posible arma de bioterrorismo en razón de su alta tasa de letalidad y de la facilidad de transmisión entre humanos. Sin embargo, a pesar del potencial, no hay evidencia de que los virus se hayan usado como arma.[78]
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