Anamnesis y exploración física

Factores clave de diagnóstico

Factores de riesto principales: vivir, trabajar o llegar de una zona endémica en los 21 días previos; entrar en contacto con fluidos corporales infectados; exposición laboral; o matanza de animales/consumo de carne de animales infectados (o posiblemente infectados).

La transmisión entre humanos ocurre mediante el contacto con fluidos corporales (p. ej., sudor, sangre, heces, vómito, saliva, secreciones genitales [incluido semen] y leche materna) de pacientes infectados.[35][40] Los niveles de virus en estos fluidos son particularmente altos en la infección más grave o avanzada. El periodo de incubación después de la infección es de 2 a 21 días (normalmente de 3 a 12 días)[2] Los períodos de incubación pueden ser más cortos en los niños.[3]

Quienes han estado en contacto con pacientes infectados (incluso profesionales de salud y personas con las que tengan contacto en el hogar) están en riesgo de infección si se expusieron a los fluidos corporales del paciente infectado sin el equipo de protección adecuado. Las personas con las que tengan contacto en el hogar de pacientes infectados están en riesgo más alto de infección si presentan diarrea activa, vómitos o sangrado.[35]

Los fluidos corporales continúan siendo infecciosos incluso después de la muerte. Como consecuencia, muchas infecciones han ocurrido en ceremonias fúnebres tradicionales en África donde los individuos que están en duelo tocan el cuerpo del fallecido. Los eventos de superpropagación en el entorno comunitario también se reconocen cada vez más como un factor contribuyente: un funeral de un curandero tradicional en Sierra Leona en 2015 se asoció a 300 casos.[38] En un estudio, se encontró que los superpropagadores fueron responsables de aproximadamente el 61% de las infecciones en el brote de 2014.[39]

Las personas que han viajado a zonas endémicas (p. ej., África Occidental) están en riesgo alto de infección. El conocimiento actualizado de las zonas geográficas de epidemia activa es útil para esclarecer el riesgo epidemiológico del paciente.

Síntoma de presentación en aproximadamente el 90% de los pacientes, y generalmente >39.0 °C con un patrón de remisión.[18][84] Algunos pacientes pueden presentar inicialmente febrícula sin ningún otro síntoma, o bien la temperatura puede ser prácticamente normal en la primera evaluación.[86]

El umbral de temperatura para la fiebre difiere según los países y las guías de práctica clínica, y el uso de un umbral de temperatura más bajo (p.ej., ≥37.5°C) aumenta la sensibilidad para el diagnóstico de casos.[84][87]La Organización Mundial de la Salud utiliza un umbral de >38°C.[88]Sin embargo, en una gran cohorte de Sierra Leona, <30% de los pacientes presentaba fiebre ≥38 °C en la presentación, aunque el 89% reportó antecedentes de fiebre.[22]Otro estudio en Sierra Leona encontró que el 25% de los niños no mostraban antecedentes de fiebre, o de temperatura ≥38°C en el momento del ingreso.[83]

Se reportó en entre el 87% y el 89% de los pacientes en el brote de 2014.[18][22]

Su presencia es suficiente para despertar sospecha de infección en el contexto epidemiológico adecuado.

Pueden observarse variaciones amplias de la temperatura corporal, especialmente en los niños.[83][85]En general, los pacientes son normotérmicos o hipotérmicos en las últimas etapas de infección mortal.[16][17][80]

Característica común de infección, presente en hasta el 80% de los pacientes en brotes previos.[9][17]

Se reportó en entre el 22% y el 38% de los pacientes en el brote de 2014. El aumento de creatina-cinasa fue frecuente (36% al 83%).[18][19][74][77][78]

Puede estar asociada con artralgia y persistir durante la convalecencia.

Signo temprano de infección en aproximadamente el 40% de los casos confirmados en laboratorio en algunos brotes.[17][80][105]

Otros factores de diagnóstico

Cansancio intenso y letargo son características comunes en hasta el 90% de los casos en brotes previos.[17][80]

Se reportó en el 76% de los pacientes en el brote de 2014.[18]

Característica frecuente de infección, presente en el 88% de los pacientes en un brote previo.[17]

Se reportó en el 65% de los pacientes en el brote de 2014.[18]

Puede ser sanguinolenta.

Las camas para enfermos de cólera pueden utilizarse para casos de diarrea profusa en países subdesarrollados.com.bmj.content.model.Caption@7e6f701d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Camas para cólera con agujero central en el colchón para atender pacientes con diarrea profusa en un centro de tratamiento del Ébola en África Occidental, 2014De la colección personal de Catherine F. Houlihan, MSc, MB ChB, MRCP, DTMH; usado con autorización [Citation ends].

Característica común de infección, presente en entre el 65% y el 70% de los pacientes en brotes previos.[9][17]

Se reportaron vómitos en el 67% de los pacientes en el brote de 2014.[18]

El vómito puede contener sangre.

Característica inespecífica de infección inicial, presente en entre el 10% y el 70% de los pacientes en brotes previos.[17][80]

Se reportó en el 53% de los pacientes en el brote de 2014.[18]

Rara vez se observó meningismo.

Se reportó en el 44% de los pacientes en el brote de 2014.[18]

Puede ser difícil distinguir la acidez del dolor torácico anterior inferior o disfagia. La disfagia y la acidez probablemente se deban a una esofagitis.

Se reportaron dolor torácico y tos en el 10% y el 7% de los pacientes, respectivamente, en el brote de 2014;[19] sin embargo, rara vez se ha reportado una afectación directa de los pulmones.[76]

Se reportó dificultad para respirar en entre el 20% y el 23% de los pacientes en el brote de 2014.[18][19]

Los síntomas respiratorios tienden a ser más comunes en niños en comparación con los adultos; sin embargo, los datos son limitados.[80][81]Se reportó dificultad respiratoria en el 14% de los niños durante el brote de 2014.[83]

La faringitis es una característica inespecífica, presente en entre el 10% y el 58% de los pacientes en brotes previos.[17][80]

Se reportó en el 9% de los pacientes en el brote de 2014.[19]

Puede causar disfagia, la cual se reportó en entre el 26% y el 32% de los pacientes en el brote de 2014.[18][19]

La postración profunda es un hallazgo típico que se reportó en el 73% de los pacientes en el brote de 2014.[78]

Presente en el 31% de infecciones mortales en un brote previo y no se observó en ningún sobreviviente.[16][17]

Se reportó en el 5% de los pacientes en el brote de 2014.[78]

Puede reflejar acidosis metabólica debido a uremia e hipoperfusión.

Se desarrolló al inicio de la evolución de la enfermedad en entre aproximadamente el 25% y el 52% de pacientes en brotes previos.[16]

Se reportó en entre el 1% y el 5% de los pacientes en el brote de 2014.[18][19][78]

Frecuentemente se describe como no pruriginosa, eritematosa y maculopapular. Puede comenzar localizada y luego tornarse difusa, generalizada y confluente. Algunos la han descrito como morbiliforme. Puede volverse purpúrica o petequial posteriormente en el curso de la infección en pacientes con coagulopatía.[23]

Puede ser difícil de distinguir en pacientes de piel oscura.

Su presencia sugiere infección avanzada y presencia de coagulación intravascular diseminada.

Se presentaron manifestaciones de sangrado (p. ej., epistaxis, sangrado gingival, hemoptisis, fácil formación de hematomas, sangrado conjuntival, hematuria, exudación de sitios de inyección o venopunción) en entre el 30% y el 36% de los pacientes infectados en brotes previos;[11][16][17] sin embargo, se reportaron solo en un porcentaje de 5% a 18% de los pacientes en el brote de 2014.[18][19][20][21][22]

Generalmente, el sangrado masivo solo se observa en casos mortales y típicamente ocurre en el tracto gastrointestinal (p. ej., melena, diarrea sanguinolenta).[16] En un brote previo, se presentó melena en el 8% de infecciones mortales y en el 16% de sobrevivientes.[17]

Puede no percibirse un sangrado interno si no hay signos externos.

Las manifestaciones de sangrado son menos frecuentes en niños.[82]

En un brote previo, la hepatomegalia sensible a la palpación con el borde del hígado palpable debajo de la caja torácica estuvo presente en el 2% de las infecciones mortales y en el 8% de sobrevivientes.[17]

Se reportó agrandamiento de ganglios linfáticos.[16]

Síntoma de infección avanzada y mal pronóstico; generalmente se observa en los últimos 2 a 3 días en infecciones mortales.[16]

Puede ser debido a uremia, hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia o hipocapnia debido a compensación respiratoria de acidosis metabólica.

En un brote previo, se presentó hipo en el 17% de las infecciones mortales y en el 5% de sobrevivientes.[17]

Se reportó en el 11% de los pacientes en el brote de 2014.[18][78]

Es menos frecuente en niños.[82][83]

Puede observarse en las etapas más tardías de las infecciones mortales.[16]

Es una característica de enfermedad preterminal y shock. No está bien documentada en estudios de campo, debido a la falta de equipos de medición en zonas endémicas.[16]

Sin embargo, el shock séptico con oclusión vascular y fracaso microcirculatorio no parece ser una característica dominante.

Se reportó estado de confusión en el 19% de los pacientes en el brote de 2014. Parece ser más frecuente, en comparación con brotes anteriores, y es un factor pronóstico de muerte.[85][83][78]El estado de confusión puede ser multifactorial en niños y está asociado con un mal pronóstico.[83][85]

Generalmente coexiste con sangrado e hipotensión, y torna peligrosa la reposición de líquidos.

La encefalopatía posiblemente está relacionada con alteraciones electrolíticas, uremia e hipoperfusión cerebral en la infección terminal.

Ocurrieron convulsiones en el 2% de las infecciones mortales en un brote previo.[17]

Factores de riesgo

Las personas que viven o trabajan en zonas endémicas (p. ej., África Occidental) tienen riesgo alto de infección. Sin embargo, la reciente llegada desde las zonas endémicas es también un factor de riesgo significativo. En los países desarrollados, la mayoría de los pacientes con sospecha de infección son personas que regresan de viaje y profesionales de salud que han tratado a pacientes durante brotes.

El conocimiento actualizado de las zonas geográficas de epidemia activa es útil para esclarecer el riesgo epidemiológico del paciente.

La transmisión entre humanos ocurre mediante el contacto con fluidos corporales (p. ej., sudor, sangre, heces, vómito, saliva, secreciones genitales [incluido semen] y leche materna) de pacientes infectados.[35][40] Los niveles de virus en estos fluidos son particularmente altos en la infección más grave o avanzada. El periodo de incubación después de la infección es de 2 a 21 días (normalmente de 3 a 12 días)[2] Los períodos de incubación pueden ser más cortos en los niños.[3]

Quienes han estado en contacto con pacientes infectados (incluso profesionales de salud y personas con las que tengan contacto en el hogar) están en riesgo de infección si se expusieron a los fluidos corporales del paciente infectado sin el equipo de protección adecuado. Las personas con las que tengan contacto en el hogar de pacientes infectados están en riesgo más alto de infección si presentan diarrea activa, vómitos o sangrado.[35]

Los fluidos corporales continúan siendo infecciosos incluso después de la muerte. Como consecuencia, muchas infecciones han ocurrido en ceremonias fúnebres tradicionales en África donde los individuos que están en duelo tocan el cuerpo del fallecido.[66] Los eventos de superpropagación en el entorno comunitario también se reconocen cada vez más como un factor contribuyente: un funeral de un curandero tradicional en Sierra Leona en 2015 se asoció a 300 casos.[38] En un estudio, se encontró que los superpropagadores fueron responsables de aproximadamente el 61% de las infecciones en el brote de 2014.[39]

Se ha documentado la transmisión sexual durante la infección activa. El virus aún puede detectarse en el semen más de 12 meses después de la recuperación de la infección, posiblemente debido a que el tejido testicular es un sitio inmunológicamente protegido.[43] Esto significa que la transmisión sexual puede ser posible mucho tiempo después de que la infección haya sido resuelta,[40][41][42][44][45] y se confirmaron dichos casos en el brote de 2014.[46][47][48]

Los profesionales de salud en contacto con pacientes infectados tienen riesgo alto y la mayoría de las epidemias han resultado en numerosas infecciones de profesionales de salud.

Las lesiones por pinchazo de aguja de un transmisor infectado constituyen una exposición de riesgo alto, según el inóculo y la naturaleza de la lesión. El uso de agujas no esterilizadas fue responsable de la propagación intrahospitalaria de la primera epidemia en 1976.[24] La exposición accidental a agujas se produjo en laboratorios de investigación en el Reino Unido, Rusia y Alemania. El periodo de incubación en dichos casos puede ser considerablemente más corto en comparación con la transmisión entre humanos.[10][17][41]

Otras ocupaciones de riesgo alto incluyen aquellas en las que las personas trabajan con primates o murciélagos originarios de zonas endémicas, o con muestras clínicas de riesgo alto.

Esta vía de transmisión probablemente sea la causa de transmisión de animales a seres humanos en epidemias esporádicas.[67]

Desde hace mucho tiempo, el virus del Ébola se considera como una posible arma de bioterrorismo en razón de su alta tasa de letalidad y de la facilidad de transmisión entre humanos. Sin embargo, a pesar de su potencial, no hay evidencia de que el virus del Ébola se haya usado como arma.[68]

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