Abordaje
La enfermedad del Ébola es una enfermedad notificable. El pilar del tratamiento es el reconocimiento temprano de la infección junto con el aislamiento eficaz y los mejores cuidados de soporte disponibles en entornos hospitalarios. El tratamiento es el mismo, independientemente de la especie causante. Sin embargo, aunque existen tratamientos antivirales para la enfermedad causada por el virus del Ébola, actualmente no hay tratamientos específicos para las enfermedades causadas por los virus de Sudán, Bundibugyo o Tai Forest.[98]
Las altas tasas de letalidad pueden estar relacionadas con los cuidados de soporte disponibles en entornos rurales de escasos recursos donde se han producido brotes, y reflejan las dificultades que tienen los pacientes en estos entornos para acceder a la atención médica básica en una estructura sanitaria que está abrumada.[19][21]
Los casos importados a los países desarrollados presentan un escenario diferente con cuidados de soporte intensivos disponibles en esos contextos, incluido el soporte a los órganos en las unidades de cuidados intensivos.[56][148] A pesar de eso, la falta de tratamientos probados específicos significa que las muertes ocurren incluso en los países desarrollados donde se dispone de los mejores cuidados de soporte.[117][149][150]
Hubo previamente un debate activo sobre la conveniencia de trasladar pacientes con enfermedad avanzada y un mal pronóstico a cuidados intensivos donde el riesgo de infección intrahospitalaria puede ser alto. Se pensaba que el fracaso en proporcionar cuidados de soporte integrales para quienes se sospecha (pero sin confirmación) que están infectados puede implicar una atención deficiente de dichos pacientes, y posteriormente se podría comprobar que tienen una enfermedad tratable, como la malaria. Ahora está claro que los cuidados de soporte integrales pueden reducir la mortalidad, con una tasa de supervivencia del 81.5% en pacientes tratados fuera del entorno del África Occidental, y que se deben proporcionar siempre que sea posible.[151][152][153] Los protocolos locales de los hospitales deben considerar cómo manejar esa situación en pacientes con sospecha de infección antes de su posible traslado a la unidad de cuidados intensivos y en aquellos que ya han sido trasladados.[127][150][152][154][155]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sala general en un centro de tratamiento del Ébola en África Occidental, 2014De la colección personal de Chris Lane, MSc (uso autorizado) [Citation ends].
Prevención y control de infecciones
La prevención y el control de infecciones (PCI) son de interés inmediato y deben seguirse los protocolos locales. Los pacientes que se identifiquen como en riesgo de infección según las definiciones de caso deben ser aislados de inmediato, y se debe usar equipo de protección individual (EPP) hasta que se confirme o descarte la infección.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los siguientes principios de prevención y control de infecciones (PCI) en los centros sanitarios.[104]
Se recomienda un enfoque en anillo de la PCI en los centros sanitarios y las comunidades durante el manejo de los casos.
En las zonas geográficas en las que circula el virus, se debe realizar un cribado a todas las personas en el primer punto de contacto con un centro sanitario, utilizando una técnica sin contacto, a fin de permitir la detección precoz de los casos sospechosos y la rápida aplicación de medidas de control de la fuente de contagio.
Todos los casos sospechosos (incluidos aquellos que acuden para someterse a una intervención quirúrgica, a un parto u otros procedimientos invasivos) deben ser evaluados para determinar la gravedad de la enfermedad e identificar a los pacientes que necesitan atención inmediata.
Se debe aislar a los pacientes con infección posible o confirmada, preferiblemente en una habitación individual.
Debe facilitarse la interacción con la familia y las visitas para fomentar el bienestar, al tiempo que se evita el contacto directo con otras personas.
La higiene de manos debe realizarse usando una sustancia a base de alcohol o con jabón y agua corriente utilizando la técnica correcta.
Las soluciones de lejía/cloro pueden utilizarse en situaciones de emergencia cuando no se disponga de estos métodos y hasta que estén disponibles.
Durante el contacto con un caso sospechoso o confirmado, debe utilizarse el EPI adecuado.
Las membranas mucosas de los ojos, la boca y la nariz deben estar completamente cubiertas. Debe utilizarse una pantalla facial o gafas (por debajo de la cobertura de la cabeza y el cuelo). Se recomiendan las mascarillas quirúrgicas o médicas resistentes a los fluidos con un diseño estructurado (para que no colapsen contra la boca). Debe utilizarse un respirador resistente a las partículas de fluidos durante los procedimientos que generen aerosoles.
Deben utilizarse guantes, una bata (o mono) desechable y un delantal de un tejido cuya resistencia haya sido testada frente a la penetración de fluidos corporales o agentes patógenos transmitidos por la sangre. Se prefieren los guantes de nitrilo a los de látex.
Los requisitos específicos de los EPI dependen del nivel de contacto con el paciente (es decir, contacto indirecto como el del cribado y triaje frente a contacto directo de un caso). No se requiere el EPI durante las actividades de cribado cuando pueda garantizarse una distancia de al menos 1 metro y se respete estrictamente el enfoque sin-contacto.
Deben desinfectarse las superficies (utilizando el método del paño) en las instalaciones y entornos que prestan asistencia a pacientes con infección posible o confirmada.
Se deben tratar todos los residuos generados por la atención a un paciente con infección posible o confirmada como residuos infecciosos.
La ropa de cama de los pacientes que esté muy sucia debe desecharse de forma segura (p. ej., incinerándola).
Se debe evaluar inmediatamente a los profesionales sanitarios con exposición ocupacional para determinar el riesgo de exposición y ser tratados en consecuencia.
La OMS sugiere la exclusión del trabajo durante 21 días.
La OMS ofrece orientaciones más detalladas sobre PCI:
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Medidas clave de prevención y control de infecciones de la guía de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el ébolaWillet V et al. BMJ 2024; 384 :p2811 doi:10.1136/bmj.p2811; usado con autorización [Citation ends].
Los CDC también ofrecen orientación sobre:
CDC: viral hemorrhagic fevers - guidance for personal protective equipment (PPE) Opens in new window
Las muestras destinadas a los análisis de laboratorio deben recogerse y enviarse de acuerdo con los protocolos locales y nacionales. Es importante mantener un adecuado criterio en la selección de las investigaciones a fin de reducir el riesgo de transmisión para los profesionales de laboratorio y otros profesionales de salud. La colocación de una vía central al comienzo de la internación del paciente (si es posible) permite la toma de muestras de sangre y la administración de fluidoterapia mientras se reduce al mínimo el riesgo de lesiones por pinchazos de aguja.[156] La OMS y los CDC proporcionan una guía detallada sobre la recolección de muestras:
CDC: collection, transport, and submission for Ebola virus testing in the US Opens in new window[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Profesional de salud con equipo de protección individual en un centro de tratamiento del Ébola en Sierra Leona, 2014De la colección personal de Chris Lane, MSc (Public Health England/Organización Mundial de la Salud); uso autorizado [Citation ends].
Cuidados de soporte optimizados
Se recomienda cuidados de soporte individualizados y optimizados para todos los pacientes.[98][157]
Evaluación sistemática y reevaluación de los pacientes
Evaluar las constantes vitales, la exploración física, el estado de los fluidos y la monitorización de laboratorio. Registrar y responder a los cambios o parámetros clínicos y de laboratorio anormales.
Pacientes con alto riesgo de complicaciones: se debe evaluar como mínimo cada hora. Se recomienda una proporción de personal de un médico para un máximo de dos pacientes.
Pacientes sin alto riesgo de complicaciones: se debe evaluar al menos tres veces cada 24 horas (cada 8 horas). Se recomienda una proporción de personal de un médico para un máximo de cuatro pacientes.
Se debe evaluar el bienestar físico, social, psicológico y espiritual en el momento del ingreso y posteriormente a diario.
Rehidratación
Se recomienda la rehidratación oral en los pacientes que pueden beber.
Se recomienda la administración parenteral de líquidos adecuados en aquellas personas que no pueden beber o que presentan una deshidratación grave, sepsis o shock.
Es posible que se requieran vasopresores en caso de shock si la rehidratación no tiene éxito.
Monitorización y corrección de electrolitos
Se deben realizar pruebas bioquímicas diarias durante la fase aguda de la enfermedad y la hematología en el momento del ingreso y según sea necesario, y manejar los trastornos electrolíticos según sea necesario.
Monitorización y manejo de la glucosa
Se deben revisar la glucosa sérica al menos tres veces al día con las constantes vitales, y manejarla con dextrosa intravenosa según sea necesario.
Manejo de posibles coinfecciones
Se deben administrar antibióticos empíricos en el ingreso con reevaluación después de 48 horas.
Se debe administrar una terapia empírica antipalúdica hasta que las pruebas de paludismo sean negativas o finalice el tratamiento.
Nutrición
Se debe dar preferencia a la nutrición oral si es posible.
Se debe proporcionar nutrición enteral si se tolera.
Se debe considerar la dextrosa intravenosa en pacientes que no pueden tolerar la comida oral y con evidencia de hipoglucemia.
Tratamiento sintomático
Se debe tratar la fiebre, el dolor, las náuseas y los vómitos, la dispepsia, la diarrea, la ansiedad y la agitación.
Prevención y manejo de las complicaciones
Prevenir las infecciones asociadas a los catéteres y las úlceras por presión.
Se deben manejar las complicaciones, incluyendo convulsiones, encefalopatía, hemorragia, daño renal agudo, acidosis metabólica, insuficiencia respiratoria hipóxica y sepsis/choque séptico.
A continuación se detalla más información sobre estos principios de manejo.
WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window
Monitorización
Se debe evaluar a los pacientes de forma sistemática cada día mediante una lista de control adecuada.[157] Se recomienda realizar un seguimiento sistemático del paciente a intervalos regulares, adaptando la frecuencia al estado del paciente. Los análisis de laboratorio deben basarse en la evaluación clínica, y no en pruebas rutinarias.[158]
El conjunto mínimo de pruebas disponibles debería incluir:[158]
Pruebas diagnósticas rápidas para la malaria
nivel de glucosa sérica
Hemograma completo (HC)
Hemoglobina/hematocrito
Electrolitos y bioquímica
Análisis de orina
Prueba de embarazo
prueba de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Estudios de coagulación
Grupo sanguíneo y compatibilidad (a efectos de transfusiones sanguíneas)
Es posible que se requieran pruebas adicionales en función del nivel de atención.
Reposición de electrolitos y rehidratación
La alta frecuencia de vómitos y diarrea, en especial si estos se presentan tarde, implica que los pacientes generalmente están deshidratados e hipovolémicos. Probablemente a ello se deben las altas tasas de letalidad en brotes dado que es esencial la monitorización clínica básica (es decir, temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial y entrada y salida de líquidos), pero a menudo es difícil en entornos de escasos recursos.
Se pueden utilizar soluciones de rehidratación oral para los pacientes que toleran la administración oral y que no están gravemente deshidratados, pero la mayoría de los pacientes requieren la rehidratación intravenosa.[21][106][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Suministros de solución de rehidratación oral en un centro de tratamiento del Ébola en África Occidental, 2014De la colección personal de Chris Lane, MSc (uso autorizado) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Inserción de una vía intravenosa en un adulto con la enfermedad del virus del Ébola (África Occidental)De la colección de Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H (uso autorizado) [Citation ends].
Se recomienda un régimen de rehidratación oral según un protocolo establecido para los pacientes con pérdidas continuas de líquidos por vía gastrointestinal y cierto grado de deshidratación (definida en adultos como la presencia de los siguientes síntomas: sensación de sed; orina concentrada; micción poco frecuente; mareos o aturdimiento; cansancio; sequedad en la boca, los labios o la lengua; ojos hundidos). Se recomienda la monitorización sistemática de los signos vitales, incluido el balance hídrico, para identificar a los pacientes que puedan necesitar un tratamiento intensificado con fluidoterapia intravenosa (esto no se aplica a los pacientes con sepsis o shock séptico, ya que estos pacientes requieren fluidoterapia intravenosa; véase más adelante).[158]
Los marcadores de mala perfusión pueden indicar una ingesta oral deficiente o inadecuada y los pacientes deben pasar rápidamente a la administración intravenosa. Las opciones incluyen la vía intravenosa periférica o central, o la vía intraósea.[159] Se debe colocar un catéter venoso periférico a todos los pacientes al inicio del tratamiento, por si fuera necesario administrar líquidos por vía intravenosa.[158]
Se recomienda un régimen de fluidos intravenosos estandarizado en pacientes con pérdidas gastrointestinales continuas y deshidratación grave (definida en adultos como: presión arterial sistólica <100 mmHg; 90 latidos por minuto; tiempo de relleno capilar >2 segundos; frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto; extremidades frías al tacto). Es necesario realizar una monitorización sistemática y frecuente del estado hemodinámico, la entrada y salida de líquidos, así como de los signos de sobrecarga hídrica, con el fin de ajustar e individualizar la terapia de fluidos. Los pacientes que desarrollan un shock deben ser sometidos a una reevaluación minuciosa para determinar la etiología del mismo, con el fin de orientar la reanimación adecuada (véase más adelante).[158]
El volumen requerido de fluidoterapia intravenosa debe evaluarse en función de la exploración física (es decir, grado de deshidratación, signos de shock) y pérdidas de líquidos (es decir, volumen de diarrea o vómito). En pacientes con fiebre y diarrea puede ser necesaria una rehidratación de gran volumen (hasta 10 L/día).[56][160][161] También podrá ser necesaria una gran cantidad de reposición de potasio (p. ej., 5-10 mmol [5-10 mEq/L] de cloruro de potasio por hora).[23][148][162] Una vez corregida la deshidratación, los líquidos de mantenimiento deben basarse en las necesidades calculadas en función del peso y de las pérdidas insensibles continuas.[158]
Se requiere una supervisión estricta y una monitorización frecuente, ya que es importante evaluar la respuesta y prevenir la sobrecarga de fluidos. Se debe comprobar el estado de los pacientes con frecuencia para detectar signos de choque, deshidratación o sobrehidratación, y la tasa de líquidos debe ajustarse en consecuencia. Para detectar la hipovolemia, se requiere una monitorización sistemática de las constantes vitales (por ejemplo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la diuresis y la pérdida de líquido gastrointestinal), así como del estado volumétrico al menos tres veces al día.[159]
La loperamida oral puede ayudar a reducir la diarrea profusa, pero se requiere más evidencia para determinar su función y actualmente no está recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).[163][164][165][166]
La disponibilidad de pruebas en el punto de atención dentro de la unidad de aislamiento hace más eficiente la monitorización del estado bioquímico del paciente y reduce los riesgos asociados con el transporte de muestras.[127] La monitorización de electrolitos se debe realizar diariamente y debe administrarse la reposición según sea necesario.[21] Puede considerarse una monitorización más frecuente si se administran grandes volúmenes de fluidoterapia intravenosa o si hay alteraciones bioquímicas graves. Los niveles altos de lactato en sangre pueden ser una medida fiable de hipoperfusión y ayudar a orientar la reposición de líquidos.[127]
Deben consultarse las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para recomendaciones específicas sobre el manejo de líquidos y de electrolitos, así como también sobre el mantenimiento de una nutrición adecuada durante la enfermedad aguda y en la fase de convalecencia.
WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window
WHO: guidelines for the management of filovirus disease Opens in new window
Manejo sintomático
Fiebre y dolor:
El tratamiento de primera línea consiste en paracetamol. En casos de dolor más grave, son preferibles los analgésicos opioides (p. ej., morfina). Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (incluida el ácido acetilsalicílico) debido al mayor riesgo asociado de sangrado y posible riesgo de nefrotoxicidad.[157][166]
Síntomas gastrointestinales:
Se requiere rehidratación en caso de vómitos y diarreas, del modo indicado anteriormente en las recomendaciones.
Se recomiendan los antieméticos orales o intravenosos (p. ej., ondansetrón, prometazina) para las náuseas/vómitos.[157][166]
La diarrea debe tratarse de manera conservadora; en general no se recomienda el uso de agentes inhibidores de la motilidad intestinal.[157] Se recomienda zinc en niños con diarrea.[166]
Los pacientes deben ser evaluados para detectar infecciones gastrointestinales y manejados en conformidad.[166]
Los sistemas de gestión fecal se utilizaron con éxito durante el brote de 2014 en África Occidental en pacientes con diarrea grave. Fueron bien tolerados y proporcionaron beneficios a los profesionales de la salud en relación a la prevención y control de las infecciones.[129]
Acidez/ disfagia/ dolor abdominal:
Los pacientes pueden beneficiarse de la administración de un antiácido adecuado o de un inhibidor de la bomba de protones (IBP; p. ej., omeprazol).[157][166]
Convulsiones:
Si bien son infrecuentes, las convulsiones constituyen una característica de enfermedad avanzada y presentan un riesgo para los profesionales de salud porque aumentan el riesgo de contacto con los fluidos corporales del paciente. Son esenciales el reconocimiento y la corrección de los factores contribuyentes (por ejemplo, alta temperatura, hipoperfusión, alteraciones electrolíticas, hipoglucemia). Puede utilizarse una benzodiazepina para detener la crisis convulsiva, mientras que para convulsiones repetidas puede administrarse un anticonvulsivo (p. ej., fenobarbital).[157][166] Si no hay acceso intravenoso, se puede administrar por vía intramuscular o rectal.
Agitación:
Aunque es infrecuente, la agitación puede estar asociada a encefalopatía o, posiblemente, a un efecto directo del virus en el cerebro y puede ocurrir en la enfermedad avanzada. El uso sensato de un sedante (p. ej., haloperidol o una benzodiazepina) es fundamental para mantener calmado al paciente y prevenir lesiones por pinchazo de aguja en profesionales de salud.[157][166]
Dificultad respiratoria:
Se debe ajustar el oxígeno para mantener el SpO2 >94%. Se debe evaluar a los pacientes en relación a sobrecarga de líquidos en caso de neumonía, sibilancia e insuficiencia cardíaca y manejarlos en consecuencia.[157][166]
En algunos pacientes puede ser necesario el acceso intraóseo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Inserción de una vía intraósea en un adulto gravemente afectado por la enfermedad del virus del Ébola (África Occidental)De la colección de Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H (uso autorizado) [Citation ends].
Shock
Los pacientes pueden presentar un estado de shock debido a pérdidas gastrointestinales hipovolémicas, un shock séptico, un shock hemorrágico o una combinación de estos. El shock hipovolémico fue el más frecuente en el brote de 2014-2016; el shock séptico y el shock hemorrágico son poco frecuentes.[166]
En los pacientes con shock hipovolémico es necesario realizar una reanimación mediante fluidoterapia por vía intravenosa (o intraósea).[157] Para la rehidratación aguda intravenosa, se recomiendan los cristaloides equilibrados (p. ej., el lactato de Ringer) en lugar del cloruro sódico al 0.9 %. El cloruro de sodio al 0.9 % puede ser la opción preferible en pacientes que presentan traumatismos (p. ej., traumatismo craneoencefálico). Es fundamental personalizar el tratamiento de fluidoterapia, con una monitorización y una reevaluación frecuentes.[158]
Se recomienda la medición periódica de los niveles de lactato en sangre (en sangre arterial, venosa o capilar, según la práctica local) para ayudar a evaluar la perfusión y la respuesta a la rehidratación.[158]
No se recomienda la punción arterial debido al riesgo de hemorragia en estos pacientes.
La disminución de los niveles de lactato a lo largo del tiempo puede servir para evaluar la eficacia de la rehidratación, aunque la normalización de dichos niveles no debe considerarse un objetivo.
Los niveles elevados persistentes de lactato deben llevar a evaluar la posibilidad de que existan otras patologías coexistentes.
Otros marcadores clínicos para evaluar la perfusión y orientar el tratamiento con fluidoterapia intravenosa son la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la diuresis, el tiempo de relleno capilar y el estado mental.[158]
En los pacientes a los que se les está administrando una reanimación con fluidoterapia intravenosa, los vasopresores deben administrarse cuanto antes, si son necesarios. No obstante, en los pacientes con shock causado principalmente por pérdidas gastrointestinales hipovolémicas, el tratamiento de reposición de líquidos constituye el tratamiento principal para la insuficiencia circulatoria.[158] Los vasopresores solo deben considerarse en caso de shock hipovolémico si el paciente no presenta mejoría tras la rehidratación por vía intravenosa.[166] Para obtener más información sobre el tratamiento con vasopresores, consulte el apartado «Sepsis/choque séptico» que figura a continuación.
Se recomienda consultar las guía de práctica clínicas de la OMS para obtener recomendaciones específicas sobre el manejo del shock.
WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window
WHO: guidelines for the management of filovirus disease Opens in new window
Sepsis/shock séptico
Se debe realizar la identificación de sepsis o shock séptico rápidamente usando criterios establecidos. El manejo se basa en los mismos principios que en el caso del shock séptico provocado por una infección bacteriana u otras causas.[166] Véase Sepsis en adultos y Sepsis en niños.
Se deben seguir las guías de orientación locales, pero el manejo debe incluir lo siguiente:[167]
Cribado y manejo temprano
Tratamiento antimicrobiano inmediato (a ser posible, en el plazo de una hora desde que se detecte el problema)
Tratamiento hemodinámico (líquidos por vía intravenosa o intraósea, soporte con vasopresores e inotrópicos)
Soporte respiratorio y manejo de las vías respiratorias.
Se recomienda la administración profiláctica de antibióticos intravenosos de amplio espectro ante la sospecha de sepsis o de coinfección bacteriana, ya que pueden reducir la mortalidad. La elección del antibiótico debe basarse, siempre que sea posible, en los padrones locales de resistencia a los antimicrobianos.[158] En algunos entornos, especialmente en las zonas endémicas donde hay escaso acceso a las pruebas diagnósticas, los pacientes reciben como rutina antibióticos de amplio espectro como parte del protocolo de manejo. Es difícil realizar hemocultivos de forma segura en pacientes infectados.
En caso de que no se observe respuesta al tratamiento inicial con terapia antimicrobiana y una reanimación hídrica adecuada, se debe considerar el apoyo vasoactivo, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos, donde la monitorización invasiva permita una corrección más agresiva del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-básico.[127][155][157]
El tratamiento con vasopresores debe iniciarse cuanto antes. Los vasopresores deben utilizarse como parte de una estrategia de reanimación que incluya una terapia de fluidos por vía intravenosa y un seguimiento frecuente. Se recomienda la noradrenalina (norepinefrina) en lugar de la dopamina o la adrenalina (epinefrina). No obstante, pueden darse situaciones en las que sea preferible la adrenalina (p. ej., en caso de disfunción sistólica cardíaca). La elección del fármaco puede depender de la disponibilidad y las prácticas locales. Se prefiere la administración inicial a través de un catéter intravenoso periférico en lugar de un catéter venoso central, ya que permite un tratamiento más rápido, lo que puede mejorar los resultados, a pesar del riesgo de extravasación. No obstante, cabe señalar que, siempre que sea posible, se debe pasar a colocar a los pacientes un catéter venoso central (mediante una técnica guiada por ecografía). La dosis del vasopresor debe individualizarse y ajustarse hasta alcanzar el efecto deseado, y el tratamiento debe interrumpirse cuando ya no esté indicado.[158]
Deben consultarse las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para obtener recomendaciones específicas sobre el manejo de sepsis/shock séptico.
WHO: optimized supportive care for Ebola virus disease Opens in new window
WHO: guidelines for the management of filovirus disease Opens in new window
Sangrado/hemorragia significativa
Se debe considerar la posibilidad de hemorragia, particularmente en pacientes con sangrado cutáneo o de mucosas. Se produce sangrado grave de forma infrecuente, pero es una manifestación de infección avanzada que es generalmente, aunque no siempre, fatal. El shock hemorrágico derivado de una hemorragia gastrointestinal (u otra) requiere una identificación rápida y la reposición de sangre.[157]
Cuando estén disponibles, deberán administrarse transfusiones de sangre total o de plaquetas y plasma frescos, de acuerdo a los protocolos locales y guiada por (siempre que disponibles) indicadores clínicos y de laboratorio (por ejemplo, hemoglobina, hematocrito e INR).[166][168][169]
La vitamina K o un inhibidor de la bomba de protones (para el sangrado gastrointestinal) son opciones terapéuticas adecuadas en pacientes que presentan sangrado.[157][166]
La OMS desaconseja el uso del ácido tranexámico en pacientes que presenten sangrados en los puntos de acceso intravenoso, el tracto gastrointestinal o la mucosa oral, ya que existe la preocupación de que pueda ser perjudicial. No obstante, puede seguir utilizándose en pacientes en los que el ácido tranexámico haya demostrado ser beneficioso, como en casos de hemorragia posparto, traumatismos o sangrados quirúrgicos. Estas recomendaciones condicionales se basan en pruebas con un grado de certeza bajo o muy bajo.[158]
Disfunción orgánica
La disfunción multiorgánica es una característica común de infección avanzada e incluye daño renal agudo, pancreatitis, fallo suprarrenal y daño hepático. El daño hepático (p. ej., hepatitis) es común; sin embargo, la ictericia no es una característica común.[80] La disfunción renal es común, pero se puede revertir con una adecuada reposición de líquidos en las etapas iniciales.[80] En pacientes con anuria que no responden a la reposición de líquidos, se ha utilizado diálisis, aunque no existen datos de ensayos para apoyar la eficacia de esa intervención. De los 5 pacientes gravemente enfermos en Europa y Norteamérica con falencia multiorgánica que fueron tratados, tanto con ventilación mecánica invasiva, como con terapia de reemplazo renal, 3 murieron.[56][117][148][150][170]
Sangre total o plasma de convalecientes
Los brotes anteriores proporcionan evidencia limitada sobre el beneficio de la transfusión de sangre de pacientes convalecientes en la fase aguda de infección y acerca de que pueda reducir la mortalidad.[5][171] El uso de plasma de convaleciente suele ser más accesible y eficaz que el uso de sangre total.[172][173] La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado una guía de práctica clínica sobre el uso de sangre/plasma de convalecientes. Los ensayos realizados en Guinea no mostraron un beneficio en la sobrevivencia de los pacientes tratados con plasma de convalecientes, aunque el tratamiento pareció ser seguro y no se documentaron complicaciones graves.[174][175]
Tratamiento antiviral
Existen anticuerpos monoclonales antivirales terapéuticos disponibles para el virus del Ébola (especie Orthoebolavirus zairense). La OMS recomienda encarecidamente el uso de atoltivimab/maftivimab/odesivimab (también conocido como REGN-EB3) o de ansuvimab (también conocido como mAb114) en pacientes con infección confirmada por el virus del Ébola, así como en recién nacidos de hasta 7 días de edad con infección no confirmada cuyos padres hayan dado a luz a madres con infección confirmada por el virus del Ébola.[176]
Atoltivimab/maftivimab/odesivimab
Un cóctel de anticuerpos compuesto por tres anticuerpos monoclonales totalmente humanos dirigidos a tres epítopos de glucoproteínas del Orthoebolavirus zairense que no se solapan. Los tres anticuerpos se unen a la glucoproteína en la superficie del virus simultáneamente y bloquean la unión y la entrada del virus.
Ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la infección por el virus del Ébola (especie Orthoebolavirus zairense) en niños y adultos, y ha recibido la designación de medicamento huérfano de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).[98]
Evaluado en el ensayo PALM, un ensayo controlado aleatorizado, abierto y multicéntrico, así como parte de un programa de acceso ampliado realizado en la República Democrática del Congo (RDC) durante el brote de 2018. El principal criterio de valoración de la eficacia en el ensayo fue la mortalidad a los 28 días. De los pacientes que recibieron atoltivimab/maftivimab/odesivimab, el 33.5% murió después de 28 días, en comparación con el 51% de los pacientes del grupo de control (ZMapp).[177]
Ansuvimab
Anticuerpo monoclonal IgG1 humano dirigido a la glucoproteína del virus del Ébola (especie Orthoebolavirus zairense). Fue aislado de un sobreviviente humano del brote de 1995 en Kikwit (República Democrática del Congo) y desarrollado por el National Institutes of Health de Estados Unidos.
Aprobado por la FDA para el tratamiento de la infección por el virus del Ébola (especie Orthoebolavirus zairense) en niños y adultos.[98]
El ensayo PALM encontró que el ansuvimab arrojaba mejores resultados que el ZMapp (véase la sección Emergente) en la reducción de la mortalidad. De los pacientes que recibieron ansuvimab, el 35.1% murió después de 28 días, en comparación con el 49.7% de los pacientes del grupo de control (ZMapp).[177]
Los fármacos atoltivimab/maftivimab/odesivimab y ansuvimab probablemente reducen la mortalidad en comparación con el tratamiento estándar (evidencia de certeza moderada), ZMapp y remdesivir. Sin embargo, pueden tener poco o ningún efecto sobre el plazo de eliminación del virus. No se sabe con certeza si aumentan el riesgo de eventos adversos graves.[176][178] No se ha establecido la eficacia para otras especies de orthoebolavirus.
Estos tratamientos no deben utilizarse conjuntamente y deben considerarse como alternativas entre sí. Ambos tratamientos se administran en una infusión intravenosa de dosis única, y deben administrarse lo antes posible tras el diagnóstico. Pueden utilizarse en personas de edad avanzada, mujeres embarazadas y en período de lactancia, y niños y recién nacidos. El acceso a estas terapias es difícil en muchas partes del mundo, y la elección depende de la disponibilidad. Es posible que deban utilizarse en el marco de un uso compasivo durante un brote.
En la actualidad no se dispone de tratamientos específicos para las enfermedades causadas por los virus de Sudán, Bundibugyo o Tai Forest, por lo que el tratamiento es de carácter sintomático. No obstante, la OMS ha recomendado dar prioridad a tres posibles tratamientos (a saber, el MBP-134, el maftivimab y el remdesivir) para su evaluación e investigación en ensayos clínicos durante el actual brote de ébola de 2026 causado por el virus Bundibugyo.[179] Los ensayos están en curso.[180]
Coinfección por malaria
Se debe realizar una prueba para malaria y tratarla con terapia antipalúdica adecuada si estuviera presente, teniendo en cuenta el riesgo del paciente de enfermedad del Ébola y la posibilidad de una infección doble. En entornos endémicos, el tratamiento de la malaria generalmente se realiza como parte de un protocolo de manejo de rutina, independientemente de que la infección sea confirmada o no. Administrar una terapia empírica antipalúdica hasta que las pruebas de paludismo sean negativas o se termine el tratamiento.[157]
Mujeres embarazadas.
Casi todas las mujeres embarazadas en los brotes entre 2014 y 2020 presentaron resultados adversos en sus embarazos, aunque la tasa de mortalidad en las mujeres embarazadas no fue más alta que la de las pacientes no embarazadas.[181] Sin embargo, en brotes anteriores, la tasa de letalidad informada ha sido mayor en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas.[182] La experiencia durante el brote de 2014 sugiere que, en ocasiones, se pueden obtener buenos resultados.[183]
Las mujeres embarazadas que no reciben tratamiento con fármacos de uso compasivo o de investigación experimentan tasas muy altas de aborto espontáneo y muerte fetal o neonatal. La hemorragia intraparto y el aborto espontáneo parecen ser frecuentes; por lo tanto, el manejo obstétrico debe centrarse en la monitorización y el tratamiento temprano de las complicaciones hemorrágicas.[22][182][184][185][186]
La OMS recomienda los siguientes principios esenciales de manejo:
Se deben utilizar tanto las precauciones estándar, como las medidas de prevención y control de infecciones específicas del Ébola.
Se debe incluir los cuidados de soporte optimizados en el manejo clínico de todas las mujeres embarazadas.
El atoltivimab/maftivimab/odesivimab y el ansuvimab pueden ofrecerse a las mujeres embarazadas en el contexto de estudios rigurosos, o de conformidad con los protocolos locales; sin embargo, esta recomendación se basa en evidencias de muy baja calidad.
No se debe inducir el trabajo de parto, ni realizar procedimientos invasivos para indicaciones fetales en mujeres embarazadas con infección aguda.
Recomiende a las mujeres con infección aguda sospechada o confirmada que no den el pecho hasta que hayan obtenido dos resultados negativos en los análisis de la leche materna (mediante RT-PCR) con un intervalo de 24 horas entre ellos. Mientras tanto, los niños deben ser separados de la madre y se les debe dar un sustituto adecuado de la leche materna.
Los CDC también han producido una guía de orientación específica para el cuidado de las mujeres embarazadas y los recién nacidos.
Niños
Los niños deben ser tratados por equipos de profesionales de salud especialistas en pediatría. La planificación para el cuidado de niños en entornos no endémicos es compleja y se recomienda la participación temprana de intensivistas siempre que sea posible.[187][188][189] El tratamiento detallado de los casos en niños queda fuera del alcance de este tema.
Comunicación con la familia
El aislamiento hospitalario afecta el bienestar psicológico de los pacientes y esto incluye el aumento de las tasas de depresión, ansiedad, ira, miedo y soledad. Los profesionales de la salud deben facilitar la comunicación con los familiares y amigos (por ejemplo, el uso de teléfonos móviles o Internet) a fin de reducir la angustia psicológica, sin aumentar el riesgo de infección.[159]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad