2019 冠状病毒病（COVID-19）

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请注意药品名称和品牌、药品处方或地区之间的配方/用药途径和剂量可能有所不同。治疗建议针对患者特定群体提出：查看免责声明

急症处理

轻度 COVID-19

一线治疗 – 考虑采取家庭隔离

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隔离疑似或确诊的轻症患者（即符合 COVID-19 病例定义而无缺氧或肺炎证据的有症状患者）和无症状的患者以遏制病毒传播（遵循当地公共卫生当局的建议）。[88]

在医疗机构、社区机构或在家中管理患者。对于大多数患者，可考虑采用居家隔离，并酌情进行远程医疗或远程访视。[88][465]
该决策需进行仔细的临床判断，并应通过对患者家庭环境的评估进行告知，从而确保：可以满足感染防控措施要求以及其他要求（例如基本卫生、充分通风）；照护者能够提供照护，并识别患者何时可能出现恶化；照护者得到足够支持（例如食物、补给、心理支持）；训练有素的卫生工作者可在社区中提供支持。[738]
诊疗地点将取决于当地卫生部门的指导和可用资源。
除非担心快速恶化或无法迅速返回医院，否则疑似或确诊为轻症的孕妇可无需在医院接受急诊处理。[88]

孕妇和儿童合并症

BMJ Best Practice 临床实践合并症诊疗工具中的信息涉及非妊娠成人。

这些信息不适用于孕妇患者或儿童。在这类情况下，请向产科/妇科专科医生或儿科专科医生寻求建议，了解患者的合并症可能会如何影响您对 COVID-19 的管理。

注意所有与合并症相关的临床恶化和重度疾病风险

对具有危险因素的患者进行密切监测，并对此类危险因素加以考虑，考虑最适合的照护环境。[834]

世界卫生组织将以下合并症列为重症和死亡危险因素：[834]

心脏疾病
糖尿病
慢性肺疾病
慢性肾病
脑血管疾病
痴呆
精神障碍
肿瘤
免疫抑制
肥胖
高血压。

高龄患者以及脆弱程度较高的 COVID-19 患者，据报道具有更高的死亡风险。[834][835]

虑与管理患者长期疾病的专科团队讨论患者情况，和/或转诊至多学科团队中的其他医疗卫生专业人士。

建议为 COVID-19 老年患者提供 多学科协作医疗，以帮助确保充分解决医护各方面问题（包括合并症）。[834]

建议患者及其家庭成员采取适当的感染防控措施：

何时停止隔离的指南各地有较大差异。

隔离时限可能取决于多种因素，包括疫苗接种状态、流行的 SARS-CoV-2 变体和患者因素（例如免疫功能正常/免疫功能低下、无症状/有症状、疾病严重程度）。
世界卫生组织建议停用基于防范传播的预防措施（包括隔离），且检测呈阳性后 10 天（无症状患者），或症状发作后 10 天加上至少 3 天无发热和呼吸道症状（有症状的患者）的患者，可移出诊疗路径。[88]
但是，部分国家目前建议隔离期可短至 5 天到 7 天。[836]
参阅当地公共卫生指南，获取更多信息。

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 监测

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

密切监测伴有重症危险因素的患者，并就疾病恶化症状和征象，以及需要立刻开展紧急处理（例如呼吸困难、胸痛）的并发症，向患者交待清楚。[88][465]

对于有症状，且存在进展为重症风险，但未住院的患者，建议在家中进行脉搏血氧测定。需进行患者教育和给予适当的随访。[88]

检查基线肾功能并密切监测

如果伴慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）或具有 CKD 危险因素的患者因急症而呈现不适，应对肾功能进行密切监测。[837]

CKD 为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）重要危险因素。[838]
伴 CKD 和 COVID-19 患者出现 AKI 风险将升高，其可能与发热、脱水，以及非甾体抗炎药使用具有相关性。
- COVID -19 患者伴 AKI 可能较为常见（但确切患病率尚不确定）。AKI 与死亡率增加具有相关性。[839]
向您的 CKD 患者解释，其患病后出现 AKI 的风险增加。确定机制，以便可以密切监测居家治疗患者疾病进展迹象。[834]

对于入院的所有 COVID-19 患者，包括 CKD 患者，院时需检查肾功能，并确保定期监测。

对于 CKD 患者：
- 与最近一次可获取结果的肾功能进行比较
- 每日监测肾功能，同时进行仔细的容量状态监测 （基于专家意见）。
对少尿进行监测并予以处理。[837]

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 症状管理和支持性治疗

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

建议患者避免仰卧，因为这会使排痰不力。首先采用简单措施（例如对给予 1 岁及以上患者一茶匙蜂蜜）止咳。[530]

一项荟萃分析发现，蜂蜜对于改善上呼吸道感染症状，尤其是咳嗽频率和严重程度，优于常规治疗（例如镇咳药）。[741]

如果建议用蜂蜜治疗咳嗽，请注意蜂蜜对患者血糖的影响

在决定是否建议将蜂蜜作为缓解咳嗽症状的一种选择时，要考虑到患者的整体情况，包括其糖尿病控制情况。

如果患者的糖尿病控制或临床状态通常不稳定，请考虑采用其他的对症疗法。
如果患者正在服用蜂蜜治疗咳嗽，并且发现它很有用，建议密切监测毛细血管血糖，以发检测有无高血糖。

嘱患者补充足够的营养和进行适当的补液。

建议患者规律饮水，以避免脱水。由于发热，需要的液体摄入量可能比平时更高。然而，过多液体将妨碍氧合。[88][530]

其他支持性治疗措施包括：

建议患者通过开窗或开门改善空气流通[530]
为所有患者提供基本的心理健康和社会心理支持，并酌情处理失眠、抑郁或焦虑等症状。[88]

如果嗅觉功能障碍持续超过 2 周，考虑对其进行治疗，例如嗅觉训练、鼻内用皮质类固醇。[742][743]

一项 Cochrane 评价发现，不同干预措施对于预防感染后持续性嗅觉功能障碍的有效性证据非常有限。唯一可获取的证据是鼻内皮质类固醇应用，但其确定性极低，因此无法得出结论。[744]
一项系统评价和荟萃分析发现，使用鼻内/口服皮质类固醇与嗅觉训练的联合治疗相较于单独嗅觉训练的嗅觉评分改善差异无统计学意义。嗅觉功能在经嗅觉训练后显著改善。[745]

大多数轻症患儿可仅采取支持性治疗，除非被认为存在进展为重症的高风险。[465]

支持已知抑郁的患者

对于因固有精神卫生疾患进行居家处理的患者，例如抑郁，给予支持治疗。他们可能正在经历更多的情绪困扰。

美国创伤性应激研究中心建议精神病医生与患者讨论策略，减轻苦恼和隔离影响，从而对高风险患者进行识别和提供额外支持。[840]
考虑使用远超医疗，使远超会诊顺利进行。[834][841][842] Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
告知患者可以在哪里找到本地相关信息和支持性资源，例如：
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers Opens in new window

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 制定升级计划

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

像对所有患者一样，应尽早与痴呆患者及其照护者商定治疗升级预案 （基于专家意见）。

内容应包括：[843]
- 复苏状态（即“不尝试心肺复苏”[Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation, DNACPR] 的决定）
- 治疗上限（例如是否适合气管插管或重症监护病房收治）。
升级方案应将预立医疗照护计划纳入考量，包括合法绑定预立医嘱。[834][843]

在某些情况下，对于治疗升级计划，痴呆患者将缺乏做出决策的心智能力。

评估并记录心智能力（在需要作出决定的特定时间作出决定的能力）。[844] 请遵守您所在地区的相应法律。
在英格兰和威尔士，医疗卫生专业人士必须遵守 2005 年心智能力法案。[845] 进行评估时，应遵循该法案中的原则。[845]
如果评估确定患者缺乏心智能力，请确保作出符合患者最大利益的决定。[844][845]

如果患者被评估为缺乏心智能力，需与近亲属协商，并作出最大获益”决策。[845]

根据英格兰和威尔士 2005 年心智能力法案，如果患者无家庭成员或其他照护者，且无需立即作出决定，应寻求独立心智能力代理人担纲任务。[846]
查看您所在地区的相应法律。

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 解热/镇痛药物

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

建议给予对乙酰氨基酚或布洛芬。[88][530]

布洛芬只能在控制症状所需最短时间内以最低有效剂量服用。不建议在孕妇（尤其是孕晚期）或 <3 月龄儿童（年龄界值因国家而异）中使用。

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的 NSAID 治疗

慢性肾病和/或心力衰竭

避免将非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）用于慢性肾病和/或心力衰竭的患者（基于专家意见）。

哮喘

NSAID 可能会使某些哮喘患者症状恶化，因此需询问患者对其是否存在已知的过度敏感不良反应。[847]

第一选择

对乙酰氨基酚: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

对乙酰氨基酚 : 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

对乙酰氨基酚: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

或

布洛芬: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

布洛芬 : 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

布洛芬: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

对乙酰氨基酚

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

布洛芬

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 单克隆抗体

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

考虑将单克隆抗体用于有临床进展高风险的患者。指南建议有所不同。

在英国，国家卫生与临床优化研究所建议对于 ≥12 岁，被认为具有重症进展高风险的未住院患者，可给予中和性单克隆抗体。查阅当地指南，了解目前在英国可以使用的单克隆抗体。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，将bebtelovimab用于治疗 ≥18 岁、有进展为重症高风险的轻至中度非住院患者。然而，仅建议用于首选治疗（即口服抗病毒药物）不可用、不可行或临床不适合时，因为尚未在安慰剂对照试验中对用于有进展高风险的患者进行评估。尚无充分证据可支持或反对将 bebtelovimab 用于轻至中度疾病的儿童和青少年。可考虑用于因 COVID-19 以外原因住院的轻至中度疾病患者，前提是患者的其他方面符合门诊治疗标准。专家组目前反对使用 casirivimab/imdevimab、bamlanivimab/etesevimab 和 sotrovimab，因为奥密克戎已成为美国的主导变异株，并且预计奥密克戎变异株及其亚型变异株对这些单克隆抗体制剂的敏感性将显著降低。[465] 这些单克隆抗体目前未在美国获批使用。[848][849]
美国传染病学会支持，将有活性的单克隆抗体用于有进展至重症高风险的轻至中度门诊患者症状发作后 7 日内。[466]
世界卫生组织强烈反对将 sotrovimab 和casirivimab/imdevimab 用于非重症患者，因为体外研究数据表明这些药物不能中和当前流行的 SARS-CoV-2 变异株及其亚型变异株。世界卫生组织未针对其他单克隆抗体提出相关建议。[735][736][737]

单克隆抗体选择取决于可及性，以及临床和背景因素，包括对不同 SARS-CoV-2 变异株和亚型变异株疗效的信息。[465][530][735]

选择包括 bebtelovimab、tixagevimab/cilgavimab、casirivimab/imdevimab、sotrovimab, bamlanivimab/etesevimab 和 regdanvimab，具体取决于所在地。
临床前证据表明，casirivimab/imdevimab 和 bamlanivimab/etesevimab 在体外对奥密克戎变异株及其亚型变异株缺乏中和活性。sotrovimab 和 bebtelovimab 似乎对奥密克戎变异株保持活性；然而，sotrovimab 对奥密克戎亚型变异株不具有活性。bebtelovimab 似乎对奥密克戎 BA.2、BA.2.75、BA.4 和 BA.5 亚型变异株保持活性。[850][851][852] 查阅当地指南，获取特定变体和耐药性详细信息。
设施环境或药物供应限制使患者分流变得十分必要。治疗应优先给予具有重症进展高风险患者。

单克隆抗体在非住院患者中使用的证据尚不明确。

一项 Cochrane 评价发现，证据不足以对任何特定的单克隆抗体，以及应该加以使用的疾病阶段，得出有意义的结论。非住院患者的结局信息（例如死亡率、生活质量和严重不良事件）要么没有定论，要么完全缺乏，但 casirivimab/imdevimab、sotrovimab、bamlanivimab（单独使用或与 etesevimab 联合使用）和 regdanvimab 可降低收住院比率或死亡比率（低等确定性证据）。[761]
一项有关 27 项随机对照试验的系统评价和荟萃分析发现，单克隆抗体对非住院患者的大多数结局影响有限，关于大多数结局的证据确定性为极低至中等。单克隆抗体减少了住院治疗，但对死亡率无影响。[762]
新兴证据支持使用 tixagevimab/cilgavimab 治疗 COVID-19。[853]

单克隆抗体一般通过静脉注射给予。

需要在专科诊所进行门诊管理，因此该类治疗的可行性可能受到限制。[735]
检测呈现阳性后，以及症状出现后 7 天内，应尽快给药。[465]
各指南推荐剂量有所不同；参阅当地常规。

超敏反应（包括液体输注相关性反应和全身过敏反应）已见诸报道。

需在严重超敏反应可得到控制的环境中给药。输注过程中对患者进行监测，并在输注后观察至少 1 小时。

第一选择

bebtelovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

bebtelovimab : 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

bebtelovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

第二选择

sotrovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

sotrovimab : 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

sotrovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

或

casirivimab 和 imdevimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

casirivimab 和 imdevimab : 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

casirivimab 和 imdevimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

或

bamlanivimab: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导（与 etesevimab 一同给药）

bamlanivimab : 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导（与 etesevimab 一同给药）

bamlanivimab: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导（与 etesevimab 一同给药）

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 抗病毒药物

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

考虑使用抗病毒药物，选择包括奈玛特韦/利托那韦、莫努匹韦和 remdesivir。指南建议有所不同。

对于有极高住院风险的非重症患者，世界卫生组织强烈建议使用奈玛特韦/利托那韦，而有条件建议使用 remdesivir 或莫努匹韦。对于重症患者，奈玛特韦/利托那韦是优于其他治疗的选择，因其较其他治疗可更有效地减少住院治疗，较莫努匹韦具有更少的危害担忧，并且比静脉用 remdesivir 更易给药。然而，它确实存在显著且复杂的药物相互作用。[735][736][737]
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议，对于无需辅助供氧而被认为具有进展为重症的高风险患者，可给予奈玛特韦/利托那韦、莫努匹韦或 remdesivir。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，对于具有临床进展高风险的轻至中度非住院患者，可将奈玛特韦/利托那韦和 remdesivir 作为首选治疗，将莫努匹韦作为替代治疗（即当首选治疗不可用、不可行或临床不适合时）。[465]
美国传染病学会支持对此类患者使用抗病毒药物。[466]

应在诊断后尽快开始治疗，理想情况下，应在症状发作后 5 日内开始使用奈玛特韦/利托那韦或莫努匹韦，症状发作后 7 日内开始使用 remdesivir。[465][530][735]

如果患者起始治疗后需要收住院，完整疗程的完成可由医务人员自行把握。
设施环境或药物供应限制使患者抗病毒治疗分流变得十分必要。治疗应优先给予具有重症进展高风险患者。
由于 remdesivir 需要通过静脉输注给予，设施环境的制约可能使其在部分门诊环境中无法给药。

将抗病毒药物用于非重症患者的证据有限。

2/3 期 EPIC-HR 试验发现，与安慰剂相比，奈玛特韦/利托那韦可将非住院高危成人的住院或死亡风险降低 89%（症状发作后 3 日内）和 88%（症状发作后 5 日内）。[751]
MOVe-OUT 试验发现，与安慰剂相比，莫努匹韦在使用后 29 日内使非住院高危成人的住院或死亡风险降低31%（将绝对风险从 9.7% 降至 6.8%）。[752]
一项随机、双盲、安慰剂对照试验发现，与安慰剂相比，remdesivir 使非住院高危成人的住院或死亡风险降低 87%。[753]
关于奈玛特韦/利托那韦和莫努匹韦的临床疗效证据最初是基于对单一安慰剂对照试验（奥密克戎变异株出现前在未接种疫苗的成人中展开的试验）数据的中期分析。此后，在奥密克戎变异株（和亚型变异株）占主导地位期间进行的观察性研究表明，奈玛特韦/利托那韦或莫努匹韦治疗降低了进展至重症、住院或死亡的风险。[754][755][756]
所有 3 种抗病毒药物似乎均对奥密克戎变异株及其亚型变异株具有体外活性。[854][850]

如果有适应证，可将 remdesivir 用于孕妇。然而，不建议将奈玛特韦/利托那韦和莫努匹韦用于孕妇或母乳喂养的女性。[465][735]

在开始使用莫努匹韦前应进行妊娠试验，应为动物研究显示其具有生殖毒性，并且可能影响骨骼和软骨生长。
建议育龄女性在莫努匹韦治疗期间和末次服药后 4 日内采取避孕措施，同时建议与育龄女性发生性行为的有生育力男性在末次服药后至少 3 个月内采取避孕措施。

remdesivir 与肾毒性、肝毒性和超敏反应有关。

不建议将 remdesivir 用于估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<30 mL/min 的患者。开始治疗前和治疗期间应根据临床情况进行肾功能监测。静脉用制剂含有溶解度增强剂磺丁基醚 β-环糊精钠（sulfobutyl ether beta-cyclodextrin sodium, SBECD），可通过肾脏清除。肾脏损伤患者体内 SBECD 的累积可能导致肝脏和肾脏毒性。如果可能，应考虑对肾脏损伤患者优先使用冻干粉针制剂，因其含有更少的 SBECD。与安慰剂相比，remdesivir 对急性肾损伤的影响极小或并无影响；然而，相关证据确定性级别为低。[855]
转氨酶升高已见诸报道。开始治疗前和治疗期间应根据临床情况，对肝功能进行监测。如果丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）水平升高至正常上限 ≥ 10 倍，应考虑停止治疗。如果 ALT 升高伴有肝脏炎症征象或症状，应停止治疗。
开始治疗前和治疗期间应根据临床情况，对凝血酶原时间进行监测，因为凝血酶原时间延长已见诸报道。
需在严重超敏反应可得到控制的环境中给药。输注过程中对患者进行监测，并在输注后观察至少 1 小时。

一般认为奈玛特韦/利托那韦和莫努匹韦的不良反应为轻度。然而，关于这些新药的安全性数据有限，必须向当地的药物警戒计划报告所有的疑似不良反应。

奈玛特韦/利托那韦的常见不良反应包括腹泻、味觉障碍、高血压和肌痛。应慎用于已有肝脏疾病的患者（利托那韦与肝酶升高、肝炎和黄疸）。
莫努匹韦的常见不良反应包括腹泻、恶性、头痛和头晕。
据报道，有患者（包括已接种疫苗的患者）在完成 5 日奈玛特韦/利托那韦疗程康复后 2-8 日出现病毒反弹（即聚合酶链反应检测结果复阳）和症状复发。[746][747][748][749]

奈玛特韦/利托那韦具有显著且复杂的药物相互作用，主要由该组合中的利托那韦成分所致。

开始治疗前，应仔细回顾患者用药史。
已在使用含利托那韦方案治疗 HIV 或丙型肝炎病毒感染的患者不需要调整其当前抗病毒治疗方案的剂量，并且用于这些患者的奈玛特韦/利托那韦剂量不变（除非根据患者的肾脏功能情况需要调整剂量）。
IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Opens in new window

在考虑采取抗病毒治疗时，应顾及患者的用药和肾脏功能情况。

请注意奈玛特韦/利托那韦具有显著且复杂的药物相互作用。

在开始治疗前仔细审查患者的用药史，以了解药物相互作用的风险。 IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Opens in new window
在治疗期间对患者进行密切监测。

CKD 患者抗病毒治疗前应接受肾功能检查，如同其他患者。[856]

如果患者的 eGFR <30 mL/min，则禁用 remdesivir。[856]
如果可能，应考虑对肾脏损伤患者优先使用冻干粉针，因其磺丁基醚 β-环糊精钠（sulfobutyl ether beta-cyclodextrin sodium, SBECD）含量更少，而 SBECD 通过肾脏进行清除。[856]
如果患者的 eGFR <30 mL/min，则不建议使用奈玛特韦/利托那韦。如果患者的 eGFR 为 30-59 mL/min，请遵循指南并开具减量处方。
参阅当地常规，寻求肾脏病学团队建议。

指南对抗病毒治疗的建议有所不同。

第一选择

奈玛特韦和利托那韦: eGFR ≥60 mL/min 的成人：300 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日；eGFR 为 30-59 mL/min 的成人：150 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日

奈玛特韦和利托那韦 : eGFR ≥60 mL/min 的成人：300 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日；eGFR 为 30-59 mL/min 的成人：150 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日

或

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦 : 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

或

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir : 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

第一选择

奈玛特韦和利托那韦 : eGFR ≥60 mL/min 的成人：300 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日；eGFR 为 30-59 mL/min 的成人：150 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日

或

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦 : 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

或

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir : 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

根据所添加合并症呈现药物信息

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

奈玛特韦和利托那韦

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

莫努匹韦

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

remdesivir

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 嘱患者酌情继续按处方使用吸入剂治疗哮喘或 COPD

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

多个专业呼吸科组织的指南均同意，应建议患有哮喘或 COPD 的患者继续按处方使用吸入剂（包括吸入皮质类固醇）（包括吸入皮质类固醇），无论其是否罹患 COVID-19。[857][858][859][860][861]

继续吸入皮质类固醇治疗的总体目标是降低哮喘或 COPD 加重的风险。[861]
尚无证据表明吸入皮质类固醇与哮喘患者的 COVID-19 感染有关。[862] 也无证据表明它们会增加 COPD 患者的 COVID-19 相关风险。[860]

居家或在医院接受诊疗的急症患者可能会对其被给予的 COPD 或哮喘吸入器遗忘向您告知。酌情谨记对吸入器进行检查以及给予药物。

许多吸入器含有多种药物，因此应确保勿重复给药。
对于出现急性肾损伤的 COPD 或哮喘患者，如果估算 GFR <50 mL/（min·1.73m²），可能需要暂时停用其常用的吸入性长效毒蕈碱受体拮抗剂，具体取决于使用哪种特定药物。查阅当地处方集或寻求药师建议。

其他处方药物

患有严重哮喘或 COPD 并使用口服皮质类固醇作为常规维持治疗处方的患者，也应以尽可能低的剂量继续使用这些药物，因为停用这些药物可能会导致其病情恶化。[857][860][863]
英国国家卫生与临床优化研究所关于严重哮喘的快速指南建议，在 COVID-19 大流行期间，常规使用生物治疗哮喘的患者应继续使用该药物，但是，若其罹患 COVID-19，则应联系负责其诊疗的专科医生团队。[863]

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 确保计划已制定，以防哮喘加重

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

如果 COVID-19 患者在家中接受治疗，认为自身哮喘加重，寻求医疗建议，应建议其遵循个体化行动计划。[858]

出现哮喘恶化时，遵循既定指南，并考虑收住入院。对于哮喘加重，可根据指征起始皮质类固醇治疗。[861][864][865]
确保安全网络措施到位，以防患者病情未得到改善或情况发生变化。[864]

实用小贴士

哮喘加重与 COVID-19 在临床上可能很难区分，并且可能同时出现。两者的共同特征是咳嗽和呼吸短促；但是，发热、乏力以及味觉或嗅觉改变等其他症状，更可能提示 COVID-19。[858] 已知患有 COVID-19 的患者如果症状恶化，建议其寻求医疗建议。

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 确保计划已制定，以防 COPD 加重

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

如果罹患 COVID-19 的固有 COPD 患者疑似 COPD 加重，需遵循患者个体化行动预案。如果患者居家，确保其知晓寻求医疗建议。[860]

对于 COPD 加重的管理，遵循既定指南，包括具备临床指征时，给予短期口服皮质类固醇。[859][861] 寻求专科医生意见，并考虑收治入院。
- 对于 COPD 加重，口服皮质类固醇标准推荐用药疗程仅为 5 天。[866][867]
- 建议患者勿因 COVID-19 症状起始皮质类固醇和/或抗生素治疗，例如发热、肌痛和干咳。[860]
与其他疾病进行鉴别，例如急性冠脉综合征、急性心力衰竭和肺炎，以及 COVID-19 并发症。
请参阅 COPD 急性加重专题。

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 权衡使用心血管或肾脏处方药物的风险与获益

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

世界卫生组织建议，于 COVID-19 患者，不应例行停用降压药，而应根据患者临床情况（尤其是血压和肾功能）进行调整。[834]

尽管担心使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂的患者出现感染风险或患更严重疾病的风险增加，但一项正在进行的系统评价发现，高确定性证据表明此类药物的使用与重症不具相关性。[868][869]
一些专业学会建议，已经使用这些药物（例如用于治疗高血压、心力衰竭、冠状动脉疾病、CKD 或糖尿病并发症的药物）的患者可以在大流行期间继续使用（前提是其未罹患 COVID-19）。如果患者罹患 COVID-19，建议他们在决定停用此类药物之前接受医生全面临床评估。[870][871][872][873]

英国肾脏协会（Renal Association）和英国心血管学会（British Cardiovascular Society）建议，在权衡这些药物对疑似 COVID-19 患者的益处和风险时，遵循当前针对患任何并发急性疾病的患者的标准指导。[872][873][874] 其中包括：

进行个体临床评估
对所有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）拮抗剂 初始适应症加以考虑（ACE 抑制剂、血管紧张素-Ⅱ 受体拮抗剂、盐皮质激素受体/醛固酮拮抗剂），并对预后获益程度加以考虑
如果暂时停止药物治疗，需考虑健康状况得到改善后何时再次给药。

考虑计算脆弱评分，因为脆弱评分较高的患者，突发不适时更可能受到药物相关性伤害（基于专家意见）。

考虑停用其他在并发疾病期间与急性肾损伤风险增加相关药物的获益与风险，例如其他抗高血压药和利尿药。

如果慢性肾病患者一直在使用非甾体抗炎药，建议他们在并发疾病时停用此类药物。

在社区自我管理心力衰竭的患者可能希望在出现可能导致脱水的并发疾病期间减少利尿药剂量 （基于专家意见）。

如果患者病情复杂（例如正在进行肾脏替代治疗或免疫抑制治疗），可向患者心脏病学团队或肾病学团队寻求建议 。

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 指导患者自我管理其糖尿病

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

如果糖尿病患者罹患轻度 COVID-19，您认为他们满足居家观察条件：

建议他们遵循其个人医疗提供者或相关国家或地区专业糖尿病组织提供的病期规则。[875][876][877][878][879][880][881]
尽管关于这种情况的证据有限，但 COVID-19 疾病期间糖尿病自我管理通常仍遵循标准的病期规则。[882]

如果患者无法摄入任何液体并且无法控制血糖，建议其立即就医。

实用小贴士

确保患者具有足够的糖尿病药物和血糖监测设备供给。如果患者患有 1 型糖尿病，则确保他们还有血酮检测仪和血酮检测试纸。

所有糖尿病患者的关键处理要点[877][878]

加强血糖监测。
饮无糖液体以防止脱水，因为脱水可能会导致病情快速进展，出现：
- 高血糖
- 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
保持碳水化合物摄入（如果无法进食或呕吐，可使用含糖液体）。
休息并避免剧烈运动。
了解应在什么阶段寻求进一步医疗帮助，例如：
- 患者血糖水平持续高于平时
- 患者感到不适，且无法得到改善
- 患者不确定如何进行疾病自我管理。

实用小贴士

请注意，即使不进食，患病期间血糖亦可能升高。COVID-19 患者出现高血糖合并酮症的风险似乎会增加，包括伴 2 型糖尿病患者（尤其是若患者正在服用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（sodium-glucose cotransporter-2, SGLT-2）抑制剂）。[883]

1 型糖尿病患者。

除上述一般要点外，请确保 1 型糖尿病患者意识到以下需要：[878]

至少每 4 至 6 小时监测一次血糖
检测其血液中的酮体，了解其水平的含义，以及需要采取的措施
切勿停止使用胰岛素，并在必要时调整剂量。
- 如果血糖水平 >11 mmol/L（>198 mg/dL），即使不进食或呕吐，也需要增加胰岛素的剂量。
- 有关管理胰岛素给药以及血糖和血酮监测频率的详细分步指导，请参考当地规程。

如果您的 1 型糖尿病患者通常使用 SGLT-2 抑制剂（例如达格列净、卡格列净、恩格列净），大多数与 COVID 相关的共识声明建议在急性患病期间应停用这些药物。[884]

建议您的患者即使血糖未升高，也应检测其血清酮体。[883]
使用 SGLT-2 抑制剂的患者有罹患正常血糖性酮症酸中毒的风险。[885][886] 即使已停用 SGLT-2 抑制剂，也应检测其血清酮体。

2 型糖尿病患者

COVID-19 感染会增加胰岛素抵抗，并减少胰岛 β 细胞胰岛素分泌。这会在 2 型糖尿病患者中甚至无糖尿病病史的人群中诱发 DKA。

除上述一般要点外，确保 2 型糖尿病患者了解以下须知：

联系其家庭医生以获取是否调整糖尿病药物的相关建议。
- 使用胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者应至少每天监测四次血糖，通常需继续使用胰岛素，但剂量可能需要调整 （基于专家意见）。
- 大多数 COVID-19 共识声明建议，通常使用 SGLT-2 抑制剂（例如达格列净、卡格列净、恩格列净）的患者应在急性患病期间停用该药物。[884] 使用 SGLT-2 抑制剂会使他们有罹患正常血糖性酮症酸中毒的风险，即使他们停止药物治疗，也应检查血清酮体。[885][886][887] 患者可能不熟悉血酮检查，因此需安排紧急检查。[887]
- 大多数与 COVID 相关的共识声明还建议通常服用二甲双胍的患者在急性患病期间停用该药物。[884] 在这种情况下，二甲双胍会增加出现乳酸酸中毒的风险。
- 请注意，停用糖尿病药物（例如 SGLT-2 抑制剂或二甲双胍）可能会导致高血糖，因此，患者应就是否需要采取进一步行动寻求糖尿病专科医生建议（基于专家意见）。
- 通常使用格列齐特的患者在不进食进水的情况下，可能需要减少剂量或用药频率，以免在夜间出现低血糖 （基于专家意见）。另一方面，在患病期间，某些患者可能会出现高血糖，因此可能需要暂时增加剂量。[887] 血糖监测对于指导此类决策至关重要。

一些糖尿病组织的病期规则还建议患者停用胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）激动剂（例如度拉糖肽、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽）。[888] 其他指导信息建议，由于 GLP-1 激动剂可导致伴发脱水的严重不良反应，应密切监测使用该药的患者。[889]

实用小贴士

检查血酮，因为尿酮测量可能不可靠。

中度 COVID-19

一线治疗 – 考虑居家隔离或收入院

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隔离疑似或确诊中度疾病（即出现肺炎临床征象，但无重症肺炎征象）患者以遏制病毒传播（遵循当地公共卫生当局的建议）。[88]

在医疗机构、社区机构或在家中管理患者。低危患者可考虑采用居家隔离，并酌情进行远程医疗或远程访视。在医疗机构中对恶化高风险患者和孕妇进行管理。[88][465]

孕妇和儿童合并症

BMJ Best Practice 临床实践合并症诊疗工具中的信息涉及非妊娠成人。

这些信息不适用于孕妇患者或儿童。在这类情况下，请向产科/妇科专科医生或儿科专科医生寻求建议，了解患者的合并症可能会如何影响您对 COVID-19 的管理。

注意所有与合并症相关的临床恶化和重度疾病风险

对具有危险因素的患者进行密切监测，并对此类危险因素加以考虑，考虑最适合的照护环境。[834]

世界卫生组织将以下合并症列为重症和死亡危险因素：[834]

心脏疾病
糖尿病
慢性肺疾病
慢性肾病
脑血管疾病
痴呆
精神障碍
肿瘤
免疫抑制
肥胖
高血压。

高龄患者以及脆弱程度较高的 COVID-19 患者，据报道具有更高的死亡风险。[834][835]

虑与管理患者长期疾病的专科团队讨论患者情况，和/或转诊至多学科团队中的其他医疗卫生专业人士。

建议为 COVID-19 老年患者提供 多学科协作医疗，以帮助确保充分解决医护各方面问题（包括合并症）。[834]

评估患者的衰弱程度

实用小贴士

衰弱是与一种衰老过程相关的独特健康状态，多个身体系统逐渐丧失其生理功能。

询问患者其在急性发作前 2 周的能力情况（以及可能的相关照护者的意见）。
如果患者的年龄 ≥65 岁，则使用临床衰弱量表。
- 这是确定虚弱的实用辅助工具，但不应仅仅依赖它。
- 通常情况下，急诊入院的老年患者中，较高的衰弱评分与发生不良结局的风险增加相关。尤其对于 COVID-19 患者，据部分但非所有研究报告，衰弱程度越高的患者具有更高的死亡风险。 [890]
如果患者的评分为 5 分或以上，应对恰当的本地转诊进行全面评估寻求上级医生的建议，全面评估应包括讨论患者的治疗预期和照护目标。
辅助实施多学科诊疗，并根据患者的价值观来调整管理方案。

管理 COVID-19 患者时，应实施当地感染防控方案。对于居家隔离患者，建议患者及其家庭成员采取适当的感染防控措施。

何时停止隔离的指南各地有较大差异。

隔离时限可能取决于多种因素，包括疫苗接种状态、流行的 SARS-CoV-2 变体和患者因素（例如免疫功能正常/免疫功能低下、无症状/有症状、疾病严重程度）。
世界卫生组织建议停用基于防范传播的预防措施（包括隔离），且检测呈阳性后 10 天（无症状患者），或症状发作后 10 天加上至少 3 天无发热和呼吸道症状（有症状的患者）的患者，可移出诊疗路径。[88]
但是，部分国家目前建议隔离期可短至 5 天到 7 天。[836]
参阅当地公共卫生指南，获取更多信息。

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 监测

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对患者疾病进展征象和症状进行密切监测。若患者居家管理，应就疾病恶化症状和征象，以及需要立刻开展紧急处理（例如呼吸困难、胸痛）的并发症，向患者交待清楚。[88][465]

对于有症状，且存在进展为重症风险，但未住院的患者，建议在家中进行脉搏血氧测定。需进行患者教育和给予适当的随访。[88]
如果患者正在医院接受治疗，需使用早期预警医学评分（例如国家早期预警评分 2 [National Early Warning Score 2, NEWS2]）对患者临床恶化征象进行密切监测，并立即采取适当的支持性治疗干预。[88]

检查基线肾功能并密切监测

如果伴慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）或具有 CKD 危险因素的患者因急症而呈现不适，应对肾功能进行密切监测。[837]

CKD 为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）重要危险因素。[838]
伴 CKD 和 COVID-19 患者出现 AKI 风险将升高，其可能与发热、脱水，以及非甾体抗炎药使用具有相关性。
- COVID -19 患者伴 AKI 可能较为常见（但确切患病率尚不确定）。AKI 与死亡率增加具有相关性。[839]
向您的 CKD 患者解释，其患病后出现 AKI 的风险增加。确定机制，以便可以密切监测居家治疗患者疾病进展迹象。[834]

对于入院的所有 COVID-19 患者，包括 CKD 患者，院时需检查肾功能，并确保定期监测。

对于 CKD 患者：
- 与最近一次可获取结果的肾功能进行比较
- 每日监测肾功能，同时进行仔细的容量状态监测 （基于专家意见）。
对少尿进行监测并予以处理。[837]

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 症状管理和支持性治疗

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

建议患者避免仰卧，因为这会使排痰不力。首先采用简单措施（例如对给予 1 岁及以上患者一茶匙蜂蜜）止咳。[530]

一项荟萃分析发现，蜂蜜对于改善上呼吸道感染症状，尤其是咳嗽频率和严重程度，优于常规治疗（例如镇咳药）。[741]

如果建议用蜂蜜治疗咳嗽，请注意蜂蜜对患者血糖的影响

在决定是否建议将蜂蜜作为缓解咳嗽症状的一种选择时，要考虑到患者的整体情况，包括其糖尿病控制情况。

如果患者的糖尿病控制或临床状态通常不稳定，请考虑采用其他的对症疗法。
如果患者正在服用蜂蜜治疗咳嗽，并且发现它很有用，建议密切监测毛细血管血糖，以发检测有无高血糖。

嘱患者补充足够的营养和进行适当的补液。

建议患者规律饮水，以避免脱水。由于发热，需要的液体摄入量可能比平时更高。然而，过多液体将妨碍氧合。[88][530]

继续严密监测体液平衡

维持最佳体液状态至关重要，但这很难在所有 COVID-19 患者中实现。[839] 寻求上级医生建议，尤其是对于病情复杂患者，例如患有心力衰竭和/或慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）的患者。

心力衰竭和/或 CKD 患者具有液体复苏肺水肿高风险，因此应密切监测（最初每小时一次）。
监测项目应包括：
- 定期进行容量状态临床评估（脉搏、BP、颈静脉压 [jugular venous pressure, JVP]，并检查有无肺水肿和外周水肿）
- 体液平衡（出入量表）和每日体重
- 肾功能检查，至少每日一次。
如果尿量难以测定，考虑进行膀胱导尿术，但要注意感染和创伤风险可能增加。
对于病情复杂患者，可能需监测中心静脉压，或置入肺动脉导管进行监测。[891]
重要的是要知道何时降级液体治疗。考虑尽早向上级医生寻求意见支持该决定。
如果患者液体容量过负荷（体征包括脉率升高、肺水肿导致呼吸频率升高以及外周水肿相关的 JVP 升高），停止液体复苏，寻求上级医生帮助，并考虑静脉给予利尿药 （基于专家意见）。
除非存在合理情况，否则一般不会联用利尿药和静脉输液（基于专家意见）。

可能需要心脏病学医生和/或肾病学医生专科意见。

其他支持性治疗措施包括：

建议患者通过开窗或开门改善空气流通[530]
为所有患者提供基本的心理健康和社会心理支持，并酌情处理失眠、抑郁或焦虑等症状。[88]

如果嗅觉功能障碍持续超过 2 周，考虑对其进行治疗，例如嗅觉训练、鼻内用皮质类固醇。[742][743]

一项 Cochrane 评价发现，不同干预措施对于预防感染后持续性嗅觉功能障碍的有效性证据非常有限。唯一可获取的证据是鼻内皮质类固醇应用，但其确定性极低，因此无法得出结论。[744]
一项系统评价和荟萃分析发现，使用鼻内/口服皮质类固醇与嗅觉训练的联合治疗相较于单独嗅觉训练的嗅觉评分改善差异无统计学意义。嗅觉功能在经嗅觉训练后显著改善。[745]

大多数中度疾病患儿可仅采取支持性治疗，除非被认为存在进展为重症的高风险。[465]

支持已知抑郁的患者

对于因固有精神卫生疾患进行居家处理的患者，例如抑郁，给予支持治疗。他们可能正在经历更多的情绪困扰。

美国创伤性应激研究中心建议精神病医生与患者讨论策略，减轻苦恼和隔离影响，从而对高风险患者进行识别和提供额外支持。[840]
考虑使用远超医疗，使远超会诊顺利进行。[834][841][842] Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
告知患者可以在哪里找到本地相关信息和支持性资源，例如：
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers Opens in new window

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 解热/镇痛药物

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

建议给予对乙酰氨基酚或布洛芬。[88][530]

布洛芬只能在控制症状所需最短时间内以最低有效剂量服用。不建议在孕妇（尤其是孕晚期）或 <3 月龄儿童（年龄界值因国家而异）中使用。

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的 NSAID 治疗

慢性肾病和/或心力衰竭

避免将非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）用于慢性肾病和/或心力衰竭的患者（基于专家意见）。

哮喘

NSAID 可能会使某些哮喘患者症状恶化，因此需询问患者对其是否存在已知的过度敏感不良反应。[847]

第一选择

对乙酰氨基酚: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

对乙酰氨基酚 : 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

对乙酰氨基酚: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

或

布洛芬: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

布洛芬 : 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

布洛芬: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

对乙酰氨基酚

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

布洛芬

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 制定升级计划

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

像对所有患者一样，应尽早与痴呆患者及其照护者商定治疗升级预案 （基于专家意见）。

内容应包括：[843]
- 复苏状态（即“不尝试心肺复苏”[Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation, DNACPR] 的决定）
- 治疗上限（例如是否适合气管插管或重症监护病房收治）。
升级方案应将预立医疗照护计划纳入考量，包括合法绑定预立医嘱。[834][843]

在某些情况下，对于治疗升级计划，痴呆患者将缺乏做出决策的心智能力。

评估并记录心智能力（在需要作出决定的特定时间作出决定的能力）。[844] 请遵守您所在地区的相应法律。
在英格兰和威尔士，医疗卫生专业人士必须遵守 2005 年心智能力法案。[845] 进行评估时，应遵循该法案中的原则。[845]
如果评估确定患者缺乏心智能力，请确保作出符合患者最大利益的决定。[844][845]

如果患者被评估为缺乏心智能力，需与近亲属协商，并作出最大获益”决策。[845]

根据英格兰和威尔士 2005 年心智能力法案，如果患者无家庭成员或其他照护者，且无需立即作出决定，应寻求独立心智能力代理人担纲任务。[846]
查看您所在地区的相应法律。

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 单克隆抗体

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

考虑将单克隆抗体用于有临床进展高风险的患者。指南建议有所不同。

在英国，国家卫生与临床优化研究所建议对于 ≥12 岁，被认为具有重症进展高风险的未住院患者，可给予中和性单克隆抗体。查阅当地指南，了解目前在英国可以使用的单克隆抗体。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，将bebtelovimab用于治疗 ≥18 岁、有进展为重症高风险的轻至中度非住院患者。然而，仅建议用于首选治疗（即口服抗病毒药物）不可用、不可行或临床不适合时，因为尚未在安慰剂对照试验中对用于有进展高风险的患者进行评估。尚无充分证据可支持或反对将 bebtelovimab 用于轻至中度疾病的儿童和青少年。可考虑用于因 COVID-19 以外原因住院的轻至中度疾病患者，前提是患者的其他方面符合门诊治疗标准。专家组目前反对使用 casirivimab/imdevimab、bamlanivimab/etesevimab 和 sotrovimab，因为奥密克戎已成为美国的主导变异株，并且预计奥密克戎变异株及其亚型变异株对这些单克隆抗体制剂的敏感性将显著降低。[465] 这些单克隆抗体目前未在美国获批使用。[848][849]
美国传染病学会支持，将有活性的单克隆抗体用于有进展至重症高风险的轻至中度门诊患者症状发作后 7 日内。[466]
世界卫生组织强烈反对将 sotrovimab 和casirivimab/imdevimab 用于非重症患者，因为体外研究数据表明这些药物不能中和当前流行的 SARS-CoV-2 变异株及其亚型变异株。世界卫生组织未针对其他单克隆抗体提出相关建议。[735][736][737]

单克隆抗体选择取决于可及性，以及临床和背景因素，包括对不同 SARS-CoV-2 变异株和亚型变异株疗效的信息。[465][530][735]

选择包括 bebtelovimab、tixagevimab/cilgavimab、casirivimab/imdevimab、sotrovimab, bamlanivimab/etesevimab 和 regdanvimab，具体取决于所在地。
临床前证据表明，casirivimab/imdevimab 和 bamlanivimab/etesevimab 在体外对奥密克戎变异株及其亚型变异株缺乏中和活性。sotrovimab 和 bebtelovimab 似乎对奥密克戎变异株保持活性；然而，sotrovimab 对奥密克戎亚型变异株不具有活性。bebtelovimab 似乎对奥密克戎 BA.2、BA.2.75、BA.4 和 BA.5 亚型变异株保持活性。[850][851][852] 查阅当地指南，获取特定变体和耐药性详细信息。
设施环境或药物供应限制使患者分流变得十分必要。治疗应优先给予具有重症进展高风险患者。

单克隆抗体在非住院患者中使用的证据尚不明确。

一项 Cochrane 评价发现，证据不足以对任何特定的单克隆抗体，以及应该加以使用的疾病阶段，得出有意义的结论。非住院患者的结局信息（例如死亡率、生活质量和严重不良事件）要么没有定论，要么完全缺乏，但 casirivimab/imdevimab、sotrovimab、bamlanivimab（单独使用或与 etesevimab 联合使用）和 regdanvimab 可降低收住院比率或死亡比率（低等确定性证据）。[761]
一项有关 27 项随机对照试验的系统评价和荟萃分析发现，单克隆抗体对非住院患者的大多数结局影响有限，关于大多数结局的证据确定性为极低至中等。单克隆抗体减少了住院治疗，但对死亡率无影响。[762]
新兴证据支持使用 tixagevimab/cilgavimab 治疗 COVID-19。[853]

单克隆抗体一般通过静脉注射给予。

需要在专科诊所进行门诊管理，因此该类治疗的可行性可能受到限制。[735]
检测呈现阳性后，以及症状出现后 7 天内，应尽快给药。[465]
各指南推荐剂量有所不同；参阅当地常规。

超敏反应（包括液体输注相关性反应和全身过敏反应）已见诸报道。

需在严重超敏反应可得到控制的环境中给药。输注过程中对患者进行监测，并在输注后观察至少 1 小时。

第一选择

bebtelovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

bebtelovimab : 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

bebtelovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

第二选择

sotrovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

sotrovimab : 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

sotrovimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

或

casirivimab 和 imdevimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

casirivimab 和 imdevimab : 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

casirivimab 和 imdevimab: 12岁及以上儿童和成人：遵医嘱选择剂量

或

bamlanivimab: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导（与 etesevimab 一同给药）

bamlanivimab : 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导（与 etesevimab 一同给药）

bamlanivimab: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导（与 etesevimab 一同给药）

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 抗病毒药物

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

考虑使用抗病毒药物，选择包括奈玛特韦/利托那韦、莫努匹韦和 remdesivir。指南建议有所不同。

对于有极高住院风险的非重症患者，世界卫生组织强烈建议使用奈玛特韦/利托那韦，而有条件建议使用 remdesivir 或莫努匹韦。对于重症患者，奈玛特韦/利托那韦是优于其他治疗的选择，因其较其他治疗可更有效地减少住院治疗，较莫努匹韦具有更少的危害担忧，并且比静脉用 remdesivir 更易给药。然而，它确实存在显著且复杂的药物相互作用。[735][736][737]
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议，对于无需辅助供氧而被认为具有进展为重症的高风险患者，可给予奈玛特韦/利托那韦、莫努匹韦或 remdesivir。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，对于具有临床进展高风险的轻至中度非住院患者，可将奈玛特韦/利托那韦和 remdesivir 作为首选治疗，将莫努匹韦作为替代治疗（即当首选治疗不可用、不可行或临床不适合时）。[465]
美国传染病学会支持对此类患者使用抗病毒药物。[466]

如果患者起始治疗后需要收住院，完整疗程的完成可由医务人员自行把握。
设施环境或药物供应限制使患者抗病毒治疗分流变得十分必要。治疗应优先给予具有重症进展高风险患者。
由于 remdesivir 需要通过静脉输注给予，设施环境的制约可能使其在部分门诊环境中无法给药。

将抗病毒药物用于非重症患者的证据有限。

2/3 期 EPIC-HR 试验发现，与安慰剂相比，奈玛特韦/利托那韦可将非住院高危成人的住院或死亡风险降低 89%（症状发作后 3 日内）和 88%（症状发作后 5 日内）。[751]
MOVe-OUT 试验发现，与安慰剂相比，莫努匹韦在使用后 29 日内使非住院高危成人的住院或死亡风险降低31%（将绝对风险从 9.7% 降至 6.8%）。[752]
一项随机、双盲、安慰剂对照试验发现，与安慰剂相比，remdesivir 使非住院高危成人的住院或死亡风险降低 87%。[753]
关于奈玛特韦/利托那韦和莫努匹韦的临床疗效证据最初是基于对单一安慰剂对照试验（奥密克戎变异株出现前在未接种疫苗的成人中展开的试验）数据的中期分析。此后，在奥密克戎变异株（和亚型变异株）占主导地位期间进行的观察性研究表明，奈玛特韦/利托那韦或莫努匹韦治疗降低了进展至重症、住院或死亡的风险。[754][755][756]
所有 3 种抗病毒药物似乎均对奥密克戎变异株及其亚型变异株具有体外活性。[854][850]

如果有适应证，可将 remdesivir 用于孕妇。然而，不建议将奈玛特韦/利托那韦和莫努匹韦用于孕妇或母乳喂养的女性。[465][735]

在开始使用莫努匹韦前应进行妊娠试验，应为动物研究显示其具有生殖毒性，并且可能影响骨骼和软骨生长。
建议育龄女性在莫努匹韦治疗期间和末次服药后 4 日内采取避孕措施，同时建议与育龄女性发生性行为的有生育力男性在末次服药后至少 3 个月内采取避孕措施。

remdesivir 与肾毒性、肝毒性和超敏反应有关。

不建议将 remdesivir 用于估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<30 mL/min 的患者。开始治疗前和治疗期间应根据临床情况进行肾功能监测。静脉用制剂含有溶解度增强剂磺丁基醚 β-环糊精钠（sulfobutyl ether beta-cyclodextrin sodium, SBECD），可通过肾脏清除。肾脏损伤患者体内 SBECD 的累积可能导致肝脏和肾脏毒性。如果可能，应考虑对肾脏损伤患者优先使用冻干粉针制剂，因其含有更少的 SBECD。与安慰剂相比，remdesivir 对急性肾损伤的影响极小或并无影响；然而，相关证据确定性级别为低。[855]
转氨酶升高已见诸报道。开始治疗前和治疗期间应根据临床情况，对肝功能进行监测。如果丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）水平升高至正常上限 ≥ 10 倍，应考虑停止治疗。如果 ALT 升高伴有肝脏炎症征象或症状，应停止治疗。
开始治疗前和治疗期间应根据临床情况，对凝血酶原时间进行监测，因为凝血酶原时间延长已见诸报道。
需在严重超敏反应可得到控制的环境中给药。输注过程中对患者进行监测，并在输注后观察至少 1 小时。

奈玛特韦/利托那韦的常见不良反应包括腹泻、味觉障碍、高血压和肌痛。应慎用于已有肝脏疾病的患者（利托那韦与肝酶升高、肝炎和黄疸）。
莫努匹韦的常见不良反应包括腹泻、恶性、头痛和头晕。
据报道，有患者（包括已接种疫苗的患者）在完成 5 日奈玛特韦/利托那韦疗程康复后 2-8 日出现病毒反弹（即聚合酶链反应检测结果复阳）和症状复发。[746][747][748][749]

奈玛特韦/利托那韦具有显著且复杂的药物相互作用，主要由该组合中的利托那韦成分所致。

开始治疗前，应仔细回顾患者用药史。
已在使用含利托那韦方案治疗 HIV 或丙型肝炎病毒感染的患者不需要调整其当前抗病毒治疗方案的剂量，并且用于这些患者的奈玛特韦/利托那韦剂量不变（除非根据患者的肾脏功能情况需要调整剂量）。
IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Opens in new window

在考虑采取抗病毒治疗时，应顾及患者的用药和肾脏功能情况。

请注意奈玛特韦/利托那韦具有显著且复杂的药物相互作用。

在开始治疗前仔细审查患者的用药史，以了解药物相互作用的风险。 IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Opens in new window
在治疗期间对患者进行密切监测。

CKD 患者抗病毒治疗前应接受肾功能检查，如同其他患者。[856]

如果患者的 eGFR <30 mL/min，则禁用 remdesivir。[856]
如果可能，应考虑对肾脏损伤患者优先使用冻干粉针，因其磺丁基醚 β-环糊精钠（sulfobutyl ether beta-cyclodextrin sodium, SBECD）含量更少，而 SBECD 通过肾脏进行清除。[856]
如果患者的 eGFR <30 mL/min，则不建议使用奈玛特韦/利托那韦。如果患者的 eGFR 为 30-59 mL/min，请遵循指南并开具减量处方。
参阅当地常规，寻求肾脏病学团队建议。

指南对抗病毒治疗的建议有所不同。

第一选择

奈玛特韦和利托那韦 : eGFR ≥60 mL/min 的成人：300 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日；eGFR 为 30-59 mL/min 的成人：150 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日

或

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦 : 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

或

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir : 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

第一选择

奈玛特韦和利托那韦 : eGFR ≥60 mL/min 的成人：300 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日；eGFR 为 30-59 mL/min 的成人：150 mg（奈玛特韦）/100 mg（利托那韦），口服，每日两次，连用 5 日

或

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦 : 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

莫努匹韦: 成人：800 mg，口服，每日两次，连用 5 日

或

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir : 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 2 天

根据所添加合并症呈现药物信息

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

奈玛特韦和利托那韦

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

莫努匹韦

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

remdesivir

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 嘱患者酌情继续按处方使用吸入剂治疗哮喘或 COPD

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

继续吸入皮质类固醇治疗的总体目标是降低哮喘或 COPD 加重的风险。[861]
尚无证据表明吸入皮质类固醇与哮喘患者的 COVID-19 感染有关。[862] 也无证据表明它们会增加 COPD 患者的 COVID-19 相关风险。[860]

居家或在医院接受诊疗的急症患者可能会对其被给予的 COPD 或哮喘吸入器遗忘向您告知。酌情谨记对吸入器进行检查以及给予药物。

许多吸入器含有多种药物，因此应确保勿重复给药。
对于出现急性肾损伤的 COPD 或哮喘患者，如果估算 GFR <50 mL/（min·1.73m²），可能需要暂时停用其常用的吸入性长效毒蕈碱受体拮抗剂，具体取决于使用哪种特定药物。查阅当地处方集或寻求药师建议。

其他处方药物

患有严重哮喘或 COPD 并使用口服皮质类固醇作为常规维持治疗处方的患者，也应以尽可能低的剂量继续使用这些药物，因为停用这些药物可能会导致其病情恶化。[857][860][863]
英国国家卫生与临床优化研究所关于严重哮喘的快速指南建议，在 COVID-19 大流行期间，常规使用生物治疗哮喘的患者应继续使用该药物，但是，若其罹患 COVID-19，则应联系负责其诊疗的专科医生团队。[863]

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 权衡使用心血管或肾脏处方药物的风险与获益

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

世界卫生组织建议，于 COVID-19 患者，不应例行停用降压药，而应根据患者临床情况（尤其是血压和肾功能）进行调整。[834]

尽管担心使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂的患者出现感染风险或患更严重疾病的风险增加，但一项正在进行的系统评价发现，高确定性证据表明此类药物的使用与重症不具相关性。[868][869]
一些专业学会建议，已经使用这些药物（例如用于治疗高血压、心力衰竭、冠状动脉疾病、CKD 或糖尿病并发症的药物）的患者可以在大流行期间继续使用（前提是其未罹患 COVID-19）。如果患者罹患 COVID-19，建议他们在决定停用此类药物之前接受医生全面临床评估。[870][871][872][873]

进行个体临床评估
对所有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）拮抗剂 初始适应症加以考虑（ACE 抑制剂、血管紧张素-Ⅱ 受体拮抗剂、盐皮质激素受体/醛固酮拮抗剂），并对预后获益程度加以考虑
如果暂时停止药物治疗，需考虑健康状况得到改善后何时再次给药。

考虑计算脆弱评分，因为脆弱评分较高的患者，突发不适时更可能受到药物相关性伤害（基于专家意见）。

考虑停用其他在并发疾病期间与急性肾损伤风险增加相关药物的获益与风险，例如其他抗高血压药和利尿药。

如果慢性肾病患者一直在使用非甾体抗炎药，建议他们在并发疾病时停用此类药物。

在社区自我管理心力衰竭的患者可能希望在出现可能导致脱水的并发疾病期间减少利尿药剂量 （基于专家意见）。

如果患者病情复杂（例如正在进行肾脏替代治疗或免疫抑制治疗），可向患者心脏病学团队或肾病学团队寻求建议 。

加 – 住院期间监测合并症

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– 基线神经学评估

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于有卒中病史，且因急性疾病（包括 COVID-19）入院的患者，应在适当时机尽早进行基线神经系统评估。

通常，患有急性疾病（例如感染和疾病相关性低血压）的患者卒中（缺血性和出血性）风险增加。[892][893] 有卒中病史的患者风险更高。
将基线评估结果与患者已知的 COVID-19 前神经系统状态进行比较。可通过询问患者、家属和照护者关于患者患病前的功能能力了解这一情况（基于专家意见）。
- 这样可以降低将入院时的神经系统体征错误归因于既往诊断卒中的风险。
如果住院期间神经系统状况发生变化，重复进行神经系统评估，以防再次发生卒中。
评估之后，确保对患者进行适当的监护（例如夜间意识模糊的风险和与体弱相关的跌倒风险）。
- 有卒中病史的患者跌倒和受伤的风险增加。[894]

世界卫生组织建议密切监测 COVID-19 住院患者的临床恶化迹象，包括卒中征象或症状。[834]

见诸报道的 COVID-19 相关性神经系统表现包括急性缺血性和出血性卒中。[834]

– 通过旁证病史评估基线认知水平和谵妄

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于因急性病症入院，并有痴呆病史的任何患者，尽早进行基线认知评估。从家人、朋友或照护者处获取他人陈述病史。[895]

使用在急症情况下可行的、经过验证的评分系统，例如：[895]
- 简易智能测验评分/10（AMTS/10）。[896] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Opens in new window
旁证病史可确定患者的认知是否稳定，或者认知和功能是逐渐下降还是急性下降。
标准化认知评估评分将有助于监测所有临床改善，以及确定出院需求。判读该分数时，最好结合功能评估（通常由经过培训的职业治疗师进行）。

每当痴呆患者出现急性疾病时都要进行谵妄评估。[897] 世界卫生组织建议对 COVID-19 患者通过标准方案进行谵妄评估。[834]

伴痴呆者入院时和整个住院期间发生谵妄的风险增加。[898][899]
谵妄与痴呆不同。[900][901] 谵妄是指精神功能出现潜在致死性的急性波动性改变，伴有注意力缺乏、思维混乱和意识水平的改变。[901]
使用筛查工具检测可能出现的谵妄，例如：
- The 4-AT Opens in new window。[899][902][903]
伴痴呆者可出现沟通困难，因此更难报告 COVID-19 相关性症状。他们最初的表现可能为谵妄征象。[904]

对于患有任何急性疾病的痴呆患者，考虑采取以下措施，作为入院期间降低谵妄风险的多元化诊疗一部分：[899][905]

帮助患者定向；确保患者有自己的眼镜和/或助听器
使患者尽早开始活动
充分控制疼痛
及时发现并治疗重叠感染
保证水的摄入量，并帮助患者充分进食
监测并维持正常的肠道和膀胱功能
根据指南的建议给予氧疗。

安排与经验丰富的医疗卫生专业人士一起进行用药评估。[899]

与 COVID-19 尤其相关的挑战包括：[905]

隔离需要，这可能会加重部分患者的谵妄
对患者谵妄进行定期监测的能力，可能受人员配置和可用时间资源影响。

更多信息：检查

针对谵妄患者的初始检查

如果患者出现谵妄，请检查并治疗危及生命的病因：[899]

缺氧
低血糖
低血压
药物中毒或戒断，包括酒精戒断。

其他检查包括（基于专家意见）：

全血细胞计数、电解质、肾功能、甲状腺功能检测、肝功能检测、钙、血糖、CRP、叶酸和维生素 B12
血培养（如果怀疑菌血症）
尿培养
胸部 X 线。

根据具体临床发现，可能需要进行更高级的非常规检查，例如头颅 CT。请与上级医生讨论。[899]

检查并治疗谵妄的所有可逆病因。[897] 其中包括：

感染
疼痛
脱水
便秘
制动
睡眠差
感觉受损（如耵聍或眼镜丢失）
药物治疗
- 询问最近开的处方药，特别是阿片类镇痛药、抗焦虑药、镇静剂、抗精神病药物或抗胆碱能作用强的药物
- 考虑计算抗胆碱能药物总负担得分。

谵妄患者的管理

如果可能，首先按照推荐用于非 COVID-19 情境下谵妄管理的非药物治疗管理谵妄患者。[834][897]

通过提供一个光线充足的房间，且将时钟和日历放置在显眼位置（例如挂在墙上），可减轻定向障碍。
基于当前社区 COVID-19 传播水平，在当地探视政策允许的情况下，鼓励并促进家人、朋友和照护者探视患者。
使用语言和非语言技巧减轻冲突和苦恼。

如果非药物治疗无效，并且患者感到痛苦或可能对自己或他人构成危险，可以考虑短期（通常仅需要 1-2 天）使用抗精神病药物或镇静剂，但只能作为最后的治疗手段。必须定期评估为此目的新开的任何抗精神病药物，并在实际情况允许时停药（基于专家意见）。

英国老年医学会（British Geriatrics Society）指出，在管理 COVID-19 患者时，药物治疗可能需要早于在其他情况下通常考虑的时间，因为感染传播对他人造成伤害的风险可能大于对个人造成潜在伤害的风险。[905]
英国国家卫生与临床优化研究所关于谵妄的指南（在未患 COVID-19 的情况下）建议短期使用氟哌啶醇（通常少于 1 周），但这并不适合所有患者，并且绝不能用于帕金森病或路易体痴呆患者。[897]
- NICE COVID-19 管理快速指南亦建议将氟哌啶醇作为可完成吞咽动作的 COVID-19 患者谵妄药物治疗的一种选择。[839]
抗精神病药物治疗谵妄的有效性证据尚无定论，并且医院方案可能各有不同。[899] 遵循当地医院的方案选择药物。
始终从最低剂量开始服用抗精神病药，并依据症状谨慎地逐渐调整剂量。[834][897] 只能通过口服或肌内注射药物（绝对不可静脉注射）对此进行治疗。（基于专家意见）。

向家庭/照护者提供信息，以便他们了解当前的情况以及如何与临床团队协作以帮助患者恢复正常生活。[899] 提供本地可用信息资源。[905]

证据：老年人服用抗精神病药物的风险和安全停药

抗精神病药物与痴呆患者死亡率增加相关。

痴呆患者有时可能需要短期抗精神病药物以实现安全疗护。然而，抗精神病药物对老年人有多种不良作用，并与痴呆患者死亡风险增加相关。

一项 meta 分析发现，与服用安慰剂的人相比，服用非典型抗精神病药的痴呆患者死亡风险增加。[906]
一项针对老年人的大型队列研究发现，更高剂量的抗精神病药通常与更高的风险相关。在所有研究的抗精神病药中，使用氟哌啶醇的风险最高。[907]
与普遍的看法相反，大多数痴呆患者的行为稳定后，就可以安全地停止长期抗精神病药处方。[908]

如果谵妄在 48 小时内未对初始治疗产生反应，转诊至在谵妄诊断方面经过培训且具备技能的医疗卫生专业人士，以确认诊断和治疗计划（基于专家意见）。

清楚记录谵妄的诊断。[897][899]

– 确保监测到位，以及时发现患者入院期间的任何哮喘加重情况

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

实用小贴士

哮喘加重与 COVID-19 临床可能难以区分，其可能同时出现。两者的共同特征是咳嗽和呼吸短促；但是，发热、疲劳以及味觉或嗅觉改变等其他症状更可能提示 COVID-19。[858]

监测呼吸道症状急性恶化症状，并意识到这可能提示患者合并哮喘，正在出现哮喘急性发作。

寻求上级医生建议。
即使怀疑 COVID-19 为诱因，亦应对成人哮喘急性发作严重程度评估和管理遵循标准指南建议。[865][909]
- 参阅成人哮喘急性发作主题。
- 考虑临床情况是否适宜使用定量吸入器（通过储雾罐装置输送）作为替代给药机制。[847] 遵循当地常规。
根据临床指征起始口服皮质类固醇治疗哮喘加重。[858][861]
如果给予患者雾化吸入短效毒蕈碱受体拮抗剂（例如异丙托溴铵），则应暂时停用患者可能正在使用的任何用于维持治疗的长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic receptor antagonist, LAMA）（例如噻托溴铵、aclidinium、格隆溴铵、乌美溴铵 （基于专家意见）。
- 因为担心可能会出现抗胆碱能成瘾的不良反应。
- 一旦停止给予雾化治疗，需再给予 LAMA 药物治疗。

实用小贴士

目前，对于使用雾化剂是否会产生气溶胶，以及是否因此需使用特定个人防护装备，不同国家组织之间存在不同看法。[847][863] 请遵循当地指南和常规。

– 确保监测到位，以及时发现患者入院期间的任何 COPD 加重情况

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

如果 COVID-19 和固有 COPD 患者可疑 COPD 加重，遵循患者个体化行动预案。[910]

与其他疾患进行鉴别，如急性冠脉综合征、急性心力衰竭和肺炎，以及 COVID-19 并发症。
对于 COPD 加重的管理，遵循既定指南，包括具备临床指征时，给予短期口服皮质类固醇。[859][861] 请参阅 COPD 急性加重专题。
寻求上级医生或专科医生建议。

实用小贴士

目前，对于使用雾化剂是否会产生气溶胶，以及是否因此需使用特定个人防护装备，不同国家组织之间存在不同看法。[859][863] 对于未接受通气支持的非危重患者，考虑使用加压定量吸入器、干粉吸入器，或软雾吸入器进行药物输送。[859] 请遵循当地指南和常规。

如果使用雾化器，支气管舒张剂雾化吸入疗法应仅持续 24 至 48 小时，然后患者应换回他们常用的吸入器。

如果为患者开处雾化吸入短效毒蕈碱受体拮抗剂（例如异丙托铵），则应暂时停止患者可能正在使用的任何用于维持治疗的长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic receptor antagonist, LAMA，例如噻托溴铵、aclidinium、格隆溴铵、乌美溴铵）（基于专家意见）。这是因为担心可能会出现叠加性抗胆碱能不良反应。

一旦停止雾化剂治疗，请确保重新给予 LAMA。

– 住院期间血糖监测和管理

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于任何急症糖尿病患者，每天至少监测血糖水平四次（餐前以及睡前 [如果进食]）。[911]

对于患有糖尿病的 COVID-19 住院患者，遵循当地血糖监测常规。

对于患急性疾病的糖尿病住院患者目标血糖水平，目前尚未达成共识。

英国糖尿病学会联合会住院患者诊疗小组（Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care, JBDS-IP）建议内科住院患者理想范围为 6 至 10 mmol/L（108-180 mg/dL），可接受上限为 12 mmol/L（216 mg/dL）。[912] 如果患者具有较高的跌倒风险、机体衰弱或患有痴呆，则认为适宜采用更宽松的血糖目标。[912][913]
- 英国国家糖尿病住院患者 COVID-19 应对小组（National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group）对 COVID-19 住院患者提出了相同的建议。[914]
- 一个国际专家组的共识指南建议将 COVID-19 患者的目标水平设为 4-10 mmol/L（72-180 mg/dL），但将衰弱患者的目标水平下限调整为 5 mmol/L（90 mg/dL）。[889]
美国糖尿病学会建议，对于大多数危重患者和非危重患者，目标范围为 7.8 至 10 mmol/L（140-180 mg/dL）（一旦因持续性高血糖起始胰岛素治疗；并非特别针对 COVID-19）。[911]

在住院期间出现高血糖

对高血糖进行治疗，避免糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）和高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycaemic state, HHS），两者均为内科急症。

若患者毛细血管血糖 ≥12 mmol/L（≥216 mg/dL），应遵循当地医院常规。
- COVID-19 指南通常强调高血糖管理的重要性。[884]
- 排除 DKA 或 HHS，两者均需给予特定紧急处理。
- 考虑高血糖相关性其他病症，例如脓毒症。[883]
需注意，以下药物可能与高血糖具有相关性，可能需要进行评估：[915]
- 皮质类固醇（例如地塞米松）
- 部分 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔）
- 噻嗪类利尿剂（例如氢氯噻嗪）
- 部分第二代抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平）
- 某些氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星）
- 钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）
- 蛋白酶抑制剂（例如，作为抗逆转录病毒治疗的一部分，洛匹那韦/利托那韦可用于治疗某些 COVID-19 患者）。
部分用于 COVID-19 的试验性药物可能与高血糖具有相关性或因果关系。为糖尿病患者开具此类治疗处方之前，查看当地药物处方集，以获取更多信息。
如果患者血糖持续升高，他们可能需给予胰岛素治疗（静脉或皮下给药常规）。对于 COVID-19 患者高血糖管理，遵循当地常规。
- 重症监护病房（intensive care unit, ICU）外可能不提供输液泵装置，具体取决于其他地方对这些设备的需求。在这种情况下，部分方案建议，对于高血糖和轻度 DKA 管理，可给予替代性皮下给药。[914][916]
- 请注意，ICU 内的 2 型糖尿病患者可能存在显著胰岛素抵抗。[914]

实用小贴士

向住院患者糖尿病团队询问专家意见。

在住院期间出现低血糖

监测血糖并根据病情和住院就餐时间 调整用药，从而降低低血糖发作风险。

大约 1/5 英格兰和威尔士糖尿病住院患者在住院期间发生过低血糖。[917]

低血糖原因包括：[918]

在急症中恢复
- COVID-19 恢复患者可能出现胰岛素需求快速改变，因此谨慎监测和调整胰岛素用药方案[914]
患者进食意外中断，COVID-19 患者以俯卧位接受护理时尤易出现[914]
COVID-19 患者减少皮质类固醇剂量（特别是地塞米松）[914]
胰岛素或口服降糖药用药错误
与进食有关的胰岛素给药时间错误
患者摄食较少，但却服用等量糖尿病药物
不享用睡前加餐
食欲减退或呕吐。

部分用于 COVID-19 的试验性药物可能与低血糖具有相关性（或具有因果关系）。为糖尿病患者开具此类治疗处方之前，查看当地药物处方集，以获取更多信息。

请注意，如果患者错过进餐或用药剂量过大，低血糖更易作为磺脲类药物不良反应出现（例如格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪）。

在急症医院环境中，餐时有可能被打乱，或无法每天同一时间进餐。
- 应在进食前或进食时给予磺脲类药物。查看当地药物处方集获取更为具体的指导信息，了解特定磺脲类药物给药时间与进食时间的关系。
- 切勿在睡前服用磺脲类药物，如果患者要在晚餐时服用一次，应考虑减少晚间剂量，以降低夜间低血糖发生风险（基于专家意见）。

实用小贴士

睡前加餐可降低清晨低血糖风险。[917]

如果血糖低于 4 mmol/L（72 mg/dL），应积极治疗低血糖。 [918] 请遵循医院方案。JBDS-IP 指南建议：[918]

10 至 15 分钟后重新检测血糖，确定治疗反应
如果低血糖已经纠正，切勿停止胰岛素的下一次给药计划。否则会导致 1 型糖尿病患者出现反弹性高血糖和 DKA。

住院患者应遵循当地常规和血糖自我监测指南。

相关内容可能已针对 COVID-19 患者进行了修改。例如，美国部分医院一直在使用“虚拟”模式，包括扩充自我管理方案，以减少对个人防护装备的需求（在安全的情况下）。[884]

– 检查患者的双足

– 精神状态检查

– 审评当前的抑郁治疗方法

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

询问患者他们正在服用哪些药物治疗抑郁。或查看其初级卫生保健记录，获取相关信息（若可获取）。

药物相互作用及其与 COVID-19 患者尤为相关的不良反应包括镇静、心脏毒性（QT 间期延长），以及呼吸抑制。[834]

为患者开具其常用的抗抑郁药，除非有充分的理由不得这样做（基于专家意见）。

如果突然停用抗抑郁药，患者可能出现停药症状。[923]
药物停用的症状严重程度 可能各有所异，但可能令人不快，以及可能使急症管理复杂化。[924]

审评当前药物时，需注意以下情况：

所察觉的当前和既往不良反应
近期用药剂量改变
最近更换了一种不同类别的药物
特定抑郁症亚型的药物细微差别（例如，精神病性抑郁症患者很可能会同时服用抗精神病处方药）
难治性抑郁症治疗中可能需要使用的增强策略（如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [selective serotonin-reuptake inhibitor, SSRI]）的基础上加用锂剂或喹硫平。

对药物相互作用加以考虑。

抗抑郁药可能会与用于其他疾病的药物发生药代动力学（通过抑制 CYP450 通路）和药效动力学相互作用。[923][925] 对于为 COVID-19 患者开处的所有药物以及任何实验性治疗（请参阅新兴疗法章节），需考虑此问题。

实用小贴士

请注意，戒烟或从吸烟转为任何其他替代方案（包括尼古丁替代疗法）可能导致患者服用的任何精神类药物（例如，用于治疗抑郁的药物）血药浓度发生变化。这是因为尼古丁替代疗法不会像吸烟那样影响肝酶活性。[926][927][928][929] 寻求相关建议，确认精神类药物剂量调整是否适当。

开具非精神类药物时，应考虑精神并发症。

给予皮质类固醇、抗惊厥药物和抗帕金森病药物时，应格外小心。

考虑不良反应，具体可能包括以下不良反应。[925]

与三环类抗抑郁药相关的 QT 间期延长、心律失常、心率加快或体位性低血压。进行 ECG 检查，特别是有心律失常风险的人群。
低钠血症，由抗抑郁药（尤其是 SSRI）引起，并因其他同时开具的药物（例如利尿药）加重。检查患者的血清电解质。
5-羟色胺综合征（精神状态改变、激越、震颤、反射亢进、阵挛、肌强直、大量出汗、心动过速、肠鸣音增加、体温 >38℃），尤其是在多重用药和/或 5-羟色胺能药物过量时。[930][931]
- 特别要注意的是，服用 SSRI 的终末期肾病患者出现 5-羟色胺综合征的风险增加。治疗肾脏损伤患者的抑郁需要采取多学科方法，并需要格外谨慎。
肝毒性。必要时调整肝功能受损患者的抗抑郁药物剂量，避免使用已知具有肝毒性的药物。

该不良反应和药物相互作用表单并不详尽 – 参阅当地处方集，获取更多信息。咨询联络精神病学同事和/或药剂师，获取建议。

尽可能向患者询问其采用哪些非药物治疗方法处理抑郁，并检查其在社区获得的支持情况。

其可包括参与其照护的其他医疗卫生专业人士、慈善力量、家庭和社交网络，以及心理治疗。

– 考虑转诊至联络精神病学团队

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

考虑将所有因急症 收住入院，且确诊或疑似抑郁的患者转诊至联络精神病学团队/服务机构。[932][933]

COVID-19 大流行期间遵循医院的当地常规/转诊路径。

COVID-19 与精神和神经系统表现（包括抑郁）相关。[834]

证据：抑郁和治疗依从性

合并抑郁症与对推荐的躯体健康治疗（从药物治疗到康复治疗）的依从性差有关。[934]

这可能会导致临床结局恶化，包括住院时间延长。[924][935][936]
最重要的是，抑郁与死亡率升高有关。[937]

– 管理当前吸烟者的尼古丁依赖

重症 COVID-19

一线治疗 – 住院

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在专科医生团队指导下，疑似或确诊重症患者应收入适当的医疗机构，因为此类患者具有出现迅速临床恶化的风险。

成人重症被定义为具有肺炎临床征象，并伴有以下至少一项情况：呼吸频率 >30 次/分、重度呼吸窘迫，或在室内空气环境下 SpO₂ <90%。儿童重症被定义为具有肺炎临床征象，并伴有以下至少一项情况：中心性发绀或 SpO₂ <90%、重度呼吸窘迫、一般性危险征象（无法母乳喂养或饮水、昏睡或无意识，或出现惊厥）或呼吸加快（<2 月龄：呼吸 ≥60 次/分；2-11 月龄：呼吸 ≥50 次/分；1-5 岁：呼吸 ≥40 次/分）。[88]
孕妇应由多学科团队进行管理，包括产科、围产、新生儿和重症医学专科医生，以及助产、精神卫生和社会心理支持。建议采用以患者为中心、充满尊重、专业的诊疗方法。[88] 母体低氧血症出现后应尽快组建多学科团队，评估胎儿成熟度、疾病进展以及最佳分娩方式。[940]
管理 COVID-19 患者时，实施当地感染防控规程。

孕妇和儿童合并症

BMJ Best Practice 临床实践合并症诊疗工具中的信息涉及非妊娠成人。

这些信息不适用于孕妇患者或儿童。在这类情况下，请向产科/妇科专科医生或儿科专科医生寻求建议，了解患者的合并症可能会如何影响您对 COVID-19 的管理。

使用临床脆弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）评估基线健康状况，并适时在个体脆弱性评估范围内为治疗预期的讨论提供信息。 Clinical Frailty Scale Opens in new window 勿将 CFS 用于年轻患者，以及存在长期稳定残疾（例如脑性瘫痪）、学习障碍或孤独症的患者。使用临床评估和替代评分方法，对此类人群脆弱状态进行个体化评估。[530]

无论使用何种脆弱评分/评估工具，与非脆弱住院患者相比，住院脆弱患者全因死亡风险均呈现升高。[941]
一项荟萃分析发现，CFS 上升与死亡率增加有关（CFS每增加 1 点即与死亡率增加 12％呈现相关性）。[767] 与评分为 1-3 分患者相比，评分在 4-9 分之间的患者死亡率显著升高。[766] 然而，一项系统评价和荟萃分析发现，脆弱和非脆弱患者的短期死亡率未见差异。[768] 部分研究表明，需对脆弱性和结局进行更细微的认识，讨论老年人预后时，应予以谨慎，切勿过度强调脆弱性影响。[769]

评估患者的衰弱程度

实用小贴士

衰弱是与一种衰老过程相关的独特健康状态，多个身体系统逐渐丧失其生理功能。

询问患者其在急性发作前 2 周的能力情况（以及可能的相关照护者的意见）。
如果患者的年龄 ≥65 岁，则使用临床衰弱量表。
- 这是确定虚弱的实用辅助工具，但不应仅仅依赖它。
- 通常情况下，急诊入院的老年患者中，较高的衰弱评分与发生不良结局的风险增加相关。尤其对于 COVID-19 患者，据部分但非所有研究报告，衰弱程度越高的患者具有更高的死亡风险。 [890]
如果患者的评分为 5 分或以上，应对恰当的本地转诊进行全面评估寻求上级医生的建议，全面评估应包括讨论患者的治疗预期和照护目标。
辅助实施多学科诊疗，并根据患者的价值观来调整管理方案。

基线神经学评估

对于有卒中病史，且因急性疾病（包括 COVID-19）入院的患者，应在适当时机尽早进行基线神经系统评估。

通常，患有急性疾病（例如感染和疾病相关性低血压）的患者卒中（缺血性和出血性）风险增加。[892][893] 有卒中病史的患者风险更高。
将基线评估结果与患者已知的 COVID-19 前神经系统状态进行比较。可通过询问患者、家属和照护者关于患者患病前的功能能力了解这一情况（基于专家意见）。
- 这样可以降低将入院时的神经系统体征错误归因于既往诊断卒中的风险。
如果住院期间神经系统状况发生变化，重复进行神经系统评估，以防再次发生卒中。
评估之后，确保对患者进行适当的监护（例如夜间意识模糊的风险和与体弱相关的跌倒风险）。
- 有卒中病史的患者跌倒和受伤的风险增加。[894]

世界卫生组织建议密切监测 COVID-19 住院患者的临床恶化迹象，包括卒中征象或症状。[834]

见诸报道的 COVID-19 相关性神经系统表现包括急性缺血性和出血性卒中。[834]

何时停止隔离的指南各地有较大差异。

隔离时限可能取决于多种因素，包括疫苗接种状态、流行的 SARS-CoV-2 变体和患者因素（例如免疫功能正常/免疫功能低下、无症状/有症状、疾病严重程度）。
世界卫生组织建议，在症状发作后 10 天以及至少 3 天无发热和呼吸道症状的情况下，可停用基于防止传播的预防措施（包括隔离），并将患者从诊疗路径中移出。[88] 然而，指南各有不同，应参阅当地公共卫生指南，获取更多信息。

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 制定升级计划

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

像对所有患者一样，应尽早与痴呆患者及其照护者商定治疗升级预案 （基于专家意见）。

内容应包括：[843]
- 复苏状态（即“不尝试心肺复苏”[Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation, DNACPR] 的决定）
- 治疗上限（例如是否适合气管插管或重症监护病房收治）。
升级方案应将预立医疗照护计划纳入考量，包括合法绑定预立医嘱。[834][843]

在某些情况下，对于治疗升级计划，痴呆患者将缺乏做出决策的心智能力。

评估并记录心智能力（在需要作出决定的特定时间作出决定的能力）。[844] 请遵守您所在地区的相应法律。
在英格兰和威尔士，医疗卫生专业人士必须遵守 2005 年心智能力法案。[845] 进行评估时，应遵循该法案中的原则。[845]
如果评估确定患者缺乏心智能力，请确保作出符合患者最大利益的决定。[844][845]

如果患者被评估为缺乏心智能力，需与近亲属协商，并作出最大获益”决策。[845]

根据英格兰和威尔士 2005 年心智能力法案，如果患者无家庭成员或其他照护者，且无需立即作出决定，应寻求独立心智能力代理人担纲任务。[846]
查看您所在地区的相应法律。

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 氧疗

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

若患者有任何紧急征象（例如呼吸阻塞或缺乏呼吸、重度呼吸窘迫、中央型紫绀、休克、昏迷和/或惊厥），或患者无紧急征象但 SpO₂ <90％，应立即起始辅助供氧治疗。[88][465]

对于需给予紧急气道管理和氧疗，具有紧急征象的成人和儿童，复苏中的目标 SpO₂ 应 ≥94％。一旦病情稳定，建议儿童和非孕成人目标 SpO₂ >90％，孕妇则 ≥92％至 95％。幼儿最好使用鼻翼管或鼻导管。[88]
部分指南建议 SpO₂ 应维持于不超过 96％。[771]
部分中心则可能会建议设定不同的 SpO₂ 目标，从而为医院中病情最重的患者优先分配氧气流量给予支持。

考虑使用体位技术（例如高支撑坐姿），以及气道清除管理，优化氧合，协助成人分泌物清除。

对于需要辅助供氧的重病患者，考虑采取清醒俯卧位（每天 8-12 小时，将其在一天内分成多次较短时间进行）。[88][465]
非气管插管患者采取清醒态俯卧位与氧气变量（PaO₂/FiO₂、PaO₂和 SpO₂）改善、呼吸频率改善、气管插管率改善和死亡率改善具有相关性。但是证据有限。[772][773][774][775] 然而，一项小型非随机对照试验发现，俯卧位对未进行机械通气的低氧血症患者无临床获益，因证据表明第 5 天临床结局出现恶化。[942]

对患者进行性急性低氧血症性呼吸衰竭征象进行密切监测。[88][465]

世界卫生组织建议，对于合并急性低氧血症性呼吸衰竭而无需紧急气管插管的重症住院患者，可使用高流量鼻导管氧疗（high-flow nasal oxygen, HFNO）、持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）通气或无创通气（头罩或面罩接口），非采取标准氧疗。[88]

选择取决于多种因素，如设备的可用性和氧气的供应，个人的舒适度和体验，以及患者特异性考虑因素（例如，使用 CPAP 或无创通气面罩的幽闭恐怖症，使用HFNO 的鼻腔不适）。

哮喘患者的氧疗

如果患者哮喘状态稳定，应遵循相关急症（即 COVID-19）发作时 氧饱和度目标值 的指南建议。[943]

对所有伴急性疾病的哮喘患者检查静息血氧饱和度。[943] 这是对 COVID-19 患者采取的常规做法。

如果 COVID-19 触发了患者哮喘病情急性加重，当前意见为遵循标准指南建议控制成人哮喘急性发作。[865][909]

在 COVID-19 大流行期间，对于急性患病者，遵循当地医院常规所推荐的目标血氧饱和度 。
喘伴高碳酸血症是濒死迹象，表明患者衰竭，需要通气支持。[865] 需要立即提供重症监护支持。[865]

COPD 患者的氧疗

如果患者并 COPD，适合全面升级诊疗，存在以下情况时，可进行转诊，考虑给予通气支持：

尽管给予氧疗，但仍存在重度低氧血症（PaO2 <7.3kPa [54.8 mmHg]）（基于专家意见）
高碳酸血症（PaCO₂ >6 kPa [45 mmHg]），伴呼吸性酸中毒（pH <7.35）[943]
和/或
表现出精神状态的变化（意识模糊、昏迷）。

如果患者合并 COPD，出现 2 型呼吸衰竭，并且一致认为其不适合给予涉及重症监护病房收治的全面升级诊疗：

遵循以下有关给氧的指导
与上级医生或呼吸专科医生讨论是否适合在病房中给予无创通气。

实用小贴士

对于有 2 型呼吸衰竭风险的 COVID-19 患者，给予辅助供氧时应同对其他急性疾病患者一样进行照护。针对这类患者的氧疗基本上应始终受到控制。因此，高流量鼻套管吸氧（high-flow nasal oxygen, HFNO）不适合这些患者。可考虑将 HFNO 用于无 2 型呼吸衰竭风险但存在重度低氧血症的患者。[859] 请注意，该治疗处方应由资深决策者开具，并且只能在仔细观察和重复测定 ABG 的情况下使用（基于专家意见）。

对于低氧 COPD 患者，应检测静息氧饱和度，并在给予氧疗时，注意其他需要考虑的因素。

英国胸科学会急救用氧指南（并非专门针对 COVID-19）建议，对任何需要辅助供氧的 COPD 患者，均需测定动脉血气（arterial blood gas, ABG）。[943]
对于所有患者，在 30 至 60 分钟后再次检查 ABG。[943]

英国胸科学会建议，对于罹患 COPD 的入院 COVID-19 患者，且有慢性 2 型呼吸衰竭急性发作证据的患者，应遵循标准方案，详见以下章节。[944]

如果 COPD 患者合并危重症（如休克、脓毒症、严重颅脑外伤、癫痫持续状态、全身过敏反应、严重创伤）并需给予高浓度吸氧：

英国胸科协会（British Thoracic Society, BTS）建议最初的目标血氧饱和度为 94%-98%，但最近的证据表明，在大多数情况下，上限目标值取 96% 可能更好。[943][945][946] 在 COVID-19 大流行期间，按照您医院推荐的关于目标血氧饱和度的当地医院方案对急性患病者进行处理。
随后，您可能需要根据 ABG 结果调整为控制性氧疗，目标血氧饱和度为 88%-92%。[943]

如果合并 COPD 患者为急性患病但非危重患者，并有高碳酸血症性衰竭风险（包括所有中重度 COPD 患者，特别是长期接受氧疗，被配置疾病警告卡，或有高碳酸血症性呼吸衰竭既往史的患者）：[943]

采用的初始目标血氧饱和度为 88%-92%
检查 ABG，然后在 30 至 60 分钟后再次检查。

如果合并 COPD 患者为急性患病但非危重患者 ，且无高碳酸血症性呼吸衰竭风险（例如稳定、轻度 COPD，症状轻微）：

使用针对出现的急性病症的指南所建议的初始目标血氧饱和度。
- BTS 建议，对于大多数急性患病者，在等待 ABG 结果时，目标氧饱和度采用 94%-98%，但最近的证据表明上限目标值取 96% 可能更好。[943][945][946] 根据当地医院供氧情况，此目标血氧饱和度水平可能会更低（遵循当地规程）
尽快测定 ABG[943]
随后，您可能需要根据 ABG 结果调整为控制性氧疗，目标血氧饱和度为 88%-92%。[943]

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 症状管理和支持性治疗

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

液体和电解质

对于无组织低灌注的成人和儿童，应对液体管理和液体反应性保持谨慎，因为积极液体复苏可能会使得氧合恶化。[88]
根据当地规程，对电解质或代谢异常进行纠正，例如高血糖或代谢性酸中毒。[776]

评估体液状态，并严密管理体液平衡

需意识到，低血容量在心力衰竭和/或慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）中较难进行评估。[947]

评估：[947]

脉搏
血压
外周灌注
毛细血管再充盈
颈静脉压
体位性低血压
肺水肿和外周水肿。

确立患者基线血压，因为相对于基线的下降幅度比绝对收缩压（systolic blood pressure, SBP）更为重要。

SBP <90 mmHg 可能表明存在低血压，但是接受慢性心力衰竭药物治疗患者的基线 SBP 可能 <90 mmHg （基于专家意见）。

伴 CKD 患者

CKD 患者在出现低血压，尤其是休克时，需要立即对其进行液体复苏 （基于专家意见）。

初次容量负荷试验后对患者进行重新评估，如果患者病情未迅速稳定，应向上级医生寻求意见。
考虑转至更高阶梯水平的诊疗。

心力衰竭患者

心力衰竭患者可能需要接受液体复苏，但需寻求上级医生意见，评估容量状态和容量过负荷风险。

开始进行液体复苏之前，考虑将患者转诊，接受更高阶梯水平诊疗。

呼吸困难和咳嗽

保持房间凉爽，鼓励患者放松，采用一定的呼吸技巧和改变躯体姿态。识别并治疗呼吸困难的所有可逆病因（例如肺水肿、肺栓塞、COPD、哮喘）。如有条件，可考虑试行给氧。[530]
若无禁忌证，可对特定患者考虑短期使用镇咳药（例如如果咳嗽使患者感到不适）。[530]

焦虑、谵妄和躁动

识别并治疗任何潜在或可逆的原因（例如宽慰患者、治疗缺氧、纠正代谢或内分泌异常、治疗混合感染、尽量减少使用可能引起或加重谵妄的药物、治疗物质戒断、保持正常的睡眠周期、治疗疼痛或呼吸困难）。[88][530]
低剂量氟哌啶醇（或另一种合适的抗精神病药物）可考虑用于激越治疗。[88]
非药物干预应尽可能成为谵妄管理主要手段，而预防则为关键所在。[777]

通过旁证病史评估基线认知水平和谵妄

对于因急性病症入院并有痴呆病史的任何患者，尽早进行基线认知评估。从家人、朋友或照护者处获取旁证病史。[895]

使用在急症情况下可行的、经过验证的评分系统，例如：[895]
- 简易智能测验评分/10（AMTS/10）。[948] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Opens in new window
旁证病史可确定患者的认知是否稳定，或者认知和功能是逐渐下降还是急性下降。
标准化认知评估评分将有助于监测所有临床改善，以及确定出院需求。判读该分数时，最好结合功能评估（通常由经过培训的职业治疗师进行）。

每当痴呆患者出现急性疾病时都要进行谵妄评估。[897] 世界卫生组织建议对 COVID-19 患者通过标准方案进行谵妄评估。[834]

伴痴呆者入院时和整个住院期间发生谵妄的风险增加。[898][899]
谵妄与痴呆不同。[900] 谵妄是指精神功能出现潜在致死性的急性波动性改变，伴有注意力缺乏、思维混乱和意识水平的改变。[901]
使用筛查工具检测可能出现的谵妄，例如：
- The 4-AT Opens in new window。[899][902][903]
伴痴呆者可出现沟通困难，因此更难报告 COVID-19 相关性症状。他们最初的表现可能为谵妄征象。[904]

对于患有任何急性疾病的痴呆患者，考虑采取以下措施，作为入院期间降低谵妄风险的多元化诊疗一部分：[899][905]

帮助患者定向；确保患者有自己的眼镜和/或助听器
使患者尽早开始活动
充分控制疼痛
及时发现并治疗重叠感染
保证水的摄入量，并帮助患者充分进食
监测并维持正常的肠道和膀胱功能
根据指南的建议给予氧疗。

安排与经验丰富的医疗卫生专业人士一起进行用药评估。[899]

与 COVID-19 尤其相关的挑战包括：[905]

隔离需要，这可能会加重部分患者的谵妄
对患者谵妄进行定期监测的能力，可能受人员配置和可用时间资源影响。

更多信息：检查

针对谵妄患者的初始检查

如果患者出现谵妄，请检查并治疗危及生命的病因：[899]

缺氧
低血糖
低血压
药物中毒或戒断，包括酒精戒断。

其他检查包括（基于专家意见）：

全血细胞计数、电解质、肾功能、甲状腺功能检测、肝功能检测、钙、血糖、CRP、叶酸和维生素 B12
血培养（如果怀疑菌血症）
尿培养
胸部 X 线。

根据具体临床发现，可能需要进行更高级的非常规检查，例如头颅 CT。请与上级医生讨论。[899]

检查并治疗谵妄的所有可逆病因。[897] 其中包括：

感染
疼痛
脱水
便秘
制动
睡眠差
感觉受损（如耵聍或眼镜丢失）
药物治疗
- 询问最近开的处方药，特别是阿片类镇痛药、抗焦虑药、镇静剂、抗精神病药物或抗胆碱能作用强的药物
- 考虑计算抗胆碱能药物总负担得分。

谵妄患者的管理

最初应管理谵妄患者，如果可能，应按照推荐用于非 COVID-19 情况下谵妄管理的非药物疗法进行治疗。[834][897]

通过提供一个光线充足的房间，且将时钟和日历放置在显眼位置（例如挂在墙上），可减轻定向障碍。
基于当前社区 COVID-19 传播水平，在当地探视政策允许的情况下，鼓励并促进家人、朋友和照护者探视患者。
使用语言和非语言技巧减轻冲突和苦恼。

英国老年医学会（British Geriatrics Society）指出，在管理 COVID-19 患者时，药物治疗可能需要早于在其他情况下通常考虑的时间，因为感染传播对他人造成伤害的风险可能大于对个人造成潜在伤害的风险。[905]
英国国家卫生与临床优化研究所关于谵妄的指南（在未患 COVID-19 的情况下）建议短期使用氟哌啶醇（通常少于 1 周），但这并不适合所有患者，并且绝不能用于帕金森病或路易体痴呆患者。[897]
- NICE COVID-19 管理快速指南亦建议将氟哌啶醇作为可完成吞咽动作的 COVID-19 患者谵妄药物治疗的一种选择。[839]
抗精神病药物治疗谵妄的有效性证据尚无定论，并且医院方案可能各有不同。[834][899] 遵循当地医院的方案选择药物。
始终从最低剂量开始服用抗精神病药，并依据症状谨慎地逐渐调整剂量。[897] 只能通过口服或肌内注射药物（绝对不可静脉注射）对此进行治疗。（基于专家意见）。

向家庭/照护者提供信息，以便他们了解当前的情况以及如何与临床团队协作以帮助患者恢复正常生活。[899] 提供本地可用信息资源。[905]

证据：老年人服用抗精神病药物的风险和安全停药

抗精神病药物与痴呆患者死亡率增加相关。

痴呆患者有时可能需要短期抗精神病药物以实现安全疗护。然而，抗精神病药物对老年人有多种不良作用，并与痴呆患者死亡风险增加相关。

一项 meta 分析发现，与服用安慰剂的人相比，服用非典型抗精神病药的痴呆患者死亡风险增加。[906]
一项针对老年人的大型队列研究发现，更高剂量的抗精神病药通常与更高的风险相关。在所有研究的抗精神病药中，使用氟哌啶醇的风险最高。[907]
与普遍的看法相反，大多数痴呆患者的行为稳定后，就可以安全地停止长期抗精神病药处方。[908]

清楚记录谵妄的诊断。[897][899]

口腔护理

对于接受人工通气或未接受人工通气的住院患者，以及正在接受中级护理或临终关怀的患者，口腔护理是患者整体护理的重要组成部分。[778]

心理健康症状

为所有患者提供基本的心理健康和社会心理支持，并对失眠或抑郁等症状进行酌情处理。[88]

精神状态检查

在临床情况允许以及患者有反应的情况下进行精神状态检查 （基于专家意见）。

精神状态检查是精神病学临床实践中常规使用的主要临床工具之一，有助于诊断和指导进一步的管理。情绪是其中一项评估内容。
考虑使用 PHQ-9 问卷，进行抑郁评估。[921]
- 这是一份自填式问卷，只需不到 3 分钟即可完成。
- 结果可提示抑郁症状的严重程度。
- 评分 5 分或以上应启动转诊，转至联络精神病学服务机构 （基于专家意见）。
抑郁据报道为 COVID-19 住院患者常见发现。[834]
考虑可能影响患者精神状态的其他因素（例如违禁药物使用或饮酒的影响）。[922]

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 在入院时检查血糖，并检查糖尿病药物使用情况（切勿停止 1 型糖尿病患者的胰岛素治疗）

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

实用小贴士

与您的医院糖尿病专科团队进行联络，获取 COVID-19 和糖尿病患者管理支持。

对于伴有急症（包括 COVID-19）的 1 型糖尿病患者，不应停用基础胰岛素（长效/背景胰岛素 [例如地特胰岛素、甘精胰岛素或德谷胰岛素]）。 [889][949]

胰岛素缺乏（例如由于用药延迟或漏用）会迅速引起酮症酸中毒。[949]

通常，所有接受基础胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者均应继续接受治疗，但情况并非总是如此，因此应咨询上级医生和/或糖尿病专科医生团队 （基于专家意见）。

需注意，COVID-19 似乎会增加潜在致死性急症的发生风险，包括：[883][889]

高血糖伴酮症
糖尿病酮症酸中毒 (DKA)
高渗性高血糖状态 (HHS)

对于 COVID-19 患者，无论是否已知患有糖尿病，均有此风险。

入院时应进行以下检查：[883]

所有患者的血糖
所有糖尿病患者（1 型和 2 型）以及入院时血糖 >12 mmol/L（>216 mg/dL）者的血酮。

如符合以下标准，则可在已知患有糖尿病的患者中诊断 DKA：[883]

血酮水平 ≥3 mmol/L，并且
血 pH 值<7.3 或碳酸氢根 <15 mmol/L。

请注意，美国糖尿病协会和美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会都建议使用与上述标准不同的标准来诊断 DKA。[950]

实用小贴士

在正常血糖性酮症酸中毒中，血糖水平可能不会显著升高。

如果存在以下情况，HHS 诊断可能性极高：[883]

血糖 ≥30 mmol/L（≥541 mg/dL），且
血清渗透压（[(2 x Na) + 葡萄糖 + 尿素]）>320 mOsm/kg 且
pH >7.3。

请注意，美国糖尿病协会建议使用与上述标准不同的标准诊断 HHS。[950]

对于伴 COVID-19 者，或怀疑混合性 DKA/HHS 者，在 DKA 或 HHS 的管理中，需同糖尿病专科医生团队保持联系，并遵循 当地指南。

如果血糖 <4 mmol/L（<72 mg/dL），即可诊断为低血糖。

遵循当地的低血糖管理常规。

停止以下药物治疗：[883]

钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose cotransporter-2, SGLT-2）抑制剂（例如达格列净、卡格列净、恩格列净）
- SGLT-2 抑制剂可降低肾脏中的血糖重吸收（与胰岛素代谢葡萄糖无关）。[951]
- 它们可以掩盖潜在的酮症酸中毒，因为患者的血糖水平可能正常或接近正常（血糖正常的酮症酸中毒）。[951]
二甲双胍
- 严重肾脏损伤（估算 GFR <30 mL/(min·1.73m²），或代谢性酸中毒（包括乳酸酸中毒和 DKA）患者禁用二甲双胍。
- 如果患者有乳酸酸中毒的风险，例如有急性肾损伤或组织缺氧（包括脱水），或在将长期禁食的情况下，也应禁用此药物。
- 根据患者的血乳酸水平、肾功能和动脉血气结果，可考虑重新开始使用二甲双胍，因有证据表明二甲双胍可预防 COVID-19 向重症恶化。[883]

如果患者停用其通常使用的 SGLT-2 抑制剂或二甲双胍，则可能需要调整药物或开始使用胰岛素作为一种临时措施。寻求糖尿病专科团队建议。

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 静脉血栓栓塞预防

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

使用适当的风险评估工具，入院后或首次看诊时应尽快评估出血风险。[530]

若无禁忌，为急症入院成人和青少年起始静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）预防治疗。[88][465][763][952]

在英国，国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）建议，需给予低流量氧，且出血风险未升高的青年和成人应尽快（入院 14 小时内）开始进行该治疗，并持续至少 7 天，包括出院后。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，对所有 ≥12 岁儿童进行预防性抗凝治疗，除非存在禁忌证。[465]

低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠为标准血栓预防的推荐选择。[88]

在英国，NICE 建议低分子肝素作为一线药物，对于不能使用低分子肝素的患者，则可使用磺达肝癸钠或普通肝素。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组的建议指出，使用胃肠外抗凝剂优于使用口服抗凝剂，如果使用肝素，则低分子肝素优于普通肝素。专家组不建议使用治疗剂量口服抗凝药物，除非是在临床试验背景下。[465]
普通肝素禁忌用于重度血小板减少症和具有肝素诱导的血小板减少症病史患者。磺达肝癸钠建议用于具有肝素诱导的血小板减少症史患者。如果抗凝药物存在给药禁忌或无法使用，则建议给予机械性血栓预防（例如间歇充气加压装备）。[952][782]

最佳剂量尚有待确定。

在多数指南中，对于无高剂量抗凝明确指征的患者，标准预防剂量一般比中剂量或全剂量给药方案更受推荐。[953] 但是，对于该建议所持态度各异，您应参阅当地指南。
世界卫生组织建议，对于无明确高剂量抗凝治疗指征患者，给予抗凝治疗标准血栓预防剂量，而非治疗剂量或中间剂量。[88]
在英国，NICE 建议对需要低流量氧气且出血风险未增加的青年和成人给予预防剂量低分子肝素至少 7 天（包括出院后）。对于需要低流量氧气且出血风险未增加的青年和成人，可考虑给予治疗剂量的低分子肝素 14 天或直至出院（以更早时间为准）；但是，这只是条件性建议。应仔细考虑该决定，并根据出血风险、临床判断和当地方案选择最合适的给药方案。对于无需补充供氧者，遵循标准 VTE 预防指南。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，对于 D-二聚体水平高于正常上限、需低流量给氧，且出血风险未见升高的患者，可给予治疗剂量肝素，除非存在用药禁忌。治疗应持续 14 天或直至出院，以更早出现者为准。对于未使用治疗剂量肝素的患者，专家组建议使用预防剂量肝素，除非存在禁忌证。[465]
对于极端体重或肾功能受损患者，可能需要调整剂量。[530]
对于已因其他基础疾患接受抗凝治疗的患者，除非临床情境出现变化，否则应继续给予患者当前药物治疗，并维持当前治疗剂量。[465][530] 若患者临床状况恶化，当前未使用低分子肝素，则可考虑将低分子肝素作为静脉血栓栓塞预防首选用药。[530]
证据支持低剂量抗凝药物方案的使用。一项 Cochrane 评价发现，在住院患者中，较高剂量的药物治疗方案与较低剂量的药物治疗方案相比，全因死亡率几乎无差别；然而，较高剂量的药物治疗方案与 30 天内轻微出血风险升高具有相关性（高度确定性证据）。与低剂量药物治疗方案相比，高剂量抗凝药物可能减少肺栓塞，并使得 30 天内大出血轻度增多（中度确定性证据）。高剂量抗凝药物 30 天内导致深静脉血栓、卒中、主要不良肢体事件、心肌梗死、心房颤动或血小板减少的可能性与低剂量药物治疗方案相比几乎无差别（低等确定性证据）。与不使用抗凝药物相比，抗凝药物可降低全因死亡率，但证据十分不确定。[780]

对患者血栓栓塞征象和症状进行监测，若临床疑似，采取适当的诊断和管理路径。[88]

若患者临床状况改变，需评估 VTE 风险，重新评估出血风险，并完善 VTE 预防措施。[530]

持续给予，直至出院。[88]

通常不建议在出院后进行常规 VTE 预防，除非对于某些高风险患者，在临床试验背景下，或存在 VTE 预防的其他指征时。[465][763][952]
出院后需要进行 VTE 预防的患者，应确保其能够正确进行预防，或安排专人对其施以帮助。[530]

目前尚无足够证据确定住院 COVID-19 患者进行预防性抗凝的风险和获益。[954]

一项系统评价和荟萃分析发现，抗凝和非抗凝住院患者的总体死亡率相似，但标准预防剂量组的死亡率较低。与未进行抗凝治疗相比，预防剂量抗凝治疗显著降低了院内死亡几率达 17％。中等剂量至治疗剂量组大出血风险增加，从而死亡率上升。[781]
临床医生应凭借 COVID-19 前的循证抗凝治疗原则，结合合理的方法，应对临床挑战。[763]

慢性肾病患者的抗凝治疗

查看当地药物处方集/肾病手册，了解对肾功能减退（慢性肾病、急性肾损伤）患者给予抗凝药物，进行静脉血栓栓塞预防的详细信息。

肾功能受损患者使用某些抗凝药物，可能使出血风险上升，需给予细致的患者监测。[955]

根据患者肾功能损害程度，您可能需要：

调整剂量
避免使用某些抗凝药物。

遵循当地药物处方集指南，建议监测抗 Xa 因子活性。

如果患者正在接受肾脏替代治疗，则寻求肾病专科医生建议。

第一选择

依诺肝素: 咨询专科医生，获得剂量指导

依诺肝素 : 咨询专科医生，获得剂量指导

依诺肝素: 咨询专科医生，获得剂量指导

或

达肝素: 咨询专科医生，获得剂量指导

达肝素 : 咨询专科医生，获得剂量指导

达肝素: 咨询专科医生，获得剂量指导

第二选择

磺达肝癸钠: 咨询专科医生，获得剂量指导

磺达肝癸钠 : 咨询专科医生，获得剂量指导

磺达肝癸钠: 咨询专科医生，获得剂量指导

或

肝素: 咨询专科医生，获得剂量指导

肝素 : 咨询专科医生，获得剂量指导

肝素: 咨询专科医生，获得剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 监测

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对患者的临床恶化给予密切监测，并立即采取适当的支持性治疗干预措施。[88]

检查基线肾功能并密切监测

如果伴慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）或具有 CKD 危险因素的患者因急症而呈现不适，应对肾功能进行密切监测。[837]

CKD 为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）重要危险因素。[838]
伴 CKD 和 COVID-19 患者出现 AKI 风险将升高，其可能与发热、脱水，以及非甾体抗炎药使用具有相关性。
- COVID -19 患者伴 AKI 可能较为常见（但确切患病率尚不确定）。AKI 与死亡率增加具有相关性。[839]
向您的 CKD 患者解释，其患病后出现 AKI 的风险增加。确定机制，以便可以密切监测居家治疗患者疾病进展迹象。[834]

对于入院的所有 COVID-19 患者，包括 CKD 患者，院时需检查肾功能，并确保定期监测。

对于 CKD 患者：
- 与最近一次可获取结果的肾功能进行比较
- 每日监测肾功能，同时进行仔细的容量状态监测 （基于专家意见）。
对少尿进行监测并予以处理。[837]

继续严密监测体液平衡

心力衰竭和/或 CKD 患者具有液体复苏肺水肿高风险，因此应密切监测（最初每小时一次）。
监测项目应包括：
- 定期进行容量状态临床评估（脉搏、BP、颈静脉压 [jugular venous pressure, JVP]，并检查有无肺水肿和外周水肿）
- 体液平衡（出入量表）和每日体重
- 肾功能检查，至少每日一次。
如果尿量难以测定，考虑进行膀胱导尿术，但要注意感染和创伤风险可能增加。
对于病情复杂患者，可能需监测中心静脉压，或置入肺动脉导管进行监测。[891]
重要的是要知道何时降级液体治疗。考虑尽早向上级医生寻求意见支持该决定。
如果患者液体容量过负荷（体征包括脉率升高、肺水肿导致呼吸频率升高以及外周水肿相关的 JVP 升高），停止液体复苏，寻求上级医生帮助，并考虑静脉给予利尿药 （基于专家意见）。
除非存在合理情况，否则一般不会联用利尿药和静脉输液（基于专家意见）。

可能需要心脏病学医生和/或肾病学医生专科意见。

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 抗生素

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

如果临床怀疑继发性细菌感染，可考虑使用经验性抗生素。

对于怀疑患有脓毒症的患者，或符合高危标准的患者，应在初次评估后 1 小时内给药（或在确定为继发性细菌性肺炎的 4 小时内给药）；勿等待微生物学检查结果。用药方案基于临床诊断（例如社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、脓毒症）、地区流行病学及药敏数据，和当地治疗指南。[88][465][530]
若 SARS-CoV-2、另一病毒或真菌感染为肺炎可能病因，则勿给予抗生素进行预防或治疗。[530]
指南建议，在无经证实或疑似细菌感染的情况下，不要给予广谱抗生素进行经验性治疗。[465]

请咨询专科医师建议。

考虑为以下患者寻求专科医生意见：免疫功能低下；有耐药性病原体感染史；有肺部疾病反复感染性恶化病史；妊娠；或正在接受高级呼吸支持或器官支持。[530]
如果怀疑患者感染多药耐药细菌，可能需使用其他抗生素，或者存在临床或微生物学证据表明感染，48 至 72 小时抗生素治疗后病情未得到预期改善，寻求专科医生建议。[530]

每日对抗生素使用进行再评估。

根据微生物检测结果和临床判断给予降阶梯经验性治疗。定期审视静脉用药改为口服治疗的可能性。治疗时间应尽可能短（例如 5 至 7 天）。应制定抗生素管理计划。[88]

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 皮质类固醇

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 住院 COVID-19 患者皮质类固醇使用建议和证据BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

考虑全身皮质类固醇治疗。指南建议各不相同。

世界卫生组织强烈建议，将全身皮质类固醇治疗（低剂量静脉用或口服地塞米松，或氢化可的松）用于重症成人患者，连用 7-10 日。该项建议是基于表明全身皮质类固醇治疗可能降低重症患者 28 日死亡率的中等质量证据。暂无直接比较地塞米松和氢化可的松的证据。在这种情况下，认为治疗的危害极小。尚不清楚此类建议是否适用于儿童或免疫功能低下者。[735][736][737]
在英国，英国国家卫生与临床优化研究所建议向需进行辅助供氧，以达到预期氧饱和度水平者，或达到缺氧水平，需进行辅助供氧，但却无法提供或无法耐受者，给予地塞米松进行治疗（或在地塞米松无法使用，或药物不可及时，给予诸如氢化可的松或泼尼松龙等替代药物）。治疗将持续达 10 天，除非有明确指征早期停止治疗。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议对于需给予辅助供氧的住院成人，给予地塞米松单药治疗，或给予地塞米松联合 remdesivir 治疗。无法给予地塞米松时，可使用其他皮质类固醇。对于仅需给予低水平辅助供氧支持（即仅通过鼻氧管）的儿科患者，不作常规推荐。对于严重免疫功能低下儿童使用地塞米松治疗重症尚未得到评估，其可能有害，因此应根据具体病例加以考虑。[465]
美国传染病学会支持对重症住院患者给予地塞米松治疗。[466]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

证据支持将皮质类固醇用于住院患者。

一项 Cochrane 评价发现，全身皮质类固醇治疗可能略微降低有症状的住院患者的全因死亡率（中等确定性证据）。研究中的多数参与者都接受了无创通气或有创机械通气治疗。低确定性证据表明，呼吸机撤机天数亦可能减少；然而，由于方法学限制，目前证据仍然不确定。对于无任何额外供氧需求的有症状住院患者，其死亡风险增加的证据因缺乏统计学意义而受限。目前尚不清楚哪一种全身皮质类固醇治疗最为有效。[787]
一项实时系统评价和网络荟萃分析发现，与标准治疗相比，皮质类固醇治疗可能降低死亡率。[788][789]

监测患者不良反应（例如高血糖、潜伏性感染、精神效应、潜伏感染再活化），并评估药物相互作用。[465]

在患者服用皮质类固醇时管理患者糖尿病

对糖尿病患者给予皮质类固醇将使其血糖控制恶化，因此应每日至少四次进行血糖检测。[956]

对于糖尿病患者，使用与非糖尿病患者相同剂量皮质类固醇，但应调整糖尿病用药，原因在于其将使糖尿病控制变得更劣。
合成皮质类固醇可通过影响碳水化合物代谢和诱导胰岛素抵抗而导致高血糖。[957]
COVID-19 亦与胰岛素抵抗增加和来自胰岛 β 细胞的胰岛素分泌减少具有相关性。[956]
如果出现高血糖，需排除糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态，遵循所在医院常规，管理正在使用皮质类固醇的糖尿病合并 COVID-19 患者血糖。[956]
- 英国国家糖尿病住院患者 COVID-19 应对组（National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group）推荐的病房用药方案采用皮下注射胰岛素。[956][958]
- 该团体强调，由于潜在的 β 细胞功能损害和可能的严重胰岛素抵抗，磺脲类药物 不建议加以使用。[956]

当停止皮质类固醇给药时，血糖控制将有可能得到改善，但可能需要数天时间。

遵循当地常规，逐渐调整抗糖尿病药物。

使用皮质类固醇时，监测精神并发症

了解既往对皮质类固醇的反应。

既往皮质类固醇治疗期间出现过精神并发症，可增加后续治疗当中复发的风险。[959]

监测精神不良反应。[960]

这些不良反应的严重程度可能各有不同，并且包括：
- 细微的性情改变
- 剧烈的情绪改变，包括躁狂状态
- 认知障碍。
起始皮质类固醇治疗，最常与躁狂发作和谵妄状态呈现关联。长期皮质类固醇治疗后，最常见的伴发表现为抑郁。[961]
不良反应似乎与剂量有关，并且在使用长期方案或长效制剂时，以及在老年患者中更为常见。[959] 对于因停止长期皮质类固醇治疗而出现神经精神性不良反应的患者，也是如此。[962]

与精神病学团队联络，获取患者情绪相关性并发症的适当管理建议（基于专家意见）。

这可能涉及：
- 如有临床指征，可调整剂量或停用皮质类固醇治疗。
- 如果停用皮质类固醇，需注意可能出现的停药反应。[962] 这可能表现为虚弱、乏力、胃肠道症状、谵妄，以及包括抑郁在内的精神并发症
- 当有心境障碍病史的患者开始接受皮质类固醇治疗时，考虑进行预防性用药，降低精神不良反应风险。寻求精神科专家建议。

第一选择

地塞米松: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：6 mg，口服/静脉注射，一天一次，持续 7-10 天

地塞米松 : 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：6 mg，口服/静脉注射，一天一次，持续 7-10 天

地塞米松: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：6 mg，口服/静脉注射，一天一次，持续 7-10 天

或

氢化可的松琥珀酸钠: 儿童：咨询专科医生获取用药指导；成人：50 mg，静脉使用，每 8 小时一次，连用 7-10 日

氢化可的松琥珀酸钠 : 儿童：咨询专科医生获取用药指导；成人：50 mg，静脉使用，每 8 小时一次，连用 7-10 日

氢化可的松琥珀酸钠: 儿童：咨询专科医生获取用药指导；成人：50 mg，静脉使用，每 8 小时一次，连用 7-10 日

第二选择

泼尼松龙: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：40 mg/天，口服，分 1-2 次给药，连续 7-10 天

泼尼松龙 : 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：40 mg/天，口服，分 1-2 次给药，连续 7-10 天

泼尼松龙: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：40 mg/天，口服，分 1-2 次给药，连续 7-10 天

或

甲泼尼龙: 儿童：咨询专科医生获取用药指导；成人：32 mg/d，口服/静脉用，分 2-4 次给药，连用 7-10 日

甲泼尼龙 : 儿童：咨询专科医生获取用药指导；成人：32 mg/d，口服/静脉用，分 2-4 次给药，连用 7-10 日

甲泼尼龙: 儿童：咨询专科医生获取用药指导；成人：32 mg/d，口服/静脉用，分 2-4 次给药，连用 7-10 日

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

地塞米松

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

氢化可的松琥珀酸钠

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

第二选择

泼尼松龙

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

甲泼尼龙

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 抗病毒药物

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 住院 COVID-19 患者 remdesivir 使用建议和证据BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

对抗病毒药物 remdesivir 加以考虑。指南建议各不相同。

世界卫生组织有条件建议将静脉用抗病毒药物remdesivir用于重症成人患者。尚无充分证据支持儿童用药相关建议，并且已有试验并未纳入孕妇或母乳喂养的女性。该建议是基于表明 remdesivir 可能降低死亡率的低确定性证据，以及表明 remdesivir 可能减少机械通气需求的中等确定性证据。中等确定性证据表明，remdesivir 可能对症状改善时间的影响极小或没有影响。[735][736][737]
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议，对于需低流量辅助供氧的住院成人和 ≥12 岁（体重 ≥40 kg）以上儿童，可考虑给予 remdesivir。该项建议是基于中等确定性证据，其表明 remdesivir 可能降低需低流量辅助供氧的住院患者的死亡风险。这可能是因为在病程早期给药。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议将 remdesivir 用于需辅助供氧的住院儿童或成人患者。可单独给药（例如，对于有极低辅助供氧需求的患者），或与地塞米松联合使用（例如，对于辅助供氧量需求增加的患者）。专家组还建议将 remdesivir 单用于有重症风险因素但无辅助供氧需求的 12-17 岁住院患儿。[465]
美国传染病学会支持对需要氧疗的住院重症患者使用 remdesivir。[466]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

应在症状发作后尽快给予 remdesivir。对该适应证的建议疗程为 5 日或持续使用直至出院，以先期达到者为准。[465][735]

证据未表明与 5 天疗程相比，remdesivir 10 天疗程可带来更多获益，但证据提示有害风险升高。[530] 然而，部分专家则可能建议对第 5 天仍未显示出明显临床改善的患者进行疗程 10 天的治疗。[465]
如果患者病情出现进展，完成整个 remdesivir 疗程可能并无获益。[530] 然而，如果患者进展至需给予高流量氧、无创通气、机械通气或体外膜肺氧合，美国指南则建议完成整个疗程。[465]

尽管指南建议将 remdesivir 用于重症患者，但其应用相关证据相互冲突。

一项 Cochrane 评价发现，与安慰剂或常规治疗相比，remdesivir 对住院患者 28 天全因死亡率的影响可能很小或几乎没有影响（中等确定性）。对临床有所改善或有所加重的影响尚不确定。暂无足够的有效数据，验证 remdesivir 对基线呼吸支持所定义亚组死亡率的影响。[791]

不良反应包括肾毒性和肝毒性。

remdesivir 不推荐用于估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<30 mL/min 的患者。开始治疗前和治疗期间应根据临床情况，对肾功能进行监测。静脉制剂含有溶解度增强剂磺丁基醚 β-环糊精钠（sulfobutyl ether beta-cyclodextrin sodium, SBECD），可通过肾脏清除。肾脏损伤患者体内 SBECD 的累积，可能导致肝肾毒性。如果可能，应考虑对肾脏损伤患者优先使用冻干粉针，因其 SBECD 含量更少。
与安慰剂相比，remdesivir 对急性肾损伤可能仅有极轻微的作用或者没有作用。[855]
转氨酶升高已见诸报道。开始治疗前和治疗期间应根据临床情况，对肝功能进行监测。如果丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）水平升高至正常上限 ≥ 10 倍，应考虑停止治疗。如果 ALT 升高伴有肝脏炎症征象或症状，应停止治疗。
开始治疗前和治疗期间应根据临床情况，对凝血酶原时间进行监测，因为凝血酶原时间延长已见诸报道。

超敏反应（包括液体输注相关性反应和全身过敏反应）已见诸报道。

需在严重超敏反应可得到控制的环境中给药。输注过程中对患者进行监测，并在输注后观察至少 1 小时。

考虑新疗法时需对患者合并症加以衡量

考虑所有接受 COVID-19 治疗患者的潜在不良反应和药物相互作用。[88]

世界卫生组织在其有关 COVID-19 临床管理的临时指南中强调了 remdesivir 的以下重要不良反应：[88]
- 肾脏损伤（对估算 GFR <30 mL/min 的患者不应使用 remdesivir）
- 肝酶升高
- 低血压
- 胃肠道并发症
- 皮疹。
此清单并未详尽列出全部不良反应 – 参阅当地处方集，以获取更多信息。请咨询相关专业同事和/或药师以获取建议。

第一选择

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 5-10 天

remdesivir : 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 5-10 天

remdesivir: 年龄 ≥12 岁和体重 ≥40 kg 的儿童和成人：第 1 天静脉输注 200 mg 作为负荷剂量，而后每 24 小时给予 100 mg，持续 5-10 天

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 白细胞介素-6（IL-6）抑制剂

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 住院 COVID-19 患者 IL-6 抑制剂使用建议和证据BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

考虑使用 IL-6 抑制剂。指南建议各不相同。

世界卫生组织强烈建议将 IL-6 抑制剂（托珠单抗或 sarilumab）用于重症患者。IL-6 抑制剂可与皮质类固醇和 Janus 激酶抑制剂联合使用，并且应与全身皮质类固醇同时开始使用。该建议基于表明 IL-6 抑制剂可降低死亡率和机械通气需求的高确定性证据，以及表明 IL-6 抑制剂还可缩短机械通气持续时间和住院时间的低确定性证据。关于严重不良事件的风险相关证据尚不确定。该建议对儿童的适用性目前尚不确定。[735][736][737]
在英国，英国国家卫生与临床优化研究所建议，若住院成人满足以下条件，可给予单剂托珠单抗：正在接收皮质类固醇激素（例如地塞米松）治疗，或已完成一个疗程（除非患者无法进行皮质类固醇激素治疗）；本次入院期间未接受其他 IL-6 抑制剂治疗；无证据表明患者伴有可能因接受托珠单抗治疗而加重的细菌性或病毒性感染（除 SARS-CoV-2 外）；以及患者要么需接受辅助供氧且 C 反应蛋白水平 ≥75 mg/L，要么处于高流量鼻套管吸氧、持续气道正压（通气）、无创通气或有创机械通气起始 48 小时以内。仅当患者年龄达到 1 岁及以上，且仅在临床试验中，可考虑将托珠单抗用于罹患重症或小儿炎性多系统综合征的儿童和年轻人。仅当托珠单抗无法使用或药物不可及时，方考虑将 sarilumab 作为成人替代选择（使用与托珠单抗相同的应用标准）。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议对氧气需求迅速增加以及伴有全身炎症，使用皮质类固醇治疗的患者，给予托珠单抗（如果托珠单抗无法获取或无法应用，则可给予 sarilumab）。[465] 除标准治疗（即皮质类固醇）之外，美国传染病学会建议对于呈现进行性加重且全身炎症标志物升高的住院成人患者，考虑给予托珠单抗，而非仅仅给予标准治疗。如果托珠单抗无法使用，则可使用 sarilumab。[466]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

证据支持 IL-6 抑制剂的应用。

一项 Cochrane 评价发现，与单纯的标准治疗或安慰剂相比，托珠单抗降低了 28 日全因死亡率（高确定性证据），并且可能略微减少严重不良事件（中等确定性证据）。有证据表明，对第 60 日后死亡率的影响尚不确定。然而，托珠单抗对第 28 日的临床改善（即出院或临床试验员规定量表所测量的改善情况）影响可能很小或并无影响。托珠单抗对其他结局的影响尚不确定。有关 sarilumab 效力的证据尚不确定。[793]
一项实时系统评价和网络荟萃分析发现，与标准治疗相比，IL-6 抑制剂（与皮质类固醇联用）可能降低死亡率（中等确定性证据），可能减少机械通气需求（中等确定性证据），以及可能缩短住院时间（中等确定性证据）。[788][789]
一项针对来自 45 项随机试验的约 20,000 名患者的荟萃分析指出，托珠单抗（与皮质类固醇联用）可能降低严重或危重疾病患者的死亡率，sarilumab（与皮质类固醇联用）可能降低死亡率。现有证据显示，托珠单抗与 sarilumab 可能具有类似的有效性。当未与皮质类固醇联用时，这些药物可能没有益处。[963]

使用 IL-6 抑制剂的患者感染风险升高，包括活动性结核病、侵袭性真菌感染和机会性感染病原体。

起始治疗之前，应进行常规血液检查，包括白细胞计数、血小板计数、转氨酶和总胆红素。由于全身性皮质类固醇治疗患者免疫抑制风险升高，因此应对所有此类患者监测感染征象和症状。[735]
免疫功能低下患者应避免使用此类药物。[465]

第一选择

托珠单抗: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：8 mg/kg，静脉使用，单次给药，最多 800 mg/剂

托珠单抗 : 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：8 mg/kg，静脉使用，单次给药，最多 800 mg/剂

托珠单抗: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：8 mg/kg，静脉使用，单次给药，最多 800 mg/剂

或

Sarilumab: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：400 mg，静脉使用，单次给药

Sarilumab : 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：400 mg，静脉使用，单次给药

Sarilumab: 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：400 mg，静脉使用，单次给药

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – Janus 激酶（JAK）抑制剂

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 住院 COVID-19 患者 JAK 抑制剂使用建议和证据BMJ. 2022 Jan 13;376:o80 [Citation ends].

考虑给予 JAK 抑制剂。指南建议各不相同。

世界卫生组织强烈建议将 JAK 抑制剂（巴瑞替尼）用于重症患者。巴瑞替尼可与皮质类固醇和 IL-6 抑制剂联合使用，并且应与全身皮质类固醇同时开始使用。该项建议是基于巴瑞替尼可降低死亡率的高确定性证据，以及巴瑞替尼可能缩短机械通气持续时间和住院时间的中等确定性证据。该建议对儿童的适用性目前尚不确定。[735][736][737]
在英国， 国家卫生与临床优化研究所推荐巴瑞替尼用于以下住院成人：需给予辅助供氧，并且正在接受或已完成一个疗程皮质类固醇治疗（除非具有禁忌证），并且不存在可能因巴瑞替尼用药而恶化的感染证据（除 SARS-CoV-2 以外的其他感染）。巴瑞替尼亦可考虑用于 ≥2 岁儿童，只要其符合相同标准。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议对氧气需求迅速增加以及伴有全身炎症，使用皮质类固醇治疗的患者，可给予巴瑞替尼。[465]
美国传染病学会建议对炎症标志物升高的重症住院成人，可给予巴瑞替尼（联合皮质类固醇）。对于因禁忌证而无法接受皮质类固醇治疗的患者，其建议巴瑞克替尼与 remdesivir 联合给药，而非 remdesivir 单独给药。[466]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

该类别中的其他药物包括托法替布和芦可替尼。

世界卫生组织 不建议使用此类药物，除非巴瑞替尼或 IL-6 抑制剂无法获取。托法替布或芦可替尼对死亡率、机械通气需求和住院时间的影响仍不明确，需要更多试验证据。[735][736][737]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，仅在巴瑞克替尼无法获取或无法应用时，方使用托法替布。[465] 美国传染病学会建议对于未接受无创通气或有创机械通气的重症住院成人，给予托法替布。[466]

证据支持 JAK 抑制剂的应用。

一项 Cochrane 评价发现，JAK 抑制剂可能降低至第 28 日（中等确定性证据）和至第 60 日（高确定性证据）的全因死亡率。它们可能对临床状态或不良事件发生率的改善影响极小或并未影响（中等确定性证据）。巴瑞替尼是最常接受评估的 JAK 抑制剂。[794]
一项实时系统评价和网络荟萃分析发现，与标准治疗相比，JAK 制剂可能降低死亡率（高确定性证据），缩短机械通气持续时间（高确定性证据），以及缩短住院时间（高确定性证据）。[788][789]

患者感染风险升高（包括活动性结核病、侵袭性真菌感染和机会性感染病原体）。[735]

避免在罹患已知活动性结核病的患者中使用。
由于全身性皮质类固醇治疗患者免疫抑制风险升高，因此应对所有此类患者监测感染征象和症状。
治疗前和治疗期间应执行不同的全血细胞监测策略。

巴瑞替尼不建议用于重度肾损害或肝损害患者。[735]

不建议将巴瑞替尼用于估算的肾小球滤过率 ≤15 mL/min 的成人（<9 岁儿童 ≤30 mL/min），或接受透析或肾脏替代治疗的患者。对于估算的肾小球滤过率 ≤60 mL/min 的患者，建议减少剂量。
巴瑞替尼尚未在重度肝功能不全患者中进行研究，尚不清楚此类患者是否需要调整剂量。应仅当潜在获益超过潜在风险时，方予以使用。
中重度肾功能不全患者（包括透析患者）应慎用托法替布和芦可替尼；可能需要调整剂量。
治疗前和治疗期间应监测肾功能和肝功能。

不良反应包括白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板增多、贫血、凝血异常、肝功能损害和继发感染。[735]

其他严重不良反应包括静脉血栓形成和重度感染。
美国食品药品监督管理局已发出警告，称 JAK 抑制剂将使得严重心脏相关事件、肿瘤、血栓和死亡风险升高。[964]

对 JAK 抑制剂加以考虑时，亦应考虑患者肾功能

CKD 患者起始 JAK 抑制剂用药之前应检查肾功能，如同其他患者一样。

由于可能需要调整剂量，因此应参阅当地处方集。
如果患者正在进行透析、患有终末期肾功能衰竭或患有急性肾损伤，则不推荐使用巴瑞替尼。[965]
芦可替尼和托法替布在中重度肾功能损害患者中应谨慎应用，其剂量可能需要调整。参阅当地处方集，寻求肾脏病学团队建议。

CKD 患者接受 JAK 抑制剂治疗期间，需对肾功能予以特别密切的监测。

第一选择

巴瑞克替尼 (Baricitinib): 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：4 mg，口服，每日一次，持续 14 日

巴瑞克替尼 (Baricitinib) : 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：4 mg，口服，每日一次，持续 14 日

巴瑞克替尼 (Baricitinib): 儿童：咨询专科医生，获得剂量指导；成人：4 mg，口服，每日一次，持续 14 日

第二选择

托法替布: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导

托法替布 : 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导

托法替布: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导

或

卢可替尼: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导

卢可替尼 : 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导

卢可替尼: 儿童和成人：咨询专科医生，获得剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 混合感染治疗

加 – 住院期间监测合并症

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考虑 – 解热/镇痛药物

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

建议给予对乙酰氨基酚或布洛芬。[88][530]

布洛芬只能在控制症状所需最短时间内以最低有效剂量服用。不建议在孕妇（尤其是孕晚期）或 <3 月龄儿童（年龄界值因国家而异）中使用。

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的 NSAID 治疗

慢性肾病和/或心力衰竭

避免将非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）用于慢性肾病和/或心力衰竭的患者（基于专家意见）。

哮喘

NSAID 可能会使某些哮喘患者症状恶化，因此需询问患者对其是否存在已知的过度敏感不良反应。[847]

第一选择

对乙酰氨基酚: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

对乙酰氨基酚 : 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

对乙酰氨基酚: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 4-6 小时口服 500-1000 mg，每日最多 4000 mg

或

布洛芬: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

布洛芬 : 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

布洛芬: 儿童：查询当地药物处方集，以获取剂量指导；成人：必要时，每 6-8 小时口服 300-600 mg，每日最多 2400 mg

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

对乙酰氨基酚

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

布洛芬

For patients with CKD, 请查阅当地药物处方集

For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导For patients with CKD 请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 嘱患者酌情继续按处方使用吸入剂治疗哮喘或 COPD

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

继续吸入皮质类固醇治疗的总体目标是降低哮喘或 COPD 加重的风险。[861]
尚无证据表明吸入皮质类固醇与哮喘患者的 COVID-19 感染有关。[862] 也无证据表明它们会增加 COPD 患者的 COVID-19 相关风险。[860]

居家或在医院接受诊疗的急症患者可能会对其被给予的 COPD 或哮喘吸入器遗忘向您告知。酌情谨记对吸入器进行检查以及给予药物。

许多吸入器含有多种药物，因此应确保勿重复给药。
对于出现急性肾损伤的 COPD 或哮喘患者，如果估算 GFR <50 mL/（min·1.73m²），可能需要暂时停用其常用的吸入性长效毒蕈碱受体拮抗剂，具体取决于使用哪种特定药物。查阅当地处方集或寻求药师建议。

其他处方药物

患有严重哮喘或 COPD 并使用口服皮质类固醇作为常规维持治疗处方的患者，也应以尽可能低的剂量继续使用这些药物，因为停用这些药物可能会导致其病情恶化。[857][860][863]
英国国家卫生与临床优化研究所关于严重哮喘的快速指南建议，在 COVID-19 大流行期间，常规使用生物治疗哮喘的患者应继续使用该药物，但是，若其罹患 COVID-19，则应联系负责其诊疗的专科医生团队。[863]

加 – 住院期间监测合并症

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加 – 权衡使用心血管或肾脏处方药物的风险与获益

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

世界卫生组织建议，于 COVID-19 患者，不应例行停用降压药，而应根据患者临床情况（尤其是血压和肾功能）进行调整。[834]

尽管担心使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂的患者出现感染风险或患更严重疾病的风险增加，但一项正在进行的系统评价发现，高确定性证据表明此类药物的使用与重症不具相关性。[868][869]
一些专业学会建议，已经使用这些药物（例如用于治疗高血压、心力衰竭、冠状动脉疾病、CKD 或糖尿病并发症的药物）的患者可以在大流行期间继续使用（前提是其未罹患 COVID-19）。如果患者罹患 COVID-19，建议他们在决定停用此类药物之前接受医生全面临床评估。[870][871][872][873]

进行个体临床评估
对所有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）拮抗剂 初始适应症加以考虑（ACE 抑制剂、血管紧张素-Ⅱ 受体拮抗剂、盐皮质激素受体/醛固酮拮抗剂），并对预后获益程度加以考虑
如果暂时停止药物治疗，需考虑健康状况得到改善后何时再次给药。

考虑计算脆弱评分，因为脆弱评分较高的患者，突发不适时更可能受到药物相关性伤害（基于专家意见）。

考虑停用其他在并发疾病期间与急性肾损伤风险增加相关药物的获益与风险，例如其他抗高血压药和利尿药。

如果慢性肾病患者一直在使用非甾体抗炎药，建议他们在并发疾病时停用此类药物。

在社区自我管理心力衰竭的患者可能希望在出现可能导致脱水的并发疾病期间减少利尿药剂量 （基于专家意见）。

如果患者病情复杂（例如正在进行肾脏替代治疗或免疫抑制治疗），可向患者心脏病学团队或肾病学团队寻求建议 。

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

实用小贴士

监测呼吸道症状急性恶化症状，并意识到这可能提示患者合并哮喘，正在出现哮喘急性发作。

寻求上级医生建议。
即使怀疑 COVID-19 为诱因，亦应对成人哮喘急性发作严重程度评估和管理遵循标准指南建议。[865][909]
- 参阅成人哮喘急性发作主题。
- 考虑临床情况是否适宜使用定量吸入器（通过储雾罐装置输送）作为替代给药机制。[847] 遵循当地常规。
根据临床指征起始口服皮质类固醇治疗哮喘加重。[858][861]
如果给予患者雾化吸入短效毒蕈碱受体拮抗剂（例如异丙托溴铵），则应暂时停用患者可能正在使用的任何用于维持治疗的长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic receptor antagonist, LAMA）（例如噻托溴铵、aclidinium、格隆溴铵、乌美溴铵 （基于专家意见）。
- 因为担心可能会出现抗胆碱能成瘾的不良反应。
- 一旦停止给予雾化治疗，需再给予 LAMA 药物治疗。

实用小贴士

– 确保监测到位，以及时发现患者入院期间的任何 COPD 加重情况

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

如果 COVID-19 和固有 COPD 患者可疑 COPD 加重，遵循患者个体化行动预案。[910]

与其他疾患进行鉴别，如急性冠脉综合征、急性心力衰竭和肺炎，以及 COVID-19 并发症。
对于 COPD 加重的管理，遵循既定指南，包括具备临床指征时，给予短期口服皮质类固醇。[859][861] 请参阅 COPD 急性加重专题。
寻求上级医生或专科医生建议。

实用小贴士

如果使用雾化器，支气管舒张剂雾化吸入疗法应仅持续 24 至 48 小时，然后患者应换回他们常用的吸入器。

一旦停止雾化剂治疗，请确保重新给予 LAMA。

– 住院期间血糖监测和管理

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于任何急症糖尿病患者，每天至少监测血糖水平四次（餐前以及睡前 [如果进食]）。[911]

对于患有糖尿病的 COVID-19 住院患者，遵循当地血糖监测常规。

对于患急性疾病的糖尿病住院患者目标血糖水平，目前尚未达成共识。

英国糖尿病学会联合会住院患者诊疗小组（Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care, JBDS-IP）建议内科住院患者理想范围为 6 至 10 mmol/L（108-180 mg/dL），可接受上限为 12 mmol/L（216 mg/dL）。[912] 如果患者具有较高的跌倒风险、机体衰弱或患有痴呆，则认为适宜采用更宽松的血糖目标。[912][913]
- 英国国家糖尿病住院患者 COVID-19 应对小组（National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group）对 COVID-19 住院患者提出了相同的建议。[914]
- 一个国际专家组的共识指南建议将 COVID-19 患者的目标水平设为 4-10 mmol/L（72-180 mg/dL），但将衰弱患者的目标水平下限调整为 5 mmol/L（90 mg/dL）。[889]
美国糖尿病学会建议，对于大多数危重患者和非危重患者，目标范围为 7.8 至 10 mmol/L（140-180 mg/dL）（一旦因持续性高血糖起始胰岛素治疗；并非特别针对 COVID-19）。[911]

在住院期间出现高血糖

若患者毛细血管血糖 ≥12 mmol/L（≥216 mg/dL），应遵循当地医院常规。
- COVID-19 指南通常强调高血糖管理的重要性。[884]
- 排除 DKA 或 HHS，两者均需给予特定紧急处理。
- 考虑高血糖相关性其他病症，例如脓毒症。[883]
需注意，以下药物可能与高血糖具有相关性，可能需要进行评估：[915]
- 皮质类固醇（例如地塞米松）
- 部分 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔）
- 噻嗪类利尿剂（例如氢氯噻嗪）
- 部分第二代抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平）
- 某些氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星）
- 钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）
- 蛋白酶抑制剂（例如，作为抗逆转录病毒治疗的一部分，洛匹那韦/利托那韦可用于治疗某些 COVID-19 患者）。
部分用于 COVID-19 的试验性药物可能与高血糖具有相关性或因果关系。为糖尿病患者开具此类治疗处方之前，查看当地药物处方集，以获取更多信息。
如果患者血糖持续升高，他们可能需给予胰岛素治疗（静脉或皮下给药常规）。对于 COVID-19 患者高血糖管理，遵循当地常规。
- 重症监护病房（intensive care unit, ICU）外可能不提供输液泵装置，具体取决于其他地方对这些设备的需求。在这种情况下，部分方案建议，对于高血糖和轻度 DKA 管理，可给予替代性皮下给药。[914][916]
- 请注意，ICU 内的 2 型糖尿病患者可能存在显著胰岛素抵抗。[914]

实用小贴士

向住院患者糖尿病团队询问专家意见。

在住院期间出现低血糖

监测血糖并根据病情和住院就餐时间 调整用药，从而降低低血糖发作风险。

大约 1/5 英格兰和威尔士糖尿病住院患者在住院期间发生过低血糖。[917]

低血糖原因包括：[918]

在急症中恢复
- COVID-19 恢复患者可能出现胰岛素需求快速改变，因此谨慎监测和调整胰岛素用药方案[914]
患者进食意外中断，COVID-19 患者以俯卧位接受护理时尤易出现[914]
COVID-19 患者减少皮质类固醇剂量（特别是地塞米松）[914]
胰岛素或口服降糖药用药错误
与进食有关的胰岛素给药时间错误
患者摄食较少，但却服用等量糖尿病药物
不享用睡前加餐
食欲减退或呕吐。

请注意，如果患者错过进餐或用药剂量过大，低血糖更易作为磺脲类药物不良反应出现（例如格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪）。

在急症医院环境中，餐时有可能被打乱，或无法每天同一时间进餐。
- 应在进食前或进食时给予磺脲类药物。查看当地药物处方集获取更为具体的指导信息，了解特定磺脲类药物给药时间与进食时间的关系。
- 切勿在睡前服用磺脲类药物，如果患者要在晚餐时服用一次，应考虑减少晚间剂量，以降低夜间低血糖发生风险（基于专家意见）。

实用小贴士

睡前加餐可降低清晨低血糖风险。[917]

如果血糖低于 4 mmol/L（72 mg/dL），应积极治疗低血糖。 [918] 请遵循医院方案。JBDS-IP 指南建议：[918]

10 至 15 分钟后重新检测血糖，确定治疗反应
如果低血糖已经纠正，切勿停止胰岛素的下一次给药计划。否则会导致 1 型糖尿病患者出现反弹性高血糖和 DKA。

住院患者应遵循当地常规和血糖自我监测指南。

相关内容可能已针对 COVID-19 患者进行了修改。例如，美国部分医院一直在使用“虚拟”模式，包括扩充自我管理方案，以减少对个人防护装备的需求（在安全的情况下）。[884]

– 检查患者的双足

– 审评当前的抑郁治疗方法

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

询问患者他们正在服用哪些药物治疗抑郁。或查看其初级卫生保健记录，获取相关信息（若可获取）。

药物相互作用及其与 COVID-19 患者尤为相关的不良反应包括镇静、心脏毒性（QT 间期延长），以及呼吸抑制。[834]

为患者开具其常用的抗抑郁药，除非有充分的理由不得这样做（基于专家意见）。

如果突然停用抗抑郁药，患者可能出现停药症状。[923]
药物停用的症状严重程度 可能各有所异，但可能令人不快，以及可能使急症管理复杂化。[924]

审评当前药物时，需注意以下情况：

所察觉的当前和既往不良反应
近期用药剂量改变
最近更换了一种不同类别的药物
特定抑郁症亚型的药物细微差别（例如，精神病性抑郁症患者很可能会同时服用抗精神病处方药）
难治性抑郁症治疗中可能需要使用的增强策略（如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [selective serotonin-reuptake inhibitor, SSRI]）的基础上加用锂剂或喹硫平。

对药物相互作用加以考虑。

抗抑郁药可能会与用于其他疾病的药物发生药代动力学（通过抑制 CYP450 通路）和药效动力学相互作用。[923][925] 对于为 COVID-19 患者开处的所有药物以及任何实验性治疗（请参阅新兴疗法章节），需考虑此问题。

实用小贴士

开具非精神类药物时，应考虑精神并发症。

给予皮质类固醇、抗惊厥药物和抗帕金森病药物时，应格外小心。

考虑不良反应，具体可能包括以下不良反应。[925]

与三环类抗抑郁药相关的 QT 间期延长、心律失常、心率加快或体位性低血压。进行 ECG 检查，特别是有心律失常风险的人群。
低钠血症，由抗抑郁药（尤其是 SSRI）引起，并因其他同时开具的药物（例如利尿药）加重。检查患者的血清电解质。
5-羟色胺综合征（精神状态改变、激越、震颤、反射亢进、阵挛、肌强直、大量出汗、心动过速、肠鸣音增加、体温 >38℃），尤其是在多重用药和/或 5-羟色胺能药物过量时。[930][931]
- 特别要注意的是，服用 SSRI 的终末期肾病患者出现 5-羟色胺综合征的风险增加。治疗肾脏损伤患者的抑郁需要采取多学科方法，并需要格外谨慎。
肝毒性。必要时调整肝功能受损患者的抗抑郁药物剂量，避免使用已知具有肝毒性的药物。

该不良反应和药物相互作用表单并不详尽 – 参阅当地处方集，获取更多信息。咨询联络精神病学同事和/或药剂师，获取建议。

尽可能向患者询问其采用哪些非药物治疗方法处理抑郁，并检查其在社区获得的支持情况。

其可包括参与其照护的其他医疗卫生专业人士、慈善力量、家庭和社交网络，以及心理治疗。

– 考虑转诊至联络精神病学团队

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

考虑将所有因急症 收住入院，且确诊或疑似抑郁的患者转诊至联络精神病学团队/服务机构。[932][933]

COVID-19 大流行期间遵循医院的当地常规/转诊路径。

COVID-19 与精神和神经系统表现（包括抑郁）相关。[834]

证据：抑郁和治疗依从性

合并抑郁症与对推荐的躯体健康治疗（从药物治疗到康复治疗）的依从性差有关。[934]

这可能会导致临床结局恶化，包括住院时间延长。[924][935][936]
最重要的是，抑郁与死亡率升高有关。[937]

– 管理当前吸烟者的尼古丁依赖

危重 COVID-19

一线治疗 – 收入重症/危重症监护病房

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在专科医生团队指导下，将危重疾病（即出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症或脓毒性休克）患者收入或转入重症监护病房。[88]

与患者及其家属讨论治疗方案的风险、获益和可能结局，允许他们就其治疗表达倾向性意见。衡量治疗上限时，需考虑他们的意愿和期望。尽可能使用决策支持工具。制定治疗升级计划，并与晚期合并症患者就已有的预诊疗计划或拒绝治疗的提前决策进行讨论。[530]
管理 COVID-19 患者时，实施当地感染防控规程。
孕妇应由多学科团队进行管理，包括产科、围产、新生儿和重症医学专科医生，以及助产、精神卫生和社会心理支持。建议采用以患者为中心、充满尊重、专业的诊疗方法。[88] 母体低氧血症出现后应尽快组建多学科团队，评估胎儿成熟度、疾病进展以及最佳分娩方式。[940]

孕妇和儿童合并症

BMJ Best Practice 临床实践合并症诊疗工具中的信息涉及非妊娠成人。

这些信息不适用于孕妇患者或儿童。在这类情况下，请向产科/妇科专科医生或儿科专科医生寻求建议，了解患者的合并症可能会如何影响您对 COVID-19 的管理。

评估患者的衰弱程度

实用小贴士

衰弱是与一种衰老过程相关的独特健康状态，多个身体系统逐渐丧失其生理功能。

询问患者其在急性发作前 2 周的能力情况（以及可能的相关照护者的意见）。
如果患者的年龄 ≥65 岁，则使用临床衰弱量表。
- 这是确定虚弱的实用辅助工具，但不应仅仅依赖它。
- 通常情况下，急诊入院的老年患者中，较高的衰弱评分与发生不良结局的风险增加相关。尤其对于 COVID-19 患者，据部分但非所有研究报告，衰弱程度越高的患者具有更高的死亡风险。 [890]
如果患者的评分为 5 分或以上，应对恰当的本地转诊进行全面评估寻求上级医生的建议，全面评估应包括讨论患者的治疗预期和照护目标。
辅助实施多学科诊疗，并根据患者的价值观来调整管理方案。

制定升级计划

与痴呆患者及其照护者进行讨论后，同其他患者一样，尽早议定升级方案 （基于专家意见）。

内容应包括：[843]
- 复苏状态（即“不尝试心肺复苏”[Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation, DNACPR] 的决定）
- 治疗上限（例如是否适合气管插管或重症监护病房收治）。
升级方案应将预立医疗照护计划纳入考量，包括合法绑定预立医嘱。[834][843]

在某些情况下，对于治疗升级计划，痴呆患者将缺乏做出决策的心智能力。

评估并记录心智能力（在需要作出决定的特定时间作出决定的能力）。[844] 请遵守您所在地区的相应法律。
在英格兰和威尔士，医疗卫生专业人士必须遵守 2005 年心智能力法案。[845] 进行评估时，应遵循该法案中的原则。[845]
如果评估确定患者缺乏心智能力，请确保作出符合患者最大利益的决定。[844][845]

如果患者被评估为缺乏心智能力，需与近亲属协商，并作出最大获益”决策。[845]

根据英格兰和威尔士 2005 年心智能力法案，如果患者无家庭成员或其他照护者，且无需立即作出决定，应寻求独立心智能力代理人担纲任务。[846]
查看您所在地区的相应法律。

低血压患者请停用降压药和/或利尿药

对于有高血压、冠心病、心力衰竭、卒中或 CKD 病史的患者，如果出现以下情况，请考虑停用降压药和/或利尿药：

患者出现休克或低血压[966]

2019 冠状病毒病（COVID-19）

治疗流程

轻度 COVID-19

孕妇和儿童合并症

注意所有与合并症相关的临床恶化和重度疾病风险

检查基线肾功能并密切监测

如果建议用蜂蜜治疗咳嗽，请注意蜂蜜对患者血糖的影响

支持已知抑郁的患者

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的 NSAID 治疗

第一选择

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

第一选择

第一选择

第二选择

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

第二选择

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

第一选择

第二选择

在考虑采取抗病毒治疗时，应顾及患者的用药和肾脏功能情况。

第一选择

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

第一选择

实用小贴士

实用小贴士

实用小贴士

1 型糖尿病患者。

2 型糖尿病患者

实用小贴士

中度 COVID-19

孕妇和儿童合并症

注意所有与合并症相关的临床恶化和重度疾病风险

评估患者的衰弱程度

实用小贴士

检查基线肾功能并密切监测

如果建议用蜂蜜治疗咳嗽，请注意蜂蜜对患者血糖的影响

继续严密监测体液平衡

支持已知抑郁的患者

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的 NSAID 治疗

第一选择

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

第一选择

社区情境中的管理

医院情境中的管理

第一选择

第二选择

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

第二选择

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

第一选择

第二选择