建议

关键建议

管理主要取决于疾病严重程度,注重以下原则:在适当地点隔离;感染防控措施;症状管理;优化支持性治疗;重症或危重症器官支持。

考虑患者是否可以居家治疗。一般情况下,无症状或轻症患者可以在家中或社区机构中接受治疗。[2]

将中重度疾病患者收入相应医疗机构进行治疗。收治成人患者时对其虚弱度进行评估。对危重症患者需给予重症监护;必要时,重症监护团队应参与讨论是否需收入重症监护。对患者疾病进展征象进行密切监测。[2][593]

必要时缓解症状。可包括针对发热、咳嗽、呼吸困难、焦虑、谵妄或激越等进行治疗。[2][594]

根据临床表现启动支持性治疗。可包括氧疗、静脉输液、静脉血栓栓塞预防、高流量鼻套管吸氧、无创或有创机械通气,或体外膜肺氧合。对于脓毒症和脓毒性休克,应根据当地规程进行治疗。[2]

如果临床怀疑细菌感染,可考虑经验性使用抗生素。对中重度或危重症患者可能需使用抗生素。对于怀疑患有脓毒症的患者,或符合高危标准的患者,应在初次评估后 1 小时内给药。基于临床诊断、当地流行病学和药敏数据,以及当地治疗指南制定给药方案。[2][561]

对于重症或危重症成人患者,考虑给予全身皮质类固醇治疗 7 至 10 天。中等质量证据表明,全身皮质类固醇治疗可能会降低重症和危重症患者 28 天死亡率,并可能减少对有创通气的需求。[3][593][595]

评估患者出院后是否需要进行康复或接受随访。在症状发作后 10 天以及至少 3 天无发热和呼吸道症状的情况下,可停用基于防止传播的预防措施(包括隔离),并将患者从诊疗路径中移出。[2]

关于诊疗地点的决定取决于多种因素,包括临床表现、疾病严重程度、支持性治疗需求、是否存在重症危险因素以及家庭条件(包括易感者的存在)。遵循以下一般性原则,根据具体情况做出决策。[2]

  • 轻度疾病:在医疗机构、社区机构或居家进行管理。对于大多数患者(包括无症状患者),可考虑采用居家隔离。

  • 中度疾病:在医疗机构、社区机构或家中管理患者。对于低危患者(即无恶化高风险的患者),可考虑居家隔离。

  • 重症:在适当的医疗机构内管理患者。

  • 危重症:在重症/危重症监护病房管理患者。

诊疗地点也将取决于当地卫生部门的指导和可用资源。某些国家颁布了强制隔离令。

需入院治疗者,以及具有 SARS-CoV-2 担忧型变体(variant of concern)感染风险者,应在具有配套浴室单元的单人房间内进行管理,并在其隔离期间给予适当的感染控制措施。对于检测呈阳性者,就进一步风险评估和恰当的病例管理,与当地/区域传染病专科中心进行讨论。[186]

入院最大危险因素是高龄(44 岁以上所有年龄组比值比 >2,而 75 岁及以上人群比值比为 37.9)、心力衰竭、男性、慢性肾病和体重指数(body mass index, BMI)升高。[596] 从症状发作到入院的中位时间约为 7 日。[45][517]

儿童需要住院治疗的可能性较小,但如收住入院,通常仅需支持性治疗。[21][597] 儿童重症监护病房风险因素包括年龄 <1 月龄、男性、存在固有疾病以及出现下呼吸道感染征象或症状。[598] 大多数需要通气治疗的儿童患有基础性合并症,其中最常见的是心脏疾病。[437] 据报道,与季节性流感儿童患者相比,COVID-19 儿童患者有着相近的住院率、重症监护病房收入率和呼吸机使用情况。[576]

总体而言,19% 住院患者需进行无创通气,17% 需给予重症诊疗,9% 需行有创通气,2% 需给予体外膜肺氧合支持。[518] 重症监护收治率因研究而异;然而,对近 25,000 名患者进行的荟萃分析发现,住院率为 32%,重症监护病房患者总体死亡率为 39%。[599] 另一项更近期荟萃分析发现,重症监护病房患者死亡率为 35.5%。[600] 收入重症监护病房的最常见原因为低氧血症性呼吸衰竭,从而致使进行机械通气,以及出现低血压。[601] 收入重症监护病房的患者年龄较大,主要为男性,中位住院天数为 23 天(范围 12 至 32 天)。[602] 危重症最大的危险因素是血氧饱和度 <88%;血清肌钙蛋白、C 反应蛋白和 D-二聚体升高;以及,程度次之者,包括高龄、BMI >40、心力衰竭和男性。[596] 重症监护病房死亡最常见危险因素为有创机械通气、急性肾损伤和急性呼吸窘迫综合征。[603]

疑似或确诊为轻症患者(即符合 COVID-19 病例定义,但无缺氧或肺炎证据的有症状患者)和无症状患者应进行隔离,以阻断病毒传播。[2]

诊疗地点

  • 在医疗机构、社区机构或在家中管理患者。对于大多数患者,可考虑采用居家隔离,并酌情进行远程医疗或远程访视。[2][3] 该决策需进行仔细的临床判断,并应通过对患者家庭环境的评估进行告知,从而确保:可以满足感染防控措施要求以及其他要求(例如基本卫生、充分通风);照护者能够提供照护,并识别患者何时可能出现恶化;照护者得到足够支持(例如食物、补给、心理支持);训练有素的卫生工作者可在社区中提供支持。[583]

隔离期间

  • 用基于防止传播的预防措施(包括隔离),并将患者从诊疗路径中移出:检测呈阳性后 10 天(无症状患者);症状发作后 10 天以及至少 3 天无发热和呼吸道症状(有症状患者)。[2]

  • 美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)建议,如果采用基于症状的策略,自症状首次出现以来至少经过 10 天,且自上次发热以来至少 24 小时未使用解热药物,同时若症状有所改善,则可停止居家隔离。对于无症状者,CDC 建议,自检测呈阳性之日起至少经过 10 天,就可停止居家隔离。另外,CDC 建议如果采用基于检测的策略,则在隔离结束之前,应至少获得两次间隔 24 小时呼吸道样本的逆转录聚合酶链反应(reverse-transcription polymerase chain reaction, RT-PCR)阴性结果。[604] 如果患者收住入院,CDC 停止隔离的指导与中度疾病的指导相同(见下文)。

  • 关于何时停止隔离的建议,取决于当地情况,各国之间可能有所不同。例如,在英国,进行社区管理的轻症病例自我隔离时间为 10 天。[605]

感染预防和控制

症状管理

  • 发热和疼痛:建议给予对乙酰氨基酚或布洛芬。[2][594] 目前尚无证据表明 COVID-19 患者服用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)(例如布洛芬)将产生严重不良事件,或 NSAID 紧急用药将对 COVID-19 患者长期生存或生活质量产生不良影响。[2][594][606][607][608][609][610][611][612] 布洛芬只能在控制症状所需最短时间内以最低有效剂量服用。

  • 咳嗽:建议患者避免仰卧,因为这会使排痰不力。采用简单措施(例如对给予 1 岁及以上患者一茶匙蜂蜜)止咳。[594] 一项荟萃分析发现,蜂蜜对于改善上呼吸道感染症状,尤其是咳嗽频率和严重程度,优于常规治疗(例如镇咳药)。[613]

  • 嗅觉功能障碍:如果嗅觉功能障碍持续超过 2 周,需考虑给予治疗(例如进行嗅觉训练)。它常自发改善,无需特殊治疗。暂无证据对 COVID-19 患者给予治疗提供支持。[614]

支持性治疗

  • 嘱患者补充足够的营养和进行适当的补液。过多液体将使氧合恶化。[2]

  • 建议患者通过开窗或开门改善空气流通(风扇可使感染传播,不应使用)。[594]

  • 为所有患者提供基本的心理健康和社会心理支持,并酌情处理失眠、抑郁或焦虑等症状。[2]

监测

  • 密切监测伴有重症危险因素的患者,并就疾病恶化症状和征象,以及需要立刻开展紧急处理(例如呼吸困难、胸痛)的并发症,向患者交待清楚。[2][3]

  • 对于有症状,且存在进展为重症风险,但未住院的患者,建议在家中进行脉搏血氧测定。需进行患者教育和给予适当的随访。[2]

疑似或确诊中度疾病(即出现肺炎临床征象,但无重症肺炎征象)患者应进行隔离,阻断病毒传播。[2]

诊疗地点

  • 在医疗机构、社区机构或在家中管理患者。低危患者可考虑采用居家隔离,并酌情进行远程医疗或远程访视。在医疗机构中对恶化高风险患者进行管理。[2][3]

隔离期间

  • 在症状发作后 10 天以及至少 3 天无发热和呼吸道症状的情况下,可停用基于防止传播的预防措施(包括隔离),并将患者从诊疗路径中移出。[2]

  • CDC 建议,如果采用基于症状的策略,自症状首次出现以来至少经过 10 天(不伴重度免疫功能低下)或至多 20 天(伴重度免疫功能低下),且自上次发热以来至少 24 小时未使用解热药物,同时若症状有所改善,即可停止隔离。对于无症状者,CDC 建议,自检测呈阳性之日起至少经过 10 天(不伴重度免疫功能低下)或至多 20 天(伴重度免疫功能低下),即可停止隔离。严重免疫功能低下的患者可能会在长达 20 天以上产生具有复制能力的病毒,中止隔离之前需接受传染病专科医生和感染控制专家的额外检测和会诊。另外,CDC 建议如果采用基于检测的策略,则在隔离结束之前,应至少获得两次间隔 24 小时呼吸道样本的 RT-PCR 检测阴性结果。此类患者首选基于症状的策略;然而,对于严重免疫功能低下患者,可考虑施行基于检测的策略。[615] 如果患者居家隔离,CDC 停止隔离的指导与轻度疾病的指导相同(见下文)。

  • 关于何时停止隔离的建议,取决于当地情况,各国之间可能有所不同。例如,在英国,从住院患者检测阳性起计,隔离时间为 14 天,进行社区管理的轻症病例则为 10 天。对于具备免疫力,RT-PCR 检测呈阳性,并已完成其 14 天隔离期的患者,若他们在起病或检测 90 天以内,可在出院前免除检测,除非他们出现新发症状。[605]

感染预防和控制

  • 管理 COVID-19 患者时,应实施当地感染防控规程。对于居家隔离患者,建议患者及其家庭成员采取适当的感染防控措施(参阅上文)。

症状管理和支持性治疗

  • 管理症状,并酌情提供支持性治疗(参见上文)。

抗生素

  • 如果临床怀疑细菌感染,可考虑使用经验性抗生素。[2][3] 抗生素可考虑用于老年人(尤其是长期照护机构中)和 <5 岁的儿童,从而对于可能的肺炎提供经验性抗生素治疗。[2]

监测

  • 对患者疾病进展征象和症状进行密切监测。

  • 若患者居家管理,应就疾病恶化症状和征象,以及需要立刻开展紧急处理(例如呼吸困难、胸痛)的并发症,向患者交待清楚。对于有症状,且存在进展为重症风险,但未住院的患者,建议在家中进行脉搏血氧测定。需进行患者教育和给予适当的随访。[2]

  • 如果患者正在医院接受治疗,需使用早期预警医学评分(例如国家早期预警评分 2 [National Early Warning Score 2, NEWS2])对患者临床恶化征象进行密切监测,并立即采取适当的支持性治疗干预。[2]

皮质类固醇

  • WHO 不建议对于非重症患者使用皮质类固醇,因其可能将增加此类患者死亡风险。[595] 在英国,英格兰 NHS 支持这些指南,不建议对非重症 COVID-19 患者使用皮质类固醇。[616] 在美国,国立卫生研究院指南专家组不建议对罹患轻中度疾病的非住院患者使用皮质类固醇。[3]

疑似或确诊罹患重症的患者具有发生快速临床恶化的风险。[2]

  • 成人重症被定义为具有肺炎临床征象,并伴有以下至少一种情况:

    • 呼吸频率≥30 次/分

    • 重症呼吸窘迫

    • 室内空气环境中,SpO₂ ≤90%

  • 儿童重症被定义为具有肺炎临床征象,并伴有以下至少一种情况:

    • 中央型紫绀或 SpO₂ <90

    • 重症呼吸窘迫

    • 一般性危险征象:无法母乳喂养或饮水、昏睡或无意识,或出现惊厥

    • 呼吸加快(<2 月龄:呼吸 ≥60 次/分;2-11 月龄:呼吸 ≥50 次/分;1-5 岁:呼吸 ≥40 次/分)。

诊疗地点

  • 在专科医生团队指导下,于适当的医疗机构中对患者进行管理。[2]

  • 抛开年龄和 COVID-19 状况,使用临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale, CFS)对所有成人入院时机体衰弱程度进行评估。 Clinical Frailty Scale external link opens in a new window 一项荟萃分析发现,CFS 上升与死亡率增加有关(CFS每增加 1 点即与死亡率增加 12% 呈现相关性)。[617] 但是,部分研究表明,需对脆弱性和结局进行更细微的认识,讨论老年人预后时,应予以谨慎,切勿过度强调脆弱性影响。[618]

  • 危重症诊疗团队参与患者危重症诊疗施行方案讨论,其中:

    • 若 CFS 评分提示患者不甚衰弱(例如 CFS <5),则他们可能会从危重症诊疗器官支持中获益,患者需要进行危重症治疗;否则

    • 若 CFS 评分提示患者较为衰弱(例如 CFS ≥5),对于危重症诊疗器官支持获益则不明确,需要危重症处理建议,以帮助做出治疗决策。

  • 对于基础病变的影响、共病和急症严重程度加以考虑。[593]

隔离期间

  • 在症状发作后 10 天以及至少 3 天无发热和呼吸道症状的情况下,可停用基于防止传播的预防措施(包括隔离),并将患者从诊疗路径中移出。[2]

  • CDC 建议,如果采用基于症状的策略,自症状首次出现以来至少经过 10 天或至多 20 天,且自上次发热以来至少 24 小时未使用解热药物,同时若症状有所改善,即可停止居家隔离。停止隔离之前,考虑邀请感染控制专家进行会诊。严重免疫功能低下的患者可能会在长达 20 天以上产生具有复制能力的病毒,中止隔离之前需接受传染病专科医生和感染控制专家的额外检测和会诊。另外,CDC 建议如果采用基于检测的策略,则在隔离结束之前,应至少获得两次间隔 24 小时呼吸道样本的 RT-PCR 检测阴性结果。此类患者首选基于症状的策略;然而,对于严重免疫功能低下患者,可考虑施行基于检测的策略。[615]

  • 关于何时停止隔离的建议,取决于当地情况,各国之间可能有所不同。例如,在英国,从住院患者检测阳性起计,隔离时间为 14 天。对于具备免疫力,RT-PCR 检测呈阳性,并已完成其 14 天隔离期的患者,若他们在起病或检测 90 天以内,可在出院前免除检测,除非他们出现新发症状。[605]

感染预防和控制

  • 管理 COVID-19 患者时,实施当地感染防控规程。

氧气

  • 若患者有任何紧急征象(例如呼吸阻塞或缺乏呼吸、重度呼吸窘迫、中央型紫绀、休克、昏迷和/或惊厥),或患者无紧急征象但 SpO₂ <90%,应立即起始辅助供氧治疗。[2][3] 无低氧血症时,对 COVID-19 患者进行氧疗无证据支持。[619]

  • 对于需给予紧急气道管理和氧疗,具有紧急征象的成人和儿童,复苏中的目标 SpO₂ 应 ≥94%。一旦病情稳定,建议儿童和非孕成人目标 SpO₂ >90%,孕妇则 ≥92% 至 95%。幼儿最好使用鼻翼管或鼻导管。[2] 部分指南建议 SpO₂ 应维持于不超过 96%。[620]

  • 部分中心则可能会建议设定不同的 SpO₂ 目标,从而为医院中病情最重的患者优先分配氧气流量给予支持。举例而言,英格兰 NHS 建议将目标设定为 92% 至 96%(若临床适宜,则为 90% 至 94%)。[621]

  • 考虑使用体位技术(例如高支撑坐姿),以及气道清除管理,协助成人分泌物清除,优化氧合状态。对于需要辅助供氧的重病患者,考虑采取清醒俯卧位(每天 8-12 小时,将其在一天内分成多次较短时间进行)。[2][3] 早期自行俯卧的未插管清醒患者呈现出血氧饱和度改善,并可延迟或减少危重症诊疗需求。[622][623][624][625][626]

  • 对患者进行性急性低氧血症性呼吸衰竭征象进行密切监测。尽管给予标准氧疗,但仍继续恶化的患者,需给予高级氧合/通气支持。[2][3]

症状管理和支持性治疗

  • 液体和电解质:对于无组织低灌注的成人和儿童,应对液体管理和液体反应性保持谨慎,因为积极液体复苏可能会使得氧合恶化。[2] 根据当地规程,对电解质或代谢异常进行纠正,例如高血糖或代谢性酸中毒。[627]

  • 发热和疼痛:建议给予对乙酰氨基酚或布洛芬。[2][594] 目前尚无证据表明 COVID-19 患者服用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)(例如布洛芬)将产生严重不良事件,或 NSAID 紧急用药将对 COVID-19 患者长期生存或生活质量产生不良影响。[606][607][608][609][610][611][612] 布洛芬只能在控制症状所需最短时间内以最低有效剂量服用。

  • 咳嗽:建议患者避免仰卧,因为这会使排痰不力。采用简单措施(例如对给予 1 岁及以上患者一茶匙蜂蜜)止咳。若无禁忌证,可对特定患者考虑短期使用镇咳药(例如如果咳嗽使患者感到不适)。[594] 一项荟萃分析发现,蜂蜜对于改善上呼吸道感染症状,尤其是咳嗽频率和严重程度,优于常规治疗(例如镇咳药)。[613]

  • 呼吸困难:保持房间凉爽,鼓励患者放松,采用一定的呼吸技巧和改变躯体姿态。识别并治疗呼吸困难的所有可逆病因(例如肺水肿)。如有条件,可考虑试行给氧。对于中重度呼吸困难或感到严重焦虑的患者,可考虑给予阿片类药物和苯二氮卓类药物联合应用。[594]

  • 焦虑、谵妄和躁动:识别并治疗任何潜在或可逆的原因(例如宽慰患者、治疗缺氧、纠正代谢或内分泌异常、治疗混合感染、尽量减少使用可能引起或加重谵妄的药物、治疗物质戒断、保持正常的睡眠周期、治疗疼痛或呼吸困难)。[2][594] 考虑给予苯二氮卓类药物治疗对其他措施无反应的焦虑或躁动。考虑给予氟哌啶醇或吩噻嗪治疗谵妄。[594] 低剂量氟哌啶醇(或另一种合适的抗精神病药物)也可以考虑用于躁动的治疗。[2] 非药物干预应尽可能成为谵妄管理主要手段,而预防则为关键所在。[628]

  • 口腔护理:对于接受人工通气或未接受人工通气的住院患者,以及正在接受疗后护理或临终关怀的患者,口腔护理是患者整体护理重要组成部分。[629]

  • 为所有患者提供基本的心理健康和社会心理支持,并对失眠或抑郁等症状进行酌情处理。[2]

静脉血栓栓塞预防

  • 使用适当的风险评估工具,入院后或首次看诊时应尽快评估出血风险。[630]

  • 若无禁忌,则按照其他无 COVID-19 住院患者标准治疗,为 COVID-19 急症入院成人和青少年起始静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)预防治疗。COVID-19 诊断不应影响儿科医生关于住院儿童 VTE 预防的建议。孕妇应由专科医生管理。[2][3][631][632] 应尽快并在入院后 14 小时内起始治疗,住院期间持续进行或持续进行 7 天(以时间较长者为准)。[630]

  • 低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠为标准血栓预防的推荐选择。[2] 英国国家卫生与临床优化研究所建议低分子肝素作为一线药物,对于不能使用低分子肝素的患者,则可使用磺达肝癸钠或普通肝素。[630] 普通肝素禁忌用于重度血小板减少症患者。磺达肝癸钠建议用于具有肝素诱导的血小板减少症史患者。不建议给予直接口服抗凝剂。如果抗凝药物存在给药禁忌或无法使用,则建议给予机械性血栓预防(例如间歇充气加压装备)。[632][633]

  • 最佳剂量尚未明晰。对于无高剂量抗凝明确指征的患者,标准预防剂量比中剂量或全剂量给药方案更受推荐。[2][630][632] 部分临床医生因为担心无法发现的栓子,而使用中治疗剂量或全治疗剂量方案,而非预防剂量;然而,这可能会导致严重出血事件。[634] 无足够数据建议临床试验之外增加抗凝药物剂量以预防 COVID-19 患者 VTE。[3] 然而,部分指南推荐,对危重症患者可考虑加大剂量。[631][635] 英国国家卫生与临床优化研究所仅建议对采用高级呼吸支持的患者考虑给予中等剂量,该决策应基于多学科或资深医生意见或当地承认的常规做出。[630] 此类患者 VTE 和出血风险需每日均进行评估。[630] 英格兰 NHS 建议,除非存在治疗性抗凝标准指征,否则不应给予治疗剂量,因为试验表明,在危重症诊疗环境中,给予治疗剂量并不能改善重症临床结局。[636] 对于极端体重或肾功能受损患者,可能需要调整剂量。[630]

  • 对于已因其他疾患接受抗凝治疗的患者,除非临床情境出现变化,否则应继续给予患者当前治疗剂量。若患者临床状况恶化,当前未使用低分子肝素,则可考虑改用低分子肝素。[630]

  • 对患者血栓栓塞征象和症状进行监测,若临床疑似,采取适当的诊断和管理路径。[2] 若患者临床状况改变,需评估 VTE 风险,重新评估出血风险,并完善 VTE 预防措施。[630]

  • 持续给予,直至出院。[2] 除某些高危患者外,一般不建议给予常规出院后 VTE 预防。[3][631][632] 出院后需要进行 VTE 预防的患者,应确保其能够正确进行预防,或安排专人对其施以帮助。[630]

  • 目前尚无足够证据确定住院 COVID-19 患者进行预防性抗凝的风险和获益。[637] 对超过 4000 名患者进行的回顾性分析发现,抗凝治疗与 COVID-19 住院患者死亡率降低和气管插管减少具有相关性。与预防性抗凝相比,治疗性抗凝与死亡率降低呈现相关性,但差异无统计学意义。[638] 一项针对超过 4000 名患者进行的观察性队列研究发现,与未进行抗凝治疗相比,住院患者早期起始预防性抗凝治疗可降低 30 天死亡率,且未增加严重出血事件风险。[639] 临床医生应凭借 COVID-19 前的循证抗凝治疗原则,结合合理的方法,应对临床挑战。[631]

抗微生物药物

  • 如果临床怀疑细菌感染,可考虑使用经验性抗生素。对于怀疑患有脓毒症的患者,或符合高危标准的患者,应在初次评估后 1 小时内给药(或在确定为肺炎的 4 小时内给药);勿等待微生物学检查结果。用药方案基于临床诊断(例如社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、脓毒症)、地区流行病学及药敏数据,和当地治疗指南。[2][3][561]

  • 部分指南建议对于未确诊 COVID-19 的所有社区获得性肺炎患者,对细菌性病原体使用经验性抗生素。COVID-19 合并肺炎患者的细菌性病原体似乎与既往社区获得性肺炎相同,因此经验性抗生素用药推荐亦应相同。[562] 但是,英国国家卫生与临床优化研究所建议,如果确信符合典型 COVID-19,则不起始经验性抗菌药物治疗被认为合理。[561] 在没有其他适应证的情况下,当前尚无足够证据推荐经验性使用广谱抗菌药物。[3]

  • 根据临床情况(例如不论严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 [severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2] 检测结果如何呈现,或 SARS-CoV-2 检测结果阳性但 COVID-19 临床特征不典型,存在细菌感染临床或微生物学检测证据),一旦 COVID-19 得到确认,部分患者即可能需给予持续性抗生素治疗。这些情况中,应根据微生物学检测结果考虑抗生素选择,并在适当时改用窄谱抗生素,在 48 小时内考虑静脉使用抗生素,并考虑改用口服治疗,除非有继续使用的明确适应证,否则共用药 5 天。[561]

  • 每日对抗生素使用进行再评估。根据微生物检测结果和临床判断给予降阶梯经验性治疗。定期审视静脉用药改为口服治疗的可能性。治疗时间应尽可能短(例如 5 至 7 天)。应制定抗生素管理计划。[2] 一项荟萃分析发现,COVID-19 患者抗生素处方率为 75%,大大高于细菌混合感染估计患病率。因此,此类患者接受非必要的抗生素使用,可能性较高。[640]

  • 根据当地规程,酌情处理实验室确认的混合感染(例如疟疾、结核病、流行性感冒)。[2] 不论是否存在 SARS-CoV-2 混合感染,所有流感患者治疗均相同。对于疑似存在单纯流感感染,或存在两者混合感染的住院患者,须尽快给予奥司他韦,进行经验性治疗,无需等待流感检测结果。一旦排除流感,即可停止抗病毒治疗。[3]

皮质类固醇

  • WHO 强烈建议对于伴严重或危重疾病的成年人,给予全身皮质类固醇治疗(低剂量静脉用药,或口服地塞米松,或氢化可的松)7 至 10 天。该建议基于两项荟萃分析,其分析汇总了 8 项随机试验数据(超过 7000 例患者),包括英国 RECOVERY 试验。中等质量证据表明,全身皮质类固醇治疗可能降低重症和危重症患者 28 天死亡率。它们亦可能减少对于有创通气的需求。暂无地塞米松和氢化可的松直接比较证据。在此情境中,治疗危害被认为较小。尚不清楚此类建议是否适用于儿童或免疫功能低下者。WHO 不建议对于非重症患者使用皮质类固醇,因其可能将增加此类患者死亡风险。[595][641][642] 亦有证据表明,皮质类固醇可能缩短重症监护病房住院时间(低确定性证据),并增加呼吸机脱机天数(中等确定性证据)。[643][644]

  • 在英国,英国国家卫生与临床优化研究所建议对于重症或危重症 COVID-19 患者使用地塞米松或氢化可的松(符合 WHO 指南)。在英国,上市销售授权包括了此项指征。[593] NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids external link opens in a new window

  • 在欧洲,欧洲药品管理局已认同将地塞米松用于需要氧疗或机械通气的重症患者。[645]

  • 在美国,国立卫生研究院指南专家组建议对于需给予辅助供氧的住院患者,给予地塞米松单药治疗,或给予地塞米松联合 remdesivir 治疗(见 Emerging external link opens in a new windowremdesivir 信息章节)。专家组不建议对于无需辅助供氧的患者给予地塞米松治疗。无法给予地塞米松时,可使用其他皮质类固醇。[3] 美国传染病学会支持对重症住院患者给予地塞米松治疗。[646]

  • 监测患者不良反应(例如高血糖、潜伏性感染、精神效应、潜伏感染再活化),并评估药物相互作用。[3] 皮质类固醇治疗期间根据当地常规采取胃肠道保护措施。remdesivir 和皮质类固醇不易产生临床显著相互作用;然而,洛匹那韦/利托那韦可增加氢化可的松浓度。[593]

  • 吸入皮质类固醇(例如布地奈德)亦正在进行临床试验。[647]

住院 COVID-19 患者皮质类固醇使用建议和证据[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 住院 COVID-19 患者皮质类固醇使用建议和证据BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

监测

  • 对患者的临床恶化给予密切监测,并立即采取适当的支持性治疗干预措施。[2]

出院和康复

  • 定期评估老年患者活动能力、吞咽功能、认知障碍和心理健康问题,并根据评估结果确定患者是否适宜出院,以及患者是否需给予康复和随访处理。[2]

缓和医疗

  • 每一个为 COVID-19 患者提供照护的机构均应可给予缓和治疗。确定患者是否有预先护理计划,并在制定护理计划时尊重患者的取向和偏好。[2] 遵循当地缓和医疗指南。

危重症(例如出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症或脓毒性休克)患者应收入院治疗,或转入重症监护病房。使用固有集束化干预(即为改善临床诊疗,始终如一共同给予的三项或更多循证知情临床实践),其由医院和重症监护病房根据情况因地制宜进行选择和调整。[2]

诊疗地点

  • 在专科医生团队指导下,于重症监护病房中对患者进行管理。[2]

  • 与患者及其家属讨论治疗方案的风险、获益和可能结局,允许他们就其治疗表达倾向性意见。衡量治疗上限时,需考虑他们的意愿和期望。尽可能使用决策支持工具。制定治疗升级计划,并与晚期合并症患者就已有的预诊疗计划或拒绝治疗的提前决策进行讨论。[594]

隔离期间

  • 在症状发作后 10 天以及至少 3 天无发热和呼吸道症状的情况下,可停用基于防止传播的预防措施(包括隔离),并将患者从诊疗路径中移出。[2]

  • CDC 建议,如果采用基于症状的策略,自症状首次出现以来至少经过 10 天或至多 20 天,且自上次发热以来至少 24 小时未使用解热药物,同时若症状有所改善,即可停止居家隔离。停止隔离之前,考虑邀请感染控制专家进行会诊。严重免疫功能低下的患者可能会在长达 20 天以上产生具有复制能力的病毒,中止隔离之前需接受传染病专科医生和感染控制专家的额外检测和会诊。另外,CDC 建议如果采用基于检测的策略,则在隔离结束之前,应至少获得两次间隔 24 小时呼吸道样本的 RT-PCR 检测阴性结果。此类患者首选基于症状的策略;然而,对于严重免疫功能低下患者,可考虑施行基于检测的策略。[615]

  • 关于何时停止隔离的建议,取决于当地情况,各国之间可能有所不同。例如,在英国,从住院患者检测阳性起计,隔离时间为 14 天。对于具备免疫力,RT-PCR 检测呈阳性,并已完成其 14 天隔离期的患者,若他们在起病或检测 90 天以内,可在出院前免除检测,除非他们出现新发症状。[605]

感染预防和控制

  • 管理 COVID-19 患者时,实施当地感染防控规程。

高流量鼻套管吸氧或无创通气

  • 对于轻度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)特定患者,考虑试验性给予高流量鼻套管吸氧(high-flow nasal oxygen, HFNO)或无创通气(例如持续气道正压通气[Continuous Positive Airway Pressure, CPAP]或双水平气道正压通气[Bilevel Positive Airway Pressure, BiPAP])。对于需给予 HFNO 或无创通气的重病患者,考虑采取清醒俯卧位(每天 8-12 小时,将其在一天内分成多次较短时间进行)。[2]

  • 由于不确定气溶胶产生可能,建议对此类干预措施(包括气泡式 CPAP)采取空气预防措施。[2] 气溶胶生成性操作中保护临床医生而无需使用标准个人防护装备的新方法已得到建议。[648][649][650][651]

  • 尽管新兴数据表明,HFNO 可能对于轻中度和非恶化型高碳酸血症患者安全,但高碳酸血症、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常患者通常不应接受该处理。伴低氧血症性呼吸衰竭、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常患者,不应代替其他选择(例如有创通气)接受此类治疗。[2]

  • 机械通气之前最佳呼吸支持模式的争论一直在持续。[652] 英格兰 NHS 建议将 CPAP 作为低氧血症(1 型)呼吸衰竭患者无创通气的首选形式。由于缺乏功效、消耗氧气(HFNO 可为氧供带来压力,导致出现地区补给不足风险)和传播感染,因此不主张使用 HFNO。[653] 其他指南建议采用 HFNO,而非无创通气,除非无法给予 HFNO。[3][620] 尽管医务人员倾向于避免采用 HFNO,但发现其气溶胶生成风险与标准氧气面罩相似。[654]

  • 早期 CPAP 可为有创机械通气架设桥梁。BiPAP 留予高碳酸血症性急慢性通气衰竭(2 型呼吸衰竭)患者使用。[653]

  • 间接和低确定性证据表明,与机械通气类似,无创通气可能会降低 COVID-19 患者的死亡率,但可能增加病毒传播风险。[655][656]

  • 对患者急性恶化进行密切监测。如果短暂尝试此类干预措施后患者仍无改善,则需行紧急气管插管。[2][620]

  • COVID-19 中 ARDS 管理的更详细指导超出了本专题范围;咨询专科医生以获得进一步指导。

机械通气

  • 对于给予高级氧合/无创通气支持手段,仍出现急性恶化的患者,考虑气管插管和有创机械通气。[2][3]

  • 在英国,需给予危重症诊疗的患者中,有三分之二在入院后 24 小时内进行了机械通气。[657] 在纽约,33% 的住院患者发生呼吸衰竭,从而需进行机械通气。此类患者多为男性、肥胖,炎性标志物和肝功能检测指标升高。[415] 患者平均投入 18 天(9-28 天不等)于呼吸机辅助。[658] 研究显示,需接受有创机械通气治疗的患者死亡率为 36%-88%。[659][660][661]

  • 气管插管应由经验丰富的医务人员施行空气传播预防措施后进行。[2] 建议尽可能通过可视喉镜实施插管。[3] 幼儿,亦或是肥胖或妊娠成人,可能会在气管插管过程中迅速脱饱和,因此需要给予 100% FiO 2 预给氧 5 分钟。[2]

  • 合并 ARDS 的机械通气患者,应采用肺保护性、低潮气量/低吸气压通气策略(对于儿童推荐降低治疗目标)。对于中重度 ARDS 患者,较高的呼气末正压(Positive End-expiratory Pressure, PEEP)策略优于较低的 PEEP 策略。然而,建议对 PEEP 进行个体化,在PEEP 滴定过程中对患者获益或有害作用,以及驱动压进行监测,同时对于 PEEP 滴定风险和获益加以考虑。[2][3][620] 英格兰 NHS 建议在无需进行肺复张时,对于具有正常顺应性的患者应采取低 PEEP 策略。[662]

  • 尽管部分 COVID-19 肺炎患者达到 ARDS 标准,但仍有部分关于 COVID-19 肺炎是否为具有非典型表型的自身特异性疾病讨论。个案证据提示,患者非典型表现的主要特征为完好保留的呼吸力学与低氧血症严重程度之间无关联。[663][664][665][666][667][668] 但是,该方法已受到批评。[669][670] 从非 COVID-19 相关性 ARDS 中提取数据的循证方法被认为 COVID-19 患者危重症诊疗最合理方法。[671] 因此,部分临床医生警告称,使用方案预设型呼吸机可能会对部分患者造成肺损伤,呼吸机设置应基于生理结果,而非使用标准方案。高 PEEP 可能会对依从性正常患者产生不利影响。[663] PEEP 应始终小心进行调整。[672]

  • 重症 ARDS 者,应考虑给予俯卧位通气 12 至 16 h/d。孕晚期孕妇可能获益于侧卧体位。儿童需谨慎。[2][3][620] 某些患者中更长的持续时间可能可行。[673] 一项针对中国武汉市 12 例 COVID-19 相关性 ARDS 患者的小型队列研究表明,将患者置于俯卧位一段时间后,有可能改善肺复张。[674] 两个小型病例系列研究发现,许多患者在清醒、自发呼吸或接受无创通气时可对俯卧位形成耐受。氧合改善和呼吸频率降低在形成耐受的患者中得以出现。[675][676]

  • 建议给予手法肺复张,但不建议给予阶梯式手法肺复张。[3][620]

  • COVID-19 中 ARDS 管理的更详细指导(包括通气期间的镇静和神经肌肉阻滞)超出了本专题范围;咨询专科医生以获得进一步指导。

吸入性肺血管扩张药

  • 尽管通气得到优化,但对于存在 ARDS 和低氧血症的成年人,考虑试验性给予吸入性肺血管扩张剂。如果氧合未能得到迅速改善,则应逐渐减少其剂量。[3][620]

体外膜肺氧合

  • 若上述方法失败,根据设备可及性和人员技能水平,考虑给予体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)。[2][620][677][678] ECMO 并不适合所有患者,只有满足特定纳入标准的患者,方可考虑使用 ECMO。[679]

  • 目前尚无充分证据支持或反对常规使用 ECMO 治疗。[3]

  • 经 ECMO 救治的 COVID-19 患者 60 天生存率估计值(31%)与对重度 ARDS 患者给予 ECMO 治疗的既往研究结果相似。[680] 一项针对 1035 名患者的国际队列研究发现,ECMO 启动后 90 天估计死亡率,以及获得最终结局或出院的患者死亡率均 <40%,与先前报道的急性低氧血症性呼吸衰竭患者生存率一致。[681]

  • 单通道双阶梯静脉 ECMO 联合早期拔管对于 COVID-19 呼吸衰竭患者,似乎安全有效。[682]

脓毒性休克/脓毒症管理

症状管理和支持性治疗

  • 酌情考虑液体和电解质管理、抗菌药物治疗、VTE 预防和对症治疗(参见上文)。

  • 对于危重患者,若无法使用低分子肝素,与磺达肝癸钠相较,更倾向于给予普通肝素。[632] 部分指南推荐,对危重症患者可考虑加大剂量。[631][635] 英国国家卫生与临床优化研究所仅建议对采用高级呼吸支持的患者考虑给予中等剂量,该决策应基于多学科或资深医生意见或当地承认的常规做出。此类患者 VTE 和出血风险需每日均进行评估。[630] 英格兰 NHS 建议,除非存在治疗性抗凝标准指征,否则不应给予治疗剂量,因为试验表明,在危重症诊疗环境中,给予治疗剂量并不能改善重症临床结局。[636]

皮质类固醇

  • 考虑给予全身皮质类固醇治疗管理危重症患者(参见上文)。在美国,国立卫生研究院指南专家组建议对于需高流量给氧或无创通气的住院患者,给予地塞米松单药治疗,或给予地塞米松联合 remdesivir 治疗。指南组建议对于机械通气或 ECMO 患者,给予地塞米松单药治疗。[3]

  • 一项荟萃分析发现,对于危重症患者,皮质类固醇激素使用可增加 VTE 风险。然而,由于皮质类固醇给药方案不同,以及研究异质性,因此暂未得出明确结论。[683]

出院和康复

  • 定期评估重症患者活动能力、吞咽功能、认知障碍和心理健康问题,并根据评估结果确定患者是否适宜出院,以及患者是否需给予康复和随访处理。[2]

缓和医疗

  • 每一个为 COVID-19 患者提供照护的机构均应可给予缓和治疗。确定患者是否有预先护理计划,并在制定护理计划时尊重患者的取向和偏好。[2] 遵循当地缓和医疗指南。

孕妇应由多学科团队进行管理,包括产科、围产、新生儿和重症医学专科医生,以及助产、精神卫生和社会心理支持。建议采用以患者为中心、充满尊重、专业的诊疗方法。[2] 对于重症或危重症产妇,应在母体低氧血症出现后尽快组建多学科团队,评估胎儿成熟度、疾病进展以及最佳分娩方式。[684]

对 COVID-19 孕妇进行管理的数据有限;但是,考虑到妊娠期间出现的生理变化,通常可以采用与上述相同的支持疗法,对孕妇进行治疗。[2]

为分娩而收治的孕妇,无症状 SARS-CoV-2 阳性患病率较低(康涅狄格州一项队列研究中 <3%,加利福尼亚州一项队列研究中 <0.43%)。[685][686] 入院前对孕妇及其分娩陪护进行筛查可能并无帮助。一项纽约小型观察性研究中,超过 15% 尽管使用电话筛查工具筛查为阴性的无症状产妇,检测出 SARS-CoV-2 感染阳性。此外,这些患者的无症状陪护人员中有 58% 尽管筛查时呈阴性,最终检测亦呈阳性。[687] 对纽约产科患者群体进行的另一项研究发现,入院时 SARS-CoV-2 检测呈阳性的女性,88% 在就诊时无症状。[688]

诊疗地点

  • 在医疗机构、社区机构或在家中管理孕妇。除非担心快速恶化或无法迅速返回医院,否则疑似或确诊为轻症的患者可无需在医院接受急诊处理。[2] 遵循当地非孕人群感染防控规程。

  • 若患者无潜在重症征象(例如呼吸困难、咯血、新发胸痛/胸腔压迫、厌食、脱水、意识模糊),无合并症且无产科问题,患者能够照护自己,并且可以进行监测和随访,则可考虑对无症状或轻症女性进行居家照护。否则,应尽可能在医院环境中对孕妇进行适当的母婴监测。[492][689][690]

  • 居家隔离患者可推迟常规的产前或产后健康访视,并在隔离期结束后重新加以安排。尽可能通过远程医疗进行咨询和诊疗。为妇女提供有关健康饮食、活动和运动、微量营养素摄入、吸烟以及酒精和物质使用的咨询。如果患者出现任何疾病恶化、危险征象或妊娠危险征象,建议其寻求紧急诊疗。[2]

  • 美国妇产科学院已发布流程图,可以帮助确定住院诊疗还是居家照护更为适合。 ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) external link opens in a new window

产前给予皮质类固醇

  • 对于具有早产风险(妊娠 24 至 37 周)的孕妇,考虑给予产前皮质类固醇促胎儿肺成熟。建议保持谨慎,因皮质类固醇可能加重孕妇临床疾患,故应联合多学科团队做出决策。[492][690][691] WHO 建议仅在无孕产妇感染临床证据,可获得足够的分娩和新生儿照护时,以及在对轻度 COVID-19 患者进行风险和获益评估后,方可使用产前皮质类固醇。[2]

  • 无证据表明在 COVID-19 环境中促胎肺成熟时给予皮质类固醇将造成损害,但亦缺乏安全性证据。对孕妇结局的未知影响,应与新生儿获益进行权衡,尤其是对于晚期早产。[692]

治疗

  • 迄今为止,大多数临床试验未纳入孕妇。但是,不应由于对此类治疗药物在妊娠期间使用的安全性存在顾虑,从而阻止孕妇采取可能有效的治疗方法。应由患者和临床团队通过共同决策过程制定决策。[3]

  • 暂无可信证据表明全身皮质类固醇治疗将增加先天畸形发病率。皮质类固醇对于罹患重症或危重症的孕妇或母乳喂养女性,其获益被认为超过风险。[593]

VTE 预防

  • 美国国立卫生研究院建议,对于重症住院孕妇,若无给药禁忌证,应给予预防剂量抗凝治疗。临产和分娩期间的抗凝治疗,需给予特定照护和制定特定计划,并且应以与孕妇需要抗凝的其他伴随疾患类似方式进行管理。不建议出院后继续给予 VTE 预防。[3]

  • 皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)亦发布了孕妇 VTE 预防指南。[692]

临产和分娩

  • 在临产和分娩期间,实施当地感染防控规程。使用标准病例定义对分娩伴侣进行 COVID-19 感染筛查。[2]

  • 基于产科适应证和患者偏好的个体化分娩方式。确诊感染的女性首选阴道分娩,以避免不必要的手术并发症。通常仅当基于母体和胎儿状况的医学合理性得到保障时,方建议进行引产、给予加速产程和分娩的干预措施以及施行剖宫产。仅 COVID-19 阳性状态并非剖宫产指征。[2][492][690] 疑似或确诊感染患者需避免使用分娩池(即水中分娩)。[692]

  • 建议延迟断脐(不早于出生后 1 分钟),以改善母婴健康和营养结局。通过血液传播的风险被认为极小,没有证据表明延迟断脐会增加母体 - 新生儿病毒传播风险。[2]

  • 将疑似或确诊感染母体所娩婴儿视为受调查患者,并将其与健康新生儿进行隔离。出生后 24 小时对其进行感染检测,若为阴性,则在出生后 48 小时再次进行检测。[693]

新生儿照护

  • 分娩后母婴分离的专家意见不一;使用共享决策方案对具体病例制定决策。

  • 迄今为止规模最大的一项回顾性队列研究分析发现,尽管大多数新生儿采用母婴同室和直接母乳喂养,但在 101 名疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染母体的新生儿中,未发现垂直传播临床证据。该结果提示母婴分离似乎并非必须,母乳喂养亦似乎安全。[694] 若采取足够的飞沫和接触预防措施,则母婴同室传播较为少见。[695]

  • WHO 建议,母体和婴儿应同处,除非母体病至无法照护婴儿。应鼓励母乳喂养,同时应采取适当的感染防控措施(例如与婴儿接触前和接触后进行手卫生、哺乳时佩戴口罩)。[2] WHO 提出母乳喂养获益大于潜在的疾病传播风险。[696]

  • CDC 建议,权衡风险和获益后,可考虑将新生儿与确诊或疑似为 COVID-19 的母体暂时分离,因为目前证据表明新生儿从母体获得感染的风险较低;医务人员应在医疗决策制定过程中尊重母体自主权。如果不进行分离,则应采取措施将传播风险降至最低。[697] 应建议已确诊感染母体采取一切可能的预防措施,以避免在母乳喂养期间传染给婴儿(例如手卫生、佩戴布料面罩)。挤出的母乳应由健康的照护者饲喂新生儿。[698]

  • RCOG 建议,确诊感染母体和健康婴儿在产后即刻应共处。风险和获益建议与新生儿科医生和家庭成员进行讨论,以对可能更易感的婴儿提供个性化照护。RCOG 建议母乳喂养的获益超过通过母乳传播病毒的所有潜在风险,建议采取适当的预防措施,以限制婴儿传播。[692]

  • 美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)建议暂时分离是最安全的选择,但也承认某些情况下无法施行,或母体自行选择同室相处。AAP 支持将母乳喂养作为喂养的最佳选择。可通过采取适当的卫生措施挤出母乳,并由未受感染的照护者进行喂养。若母体选择自行哺乳婴儿,则建议采取适当的预防措施。出院后,建议 COVID-19 母体为照护新生儿而采取预防措施(例如保持距离、施行手卫生举措、施行呼吸道卫生举措/佩戴口罩),直到出现以下任一情况:其不使用退热药而 72 小时无发热,并且距离症状首发至少超过 10 天;或间隔 ≥24 小时采集的标本至少两次连续 SARS-CoV-2 检测呈阴性。这可能需要未受感染的照护者提供支持。感染记录在案的新生儿出院后,在出生 14 天内,需密切进行门诊随访。[693]

伴 HIV 的 COVID-19 患者分诊、管理和治疗,与普通人群相同。尽可能继续给予抗逆转录病毒治疗和机会性感染预防治疗,包括需要住院的患者。调整或更换抗逆转录病毒药物需咨询 HIV 专科医生,并注意与 COVID-19 治疗可能发生的药物相互作用和重叠毒性。[3]

Best Practice 临床实践目前已发布一个针对 COVID-19 合并症管理的独立专题。 BMJ Best Practice: management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

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