建议
关键建议
管理主要取决于疾病严重程度，并且注重以下原则：采取感染预防和控制措施；症状管理；预防疾病进展；优化支持性治疗；以及对重症或危重症患者进行器官支持。
考虑患者是否可接受居家管理。一般情况下，无症状或轻度至中度疾病患者可接受居家管理。[88] 必要时给予缓解症状的治疗，包括针对发热或咳嗽的治疗。[88][530]对于存在极高住院风险的非重症患者，考虑给予抗病毒治疗或单克隆抗体治疗，具体取决于流行的严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）变异株或亚型变异株。[465][530][735]
重度疾病患者应收入相应医疗机构接受治疗。收容成人患者时对其脆弱度进行评估。对危重症患者需给予重症监护；必要时，重症监护团队应参与讨论是否需收入重症监护。对患者疾病进展征象进行密切监测。[88][530]
根据临床表现启动支持性治疗。可包括对症治疗、氧疗、静脉输液、静脉血栓栓塞预防、高流量鼻套管吸氧（high-flow nasal oxygen, HFNO）、无创或有创机械通气，或体外膜肺氧合。对于脓毒症和脓毒性休克，应根据当地常规进行治疗。[88]
如果临床怀疑继发性细菌感染，可考虑经验性使用抗生素。对中重度或危重症患者可能需使用抗生素。对于怀疑患有脓毒症的患者，或符合高危标准的患者，应在初次评估后 1 小时内给药。基于临床诊断、当地流行病学和药敏数据，以及当地治疗指南制定给药方案。[88][530]
考虑将全身皮质类固醇治疗用于重症或危重症患者。中等质量证据表明，全身皮质类固醇治疗可能降低重症和危重症患者 28 天死亡率。[465][530][735]
考虑将抗病毒药 remdesivir 用于重症患者。低确定性证据表明，remdesivir 可能会降低死亡率；中等确定性证据表明，remdesivir 可能减少机械通气的需求。[465][530][735]
考虑将白细胞介素-6 抑制剂（托珠单抗或 sarilumab）和/或 Janus 激酶抑制剂（巴瑞替尼）用于重症或危重症患者。 高确定性证据表明，白细胞介素-6 抑制剂可降低死亡率和机械通气的需求。高确定性证据表明，巴瑞替尼可降低死亡率；中等确定性证据表明，巴瑞替尼可能会缩短机械通气时间。[465][530][735]
评估患者出院后是否需要进行康复或接受随访。根据当地指南中止基于传播的预防措施（包括隔离），并安排患者解离该诊疗路径。[88]
管理患者时，应实施当地感染防控方案。对于居家隔离患者，建议患者及其家庭成员采取适当的感染防控措施。
何时停止隔离的指南各地有较大差异。
隔离期（如果适用）可能取决于多种因素，包括流行的 SARS-CoV-2 变异株和患者因素（例如，免疫功能正常/免疫功能低下、无症状/有症状、疾病严重程度）。
世界卫生组织建议停用基于防范传播的预防措施（包括隔离），且检测呈阳性后 10 日（无症状患者），或症状发作后 10 日加上至少 3 日无发热和呼吸道症状（有症状的患者）的患者，可移出诊疗路径。然而，目前正在对这项建议进行审查。[88]
一些国家现建议将隔离期缩短至 5-7 日，而有些国家则不再针对隔离期提出建议。
参阅当地公共卫生指南，获取更多信息。
治疗选择取决于疾病严重程度、治疗可及性和当地指南等因素。
世界卫生组织强烈建议，将皮质类固醇、白细胞介素-6 抑制剂或 Janus 激酶抑制剂（巴瑞替尼）用于重症或危重患者，以及将奈玛特韦/利托那韦用于非重症患者。WHO 提出了将莫努匹韦或 remdesivir 用于非重症患者和将 remdesivir 用于重症患者的弱或有条件建议。[735][736][737]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: WHO 治疗方案总结BMJ. 2022 Jan 13;376:o80 [Citation ends].
本专题基于世界卫生组织指南，以及英国国家卫生与临床优化研究所、美国国立卫生研究院和美国传染病学会关键指南做出管理建议。参阅当地指南，获取更多详细或特定信息。
约 80% 患者为轻症，无需医疗干预或住院治疗，具体取决于流行的 SARS-CoV-2 变异株。[465]奥密克戎变异株感染者中，非重症的总体比例为 98%，无症状感染的总体比例为 25%（比例因疫苗接种状态而异）。[505]关于疾病严重程度的定义，请参阅 “诊断标准”。
诊疗地点
根据当地公共卫生部门的指导，对医疗机构、社区机构或居家患者进行管理。对于大多数患者，可考虑采取居家管理，并酌情进行远程医疗或远程访视。对有恶化高风险的患者在医疗机构中进行管理。[88][465][738]
对患者进行居家管理的决策需要进行谨慎的临床判断，并且应对患者的家庭环境进行评估以确保：[738]
采取感染预防和控制措施，以及可达到其他要求（例如，基本卫生、充分通风条件）
照护者可提供照护且识别患者可能发生恶化的情况
照护者可获取足够的支持（例如，食物、日常用品、心理支持）
在社区可获得经培训的卫生工作者的支持。
症状管理
咳嗽：建议患者避免仰卧，因为这会使咳嗽不力。首先采用简单措施（例如对给予 1 岁及以上患者一茶匙蜂蜜）止咳。[530]
一项荟萃分析发现，蜂蜜对于改善上呼吸道感染症状，尤其是咳嗽频率和严重程度，优于常规治疗（例如镇咳药）。[741]
嗅觉功能障碍：如果患者的嗅觉功能障碍持续超过 2 周，考虑给予治疗（例如，嗅觉训练、鼻内皮质类固醇）。通常可自发改善，无需特殊治疗。[742][743]
支持性治疗
嘱患者补充足够的营养和进行适当的补液。建议患者规律饮水，以避免脱水。由于发热，需要的液体摄入量可能比平时更高。然而，过多液体将妨碍氧合。[88][530]
建议患者通过开窗或开门改善空气流通。[530]
为所有患者提供基本的心理健康和社会心理支持，并酌情处理失眠、抑郁或焦虑等症状。[88]
大多数轻度或中度疾病患儿可仅采取支持性治疗，而无需任何特殊治疗（除非被认为存在进展为重症的高风险）。[465]
抗病毒药
抗病毒药物在多数国家已获批使用或获得紧急使用授权。治疗选择包括：
奈玛特韦/利托那韦：奈玛特韦是一种口服 SARS-CoV-2 蛋白酶抑制剂。与低剂量利托那韦一起使用可减缓奈玛特韦的肝脏代谢，并使奈玛特韦的血浆浓度升至治疗水平。
莫努匹韦：一种口服的抗 SARS-CoV-2 核苷类似物
remdesivir：一种静脉用 RNA 聚合酶抑制剂。
世界卫生组织强烈建议对有极高住院风险的非重症患者使用奈玛特韦/利托那韦，而有条件建议使用 remdesivir 或莫努匹韦。[735][736][737]
对于重症患者，奈玛特韦/利托那韦是优于其他治疗的选择，因其较其他治疗可更有效地减少住院治疗，较莫努匹韦具有更少的危害担忧，并且比静脉用 remdesivir 更易给药。然而，它确实存在显著且复杂的药物相互作用。
remdesivir 相关建议是基于表明 remdesivir 可能会减少收治住院的中等确定性证据，而低确定性证据表明其可能对死亡率影响很小或没有影响。获益和潜在危害的权衡支持给予该治疗，但仅用于极高风险群体患者。
奈玛特韦/利托那韦相关建议基于其可能减少收治住院的中等确定性证据，而低确定性证据确定性证据表明其可能对死亡率影响很小或没有影响。
莫努匹韦相关建议基于中等确定性证据，其表明莫努匹韦也许可减少收治住院，缩短症状缓解时间，而低确定性证据表明其可减少死亡率。
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议，对于无需辅助供氧而被认为具有进展为重症的高风险患者，可给予奈玛特韦/利托那韦、莫努匹韦或 remdesivir。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，对于具有临床进展高风险的轻至中度非住院患者，可将奈玛特韦/利托那韦和 remdesivir 作为首选治疗，将莫努匹韦作为替代治疗（即当首选治疗不可用、不可行或临床不适合时）。[465]
美国传染病学会支持对此类患者使用抗病毒药物。[466]
应在确立诊断后尽快开始治疗，理想情况下，奈玛特韦/利托那韦或莫努匹韦应在症状发作后 5 日内开始使用，remdesivir 应在症状发作后 7 日内开始使用。[465][530][735]
如果患者起始治疗后需要收住院，完整疗程的完成可由医务人员自行把握。
设施环境或药物供应限制使患者抗病毒治疗分流变得十分必要。治疗应优先给予具有重症进展高风险患者。
由于 remdesivir 需要通过静脉输注给予，设施环境的制约可能使其在部分门诊环境中无法给药。
一般不建议将抗病毒药物用于 <12 岁儿童、孕妇或母乳喂养的女性。[465][530][735] 然而，具体建议不一，应查阅当地指南。
据报道，有患者（包括已接种疫苗的患者）在完成 5 日奈玛特韦/利托那韦疗程康复后 2-8 日出现病毒反弹（即聚合酶链反应检测结果复阳）和症状复发。[746][747][748][749] 也有使用莫努匹韦患者出现病毒反弹的报道。[750]
症状复发可能是感染自然史的一部分，或者可能与其他因素（例如再感染、出现耐药性突变）相关。
症状似乎比首次感染时出现的症状更轻，并且不太可能导致需要住院治疗。
目前无证据表明需给予额外治疗，患者应遵循当地公共卫生指南。
尚不清楚这些时间的发生率和临床意义，需要进一步的研究。
美国食品药品监督管理局已指示制药商在 2023 年 9 月前对出现反弹感染者进行额外疗程评估。
将抗病毒药物用于非重症患者的证据有限。
2/3 期 EPIC-HR 试验发现，与安慰剂相比，奈玛特韦/利托那韦可将非住院高危成人的住院或死亡风险降低 89%（症状发作后 3 日内）和 88%（症状发作后 5 日内）。[751]
MOVe-OUT 试验发现，与安慰剂相比，莫努匹韦在使用后 29 日内使非住院高危成人的住院或死亡风险降低31%（将绝对风险从 9.7% 降至 6.8%）。[752]
一项随机、双盲、安慰剂对照试验发现，与安慰剂相比，remdesivir 使非住院高危成人的住院或死亡风险降低 87%。[753]
关于奈玛特韦/利托那韦和莫努匹韦的临床疗效证据最初是基于对单一安慰剂对照试验（奥密克戎变异株出现前在未接种疫苗的成人中展开的试验）数据的中期分析。此后，在奥密克戎变异株（和亚型变异株）占主导地位期间进行的观察性研究表明，奈玛特韦/利托那韦或莫努匹韦治疗降低了进展至重症、住院或死亡的风险。[754][755][756][757][758]
然而，一项有关 PANORAMIC 试验（开放性随机对照试验）的初步分析发现，与安慰剂相比，莫努匹韦并未降低社区中高危的已接种成人的住院或死亡风险，但确实缩短了康复时间。[759]
单克隆抗体
单克隆抗体在多数国家已获批使用或获得紧急使用授权。
单克隆抗体与刺突蛋白的受体结合域非重叠表位结合，阻断病毒进入宿主细胞。
选择包括 bebtelovimab、tixagevimab/cilgavimab、casirivimab/imdevimab、sotrovimab, bamlanivimab/etesevimab 和 regdanvimab，具体取决于所在地。
因为这些药物是通过肠外给予，需要在专科诊所进行门诊给药，这可能限制其可行性。[735]
设施环境或药物供应限制使患者单克隆抗体治疗分流变得十分必要。治疗应优先给予具有重症进展高风险患者。
单克隆抗体选择取决于可及性，以及临床和背景因素，包括对不同 SARS-CoV-2 变异株和亚型变异株疗效的信息。[465][530][735]
请查阅当地的指导意见，了解某一特定单克隆抗体是否对当前流行的 SARS-CoV-2 变异株或亚型变异株有效。
应在症状发作 7 日内尽快开始治疗。
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议对于 ≥12 岁、被认为具有重症进展高风险的未住院患者，可给予合适的 中和性单克隆抗体。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组反对将 bebtelovimab 用于治疗有进展为重症高风险的轻至中度非住院患者。因为预计对 bebtelovimab 产生耐药性的 SARS-CoV-2 奥密克戎亚型变异株已在美国迅速增长。该专家组未针对其他单克隆抗体提出相关建议，而建议使用抗病毒药物（请参阅上文）。[465] bebtelovimab 目前尚未在美国任何地区被授权使用。[760]
世界卫生组织强烈反对将 sotrovimab 和casirivimab/imdevimab 用于非重症患者，因为体外研究数据表明这些药物不能中和当前流行的 SARS-CoV-2 变异株及其亚型变异株。世界卫生组织未针对其他单克隆抗体提出相关建议，而建议使用抗病毒药物（请参阅上文）。[735][736][737]
单克隆抗体在非住院患者中使用的证据尚不明确。
一项 Cochrane 评价发现，证据不足以对任何特定的单克隆抗体，以及应该加以使用的疾病阶段，得出有意义的结论。非住院患者的结局信息（例如死亡率、生活质量和严重不良事件）要么没有定论，要么完全缺乏，但 casirivimab/imdevimab、sotrovimab、bamlanivimab（单独使用或与 etesevimab 联合使用）和 regdanvimab 可降低收住院比率或死亡比率（低等确定性证据）。[761]
一项有关 27 项随机对照试验的系统评价和荟萃分析发现，单克隆抗体对非住院患者的大多数结局影响有限，关于大多数结局的证据确定性为极低至中等。单克隆抗体减少了住院治疗，但对死亡率无影响。[762]
抗微生物药物
仅当临床怀疑继发性细菌感染时，考虑给予中度疾病患者经验性抗生素治疗。[88][465][530]
尽快起始治疗，参考当地指南，选择治疗方案。
勿为预防继发性肺炎而给予抗生素。
如果患者症状未得到改善，或迅速恶化，建议其立即就医。[530]
再次评估时，应重新考虑患者是否存在更严重疾病征象和症状，以及是否应将其转诊至医院、接受其他急症社区支持服务或接受缓和医疗（亦称为安宁疗护）服务。
监测
密切监测患者（尤其是有重症危险因素的患者）有无疾病进展的体征和症状。告知患者有关恶化的体征和症状，或需要及时紧急救护的并发症（例如，呼吸困难、胸痛）。[88][465]
对于有症状，且存在进展为重症风险，但未住院的患者，建议在家中进行脉搏血氧测定。需进行患者教育和给予适当的随访。[88]
如果患者正在医院接受治疗，需使用早期预警医学评分（例如国家早期预警评分 2 [National Early Warning Score 2, NEWS2]）对患者临床恶化征象进行密切监测，并立即采取适当的支持性治疗干预。[88]
一项系统评价和荟萃分析发现，NEWS2 评分对于预测 COVID-19 患者病情恶化具有中等敏感性和特异性。该评分对于预测重症呼吸支持需求、重症监护病房收治或住院死亡等复合结局具有较好的分辨力。[536]
皮质类固醇
抗血栓治疗
最高风险临床群体
某英国咨询小组制定了一份清单，列出了在社区中 COVID-19 可引起的疾病或重症高危群体，以及因此可获益于新型疗法（例如，抗病毒药物、单克隆抗体）的群体。在考虑将这些治疗用于具有以下情况的成人时可采用该清单，包含：唐氏综合征和其他遗传性疾病，实体癌，血液系统疾病和血液干细胞移植受者，肾脏和肝脏疾病，实体器官移植受者，免疫介导的炎症性疾病，免疫缺陷，HIV/AIDS，以及罕见的神经系统疾病和严重复杂的缩短生命的神经功能障碍。[764] 其他指南中的定义可能有所不同。
疑似或确诊罹患重症的患者具有发生快速临床恶化的风险。[88] 关于疾病严重程度的定义，请参阅 “诊断标准”。
诊疗地点
脆弱性评估
使用临床脆弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）评估基线健康状况，并适时在个体脆弱性评估范围内为治疗预期的讨论提供信息。 Clinical Frailty Scale Opens in new window 勿将 CFS 用于年轻患者或者存在长期稳定残疾（例如脑性瘫痪）、学习障碍或孤独症的患者。使用临床评估和替代评分方法，对此类人群脆弱状态进行个体化评估。[530]
将 CFS 用于 COVID-19 患者的证据有限。
氧气
若患者有任何紧急征象（例如呼吸阻塞或缺乏呼吸、重度呼吸窘迫、中央型紫绀、休克、昏迷和/或惊厥），或患者无紧急征象但 SpO₂ <90％，应立即起始辅助供氧治疗。[88][465]
无低氧血症时，对 COVID-19 患者进行氧疗无证据支持。[770]
对于需给予紧急气道管理和氧疗，具有紧急征象的成人和儿童，复苏中的目标 SpO₂ 应 ≥94％。一旦病情稳定，建议儿童和非孕成人目标 SpO₂ >90％，孕妇则 ≥92％ 至 95％。幼儿最好使用鼻翼管或鼻导管。[88]
部分指南建议 SpO₂ 应维持于不超过 96％。[771]
部分中心则可能会建议设定不同的 SpO₂ 目标，从而为医院中病情最重的患者优先分配氧气流量给予支持。
考虑使用体位技术（例如高支撑坐姿），以及气道清除管理，协助成人分泌物清除，优化氧合状态。对于需要辅助供氧的重病患者，考虑采取清醒俯卧位（每天 8-12 小时，将其在一天内分成多次较短时间进行）。[88][465]
对患者进行性急性低氧血症性呼吸衰竭征象进行密切监测。尽管给予标准氧疗，但仍继续恶化的患者，需给予高级氧合/通气支持。[88][465]
世界卫生组织建议，对于合并急性低氧血症性呼吸衰竭而无需紧急气管插管的重症住院患者，可使用 HFNO、持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）通气或无创通气（头罩或面罩接口），非采取标准氧疗。选择取决于多种因素，如设备的可用性和氧气的供应，个人的舒适度和体验，以及患者特异性考虑因素（例如，使用 CPAP 或无创通气面罩的幽闭恐怖症，使用HFNO 的鼻腔不适）。[88]
症状管理和支持性治疗
液体和电解质：对于无组织低灌注的成人和儿童，应对液体管理和液体反应性保持谨慎，因为积极液体复苏可能会使得氧合恶化。[88] 根据当地规程，对电解质或代谢异常进行纠正，例如高血糖或代谢性酸中毒。[776]
咳嗽：若无禁忌证，可对特定患者考虑短期使用镇咳药（例如如果咳嗽使患者感到不适）。[530]
呼吸困难：保持房间凉爽，鼓励患者放松，采用一定的呼吸技巧，改变体位。识别并治疗呼吸困难的所有可逆病因（例如肺水肿、肺栓塞、COPD、哮喘）。[530]
焦虑、谵妄和激越：识别并治疗任何基础或可逆的病因（例如宽慰患者、治疗缺氧、纠正代谢或内分泌异常、治疗同时感染、尽量减少使用可能引起或加重谵妄的药物、治疗物质戒断、保持正常的睡眠周期、治疗疼痛或呼吸困难）。[88][530]
口腔护理：对于接受人工通气或未接受人工通气的住院患者，以及正在接受中级护理或临终关怀的患者，口腔护理是患者整体护理的重要组成部分。[778]
为所有患者提供基本的心理健康和社会心理支持，并对失眠或抑郁等症状进行酌情处理。[88]
静脉血栓栓塞（VTE）预防
评估出血风险：将患者收治入院后尽快评估其出血风险，或者在首次主治医师复查时评估，采用合适的风险评估工具。[530]
开始进行 VET 预防：在无禁忌证的情况下，开始对所有住院患者进行预防性治疗。[88][465][530][763]尽快开始预防性治疗（入院的 14 小时内）。[530]
抗凝药的选择：建议选择低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠。低分子肝素优于普通肝素和磺达肝癸钠（除非存在禁忌证）。[88][465][530] 对于存在肝素诱导的血小板减少症史的患者，建议使用磺达肝癸钠。[782]
抗凝药的剂量：对于无明确较高剂量抗凝治疗适应证的患者，通常建议给予标准的预防剂量而非中间或治疗剂量。[88][763]然而，具体建议不一，应查阅当地的指导意见。
英国国家卫生与临床优化研究所建议使用预防剂量的低分子肝素。然而，也提出了一项有条件建议，即对可能获益者考虑使用治疗剂量的低分子肝素。应仔细考虑该决定，并根据出血风险、临床判断和当地常规选择最合适的给药方案。对于无需辅助供氧者，遵循标准 VTE 预防指南。[530]
美国国立卫生研究院指南专家组建议，对于 D-二聚体水平高于正常上限、需低流量给氧且出血风险未升高的患者，可给予治疗剂量的肝素，除非存在禁忌证。该专家组建议，对未使用治疗剂量的患者给予标准预防剂量的肝素，除非存在禁忌证。[465]
一项 Cochrane 评价发现，在住院患者中，较高剂量的药物治疗方案与较低剂量的药物治疗方案相比，全因死亡率几乎无差别；然而，较高剂量的药物治疗方案与 30 天内轻微出血风险升高具有相关性（高度确定性证据）。与低剂量药物治疗方案相比，高剂量抗凝药物可能减少肺栓塞，并使得 30 天内大出血轻度增多（中度确定性证据）。高剂量抗凝药物 30 天内导致深静脉血栓、卒中、主要不良肢体事件、心肌梗死、心房颤动或血小板减少的可能性与低剂量药物治疗方案相比几乎无差别（低等确定性证据）。[780]
治疗的持续时间：通常持续进行抗凝治疗直至出院。通常不建议在出院后进行常规 VTE 预防，除非对于某些高风险患者，在临床试验背景下，或存在 VTE 预防的其他指征时。[88][465][763]然而，英国国家卫生与临床优化研究所建议，如果使用标准预防剂量的肝素，治疗应至少持续 7 日（包括出院后）。[530]如果使用治疗剂量的肝素，建议的治疗持续时间为 14 日或直至出院（或转入重症监护病房），以较早者为准。[465][530] 可考虑将口服利伐沙班用于出院后 VET 预防。[763]
监测：监测患者有无提示血栓栓塞的体征和症状，并在临床怀疑时采取适当的诊断和管理路径。[88]请参阅 “并发症”。
若患者临床状况改变，需评估 VTE 风险，重新评估出血风险，并完善 VTE 预防措施。[530]
血栓预防期间对临床参数的监测取决于所使用的抗凝药和剂量。参阅当地常规，获取更多信息。
抗微生物药物
如果临床怀疑继发性细菌感染，可考虑使用经验性抗生素。对于怀疑患有脓毒症的患者，或符合高危标准的患者，应在初次评估后 1 小时内给药（或在确定为继发性细菌性肺炎的 4 小时内给药）；勿等待微生物学检查结果。用药方案基于临床诊断（例如社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、脓毒症）、地区流行病学及药敏数据，和当地治疗指南。[88][465][530]
考虑为以下患者寻求专科医生意见：免疫功能低下；有耐药性病原体感染史；有肺部疾病反复感染性恶化病史；妊娠；或正在接受高级呼吸支持或器官支持。[530]
如果怀疑患者感染多药耐药细菌，可能需使用其他抗生素，或者存在临床或微生物学证据表明感染，48 至 72 小时抗生素治疗后病情未得到预期改善，寻求专科医生建议。
每日对抗生素使用进行再评估。根据微生物检测结果和临床判断给予降阶梯经验性治疗。定期审视静脉用药改为口服治疗的可能性。治疗时间应尽可能短（例如 5 至 7 天）。应制定抗生素管理计划。[88]
一项荟萃分析发现，COVID-19 患者抗生素处方率为 75％，大大高于细菌混合感染估计患病率。因此，此类患者接受非必要的抗生素使用，可能性较高。[786]
根据当地常规，酌情处理实验室确认的混合感染（例如疟疾、结核病、流行性感冒）。[88]
皮质类固醇
WHO 强烈建议对于重症成人，给予全身皮质类固醇治疗（低剂量静脉用药，或口服地塞米松，或氢化可的松）7 至 10 天。[735][736][737]
该项建议是基于表明全身皮质类固醇治疗可能降低重症患者 28 日死亡率的中等质量证据。暂无直接比较地塞米松和氢化可的松的证据。在这种情况下，认为治疗的危害极小。尚不清楚此类建议是否适用于儿童或免疫功能低下者。
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议向需进行辅助供氧以达到预期氧饱和度水平者，或者需进行辅助供氧但却无法提供或无法耐受的缺氧者，给予地塞米松进行治疗（或在无法使用或没有地塞米松时，给予氢化可的松或泼尼松龙等替代药物），最长达 10 日（除非存在明确指征表明应提早停止治疗）。[530]
美国国立卫生研究院指南专家组和美国传染病学会建议，对于需要辅助供氧的住院成人患者，给予地塞米松（或者在没有地塞米松时给予其他皮质类固醇）治疗，最长达 10 日或直至出院。可单独使用或与 remdesivir 联合使用。[465][466]
对于仅需低水平氧疗支持（即仅经鼻导管吸氧）的儿童，并不常规推荐使用皮质类固醇。对于严重免疫功能低下儿童使用地塞米松治疗重症尚未得到评估，其可能有害，因此应根据具体病例加以考虑。
证据支持将皮质类固醇用于住院患者。
监测患者的不良反应（例如高血糖、继发性感染、精神影响、潜伏感染再激活），并评估药物相互作用。已在接受皮质类固醇治疗基础疾病的患者应继续治疗。[465]
抗病毒药
世界卫生组织有条件建议，将静脉用抗病毒药物 remdesivir 用于重症成人患者，连用 5-10 日。应在症状发作后尽快给药。[735][736][737]
该建议是基于表明 remdesivir 可能降低死亡率的低确定性证据，以及表明 remdesivir 可能减少机械通气需求的中等确定性证据。中等确定性证据表明，remdesivir 可能对症状改善时间的影响极小或没有影响。尚无充分的证据来支持有关儿童应用的推荐意见。
英国国家卫生与临床优化研究所建议，对于需低流量辅助供氧的住院成人和 ≥12 岁（体重 ≥40 kg）儿童，可考虑给予 remdesivir，最长达 5 日。[530]
美国国立卫生研究院指南专家组和美国传染病学会建议，将 remdesivir 用于需要辅助供氧的住院儿童和成人，连用 5 日或直至出院（以先发生者为准）。可单独给药（例如，对于有极低辅助供氧需求的患者），或与地塞米松联合使用（例如，对于辅助供氧量需求逐步增加的患者）。[465][466]
专家组还建议将 remdesivir 单用于有重症风险因素但无辅助供氧需求的 12-17 岁住院患儿。
尽管指南建议将 remdesivir 用于重症患者，但其应用相关证据相互冲突。
白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂
WHO 强烈建议将单剂 IL-6 抑制剂（托珠单抗或 sarilumab）用于重症成人患者。IL-6 抑制剂可与皮质类固醇和 Janus 激酶抑制剂联合使用，并且应与皮质类固醇同时开始使用。[735][736][737]
该建议基于表明 IL-6 抑制剂可降低死亡率和机械通气需求的高确定性证据，以及表明 IL-6 抑制剂还可缩短机械通气持续时间和住院时间的低确定性证据。关于严重不良事件的风险相关证据尚不确定。该建议对儿童的适用性目前尚不确定。
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议将单剂托珠单抗（或者 sarilumab，如果不能使用或没有托珠单抗的情况下）用于住院成人患者。[530]
患者必须满足以下条件：正在接受皮质类固醇（例如地塞米松）治疗，或已完成一个疗程皮质类固醇治疗（除非患者无法进行皮质类固醇治疗）；本次入院期间未接受其他 IL-6 抑制剂治疗；无证据表明患者伴有可能因接受托珠单抗治疗而加重的细菌性或病毒性感染（除 SARS-CoV-2 外）；以及患者或需接受辅助供氧且 C-反应蛋白水平 ≥75 mg/L，或处于开始 HFNO、持续气道正压（通气）、无创通气或有创机械通气等治疗的 48 小时以内。在儿童中的使用应仅在临床试验的背景下考虑。
美国国立卫生研究院指南专家组和美国传染病学会建议，将单剂托珠单抗（如果无法获取或无法应用托珠单抗，则可给予 sarilumab）用于氧气需求迅速增加、伴有全身炎症且在使用皮质类固醇治疗的住院成人患者。[465][466]
证据支持 IL-6 抑制剂的应用。
一项 Cochrane 评价发现，与单纯的标准治疗或安慰剂相比，托珠单抗降低了 28 日全因死亡率（高确定性证据），并且可能略微减少严重不良事件（中等确定性证据）。有证据表明，对第 60 日后死亡率的影响尚不确定。然而，托珠单抗对第 28 日的临床改善（即出院或临床试验员规定量表所测量的改善情况）影响可能很小或并无影响。托珠单抗对其他结局的影响尚不确定。有关 sarilumab 效力的证据尚不确定。[793]
一项实时系统评价和网络荟萃分析发现，与标准治疗相比，IL-6 抑制剂（与皮质类固醇联用）可能降低死亡率（中等确定性证据），可能减少机械通气需求（中等确定性证据），以及可能缩短住院时间（中等确定性证据）。[788][789]
Janus 激酶 (Janus kinase, JAK) 抑制剂
WHO 强烈建议将口服 JAK 抑制剂（巴瑞替尼）用于重症成人患者，连用 14 日或直至出院（以先发生者为准）。巴瑞替尼可与皮质类固醇和 IL-6 抑制剂联合使用，并且应与全身皮质类固醇同时开始使用。[735][736][737]
该项建议是基于巴瑞替尼可降低死亡率的高确定性证据，以及巴瑞替尼可能缩短机械通气持续时间和住院时间的中等确定性证据。该建议对儿童的适用性目前尚不确定。
WHO 不建议使用此类药物中的其他药物（托法替布和芦可替尼），除非无法获取巴瑞替尼或 IL-6 抑制剂，因为托法替布或芦可替尼对死亡率、机械通气需求和住院时间的影响仍不明确，需要更多的试验证据。
英国国家卫生与临床优化研究所建议，将巴瑞替尼用于以下住院成人：需辅助供氧，并且正在接受或已完成一个疗程皮质类固醇治疗（除非具有禁忌证），并且不存在可能因巴瑞替尼用药而恶化的感染（SARS-CoV-2 感染除外）证据。只要其符合相同标准，也可考虑将巴瑞替尼用于 ≥2 岁儿童患者。[530]
美国国立卫生研究院指南专家组和美国传染病学会建议，将巴瑞替尼（如果无法获取或无法应用巴瑞替尼，则可给予托法替布）用于氧气需求迅速增加、伴有全身炎症且在使用皮质类固醇治疗的住院成人患者。[465][466]
证据支持 JAK 抑制剂的应用。
单克隆抗体
单克隆抗体用于重症患者的建议不同于用于轻至中度疾病患者的建议。主要国际指南当前并不建议将单克隆抗体用于重症患者。
单克隆抗体在住院患者中使用的证据尚不明确。
监测
对患者的临床恶化给予密切监测，并立即采取适当的支持性治疗干预措施。[88]
出院和康复
定期评估老年患者活动能力、吞咽功能、认知障碍和心理健康问题，并根据评估结果确定患者是否适宜出院，以及患者是否需给予康复和随访处理。[88]
缓和医疗（亦称为安宁疗护）
危重症患者（即出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症或脓毒性休克）应收入院治疗，或转入重症/危重症监护病房。关于疾病严重程度的定义，请参阅 “诊断标准”。
使用固有集束化干预（即为改善临床诊疗，始终如一共同给予的三项或更多循证知情临床实践），其由医院和重症监护病房根据情况因地制宜进行选择和调整。[88]
诊疗地点
在专科医生团队指导下，于重症监护病房中对患者进行管理。[88]
与患者及其家属讨论治疗方案的风险、获益和可能结局，允许他们就其治疗表达倾向性意见。衡量治疗上限时，需考虑他们的意愿和期望。尽可能使用决策支持工具。制定治疗升级计划，并与晚期合并症患者就已有的预诊疗计划或拒绝治疗的提前决策进行讨论。[530]
HFNO 或无创通气
世界卫生组织建议，对于合并急性低氧血症性呼吸衰竭而无需紧急气管插管的重症住院患者，可使用 HFNO、持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）通气或无创通气（头罩或面罩接口），非采取标准氧疗。[88]
选择取决于多种因素，如设备的可用性和氧气的供应，个人的舒适度和体验，以及患者特异性考虑因素（例如，使用 CPAP 或无创通气面罩的幽闭恐怖症，使用HFNO 的鼻腔不适）。
对于需给予 HFNO 或无创通气的重病患者，考虑采取清醒俯卧位（每天 8-12 小时，将其在一天内分成多次较短时间进行）。
在英国，英国国家卫生与临床优化研究所建议对补充供氧无反应、吸入氧气分数 ≥0.4（40%）的低氧血症患者使用 CPAP，升级为有创机械通气是一种选择，前提是并非立即需要，或者对于呼吸支持不应升级至超出 CPAP 不持异议。[530]
确保可联系危重症诊疗工作者获得建议、定期复查和在需要时及时升级治疗，以及在予以有创呼吸支持的同时定期评估和管理症状。
可对于以下人群考虑给予 HFNO：患者无法耐受 CPAP，但需要高流量速率的湿化氧气；最大常规给氧无法维持其目标氧饱和度，但患者无需立即进行有创机械通气，或不宜升级为有创机械通气，且不宜给予 CPAP；或者患者需要短暂中断 CPAP（例如进餐时间、缓解皮肤压力、进行口腔护理），需给予湿化氧气或给予雾化吸入（或两者均需给予），或需 CPAP 撤机。
对于适合升级为有创机械通气的呼吸衰竭患者，不要常规提供 HFNO 作为呼吸支持的主要形式。
对于需给予无创呼吸支持者优化药物治疗和非药物治疗策略。
对于未行气管插管，且氧需求较高的住院患者，可尝试采取清醒态俯卧位。
在美国，美国国立卫生研究院指南小组建议对于急性低氧血症型呼吸衰竭成人，尽管其接受常规氧疗，但 HFNO 优于无创通气。[465]
如果 HFNO 不可用，专家组建议对成人尝试无创通气，并予以密切监测。对于需给予 HFNO，且无气管插管指征的持续性低氧血症成人，建议尝试采取清醒态俯卧位。
对于常规氧疗后仍有持续呼吸衰竭而无气管插管指标的婴儿和儿童，建议尝试短时间的无创通气或 HFNO。尚无充分证据来支持或反对在儿童中尝试采取清醒俯卧位通气。
专家组不建议为避免对具有插管和有创机械通气指征的患者进行气管插管，而使用清醒态俯卧位作为难治性低氧血症的挽救治疗。
无创通气证据有限。
无明确证据表明无创呼吸支持可增加或降低 COVID-19 急性呼吸衰竭患者的死亡率。[798]
有限证据表明，无创通气减少了气管插管需求，提高了资源利用率，可能与更佳的结局具有相关性，并且较为安全。[799]
间接和低确定性证据表明，与有创机械通气类似，无创通气可能会降低死亡率，但可能增加病毒传播风险。与不给予 HFNO 相比，给予 HFNO 可降低死亡率。[800][801]
RECOVERY-RS 试验（一项开放标签、多中心、适应性随机对照试验）发现，CPAP 减少了因急性呼吸衰竭入院的成人对有创机械通气的需求。与传统氧疗相比，CPAP 和 HFNO 均未降低死亡率。[804]
HELMET-COVID 试验（一项多中心随机临床试验）发现，与一般的呼吸支持（根据临床疗效交替使用面罩无创通气、HFNO 或标准氧疗）相比，头罩无创通气并未显著降低急性低氧血症性呼吸衰竭的 28 日死亡率。然而，该研究存在几项重要的局限性，并且这些研究发现的解读因效果强弱估计的不准确性而受限。[805]
SOHO-COVID 试验（一项随机临床试验）发现，与标准氧疗相比，HFNO 并未显著降低呼吸衰竭患者的 28 日死亡率。[806] 然而，另一项随机对照试验发现，与重症患者常规低流量氧疗相比，HFNO 治疗降低了有创机械通气的可能性，并缩短了临床恢复时间。[807]
非气管插管患者采取清醒态俯卧位与氧气变量（PaO₂/FiO₂、PaO₂和 SpO₂）改善、呼吸频率改善、气管插管率改善（尤其是在需给予高级呼吸支持者和重症监护病房患者中）和死亡率改善具有相关性。但是证据有限。[772][773][774][775]
由于不确定气溶胶产生可能，建议对此类干预措施（包括气泡式 CPAP）采取空气预防措施。[88]
CPAP 和 HFNO 似乎并未较辅助供氧更易增加空气污染或物体表面病毒污染。[808]
尽管新兴数据表明，HFNO 可能对于轻中度和非恶化型高碳酸血症患者安全，但高碳酸血症、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常患者通常不应接受该处理。伴低氧血症性呼吸衰竭、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常患者，不应代替其他选择（例如有创通气）接受此类治疗。[88]
COVID-19 中 ARDS 管理的更详细指导超出了本专题范围；咨询专科医生以获得进一步指导。
机械通气
气管插管应由经验丰富的医务人员施行空气传播预防措施后进行。[88] 建议尽可能通过可视喉镜实施插管。[465] 幼儿，亦或是肥胖或妊娠成人，可能会在气管插管过程中迅速脱饱和，因此需要给予 100％ FiO 2 预给氧 5 分钟。[88] 相对于无套囊气管内插管，优选有套囊气管内插管用于儿童。[465]
合并 ARDS 的机械通气患者，应采用肺保护性、低潮气量/低吸气压通气策略（对于儿童推荐降低治疗目标）。对于中重度 ARDS 患者，较高的呼气末正压（Positive End-expiratory Pressure, PEEP）策略优于较低的 PEEP 策略。然而，建议对 PEEP 进行个体化，在PEEP 滴定过程中对患者获益或有害作用，以及驱动压进行监测，同时对于 PEEP 滴定风险和获益加以考虑。[88][465][771]
尽管部分 COVID-19 肺炎患者达到 ARDS 标准，但仍有部分关于 COVID-19 肺炎是否为具有非典型表型的自身特异性疾病讨论。来自此次大流行早期的个案证据提示，患者非典型表现的主要特征为完好保留的呼吸力学与低氧血症严重程度之间无关联。[813][814][815][816][817][818] 然而，这一假说受到了批判。[819][820] 2022 年底发表的一项系统评价和荟萃分析发现，没有证据表明 COVID-19 相关 ARDS 患者存在明显的基于呼吸系统顺应性的临床表型。[821]
从非 COVID-19 相关性 ARDS 中提取数据的循证方法被认为 COVID-19 患者危重症诊疗最合理方法。[822] 然而，部分临床医生警告称，使用方案预设型呼吸机可能会对部分患者造成肺损伤，呼吸机设置应基于生理学发现，而非使用标准方案。高 PEEP 可能会对依从性正常患者产生不利影响。[813] 因此，应始终仔细地调整 PEEP。[823]
重症 ARDS 者，应考虑给予俯卧位通气 12 至 16 h/d。孕晚期孕妇可能获益于侧卧体位。儿童需谨慎。[88][465][771] 某些患者中更长的持续时间可能可行。[824]
COVID-19 中 ARDS 管理的更详细指导（包括通气期间的镇静和神经肌肉阻滞）超出了本专题范围；咨询专科医生以获得进一步指导。
吸入性肺血管扩张药
尽管通气得到优化，但对于存在重度 ARDS 和难治性低氧血症的成人和儿童，应考虑试验性给予吸入性肺血管扩张剂。如果氧合未能得到迅速改善，则应逐渐减少其剂量。[465][771]
一项系统评价和荟萃分析发现，与标准治疗相比，吸入性肺血管扩张剂可改善氧合作用，但并未显示出死亡率方面的获益。[825]
体外膜肺氧合
若上述方法失败，根据设备可及性和人员技能水平，考虑给予体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）。[88][771]
目前尚无充分证据支持或反对常规使用 ECMO 治疗。[465]
一项基于登记数据的队列研究发现，对于存在 COVID-19 相关性呼吸衰竭的特定成人患者（即 PaO₂/FiO₂ <80 mmHg），与未使用 ECMO 的传统机械通气相比，ECMO 可降低死亡率 7.1%。对下列患者最为有效：年龄 <65 岁的患者，以及 PaO₂/FiO₂ <80 mmHg 或在机械通气的最初 10 日内驱动压 >15 cm H₂O 的患者。[826]
接受 ECMO 的 COVID-19 患者中总体死亡率为 39%-49%。[827][828]与死亡风险增加相关的因素包括高龄、男性、慢性肺疾病、持续时间较长的症状、时间较长的有创机械通气、较高的驱动压，以及较高的动脉二氧化碳分压。[829]
ECMO 患者存在神经系统并发症风险（例如颅内出血、缺血性卒中和缺氧缺血性脑损伤）。[830]
脓毒性休克/脓毒症管理
COVID-19 患者脓毒症和脓毒性休克的管理不在本专题讨论范畴内。参阅 并发症章节。
症状管理和支持性治疗
酌情考虑液体和电解质管理、抗菌药物治疗和对症治疗（参阅上文重症 COVID-19）。
静脉血栓栓塞预防
针对危重症患者的 VTE 预防建议可能不同于针对重症患者的建议（参阅上文）。请参阅当地指南。
在英国，国家卫生与临床优化研究所建议，对于需要 HFNO、CPAP、无创通气或有创机械通气，且出血风险未升高的青年和成人，应给予预防剂量低分子肝素。作为临床试验的一部分，仅建议对此类患者使用中等剂量或治疗剂量的低分子肝素。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，对于接受重症监护病房级别治疗（包括接受高流量氧的患者）的患者，可给予预防剂量肝素（低分子肝素优于普通肝素），除非存在禁忌证。专家组不建议对此类患者给予中等剂量或治疗剂量抗凝药物，除非在临床试验背景下。在非重症监护病房开始使用治疗剂量肝素，而后收入重症监护病房的患者，应从治疗剂量肝素转为预防剂量肝素，除非确认其存在静脉血栓栓塞。尚无充足证据使专家组推荐或反对抗血小板治疗用于危重患者。[465]
对于危重症患者进行 VTE 预防的证据有限。
一项对近 28,000 名住院患者进行的系统评价和荟萃分析发现，与预防剂量抗凝治疗相比，中等剂量和治疗剂量抗凝治疗降低了重症监护病房危重症患者的血栓事件风险，但这些治疗方案与出血风险升高和住院死亡率无改变具有相关性。[831]
皮质类固醇
WHO 强烈建议对于危重症成人，给予全身皮质类固醇治疗（低剂量静脉用药，或口服地塞米松，或氢化可的松）7 至 10 天。
该项建议是基于表明全身皮质类固醇治疗可能降低危重症患者 28 日死亡率的中等质量证据。它们也可能减少对有创通气的需求。[735]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，将地塞米松（或者合适的其他皮质类固醇药物）联合巴瑞替尼或托珠单抗（或在不能获得另一种免疫调节剂时可单独使用地塞米松）用于需要高流量氧疗或无创通气的住院患者。 在某些情况下可添加 remdesivir。[465]
对于在接受机械通气或 ECMO 的成人患者，专家组建议将地塞米松联合巴瑞替尼或托珠单抗（或在不能获得另一种免疫调节剂时可单独使用地塞米松）用于收入重症监护病房 24 小时内的患者。
专家组建议，将地塞米松（联合或不联合 remdesivir）用于需要高流量氧疗或无创通气的住院患儿，或将地塞米松单独用于需要有创机械通气或体外膜肺氧合治疗的住院患儿。
参阅上文重症 COVID-19 中的皮质类固醇章节，获取更多信息。
抗病毒药
关于将 remdesivir 在危重症患者中的应用，各国际指南间存在相冲突的建议。remdesivir 可能增加危重症患者的死亡风险，而因此世界卫生组织和英国国家卫生与临床优化研究所反对将 remdesivir 用于危重症患者。[530][735] 目前，仅美国指南建议将其用于特定的患者。请参阅当地指南，获取更多信息。
美国国立卫生研究院建议，将 remdesivir 联合地塞米松用于需高流量氧疗或无创通气的住院儿童和成人患者，连用 5 日或直至出院（以先发生者为准）。[465]
专家组不建议在需有创机械通气或 ECMO 治疗的患者中启用 remdesivir 治疗。然而，专家组建议，如果患者在接受低流量辅助氧疗时开始使用 remdesivir，而后进展至需高流量氧疗、无创通气、机械通气或体外膜肺氧合治疗，则完成整个 remdesivir 疗程。
白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂
WHO 强烈建议将 IL-6 抑制剂（托珠单抗或 sarilumab）用于危重症成人患者。[735][736][737]
美国美国国立卫生研究院指南专家组和美国传染病学会建议，对于需接受无创机械通气或 HFNO，且氧疗需求迅速增加并伴全身性炎症的近期住院（例如，3 日内） 的 ≥2 岁儿童和成人患者，可在地塞米松（或合适的其他皮质类固醇）的基础上加用托珠单抗（如果没有托珠单抗或无法使用，则使用 sarilumab），或将地塞米松与 remdesivir 联合应用。[465][466]
对于接受机械通气或 ECMO 的患者，专家组建议收入重症监护病房 24 小时内，在地塞米松给药之外加用托珠单抗。
参阅上文重症 COVID-19 中的 IL-6 抑制剂章节，获取更多信息。
Janus 激酶 (Janus kinase, JAK) 抑制剂
英国国家卫生与临床优化研究所建议，将巴瑞替尼用于以下住院的成人患者：需辅助供氧（或其他类型呼吸支持，包括 HFNO、CPAP、无创通气或机械通气），并且正在接受或已完成一个疗程皮质类固醇治疗（除非具有禁忌证），并且不存在可能因巴瑞替尼用药而恶化的感染（SARS-CoV-2 感染除外）证据。只要其符合相同标准，也可考虑将巴瑞替尼用于 ≥2 岁儿童患者。[530]
在美国，国立卫生研究院指南专家组建议，对于需接受无创机械通气或 HFNO，且氧疗需求迅速增加并伴全身性炎症的近期住院的 ≥2 岁儿童和成人患者，可在地塞米松（或合适的其他皮质类固醇）的基础上加用巴瑞替尼（如果没有巴瑞替尼或无法使用，则使用托法替布），或将地塞米松与 remdesivir 联合应用。[465]
对于接受机械通气或 ECMO 的患者，专家组建议收入重症监护病房 24 小时内，在地塞米松的基础上加用巴瑞替尼。
参阅上文重症 COVID-19 中的 JAK 抑制剂章节，获取更多信息。
出院和康复
定期评估重症患者活动能力、吞咽功能、认知障碍和心理健康问题，并根据评估结果确定患者是否适宜出院，以及患者是否需给予康复和随访处理。[88]
缓和医疗（亦称为安宁疗护）
孕妇应由多学科团队进行管理，包括产科、围产、新生儿和重症医学专科医生，以及助产、精神卫生和社会心理支持。建议采用以患者为中心、充满尊重、专业的诊疗方法。[88]
考虑到随妊娠发生的生理学变化，孕妇通常可采用与非妊娠女性相同的支持性疗法进行治疗。[88]然而，VTE 预防建议可能不同，而且尚未确定妊娠期使用抗病毒药物的安全性。尽管如此，重要的是孕妇不会被不合理地拒绝给予治疗。[832]
临床实践指南关于产妇管理的若干方面存在显著异质性，特别是对于感染后的随访和分娩时机。然而，对于产妇收住院和分娩方式的标准，却具有普遍共识。[833]
在临产、分娩及新生儿护理时遵循当地的感染预防和控制程序。WHO 建议，母亲和婴儿应同处，除非母亲病得太严重而无法照护婴儿。应鼓励母乳喂养，同时应采取适当的感染防控措施（例如与婴儿接触前和接触后的手卫生、哺乳时佩戴口罩）。[88]
对孕妇管理的详细讨论不在本专题范围。参阅当地常规，获取更多信息。
Best Practice 临床实践目前已发布一个 COVID-19 共存疾病管理的独立专题。
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