Подход

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Подходы к лечению ОПП варьируют согласно типу поражения. Фоновое заболевание требует лечения.

Общая терапия состоит из корректирования отклонений электролитного и кислотно-основного балансов и оптимизации объема циркулирующей жидкости с помощью восстановления объема жидкости у пациентов с уменьшением объема циркулирующей жидкости или с помощью отвода жидкости (диурез или заместительная почечная терапия) у пациентов с объемной перегрузкой.

Обычно требуется ограничение употребления соли и жидкости, а также калия и фосфора.

Корректирование дозы лекарственных препаратов, вероятно, потребуется во всех случаях и ее не следует упускать из виду. Пациентам с ОПП не следует назначать потенциально нефротоксичные препараты, за исключением отсутствия альтернативы. Электролитный и кислотно-основный баланс нужно контролировать и оптимизировать. Полезным может быть ранее вовлечение нефролога;[88] однако автоматизированные электронные извещения для выявления ОПП не улучшили исходы.[89]

Преренальная почечная недостаточность

Преренальную азотемию лечат с помощью методов, улучшающих гемодинамический статус пациента.

Пациенты с уменьшением объема циркулирующей жидкости нуждаются в увеличении объема жидкости с помощью кристаллоидов или коллоидов (но не гидроксиэтилкрахмала [ГЭК]) для восстановления нормоволемии.

Вводят кристаллоидные (изотонический раствор натрия хлорида или лактат Рингера) либо коллоидные (рассматриваются в случаях значительной гипоальбуминемии) жидкости, а также эритроцитарная масса при значительной анемии.[5] Использование частично синтетического ГЭК не рекомендовано, поскольку это, по-видимому, повышает смертность.[90]

Растворы ГЭК для инфузий запрещены в Европейском союзе и противопоказаны критически больным пациентам и пациентам с сепсисом и нарушением функции почек (в том числе пациентам, которые находятся на заместительной почечной терапии). Эти меры были введены для защиты пациентов от повышенного риска развития поражения почек и смертности, связанной с использованием ГЭК. Ограничения последовали за пересмотром Комитета по оцениванию фармаконадзорных рисков Европейского агентства по лекарственным препаратам в январе 2018 года; комитет порекомендовал изъять ГЭК из рынка, поскольку, несмотря на первоначальные предупреждения, ГЭК продолжали использовать в этих популяциях пациентов с высоким риском.[91]

Вся регидратация должна проводиться клиницистом с опытом в этой области, сопровождаясь пристальным контролем пациента.

Вазопрессоры рекомендованы при тяжелой гипотензии для повышения артериального давления при оптимизации объема циркулирующей жидкости в организме пациента. Общей целью применения вазопрессоров при таких условиях является поддержание среднего артериального давления (САД) > 60 мм рт. ст. (САД – это диастолическое артериальное давление плюс одна треть пульсового давления, а пульсовое давление – это систолическое давление минус диастолическое давление.)

Если почечная гипоперфузия является результатом нарушенной функции сердца, возникшей из-за слабой систолической функции левого желудочка, то лечение часто сложное. Оно требует оптимизации сердечного выброса и объема циркулирующей жидкости с помощью инотропных препаратов, диуретиков или почечной заместительной терапии, как указано в клиническом сценарии, а также пристального наблюдения за функцией почек и продукцией мочи во время терапии.[5]

Вазопрессоры и инотропные препараты должны использоваться только при действующем адекватном гемодинамическом мониторинге.

Почечная заместительная терапия может потребоваться, если наблюдаются серьезные кислотно-основные, электролитные или уремические осложнения при лечении фонового заболевания сердца или нарушения объема циркулирующей жидкости. Использование диуретиков может быть полезным при лечении нарушения объема циркулирующей жидкости у пациентов с неэффективным циркулирующим объемом и преренальной ОПП. Нереагирующая на диуретики объемная перегрузка, повышенный уровень калия, тяжелый метаболический ацидоз или уремические симптомы являются показаниям к началу почечной заместительной терапии посредством диализа или фильтрации.[5]

Внутренняя почечная недостаточность

Лечение внутренней почечной недостаточности варьирует в зависимости от этиологии.

Увеличение объема циркулирующей жидкости требуется тогда, когда наблюдаются сопутствующая преренальная азотемия. Неясно, улучшает ли внутривенное введение щадящей жидкости с хлоридами результаты критически больных пациентов.[69][70] Для изменения практики остаются необходимыми более масштабные рандомизированные исследования.[70]

Как правило пациентам с объемной перегрузкой требуется ограничение употребления натрия. Степень ограничения употребления натрия зависит от клинической ситуации. Объемную перегрузку можно лечить диуретиками, если они эффективны.

Прекращение приема причинного препарата, если это возможно, необходимо в случаях интерстициального нефрита либо индуцированного лекарственными препаратами ОПП.

Лечение острого гломерулонефрита и васкулита также может требовать назначения кортикостероидов, цитотоксических препаратов или других иммуномодулирующих препаратов зависимо от конкретного диагноза, часто определенного биопсией почек и серологическими исследованиями.

Лечение острого гломерулонефрита требует консультации нефролога, особенно что касается использования цитотоксических, а также иммуномодулирующих препаратов. Дозы и протоколы для многих используемых препаратов разнятся в зависимости от центра. Можно обращаться к клиническим рекомендациям «Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения» (KDIGO) по лечению гломерулонефрита. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis external link opens in a new window

Специфической терапии острого тубулярного нефрита нет, кроме поддержания водного баланса, контроля электролитов и нарушений кислотно-щелочного равновесия. От нефротоксинов следует избавиться или минимизировать их количество. Заместительная почечная терапия обычно требуется в случае тяжелого ацидоза, объемной перегрузки, не поддающейся лечению диуретиками, гиперкалиемии или уремии.

Обструктивная почечная недостаточность

Установление катетера мочевого пузыря следует проводить во всех случаях ОПП, если обструкция выходного отверстия мочевого пузыря не может быть быстро исключена с помощью ультразвукового исследования.

Может понадобиться урологическая или хирургическая помощь в стентировании мочеточника, отведении мочи, циторедукции либо других вмешательствах, требуемых для конкретного случая.

Заместительная почечная терапия обычно требуется в случае тяжелого ацидоза, объемной перегрузки, не поддающейся лечению диуретиками, либо электролитных или уремических осложнений во время решения вопроса с фоновым обструктивным заболеванием.

Заместительная почечная терапия

Заместительная почечная терапия показана при резистентной тяжелой гиперкалиемии, ацидозе, объемной перегрузке или уремии.

Обычный гемодиализ часто используют при возникновении показаний к диализу. Другие способы заместительной почечной терапии включают медленный низкоэффективный диализ (МНЭД), продленный ежедневный диализ (ПЕД) или непрерывную заместительную почечную терапию (НЗПТ).[92] Могут использоваться артериовенозные и вено-венозные методы, хотя наиболее часто применяют непрерывный вено-венозный доступ для проведения лечения через большой двухпросветный катетер, размещенный в центральной венозной системе (например, через внутреннюю яремную или бедренную вену). Основные часто используемые способы включают непрерывную вено-венозную гемофильтрацию (НВВГФ), непрерывный вено-венозный гемодиализ (НВВГД) и непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию (НВВГДФ).[92][93][94][95]

НЗПТ чаще используют у пациентов с нестабильной гемодинамикой или пациентов, которым противопоказана интенсивная ультрафильтрация в течение стандартной 4–6-часовой процедуры гемодиализа. К ним относят пациентов с сепсисом, которым требуются вазопрессоры, или тяжелой сердечной недостаточностью с объемной перегрузкой и артериальным давлением, которое не поддерживается в случае проведения обычной процедуры гемодиализа. Несмотря на улучшенную гемодинамическую стабильность, исследования показали, что НЗПТ или более интенсивный/частый диализ у критически больных пациентов с ОПП не обеспечивает повышенной пользы по отношению к другим осложнениям и смертности.[93][94][95]

В одном небольшом одноцентровом исследовании критически больных пациентов с ОПП ранний диализ, по всей вероятности, снижал смертность по сравнению с отсроченной стратегией,[96] но более масштабное исследование и метаанализ не обнаружили никакой пользы, связанной с ранним началом почечной заместительной терапии.[97][98]

Перитонеальный диализ обычно считался неэффективным при ОПП и гиперкатаболических состояниях, хотя некоторые исследования указывают на сопоставимую эффективность у определенных пациентов. В развивающихся странах высокообъемный перитонеальный диализ (ВПД) предоставляет альтернативную форму лечения в отдельных случаях.[99][100][101]


Анимационный показ постановки периферического венозного катетераАнимационный показ постановки периферического венозного катетера

Анимированная демонстрация катетеризации женской уретрыАнимированная демонстрация катетеризации женской уретры

Анимированная демонстрация катетеризации мужской уретрыАнимированная демонстрация катетеризации мужской уретры

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности